USO DE INYECCIONES INTRAESTROMALES CON CORTICOIDE

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USO DE INYECCIONES INTRAESTROMALES CON CORTICOIDE
Volumen VIII
No.4
Diciembre 2009
Uso de inyecciones intraestromales con corticoide de depósito para el tratamiento
de enfermedades inflamatorias de la cÓrnea y del segmento anterior
Eduardo Arenas A. MD, Lizt Karolina Torres Q. MD, Jesús Eduardo Martínez M. MD
OCULAR SURFACE SQUAMOUS NEOPLASIA IN XERODERMA PIGMENTOSUM: A CLINICALHISTOPATHOLOGIC REPORT
Jay C. Bradley MD, George J. Harocopos MD; Morton E. Smith MD; Mark J. Mannis MD
NORMAS PARA LOS PROGRAMAS DE CIRUGÍA DE CATARATAS EN AMÉRICA LATINA
GUIDELINES FOR THE CATARACT PROGRAMS IN LATIN AMERICA
DIRETRIZES PARA OS PROGRAMAS DE CATARATA NA AMÉRICA LATINA
Diciembre
Febrero 2009
Mark J. Mannis, MD
University of California, Davis
Sacramento, California
Editor-in-Chief
Cristian Luco, MD
Santiago, Chile
Associate Editor
Teresa J. Bradshaw
Arlington, Texas
Managing Editor
Terri L. Grassi
Arlington, Texas
Production Editor
EDITORIAL BOARD
Eduardo Alfonso, MD
Miami, Florida USA
Alfredo Sadun, MD
Los Angeles, California USA
Eduardo Arenas, MD
Bogotá, Colombia
José Benítez del Castillo Sánchez, MD
Madrid, Spain
J. Fernando Arévalo, MD
Caracas, Venezuela
Allan Slomovic, MD
Toronto, Ontario, Canada
José A. Roca Fernández, MD
Lima, Perú
Luciene Barbosa de Sousa, MD
São Paulo, Brazil
Denise de Freitas, MD
São Paulo, Brazil
Lihteh Wu, MD
San José, Costa Rica
Marian Macsai, MD
Chicago, Illinois USA
Paulo Dantas, MD
São Paulo, Brazil
David E. Pelayes, MD PhD
Buenos Aires, Argentina
Chun Cheng Lin Yang, MD MSc
San José, Costa Rica
OFFICERS
Richard L. Abbott, MD
San Francisco, USA
President, Pan-American Association of Ophthalmology
Rubens Belfort, MD
São Paulo, Brazil
Chairman of the Board,
Pan-American Ophthalmological Foundation
PRODUCTION STAFF
Javier Jiménez
Graphic Design
Eliana Barbosa
Director of Production and Distribution
PAOF INDUSTRY SPONSORS
Special thanks to Ana Carolina
Vieira, Citlali Gurrusquieta,
Mapy Padilla, and Cristián Luco
for assistance in translation to
Spanish and Portuguese.
Advanced Medical Optics Inc.
Alcon Inc.
• Allergan Inc.
• Bausch & Lomb Inc.
• Carl Zeiss Meditec Inc.
•
•
Johnson & Johnson Vision Care Latin America
• Merck & Co Inc.
• Novartis International AG.
• Santen Inc.
•
Prepress Creative Latin Media. Printed in Printer Colombiana - Colombia
CREATIVE LATIN MEDIA, LLC.
P.M.B 117
2901 Clint Moore, Boca Raton, FL 33496
Tel.: (561) 495 4728
Fax: (561) 865 1934
E-mail: [email protected]
[email protected]
: B
PAN-AMERICA
PAN-AMERICA
MENSAJE DEL EDITOR MESSAGE FROM THE EDITOR MENSAGEM DO EDITOR
Cristian Luco, MD
Presidente PAAO 2009-2011
President PAAO 2009-2011
Presidente PAAO 2009-2011
Editorial
Editorial
La Asociación Panamericana de Oftalmología (PAAO) es la unión de todas las
Sociedades Oftalmológicas Nacionales de
los países de las Américas, desde el círculo
polar ártico hasta el Cabo de Hornos.
Somos más de veinte países unidos por lo
geografía, idiomas y una historia de independencia de los poderes europeos en los siglos
17 y 18. Somos países en la gran mayoría de
origen español mezclado con puebles nativos y
en el norte un gran mosaico de origen europeo
y asiático. Somos una gran mezcla de orígenes
pero vivimos en países libres y soberanos hace
más de dos siglos. Aun así somos diferentes;
en climas, en música, en costumbres, etc., y
diferentes especialmente en desarrollo. El estado de salud ocular es variable entre los países
y dentro de los países. La PAAO tiene como
misión la prevención de la ceguera, la educación en oftalmología y la amistad y convivencia
entre los oftalmólogos. Nuestros países son el
sitio ideal para desarrollar esta misión a pesar
de las diferencias. Casi no existe barrera idiomática, nos entiende el español y el portugués,
y el inglés ya no es idioma solo de un país, es
idioma universal del que hacer científico.
La PAAO desarrolla su misión efectuando
grandes congresos cada dos años en países
con sedes que tiene la capacidad para acoger
en gran número de participantes. En otros países efectuamos cursos regionales que atraen
oftalmólogos de una área más circunscritas
que son generalmente en una o dos salas con
menor grupo de participantes.
Las becas de la PAAO, otorgados por la Asociación y financiado por la Fundación Panamericana de Oftalmologia (brazo administrativo financiero de la Asociación) permiten que oftalmólogos
puedan visitar y hacer estudios en otros países de
la misma PAAO. Además hay “grants” que se
otorgan para trabajos de investigación. Tanto las
becas como los “grants” son analizados por comisiones ad-hoc que estudia todos los casos.
Así la PAAO cumple con misión de expandir el conocimiento oftalmológico dentro de las
Américas y en Portugal y España.
228
PAN-AMERICA
The Pan-American Association of Ophthalmology (PAAO) is the union of all the national
ophthalmological societies of the countries of
the Americas from the Arctic Circle to Cape
Horn. We are more than 20 countries united by
geography, language, and a history of independence from the European powers of the 17th and
18th centuries. We are, in large part, people of
Spanish origin mixed with native peoples, and
in the North, a complex mosaic of European
and Asiatic origins. We are a great mixture of
people, but we have lived in free and sovereign
countries for more than two centuries. Even so,
we are different: in climate, music, clothing, and
so forth, and different especially in the degree
of development. The state of ocular health is
variable both between the countries as well as
within countries. The PAAO has, as its mission,
the prevention of blindness, ophthalmlogic education, and friendship and fellowship among
ophthalmologists. Our countries are perfectly
positioned to achieve this mission despite the
differences. There is almost no language barrier; we understand Spanish and Portuguese, and
English is not the language of a single country
but is the universal language of science.
The PAAO is achieving its mission with
large conferences every two years in countries with sites that have the capacity to
receive a a large number of participants. In
other countries, we are producing regional
courses that attract ophthalmologists from a
more limited region and with a smaller group
of participants. The PAAO scholarships, authorized by the Association and financed by
the Pan-American Ophthalmological Foundation (the admininstrative and financial
branch of the Association) make it possible
for ophthalmologist to visit and study in other member countries of the PAAO. Moreover,
there are grants designed to fund investigational work. Both scholarships and grants are
reviewed by committees that look carefully at
every application.
Thus, the PAAO accomplishes the mission of expanding ophthalmic knowledge in
the Americas, Portugal, and Spain.
