Rehabilitación protésica fija con póntico cantilever de tres unidades

Rehabilitación protésica fija con póntico cantilever de tres unidades

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Rehabilitación protésica fija con póntico cantilever de tres
unidades unilateral posterior en arco dental corto - Reporte de
caso clínico
..
Fixed prosthetic rehabilitation with cantilever pontic
of tree unilateral units in dental short arch
Clinic case report
Domingo Santos Pantaleón*
MiguelAsenjo MartÍnez**
Euloir Passanezi***
RESUMEN
Lafinalidaddeestereportedecasoclínicoespresentar
el tratamiento
enla arcadasuperiordereconstrucción
protésica
fija de arcocruzadocon tres unidadesde pónticocantilever
unilateral
posterior.
El diseñode estetipodeprótesisrequiere
especialatencióna las preparaciones
quedebenser de gran
longitudpara asegurarmáximaretención,la infraestructura
metálicaconadecuado
espesorpararesistencia
y la oclusión
estable para la distribución adecuadade las fuerzas
masticatorias.
Laevaluación
clínicay radiográfica
espresentada
dosañosdespuésde vidaclínica,evidencia
ningúndañoa los
dientespilares,tejidosperiodontales
o fracturade la prótesis.
Ademásde eso,la pacienterevelódesempeñar
unaadecuada
funciónmasticatoria
y estéticasatisfactoria.
Estamodalidad
de
tratamientorepresentaunaalternativaen las circunstancias
clínicasdondeno esposiblela prótesisparcialremovibleo la
colocaciónde prótesisfija sobreimplantesóseointegrados.
(Rev.odontol.dominic.,v.9,p.39-48,Enero- Diciembre,
2003)
Palabrasclaves:Pónticocantilever;
Prótesisfija,Arco
dentalcorto.
Maestríay Doctoradoen RehabilitaciónOral, Facultadde
Odontología
deBauru.Universidad
deSaoPaulo,Brasil.Directordel
InstitutoOdontológico
deEspecialidades
(lOES).
Especialidaden Prótesis Dental, Facultadde Odontología,
Universidad
de Itauna.Brasil.Alumnode Maestríaen Operatoria
Dental,Facultad
deOdontología
deBauru.Universidad
deSaoPaulo.
Brasil.Profesor
dellnstiMoOdontológico
deEspecialidades
(lOES).
ProfesorTitulardel Departamento
de Periodoncia,Facultadde
Odontología
deBauru.USP.
Brasil.Profesor
delInstitutoOdontológico
deEspecialidades
(lOES).
Volúmen9/2003
Introducción
En la ausencia de dientes pilares posteriores la rehabilitación protésica fija con pónticos cantilever es
considerada una alternativa adecuada en vez de la
prótesis parcial removible de extremo libre porque
proporciona al paciente mejor función masticatoria,
confort y estética.3.10.13,17
El póntico cantilever es definido como parte de una prótesis fija en la cual es soportado por uno o varios dientes pilares ubicados en
un extremo quedando el póntico suspenso sin otro
diente pilar soporte en el otro extremo, contrario a
como sucede en la prótesis fija convencional.8,23
Otros
términos sinónimos de cantilever han sido utilizados
en la literatura como póntico de extremo libre, .suspenso o voladiw.6 Dependiendo del número de dientes ausentes y la localización de los retenedores, el
póntico cantilever puede estar localizado anterior o
posterior al o los dientes de soporte.
Tradicionalmente el póntico cantilever ha sido
implementado como un recurso de la odontología
restauradora conservadora. De esa manera, ha sido
empleado exitosamente para reponer un incisivo lateral superior cuando se considera inadmisible preparar
el incisivo central adyacente por sus buenas cualidades estéticas, cuando es parte de otra prótesis fija o
cuando un ancho diastema está presente. También el
póntico cantilever ha sido frecuentemente usado para recolocar primeros o segundos premolares superiores e inferiores ausentes.6Por otro lado, es cierto que
Santos Pantaleón, Asenjo Martínez & Passan:ezi
la confección de ese tipo de prótesis con póntico cantilever ha sido motivo de controversias y críticas negativas infundadas. Tal vez por el hecho de que para tener un desempeño clínico exitoso es necesario seguir
juiciosamente los principios y normas para su confección. Cuando esos criterios no son observados por el
odontólogo, la prótesis fija con póntico cantilever es
propensa a causar sobrecarga oclusal ocasionando
eventuales fallas como dislocamiento de la restauración, caries, fractura o comprometimiento del soporte
periodontal pudiendo provocar hasta pérdida del
diente pilarJ,2o
Existen situaciones clínicas donde hay ausencia de
pilares posteriores para soportar extensas prótesis fija
y tampoco no hay condiciones disponibles para la colocación de implantes porque no hay hueso suficiente
y el paciente no desea someterse a un procedimiento
quirúrgico de reconstrucción ósea o por lo costoso del
tratamiento. La incorporación en esos casos de dos o
más unidades de pónticos cantilevers para conformar
un arco dental corto es algunas veces deseable por razones funcionales y estéticas.
Un arco dental corto es definido como una dentición donde la mayoría de los dientes posteriores están
perdidos.9 Observaciones clínicas y resultados de investigaciones afirman que los arcos dentales cortos
proporcionan al 'paciente adecuada función oral, estabilidad oclusal y confort cuando por lo menos están
presentes cuatro unidades oclusales preferiblemente
en una posición simétrica.26,27Una unidad oclusal es
expresada en pares de dientes posteriores ocluyendo.
