Afectación postraumática en las fracturas de tobillo. Aplicación de

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Afectación postraumática en las fracturas de tobillo. Aplicación de
Afectación postraumática en las fracturas de
tobillo. Aplicación de tratamiento
ortopodológico. Revisión de casos clínicos.
Autores:
Bartrés Roqué, David
Soler Ramos, Olga
Diplomados en Podología. Universitat de Barcelona.
Másters en Ortopodología y Biomecánica. Universitat de Barcelona.
Correspondencia:
Plaça Josep Mestres, 1.
17300 Blanes (Girona).
[email protected]
Afectación postraumática en las fracturas de tobillo. Aplicación de tratamiento
ortopodológico. Revisión de casos clínicos.
Bartrés Roqué, David; Soler Ramos, Olga
Objetivos
El estudio de las diferentes situaciones de afectación traumática del tobillo, la clasificación de
sus fracturas y la aplicación del tratamiento ortopodológico ante las secuelas postraumáticas
que comprometan su funcionalidad articular.
Material y métodos
Hemos creído oportuno estructurar el trabajo en dos partes.
Una primera parte comprende el estudio de la patología traumática del tobillo mediante revisión
bibliográfica. La bibliografía consultada engloba conceptos de anatomía descriptiva y funcional,
traumatología, lesiones deportivas, biomecánica, radiología y técnicas diagnósticas mediante la
obtención de imagen, ortopodología…
Una segunda parte comprende la revisión de casos clínicos y de los tratamientos aplicados,
relacionándolos con la información de la revisión bibliográfica. Campo de trabajo asistencial,
dentro del ámbito de la ortopodología. Ortopodología basada en R.P.O (Reeducación Postural
mediante la Ortesis plantar) y T.A.D (Técnica de Adaptación Directa de la ortesis plantar sobre
el pie). Definición, estudio y aplicación combinada de los elementos ortésicos plantares que
forman el tratamiento ortopodológico, con efecto biomecánico sobre el pie y la postura.
Resultados
Se presenta la revisión de diferentes casos clínicos caracterizados por antecedentes de fractura
de tobillo y presencia posterior de afectación postraumática que conlleva a una disfunción e
inestabilidad del tobillo. La planificación de estos tratamientos, su documentación gráfica y
evaluación con el paso del tiempo, que nos permiten adaptar un tratamiento óptimo en cada
momento. La instauración de unos objetivos a corto, medio y largo plazo, de acuerdo al
momento de aplicación del tratamiento (posquirúrgico inmediato, durante la rehabilitación, al
finalizar la rehabilitación, ante una situación cronificada de trastorno funcional…). La valoración
del tratamiento a aplicar, mediante ortesis plantar, ortesis plantar complementada con
mecanismos de estabilización del tobillo (férulas inframaleolares, supramaleolares, bimaleolares
o unilaterales…), la compensación de dismetrías posturales o reales de las extremidades
inferiores de aparición posterior a determinadas fracturas de tobillo, el calzado…
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ortopodológico. Revisión de casos clínicos.
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Estructura del texto
INTRODUCCIÓN 41, 42, 46
Una fractura es la pérdida de continuidad en la sustancia de un hueso (Fig. 1). La fractura del
hueso se acompaña de lesiones más o menos importantes de los tejidos blandos que lo rodean;
el conjunto de las partes afectadas por esta fractura recibe el nombre de foco de fractura. Estas
lesiones pueden llegar a repercutir sobre la integridad del sujeto que las padece.
Una fractura ósea puede ser cerrada o abierta. Una fractura ósea cerrada aparece sin solución
de continuidad de los tegumentos, mientras que en una fractura abierta existe una herida en
continuidad con el foco de fractura, comunicándose con el exterior.
Fig. 1
FRACTURA ÓSEA
3, 4, 32, 40, 41, 42, 46
Una fractura ósea se puede clasificar en tres tipos:
-
Fractura traumática: la mayor parte de las fracturas ocurren como resultado de un
episodio de acción de una fuerza lo bastante importante como para fracturar un hueso
sano. Dicha fuerza supera los límites de resistencia del hueso. Aparece la fractura
traumática sobre huesos normales. La causa más frecuente son los traumatismos. (Fig.
2).
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Fig. 2
-
Fractura patológica o por insuficiencia sobre huesos irreversiblemente debilitados: se da
en un hueso ya debilitado por una enfermedad preexistente y por una fuerza de tan
escasa intensidad que dejaría intacto un hueso sano. También definida como fractura
espontánea. En un hueso patológico o enfermo, la anomalía ósea reduce la resistencia
del hueso, disminuyendo así la fuerza necesaria para producir la fractura.
-
Fractura de fatiga: sobre huesos transitoria y reversiblemente debilitados, las cargas
repetidas con excesiva frecuencia sobre un hueso pueden ocasionar una fractura. El
hueso puede reaccionar a una fuerza de acción repetida cíclicamente y de poca
intensidad fatigándose y rompiéndose (en entrenamientos rigurosos…).
A través de un traumatismo, la acción de una fuerza sobre el hueso puede producir su fractura
por dos mecanismos fundamentales:
-
Mecanismo directo: fracturas producidas por la aplicación de una fuerza directa sobre el
hueso. Se pueden clasificar según sea por contusión, por compresión o aplastamiento,
o por agentes penetrantes. (Fig. 3 y fig. 4).
Fig. 3
Fig. 4
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-
Mecanismo indirecto: la fractura se produce en un punto alejado de la zona de
actuación del traumatismo. Las fuerzas que actúan sobre un hueso pueden hacerlo en
varias direcciones, produciendo mecanismos de tensión, compresión, cizallamiento,
angulación o flexión, rotación, o fuerzas combinadas. (Fig. 5 y fig. 6).
Fig. 5
Fig. 6
Una fractura, desde el punto de vista anatomopatológico, puede producir diferentes lesiones
óseas o patrones de fractura. Los diferenciamos en dos grandes grupos:
-
Fracturas incompletas: la línea de fractura no alcanza todo el espesor del hueso en su
eje transversal. De mayor frecuencia en niños, destacan algunas variedades como las
incurvaciones óseas, fracturas en tallo verde, fracturas en caña de bambú (“Torus
fracture” o “Fracture en motte de beurre”), fisuras, hundimientos, aplastamientos o
hundimientos trabeculares.
