The Rhode Island Consortium for Autism Research and Treatment

The Rhode Island Consortium for Autism Research and Treatment

IRB approval: 5/17/2016
IRB accepted: 6/14/2016
IRB expiration: 5/16/2017
The Rhode Island Consortium for Autism Research and Treatment
CONSENTIMIENTO PARA NUEVO CONTACTO PARA ESTUDIO
Investigadores del Rhode Island Consortium for Autism Research and Treatment (Consorcio para
Investigación y Tratamiento del Autismo / RI-CART) están realizando estudios investigativos con
adultos y niños que padecen trastornos del espectro autista (ASD, por sus siglas en inglés). Uno de los
objetivos de este estudio investigativo es establecer una red de personas con ASD para obtener más
información acerca del ASD y afectaciones en el neurodesarrollo conexas. Esta información puede
ayudar en el diseño de evaluaciones más sensibles y mejores tratamientos para niños con ASD.
Para más información acerca de nuestro estudio investigativo o cómo participar en el mismo, usted
puede ponerse en contacto con el coordinador del estudio investigativo para RI-CART en el Bradley
Hospital llamando al 401‐432-1200 o enviándonos un correo electrónico a la dirección
[email protected]. Alternativamente, por favor llene este formulario y un miembro de nuestro equipo
investigativo se pondrá en contacto con usted.
Yo, ______________________________, permito a investigadores de RI-CART contactarme con
(Nombre del participante, padre o madre o tutor legal)
detalles acerca de este estudio para que yo pueda decidir si deseo participar o que mi niño/a
__________________________ ______________________ participe en este estudio.
(Nombre del niño/a y fecha de nacimiento, si corresponde)
He leído este formulario. Al firmarlo, comprendo que estoy permitiendo a los investigadores en RICART contactarme, pero no tengo que participar si no deseo hacerlo. Este formulario vencerá dentro de
6 meses a partir de la fecha en que lo firme, excepto si decido participar, en cuyo caso los
investigadores podrán continuar contactándome mientras dure el estudio. El nombre de mi niño/a y la
información relacionada con mi niño/a no serán incluidas en ningún estudio sin mi consentimiento.
Toda información será confidencial, como lo establece la ley.
Autorizo a los investigadores contactarme en el futuro para propósito del estudio investigativo.
__________________________________________________
(Firma del participante, padre o madre o tutor legal)
_____________________
(Su nombre en letra de imprenta)
______________________
(Fecha)
(_____)________-_______ ____________ ____________________
(Su # telefónico preferente)
(Tipo de teléfono)
(Su dirección de correo electrónico)
Mejor momento para contactarme (marque con un círculo la opción aplicable): Mañana
Noche Ninguna preferencia
Método de contacto preferente (marque con un círculo la opción aplicable): Teléfono
electrónico Ninguna preferencia
Tarde
Correo
____________________________________________
Fuente de referencia (Nombre y Agencia / Unidad)
Médicos clínicos: Los formularios se pueden enviar a nuestros FAX confidencial marcando
el (401) 432-1607 o los puede recoger un miembro del Rhode Island Consortium for Autism
Research and Treatment.