Así, un premolar en oclusión con su antagonista equivale a una unidad oclusal. Un molar ocluyendo con
su antagonista equivale a dos unidades oclusales. Un
ejemplo de arco dental corto simétrico es cuando
existe la oclusión dental hasta los segundos premolares estando ausentes los molares; este arco dental posee cuatro unidades oclusales.9
y mordida en denticiones restauradas con prótesis fija
de arco cruzado con dos unidades de póntico cantilevers unilateral posterior han demostrado que durante
la función natural en la unidad distal del segmento de
cantilever las fuerzas incidentes son mucho más pequeñas que esas sugeridas en la literatura.1o,12,17
Aunque algunos resultados de investigaciones7,2o
muestran que este tipo de rehabilitación protésica
fundamentalmente
aumenta el riesgo de fallas, sin
embargo, no se constituye necesariamente así, siempre y cuando se sigan las normas y prerrequisitos establecidos. Esos criterios son principalmente la condición periodontal
de los dientes pilares y la
construcción protésica especialmente teniendo en
cuenta la oclusión, capacidad retentiva de los pilares y
el diseño de la infraestructura metálica.
El propósito de este artículo es reportar un caso
clínico de una rehabilitación protésica metal-cerámica
en la arcada superior portadora de tres unidades de
pónticos cantilevers unilateral posterior en el cuadrante izquierdo. La reconstrucción protésica fue en
arco cruzado y los pónticos cantilevers se extendieron
al canino, primer y segundo premolares restableciendo con la arcada antagonista, cuya dentición remanente se extendía hasta los segundos premolares, una
oclusión de arco dental corto.
Reportedelcasoclínico
La paciente A.G., sexo femenino y con 59 años
de edad, procuró tratamiento dental. Ella se quejaba
de la pérdida de dientes anteriores y posteriores especialmente en la arcada superior que les causaban dificultades para la masticación y problemas estéticos.
La relación oclusal entre las arcadas era normal lo
El diseño de dos o más unidades posteriores de
que permite crear un esquema oclusal adecuado para
el tipo de prótesis con dos o más unidades posteriores
de pónticos cantilevers. En la arcada superior los
dientes remanentes en buen estado eran el segundo
pónticos cantilevers unilateral o bilateral se ha considerado generalmente desalentador por la suposición
de que grandes fuerzas de masticación y mordida podrían destruir los tejidos del diente pilar y las estructura de soporte periodontal o fracturar la prótesis. No
obstante, estudios evaluando la fuerza de masticación
molar, segundo premolar e incisivo central derechos.
En el cuadrante izquierdo solamente permanecían los
incisivos central y lateral. Los caninos también estaban ausentes y los primeros premolares en mal estado.
La porción coronaria de ambos se encontraba totalmente destruida y los remanentes radiculares con caRevistaOdontológica
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Santos Pantaleón, Asenjo Martínez & Passanezi
ries profunda y sin posibilidades de tratamiento endodóntico por la calcificación de los conductos. El primer premolar izquierdo se encontraba mesializado
ocupando el lugar del canino. El soporte periodontal
era pobre por lo que ambos primeros premolares fueron indicados para exodoncia. En la arcada inferior
antagonista los dientes remanentes se extendían hasta
los segundos premolares, caracterizando un arco dental corto simétrico. El primer y segundo premolares
del lado derecho portaban restauraciones metálicas
parcial y total, respectivamente, y, los demás dientes
remanentes estaban íntegros (Figuras lA, By C).
De los tres dientes anteriores superiores remanentes, los incisivos central y lateral izquierdo estaban
con restauraciones extensas de resina compuesta por
lo que fue necesario la indicación de tratamiento endodóntico en ambos y la reconstrucción con perno y
muñón colado para conferir mejor soporte y resistencia a la rehabilitación protésica. El incisivo central derecho tenía una restauración conservadora de resina
compuesta y se conservó la vitalidad pulpar. El segundo premolar y el segundo molar portaban una corona
metal-plástica y metálica, respectivamente. Ambas restauraciones estaban insatisfactorias. Una vez removida
las coronas protésicas se comprobó que las piezas dentarias poseían un buen remanente coronario lo que
permitió el tallado dental preservando la vitalidad
pul par.
En el examen inicial de la condición periodontal
la paciente mostraba buenos niveles de higiene oral.
La medición con la sonda periodontal del surco gingival resultó en una profundidad dentro de los límites
de normalidad en las cinco piezas dentarias que soportarían la rehabilitación protésica fija con tres unidades unilateral posterior de póntico cantilever. El
examen radiográfico reveló un buen soporte periodontal evidenciado por una adecuada altura de hueso
alveolar alrededor de las raíces de los dientes pilares y
clínicamente no se constató ninguna movilidad aumentada que envolviera esos dientes (Figura 2).