-
Fracturas completas: el trazo o línea de fractura afecta todo el espesor del hueso, el
cual se fragmenta y sus fragmentos sufren desplazamiento; puede aparecer una
fractura única (Fig. 7), doble, bifocal o segmentaria, triple, fractura multifragmentaria
(conminuta), fractura compleja multifragmentaria (Fig. 8.), fractura impactada, fractura
por arrancamiento… Según su línea de fractura pueden ser transversales, oblicuas,
espiroideas o longitudinales.
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Fig. 7
Fig. 8
Las fracturas patológicas, también denominadas fracturas por insuficiencia, están relacionadas
con procesos que disminuyan la resistencia del hueso y lo predispongan a sufrir fácilmente una
fractura. Las fracturas patológicas relacionadas con lesiones benignas se observan más durante
la infancia y se asocian con frecuencia a quistes esenciales, fibroma no osificante y displasia
fibrosa. Las fracturas patológicas que aparecen sobre procesos malignos lo hacen con más
frecuencia en tumores metastáticos, rebelándose a veces como el primer signo de la
enfermedad. También aparecen en tumores primarios muy agresivos y de rápido crecimiento.
Las denominadas fracturas espontáneas estarían clasificadas más como una fractura patológica
que por una fractura por estrés.
Las causas más importantes de fractura patológica las podemos clasificar según dos grandes
grupos:
-
Enfermedad local del hueso: incluye procesos infecciosos como la osteomielitis piógena
(habitualmente en forma crónica) y la infección sifilítica (forma osteolítica); los tumores
benignos como el condroma (encondroma) y el tumor de células gigantes
(osteoclastoma); los tumores malignos como el osteosarcoma (sarcoma osteogénico),
el tumor de Ewing, el carcinoma metastático (especialmente del pulmón, mama,
próstata, tiroides y riñón) y el sarcoma metastático (de un tumor primario en otro
hueso); otras causas como el quiste óseo simple, la displasia fibrosa monostótica, el
granuloma eosinófilo, la atrofia ósea en afecciones paralíticas (como la poliomielitis), el
tabes dorsal y los huesos quebradizos después de irritación.
-
Afecciones generales del esqueleto: incluye los trastornos congénitos como la
osteogénesis imperfecta; la rarefacción difusa del hueso como la osteoporosis senil, la
osteodistrofia paratiroidea, el síndrome de Cushing, el raquitismo infantil, el raquitismo
celíaco, el raquitismo renal, el raquitismo tubular, la osteomalacia alimentaria y la
esteatorrea idiopática; los tumores diseminados como el mieloma múltiple
(mielomatosis) y el carcinoma metastático difuso; otras causas como la osteítis
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deformante (enfermedad de Paget), la displasia fibrosa poliostótica, la enfermedad de
Gaucher y la enfermedad de Hand-Schüller-Christian.
Las fracturas por estrés, también denominadas fracturas por esfuerzo o fracturas de fatiga,
aparecen como resultado de la acción repetida sobre un hueso sano de una fuerza con una
magnitud menor que la requerida para provocar una fractura traumática aguda. Se da como
consecuencia de un estrés mecánico de cierta intensidad que actúa constantemente sobre un
determinado hueso, que valoramos normalmente como sano, hasta que hace ceder su micro
arquitectura. Los mecanismos remodelativos fisiológicos del hueso tienden a reparar estas
microfracturas. Si la fuerza deformante persiste y la remodelación ósea se hace insuficiente el
hueso puede llegar a ceder en ese punto, apareciendo una fractura por estrés. El concepto
impreciso de magullamiento óseo (bone bruise), estudiado sobre todo en rodillas con
traumatismos ligamentarios, se interpreta como microfracturas de las trabéculas de carga de las
regiones epifisarias o metafisarias del hueso, y pueden progresar a fracturas por estrés. El
hueso tarda un tiempo en reaccionar (unas dos semanas), tiempo a partir del cual se acelera la
respuesta biológica de hiperproducción ósea, apareciendo el signo de presencia de fractura.
Son menos frecuentes en niños y adolescentes que en adultos. En niños y adolescentes
conviene valorar el concepto de apofisitis de tracción, que equivale a una lesión por sobrecarga
durante la adolescencia, y que está relacionada con aumentos de intensidad de actividad
deportiva, que normalmente afecta a la inserción tendinosa de centros de osificación
secundarios; como ejemplos tenemos la apofisitis oleocraniana, la apofisitis de la tuberosidad
anterior de la tibia (enfermedad de Osgood-Schlatter), la apofisitis calcánea (enfermedad de
Sever) y la apofisitis metatarsal (enfermedad de Iselin, que afecta la base del quinto
metatarsiano).
DESCRIPCIÓN DE LA LOCALIZACIÓN DE UNA FRACTURA
1, 2, 3, 4, 5, 13, 46
Una fractura puede localizarse en cualquiera de las divisiones anatómicas de un hueso.
Valoramos igualmente la descripción de la deformidad resultante de una fractura; el
traumatismo causante de una fractura puede ser insuficiente como para causar un movimiento
de los extremos óseos entre sí, no existiendo deformidad y considerando la fractura en posición
anatómica. No obstante, puede existir desplazamiento en una fractura cuando los extremos
óseos se han desplazado entre sí, independientemente de cual sea la dirección del
desplazamiento. Debe valorarse igualmente el grado de desplazamiento, ya que una buena
aposición ósea favorece la estabilidad y la consolidación de la fractura. Cuando ninguna de las
superficies de fractura está en contacto hablamos de fractura sin aposición ósea o
completamente desplazada. Las fracturas con desplazamiento completo son potencialmente
inestables, susceptibles a un acortamiento progresivo, susceptibles al retraso o dificultad de
consolidación y a menudo difíciles de reducir.
En un hueso largo, una fractura puede dar como secuela una angulación; la angulación
significativa conlleva la deformidad de la extremidad, apareciendo la afectación de la función.
En la extremidad inferior, una angulación que suponga la alteración del plano de los
movimientos de la cadera, la rodilla ( Fig. 9 y fig. 10) o el tobillo (Fig. 11 y fig. 12) pueden
conducir al desarrollo de una artrosis secundaria.
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Un tercer tipo de deformidad es la rotación axial, que aparece en un hueso largo cuando un
fragmento rota sobre su eje mayor, con o sin desplazamiento o angulación asociados.
