Gases en cordón umbilical

REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2009; VOL 4 (1): 78-81
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Gases en cordón umbilical
Ximena Alegría P1, Magdalena Cerda P2
RESUMEN
La a sfixia intra pa rto es una importa nte complica ción perina ta l que ocurre cua ndo la pla centa por a lguna ra zón es hipoperfundida , produciéndose como consecuencia retención de dióxido de ca rbono con a cidosis respira toria , que si no es corregida a tiempo se a gra va con un
componente meta bólico, es por esto que los ga ses de cordón representa n una medición objetiva
de la condición feta l previa a l na cimiento, y sus va lores nos permiten ha cer el dia gnóstico de
a sfixia neona ta l.
Los criterios dia gnósticos pa ra a sfixia perina ta l incluyen: pH, Apga r, ma nifesta ciones neurológica s y disfunción de dos o má s órga nos. La recomenda ción pa ra toma r ga ses es cua ndo ha
ocurrido a lgún hecho intra pa rto que pudiese tener efectos a dversos en el recién na cido.
La técnica es muy importa nte pa ra que los resulta dos sea n interpreta dos en forma correcta :
ha sta 30 minutos después del pa rto, posterior a l cla mpeo del cordón, con jeringa con flushed
de hepa rina , la muestra debe ser de a rteria y vena , y se recomienda que el a ná lisis de la muestra sea hecho dentro de la hora siguiente de la toma .
Otro elemento útil pa ra el dia gnóstico de a sfixia perina ta l es la medición de la cta to.
Da da la importa ncia en la técnica de toma de muestra de ga ses de cordón pa ra el dia gnóstico
de a sfixia perina ta l, es importa nte ma ntenerse a l día respecto de la s a ctua liza ciones a cerca de
la técnica , tiempos de toma de muestra , etc., ra zón por la cua l se decidió ha cer una revisión
a cerca del tema y de nuevos elementos que nos a yuda n a l dia gnóstico.
Palabr as clave: Asfixia perina ta l, ga ses de cordón, pH.
SUMMARY
Intra pa rtum a sphyxia is a n importa nt perina ta l complica tion tha t occurs when the pla centa is
hipoperfused for some rea son, with retention of ca rbon dioxide with respira tory a cidosis a s a
result, tha t if not corrected in time is compounded by a meta bolic component, which is why
cord ga ses represent a n objective mea surement of the feta l condition prior to birth, a nd their
va lues a llow us to ma ke the dia gnosis of neona ta l a sphyxia .
The dia gnostic criteria for perina ta l a sphyxia include: pH, Apga r, neurologica l ma nifesta tions,
a nd dysfunction of two or more orga ns. The recommenda tion for mea suring ga sses is when a n
intra pa rtum event ha s occurred tha t could ha ve a dverse effects on the newborn.
The technique is very importa nt to interpret the results correctly: until 30 minutes a fter birth,
a fter cla mping the umbilica l cord, with a syringe flushed with hepa rin, the sa mple must be
1
Médico. Servicio Neonatología. Hospital Dr. Luis Tisné
Brousse.
2
Interno Medicina. Facultad de Medicina Campus Oriente.
Universidad de Chile. Hospital Dr. Luis Tisné Brousse.
Correspondencia a : Dra. Ximena Alegría P.
E mail: xalegrí[email protected]
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GASES
EN CORDÓN UMBILICAL
ta ken from the a rtery a nd vein a nd it is recommended tha t the a na lysis of the sa mple is ma de
within a n hour a fter the sa mple is ta ken.
Another element useful for the dia gnosis of Perina ta l Asphyxia is the mea surement of la cta te.
Given the importa nce in the technique of cord ga s sa mpling for the dia gnosis of perina ta l a sphyxia , it is importa nt to rema in a wa re of upda tes rega rding the technique, sa mpling times,
a nd so on. This is the rea son for which it wa s decided to review the subject a nd new elements
tha t help us to dia gnose.
Key words: Intra pa rtum Asphyxia , cord ga ses, pH.