Editorial
A Associção Panamericana de Oftalmologia (PAAO) é a união de todas as sociedades nacionais de oftalmologia dos países
das Américas, desde o Círculo Ártico até
Cabo de Hornos. Somos mais de 20 países
unidos pela geografia, língua e uma história
de independência dos poderes Europeus nos
séculos 17 e 18. Somos, na grande maioria,
de origem espanhola, misturados com povos nativos, e no Norte, um grande mosaico
de origem Européia e Asiática. Somos uma
enorme mistura étnica, porém vivemos em
países livres e soberanos por mais de dois
séculos. Ainda assim, somos diferentes: no
clima, música, hábitos etc e especialmente
no grau de desenvolvimento. O estado da
saúde ocular varia tanto de país para país,
como dentro de cada país. A PAAO tem
como sua missão a prevenção da cegueira, a
educação em oftalmologia e a amizade e colaboração entre os oftalmologistas. Nossos
países são perfeitamente posicionados para
alcançar tal missão apesar das diferenças.
Quase não há barreira idiomática; entendemos Espanhol e Português, e apesar do Inglês não ser a língua de nenhum dos países,
é o idioma universal da ciência.
A PAAO está alcançando seus objetivos
realizando grandes encontros a cada dois
anos em países com a capacidade de receber um grande número de participantes.
Nos outros países, promovemos cursos regionais, com um número reduzido de participantes. As bolsas da PAAO, outorgadas
pela Associação e financiadas pela Fundação Pan-Americana de Oftalmologia ( braço
administrativo-financeiro da Associação),
possibilitam que oftalmologistas visitem
e estudem em outros países membros da
PAAO. Além disso, há “grants” destinadas à
pesquisa. Tanto os pedidos de bolsa quanto
os de “grants” são cuidadosamente analisados por comitês.
Assim sendo, a PAAO cumpre sua missão
de expandir o conhecimento oftalmológico nas
Américas, Portugal e Espanha.
Diciembre 2009
MENSAJE DEL PRESIDENTE MESSAGE FROM THE PRESIDENT MENSAGEM DO EDITOR
Richard L. Abbott MD
President PAAO
PAAO President
Address of the PAAO President at the Opening Ceremony of the Joint AAO/PAAO
Meeting in San Francisco, 2009
I am honored to be with you this morning at the Opening Ceremony of the Joint Meeting between the American Academy of
Ophthalmology and the 28th Congress of the Pan-American Association of Ophthalmology and welcome you to the city where I practice
ophthalmology at the University of California San Francisco. It was 70
years ago, in 1939, at the Annual Meeting of the American Academy
of Ophthalmology and Otolaryngology in Cleveland that the concept
of a professional organization that included all the ophthalmologists
of the Americas was born.
As President of the Pan-American Association of Ophthalmology, I
have come to realize that the United States has long shared a deep and
personal bond with the more than 500 million people who live in Latin
America. We take common pride in a vibrant and diverse democracy, and
a hard-earned prosperity. We find mutual pleasure in the crack of the bat,
in the rhythms of our music, and the ease of voices shifting from Spanish
or French or Creole or Portuguese to English. These bonds are built on a
foundation of shared history and culture in our hemisphere.
When asked by colleagues, “why should I be a member of the
Pan-American when I am well served by my National Professional
Society”, I often respond by trying to explain the meaning of PanAmericanism. In the words of Dr Ricardo J. Alfaro, former President
of Panama:
“Pan-Americanism is not an institution; neither is it a system. It is
a state of mind, a current of opinion created by a series of factors:
These include:
- Geographically contiguous
- The similarity of institutions
- The interplay of economic interests AND
-A community of international aspirations and trends”
Such a global sentiment does not breed political purposes or designs. It simply defines itself in acts tending to draw more closely the
social, economic and cultural bonds of the two Americas.
Over the past several years, the PAN-AMERICAN ASSOCIATION
OF OPHTHALMOLOGY has gradually evolved into a strong and vibrant
organization not only in the Americas, but throughout the world. Sharing common bonds of language and culture, we have welcomed and
embraced Spain and Portugal, as well as our Caribbean colleagues
into our family.
Evolution can be of an individual, an organization, a profession, or
a society. In all cases, the common theme is that when stress or challenges of any kind occurs, change happens. The Pan American HAS
changed and is currently one of the leading supra-national societies
in ophthalmology. With Congresses taking place every 2 years throug-
hout the Americas, including four Joint Congresses with the Academy
since 1991, and active participation by our members in other International meetings, our role and influence in education, research, and
Prevention of Blindness programs is now far reaching.
Let me share an example with you:
For the past number of years, several leading Latin American
vitreo-retinal specialists have actively participated in scientific meetings around the globe. With the growing interest in using pharmacotherapy as a means to treat vitreo-retinal diseases, it was felt that many
of these newly approved treatments were out of the reach for a large
number of Latin American patients due to the high costs of the drugs.
In response to the needs of their patients in Latin America, a group of
12 centers from 9 Latin American countries officially established the
Pan-American Collaborative Retina Study Group to investigate new techniques and modalities of using alternative therapies. The results of
their studies have been widely published and have impacted the care
and treatment of patients with retinal diseases worldwide.
At this meeting, the Pan-American has nearly 700 program participants in 53 Symposia, 90 instructional courses, and 160 free papers and
posters. We have four named lectureships and will award three honorary
medals at this opening session. We will welcome our 8th Leadership Development class and many of its 72 alumni. Our Visiting Professors program will offer grants to 15 National Societies and our Fellowships Committee will offer financial support for 1 and 2 year fellowships for young
ophthalmologists. At this meeting, our newly established Ethics committee will hold its first Symposium in conjunction with the Academy’s Ethics
committee, and we will be an active participant at the Academy’s Council
meeting. In addition, our Foundation just held its fund raising event Friday
evening on San Francisco Bay to raise money for research and improved
QOC for ROP in Latin America.
Clearly, the Pan American is engaged, involved, and contributing to education, research, and prevention of blindness in the global
ophthalmic community.
A final example of “Pan-Americanism” is the deep friendships that
develop between colleagues of the Americas and the world. When I first
joined the Pan-American as a member over 20 years ago, I had no idea
of the many benefits I would receive. Having the honor and privilege to
serve on the Executive Committee and then President of this organization
has been an extremely rewarding experience. But, more importantly, over
the years, I have gained a cadre of close and lifelong friends who have
enriched my life and made my Pan-American experience an unforgettable
part of my professional career. For this I am forever grateful.
Thank you and my sincere wishes for a most enjoyable and successful meeting.
PAN-AMERICA: 229
MENSAJE DEL PRESIDENTE MESSAGE FROM THE PRESIDENT MENSAGEM DO PRESIDENTE
Richard L. Abbott MD
Presidente PAAO
PAAO Presidente
Conferencia del Presidente de PAAO en la ceremonia de apertura de la reunión
conjunta AAO/PAAO en San Francisco, 2009
Me siento muy honrado de estar esta mañana con ustedes en la Ceremonia Inaugural de la Reunión Conjunta de la Academia Americana de
Oftalmología y el 28º Congreso de la Asociación Panamericana de Oftalmología y darles la bienvenida a la ciudad donde practico la oftalmología
en la Universidad de California San Francisco. Hace 70 años, en 1939,
durante la Reunión Anual de la Academia Americana de Oftalmología y
Otolaringología en Cleveland nació el concepto de una organización profesional que incluyera a todos los oftalmólogos de las Américas.