Faseinicialrestauradora
La paciente fue sometida a raspado y alisado radicular e instrucciones en el control de placa para mejoVolúmen9 I 2003
rar su condición gingival que ya era buena cuando se
hizo el examen de evaluación inicial. Se tomaron modelos de estudio y fueron montados en el articulador
semiajustable en la posición de relación céntrica. Los
modelos articulados permiten evaluar mejor las relaciones interoclusales que directamente en la boca del
paciente. El análisis de la relación oclusal entre las arcadas revela que se puede establecer en la prótesis un
diseño oclusal caracterizado por contactos anteriores y
posteriores que permitan que las fuerzas sean dirigidas
axialmente a lo largo del arco dental. Se observó también que los dientes pilares posen una adecuada altura
oclusogingival y de igual forma el área edéntula donde se ubicarán las tres unidades unilateral posterior de
póntico cantilever. Esas características proporcionan
una óptima retención en los dientes pilares y una dimensión en altura y ancho adecuadas en la infraestructura metálica, las cuales son requisitos sine quanon para ese tipo de prótesis. 10,12,13,18
La instalación de la restauración provisional completa incluyendo a los tres pónticos cantilevers fue necesario realizada en varias citas clínicas. Así de esa
manera, en la primera sesión clínica fue removida la
corona insatisfactoria en el segundo premolar superior
derecho haciendo también la repreparación de ese pilar y además se ejecutó el tallado dental del incisivo
central superior derecho lo que permitió colocar la
restauración provisional reponiendo los pónticos incisivo lateral y canino derechos proporcionando en ese
momento cierta mejoría estética a la paciente. Simultáneamente la paciente fue referida al especialista pa:ra
el tratamiento endodóntico de los incisivos central y
lateral superior izquierdos. Posteriormente dos sesiones clínicas más fueron necesarias para la confección y
cementación de los pernos y muñones colados en esas
piezas dentarias. Además en ese tiempo la corona metálica insatisfactoria del segundo molar superior izquierdo fue removida, el pilar repreparado e instalada
la restauración provisional unitaria confeccionada por
la técnica directa.
Una vez todos los dientes pilares preparados se
confeccionó la nueva restauración provisional, portadora de los pónticos cantilevers. Generalmente la prótesis provisional que abarca grandes extensiones y
muy especial varias unidades de pónticos cantilevers,
11I
Santos Pantaleón, Asenjo Martínez & Passanezi
requiere un diseño que incorpore una estructura metálica interna de refuerzo que le proporcione suficiente resistencia a la fractura.5 Este refuerzo metálico se
confecciona sobre un modelo de yeso de los dientes
preparados montado en articulador semiajustable. Se
uriliza resina Duralay que es aplicada en cada diente
pilar confeccionando un brazo por lingual extendiéndose de mesial a distal. Luego es construida una barra
con la misma resina Duralay que conecta a todos los
pilares y se extiende al extremo libre donde se localizarán los pónticos cantilevers. Es importante el posicionamiento preciso de la estructura teniendo en
cuenta que haya espacio suficiente gingivoclusal y vestíbulo-lingual para los dientes provisionales de resina
acrílica. Se recomienda adicionar en toda la extensión de la estructura pérolas de retención para la resina acrílica. Se puede emplear para el colado una aleación de níquel-cromo
o una aleación
de
cobre-aluminio tipo NPG, empleada en este caso.
Después del colado el armazón metálico es adaptado sobre los dientes pilares en el modelo de yeso. Es
conveniente cubrirlo con opaco para conferirle mejor
apariencia estética a la restauración. Para la fabricación de la restauración provisional se emplearon dientes prefabricados, los mismos que se utilizan para
dentaduras completas. Los dientes se seleccionan conforme al tamaño,. forma y color. Son desgastados por
palatino con el uso de fresones y convertidos en carilla que se adaptan por vestibular sobre los pilares y
pónticos de acuerdo a los requerimientos oclusal, funcional y estético. Enseguida cada carilla se fija en su
posición correcta con resina acrílica autocurable y luego se adiciona más resina acrílica aurocurable para
completar los contornos proximal y palatino. Los excesos son eliminados y los contornos coronarios son
dados empleando fresones, discos de lijas y fresas
tronco-cónica y redonda. La restauración provisional
es rebasada en la boca del paciente y la oclusión ajustada conforme los fundamentos oclusales que demanda ese tipo de prótesis de arco cruzado con póntico
cantilever posterior de dos o más unidades. Esos fundamentos oclusales serán abordados más adelante en
este mismo artículo.
Entre las ventajas que proporciona la restauración
provisional con refuerzo metálico interno, según Em-
tiaz y Tarnow,5son las siguientes: 1) estabilización de
arco cruzado; 2) menos frecuencia de fractura y en
caso de suceder la reparación de la restauración provisional se hace en menor tiempo y 3) Debido a la resistencia y durabilidad de la restauración provisional,
en caso que el tratamiento del paciente lo requiera, la
temporización puede permanecer por varios años.