INTRODUCCIÓN
normales fueron determinados en un estudio con
más de 3.500 neonatos nacidos por parto vaginal:
pH arterial promedio 7,27 (p5:7.15; p95: 7.38).5
Es importante destacar que los valores normales
promedio de gases de arteria y vena son diferentes.
Valores de referencia se adjuntan en la tabla a
continuación.3,8 Tabla 2
Además se debe tener en cuenta al momento de
analizar los gases que existen factores que afectan el
pH del recién nacido y no se relacionan necesariamente con efectos adversos dentro de los cuales se
encuentran: paridad, madre fumadora, altitud, parto
en podálica o cefálica, oxigenoterapia en intervalos,
anestesia regional.3
L
a asfixia fetal intraparto es una importante com
plicación perinatal. La disminución de oxigenación fetal y la acidemia están involucrados en el
desarrollo de encefalopatía hipóxico isquémica, parálisis cerebral y otros trastornos del neurodesarrollo.1 La asfixia intraparto generalmente ocurre
cuando la placenta por alguna razón es hipoperfundida, con lo cual se produce retención de dióxido de
carbono y una marcada acidosis respiratoria. Si la
asfixia no se corrige se desarrolla una acidosis
metabólica, produciéndose así una acidosis de carácter mixta. El análisis de los gases de cordón nos
permite evaluar la condición ácido base del recién
nacido inmediatamente después del parto, lo que refleja de
Tabla 1: Estudios que reportan valores de gases de cordón umbilical3
muy buena manera el estado
ácido base previo al nacimienEstudio
pH
to, por lo tanto los niveles de
Huisjes and Aarnoudse, 1979 (n = 852)
7,20 ± 0,09 (7,02-7,38)
gases de cordón corresponden
Sykes
et
al,
1982
(n
=
899)
7,20
± 0,08 (7,04-7,36)
a un criterio para definir un
2
Eskes
et
al,
1983
(n
=
4667)
7,23
± 0,07 (7,09-7,37)
evento agudo intraparto.
Yeomans
et
al,
1985
(n
=
146)
7,28
±
0,05 (7,18-7,38)
Numerosos trabajos reportan valores de pH en sangre
Low, 1988 (n = 4500)
7,26 ± 0,07 (7,12-7,40)
de vasos umbilicales, obteniRuth and Raivio, 1988 (n = 106)
7,29 ± 0,07 (7,15-7,43)
da, ya sea por cordocentesis
Ramin et al, 1989 (n = 1292)
7,28 ± 0,07 (7,14-7,42)
o al momento de nacer para
Riley and Johnson, 1993 (n = 3522)
7,27 ± 0,07 (7,13-7,41)
conocer el estado bioquímico
Nagel et al, 1995 (n = 1614)
7,21 ± 0,09 (7,03-7,39)
del feto o neonato respectivamente. Tabla 1
VALORES
Tabla 2. Valores normales promedio de gases de
cordón umbilical tomados en arterias y venas
NORMALES DE PH
En recién nacidos de pre término los rangos normales de
pH demostrados en un estudio con más de 1000 neonatos por parto vaginal fueron:
pH arterial promedio 7,28
(p5:7.14; p95: 7.4). En recién
nacidos de término los rangos
Parámetro
Arteria Umbilical
Promedio (SD)
Vena Umbilical
Promedio (SD)
pH
pO2
pCO2
BE
Bicarbonato
7,28 (0.05)
18 mmHg (6,2)
49.2 mmHg (8,4)
-3 mEq/l
22,3 mEq/l (2,5)
7,35 (0.05)
29,2 mmHg (5,2)
38,2mmHg (5,6)
-2 mEq/l
21 mEq/l
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DEFINICIONES
Para realizar el diagnóstico de asfixia la Academia
Americana de Pediatría propone la utilización de los
siguientes criterios4:
1. Apgar ≤ a 3 al minuto.
2. pH de arteria umbilical < a 7.