Fig. 9
Fig. 10
Fig. 11
TRAUMATISMOS ARTICULARES
Fig. 12
30, 31, 32, 34, 39, 40, 42, 46
Un traumatismo que afecte directamente una articulación puede comprometer su función
principal, el movimiento. Los traumatismos articulares se clasifican, en general, en cerrados y
abiertos, según la membrana sinovial se encuentre indemne o presente una solución de
continuidad. Los traumatismos articulares cerrados son mucho más frecuentes. Puede aparecer:
-
Lesión de las superficies osteocartilaginosas: la consecuencia final es la degeneración
del cartílago articular (artrosis). En los traumatismos del cartílago articular identificamos
el derrame sinovial y hemático, las fracturas intraarticulares (Fig. 13 , fig. 14 y fig. 15),
las lesiones cartilaginosas aisladas y las fracturas osteocondrales.
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Fig. 13
Fig. 14
Fig. 15
-
Lesión de las superficies capsulosinoviales de revestimiento articular: la consecuencia
final es la pérdida de la estabilidad articular (laxitud postraumática) y, en ocasiones, la
aparición de alteraciones de la inervación articular (síndrome reflejo postraumático).
Son las lesiones cerradas de las estructuras capsulares y ligamentosas (denominados
esguinces) y las luxaciones.
Dentro de los traumatismos articulares, las lesiones que afectan el cartílago de crecimiento o
fisis presentan problemas articulares tanto en el diagnóstico como en el tratamiento (Fig. 16,
fig. 17 y fig. 18). Sus tres principales tipos de lesión son la separación de la epífisis a través de
su placa epifisaria, la fractura que atraviesa la placa de crecimiento y las lesiones por
aplastamiento de la placa de crecimiento. En términos generales, la primera tiene buen
pronóstico y las otras dos tienen mal pronóstico. Otros factores a tener en cuenta de cara al
pronóstico son la edad del niño, la irrigación sanguínea de la fisis, el método de tratamiento y la
presencia de lesión abierta o cerrada.
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Fig. 16
Fig. 17
Fig. 18
Las complicaciones de las lesiones que afectan el cartílago de crecimiento las clasificamos
según:
-
Complicaciones de la lesión: como el fallo en el diagnóstico precoz, las complicaciones
nerviosas asociadas, las complicaciones vasculares asociadas, las alteraciones en la
consolidación de la fractura y las pseudoartrosis.
-
Complicaciones yatrogénicas: como la manipulación forzada, el aplastamiento de la
placa de crecimiento en el momento de la reducción cruenta, el daño a la
vascularización epifisaria durante la reducción quirúrgica y la utilización de agujas
fileteadas o tornillos a través de la placa de crecimiento.
Las secuelas de las lesiones que afectan el cartílago de crecimiento las clasificamos según:
-
Necrosis avascular de la epífisis y de la placa de crecimiento. Cuando la placa de
crecimiento pierde su vascularización, los condrocitos de la placa mueren y son
sustituidos por fibrocitos, con el consiguiente cese de crecimiento de la placa.
-
Alteraciones del crecimiento. La mayoría de las lesiones de las fisis no presentan
alteraciones del crecimiento (Fig. 19). Cuando éste se presenta, puede aparecer la
aceleración transitoria (después de la reparación de una epífisis a través de una placa
puede ocurrir una ligera y transitoria aceleración del crecimiento, en que no se produce
una deformidad anatómica significativa); o puede aparecer el cese prematuro del
crecimiento (con el consecuente acortamiento de la extremidad sin aparición de
angulación anatómica, con deformidad progresiva de la articulación vecina, o con una
deformidad angular progresiva en el caso de que una parte de la placa epifisaria cese
su crecimiento mientras el resto continúe creciendo normalmente). (Fig. 20).
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Fig. 19
Fig. 20
COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS ÓSEAS
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46
Las complicaciones de las fracturas óseas se pueden dividir en tres grandes grupos: generales,
regionales y locales. Estas complicaciones pueden, en términos generales, ser consecuencia de
la lesión inicial o secundarias al tratamiento empleado. Muchas veces se encuentran
interrelacionadas. Las complicaciones en una fractura pueden aparecer de inmediato o de
manera tardía.
Algunos factores están muy relacionados con la aparición de ciertas complicaciones, tales como
la localización de la fractura, el mecanismo de la lesión, la edad del paciente, su estado de
salud previo, la asociación de lesiones (polifracturado)…
Podríamos valorar que los factores que influyen en la consolidación de las fracturas son:
-
Tipo de hueso: ya sea hueso trabecular (hueso esponjoso) o hueso cortical (hueso
compacto).
-
La edad del paciente: en los niños la consolidación de las fracturas es rápida. Esta
velocidad de consolidación disminuye con la edad, no existiendo grandes diferencias
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entre adultos jóvenes y ancianos. La mayor capacidad de remodelación de las fracturas
también es característica en los niños, y disminuye con rapidez cuando se alcanza la
adolescencia.
-
Movilidad en el foco de fractura: uno de los objetivos principales en la inmovilización de
una fractura, ya sea interna o externa, es la reducción de la movilidad en el foco de la
fractura, favoreciendo así su consolidación.
Separación de los extremos óseos: cuando los extremos óseos quedan separados se
interfiere en los mecanismos normales de consolidación de una fractura. Esta
separación de los extremos óseos puede producirse por interposición de partes blandas,
por tracción excesiva para mantener la reducción de la fractura o tras fijación interna.
-
Infección: de rara aparición en el foco de fractura en las fracturas cerradas tratadas con
un método conservador, pero que puede desarrollarse tras una lesión abierta o una
fijación interna, pudiendo así retrasar o impedir su consolidación.
-
Alteración de la vascularización: en caso de disminución del flujo sanguíneo en una
región o cuando exista una interferencia del aporte vascular a los fragmentos
principales.
-
Propiedades del hueso afectado.
-
Otros factores: como los efectos del tabaquismo, la afectación articular y los trastornos
óseos.
Las complicaciones generales de las fracturas pueden conllevar a la muerte del paciente. Entre
ellas figuran la hemorragia interna y externa, el shock hipovolémico, las infecciones, las
alteraciones de los electrólitos, degradación de las proteínas y otras respuestas metabólicas al
traumatismo.
