“HACIA DONDE DEBE IR LA OPERATORIA DENTAL: LA MÍNIMA

“HACIA DONDE DEBE IR LA OPERATORIA DENTAL: LA MÍNIMA

Revisión Bibliográfica
“HACIA DONDE DEBE IR LA OPERATORIA DENTAL: LA MÍNIMA
INVASIÓN. PARTE 1. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA”
“WHERE SHOULD OPERATIVE DENTISTRY BE HEADED: MINIMAL INVASION.
PART 1. LITERATURE REVIEW”
Lanata Eduardo Julio
Gudiño-Fernández Sylvia
Facultad de Odontología. Universidad de Buenos Aires.
Facultad de Odontología. Universidad de Costa Rica.
Argentina
Costa Rica
Fecha de ingreso: 08.07.14 / Fecha de aceptación: 13.11.14
RESUMEN
ABSTRACT
La Federación Dental Internacional (FDI) y la
Asociación Internacional de Investigación Dental
(International Association for Dental Research, IADR
por sus siglas en inglés) sugieren reducir el uso de
materiales de restauración, en especial la amalgama,
y ponen especial énfasis en la necesidad urgente de
implementar medidas de promoción y protección de
la salud oral que permitan lograr poblaciones libres de
los signos macroscópicos de la enfermedad dental, al
mismo tiempo que en el área de la Operatoria Dental
sugieren la aplicación inmediata de procedimientos de
intercepción temprana para el tratamiento conservador
de la caries dental. La filosofía subyacente detrás de los
tratamientos dentales debe basarse en los principios de
la mínima invasión. La presente comunicación enfatiza los
tratamientos que deben aplicarse en la Operatoria Dental
actual: minipreparaciones, reparar en vez de sustituir las
restauraciones defectuosas, implementación de medidas
preventivas individualizadas, el empleo racional de
selladores de fosas y fisuras, la aplicación de fluoruros
tópicos y de otros agentes remineralizantes, el uso del
ozono, así como de materiales infiltrantes, etc.
The World Dental Federation (FDI) and the International
Association for Dental Research (IADR) suggest
minimizing, as soon as possible, the use of restorative
materials, particularly amalgam, and emphasize that,
to achieve populations free of oral diseases, is urgent
to implement measures to protect and promote oral
health. At the same time, both recommend that, in
the Operative Dentistry, is urgent to apply preventive
measures, particularly in the treatment of dental caries.
The underlying philosophy behind the dental treatments
should be based on the principles of minimally invasive
dentistry. This communication emphasizes the treatments
that must be implemented in the current Operative
Dentistry, such as micro-dentistry, repair instead of
replacement the defective restorations, implementation
of preventive measures, rational use of pits and fissures
sealants, application of topical fluorides and other
mineralizing agents, ozone therapy, as well as the use of
infiltrant resins, etc.
PALABRAS CLAVE
KEYWORDS
Minimally invasive dentistry, promotion and protection
of oral health, prevention measures, micro dentistry,
repair of restorations.
Odontología de la mínima invasión, promoción
y protección de la salud oral, prevención, micro
odontología, reparar restauraciones.
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REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA. REV. CIENT. ODONTOL. 10 (2) : 33-38
INTRODUCCIÓN
Los conceptos de odontología mínimamente invasiva y de
intervención sin invasión deben prevalecer sobre estar
motivado por los productos y/o las técnicas; caso contrario, en la falsa búsqueda de la mejor terapia para el paciente, esto nos puede hacer cambiar un producto o una
técnica por otra.
ANTEDECEDENTES HISTÓRICOS
A través de los años, la Odontología ha pasado por diversas etapas, siguiendo en la primera un concepto no científico sustentado principalmente por observaciones clínicas
en una mente iluminada como la de G.V. Black, las que
son valederas solo cuando, en ese momento en particular, no existen verdades avaladas por las investigaciones.
Esta primera etapa puede ser denominada de Operatoria
Dental Invasiva. La misma trataba la caries dental mediante
la realización de cavidades altamente invasivas, cuyo objetivo era restaurar las lesiones existentes, sin tratar la caries
como una enfermedad o un proceso; además se realizaban cavidades con diseños predeterminados sugeridos
por los distintos autores. El concepto de prevención que
se aplicaba destruía los tejidos sanos, ya que entonces se
recomendaba realizar una extensión preventiva por todas
las fosas y fisuras sanas, hasta llevar los límites de la cavidad a las denominadas zonas de autoclisis.
