trauma craneoencefalico severo manejo actual

Transcripción

TRAUMA CRANEOENCEFALICO
SEVERO
MANEJO ACTUAL
Dr. Jesús Pulido Barba
World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies
Sociedad Latinoamericana de Cuidados Intensivos Pediátricos
Asociación Mexicana de Terapia Intensiva Pediátrica A.C.
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos
Hospital Angeles Puebla
TRAUMA CRANEOENCEFALICO SEVERO
MANEJO ACTUAL
IMPORTANCIA
RIESGO DE MORIR
RIESGO DE SUFRIR SECUELAS
MANEJO ACTUAL
INTRODUCCION
 El niño politraumatizado tiene mayor lesión
neurológica que el adulto.
 Alteraciones de aprendizaje y de personalidad
hasta en un 50%.
 El manejo integral ha evolucionado
sustancialmente en los últimos 10 años.
 La resucitación inicial continúa siendo la piedra
angular en el pronóstico.
Tepas JJ, DiScala C, Ramenofsky Ml, et al: Mortality and head injury: The
pediatric perspective. J Pediatr Surg 1990; 25:92-96.
MANEJO ACTUAL
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
LESION CEREBRAL PRIMARIA
 LESION CEREBRAL SECUNDARIA

MANEJO ACTUAL
LESION CEREBRAL SECUNDARIA
• HIPOXEM IA
• HIPERCARBIA
• HIPOTENSION
• ELEVACION DE LA PIC
• EDEMA CEREBRAL
• HIPERTERMIA
• DOLOR
MANEJO ACTUAL
FLUJO SANGUINEO CEREBRAL
Presión de
resistencia
PVC
Presión
arterial capilar
Presión de
salida
Presión de
resistencia
PIC
Presión de llegada
Presión arterial
PVC < PAC > PIC < TAM
MANEJO ACTUAL
Guías para el manejo médico del TCE severo en lactantes, niños y
adolescentes
American Association for the Surgery of Trauma
Child Neurology Society
International Society for Pediatric Neurosurgery
International Trauma Anesthesia and Critical Care Society
World Federation of Pediatric Intensive and Critical Care Societies
The International Brain Injury Asociation
MANEJO ACTUAL
GUIAS PARA EL MANEJO MEDICO DE TCE
SEVERO EN LACTANTES, ESCOLARES Y
ADOLESCENTES



Clase I.- Estudios randomizados y controlados.
Clase II.- Estudios clínicos, donde los datos fueron
coleccionados prospectivamente con analisis retrospectivos
(observacionales, cohorte, prevalencia y casos y controles).
Clase III.- Datos coleccionados en forma retrospectiva (series
clínicas, registro de pacientes, revisiones de casos, reporte de
casos y opinión de expertos).
Pediatr Crit Care Med Jul 2003
MANEJO ACTUAL
MANEJO DE LA VIA AEREA EN FORMA
PREHOSPITALARIA




La hipoxia durante el cuidado prehospitalario es común y si se
presenta durante el manejo prehospitalario se asocia a mal
pronóstico.
Sin diferencia entre intubación o ventilación con mascarilla y
reservorio. Usar capnografía.
Idealmente asegurar la vía aérea con Glasgow menor a 9.
Evaluación futura del riesgo-beneficio del manejo armado de la
vía aérea a nivel prehospitalario.
MANEJO ACTUAL
RESUCITACION DE LA PRESION ARTERIAL Y DE LA
OXIGENACIÓN A NIVEL PREHOSPITALARIO.






Límite inferior de TA sistólica .- 70 + (2 X edad en años).
La administración profiláctica de manitol no es recomendada.
Hipoxia (apnea, cianosis, PaO2 menor de 65 mmHg, Sat. O2
menor a 90%) deberá ser identificada y corregida rápidamente.
Hipoventilación (frecuencia respiratoria alterada, respiración
irregular, apneas o hipercarbia).
La hiperventilación inicial no es recomendada (sólo en casos de
herniación cerebral después de corregir hipotensión e hipoxia).
Intubación con Glasgow menor o igual a 9.
MANEJO ACTUAL
INDICACIONES PARA EL MONITOREO DE LA PIC