Aparte de las complicaciones que puedan aparecer en la cirugía y la anestesia, también
conviene destacar las complicaciones de la inmovilidad prolongada, como la neumonía
hipostática, las úlceras por presión, la trombosis venosa profunda y embolia pulmonar, la atrofia
muscular y rigidez articular, la descalcificación esquelética, las infecciones del tracto urinario, las
complicaciones cardiovasculares, las complicaciones psiquiátricas y las complicaciones
neurológicas como la parálisis del nervio peroneo común por postura inadecuada de la pierna
en rotación externa provocando presión en la región del cuello del peroné o a la compresión por
la férula de inmovilización.
Las complicaciones regionales comprenden toda una serie de lesiones aparte de la propia
fractura ósea. Pueden aparecer lesiones de los vasos sanguíneos, nervios, músculos y
tendones, articulaciones y vísceras vecinas. En este sentido, las complicaciones regionales
incluyen:
-
Complicaciones viscerales.
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-
Complicaciones vasculares: afectando arterias (en las extremidades inferiores pueden
aparecer complicaciones arteriales en el conducto de Hunter en el muslo, en el hueco
poplíteo, la avulsión de la arteria tibial posterior asociada a la fractura del maleolo
tibial…), afectando venas (complicaciones venosas en las fracturas de pelvis) y
complicaciones vasculares como asociación de lesiones arteriales y venosas.
-
Complicaciones nerviosas: de nervios periféricos asociadas a las fracturas. La presencia
de lesiones nerviosas aparece con mayor frecuencia en los casos de luxaciones que de
fracturas. En la extremidad inferior identificamos la lesión del nervio peroneo común
(en lesiones ligamentosas externas de la rodilla) y la lesión del nervio ciático (en la
luxación posterior o en la fractura-luxación posterior de la cadera).
-
Complicaciones músculo tendinosas: como la miositis osificante postraumática, el
desgarro ligamentoso o el desgarro tendinoso.
Osteonecrosis postraumática.
-
Complicaciones articulares: en que la rigidez articular se convierte en la complicación
más importante de las fracturas desde un punto de vista funcional. Puede aparecer la
presencia de adherencias producidas por una fractura próxima a una articulación o por
una fractura propiamente articular. En las fracturas articulares predominan las
adherencias que pueden afectar las superficies articulares y retraer el plano
capsulosinovial. Los derrames serosos y hemorrágicos intraarticulares pueden sufrir una
degeneración fibrosa. En las fracturas yuxtaarticulares la limitación de la movilidad se
debe a las adherencias que se establecen entre el callo de fractura y los músculos
próximos. La rigidez articular se debe a dos factores importantes, que son la ausencia
de movilización articular precoz y la inmovilización en posición no funcional. También
influye la edad del paciente.
-
Complicaciones articulares: en que la artrosis postraumática aparece tanto en fracturas
articulares como yuxtaarticulares. Cuando una fractura yuxtaarticular consolida en
posición viciosa determina un trastorno estático sobre la articulación, que con el tiempo
conduce la artrosis. Las fracturas propiamente articulares lesionan el cartílago de
revestimiento articular, situación que por sí misma es preartrósica. Puede darse
igualmente una incongruencia articular, por lo que la facilidad de aparición de artrosis
postraumática es mucho mayor. (Fig. 21, fig. 22, fig. 23, fig. 24, fig. 25 y fig. 26).
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ortopodológico. Revisión de casos clínicos.
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Fig. 21
Fig. 22
Fig. 23
Fig. 24
Fig. 25
Fig. 26
Las complicaciones locales comprenden todos aquellos problemas de índole local que pueden
complicar la evolución de una fractura. Conviene destacar las fracturas abiertas, la osteomielitis
postraumática aguda, la osteomielitis postraumática crónica y las alteraciones del proceso de
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consolidación de la fractura. El proceso de consolidación de una fractura puede verse afectado
por tres alteraciones fundamentales: la mala consolidación o callo óseo vicioso, el retraso de
consolidación y la ausencia de consolidación, no unión o pseudoartrosis.
-
Callo óseo vicioso. Mala consolidación: en el hueso, cualquier distorsión se asocia a
deformidad y alteración de la función; ésta no puede restablecerse de modo completo
sin que la fractura consolide con una correcta alineación de sus fragmentos óseos. Ya
sea por una incorrecta reducción inicial de la fractura, o como complicación en el curso
del tratamiento ortopédico o quirúrgico, si se produce una consolidación con
desplazamiento de una fractura ósea aparecerá una alteración funcional proporcional a
la intensidad del desplazamiento. Los efectos de los callos óseos viciosos fractuarios en
los miembros son particularmente importantes si se asocian con alteración de las
articulaciones situadas por encima y por debajo. En un hueso largo la mala
consolidación puede caracterizarse por acortamiento, que equivale a la disminución en
longitud del miembro afectado. En la extremidad inferior cualquier pérdida significativa
de la longitud se acompaña funcionalmente de cojera, oblicuidad pélvica, escoliosis y
otras alteraciones asociadas con el acortamiento de la extremidad (a mayor
acortamiento, mayores alteraciones). En un hueso largo la mala consolidación puede
caracterizarse por desviación angular, que equivale a que los extremos fractuarios
consolidan con alteración angular sobre su eje mayor. Dicha situación puede alterar los
músculos que cruzan la fractura, cambiando su dirección de tracción. Su efecto
principal tiene lugar sobre las articulaciones adyacentes. El plano de estas
articulaciones, con relación a los ejes de la extremidad, es anormal con una alteración
inmediata de su movimiento. De mayor importancia en la extremidad inferior, las
articulaciones mal alineadas están sometidas a fuerzas anormales que sobrecargan el
cartílago y lo acaban deteriorando. Esta artrosis postraumática será tanto o mayor
cuanto más intensa sea la angulación y más cerca de la articulación se encuentre su
vértice. En un hueso largo la mala consolidación puede caracterizarse por
desplazamiento rotatorio o decalaje. Puede alterar la acción muscular, aunque su
mayor efecto se da sobre las articulaciones situadas por encima y por debajo, por la
alteración del plano de movimiento y la aparición del consecuente trastorno funcional.
(Fig.27 y fig. 28).
Fig. 27
Fig. 28
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-
Retraso de consolidación: en que la consolidación de la fractura no se produce en el
tiempo esperado, según los parámetros de localización y tipo de fractura. Las
radiografías de comprobación pueden mostrar cambios óseos anómalos, lo que lo
diferencia de la consolidación lenta, en que la fractura tarda en consolidar más tiempo
de lo habitual, pero pasa por todas las fases de consolidación con normalidad clínica y
radiológica.
