Anatomía y Fisiología de la Respuesta Sexual

Anatomia y Fisiología de la
Respuesta Sexual
Profs.
Juan Luís Lanchares e Carmen López Sosa
Dptº de Ginecología de la Facultad de Medicina
Universidad de Salamanca (USAL). España
Respuesta Sexual: Concepto
Término introducido por Masters y Johnson
Conjunto de cambios psicofisiológicos
asociados a la realización de actos sexuales.
Comprende un conjunto de cambios físicos y
mentales que implican a la totalidad del
organismo, incluyen alteraciones del estado
de conciencia y percepciones sensoriales
generalmente muy placenteras, lo que suele
reforzar poderosamente la motivación para
repetir la experiencia.
Respuesta Sexual
Bases anatomofisiológicas
Así mísmo conlleva una serie de cambios
neurofisiológicos, hemodinámicos y
hormonales que aunque afectan al conjunto
del cuerpo
tienen su expresión más
conspicua y específica en los órganos
genitales
Breve revisión en el varón
de la Fisiología de la erección
La erección del pene constituyen
fenómenos fisiológicos de extrema
complejidad, en los que intervienen
casi todos los sistemas orgánicos:
cardiovascular, endocrino, nervioso,
respiratorio, sanguíneo, muscular,
factores de relajación vascular de
origen endotelial (ON), etc...
El pene está constituido por dos cuerpos cavernosos, dispuestos en forma de cañón de
escopeta, que ocupan la cara dorsal del órgano y un cuerpo esponjoso, que rodea la uretra
en su cara ventral, el cual termina hacia delante en un engrosamiento llamado glande y
hacia posterior en otro engrosamiento que constituye el bulbo uretral.
En la cara superior o dorsal se encuentra un surco longitudinal, poco profundo,formado
por la unión de ambos cuerpos cavernosos, ocupado por el paquete vásculo-nervioso dorsal
Cuerpos cavernosos
El tejido eréctil se encuentra formando la parte
esencial de los cuerpos cavernosos, los cuales
se encuentran funcionalmente unidos y se
extienden desde la región isquiopubiana, sin
interrupción, hasta el interior del glande, pero,
sin anastomosarse con él.
bulbo
glande
El cuerpo esponjoso está rodeando la uretra peneana y
presenta dos dilataciones en sus extremos: una anterior,
el glande y otra en su extremo posterior, el bulbo
uretral, siendo, este último ricamente vascularizado.
Este tejido no es indispensable para la erección pero
influye en la tumescencia peneana. Los músculos
bulbocavernosos que rodean esta porción del cuerpo
esponjoso, juegan un rol importante durante la
eyaculación, en conjunto con los músculos perineales
En la cara superior o dorsal se
encuentra un surco longitudinal
Vascularización
El aporte arterial al pene depende de las arterias pudendas
internas, que se trifurcan en ramas para cada lado: Arteria
dorsal, arteria cavernosa y arteria bulbouretral.
El pene presenta una modalidad de drenaje venoso
constituido por tres sistemas:
1. Sistema superficial
2. Sistema intermedio
3. Sistema profundo
INERVACIÓN DEL PENE
La respuesta eréctil, si bien resulta de la
acción de diversos sistemas, es un
fenómeno eminentemente neurovascular y
un mediador universal (ON) controlado por
los sistemas: Vegetativo o autónomo y
Cerebroespinal o Somático. El principal
controlador de la erección es el sistema
autónomo con sus dos vertientes: Simpático
y Parasimpático
La vía simpática controla la erección
por estimulación psicógena.
El centro parasimpático sacro
controla la erección reflexógena,
tanto en individuos normales como
también en aquellos que han
sufrido lesiones medulares
sobre los segmentos sacros.