Dientes pilares. Las características del diente preparado es de vital importancia para el tipo de prótesis
fija con dos o más unidades de póntico cantilever, como de la misma forma lo es para un puente fijo convencional. El diente tallado debe poseer una longitud
y convergencia adecuadas que les proporcionen una
óptima retención y resistencia a la restauración contra
las fuerzas de dirección horizontal.15Como exigencia
debe establecerse en la preparación dental por lo menos 3 mm de superficie paralela alrededor del tercio
cervical.13En el diente tratado endodónticamente con
perno y muñón además debe tener 2 mm. mínimo en
altura de superficie dental que comprende desde el
inicio de la terminación cervical hasta el muñón abarcando los 360Qde la circunferencia del diente para lograr el efecto de abrazadera.24En caso de una corona
clínica corta, es indicada un procedimiento quirúrgico de alargamiento coronario. Si no es posible lograr
en la preparación dental la longitud óptima entonces
el puente fijo con dos o más unidades de póntico
cantilever estaría contraindicado.13
Para prevenir el efecto de desplazamiento de las
fuerzas que se generan en la masticación, es necesario
en los dientes preparados establecer paredes paralelas.
entre sí.15En los tres dientes anteriores superiores preparados de este caso clínico, las caras proximales deben ser paralelas entre sí. En el segundo premolar superior derecho la cara distal debe ser paralela a las
caras vestibulares de los dientes anteriores superiores
tallados. Esto asegura retención apropiada contra las
fuerzas dislocantes laterales y también contra las fuerzas horizontales protrusivas (Figura 3). En el segundo
molar superior derecho porque estaba inclinado hacia
mesial no se pudo establecer paralelismo con los demás dientes pilares y se optó en confeccionar en la
prótesis un encaje de semiprecisión cuya función es
establecer un conector semirígido en la prótesis fija de
arco cruzado. Además, este planeamiento facilitará
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Santos Pantale6n, Asenjo Marúnez & Passanezi
técnicamente la construcción de la prótesis y permitirá un mejor manejo del procedimiento de cementado
de la misma.
Fasefinalrestauradora
Es conveniente que la prótesis provisional portadora de las tres unidades de póntico cantilever unilateral posterior permanezca de 4 a 8 semanas para evaluar la respuesta de los dientes pilares, tejidos de
soporte, capacidad masticatoria, confort y adaptación
de la paciente.
La toma de impresión fue realizada empleando la
técnica de cofias haciendo la impresión en cada diente preparado utilizando el mercaptano de consistencia
regular.22Luego con una cubeta individual fabricada
de resina acrílica autocurable cargada también de
mercaptano se realizó la impresión de la arcada y
arrastre de las cofias para confeccionar el modelo de
trabajo. En la misma sesión clínica se tomó la impresión de la arcada inferior con alginato.
El registro de mordida fue hecho utilizando cofias de transferencia.25Las cofias son fabricadas con
resina Dutalay en el modelo de trabajo sobre los
dientes pilares seleccionados. Con la finalidad de hacer un registro interoclusal en una posición maxilomandibular estable, es necesario seleccionar adecuadamente los dientes pilares. De esa manera, fueron
seleccionados el segundo premolar superior derecho
y los incisivos central y lateral izquierdo. En estos últimos pilares las cofias de resina Duralay se unieron y
se hizo una barra de la misma resina de extensión
distal que permitiera el registro interoclusal del diente antagonista más posterior. Como requisito las cofias deben adaptarse igual en el modelo de trabajo y
en la boca, si no alguna discrepancia puede alterar la
relación interoclusal.
Para la toma de mordida en este caso fue necesario separar la restauración provisional con un disco
de carborundum entre los incisivos centrales. Esto
permite mantener la dimensión vertical de oclusión
mientras se ejecuta el registro de mordida. Así, se retira la hemiarcada izquierda y enseguida se posicionaron las dos cofias unidas en los incisivos con la barra
de extensión. En ese instante las cofias ni la barra
Volúmen 9 I 2003
pueden hacer contacto con los dientes antagonistas
dejando un espacio de aproximadamente 1 mm.
Mientras tanto, la restauración provisional de la hemiarcada derecha permanece en posición manteniendo la dimensión vertical de oclusión. Se coloca una
pequeña porción de resina Duralay sobre la cofia a
nivel del incisivo central y otra porción sobre el extremo distal de la barra a nivel del segundo premolar
inferior, que constituye el diente antagonista más
posterior.
Enseguida el paciente se manipula empleando la
técnica bimanual de Dawson4 para registro de relación céntrica obteniéndose dos áreas pequeñas de registro preferiblemente sobre una superficie convexa
(punta de cúspide y borde incisal). El paciente debe
mantener una leve fuerza de mordida hasta la polimerización de la resina Duralay. Después se mantienen las cofias en posición del lado ya registrado, se
retira la restauración provisional del lado derecho y
se posiciona la cofia en el segundo premolar y se hace el mismo procedimiento descrito anteriormente.