En la década del cincuenta surgen las investigaciones sobre los efectos benéficos de la técnica de grabado ácido
(Buonocore 1955), la que permite adherir el material de
restauración al esmalte posibilitando sellar fosas, surcos
y fisuras. Surge así el inicio de un concepto nuevo sobre
el tratamiento de las lesiones de caries. Posteriormente,
surgen los composites o resinas reforzadas y luego la adhesión a la dentina (Lanata 2008).
sugeridas por otros como Irving, Travis, Ritacco, Parula,
Barrancos, etc. (Ritacco 1982), iniciando el concepto de
preparaciones, que significa no darle a la cavidad una forma
definida acorde al criterio de un autor determinado, sino
la dada simplemente por la conformación y extensión de
la lesión cariosa. Se inicia de este modo la Operatoria Dental
con mínima invasión, mínimamente invasiva o de invasión mínima
(Lanata 2003; Lanata 2008; Lanata 2011). Surgen entonces las minipreparaciones que dan origen al concepto de
Micro-Odontología y las preparaciones con mínima invasión, a las que se suma después el concepto de reparar
y no sustituir, las restauraciones previamente colocadas.
Debe puntualizarse entonces: Mínima invasión no quiere decir
pequeña, significa la no eliminación de tejido sano.
Siguen profundizándose los estudios en el área de la Cariología y en las puertas del nuevo siglo surge la Operatoria
Dental de Intervención sin Invasión. Con ella nuestra profesión inicia una nueva etapa de novedosas propuestas en
el abordaje clínico, ya que durante más de cien años los
odontólogos nos dedicamos a desgastar sistemáticamente
los tejidos duros del diente, es decir, a invadir los dientes
de manera innecesaria. Donde antes invadíamos prácticamente sin restricción, hoy hacemos mínima invasión, y
donde antes hacíamos mínima invasión hoy realizamos
intervención sin invasión (Lanata 1986; Lanata 2003; Lanata
2008; Lanata 2011). La preservación de los tejidos sanos
debe ser un precepto inviolable de la práctica cotidiana de
todos los odontólogos.
Los fluoruros empiezan a utilizarse masivamente, y en los
años sesenta se inicia un cambio lento en relación con la
comprensión de sus mecanismos de acción, pasando de
considerar que su efecto benéfico primordial era obtener
un esmalte más resistente a los ácidos, a comprender hoy
que su principal acción es permitir la sobresaturación de
los minerales en las distintas fases líquidas de la cavidad
oral, lo que incrementa su disponibilidad cuando se producen cambios o fluctuación en el pH de la cavidad oral,
por lo que su principal efecto es tópico y no sistémico.
Resulta incomprensible que los odontólogos dedicamos
del 50 al 70% del tiempo en realizar el reemplazo de restauraciones fracasadas o aparentemente fracasadas. Para
romper con este círculo, la profesión debe comprender y
aplicar otros conceptos (Ericson 1997; Mount 1991; Tyas
2000; Mount 2000a; Mount 2000b; Mount 2000c; Ericson 2003a; Ericson 2003b; Ericson 2007; Lanata 2008).
Si el 94 % de los adultos y el 80 % de los adolescentes
tiene historia de enfermedad y solo en EE.UU. se realizan
150.000.000 de restauraciones por año (Petersen2004a;
Petersen 2004b; Petersen 2005; Petersen 2008; Petersen
2009) algo estamos haciendo mal, y hasta nos atrevemos
a decir que muy mal. Los motivos: falta de prevención y de
educación, el escaso compromiso de los gobiernos, de los
sistemas de salud, de las instituciones odontológicas, de
los odontólogos y de los pacientes (Petersen 2003; Peters
2001a; Peters 2001b; Bustamante 2008; Lanata 2008).
Es en la década del ochenta cuando algunos autores
(Lanata 1988; Lutz 1995; Lutz 1996a; Lutz 1996b; Lutz
1997; Lutz 1998; Simonsen 2002) dan por obsoletas las
cavidades diseñadas por Black, incluidas las modificadas
La Odontología es una profesión dinámica que requiere cambios continuos gracias a la generación de nuevos
conocimientos científicos y al constante desarrollo de
técnicas y materiales. Esto significa que los odontólo-
Figura 1. Línea del tiempo Operatoria Dental.
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gos debemos actualizarnos constantemente (Beauchamp
2008). No debemos olvidar que la caries es una enfermedad infecciosa y que debe ser abordada como tal, y que la
pérdida de tejidos de cualquier parte del cuerpo humano
debe ser considerada como una injuria muy grave (Lanata
2008). Por ello debemos comprender que la Operatoria
Dental de la intervención sin invasión y la mínimamente
invasiva se nutren de los avances de la ciencia, lo que significa detectar, diagnosticar, interceptar y tratar la caries
dental incluso cuando ocurre a niveles microscópicos, incluyendo modalidades no quirúrgicas.