Segmentos sacros
INERVACION
Ramas motoras y sensitivas –símpatico, parasímpaticoNERVIOS dorsal del pene- pudendo y de aquí al plexo solar
hacen sipnasis en astas anteriores de la medula
S1 a S3 y
D11-L2
Núcleos del orgasmo
CEREBRO
Astas anteriores por c. anteriores
Cordones post. De la
médula a los órganos
genitales y demás
Mecanismos reguladores de la
relajación del músculo liso
Endotelina 1
Prostaglandinas
Oxígeno molecular en el proceso erectivos
EDRF Óxido Nítrico (ON) y la vía
Guanosin Trifosfato (GTP) Guanosin Monofosfato cíclico (GMPc). (1)
Balance entre mecanismos constrictores y dilatadores
del músculo liso peneano
Mecanismos de la contracción del m.liso
(1) Supuso el Premio Nobel de Medicina y Fisiología, 1998
Robert Francis Furchgott (June 4, 1916 – May 19, 2009)
Figura 4
TESTICULO
SANGRE
ADRENAL
Colesterol
Colesterol
DHEA-S
DHEA
DHEA-S
DHEA
Androstenediona
DHEA
Androstenediona
Androstenediona
(10)
Testosterona
(100)
Testosterona
Testosterona
Estradiol
(100)
Estradiol
Estrona
Estrona
(50)
Dihidrotestosterona
(300)
TEJIDOS PERIFÉRICOS
Y ÓRGANOS DIANA
DHEA-S
DHEA
Androstenediona
ER
Estrona
Testosterona
AR
Estradiol
ER
Transporte de Testosterona en el Plasma
SHBG
SHBG
Figura 5a
T
(70 %)
Libre
Célula
T
(2%)
Albúmina
Albúmina
T
(28 %)
Testosterona
“Biodisponible”
Figura 5b
Disminución de la testosterona biodisponible por
aumento de la SHBG
SHBG
SHBG
E2
(35 %)
Libre
E2
Albúmina
Albúmina
Célula
(2%)
E2
(63 %)
Testosterona
“Biodisponible”
Fases vasculares de la respuesta sexual
En individuos sanos libres de patología
arterial, (por ej.microangiopatía diabética, arteriosclerosis y otras
vasculopatias) , frente al estímulo sexual y al
desencadenarse el complejo proceso de la
erección, el flujo de las arterias cavernosas
puede aumentar entre 20 a 50 veces.
El pene, en estado de flacidez presenta una presión
intracavernosa que fluctúa entre los 10 y los 20 mmHg
En la fase de tumescencia, al iniciarse el proceso
erectivo, la presión intracavernosa se eleva hasta
aproximadamente 75 mm Hg.
Durante la erección, la presión es de 100 y 120 mmHg en
rigidez máxima, la presión intracavernosa se eleva sobre la
presión arterial sistólica, pudiendo alcanzar hasta 10 veces
su valor. Durante la detumescencia se restablece en forma
gradual la presión intracavernosa
ORGASMO
EXCITACION
RESOLUCION
tiempo
Fig.-1 Respuesta Sexual Humana Varón M&J 1966
ESQUEMA
CAMBIOS FISIOLOGICOS
HOMBRE fase de EXCITACIÓN
ERECCIÓN DEL PENE (la vasodilatación de los cuerpos cavernosos
y esponjosos se traduce en incremento de longitud y diámetro)
ENGROSAMIENTO de escroto y testículos
ELEVACIÓN de los testículos (por contracción de m.cremaster)
DISCRETA ERECCIÓN del Pezón
HOMBRE fase MESETA
SECRECCIÓN DE GLANDULAS DE COWPER
PREEYACULACIÓN O EMISIÓN DE GOTAS DE SEMEN
CAMBIOS FISIOLOGICOS
HOMBRE fase de ORGASMO
Las contracciones de la musculatura lisa y de la musculatura
estriada producen
- EMISIÓN (depósito del líquido seminal en la parte
posterior de la uretra)
- EYACULACIÓN (expulsión del semen al relajarse el
esfínter vesical externo que permite el paso a la uretra
peneana)
Respuesta Sexual femenina
Suele describirse en la actualidad, frente a los
modelos lineales clásicos considerados como
más válidos para el varón, como una secuencia
ciclica de etapas o fases características:
DeseoExcitaciónOrgasmo y fase de
Resolución que le sigue…
cuyos mecanismos interactúan reforzándose o
inhibiéndose recíprocamente
orgasmo
salva
ació
n
Universidad Salamanca
exc
it
meseta
resolución
tiempo
Fig.-2 Respuesta Sexual Humana Mujer M&J 1966
Modelo interactivo del ciclo de la Respuesta Sexual
Preceden
PrecedenEstimulos:
Estimulos:
- -sensoriales
sensoriales
- -psíquicos
psíquicos
DESEO.