Son obtenidos tres puntos de registro interoclusal,
uno anterior y dos posteriores, logrando una relación
estable maxilo-mandibular en la dimensión vertical
de oclusión.25
Los modelos son montados en el articulador semiajustable. Como norma, con el registro del arco
facial se determina aproximadamente el eje terminal de bisagra para montar el modelo superior. Una
vez fijado el modelo superior se articula el modelo
inferior con el auxilio de los registros .interoclusáles
que fueron hechos mediante las cofias de transferencia.4,25
Características infraestructura metálica. La prótesis fija con dos o tres unidades de pónticos cantilevers necesita una dimensión especial de la infraestructura metálica que le proporcione suficiente resistencia
para evitar la fractura. Según Laurell y colaboradores13
la infraestructura metálica debe tener una altura
(oclusogingival)de 5 a 6 mm. y un ancho (vestíbulolingual) de 4 a 5 mm. en todo lo largo de la extensión
protésica. Este mayor espesor en las direcciones de la
carga compensa los esfuerzos superiores producidos
por el segmento de los pónticos cantilevers.15
Con esas dimensiones la infraestructura metálica
Santos Pantale6n, Asenjo Martínez & Passanezi
adquiere la rigidez necesaria lo cual la torna capaz de
disminuir la deflexión que experimenta cuando es sometida a las cargas oclusales.17 Si la deflexión aumenta provocará fuerzas de torque sobre los dientes pilares y estructuras de soporte que podrían causar
dislocamiento de la prótesis, fractura dental o de la
propia prótesis.23 Si no es posible obtener los espesores antes mencionados en la infraestructura metálica
entonces el tipo de prótesis fija con dos o más unidades de pónticos cantilevers posteriores estaría contraindicada.13
Oclusión
El diseño oclusal en el tipo de prótesis con dos o
más unidades posteriores de pónticos cantilevers se
basa fundamentalmente en disminuir la incidencia de
las fuerzas oclusales sobre el segmento de los pónticos
cantilevers.11 Esto se logra estableciendo contactos
oclusales en los dientes anteriores en la posición de
oclusión de relación céntrica que a su vez permitan
que las fuerzas sean dirigidas axialmente. Para llevado
a cabo es necesario modificar la morfología de la cara
palatina de los dientes anteriores superiores transformándola en una superficie de plataforma funcional
que permita contactos simultáneos en toda la zona intercanina.2 Como se sabe la anatomía morfológica natural de la cara paIatina de los dientes anteriores superiores se caracteriza por ser una superficie en plano
inclinado horizontal y posibilidades de contactos deslizantes en un rango postero-anterior (Figura 4).
Este diseño oclusal permite contactos simultáneos estables de los dientes anteriores y posteriores
en oclusión aun distribuyéndolo sobre todo el arco
dental, incluyendo las unidades de pónticos cantilevers.10,12,13,17
Otra característica en el diseño oclusal
son inclinaciones cuspídeas bajas. Del lado derecho
del caso en cuestión estaba presente el retenedor segundo premolar superior ocluyendo con su antagonista contribuyendo como un contacto mantenedor
céntrico y distribuidor de las cargas oclusales. Como
norma esencial en la posición de máximo contacto
oclusal los pónticos cantilevers deben estar fuera de
oclusión solamente pudiendo establecerse contacto
en mesial del primer póntico cantilever bien próximo al retenedor distal.1o En este caso particular la
primera unidad de póntico cantilever corresponde al
canino superior izquierdo por lo que es necesario
mantenedo sin contacto oclusal en el cierre mandibular. Para lograr este objetivo el ajuste oclusal en la
prueba de la porcelana se hace con el auxilio de una
cinta articular especial de 80 micrómetros de espesor. Cuando el paciente está en oclusión máxima en
todos los dientes en contacto la cinta debe quedarse
firmemente presa entre los dientes, y, cuando se posiciona en todo el segmento del póntico cantilever
debe pasar sin rasgarse, comprobándose así el ajuste
oclusal adecuado.13
En relación a los movimientos laterales y protrusivo debe establecerse en este tipo de prótesis una
guía anterior que no permita contacto en las tres unidades de póntico cantilever tanto del lado de trabajo
como del lado de balanceo.
Las figuras 5 y 6 muestran imágenes clínicas y
radiográficas del estado funcional dos años después
de la cementación de la rehabilitación protésica fij~
con póntico cantilever de tres unidades unilateral
posterior.
Figuras 1 A, B YC. Vista vestibular del caso inicial, donde se ve el número limitado de dientes anterioresy posteriores,comprometiendola función masticatoriay estética de la paciente. La relación de oclusión normal de las arcadasy la distribución de los dientes superioreshace posible una rehabilitaciónprotésica con tres unidadesde pónticos cantilever unilateral posteriorizquierda,teniendo como antagonistaun arco dental corto.
11I
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Santos Pantaleón, Asen;o Martínez & Passanezi
Figura 2. Vistasradiográficasde los dientesremanentessuperiores,destacándosela buenacondicióndel soporteperiodontal.Observeel nivelde la crestaósea indicando
una proporcióncorona-raízadecuada,con excepcióndel primer premolarizquierdomesializadoy el primer premolarderechono visto en la imagenradiográfica,que presentaban las raícescortasy cariesprofundasdeterminandola exodonciade los mismos.Los incisivoscentraly lateralizquierdosestabancon restauracionesextensasde resina
compuestay fueronindicadosparatratamientoendodónticoy reconstruccióncon pernoy muñóncoladoparamejorretencióny soportede la rehabilitaciónprotésica.
Figura 3. Dientes pilares preparados,tres anteriores y dos posteriores.
Observe las preparacionescon longitud adecuada que asegura retención y resistenciapara la reconstrucciónprotésica de arco cruzado con
tres unidades de póntico cantilever unilateral posterior del lado izquierdo. Endientes pilares cortos estetipo de prótesisestaríacontraindicado.
Figura4. Vistaoclusalde la
prótesismetal-cerámica.En
los dientesanterioresla cara
"
palatinase diseñaen plataforma funcionalcon el propósitode establecercontactos oclusales estables y
simultáneos que permitan
que las fuerzasseandirigidasaxialmentey disminuirla
incidenciadecontactosfuertesenel segmentodelcantilever.
Unencajedesemiprecisiónfue empleadoentreel molary premolarderechocomoconectorsemirígido
porfaltadeparalelismo
entrelospilaresy parafacilitartécnicamente
la confección
y
cementación
dela prótesis.