-
Ausencia de consolidación o no unión: en la que el proceso de reparación se ha
detenido completamente y la unión ósea no ocurrirá sin intervención quirúrgica.
-
Pseudoartrosis: la fractura no ha consolidado y existen signos radiológicos que indican
que la situación será permanente. Identificamos la pseudoartrosis hipertrófica (los
extremos óseos son escleróticos y están ensanchados, aumentando así el diámetro de
los fragmentos óseos en el foco de fractura) y la pseudoartrosis atrófica (en la que no
existen signos de actividad en el foco de fractura y los extremos óseos aparecen
estrechos, redondeados, osteoporóticos y frecuentemente avasculares).
Conviene tener en cuenta igualmente toda una serie de trastornos de aparición regional-local
que pueden ser considerados como complicaciones de una fractura. Existen diversos trastornos
superpuestos en los que aparece dolor postraumático asociado a alteraciones en la inervación
simpática regional. Definido como síndrome doloroso regional complejo, el componente
doloroso suele ser grave y de intensidad desproporcionada para la lesión sufrida. En un grupo I
del síndrome doloroso regional complejo, más frecuente, se incluyen varios trastornos
relacionados entre sí como la atrofia de Sudeck, distrofia simpática refleja, pseudodistrofia,
osteodistrofia postraumática, algodistrofia refleja. Existe una sensibilización de las vías del dolor
y del sistema nervioso simpático, pero estas alteraciones no siguen el trayecto del nervio
periférico. Las radiografías rebelan de forma característica una consolidación de la fractura con
osteoporosis moteada. Puede aparecer en la extremidad inferior, con afectación del pie tras una
fractura o incluso un esguince de tobillo. En el grupo II del síndrome doloroso regional
complejo, menos frecuente, se encuadran los casos en que realmente existe una lesión del
nervio periférico principal.
También podemos valorar los síndromes compartimentales, el trastorno neurológico diferido (en
el que una parálisis nerviosa se desarrolla de forma progresiva tiempo después de la
consolidación de la fractura), la rotura tendinosa diferida y las complicaciones del implante
(como los efectos mecánicos o su corrosión).
LESIONES TRAUMÁTICAS DEL TOBILLO
11, 30, 33, 34, 36, 37, 39, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47
La aparición de un traumatismo en el tobillo nos puede provocar dos tipos de lesiones según
sean las estructuras anatómicas afectadas. Es conveniente distinguir entre las lesiones que
afectan las partes blandas del tobillo y pie de las lesiones que afectan sus estructuras
esqueléticas. En los traumatismos de las partas blandas del tobillo y pie podemos identificar
lesiones cutáneas, lesiones tendinosas, nerviosas, ligamentosas, vasculares… En las lesiones
esqueléticas identificamos las fracturas maleolares y fracturas de los huesos del tarso que
puedan interferir en la funcionalidad futura del tobillo.
Afectación postraumática en las fracturas de tobillo. Aplicación de tratamiento
ortopodológico. Revisión de casos clínicos.
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En las lesiones de partes blandas conviene destacar los esguinces de tobillo, como un desgarro
o rotura parcial o total de cualquiera de los ligamentos que forman dicha articulación. No
rebelándose radiológicamente lesión ósea, no deben ser considerados como lesiones menores,
por sus posibles secuelas de dolor persistente e inestabilidad de tobillo. Identificamos el
esguince del ligamento lateral externo, el esguince de ligamentos deltoideo o medial y el
esguince de la sindesmosis tíbioperonea.
En las lesiones de partas blandas del tobillo también conviene destacar las lesiones de los
tendones que actúan sobre el tarso posterior. Incluimos en este grupo de patologías las
peritendinitis, las tendinitis y las roturas tendinosas, casi siempre producidas por
sobresolicitación. Puede afectar el tendón tibial anterior, el tendón tibial posterior (disfunción
del tendón del tibial posterior en cada uno de sus estadíos) (Fig. 29), los tendones peroneos
(luxación recidivante de los tendones peroneos), el tendón flexor largo del 1r dedo y el tendón
de Aquiles (y sus estructuras vecinas).
En las lesiones de partas blandas del tobillo también podríamos incluir el síndrome del seno del
tarso.
Fig. 29
En las lesiones esqueléticas conviene establecer una clasificación de las fracturas y
luxofracturas del tobillo. Existen varias clasificaciones que se han desarrollado a través de los
años (clasificación de Pott en 1768; Dupuytren en 1819; Maissoneuve en 1840; Tillaux en 1872;
Asbhurt y Bromer en 1922).
Afectación postraumática en las fracturas de tobillo. Aplicación de tratamiento
ortopodológico. Revisión de casos clínicos.
Bartrés Roqué, David; Soler Ramos, Olga
Una clasificación más detallada es la de Lauge-Hansen, basada en el mecanismo de la lesión.
Agrupa estas fracturas en grupos con un calificativo doble. La primera palabra de cada grupo se
refiere a la posición del pie en el momento de la lesión y la segunda a la dirección de
desplazamiento del astrágalo en el interior de la mortaja del tobillo como consecuencia de las
fuerzas causales. La severidad de la lesión se clasifica como estadío I, II, III o IV. Siguiendo un
orden según su frecuencia de aparición, podemos identificar cinco grupos principales:
-
Supinación/rotación externa, en la que la posición del pie se encuentra en inversión y la
dirección del movimiento del astrágalo es en rotación externa (en la terminología
habitual se define como lesión por rotación externa sin diástasis).
-
Pronación/abducción, en la que la posición del pie se encuentra en eversión y la
dirección del movimiento del astrágalo es en abducción (en la terminología habitual se
define como lesión por abducción).
-
Pronación/rotación externa, en la que la posición del pie se encuentra en eversión y la
dirección del movimiento del astrágalo es en rotación externa (en la terminología
habitual se define como lesión por rotación externa con diástasis)
-
Supinación/adducción, en la que la posición del pie se encuentra en inversión y la
dirección del movimiento del astrágalo es en adducción (en la terminología habitual se
define como lesión por adducción).
-
Pronación/flexión dorsal, en la que la posición del pie se encuentra en eversión y la
dirección del movimiento del astrágalo es en flexión dorsal (en la terminología habitual
se define como lesión por compresión vertical).
Otra clasificación es la de Weber (o también Willeneger y Weber, o también Danis-Weber), que
se basa en las características de la fractura del maleolo peroneo. Se divide en tres grupos:
-
Fractura tipo A: o infrasindesmal. La fractura del peroné se encuentra distal y por
debajo de la sindesmosis. Suele ser producida por rotación interna y abducción. Puede
ir acompañada de fractura del maleolo interno. No hay lesión ligamentosa importante.