DESEO.libido
libidooo
Apetito
Apetitosexual
sexual
SUSTRATO
ANATOMICO-NEUROHORMONAL
EXCITACIÓN
EXCITACIÓN
ORGASMO
ORGASMO
FASE
FASEde
deRESOLUCIÓN
RESOLUCIÓN
Saciación/
Saciación/
Refractariedad
Refractariedad
Intimacy-Based Model of the Female
Sexual Response Cycle
Emotional intimacy
Seeking out
and being
receptive to
Emotional and
physical satisfaction
Spontaneous
sexual drive
Sexual stimuli
Arousal and
sexual desire
Sexual arousal
Adapted from Basson R. Obstet Gynecol. 2001;98:350-353.
Biological
and
psychological
factors
¿ Qué es el Deseo ?
(líbido o apetito sexual )
Estado mental de atención a estímulos
eróticos y motivación para responder a ellos
gratificándose que precede y/o acompaña a la
realización de actos sexuales.
Tiene componentes cognitivos y afectivos,
además de un sustrato neuroendocrino.
Puede presentarse de modo “espontáneo” o
bien “reactivo” (lo que también se ha
llamado Fases 1 y 2 del Deseo, respect.)
La segunda modalidad se refiere al estado
de deseo que se puede generar, desde una
situación de partida de “neutralidad” sexual,
en respuesta a diversos estímulos sensoriales y
otras incitaciones por parte de la pareja,
incluyendo la propia excitación fisiológica
inducida de modo reflejo, en un contexto de
afecto positivo.
Dicho fenómeno es más frecuente y
relevante en la mujer, particularmente en
relaciones de larga duración, que en el
hombre. (M.Mas)
Bases
anatomofisiologicas
ANATOMIA VULVA
Y PERINÉ
SUSTRATO
ANATOMICO
Otras
Estructuras anatómicas
tienen su expresión más conspicua y específica en los órganos genitales
El Dr.Ann, sexologo en Kuala Lumpur, en 1993 reporta y defiende tras
amplios estudios fisioanatómicos su ubicación:
“La presión en esta zona produce una violenta lubricación en la vagina, aun
en las mujeres que sufren de sequedad vaginal o que no tienen una respuesta
sexual positiva, así mismo causa una profunda contracción y expulsión de
flujo o squirting”
?
Complejo erótico
de la pared anterior
¿punto A? o ¿punto G?
El denominado complejo erótico de la pared anterior
¿punto A? o ¿punto G?
La inervación sensorial se concentra en su
segmento inferior y especialmente en la pared
anterior, lo que sumado a la inervación adyacentes
de las uretra y fascia de Halban confiere a esta
zona de la vagina una mayor sensibilidad erótica,
habiéndosele llamado “complejo erótico de la
pared anterior”, término que parece más adecuado
que el tan popular como inexacto de “punto G”.
Durante los años cuarenta, el ginecólogo alemán
Ernest Gräfenberg descubrió en sus estudios una
zona erógena situada en la pared frontal de la
vagina. Con el tiempo, este lugar se conoció con
el nombre de Punto G, la zona femenina más
sensible capaz de producir orgasmos por sí sola.
Esta teoría ha sido negada por muchos, especialmente por los que
defienden que el clítoris es el único foco de placer sexual de la mujer.
Sin embargo, los que creen en la existencia del
Punto G señalan que es un centro de
terminaciones nerviosas situado entre la vagina
y la vejiga, profunfo y cercano a la pelvis.
Teoricamente y durante el coito la mejor postura
para estimularlo sería aquella en la que la
mujer está encima el hombre o cuando es
penetrada por detrás.