Como Presidente de la Asociación Panamericana de Oftalmología, he
podido darme cuenta que los Estados Unidos ha compartido largamente
un vínculo profundo y personal con los más de 500 millones de personas
que viven en Latino América. Tenemos un orgullo común en una democracia vibrante y diversa y una prosperidad ganada con esfuerzo. Encontramos un mutuo placer en nuestros deportes, en los ritmos de nuestra
música y en la facilidad de voces cambiando de Español o Francés o
Creole o Portugués a Inglés. Estos lazos son construidos en una base de
historia y cultura compartida en nuestro hemisferio.
Cuando me preguntan mis colegas, “por qué debo ser miembro de la
Panamericana cuando me siento bien atendido por mi Sociedad Profesional Nacional”, generalmente respondo tratando de explicar el significado
de Panamericanismo. En las palabras del Dr. Ricardo J. Alfaro, ex Presidente de Panamá:
“El Panamericanismo no es una institución, ni es tampoco un sistema. Es un estado de la mente, una corriente de opinión creada por una
serie de factores:
Estos incluyen:
-Geográficamente contiguos,
-La similaridad de instituciones,
-La interacción de intereses económicos, y
-Una comunidad de aspiraciones y tendencias internacionales”
Este sentimiento global no engendra propósitos o diseños políticos.
Simplemente se define en actos tendientes a atraer más estrechamente
los vínculos sociales, económicos y culturales de las dos Américas.
Durante los últimos años, la ASOCIACION PANAMERICANA DE OFTALMOLOGIA ha evolucionado gradualmente a una organización fuerte y
vibrante no solo en las Américas, sino alrededor del mundo. Compartiendo
lazos comunes de idioma y cultura, hemos recibido y acogido en nuestra
familia a España y Portugal, así como a nuestros colegas del Caribe.
La evolución puede ser de un individuo, una organización, una profesión o una sociedad. En todos los casos, el aspecto común es que cuando
ocurre algún tipo de reto o tensión, los cambios suceden.
La Panamericana HA cambiado y es actualmente una de las sociedades supra-nacionales líderes de oftalmología. Celebrando congresos
cada 2 años a lo largo de las Américas, incluyendo cuatro Congresos
Conjuntos con la Academia desde 1991 y con la participación activa de
230 :
PAN-AMERICA
nuestros miembros en otros eventos internacionales, nuestro rol e influencia en los programas de educación, investigación y Prevención de Ceguera son ampliamente alcanzados.
Permítanme compartir un ejemplo con ustedes:
Durante los últimos años, varios especialistas líderes en retina y vítreo
de Latino América han participado activamente en reuniones científicas
alrededor del mundo. Con un creciente interés en usar farmacoterapia
como un medio para tratar enfermedades vítreo retinianas, se pensaba que
muchos de estos tratamientos recientemente aprobados estuvieran fuera
del alcance para una gran cantidad de pacientes de Latino América debido
al alto costo de las drogas. En respuesta a la necesidad de sus pacientes
en Latino América, un grupo de 12 centros de 9 países de Latino América
establecieron oficialmente el Grupo de Estudio Colaborativo Panamericano de Retina (PACORES) para investigar nuevas técnicas y modalidades
del uso de terapias alternativas. Los resultados de estos estudios han sido
ampliamente publicados y han impactado en el cuidado y tratamiento de
pacientes con enfermedades retinianas en todo el mundo.
En este evento, la Panamericana tiene cerca de 700 participantes en
el programa en 53 simposios, 90 cursos instructivos y 160 trabajos libres y posters. Tendremos cuatro Conferencias Magistrales y durante esta
Ceremonia de Apertura otorgaremos tres Medallas de Honor. Daremos
la bienvenida a nuestra octava clase de Liderazgo y a muchos de sus
72 alumnos. Nuestro programa de Profesores Visitantes ofrecerá apoyo
a 15 Sociedades Nacionales de Oftalmología y nuestro Comité de Becas
ofrecerá apoyo financiero para becas de 1 y 2 años para nuestros oftalmólogos jóvenes. En este evento, nuestro reciente Comité de Etica tendrá su
primer simposio conjuntamente con el comité de Etica de la Academia
y seremos un participante activo en la reunión del Concejo de la Academia. Además, nuestra Fundación acaba de realizar el viernes en la tarde
su evento de recaudación de fondos en la Bahía de San Francisco para
recaudar fondos para la investigación y mejora de la calidad de atención
para la Retinopatía de la Prematuridad en Latino América.
Claramente, la Panamericana está comprometida, involucrada y contribuye a la educación, investigación y prevención de ceguera en la comunidad oftalmológica global.
Un último ejemplo de “Panamericanismo” son las profundas amistades que se desarrollan entre colegas de las Américas y el mundo. Cuando
me uní por primera vez como miembro a la Panamericana hace ya más
de 20 años, no tenía idea de los beneficios que recibiría. Haber tenido el
honor y privilegio de servir en el Comité Ejecutivo y luego como Presidente de esta organización han sido experiencias ampliamente gratificantes.
Pero, más importante, a través de los años, es haber ganado un grupo cercano y duradero de amigos que han enriquecido mi vida e hicieron de mi
experiencia Panamericana una parte inolvidable de mi carrera profesional.
Estaré por esto eternamente agradecido.
Gracias y mis sinceros deseos por un congreso placentero y
exitoso.
Diciembre 2009
MENSAJE DEL PRESIDENTE MESSAGE FROM THE PRESIDENT MENSAGEM DO PRESIDENTE
Richard L. Abbott MD
Presidente PAAO
PAAO Presidente
Conferência do presidente da PAAO na cerimônia de abertura do Encontro
Conjunto AAO/PAAO em São Francisco, 2009
É uma honra estar com os senhores nesta manhã na Cerimônia de
Abertura do Encontro Conjunto entre a Academia Americana de Oftalmologia e o 28º Congresso da Associação Pan-Americana de Oftalmologia e
dar-lhes as boas-vindas à cidade onde exerço a Oftalmologia, na Universidade da Califórnia, São Francisco. Foi há 70 anos, em 1939, no Encontro
Anual da Academia Americana de Oftalmologia e Otorrinolaringologia, em
Cleveland, que surgiu o conceito de uma organização profissional que
incluísse todos os oftalmologistas das Américas.
Como presidente da Associação Panamericana de Oftalmologia,
aprendi que os Estados Unidos, há muito tempo, possuem uma ligação
forte e pessoal com mais de 500 milhões de pessoas que moram na
America Latina. Nos orgulhamos de uma democracia vibrante e diversificada e de uma prosperidade duramente conquistada. Sentimos prazer nos
deportes, nos ritmos de nossas músicas e na facilidade com que vozes
passam do Espanhol ou do Francês ou do Creole ou do Português para
o Inglês. Esses elos foram construídos tendo como base a história e a
cultura vividas em comum no nosso hemisfério.
Quando colegas me perguntam “porque devo ser um membro
da Panamericana, quando sou bem assistido pela minha Sociedade
Profissional Nacional?”, geralmente respondo tentando explicar o significado do Pan-Americanismo. Nas palavras do Dr. Ricardo J Alfaro,
ex-presidente do Panamá:
“Pan-Americanismo não é uma instituição; tampouco um sistema. É um estado da mente, uma corrente de opiniões criada por uma
série de fatores:
Estes incluem:
- contiguidade geográfica
- a similaridade de instituições
- o intercâmbio de acordo com os interesses financeiros
- uma comunidade de aspirações e tendências internacionais”
Um sentimento de dimensões tão globais não se traduz em propósitos políticos ou meras formas. Ele simplesmente define-se em
atos que tendem a tornar mais próximas as ligações sociais, econômicas e culturais das duas Américas.