Se conservan los ligamentos tibioperoneos inferiores, la membrana interósea y el
ligamento deltoideo.
-
Fractura tipo B: o transindesmal. La fractura del peroné se encuentra a nivel de la
sindesmosis y con frecuencia se extiende proximalmente en espiral. Producida por
rotación externa y asociada generalmente a una lesión medial, fractura de maleolo
interno o ruptura del ligamento deltoideo. Debe considerarse la posible ruptura del
ligamento tibioperoneo inferior; aparece la correspondiente subluxación del astrágalo e
inestabilidad de la articulación.
-
Fractura tipo C: o suprasindesmal. La fractura del peroné se da por encima de la
sindesmosis. Se asocia a un grado variable de lesión de la sindesmosis. La fractura
puede encontrarse en el tercio inferior, en el tercio medio de la diáfisis o a nivel del
Afectación postraumática en las fracturas de tobillo. Aplicación de tratamiento
ortopodológico. Revisión de casos clínicos.
Bartrés Roqué, David; Soler Ramos, Olga
cuello del peroné (fractura de Maissoneuve). Puede acompañarse de fractura de
maleolo medial o ruptura del ligamento deltoideo.
La clasificación AO es una modificación de la clasificación de Weber y subdivide los tipos A, B y
C teniendo en cuenta la presencia de lesión medial o posterior. Discrimina entre fracturas que
son bastante diferentes desde el punto de vista biomecánico.
Es igualmente útil la valoración del mecanismo de la lesión. Podemos agrupar estos
movimientos causantes de fractura en rotación externa, abducción, adducción o compresión
vertical. Nos permitiría valorar otra clasificación según su mecanismo.
En los conceptos actuales en el tratamiento de las fracturas de tobillo, ha sido especialmente
importante el reconocimiento de que la inestabilidad del tobillo deriva de la rotación externa del
astrágalo. El freno primario a este patrón de inestabilidad lo proporcionan las estructuras
mediales, mientras que las estructuras laterales contribuyen relativamente a la estabilidad.
Las fracturas aisladas del maleolo externo son las más comunes del tobillo y no se asocian con
ninguna lesión medial apreciable del maleolo interno o del ligamento deltoideo.
Una fractura del maleolo externo puede estar asociada a la lesión del ligamento deltoideo; es
equivalente, biomecánicamente, a una fractura bimaleolar. Aparece evidencia de un
desplazamiento lateral del astrágalo. (Fig. 30 y fig. 31).
Fig. 30
Fig. 31
Afectación postraumática en las fracturas de tobillo. Aplicación de tratamiento
ortopodológico. Revisión de casos clínicos.
Bartrés Roqué, David; Soler Ramos, Olga
Puede aparecer igualmente una fractura del maleolo posterior, que puede ocurrir en lesiones
por rotación externa o por abducción.
Las lesiones de los ligamentos de la sindesmosis son el resultado de la abducción o la rotación
externa del astrágalo dentro de la mortaja del tobillo. La inestabilidad de la sindesmosis se
identifica primariamente en base al mecanismo de lesión y al patrón de fractura.
También conviene diferenciar las fracturas del pilón tibial, identificándolas siempre como graves
de acuerdo con el deterioro de la superficie de apoyo distal de la tibia. Por afectar la superficie
de carga articular distal de la tibia son las fracturas consideradas más graves de la articulación
del tobillo. Su porcentaje de artrosis postraumática sigue siendo elevado, apareciendo también
como secuelas la pseudoartrosis y los callos óseos viciosos. Son fracturas que pueden derivar
en inestabilidad del complejo articular del tobillo así como pérdida de longitud o acortamiento
de la tibia. Su mecanismo de producción son las fuerzas de compresión vertical sobre la parte
distal de la tibia, aunque también puede aparecer un combinado de fuerzas en que predominan
el cizallamiento y la rotación. Clasificamos las fracturas del pilón tibial según Rüedi y Allgöwer;
en base a los tres grupos fundamentales descritos por Mast y Spiegel, que comprende el tipo I
(fracturas maleolares con luxación posteromedial del astrágalo), tipo II (fracturas espiroideas
del tercio distal de la tibia con extensión al pilón tibial) y tipo III (fracturas por compresión que
producen impactación del astrágalo en la superficie distal de la tibia, con o sin fractura de
peroné), estas fracturas del pilón tibial incluyen tres tipos según su gravedad creciente:
-
Tipo I: se trata de una fractura no desplazada, en forma de T de la parte distal de la
tibia que se extiende a la articulación.
-
Tipo II: similar al tipo I, en que aparece el desplazamiento de los componentes
intraarticulares. Fractura articular sin conminución, con incongruencia articular.
-
Tipo III: se trata de una fractura compleja, intraarticular y multifragmentaria. Aparece
un desplazamiento importante de los fragmentos articulares, con impactación y
conminución de la porción distal de la tibia.
Pueden añadirse los tipos IV y V (Ovadia y Velas) para definir fracturas que se extienden a las
regiones metafisaria y diafisaria con conminución más severa. Es incluso más completo el
sistema de clasificación AO/Orthopaedic Trauma Association, que incluye subdivisiones de
acuerdo con el grado de conminución.
Los principales factores que influyen en los resultados postraumáticos de las fracturas del pilón
tibial son la energía causante de la lesión tanto del hueso como de las partes blandas, el
tratamiento quirúrgico y los factores relacionados con el paciente (su estado general y vascular,
la calidad del hueso, la rehabilitación…). Dichas complicaciones incluyen todos aquellos
problemas que afectan las partes blandas lesionadas (dehiscencia de la herida, necrosis cutánea
e infección) y la pérdida de la fijación, que serían complicaciones en el postoperatorio
inmediato. Las complicaciones a largo plazo incluyen el retraso en la consolidación de la
Afectación postraumática en las fracturas de tobillo. Aplicación de tratamiento
ortopodológico. Revisión de casos clínicos.
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fractura y la pseudoartrosis de la unión metafisaria-diafisaria, la angulación en varo o valgo de
la parte distal de la tibia y la reducción no anatómica o la pérdida postoperatoria de la
reducción anatómica de la superficie articular. Puede aparecer igualmente una artrosis
postraumática como resultado de la lesión del cartílago articular debida al traumatismo o a
largo plazo cuando aparece incongruencia articular. También puede aparecer la rigidez articular.