Algunos ginesexólogos creen que
durante el orgasmo producido por su
estimulación desprende un líquido
similar a la orina Squirting (lanzar a chorro)
Cuando la mujer se excita sexualmente, la vagina se estira y se alarga para
adaptarse al tamaño del pene y evitar que los movimientos de empuje sean
dolorosos, formando una CÚPULA vaginal.: 1,2,3,4
Los pliegues tienen la finalidad de permitirle las modificaciones de tamaño
Éstos se atenúan en la postmenopausia
CÚPULA VAGINAL
22
33
44
1
Entre el epitelio y la capa muscular se encuentra una capa de tejido conjuntivo
(lámina propia) ricamente vascularizada y con abundantes capilares.
En la lámina propia y la capa muscular hay
numerosas terminaciones nerviosas de tipo
vasomotor, con abundancia de
neurotransmisores como:
péptido intestinal vasoactivo (VIP),
péptido histidina metionina (PHM),
neuropéptido Y (NPY),
óxido nítrico (NO o ON),
Aunque tanto la vagina como el cervix uterino vaginal carecen de
glandulas la superficie vaginal está humedecida por una película
de líquido formada en su mayor parte por un trasudado del
plasma sanguíneo procedente de los capilares de la lámina propia
Modulador
Ión
Na+
Arrastre de agua
y más flujo
la presión hidrostática intravascula fuerza el filtrado a través del endotelio de una parte
del plasma sanguíneo, desprovisto de proteínas,hacia el intersticio circundante***.
En el caso de la vagina la inmediata proximidad de la mucosa lleva a que una parte
de dicho ultrafiltrado plasmático atraviese el epitelio hacia la luz
*** es más plasma que otra cosa, debido a la concentración de electrolitos y pH
La capacidad de transferencia de líquido a través del epitelio
vaginal es facilitada por los estrógenos, disminuyendo tras la
menopausia. Parece ser mediada por el ON, cuyas enzimas
productoras abundan en el epitelio vaginal
medio ÁCIDO Ph <5
Sistema autoprotector
En ausencia de excitación sexual el flujo vaginal tiene una elevada concentración de H+
en las mujeres premenopáusicas durante todo el ciclo (pH normal de 3,5 a 4,5;
un pH superior a 5 se suele considerar signo de atrofia vaginal) excepto durante la regla,
cuando es neutralizado por la sangre expulsada asemejándose al plasmático
Figura 4
Regulación del músculo liso de vulva y vagina
ColM-R
ENDOTELIO
eNOS
ACol
NERVIO ERECTOR
CAVERNOUS
nNOS
NERVE
(parasimpático)
ON
PGE
VIP
PGE-R
VIP-R
NERVIO ERECTOR
(parasimpático)
( + en Clítoris)
( + en Vagina)
GCs
AC
CELULA MUSCULAR LISA
GMP
GMPc
PDE-5
Relajación
TUMESCENCIA
TUMESCENCIA
AMP
AMPc
PDE-4
Contracción
DETUMESCENCIA
DETUMESCENCIA
Ca2+
α1-R
α2-R
NERVIO SIMPÁTICO
NA
NA
TRADICIONALMENTE se ha atribuido a la acción de los
Lactobacilus Anaerobios (B.de Döderlein) de la vagina la
producción del ác.láctico tras fermentación del glucógeno de
las células descamadas
Sin embargo, estudios recientes han documentado una importante
actividad de bombeo de protones (por una H+-ATPasa) en la
membrana apical (luminar) de las células de los epitelios vaginal y
cervical, actividad que es estimulada por los estrógenos
y disminuye tras la menopausia.
Está por dilucidar cual de los dos mecanismos sea más importante para
mantener la acidez fisiológica de la vagina (pH 3.5 – 4.5)
Al líquido de humectación vaginal se añaden también la secreción
mucosa producida por el epitelio columnar del cuello vaginal que
contribuye a suavizar su tacto.
¿ Cuál es la utilidad fisiológica de este fenómeno ?
1º Facilitar la penetración y movimientos del pene dentro
de la vagina.
2º Neutralizar el pH vaginal (cuyo nivel basal se mantiene
normalmente ácido, como hemos mencionado), ello
facilitaría la supervivencia de espermatozoides.