Nos últimos anos, a Associação Pan-Americana de Oftalmologia evoluiu gradualmente para uma organização sólida e motivada não somente
nas Américas, mas em todo o mundo. Compartilhando laços comuns de
língua e cultura, demos as boas-vindas e abraçamos Espanha, Portugal,
assim como nossos colegas Caribenhos, a nossa família.
Evolução pode ser de um indivíduo, organização, profissão ou sociedade. Em todos os casos, é comum acordo que, quando qualquer
tipo de estresse ou desafio ocorre, há mudança. A Pan-Americana
mudou e é atualmente uma das maiores sociedades supra-nacionais
na Oftalmologia. Com congressos a cada 2 anos por toda as Américas,
inclusive 4 Congressos conjuntos com a Academia desde 1991, e a
participação ativa de nossos membros em outros encontros internacionais, nosso papel e influência na educação, pesquisa e prevenção
da cegueira tem crescido bastante.
Deixe-me compartilhar um exemplo com os senhores:
Nos últimos anos, diversos especialistas em retina e vítreo da America
Latina participaram ativamente de encontros científicos por todo o mundo. Com o crescente interesse do uso de farmacoterápicos no tratamento
de doenças vítreo-retinianas, sentimos que muitos destes tratamentos
recém-aprovados estavam fora do alcance de um grande número de
pacientes latino americanos devido ao elevado custo das drogas. Como
resposta às necessidades de seus pacientes na América Latina, um grupo
de 12 centros em 9 países latino americanos criaram o Pan-American
Collaborative Retina Study Group para investigar novas técnicas e modalidades do uso de terapias alternativas. Os resultados de seus estudos
foram amplamente publicados e influenciaram o cuidado e tratamento de
pacientes com doenças retinianas em todo o mundo.
Neste Encontro, a Pan-Americana possui quase 700 participantes em
53 simpósios, 90 cursos e 160 temas livres e pôsteres. Temos 4 palestrantes nomeados e ofereceremos 3 medalhas honorárias na cerimônia de
abertura. Daremos as boas-vindas a nossa oitava classe de Desenvolvimento da Liderança e muitos de seus 72 ex-alunos. Nosso Programa de
Professores Convidados oferecera “grants” a 15 Sociedades nacionais e
nosso Comitê de “Fellowships” oferecerá suporte financeiro de 1 ou 2
anos para jovens oftalmologistas. Neste Encontro, nosso recém-criado
Comitê de Ética realizará seu primeiro simpósio em conjunto com o Comitê de Ética da Academia e participaremos ativamente no encontro do
Conselho da Academia. Além disso, nossa Fundação realizou um evento
beneficente na noite de sexta-feira na Baía de São Francisco para levantar
verbas para pesquisa e melhor qualidade de serviço para retinopatia da
prematuridade na América Latina.
Claramente, a Pan-Americana está engajada, envolvida e contribuindo para a educação, pesquisa e prevenção da cegueira na comunidade oftalmológica global.
Um último exemplo de “Pan-Americanismo” são as amizades que
surgem entre colegas das Américas e do mundo. Quando me tornei
membro da Pan-Americana há mais de 20 anos, não imaginava os muitos
benefícios que teria. Ter a honra e o privilégio de servir como membro
do Comitê de Ética e, mais tarde, como Presidente desta organização, foi
uma experiência extremamente gratificante. Porém, ainda mais importante, ao longo dos anos ganhei amigos próximos e para toda a vida que me
enriqueceram e tornaram minha experiência na Pan-Americana uma parte
inesquecível da minha carreira. Por isso, sou eternamente grato.
Muito obrigada e meus votos sinceros por um congresso prazeroso e de sucesso.
PAN-AMERICA : 231
TRIBUTE TO RICHARD ABBOTT
TRIBUTO A RICHARD ABBOTT
On the Shoulders Of…
En los hombros de…
Cristian Luco and Rich Abbott
Galen Abbott (son), Chita Abbott (wife), Alison Abbott Chassin (daughter), Rich Abbott
W
e are, in life and in our activities, always standing on the shoulders of someone.
And the higher the shoulders are, upon which we stand, the higher we will get, and
even higher we will rise. I am now standing on Richard Abbott´s shoulders.
odos en la vida y en nuestras actividades estamos sobre los hombros de alguien.
Mientras más altos son los hombros sobre los cuales nos paramos, más alto llegaremos, más alto surgiremos. Ahora yo estoy parado en los hombros de Richard Abbott.
Who is Richard Abbott? He is a man from Brooklyn, on the East Coast of the
United States. He got his Bachelor of Sciences degree at Tufts University in Boston
and his Medical Degree at the George Washington University. After his internship at
the Los Angeles County Hospital, he spent two years at the medical service of a Navajo
reservation in the southwest United States. He discovered there his enthusiasm for
ophthalmology by becoming a trachoma expert, a field where first Proctor and then later
Thygeson made their mark.
¿Quién es Richard Abbott? Es un hombre de Brooklin, de la costa este de los Estado
Unidos. Rich obtiene su grado de Bachiller en Ciencias en la Tufts University en Boston y su
M.D. en la Universidad de George Washington. Después de su internado en el Los Ángeles
County Hospital, pasa dos años en el servicio médico de una reserva Navajo en el suroeste
de Estados Unidos. Allí se entusiasma por la oftalmología al convertirse en un experto en
tracoma, campo donde primero Proctor y luego Thygeson hicieron sus armas.
Rich obtained corneal fellowships at Bascom Palmer Eye Institute in Miami and later at the Mass Eye & Ear Infirmary of Harvard Medical School. Upon finishing, he went
cross-country by motorcycle, wearing boots and long hair, with his fiancée, Cecilia de
Friuli, affectionately known as Chita, to get married in the Grand Canyon. They settled
in San Francisco and started a family and their professional lives. Rich was a Proctor
Foundation Fellow. Currently he is a Faculty member in charge of the Department of
Ophthalmology, in addition to being Thomas Boyden Health Scientist Clinical Professor
of Ophthalmology.
Rich has had a long career at the American Academy of Ophthalmology. His commitment to education and quality care brought him to be Secretary of Quality Care,
Senior Secretary of Ophthalmic Practice, Secretary of Quality Care and Knowledge Base
Development and International Consultant. Rich has been the cornerstone in the creation of the famous PPP (Preferred Pattern Practice) of the Academy. He also has honor
degrees in the Academy: “Honor Award” and “Senior Honor Award.” In 2006 Rich
received the very important “Lifetime Achievement Award”. At the international level,
Richard has been recognized with the Distinguished Lecturer Scholarship in Singapore,
among others. Rich is also a very active member of the International Council of Ophthalmology (ICO), where he has also dedicated to Quality Care and Education.
Rich was initiated with the Pan-American Association of Ophthalmology in 1985
as President of the San Francisco Chapter. Although the chapter concept did not last
long, he continued with the organization. He served as Secretary English Language from
2001 to 2005; Chairman of the Board of the Pan-American Ophthalmological Foundation and then a great President of the Pan-American Association of Ophthalmology.
T
Hizo su fellow de córnea en el Bascom Palmer Eye Institute de Miami y en el Mass Eye
and Ear Infirmary del Harvard Medical School. Luego, atraviesa los Estados Unidos en moto
con botas y pelo largo con su novia atrás, Cecilia de Friuli, cariñosamente conocido como
Chita, y se casan en el Grand Canyon. Se establece en San Francisco y allí con Chita forma
su familia y su nueva profesión. Fue Fellow del Proctor Foundation y actualmente es Profesor
de la Proctor Foundation a cargo del Departamento de Oftalmología, donde es además,
Thomas Boyden Health Sciencist Clinical Professor of Opthalmology.