3. Manifestaciones neurológicas: hipotonía, convulsiones o coma.
4. Evidencia de disfunción 2 o más órganos.
Se ha definido como valor de corte un pH < 7.0
porque es improbable que valores mayores se
asocien a parálisis cerebral, y dado que es el
componente metabólico de la acidosis lo que provocaría el daño se utiliza para la definición de asfixia
además del pH el BE con un valor ≤ -12 mmol/l. Si
sólo analizamos estos valores, es decir determinamos
que existe acidemia, podemos saber que existe
hipoxia, pero no el momento en que ésta se
estableció, situación que cambia si encontramos
además del componente metabólico un componente
respiratorio donde podemos decir que el inicio de la
hipoxia es de alrededor 20 a 30 minutos antes de la
toma de la muestra.2 Este último punto es importante, ya que se ha demostrado que a nivel de la arteria
umbilical la acidemia está presente en un 38% de los
recién nacidos de término con Apgar bajo y esto está
asociado a enfermedad crónica vascular del útero,
las infecciones intrauterina y los eventos agudos
intraparto no están significativamente asociado con
acidemia en la arteria umbilical.3-7
¿Cuá ndo toma r ga ses de cordón?
El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos
recomienda tomar gases de cordón cuando exista
algún hecho intraparto que pudiese estar relacionado
con un pronóstico adverso para el recién nacido.
Además la medición de gases de cordón son útiles
para diferenciar eventos agudos de crónicos, por que
lo también se recomienda tomar gases en caso de
Apgar bajo al minuto 1 y 5, frecuencia cardiaca fetal
baja, restricción crecimiento intrauterino, meconio
espeso y embarazos múltiples. 2,5
ASPECTOS
TÉCNICOS DE LA MUESTRA GASES DE CORDÓN
¿Cuá ndo toma r la muestra de ga ses de cordón?
La muestra debe tomarse inmediatamente posterior
al parto, previo doble clampeo del cordón umbilical,
dejando un segmento de 10 - 20 cm entre los clamps.
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El retardo en el clampeo puede resultar en una
disminución del pH asociado a un incremento de la
PO2 y BE.3,5
Sitio de la muestra
Las venas umbilicales transportan oxígeno al feto,
mientras que las arterias transportan sangre baja en
oxígeno desde el feto a la placenta, por lo tanto la
vena refleja el estado ácido base materno-fetal,
mientras que la sangre arterial refleja el estado ácido
base del feto.
El grupo de estudios de vigilancia fetal intraparto del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos recomienda obtener muestras de vena y arteria
en forma separada, realizando un análisis de las
diferencias entre ambas muestras, lo que nos ayudaría a diferenciar eventos agudos de crónicos. Una
gran diferencia entre el BE venoso y arterial indicaría un evento agudo, mientras que una diferencia
mínima indicaría que la acidosis es de curso crónico.2,3
Es importante que la muestra sea tomada inmediatamente después del parto y en forma correcta.
Existen diferencias en la literatura sobre el sitio de
muestreo, aun así la mayoría concuerda con que la
muestra debería ser tomada en la arteria umbilical y
proximal al sitio de inserción del cordón de recién
nacido. 2,3
Efecto del tiempo
El tiempo de demora en la toma de muestra es un
determinante importante para que los resultados
puedan ser interpretados en forma adecuada. Las
guías actuales sugieren que la toma podría ser hasta
1 hora después del parto, pero diversos estudios
han demostrado que luego de 30 minutos, la
muestra ya no sería representativa del evento. Por
lo tanto se sugiere que si es imposible tomar la
muestra inmediatamente después del parto, que
sería lo ideal, la toma no debería retrasarse más de
30 minutos.2,3 Incluso existen algunos estudios que
demostrarían que las muestras tomadas después de
20 minutos del parto no son fiables para la
medición de lactato y BE, aún si el vaso ha sido
doblemente clampeado.6
Efecto de la tempera tura
Estudios sugieren que después de la toma de la
muestra, ésta puede ser mantenida a temperatura
ambiente hasta 1 hora, luego debe ser refrigerada,
aunque lo ideal es que el análisis se haga tan pronto
como se tome la muestra. 2,3
GASES
Efecto de la hepa rina
La heparina al ser ácida podría alterar los valores de
pH y PCO2, si el volumen excede al 10% de la
muestra, por lo tanto se recomienda utilizar jeringas
flushed con heparina. 2,3
OTRAS
HERRAMIENTAS PARA EVALUAR ACIDOSIS
METABÓLICA EN EL RECIÉN NACIDO
EN CORDÓN UMBILICAL
CONCLUSIONES
Se recomiendan realizar gases de cordón cuando
algún hecho intraparto pudiese estar relacionado
con un pronóstico adverso, siendo las recomendaciones del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos:
• Doble clamp del segmento umbilical del cordón
inmediatamente después del nacimiento.