También conviene identificar las fracturas del astrágalo, que pueden estar asociadas o no a
fracturas del tobillo (maleolos), y otros huesos del pie (calcáneo, escafoides y cuboides), y
modificar así su funcionalidad futura. Suelen estar relacionadas en base a la localización de la
fractura (cabeza, cuello o cuerpo), sus complicaciones pueden ser frecuentes y graves.
APLICACIÓN DEL TRATAMIENTO ORTOPODOLÓGICO POSTERIOR A UNA
FRACTURA DE TOBILLO. REVISIÓN DE CASOS CLÍNICOS. 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 14, 15, 16, 17,
18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 28, 34, 44
El tratamiento inicial de las fracturas de tobillo, ya sea mediante métodos cerrados o
quirúrgicos, se basa en la consolidación de la fractura y la recuperación funcional normal y sin
dolor. Es importante reducir los fragmentos óseos desplazados, reducir la subluxación, y
conseguir la reducción de la mortaja tíbioperonea, de manera que el astrágalo recupere su
encaje articular (Fig. 32, fig. 33 y fig. 34).
Fig. 32
Fig. 33
Fig. 34
No obstante la congruencia articular puede quedar claramente comprometida afectando así al
comportamiento biomecánico del tobillo, situación que puede derivar en la indicación de
instaurar un tratamiento ortopodológico.
La aplicación del tratamiento ortopodológico deberá tener en cuenta el estado del tobillo en
base a sus posibles complicaciones y secuelas, dentro de lo que valoramos como afectación
Afectación postraumática en las fracturas de tobillo. Aplicación de tratamiento
ortopodológico. Revisión de casos clínicos.
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postraumática del tobillo. Puede incluir tanto aquellas complicaciones derivadas de lesiones
asociadas al foco de fractura (complicaciones vasculares, complicaciones nerviosas,
complicaciones musculotendinosas) como aquellas complicaciones propias de la lesión articular
asociada a la fractura ( rigidez articular, limitación de la movilidad, artrosis postraumática…).
También debemos incluir todas aquellas complicaciones locales derivadas de la fractura del
tobillo o de fracturas de la extremidad inferior que comprometan la integridad y funcionalidad
del tobillo (la mala consolidación o callo óseo vicioso, las deformidades angulares en valgo o
varo, las dismetrías resultantes de extremidades inferiores, las deformidades rotatorias de la
extremidad afectada…).
Igualmente debemos tener presente la edad del paciente, su estado de salud general, otras
lesiones asociadas (pacientes con secuelas derivadas de un politraumatismo,…), las
afectaciones previas al traumatismo y que puedan influir en los objetivos del tratamiento
ortopodológico,…
La aplicación del tratamiento ortopodológico debe ser adecuada y óptima en cada momento.
Con unos objetivos a corto, medio y largo plazo, debe tener en cuenta la situación en que
instauramos el tratamiento, de acuerdo con las necesidades posquirúrgicas, rehabilitadoras,
ante una situación cronificada de trastorno funcional,…
Ante una afectación postraumática del tobillo que nos conduzca a una inestabilidad de la
articulación, la aplicación del tratamiento ortopodológico debería cumplir, a nuestro entender,
con la protección de las zonas anatómicas conflictivas, la compensación de la disfunción
residual del tobillo (ya sea reversible o irreversible) y la acción sobre los cambios anatómicos
sufridos y los mecanismos patológicos y compensatorios que afecten la postura estática y el
desarrollo de la marcha del paciente.
Valoramos el tratamiento a aplicar. En la revisión de casos clínicos aportados en este trabajo, el
criterio seguido es el de ortopodología basada en R.P.O (Reeducación Postural mediante la
Ortesis plantar) y T.A.D (Técnica de Adaptación Directa de la ortesis plantar sobre el pie), con
la definición, estudio y aplicación combinada de los elementos ortésicos plantares que forman el
tratamiento ortopodológico, con efecto biomecánico sobre el pie y la postura. Ante los
trastornos morfológicos y funcionales derivados de la afectación postraumática del tobillo
creemos conveniente aplicar el tratamiento ortopodológico mediante ortesis plantar, ortesis
plantar complementada con mecanismos de estabilización del tobillo (férulas inframaleolares,
supramaleolares, bimaleolares o unilaterales, …), la compensación de dismetrías posturales o
reales de las extremidades inferiores derivadas de las fracturas de tobillo o de fracturas a
diferentes niveles de la extremidad inferior y que puedan comprometer la funcionalidad del
tobillo, el calzado funcionalmente adecuado para complementar el tratamiento ortopodológico y
formar parte del tratamiento completo,…
A lo largo del trabajo que presentamos, la información obtenida de nuestra revisión bibliográfica
la hemos complementado añadiendo imágenes clínicas y radiológicas seleccionadas de nuestra
actividad profesional asistencial, referenciadas en las figuras de 1 a 34, y que reflejan los
diferentes grados de lesión traumática del tobillo, así como los diferentes tipos de fractura que
pueden afectar dicha zona anatómica. Existiendo antecedentes de fractura de tobillo, nuestra
primera selección ha dividido los casos clínicos en dos grupos según esté indicado o no el
Afectación postraumática en las fracturas de tobillo. Aplicación de tratamiento
ortopodológico. Revisión de casos clínicos.
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tratamiento ortopodológico de acuerdo a las secuelas derivadas estrictamente de los
antecedentes traumáticos sobre el tobillo y la presencia de afectación postraumática.
En este trabajo hemos seleccionado varios casos clínicos, como muestra de las posibilidades de
tratamiento ortopodológico a aplicar en las afectaciones postraumáticas del tobillo.
Afectación postraumática en las fracturas de tobillo. Aplicación de tratamiento
ortopodológico. Revisión de casos clínicos.
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CASOS CLÍNICOS
CASO CLÍNICO 1
Paciente mujer, con antecedentes de fractura maleolar infrasindesmótica en tobillo derecho.
Tratamiento mediante método cerrado para conseguir la reducción y consolidación de la
fractura. Sin secuelas anatómicas, el tratamiento ortopodológico aplicado durante la
rehabilitación cumple con los objetivos de estabilización biomecánica. Permite a la paciente el
uso del tratamiento de acuerdo con su jornada laboral (10 horas en bipedestación).