Ha tenido una larga carrera en la Academia Americana de Oftalmología. Su dedicación a los temas de educación y calidad en la atención lo llevaron a ser Secretary
of Quality Care, Senior Secretary of Ophthalmic Practice, Secretary of Quality Care and
Knowledge Base Development y Consultor Internacional. Ha sido la piedra angular de la
creación de las famosas PPP (Preferred Pattern Practice) de la Academia. Tiene además
grados honoríficos en la Academia; “Honor Award” y “Senior Honor Award.” En el año
2006 recibió el importante “Lifetime Achievement Award”. En el extranjero fue distinguido con el nombramiento de “Distinguished Lecturer Scholarship” en Singapur, entre
otros. Además, Rich es un activo miembro del Consejo Internacional de Oftalmología
(ICO), donde se ha dedicado también a la calidad del cuidado y a la educación.
En nuestra querida Asociación Panamericana de Oftalmología tuvo su inicio en
1985 como presidente del capítulo local de San Francisco. Aunque el concepto de
capítulos no duró mucho tiempo, él seguiría en la organización. Se le nombró como
Secretario de habla inglesa entre el 2001 y 2005, presidente de la Fundación Oftalmológica Panamericana de Oftalmología y luego gran presidente de la Asociación Panamericana de Oftalmología.
Besides all his professional activities in the Academy, ICO and the Pan-American,
he is very committed to the cornea and its problems. This commitment has brought him
to many regions of the world in several teaching and friendship trips. In China he has
had unforgettable meetings from Tiananmen to the Gobi dessert in Mongolia. He has
great friends in China where he often goes to give talks and teach surgery.
Además de todas sus actividades gremiales en la Academia, en el ICO y en la
Panamericana, tiene gran dedicación a la córnea y sus problemas, dedicación que lo ha
llevado a múltiples regiones del mundo en múltiples viajes de enseñanza y de amistad.
En China ha tenido encuentros memorables desde Tiananmen al desierto de Gobi en
Mongolia. Tiene grandes amigos en China, donde va frecuentemente a dar clases y a
enseñar a operar.
But, who is Rich Abbott? He may have big titles, but the most important one is
that he is my friend, our friend. He had a clear manner of speaking at Pan-American
events, which contrasted with the impulsiveness of Latin people. Rich always listened
first before expressing his ideas, which were generally final. Since he always had clear
thoughts, a good strategy and knowledge of the people, he was always right. He was,
is, and will be a great supporter of the Pan-American Association of Ophthalmology. He
is a warm and good friend, concerned about us and leading us through the professionalism in Ophthalmology.
Pero, ¿quién es Rich Abbott? Tendrá grandes títulos, pero el más importante es el
dice que es mi amigo, nuestro amigo. Su hablar ponderado en las reuniones de la Panamericana, contrastando con la impetuosidad de los latinos. Escuchando primero para
decir sus palabras que, generalmente, son finales, ya que siempre tiene ideas claras,
una buena estrategia y conocimiento de las personas y además tiene siempre tiene la
razón. Fue, es y será un gran puntal de la Asociación Panamericana de Oftalmología. Es
un cálido y buen amigo, preocupado por nosotros y ayudándonos con cariño a caminar
por el camino del gremialismo en la oftalmología.
But Rich is not alone. Chita is his lovely wife, a great conversationalist and tireless
dancer. Very few times you can see Rich without Chita and they spread and share their
love with us; they are our great friends. Thank you, Rich and Chita, for being like that
and for the honor of accepting me as your friend.
Pero Rich no está solo. Chita es su encantadora esposa, gran conversadora e incansable bailarina. Pocas veces está Rich sin Chita y el amor que se tienen lo esparcen
y lo comparten con nosotros; son nuestros grandes amigos. Gracias, Rich y Chita, por
ser lo que son y por el honor que me han dado al aceptarme como su amigo.
Dr. Cristian Luco
President
Dr. Cristian Luco
Presidente
232 :
PAN-AMERICA
Diciembre 2009
Cataracts in Latin America CATARATAS EN LATINOAMÉRICA CATARATAS NA AMÉRICA LATINA
Francisco Contreras MD
Chairman
Comité de Prevención de Ceguera /
PAAO Prevention of Blindness Committee /
Comitê de Prevenção da Cegueira
“The 2009 G.O.H. Naumann Award for Leadership in Global Eye Care was presented to Francisco Contreras MD (right)
by Akef El-Maghraby MD, ICO Vice President (left) at the Joint Meeting in San Francisco.”
Photo: Elisabeth Fall Photography
Editorial
Teniendo en cuenta que la principal causa de ceguera en el mundo y en América
Latina es la catarata, la Asociación Panamericana de Oftalmología (PAAO) une esfuerzos dentro del programa de VISIÓN 20/20
para afrontar este reto y brindar el beneficio
de una recuperación pronta y eficaz de la visión y la calidad de vida de la comunidad de
nuestra región.
En esta publicación se describen los factores que contribuyen a la formación de la catarata, así como la identificación y selección de
los pacientes desde una perspectiva socioeconómica, se comentan además los recursos
humanos y materiales necesarios para que la
intervención quirúrgica sea exitosa.
La cirugía de catarata ha evolucionado a
través del tiempo desde la simple extracción
intracapsular del cristalino, la extracción extracapsular, el implante del lente intraocular,
la extracción manual de pequeña incisión,
todavía apropiada para los medios rurales,
hasta la facoemulsificación.
Este proceso quirúrgico ha evolucionado
de la mano con la tecnología y las mejores
condiciones de atención de salud, tanto pública como privada. Las exigencias de la vida
actual demandan cada vez más una pronta y
eficaz restauración de la visión, en tal sentido
la facoemulsificación brinda una respuesta
más adecuada que las técnicas anteriores.
La Fundación Panamericana de Oftalmología hace hincapié en la necesidad de que
los oftalmólogos y todo el personal de salud
contribuyan a un trabajo en equipo, no sólo
para el acto quirúrgico, sino para el seguimiento postoperatorio y la evaluación de los
resultados.
Se presentan estas normas como guía
para los oftalmólogos en la extracción moderna de la cirugía de catarata, en un afán
permanente de contribuir a la aplicación de
las nuevas herramientas para una mejor calidad de servicio.
Editorial
Considering that the principal cause of
blindness in the world, including in Latin
America, is cataract, the Pan-American Association of Ophthalmology (PAAO) brings
together the efforts of the VISION 20/20 program to confront this challenge and to offer
the benefit of a quick and effective recovery
of vision and quality of life for the community
of our region.
In this issue, the factors that contribute
to the formation of cataract as well as the
identification and selection of patients from
a socioeconomic standpoint are described.
Moreover, the human resources and necessary materials to ensure that surgical intervention is successful are outlined.
Cataract surgery has evolved over time
from simple intracapsular extraction of the
lens, through extracapsular extraction, intraocular lens implantation, small incision
manual extraction—still appropriate for rural
areas—to phacoemulsification.
This surgical process has evolved hand
in hand with technology, and with better attention to health, both public and private.
The demands of present day life demand
ever more rapid and effective restoration of
vision, so that phacoemulsification offers a
more suitable alternative than previous techniques.
The Pan-American Ophthalmological
Foundation has insisted on the necessity
that all ophthalmologists and health personnel contribute to this effort, not just through
performing surgery but in the post-operative
follow-up and evaluation of results as well.