La presencia de fontanelas o suturas abiertas no excluye la
posibilidad de HIC y no niega la utilidad de la vigilancia de la
PIC.
Glasgow entre 3 y 8 después de la resucitación cardiopulmonar.
TAC anormal.
Deterioro neurológico.
Vigilancia neurológica alterada por sedación o anestesia.
HIC = mal pronóstico (mayor de 20 mmHg).
Vigilancia y tratamiento agresivo de la HIC = mejor pronóstico.
Pulido. Rev Iberolat Cuid Int 1993
MANEJO ACTUAL
SEDANTES
RELAJANTES
RESPUESTA
TRAUMA
CHOQUE
O
HIPOTERMIA
MANEJO ACTUAL
MEDICION DE LA PRESION INTRACRANEANA
OBJETIVOS
• ASEGURAR UNA ADECUADA PPC
•
IDENTIFICAR Y TRATAR AUMENTOS AGUDOS
•
PREVENIR LA HERNIACION
•
RACIONALIZAR EL TRATAMIENTO IMPARTIDO
•
PRONOSTICO
MANEJO ACTUAL
MANEJO ACTUAL
ANALISIS DE LA ONDA DE PIC
P-1
Onda de percusión, causada por la
transmisión del pulso arterial a través de
los vasos del plexo carotídeo.
MANEJO ACTUAL
P-2
Onda “tidal”, determinada por la
distensibilidad cerebral.
MANEJO ACTUAL
P-3
Onda dicrótica, relacionada a la pulsación
venosa retrógrada.
MANEJO ACTUAL
PIC
mmHg
Gasometría
40
Cambio ropa
30
Der.
20
Izq.
10
Tiempo
horas
Pulido-Barba J. y Cols. Monitorización de la Presión Intracraneana en el Niño: ¿acaso la
PIC no es la misma en los diferentes compartimientos cerebrales?, en: Revista de la
Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Vol. 6 No.5, 1992, pag 164.
MANEJO ACTUAL
VIGILANCIA DE LA PIC EN TRAUMA
 > 20 mmHg pobre pronóstico.
 Sin diferencia significativa en relación a la PPC.
 Mejor pronóstico en quienes respondieron a la
hiperventilación.
Pulido-Barba, Risco-Cortes, Caballero-Velarde, Galicia-Negrete, Carrillo-Hernández
Vigilancia de la Presión Intracraneana en niños gravemente enfermos con riesgo de
Hipertensión Intracraneana en: Bol Med Hosp Infant Mex Vol.51 No 5 mayo 1994, 311-316.
MANEJO ACTUAL
SEDACION Y BLOQUEO NEUROMUSCULAR
 El efecto para el control de la PIC es variado e
impredecible.
 Facilitan la ventilación mecánica y el manejo de la
PIC.
 Para la intubación urgente.
 Para el control de la PIC.
 Poco investigados.
MANEJO ACTUAL
USO DE TERAPIA HIPEROSMOLAR



La solución salina hipertónica al 3% ha mostrado su
utilidad en la reducción de la PIC a razón de 0.1 a 1
ml/kg en infusión contínua.
La euvolemia debe ser mantenida con el remplazo de
líquidos.
Se recomienda la colocación de sonda de Foley para
evitar la ruptura vesical.
MANEJO ACTUAL
USO DE TERAPIA HIPEROSMOLAR