Afectación postraumática en las fracturas de tobillo. Aplicación de tratamiento
ortopodológico. Revisión de casos clínicos.
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CASO CLÍNICO 2
Paciente mujer, en que aplicamos tratamiento ortopodológico a los 5 años de sufrir luxofractura
de tobillo izquierdo. Como afectación postraumática aparece flexión de la articulación
tibioperoneoastragalina no recuperable hasta los 90º, inestabilidad en varo de tobillo, luxación y
disfunción de los músculos peroneos, metatarsalgia (es el motivo de la consulta), disfunción de
la musculatura flexo-extensora digital y dedos en garra. De afectación unilateral, presenta
también síndrome doloroso regional en tobillo izquierdo. De diseño diferenciado entre los dos
pies, la ortesis plantar izquierda pretende aportar mayor estabilidad al tobillo mediante una
férula inframaleolar externa. La limitación de la flexión dorsal del tobillo nos obliga a añadir un
elemento subtalar y medio para asegurar el apoyo del talón, una vez comprobado que no es
suficiente el elemento de mediopié-dígito-metatarsal para conseguir este efecto biomecánico.
Naturalmente, las características del calzado en cuanto a su altura de tacón, arco-enfranque y
quebrante de puntera, así como el contrafuerte y los mecanismos de sujeción deben ser
adecuados y formar parte del plan de tratamiento ortopodológico.
Afectación postraumática en las fracturas de tobillo. Aplicación de tratamiento
ortopodológico. Revisión de casos clínicos.
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CASO CLÍNICO 3
A diferencia del caso clínico 2, la completa conservación del rango de movimiento de la
articulación tibioperoneoastragalina nos permite la compensación de la inestabilidad residual en
varo del tobillo posterior a una fractura-luxación al cabo de unos años de producirse la lesión,
sin aplicar mecanismos para compensar una dismetría postural o real entre las dos
extremidades, permitiéndonos reducir al máximo el grosor de la ortesis plantar a nivel subtalar.
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ortopodológico. Revisión de casos clínicos.
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CASO CLÍNICO 4
Siguiendo el mismo criterio, la ortesis plantar puede estar destinada a la estabilización de un
tobillo con antecedentes traumáticos y lesiones recidivantes durante la práctica de un deporte.
En este caso, el tratamiento está aplicado para la práctica del fútbol. Los materiales utilizados
en su revestimiento nos permiten mayor garantía durante la práctica deportiva. Entendemos
como imprescindible la selección del calzado deportivo, incluso dentro de la amplia gama de
botas de fútbol.
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CASO CLÍNICO 5
Paciente mujer, con antecedentes de fractura del pilón tibial, tipo III. Corresponde al resultado
final al cabo de 16 meses (caso clínico que muestra su evolución en las imágenes radiológicas
de las figuras 21 a 26). Segundo tratamiento ortopodológico aplicado, a los 16 meses de sufrir
un accidente al ser arrollada por un coche mientras circulaba en bicicleta. El primer tratamiento
aplicado, durante la rehabilitación, constaba de férulas bimaleolares, supramaleolares
complementando la acción del soporte plantar. El tratamiento actual contempla únicamente la
estabilización maleolar externa, mediante férula supramaleolar. Por tratarse de una fractura del
pilón tibial tipo III, aparece como afectación postraumática la pérdida de longitud de la
extremidad afectada, por lo que debemos compensar dicha dismetría real. Actualmente, la
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ortopodológico. Revisión de casos clínicos.
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conservación del rango de movimiento en flexión y extensión del tobillo y la recuperación
funcional y estabilizadora de los músculos peroneos nos permite valorar la aplicación del
soporte plantar con férula inframaleolar externa. Persiste la necesidad de compensar la
dismetría real de extremidades inferiores para evitar los consecuentes mecanismos patológicos
y adaptativos a nivel del resto del cuerpo.
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ortopodológico. Revisión de casos clínicos.
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CASO CLÍNICO 6
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ortopodológico. Revisión de casos clínicos.
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Paciente mujer, con antecedentes de fracturas múltiples en las dos piernas. A los 12 años del
accidente de circulación causante de las lesiones, la afectación postraumática que presenta en
la extremidad inferior derecha es de una angulación varizante de tibia y peroné por callo óseo
vicioso. No aparecen signos degenerativos articulares en el tobillo. La afectación postraumática
que presenta en la extremidad inferior derecha, consecuente a una fractura del pilón tibial tipo
I asociada a fractura de calcáneo, es de una rigidez articular en flexión plantar y degeneración
artrósica del tobillo. Ante la imposibilidad de apoyo estático del talón, los mecanismos
patológicos y compensatorios corporales son mucho más evidentes, afectándose igualmente el
desarrollo de la marcha. El tratamiento mediante ortesis plantar con férula estabilizadora
supramaleolar externa de tobillo se complementa con diferentes mecanismos para compensar la
dismetría de extremidades inferiores. La extremidad izquierda con antecedentes de fractura del
pilón tibial, por presentar de forma irreductible una flexión plantar del tobillo, es la extremidad
más larga. Compensamos la longitud de las dos extremidades en parte gracias al uso de un
calzado con la suficiente altura de tacón. Caso clínico también documentado en las figuras 13,
28 y 33.
Afectación postraumática en las fracturas de tobillo. Aplicación de tratamiento
ortopodológico. Revisión de casos clínicos.
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CONCLUSIONES
El tratamiento de las fracturas de tobillo, ya sea mediante métodos cerrados o quirúrgicos, se
basa en la consolidación y la recuperación funcional normal y sin dolor. No obstante, la
congruencia articular puede quedar claramente comprometida según el tipo de fractura sufrida,
por lo que puede afectar al comportamiento biomecánico del tobillo, apareciendo la afectación
postraumática.
Ante una afectación postraumática que nos conduzca a una inestabilidad de la articulación del
tobillo, la aplicación del tratamiento ortopodológico debería cumplir, entre otros, con los
objetivos de aportar protección a las zonas anatómicas conflictivas, la compensación de la
disfunción residual del tobillo y sus posibles síndromes dolorosos, y la acción sobre los cambios
anatómicos sufridos y los mecanismos patológicos y compensatorios que afecten la postura
estática y el desarrollo de la marcha del paciente.
Afectación postraumática en las fracturas de tobillo. Aplicación de tratamiento
ortopodológico. Revisión de casos clínicos.
Bartrés Roqué, David; Soler Ramos, Olga
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