Ideclare under penalty ofperjury under the laws ofCaiifornia thatthe

Ideclare under penalty ofperjury under the laws ofCaiifornia thatthe

^ntuy.
Ramon C. Conines
LOS ANGELES UNIFIED SCHOOL DISTRICT
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Janice Davis
Carlson Home/Hospital School
10952 Whipple Street
Adminisiraior oflnsiruciion
Middle and High School Programs
North Hollywood, CA 91602
Jack Bagwell
Elcmcninrv Director, Local Districl 2
Telephone: (818)509-8759
.Joe Salvemini
.Supcrinicndeni of Schools
Facsimile: (818)505-0246
Principal
PARENT ASSURANCE LETTER
(send upon discharge)
Date:
Student's Name:
Date of Birth
Track
Grade
_ and I am withdrawing my
Ideclare that Iam the parent/guardian of
son/daughter from this school due to the following reason (mark all that apply):
(L2) D Enrolling in an LAUSD school—please indicate:
D previous school / • different school
Name of new LAUSD school
(L3) • Moving to another city in California. City name:
(L4) • Enrolling in a private/non-public school. School name:
(L5) D Moving to another state. Name of state:
(L5) D Moving to another country. Name of country:
Iassure you that Iwill enroll my son/daughter in aschool within areasonable period of time.
Ideclare under penalty ofperjury under the laws ofCaiifornia thatthe above statements are true and correct.
Parent/Guardian's Name
Parent/Guardian's Signature
New Address
New Phone Number
Date
(L1) • Student is expected to continue with Carison. (PARENT SIGNATURE NOT REQUIRED!)
Carlson Teacher's Name
ruivnlAxsiirtiiiccLclter-Eii'i-X'K) <•»'
Carlson Teacher's Signature
Ramon C. Conines
LOS ANGELES UNIFIED SCHOOL DISTRICT
Janice Davis
Carlson Home/Hospital School
10952 Whipple Street
North Hollywood, CA 91602
Telephone: (818)509-8759
Facsimile: (818)505-0246
.loc Salvemini
Principal
Stipcrmicnden! ol Schools
Adminisiraior of instruction
Middle and High School Programs
.lack Bagwell
Elementary Director, Local District 2
CARTA DE CERTEZA
(envie despu.es de ser absuelto)
Fecha:
Nombre del/a estudiante:
Fecha de Nacimiento
Ciclo
Grado
y quedeseo retirar
Mediante la presente declaro que soy el padre/tutor de
a mi hijo/a de esta escuela debido a lo siguiente (marque todo lo que aplique):
(L2) • Lo/a voy a inscribir en otra escuela del Distrito de Los Angeles—favor de indicar:
• escuela previa / D escuela diferente
Nombre de escuela nueva en LAUSD
(L3) • Nos mudaremos a otra ciudad en California. Nombre de la ciudad:
(L4) • Lo/a voy a inscribir en una escuela privada. Nombre de la escuela:
(L5) • Nos mudaremos a otro estado. Nombre del estado:
(L5) D Nos mudaremos a otro pais. Nombre del pais:
Doy mi paiabra de que inscribire a mi hijo/a en otra escuela dentro de un periodo de tiempo razonable.
Declaro, bajo pena de perjurio, conforme a las leyes del Estado de California, que lo antedlcho es verdadero y
correcto.
Nombre de ios padres/tutores
Firma de Ios padres/tutores
Nuevo domicilio
Nuevo numero telefonico
Fecha
(L1) • Se entiende que el/a alumno/a continuara con Carlson. (NO SE REQUIERE FIRMA DEL PADRE)
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