Damiano Funeral Home

DAMIANO
FUNERAL HOME
191 Franklin Avenue
Long Branch, New Jersey 07740-0567
R.J. “Bud” Damiano, CPC, Mgr. NJ License # 3869
Vida M. Damiano, Dir. NJ License # 2375
Phone 732-222-2312 * Fax 732-222-0238
Nombre del Difunto :__________________________________________________________
El abajo firmante autoriza y solicita que la Damiano Funeral Home, Inc., incluyendo
sus agentes y empleados, hacerse cargo de los arreglos funerarios para el difunto antes mencionado, con el fin de:
(Por favor marque la casilla correspondiente (s) a continuación)
[
] El traslado
[
] embalsamamiento
[
] cremación
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Declaro que soy el familiar más cercano, o que, estoy actuando como un agente debidamente autorizado por los familiares.
Nombre: _______________________________ Relación :_____________________
Dirección :__________________________________________________________
Ciudad: _______________________________________State: __________
Código Postal :_________
Número de teléfono (s): Casa: ______________________
Celular: ______________________
Firmado: ______________________________________ Fecha: ________________