In this issue of Vision Pan-America, we
present standards as a guide for ophthalmologists in modern cataract extraction in
an effort to contribute to the application of
new tools for better quality of service.
Editorial
Considerando que a catarata é a principal causa de cegueira no mundo, inclusive
na America Latina, a Associação Pan-Americana de Oftalmologia (PAAO) reúne seus
esforços no programa Visão 20/20 para enfrentar esse desafio e oferecer o benefício de
uma recuperação rápida e efetiva da visão e
da qualidade de vida para a comunidade de
nossa região.
Nessa edição, serão descritos os fatores
que contribuem para a formação da catarata,
assim como a identificação e seleção de pacientes do ponto de vista socioeconômico.
Além disso, serão abordados os recursos
humanos e materiais necessários para garantir o sucesso da intervenção cirúrgica.
A cirurgia de catarata evoluiu da simples
extração intracapsular do cristalino para a
facoemulsificação, passando pelas técnicas
de extração extracapsular, implante de lente
intraocular e extração manual através de incisão pequena – esta última ainda apropriada para áreas rurais.
Este procedimento cirúrgico evoluiu,
lado a lado, com a tecnologia e com uma
melhor atenção à saúde tanto pública quanto
privada. As demandas da rotina diária atual
exigem uma recuperação mais rápida e efetiva da visão, portanto a facoemulsificação
representa uma alternativa mais apropriada
do que as técnicas anteriores.
A Fundação Pan-Americana de Oftalmologia reforça que todos os oftalmologistas
e profissionais da saúde devem contribuir
para tal esforço, não somente através da
realização de cirurgias mas também através
da avaliação pós-operatória dos pacientes e
dos resultados.
Nessa edição da Vision Pan-America, apresentaremos normas que servirão como guia
para os oftalmologistas na moderna extração
da catarata, com o intuito de contribuir para a
aplicação de novas ferramantas, visando a uma
melhor qualidade de serviço.
PAN-AMERICA : 233
CLINICAL SCIENCES
Uso de inyecciones intraestromales con corticoide
de depósito para el tratamiento de enfermedades
inflamatorias de la córnea y del segmento anterior
Eduardo Arenas A. MD1, Lizt Karolina Torres Q. MD2, Jesús Eduardo Martínez M. MD3
Corresponding Author:
Eduardo Arenas MD
Carrera 21 No. 100-20, Bogotá, Colombia
Tel (57-1) 611-1711
email: [email protected]
Relaciones Comerciales: Ninguna
Patrocinio: Ninguno
1 Profesor Especial Facultad de Medicina Universidad Nacional de Colombia; Profesor Honorario
Facultad de Medicina Universidad Javeriana; Jefe Departamento de Oftalmología Fundación Abood
Shaio; Miembro Institucional Fundación Santa Fé de Bogotá
2 Oftalmóloga Universidad Nacional de Colombia
3 Fellow Segmento Anterior. Fundación Santa Fe de Bogotá, Oftalmólogo Universidad de Cartagena
Abstract
Sexo
Purpose: To introduce a new route for delivering medications
throughout the intrastromal space, injecting depot cortisone mixed
with different anti microbial agents, acting not only in the cornea
but also in the anterior segment for the treatment of uveitis.
Material and methods: We studied 44 consecutive cases with
acute or chronic inflammatory processes of the cornea and anterior segment treated with injections of Depot Bethametasone (Diprospan®) mixed with different anti infectious substances, placed
in the intrastromal space with the aid of a tuberculine syringe. All
the data were processed according to the clinical diagnosis, type
of anti infectious agent, number of doses required, and best visual
acuity obtained before and after the end of the treatment.
Results: Of a total of 44 cases mean age 43 years, the main diagnosis was infectious keratitis (31.8%), followed by corneal abscess
(18,1%). The most antimicrobial agent utilized was amikacine
(69.1%), followed by acyclovir (6.61%). Only two cases received
Sexoonly need between 1 and
more than 9 doses and the great majority
4 applications to finish the treatment. A total of 86.3% of the cases
showed a complete improvement of its initial conditions.
Conclusions: We think that the application of intrastromal injections of depot cortisone (Bethametasone) is 16
an ideal and safe
route to treat acute or chronic
22 diseases of the cornea and anterior
segment without complications, with excellent clinical response
and without the need or any other type of medications.
16
22
Femenino
Masculino
O
Gráfico 1 Sexo
Edad
Patologías
Otros
1
8
Uveitis
19
Queratoconjuntivitis
6
25
7
Queratitis
8
Abseco Corneal
Úlcera Corneal
Resumen
0
3
6
9
Objetivo: Demostrar que inyecciones intraestromales con mezFemenino
Masculino
Ojo Izquierdo
Ojo Derecho
clas de medicamentos
antiinfecciosos y corticoides
de depósito,
son un método viable y seguro para el tratamiento de patologías
Gráfico 2 Edad
infecciosas no solo de la cornea sino del segmento anterior.
Medicamentos
No. d
Materiales y métodos: Se estudiaron 44 casos, con alteracioOtros
de absceso corneal (18,1%).11
El agente antiinfeccioso más utilizado
nes inflamatorias agudas o crónicas de la córnea y del segmento
>9 11
Patologías
fue la amikacina Dclin
(69,1%),3 seguido por aciclovir (6,61%). Solo 2
anterior que fueron tratadas con una mezcla de betametasona de
pacientes recibieron
más 4de 9 aplicaciones de la mezcla, pero el
Dvan
depósito (Diprospan™) y un agenteOtros
antiinfeccioso,
colocados a
1
mayor porcentajeDgen
(88,6%) solo
través de una jeringa con aguja de Uveitis
tuberculina dentro del estroma
4
7 necesitó de 1 a 4 aplicaciones para 5 a 9
8
mejorar. El 86,3% de los ojos mejoraron de su patología.
corneano. Se tabularon patologías a tratar, medicamentos antiinDidox
8
fecciosos utilizados,Queratoconjuntivitis
número de dosis requeridas, y agudeza visual 6Conclusiones: Consideramos que la aplicación de una mezcla de
Daci
9
9
mejor corregida (AVMC) antes yQueratitis
después del tratamiento.
agentes
7 antiinfecciosos y betametasona de depósito (Diprospan™) 1 a 4
Dam para el tratamiento de patología 94
a nivel intracorneano,
infecciosa
Resultados: El promedio de edad fue de 43,09 años. La patología
8
Abseco Corneal
20 es40una opción
60
80
corneal y de segmento0 anterior,
viable,100segura y
0
tratada más frecuente fue la queratitis infecciosa (31,8%), seguida
Úlcera Corneal
14
234 :
PAN-AMERICA
0
3
6
9
12
15
Femenino
Masculino
Ojo Izquierdo
Ojo Dere
Diciembre 2009
que mantiene niveles de antiinfecciosos y
antiinflamatorios permanentes a nivel intracorneano y en el segmento anterior, con
resultados clínicos comprobados.
Palabras claves: Inyección intraestromal, agentes antiinfecciosos, corticoides,
patología corneal infecciosa, segmento
anterior.
Introducción
El manejo terapéutico de las patologías infecciosas e inflamatorias de la cornea y el
segmento anterior en muchas ocasiones es
complejo y puede dejar secuelas graves en
la agudeza visual. El uso de medicamentos
tópicos, subconjuntivales y sistémicos ha
sido discutido ampliamente en la literatura
oftalmológica(1, 2). De nuestra experiencia con
la inyección de aire en el estroma corneano
para facilitar la disección en las queratoplastias lamelares, aprendimos que substancias
inyectadas intraestromalmente se difunden
fácilmente, y tienden a desaparecer(3). Por
esto realizamos un estudio experimental en
conejos demostrando que los corticoides
de depósito a nivel corneal eran fácilmente
absorbidos y tenían gran efectividad en el
manejo de la necrosis química inducida por
la inyección intraestromal de aceite de clavo.