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VI
'-.l'
uJ
j
-
,.
I
Figuras5 A, B Y C. Estasfotografíasmuestran el estado2 años despuésde cementadala rehabilitaciónprotésica metal-cerámicade arco cruzado con tres unidades
de póntico cantilever unilateral posterior izquierdo.En el segmentodel cantilever no debe haber contactosfuertes en la posición de máximo contacto oclusal ni tampoco interferenciasen las excursionesde trabajo y balanceo.
Figura6. Imágenesradiográficasobtenidas2 años despuésde la reconstrucciónprotésica.El soporteperiodontalmuestra el hueso alveolary el espacio del ligamento periodontalcon característicasde normalidadque evidenciarespuestafavorable a las fuerzas oclusales.Observeel nivel de la cresta ósea en relación al margen
cervical preservandola distancia biológicaperiodontal. La preservaciónde las característicasclínicasoriginales de la reconstrucciónes indicativa de que se empleo
el espesorapropiadoen la infraestructurametálica.
Volúmen9 I 2003
Santos Pantaleón, Asenjo MartÍnez & Passanezi
Discusión
En los dos años de vida clínica la rehabilitación
protésica con tres unidades de póntico cantilever
unilateral posterior ha desempeñado en la paciente
adecuada función masticatoria, estética y fonética.
La evaluación clínica y radiográfica revelan que los
dientes pilares y sus tejidos de soporte no muestran
ninguna alteración y la prótesis está firmemente cementada sobre los pilares sin signos de dislocamiento o fractura de sus componentes. El resultado de este reporte de caso clínico está de acuerdo con
investigaciones bien controladas, las cuales postulan
que la prótesis fija de arco cruzado con dos o más
unidades de póntico cantilever posterior unilateral o
bilateral, al reponer dientes perdidos en la falta de
dientes pilares posteriores, restaura adecuadamente
la función y la estética, constituyéndose en una modalidad de tratamiento alternativo con predecible
buen pronóstico.10,12,13,17
Generalmente
en este tipo de rehabilitación
protésica portadora de dos o más unidades de pónticos cantilevers posteriores, el número de dientes
pilares es menor que el número de dientes a reponer, violando la ley de Ante. La ley de Ante en sus
criterios de las propiedades requeridas para los dientes pilares de prótesis fija, establece que el área de
superficie periodontal de los dientes pilares debe ser
igual o mayor al área de superficie periodontal de
los dientes a ser recolocados. De esa manera, los
dientes pilares y sus tejidos periodontales estarían
en condiciones de soportar las fuerzas de la masticación. Si la construcción protésica no cumple con el
postulado de la ley de Ante entonces los dientes pilares estarían sometidos a sobrecarga oclusallo que
pudiera causarles una pérdida acelerada de inserción
y hueso alveolar. Esos principios presentados como
ley de Ante son controversiales y conflictivos.18 Investigaciones clínicas evidencian que a pesar del número menor de dientes pilares y con altura normal
o reducida de hueso alveolar, los tejidos periodontales están en capacidad biológica para soportar prótesis extensas con dos o más unidades de pónticos
cantilevers y de distribuir ampliamente las fuerzas
durante la masticación y mordidaJ,13,19 Un posible
argumento sería que el soporte periodontal marca-
da mente reducido en esos pacientes, influenciarían
los impulsos sensoriales oriundos de los presoreceptores del ligamento periodontal sobre la actividad
de los músculos masticatorios resultando en una reducción de las fuerzas de masticación
y cierre.
Otros factores importantes son el diseño de la infraestructura metálica en cuanto a sus espesores y el
esquema oclusal característico del tipo de prótesis
fija con cantilevers posteriores los cuales previenen
concentraciones excesivas de estrés en los tejidos periodontales remanentes.10,12,13
Se ha supuesto que en prótesis con pónticos
cantilevers posteriores incluyendo dos o más unidades, el segmento cantilever pudiera ser sometido a
fuerzas oclusales de tal magnitud que debido al brazo de palanca más largo ellas podrían destruir los tejidos dental y periodontal o fracturar la construcción
protésica próximo a la región del cantilever.6,23 Sin
embargo, resultados de investigaciones han demostrado que en las prótesis fija de arco cruzado con
dos unidades de póntico cantilever unilateral posterior las fuerzas oclusales ejercidas sobre el segmento
del cantilever son comparativamente
más pequeña
que las fuerzas en la región del lado opuesto del pilar posterior,17 Esa distribución de fuerza se logra
mediante una oclusión estable y el segmento del
cantilever no es sometido a contactos oclusales prematuros.IO,13En caso de que la oclusión no sea estable, es decir, haya una falta de contactos oclusales
anteriores resultaría en un aumento de las fuerzas de
masticación y de cierre sobre el segmento del canti.:.
lever y un aumento considerable del ~omento de
deflexión en el pilar distal.17 Esto evidentemente implicaría un alto riesgo de fractura del pilar o pérdida
de retención del pilar distal.