Más recientemente, Tanto la FDI como la IADR sugieren
reducir el uso de materiales de restauración, en especial
de la amalgama y dedican especial énfasis en la necesidad
urgente de implementar medidas preventivas en el tratamiento de la caries (Frencken 2012).
En una línea del tiempo, la Figura 1, muestra la evolución
de la Operatoria Dental con los acontecimientos más relevantes que la han modelado.
MÍNIMA INVASIÓN
Este concepto es definido por el World Congress of Minimally Invasive Dentistry como “las técnicas que respetan la
salud, la función y la estética de los tejidos orales, previniendo las
enfermedades e interceptando su progreso con pérdida mínima de
tejidos” (Novy y Fuller 2008).
La mínima invasión no es una técnica; es más bien una
filosofía de trabajo en el tratamiento de las lesiones cariosas (Lanata 2008, Frencken 2012). Debemos recordar
que por mejores que sean los materiales y las técnicas que
utilicemos, desafortunadamente los tratamientos restauradores no son definitivos pues tienen una longevidad
limitada, y que la mínima invasión se basa en los avances
de la ciencia (Ericson 1997; Peters 2001a; Peters 2001b;
Murdoch-Kinch 2003; Ericson 2003a; Ericson 2003b;
Ericson 2007; Novy y Fuller 2008; Ricketts 2009a; Ricketts 2009b; Peters 2009).
En 1916 Davis enunció que “ampliar el borde cavosuperficial
para realizar extensión preventiva puede incrementar el riesgo de
caries secundaria” (Welk y Lanswell 1976). La extensión por
prevención fue divulgada sin consideración por más de
un centenar de años y este erróneo concepto debe cambiar, transformándose en nuevos conocimientos y en la
necesidad imperativa de comprender que “hay que prevenir
la extensión de la lesión” (Stockleben 2004). Dar por finalizada la era de la extensión por prevención, con la sistemática inclusión en las preparaciones cavitarias de los surcos,
fosas y fisuras de las superficies dentales con riesgo de caries debido a sus características anatómicas, se considera
hoy un hito histórico en la Odontología, ya que determina
un antes y un después en la trasformación de la operatoria dental convencional hacia una concepción mucho más
moderna y conservadora. El advenimiento de los sistemas
adhesivos permitió acabar con la necesidad de realizar cavidades que requerían la eliminación parcial de los tejidos
sanos con la finalidad de hacerlas retentivas. En efecto,
las preparaciones deben minimizar la eliminación de los
tejidos dentales y por consiguiente, las restauraciones de
hoy son más pequeñas y conservadoras que las del pasado
(Lanata 1988; Peters 2001a; Peters 2001b; Lanata 2003;
Lanata 2008; Peters 2009; Lanata 2011; Frencken 2012).
En 1986 preconizamos el concepto de minipreparaciones
(Lanata 1986), mientras que el primero autor en abordar
el término de “los tratamientos mínimos” fue Mount GJ en
1991. Poco tiempo después, en 1995, se realizó el Primer
Simposio sobre Técnicas con Mínima Intervención (Horowitz, 1996).
Dentro de la Mínima Invasión también se incluyen estrategias clínicas como realizar cavidades para incrustaciones estéticas y no para incrustaciones metálicas -las que
requieren mayor destrucción de tejidos- o realizar blanqueamientos o frentes en cambio de coronas para obtener
“dientes más blancos”, o postes en lugar de pernos colados, cuya colocación obliga a desgastar mayor cantidad de
tejido dental (Lanata 2011; Lanata 2008).
Además, este concepto comprende también la reparación
de las restauraciones; es decir, acabar con la práctica tan
común de reemplazarlas de manera sistemática en caso de
que presenten pequeñas fracturas, defectos o aparente recidiva de caries, en particular aquellas que no fueron realizadas por el mismo odontólogo (Elderton 1983; Elderton
1990); terminando así con el ciclo de restaurar, volver a
restaurar (Elderton 1990; Lanata 2008). Las caries secundarias y las pigmentaciones en los márgenes son los
principales motivos por los que los odontólogos reemplazan restauraciones sin un criterio objetivo. Solo debe
considerarse caries secundaria cuando la brecha marginal
es mayor a 400 micrómetros; lo que es visible a simple vista incluso sin el auxilio de lupas; las que, en la actualidad,
debieran ser utilizadas de manera sistemática (Kidd 1994;
Kidd 1995; Kidd 2004).