Seguros de su inocuidad iniciamos hace 10
años el uso de corticoides de depósito en
el tratamiento de rechazos corneales después de queratoplastia y publicamos nuestros resultados en el año 2004 con una alta
efectividad y sin necesidad de adicionar otro
tipo de medicamentos(4). En vista de los buenos resultados obtenidos en el manejo del
rechazo postqueratoplastia, decidimos usar
esta misma vía, primero para el manejo de
úlceras de la córnea, y en vista de su efecto en el segmento anterior del ojo, también
para el tratamiento de las uveítis anteriores,
con muy buenos resultados.
Materiales y Metodos
Se hizo una revisión retrospectiva de 80
historias de casos remitidos (que ya habían recibido tratamiento tópico previo,
sin mejoría) o que llegaron directamente
a la consulta de uno de los investigadores,
comprendidos entre los años 1998 y 2004
y a los cuales se les aplicó medicación
corneana intraestromal. De estos se excluyeron los pacientes que, a pesar de haber
recibido medicación intracorneana, no tuvieron suficiente seguimiento para deter-
Patologías
Otros
1
8
Uveitis
6
Queratoconjuntivitis
7
Queratitis
8
Abseco Corneal
14
Úlcera Corneal
0
3
6
9
12
15
Gráfico 3 Patologías
Medicamentos
No. de Aplicaciones
minar la mejoría o no mejoría de su patoaguja se dobla 30° con el bisel mirando
Otros
11 Con estos parámetros,
logía inflamatoria.
hacia el>9
cirujano.
11 Bajo visión en lámpara
Dclinincluidos
3
fueron
38 pacientes (44 ojos).
de hendidura y asegurando la cabeza del
A Dvan
todos estos
paciente con un cabezal, se hace penetra4 pacientes se les realizó una
historia
clínica
y
un
examen
oftalmológico
ción de
Dgen
7
5 ala9aguja4 en zona perilesional cerca
completo
con
obtención
de
agudeza
visual
al
limbo,
en córnea transparente. Una vez
Didox
8
mejor corregida (AVMC) pretratamiento
el bisel penetra en el estroma, se inyecta
Daci
9
9
y post resolución
del evento infeccioso.
el contenido
1 a 4 hasta obtener una zona blan- 3
94
SeDam
hizo diagnóstico clínico de la lesión
quecina de aproximadamente 0,2 mm que
0 a ello
20 se 40inició60el tratamiento
80
100
y en base
representa 0la dosis10deseada
mezcla 40
20 de la 30
antiinfeccioso. En algunas ocasiones fue
de agente antiinfeccioso y corticoide,
necesario el cambio de medicación deequivalente a 0,01 ml de la mezcla prepabido a la falta de respuesta obtenida. A
rada. (Fig. 1) Se pueden hacer una o varias
los 44 ojos se les aplicó una
mezclapre
de y post-tto
inyecciones perilesionales, en lesiones
AVMC
antibióticos y corticoides intraestromales
corneanas muy extensas.
5
AV post-tto
para el manejo
de su patología infecciosa,
Sin datos
Si es necesario se vuelven a aplicar nue4
AV previa
de acuerdo al diagnóstico clínico hecho.
vas dosis, cuando el proceso
inflamatorio
4 fueron:
Los antiinfecciosos
más
utilizados
persista
una
vez
desaparecido
el depósito
>20/400
9
amikacina (Dam - 0,05 ml de una ampolla
intracorneano de fármacos, lo que sucede 80 mg en 2ml), aciclovir (Daci6- 0,05
de entre 8 y 10 días. (Fig. 2) Todos los
20/70
- 20/400de 250 mg en 10 ml),
ml de
una ampolla
pacientes continuaron medicación tópica
7
idoxuridina (Didox - 0,05 ml de un frasco
con preparaciones comerciales tópicas
29
de solución
20/20 oftálmica
- 20/60 al 0,1%), gentamicide antibióticos y corticoides
24 de baja pona (Dgen - 0,05 ml de una ampolla de 80
tencia. Ninguno utilizó preparaciones de
0
10
15 antiinfecciosos
20
25
30
mg por 2 ml), vancomicina
(Dvan
- 0,05
5
agentes
fortificados.
ml de una ampolla de 500 mg diluida en
10 ml de suero fisiológico), clindamicina
Resultados
(Dclin - 0,05 ml de una ampolla de 300
Se tomaron 38 historias (16 hombres mg porTiempo
2 ml). A cada
de antibióparadosis
mejorar
Mejoría
42,1% - y 22 mujeres
- 57,9%), de las
tico de 0,05 ml
se
le
adicionaron
0,05
(en semanas)
cuales se obtuvieron 44 ojos (25 ojos
ml25 de una mezcla
de
betametasona
(Di22
derechos - 56,8% y 19
6 ojos izquierdos prospan™) que contiene 2 mg de fosfato
20
43,2%) (Gráf. 1 y 2).
sódico de betametasona (acción rápida)
y 15
5 mg de dipropionato de betametasona
La distribución etaria mostró un promedio
38
(acción prolongada).
de edad de 43,09 años (menor: 13 años,
10
7
mayor: 84 años) con más presentación de
7
Los medicamentos se prepararon
mezclanlas patologías a partir de la 4° década de
do5el corticoide
(0,05
ml)
con
el
antibió2
la vida (Gráf. 3).
tico0 (0.05 ml) en una jeringa de tuberculiNo mejoría
na. Se utilizó
una
aguja
No.
30G,
soldada
El diagnósticoMejoría
clínico más frecuente
fue
<1
1-4
5-8
>8
a la jeringa, para que soportara la presión
úlcera corneal (14 ojos - 31,8%), seguique debe hacerse para lograr la penetrado de absceso corneal (8 ojos – 18,1%),
ción intraestromal. Previo a la inyección la
queratitis de diferente índole (7 ojos –
PAN-AMERICA : 235
4
0
ey
0
0
0 0
CLINICAL SCIENCES
3
3
3
No. de Aplicaciones
Medicamentos
Medicamentos
Medicamentos
6
6
6
9
9
9
12
12 12
15
15 15
Medicamentos
No.
de
Aplicaciones
11
No.
Aplicaciones
No.
de de
Aplicaciones
No. de Aplicaciones
vió la entidad que lo afectaba. (Gráf. 7).
>9 a la
11efectividad del tratamiento,
Respecto
Dclin 3
encontramos
que 38 ojos (86,3%) me>9
11
>9 >9
Dvan
411 11
joraron de la patología que los afectaba.