3º Cuando cesa la excitación, la reducción de la
vasodilatación permite que el bombeo continuado de
Na+ por el epitelio (hacia la submucosa) pueda retirar
lentamente este ión y el agua acompañante de la luz
vaginal restaurándose la composición del flujo reposo
El Complejo Erótico Vulvar
El Complejo Erótico Vulvar
Estas estructuras tienen en común dos características
muy relevantes para la RESPUESTA SEXUAL
(a) una importante inervación sensorial
con receptores al tacto y la vibración
(corpúsculos de Meissner, de Pacini, y otros…)
que les hace especialmente sensibles a la
estimulación erótica
(b): una rica vascularización
con densas redes capilares y, en algunos de ellos,
espacios sinusoidales, que le permiten acomodar
una importante cantidad de sangre, base de su
aumento de volumen durante la RS. Hay, sin
embargo, diferencias en la magnitud de dichas
características entre las distintas partes .../
La vascularización del ap.genital
Art.Ovárica
Art.Uterina
Art.Vaginales
Art.Pudenda
Art.Hipogástrica
e la cara dorsal
d
a
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d
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pa
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el interior del glande
Sin importar el tamaño del clítoris, este organo
relativamente pequeño del cuerpo humano está
diseñada exclusivamente para el placer.
En toda la naturaleza femenina, no existe ningún otro
órgano que sólo tenga la función de proporcionar
placer, y este es el clítoris.
Existen múltiples variaciones anatómicas de la vulva
Otras Estructuras anatómicas ZONAS EROGENAS DE LA MUJER
la espalda, los brazos, las axilas, el busto, el estómago, las caderas, el monte de venus, etc.
Pero tienen su expresión más conspicua y específica
los órganos genitales
ZONAS CONSIDERADAS
SENSIBLES (no genitales)
CUELLO
AXILAS
MAMAS
EPIGASTRIO
OMBLIGO
ZONA INGUINAL
AREOLAS Y PEZONES
CADERAS
REGIÓN SUPRAPÚBICA
Musculatura del suelo pelvico
Musculatura del suelo pelvico
CAMBIOS FISIOLOGICOS en la RESPUESTA SEXUAL
MUJER fase de EXCITACIÓN VASODILATACIÓN***
TUMESCENCIA ENGROSAMIENTO y separación de labios mayores
ENGROSAMIENTO de labios menores
ERECCIÓN del CLÍTORIS
resultante formación de la plataforma orgásmica
ELEVACION UTERINA y formación de la cúpula vaginal (o globo, tenting,
tienda de campaña)
ERECCIÓN de los PEZONES
resultante : LUBRICACIÓN VAGINAL (trasudado)
Y además…
Aumento de la actividad exocrina glandular urogenital externa (uretral y
parauretral) similar a la prostática con posible “salida a chorro” eyaculación
femenina o Squirting
CAMBIOS FISIOLOGICOS en la RESPUESTA SEXUAL
MUJER fase de MESETA
VASODILATACIÓN DEL 1/3 EXTERNO DE VAGINA
AUMENTO DE MAMA
COLOR DE LABIOS MENORES DE ROJO A VINOSO
El ORGASMO como fenómeno
inconstante en las mujeres
Hay una proporción significativa de mujeres a
las que les resulta dificil, a veces imposible
conseguirlo.
Una vez más los múltiples factores que
convergen en él, hacen pensar en la
complejidad del mísmo
CAMBIOS FISIOLOGICOS en la RESPUESTA SEXUAL (1)
MUJER fase de ORGASMO (1)
La respuesta orgásmica se caracteriza fisiológicamente por
contracciones intermitentes de la musculatura lisa de los órganos
genitales y de la musculatura estriada esquelética.
En la mujer la contracción rítmica, es precedida a veces de una
contracción tónica inicial de la musculatura estriada del suelo de
la pelvis, particularmente la de los m.pubovaginales, que hace
estrecharse intermitentemente las paredes de la porción más
externa de la vagina. Se trata de las contracciones de la
“plataforma orgásmica” que describieran M&J.
El ano se contrae también sincrónicamente.