Uno de los efectos colaterales del reemplazo sistemático
de las restauraciones defectuosas es que siempre se desgasta una porción de tejido sano; la remoción de aquellas
fracasadas o aparentemente fracasadas puede inducir a
lesiones pulpares, motivadas por el calor que se produce
durante el fresado o por bacterias que son impulsadas hacia la pulpa, o por el stress de polimerización del composite, falta de refrigeración, etc. (Bissada 1994). La decisión
del reemplazo debe entonces ser tomada cuidadosamente y acorde a parámetros clínicos válidos (Gordan 2000;
Gordan 2001; Gordan 2002; Shen 2004; Gordan 2009;
Gordan 2011).
Las restauraciones de composite con bordes pigmentados
deben ser repulidas. Generalmente, con ese simple procedimiento, la pigmentación del borde desaparece “mágicamente” pues son debidas a obturaciones desbordantes mal
adheridas (Lanata 1982); también las realizadas con amalgamas con bordes defectuosos deben ser remodeladas.
Existe suficiente evidencia científica que demuestra que el
recontorneado o la reparación de las restauraciones es más
eficiente que su reemplazo (Lanata 1982; Gordan 2009;
Gordan 2011). Es por ello que el clínico debe preguntarse
¿Es beneficioso cambiar la restauración?, si fuera mi diente:
¿Pediría su reemplazo?. Ante la duda, debe ser controlada a
través del tiempo, evaluando los factores de riesgo pasados
y presentes del paciente (Frencken 2012). Otras opciones
conservadoras incluyen la remoción parcial de la restauración solo en el área afectada (Tezvergil 2004; Gordan 2004;
Shen 2004). Desafortunadamente, estas técnicas general-
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mente no se enseñan en los currículos de estudio en las
Facultades de Odontología (Frencken 2012).
Como dijo Mount: “Los odontólogos debieran ser remunerados por las restauraciones que no hacen, no por las que realizan”
(Mount 2000a; Mount 2000b).
MÍNIMA INTERVENCIÓN EN
ODONTOLOGÍA (MINIMALLY
INTERVENTION DENTISTRY, MID POR
SIGLAS EN INGLÉS)
La mínima intervención en odontología, también llamada
intervención sin invasión, preconiza evitar la intervención
innecesaria, respetar los tejidos sanos (mínima pérdida de
tejidos), realizar un diagnóstico tan temprano como sea
posible, saber cuantificar, interpretar y manejar el riesgo
de caries y realizar los tratamientos preventivos que se indiquen en cada paciente en particular. Significa además
detener o interceptar las lesiones cariosas antes de que se
caviten con el uso oportuno de agentes remineralizantes
y/o antimicrobianos, e implementar métodos radiográficos que permitan el adecuado seguimiento a través del
tiempo de las lesiones interproximales que sean tratadas
de manera conservadora (Brenes y col. 2009).
En relación con el diagnóstico temprano de las lesiones
cariosas, desde 2004 la Odontología empieza a llegar a un
consenso gracias a un método propuesto por un prestigioso grupo mundial de cariólogos denominado ICDAS
(International Caries Detection and Assessment System);
el que puede llegar a ser de uso universal, y que ha sido validado en población adulta, pediátrica y con discapacidad
(Gudiño, 2011; Gómez y Gudiño 2013).
La intervención sin invasión representa entonces una amplia gama de recursos no operatorios (es decir, no uso
de fresas), e incluye diversas áreas que se complementan
unas con las otras como son:
RECOMENDACIONES
Las diferentes Facultades de Odontología del país deben
actualizar sus planes de estudio en lo concerniente a la
enseñanza de la Operatoria Dental, a través de la exhaustiva revisión de los contenidos curriculares y la adecuación teórico- práctica acorde con la tendencia moderna
de preservar y de detener o arrestar las lesiones cariosas
incipientes con terapias de remineralización. Ello demanda la capacitación del cuerpo docente con conferencias,
cursos y talleres.
También se considera prioritario generar nuevo conocimiento a través de nuevas investigaciones que validen los
fundamentos filosóficos y clínicos de la Odontología de
la Mínima Invasión en el país.
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Uso de agentes antimicrobianos
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•
Uso de otros agentes remineralizantes diferentes al
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enemigo de “lo mejor” es lo que creemos que es “lo
bueno” (Stockleben, 2004).
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Rev. Cient. Odontol., Vol.10 / No. 2, Junio a Diciembre 2014
Profesor Titular Consulto. Cátedra de Técnica de Operatoria
Dental. Facultad de Odontología. Universidad de Buenos
Aires UBA.
Correo: [email protected]
Sylvia Gudiño-Fernández
Correo: [email protected]