El manitol es efectivo en el control de la PIC a dosis de 0.25 a 1
gr/kg en infusión contínua.
La osmolaridad sérica debe ser mantenida por debajo de 320
mOsm/L.
Reduce la PIC por dos mecanismos:
 Reduce la viscosidad sanguínea
 Efecto osmótico (15 a 30 min).
La euvolemia debe ser mantenida.
MANEJO ACTUAL
HIPERVENTILACION
 La hiperventilación moderada o profiláctica debe ser
evitada en niños (PaCO2 menor de 35 mmHg)
 PaCO2 entre 30 y 35 mmHg puede ser considerada en
casos de HIC refractaria a:
 Sedación, analgesia, bloqueo neuromuscular,
drenaje de LCR y terapia hiperosmolar.
MANEJO ACTUAL
BARBITURICOS
 21-42% de los pacientes con TCE severo desarollan
HIC rebelde al tratamiento médico o quirúrgico, con
tasas de mortalidad entre el 29 al 100% con PIC
mayor a 40 Torr.
 Altas dósis de barbitúricos:
 Administración profiláctica.
 Tratamiento refractario de la HIC.
Berger MS, Pitts LH, Lovely M, et al: Outcome from severe head injury in children
and adolescents. J Neurosurg 1985; 62: 194-199.
MANEJO ACTUAL
BARBITURICOS
 Pentobarbital
 Dosis de inicio 10 mg/kg en 30 min.
 Después 5 mg/kg cada hora por 3 dosis.
 Mantenimiento 1 mg/kg/hora.
 Soporte hemodinámico obligado.
MANEJO ACTUAL
Tratamiento con barbitúricos para tratar la lesión
cerebral por trauma agudo (revisión Cochrane)
No hay evidencias de que los barbitúricos mejoren los
resultados en pacientes con TCE. Producen caída de la
TA y en 1 de cada 4 pacientes provocan una influencia
negativa en la PPC.
Biblioteca Cochrane plus 4, 2006
MANEJO ACTUAL
CONTROL DE LA TEMPERATURA
 La hipertermia postraumática (mayor a 38.5°C) se
relaciona a mal pronóstico por lo que debe ser tratada
enérgicamente.
 La hipotermia terapéutica controlada a 34°C para la
HIC refractaria.
MANEJO ACTUAL
CRANIECTOMIA DESCOMPRESIVA





Lesión cerebral traumática severa.
Edema cerebral difuso
HIC refractaria a manejo médico intensivo.
Fronto-temporo-parietal unilateral o craniectomía frontal
bilateral.
Grupo favorable:
 Deterioro neurológico (Escala de Glasgow).
 Síndrome de herniación cerebral (primeras 40 hr después de
la lesión).
MANEJO ACTUAL
HEMATOMA EPIDURAL





Ocurre en forma general en el 2.6% de la población con
TCE y en el 60% en menores de 20 años.
Con o sin fracturas de cráneo y más frecuentemente
supratentoriales.
Deterioro neurológico rápidamente progresivo y datos de
herniación.
El Diagnóstico específico por TAC.
Mortalidad de hasta el 18%.
MANEJO ACTUAL
HEMATOMA SUBDURAL





Agudo y crónico.
En el RN en el 25% de los casos de traumay en
niños mayores en el 8%.
Generalmente supratentorial.
Presencia de convulsiones y aumento de la PIC.
El crónico se observa en menores de 2 años por
otras patologías de base, con TCE menores.
MANEJO ACTUAL
ESTEROIDES
 Estudios Clase II
 NO SE RECOMIENDAN NI PARA MEJORAR EL
PRONOSTICO NI PARA CONTROLAR O
REDUCIR LA PIC EN PACIENTES CON LESION
CEREBRAL TRAUMATICA SEVERA.
MANEJO ACTUAL
AMINO-ESTEROIDES para el tratamiento de la lesión
cerebral traumática aguda
 Estudios Clase I-II
 El riesgo de muerte y de discapacidad grave igual al
grupo tratado con (tirilazad-mesilato) que al tratado
con placebo o sin esteroides.
 No hay pruebas que apoyen el uso de esteroides o
aminoesteroides en el manejo del TCE severo agudo.
Biblioteca Cochrane plus 4, 2006
MANEJO ACTUAL
SOPORTE NUTRICIONAL
 Debe ser iniciado a las 72 hrs después del trauma y
llevado al límite alrededor del 7° día.
 Cubrir del 130-160% de la TMB.
 Formulas enterales o parenterales con más del 15% de
aporte protéico (péptidos).
 La vía yeyunal es la más recomendada por su facilidad
y menores complicaciones.
Glasgow menor o igual a 8
Requiere cirugía?
Sí
Medición de PIC
Mantener adecuada PPC
PIC elevada?
Sí
Sedación y analgesia
Cabeza central
PIC elevada?
Sí
Drenaje de LCR ó
Bloqueo neuromuscular
PIC elevada?
Sí
Manitol PRN Terapia hiperosmolar
PIC elevada?
Sí
Hiperventilación moderada
(PaCO2 30-35 mmHg)
PIC elevada?
Sí
Lesión de remedio quirúrgico? (TAC)
Drenaje de LCR (ventriculostomía)
Tratamiento
alternativo Edema Uni o bilateral? (craniectomía)
Altas dosis de barbitúricos
Hipotermia moderada (32-34o )

trauma craneoencefalico severo manejo actual

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