La evaluación el estado de recién nacido generalmente se basa en el Apgar y los parámetros de los
gases de cordón umbilical (pH, PCO2, PO2, BE,
Bicarbonato), sin embargo estos valores no siempre
resultan ser suficientes para predecir un outcome
adverso del recién nacido, en este sentido el lactato
podría ser un buen predictor de asfixia, ya que
durante el metabolismo anaeróbico aumenta su
producción, lo que contribuye a la acidosis metabólica. Se ha demostrado que el aumento del lactado es
propio del feto y no influye la producción materna o
útero-placentaria, por otro lado el BE estándar es el
parámetro que mejor se relaciona con la asfixia y la
morbilidad a largo plazo. Los niveles de BE son
resultado de la producción de lactato, por lo que el
nivel de éste es un representante más directo de la
severidad de la acidosis metabólica y tiene la ventaja
que es medible directamente y no mediante fórmulas.
Se estima que un valor de lactato de 8 mmol/l
sería indicador de asfixia intraparto, demostrándose
que valores > a 9 mmol/l se asocian a encefalopatía
moderada a severa.8,9
• Obtener muestra de sangre en jeringa flushed con
heparina.
REFERENCIAS
6. ARSMTRONG L, STENSON B. Effect of delayed sampling
on umbilical cord aterial and venous lactate and
blood gases in clamped and unclamped vessels.
Arch. Dis. Child. Feta l Neona ta l Ed 2006; 91; 342-5.
7. LOCATELLI A, ET AL. Factors associated with umbilical
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Scores at 5 min. Eur J Obstet Gynecol 2008; doi:
10.1016/j.ejogrb.2008.01.003.
8. GOLDABER K, GILSTRAP L. Correlations Between Obtetric Clinicl Events And Umbilical Cord Blood AcidBase and Blood Gas Values. Clinica l Obsretrics a nd
Gynecology 1993; 36,1: 47-59.
9. GJERRIS AC, ET AL. Umbilical cord blood lactate: A
valuable tool in the assessment of fetal metabolic
acidosis. Eur J Obstet Gynecol (2007), doi:10.1016/
j.ejogrb.2007.10.004.
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on umbilical artery blood gas measurements. America n Journa l of Obstetrics a nd Gynecology Mayo
2007.
2. BLICKSTEIN I, GREEN TAMAR. Umbilical Cord Blood
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3. THORP J, RUSHING S. Umbilical Cord Blood Gas
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Issue 4. Dec 1999.
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definition of birth asphyxia. Pedia tric clinics of
North America 2004; 51: 737-45.
5. YEOMANS E, RAMIN S. Umbilical cord blood Acid-Base
analysis. Up to Da to 15.1 2007.
• Obtener muestra de arteria y vena.
• Si el RN se ve vigoroso el segmento de cordón
clampeado puede ser desechado.
• Se recomienda análisis de la muestra dentro de
los 60 minutos posterior a la obtención de ella.
Por lo tanto, los gases deben ser tomados con
una técnica adecuada, para una correcta interpretación.
La enfermedad vascular crónica in útero se asocia
a acidemia en arteria umbilical y las infecciones
intrauterinas y los eventos intraparto no están significativamente asociados.
Por último, la medición de niveles de lactato es
una alternativa al pH como indicador de asfixia
intraparto, con un valor de corte sobre 8 mmol/l.
Las muestras de cordón tomadas sobre los 20
minutos del RN no son fiables para la medición de
lactato.
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