Es fundamental establecer con el paciente un
programa regular de visitas para evaluar la estabilidad oclusal de la prótesis. Laurell y colaboradores13
en un período de 5 a 12 años de evaluación periódica observaron que el patrón de desgaste oclusal
no fue uniforme a lo largo del arco dental. Analizaron que el desgaste oclusal fue menos pronunciado
en el segmento del cantilever cuando comparado
con el área anterior de los pilares de soporte. Según
Laurell y Lundgren 12esa diferencia en el desgaste
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Dominicana
Santos Pantaleón, Asenjo Marúnez & Passanezi
oclusal se debe probablemente al resultado de una
ligera deflexión apical elástica del segmento del cantilever al ser sometido a carga oclusal separándolo
escasamente y evitando el desgaste oclusal del segmento del cantilever. Como consecuencia del desgaste oclusal funcional a lo largo del tiempo esto
trae como resultado la aparición de contactos oclusales clínicamente detectables y más fuertes sobre el
segmento del cantilever, lo cual eventualmente podría convertirse dentro de un pequeño supracontacto. Tales alteraciones en el patrón de contacto
oclusal resultarían en una carga aumentada sobre el
cantilever. Estudios experimentales han revelado
que pequeños supracontactos (80 micrómetros) sobre la segunda unidad distal aumentaría dramáticamente la carga local sobre esta unidad del cantilever
en un patrón invertido (aumentando distalmente)
de distribución de fuerza a lo largo del segmento
del cantilever y además aumentando el momento de
deflexión y estrés en la estructura de la prótesis y
componente de soporte. Es por esa razón que el
programa regular de mantenimiento debe llevarse
rigurosamente incluyendo un cuidadoso diagnóstico
oclusal empleando un papel oclusal ultrafino
(shimstock) y cuando sea necesario ajuste oclusal
por desgaste selectivo para mantener contactos
oclusales pu~tiformes y particularmente sobre el
cantilever distal el contacto oclusal debe ser diminuto.13 También es preferible disminuir la intensidad de los contactos oclusales a lo largo del segmento del cantilever durante el cierre de mordida
suave y fuerte para obtener una distribución más favorable de las fuerzas y estrés sobre la estructura de
la prótesis fija y sus tejidos de soporte.
Teniendo presente que el soporte periodontal
en si esté compatible con el número de pónticos colocados, hay que considerar la manifestación del
efecto estabilizador que fue proporcionado por la
aplicación del principio del polígono de Roy.21Según esta concepción cuando se unen dientes que se
mueven en diferentes planos de dirección, el efecto
estabilizador es mayor, distribuyendo mejor las
fuerzas oclusales. En el presente trabajo ese efecto
fue logrado por la confección de la prótesis de arco
cruzado.
Volúmen9 I 2003
Es interesante que en los pacientes portadores
de rehabilitación protésica con póntico cantilever
de dos unidades unilateral posterior la fuerza ejercida en la masticación es la mitad de la que ejercen
los pacientes con rehabilitación protésica con pilares
posteriores.14Esa diferencia es generalmente explicada por la falta de pilar posterior que resulta en fuerzas de deflexión lateral que provocan reacciones de
retroalimentación de inhibición periférica oriundas
de los mecanoreceptores del periodonto, músculos
y/o la articulación temporomandibularY Otra observación sugerida por Lundgren y Laurell17 es la
que los propios pacientes conscientes de la falta
unilateral de pilares posteriores podrían proporcionar el surgimiento de un estado psicológico de inhibición central resultando en un desempeño masticatorio más cuidadoso. Esos factores mencionados
anteriormente pueden ser responsables porque los
pacientes consistentemente evitan el lado del cantilever como el lado de masticación.
Abstraet: Thepurpose
of thiscliniccasereportis to
displaythetreatment
in thesuperiorarchesof fixedprostheticreconstruction
of crossedare withtree unitsof cantileverpontic
unilateral
posterior.Thedesignof thistypeof prosthesis
requires
specialaffentionto thepreparations
thatmustbe of greatlength
to assuremaximretention,themetalticinfrastructure
withsuitable
thicknessfor resistance
andthestableocclusionfor thesuitable
distribution
of themasticator
forces.Thectinicalandradiographic
evaluation
is presentedtwo yearsafferclinicallife demonstrates
no damageto theteethpillars,periodontales
weavesor fracture
of theprosthesis.
In additionto that,thepatientrevealedto performa suitablemasticator
functionandaestheticsatisfactory.
This
modatityof treatmentrepresents
an alternative
in theclinicalcircumstances
wheretheprosthesis
partialremovableis notpossibleor thepositioning
of fixedprosthesis
on osseointegrated
implant.
Key words: Cantilever
pontic,Fixedprosthesis,Short
dentalarch.
Santo Pantaleón, Asenjo Martínez & Passanezi
16. LUNDGREN,
D.; LAURELL,
L. Occlusalforcepatternduringchewing
andbitíngin dentitions
restoredwithfixedbridgesof cross-arch
extension.
1
.Bilateral
endabutments.
J.
OralRehab.,
v.13,p.
57-71,
1. ANTE,1.H.Thefundamental
principiesof abutments.
Thesis.Michigan
1986.
StateDentalSocietyBulletin,
v.8,p.14-23.Apud.NYMAN,
S.;ERlCS17. LUNDGREN,
D.; LAURELL,
L. Occlusalforcepatternduringchewing
SON,I.19
andbitingin
dentitions
r
estored
withfixedbridgesof cross-arch
ex2. BEYRON,
H.Occlusion
: Pointof significance
in planning
restorative
protension.11.Unilateralposteriortwo-unitcantilevers.
J. OralRehab.,
cedures.
J. Prosthet.
Dent.,v.30,n.2,p.641-652,Oct.,1973.
v.13,p.191-203,1986.
