Wellness checkup Chequeo de bienestar

Wellness checkup
(Ages 22 years to 65 years)
Chequeo de bienestar
$50 value
Valor de $50
(entre 22 y 65 años)
Member’s name/Nombre del miembro:
Member’s Amerigroup ID #/N.° de identificación de Amerigroup del miembro:
Member’s date of birth/ Fecha de nacimiento del miembro:
To be filled in by Primary Care Provider (PCP):
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Date fax sent:
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Questions? Please call us at 513-733-2316. Fax coupon to 513-733-0516. Coupon valid for qualifying services received from 01/01/11 through
12/31/11. If you have already completed the service this year, you may still redeem the coupon.
Amerigroup is a culturally diverse company. We welcome all eligible individuals into our health care programs, regardless of health
status. If you have questions or concerns, please call 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2880) and ask for extension 34925. Or visit
www.myamerigroup.com.
Amerigroup es una compañía con diversidad cultural. Todas las personas elegibles son bienvenidas a nuestros programas de atención
médica, independientemente de su estado de salud. Si tiene preguntas o inquietudes, llame al 1-800-600-4441 (TTY 1-800-855-2884)
y pida hablar con la extensión 34925. O visítenos en www.myamerigroup.com.
OHPV-TCC AW-0511
Wellness checkup
(Ages 3 years to 21 years)
Chequeo de bienestar
$50 value
Valor de $50
(entre 3 y 21 años)
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OHPV-TCC WC-0511
Flu shot
(Ages 6 months and older)
Vacuna contra la gripe
$15 value
Valor de $15
(6 meses de edad en adelante)
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OHPV-TCC FS-0511
Breast cancer screening
Examen preventivo para el
cáncer de mama
$15 value
Valor de $15
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OHPV-TCC BCS-0511
Diabetic retinal eye exam
Examen de detección de
retinopatía diabética
$15 value
Valor de $15
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OHPV-TCC DEE-0511
Lead screening
(Ages 2 years and under)
Análisis de detección de plomo
$15 value
Valor de $15
(niños de hasta 2 años)
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OHPV-TCC LS-0511
OB/GYN visit
(Cervical Cancer Screening)
Visita al obstetra/ginecólogo
$15 value
Valor de $15
(examen de detección de cáncer de cuello uterino)
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OHPV-TCC GYN-0511