CAMBIOS FISIOLOGICOS en la RESPUESTA SEXUAL
MUJER fase de ORGASMO (2)
La secuencia de las contracciones vaginales y anales parece presentar
diversas modalidades p.e. se ha descrito un patrón de contracciones
rítmicas iniciales que posteriormente se van espaciando hasta
desparecer
Y otro (posiblemente más común en mujeres multiorgásmicas) en que
la secuencia de contracciones se interrumpe intermitentemente
durante unos segundos para continuar después con más
contracciones rítmicas o irregulares.
El número total de contracciones registradas en el lab. suele ser de 12 a
18,siendo la duración de toda la serie de unos 20-30 segundos 27-28.
Se considera que lo habitual son de 8-10 contracciones cada 0,8
segundos
CAMBIOS FISIOLOGICOS en la RESPUESTA SEXUAL
MUJER FASE DE ORGASMO (3)
En algunos de los orgasmos estudiados en el lab.
se han registrado también contracciones
uterinas, y cuando ocurren suelen asociarse a
una sensación más placentera.
Se debe subrayar que los referidos cambios
fisiológicos característicos de la respuesta
orgásmica femenina parecen ser esencialmente
similares cualquiera que sea el modo de lograrla
(estimulación del clítoris, penetración vaginal,
etc).
Se producen contracciones de utero, cuello y fondo
vaginal, 1/3 externo de la vagina,
CAMBIOS PATOLOGICOS en la RESPUESTA SEXUAL
MUJER FASE DE ORGASMO (4)
La pérdida de tono de los músculos del suelo
pélvico, además de predisponer a problemas
como incontinencia urinaria y prolapsos, afecta
también a la intensidad y placer de la RS. Por
el contrario, a su fortalecimiento mediante
ejercicios de Kegel se le han descrito efectos
beneficiosos sobre la función sexual, aunque
otros estudios no lo han confirmado.
CAMBIOS FISIOLOGICOS
HOMBRE y MUJER EN LA FASE fase de MESETA
Incremento de TODO LO ANTERIOR Y ADEMÁS:
- tensión muscular
- acelera ritmo cardiaco
- acelera la respiración
- aumenta la presión sanguínea
- vasodilatación superficial de la piel
de la cara y del tronco
( es la denominada roseola sexual)
CAMBIOS FISIOLOGICOS no GENITALES
HOMBRE y MUJER EN fase de ORGASMO
AUMENTA TODO LO ANTERIOR Y ADEMÁS:
- tensión muscular en extremidades
- acelera ritmo cardiaco hasta 140-160 L/M
- acelera la respiración –apneusica- superficial y rápida
- aumenta la presión sanguínea hasta mín. 10 máx.17 mg
- vasodilatación superficial de la piel del tronco- roseola
sexual
- contracciones anales
- ondas Spica, miosis pupilar, lateralización cerebral
DIFERENCIAS
HOMBRE
PERIODO REFRACTARIO
SIEMPRE ORGASMO
PERIODO EXCITACIÓN RÁPIDO
DESEO PRESENTE
MUJER
NO PERIODO REFRACTARIO
ORGASMO: UNO, MULTIPLE Ó NINGUNO
PERIODO DE EXCITACIÓN LENTO
NO SIEMPRE EL DESEO ESTA PRESENTE
ORGASMO
E
X
C
EO
S
DE
I
T
A
C
I
RESOLUCION
O
N
TIEMPO
Fig.-3 Respuesta Sexual Humana Schnarch 1991
varón
mujer
VARON
d
o
e
s
e
MUJER
EXCITACIÓN
d
o
e
s
e
TIEMPO
Varón
DIFERENCIAS DE GENERO
Mujer
EN LA RESPUESTA SEXUAL HUMANA
CAMBIOS FISIOLOGICOS
HOMBRE fase de RESOLUCIÓN
PERIODO REFRACTARIO
MUJER fase de RESOLUCIÓN
NO PERIODO REFRACTARIO
¿ la imaginación salvó el día ?
MEDIO
AMBIENTAL
BIOLOGICO
SOCIAL
PSICOLÓGICO
FACTORES SOCIALES, PSIQUICOS Y MEDIOAMBIENTALES
modulan estas respuestas desde la elaboración cognitiva
Lopez Sosa,C. Roldan Tevar R. The Human Sexual System in the constext of the
health Sciences. Sexuality and Disability. Vol.23, 3 :145-154, 2005