3. CARLSON,
B.R.;HELKIMO,
E.Masticatory
functionin patientswithex18.
NYMAN,
S.; LlNDHE,
J. Consideration
s on the designof occlusionin
tensivefixedcantileverprostheses.
J. Prosthet.Dent.,v.68,n.6,p.
prosthetic
r
ehabilitation
of
patients
w
ithadvanced
periodontal
disea918-923,Dec,1992.
se.J. Clin.Periodontol.,
vA, p. 1-15,1977.
4. DAWSON,
P.Evaluación,
diagnóstico
y tratamientode los problemas
19. NYMAN,
S.; ERICSSON,
1.Thecapacityof reducedperiodontal
tissues
oclusales.
Barcelona:
SalvatEditores,
1991.
to supportfixedbridgework.
J. Clin.Periodontol.,
v.9,p. 409-414,
5. EMTIAZ,
S.;TARNOW,
D.P.Processed
acrylicresinprovisional
restora1982.
tionwithlingualcastmetalframework.
J. Prosthet.
Dent.,v.79,nA,
20. RANDOW,
K.; GLANTZ,
P.-O.;ZOGER,
B.Technical
failuresandsome
p.484-488,April,1998.
relatedclinicalcomplications
in extensivefixedprosthodontics.
An
6. EWING,
J. E.Re-evaluation
oftheCantilever
principie.
J. Prosthet.
Dent.,
epidemiological
studyof long-terrnclinicalquality.Acta Odont.
v.7, n.1, p.79-92,Jan,1957.
Scand.,vA4,p.241-255,1986.
7. HAMMRLE,
C.H.Fetal.Long-Term
analysis
of biologicandtechnical
as21.ROY.
Apud.ORBAN,
Bet al.Periodoncia.
Unconcepto
- Teoríay práctipectsof fixedpartialdentureswithcantilevers.
Int.J. Prosthodont.,
ca . México:
Editoriallnteramericana,
S.A.,1960.
v.13,n.5,p.409-415,2000.
22.SANTOS
PANTALEON,
D.Porquéy cómoutilizarlacofiaenlatomade
8. HOCHMAN,
N.;GINlO,
l.; EHRLlCH,
J. Thecantilever
fixedpartialdentuimpresión
en prótesisparcialfija.Rev.Odont.Dominc.v.2,pA1-50,
re:A 10-yearfOllow-up.
J. Prosthet.Dent.,v.58,n.5,p. 542-545,
Enero-Junio
1993.
Nov,1987.
23. SHILLlNGBRUG,
H. et al. Fundamentals
of fixedprosthodontics.
3rd.
9. KAYSER,
A.F.Shortened
dentalarchesandoralfunction.J. OralRehab.,
edition,Quintessence
publishing,
1997.
v.8,p.457-462,1981.
24.SORENSEN,
J.A.;ENGELMAN,
M.Ferruledesignandfractureresístan10. LAURELL,
L.; LUNDGREN.
D.Distribution
of oclusalforcesalongunilase of endodontically
treatedteeth.J. Prosthet.
Dent.v. 63, n. 5, p.
teralposterior
two-unitcantilever
segments
incross-arch
fixedpartíal
529-535,May1990.
dentures.
J. Prosthet.
Dentistry,
v.60,n.1, p. 107-112,Jul,1988.
25.WARREN,
K.A reviewof principies
andtechniques
for makinginteroc11.LAURELL,
L.; LUNDGREN,
D.Influence
of occlusion
on posterior
canticlusalrecordsfor mountingworkingcasts.Int.J. Prosthodont,
v.3,
levers.J. Prosthet.
Dent.,v.67,n.5,p.645-652,May,1992.
nA,p.341-48,1990.
12. LAURELL,
L.; LUNDGREN,
D.Interfering
oclusalcontactsanddistribu26. WITTER,
D.J. et al. Oralcomfortin shortened
dentalarches.J. Oral
tionof chewingandbitingforcesin dentitionswithfixedcantilever
Rehab.,
v.17,p. 137-143,1990.
prostheses.
J. Prosthet.
Dent.,v.58,n.5,p.626-632,Nov,1987.
27.WITTER,
D.J. etal.A 6-yearfOllow-up
studyof oralfunctionin shorte13.LAURELL,
L.et al.Long-term
prognosis
of extensive
polyunitcantileveneddentalarches.Part1:Occlusalstability.J. OralRehab.,v.21, p.
redfixedpartialdentures.
J. Prosthet.
Dent.,v.66,nA, p. 545-552,
113-125,1994.
Oct,1991.
14. LAURELL,
L.; LUNDGREN,
D. Periodontalligament
areasandocclusal
forcesin dentitionsrestoredwithcross-arch
bilateralendabutment Direcciónparacorrespondencia:
Prol.Dr.Domingo
SantosPantaleón
bridges.
J. Clin.Periodontol.,
v.12,p.861-866,1985.
InstitutoOdontológico
deEspecialidades
#53.Gazcue.
SantoDomingo.
República
Dominicana
15.LlNDHE,
J.; KARRING,
1; LANG,N.P.Periodontología
clínicae implan- CalleCanoabo
E-mail:[email protected]
tologíaodontológica.
Madrid:Editora
MedicaPanamericana,
2001.
Referencias
Bibliográficas:
RevistaOdontológica
Dominicana