Dgen
4 inyecciones repetidas de
7
5 a 9ameritó
Un ojo
4
Didox
Diprospan™ solo, además de las aplicaDgen
Dgen 7 7 7
Dgen
5a5
9 a 984 44
ciones intraestromales
de medicamento
9
Daci
9
9
Didox
88 8
3
1Didox
aDidox
4
3
1a4
antiinfeccioso
y
Diprospan™
para lograr
Dam
94
Daci 9 9 9
99
Daci
9
Daci
1
a4
3 3 3 mejoría de su cuadro. Solo 6 ojos (13,7%)
1a1
4a
4
0
20
40
60
80
100
Dam
0
10
20
30
4094
94
Dam
0
10
20otras medidas
30
40
94
Dam
no mejoraron;
ameritaron
100
0 0 0 202020 404040 60 6060 80 8080100100
0 00 10 10
10 20 2020 30 3030 40 4040 (colocación de membrana amniótica, utilización de 5-fluouracilo, procedimientos
Gráfico 4 Medicamentos
Gráfico 5 No. de aplicaciones
tectónicos, etc.) para alcanzar la resolupost-tto
AVMC pre y post-tto
ción de su patología (Gráf. 8). Más de la
AVMC
pre
y
post-tto
AVMC
pre
y
post-tto
mitad (24 ojos) mejoraron
de su enfermeAVMC pre y post-tto
AV post-tto
5
AV post-tto
Sin datos
dad
en
4
semanas
o
menos
(54,5%). Solo
5
AV post-tto
AV post-tto
4
Sin datos
AV previa 5 5
Sin datos
AV previa
AV post-tto
2 ojos necesitaron más de 8 semanas para
Sin datos
4 4
AV previa
AV previa
4
4
lograr mejoría de su cuadro (Gráf. 9).
>20/400
AV
previa
4 4
9
>20/400
>20/400
4
9
9
>20/400
9
6
Discusión
20/70 - 20/400
6 6
7
20/70
- 20/400
20/70
- 20/400
6
Si bien se ha demostrado, por diferentes
7
7
20/70 - 20/400
29 7
29(prinestudios que algunos antibioticos
20/20 - 20/60
29 29
24
20/20
- 20/60
24
20/20
- 20/60
cipalmente
fluoroquinolonas)
al
ser
apli29
24 24
20/20 - 20/60
cados
topicamente,
alcanzan
niveles
15
20
25
30
0
15
20
25
30 te24 530 30 10
0 0
10 10
15 15
20 20
25 25
5 5
rapeúticos a nivel de la cámara anterior(9,
0
10
15
20
25
30
5
10)
, también es cierto que la aplicación de
Gráfico 6 AVMC pre y post-tto
sustancias intraesclerales e intracorneales en escleras de cadáver y en corneas
Tiempo para
mejorar
Mejoría
Tiempo
para
mejorar
Tiempo
para
mejorar
Mejoría
de conejo, liberaronMejoría
sustancias hacia la
Mejoría
(en semanas)
(en
semanas)
(en
semanas)
cámara
anterior
y
posterior
que superaron
Tiempo
para
mejorar
25
Mejoría
25
25
22
22
(en
semanas)
6 22
varias veces las concentraciones
obte6
6
6
25
20
20 20
nidas con la aplicación tópica de dichas
22
6
sustancias(5). La administración tópica
20 15
15
15
38
38
38 38
aunque fácil de usar , ha demostrado
una
15 10
10
10
baja
penetración
a
nivel
de
los
tejidos
7
387
7
7 7
7
intraoculares dado a su breve tiempo de
10 5
5
5
7
7
2 2
2
contacto con la superficie ocular y prin05 0
0
cipalmente por la barrera que representan
Mejoría
mejoría
Mejoría
No No
mejoría
<1 1-4 1-4 5-8No
5-8mejoría
<12Mejoría
>8 >8
Mejoría
No mejoría
<1
1-4
5-8
>8
las características moleculares de lipo/
0
(11,12)
Mejoría
hidrofilidad de la cornea
.
Gráfico 8 Tiempo
para mejorarNo mejoría
<1 7 Mejoría
1-4
5-8
>8
Gráfico
>9 11
Otros
1111
Otros 11
Otros
Dclin
Dclin33 3
Dclin
4
5
a
9
Dvan
44
Dvan
Dvan
15,9%), queratoconjuntivitis bacteriana (6
ojos – 13,6%), uveítis anterior (8 ojos –
18,1%), otros diagnósticos - infección de
la interfase post LASIK - (1 ojo – 2,2%)
(Gráf. 4).
Se aplicaron 136 inyecciones intraestromales de las cuales la más usada fue la
mezcla de Amikacina con Diprospan (94
aplicaciones – 69,1%), seguido por la
mezcla Aciclovir más Diprospan (9 aplicaciones – 6,61%) (Fig. 5). Hubo 7 ojos
con uveítis a los cuales se les aplicó
clindamicina más Diprospan™ como medio de tratamiento de su patología en el
236 :
PAN-AMERICA
Otros
segmento posterior; todos mejoraron de
su cuadro uveítico. En algunos ojos se
aplicaron mezclas de 3 drogas (Diprospan™ más Amikacina más Cefalotina en
2 ojos y Diprospan™ más Amikacina más
Vancomicina en 1 ojo). 2 ojos recibieron
más de 9 aplicaciones de antibióticos con
corticoide, pero la mayor parte (39 ojos
– 88,6%) solo necesitó entre 1 y 4 aplicaciones intracorneales (Gráf. 6).
La mejoría de la agudeza visual post-resolución de la patología tratada fue significativa: el 65,9% (29 ojos) obtuvo agudeza
visual de 20/60 o mejor cuando se resol-
Esto permite que el paciente este medicado de manera constante durante las 24
horas del día, sin la dispendiosa necesidad de estarse aplicando cada hora el
agente antiinfeccioso en el ojo afectado.
Más del 80% de los ojos mejoraron con
tratamiento de antiinfecciosos y corticoides intraestromales; más del 50% mejoró
en 4 semanas o menos lo cual supera con
creces el tratamiento tópico. Se demostró
seguridad en la aplicación de antibióticos
y corticoides intraestromales, ya que ninguno de los pacientes presentó algún tipo
de alteración corneal debido a la aplicación de estos. Sandboe y col. demostraron
que la exposición del endotelio corneal de
Diciembre 2009
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Foto 1:
Aguja doblada a un angulo de 30 grados, penetrando en el limbo por debajo de la Capa
de Bowman.
deletéreo sobre el colageno corneal (reblandecimiento), causada por la liberación de
enzimas como proteasas y elastasas, entre
otras(6, 7, 8).
Foto 1:
Uveitis anterior con una dosis de cortisona
intraestromal de depósito, cinco días
después de aplicada , aún quedan vestigios
del medicamento, que usualmente
desparecen entre una y dos semanas
conejos a niveles de vancomicina de 1
mg/ml no causaron ningún tipo de daño
en las células de esta capa(13).
La obtención de altos niveles de medicamentos en el sitio de la lesión, permiten que
la liberación de estos se haga de manera
constante y prolongada, elimina la necesidad de aplicación repetida y constante del
medicamento de manera tópica, necesaria
para obtener niveles terapéuticos, los cuales
se obtienen de manera concentrada, constante y superando con creces los obtenidos
con otro tipo de aplicación. La utilización de
corticoides del tipo mencionado (Diprospan™) es crucial en la mejoría de los cuadros tratados, debido al papel supresor que
tienen sobre los PMN neutrófilos y su efecto
La ausencia de efectos secundarios con
este tipo de abordaje y el fácil método de
aplicación hacen de este método de tratamiento una opción fácil y segura para
lograr la curación de patologías corneales
infecciosas. Consideramos que la aplicación tópica de preparaciones comerciales
con antibióticos y corticoides de baja potencia, no incidió en la resolución de la
patología inflamatoria corneana y/o del
segmento anterior, ya que dichas preparaciones no dan niveles terapeúticos a nivel
intraestromal ni en cámara anterior, que
permitan pensar que la resolución de estos tipos de patologia fue debido a ellas.
Conclusiones
Con este trabajo se demostró que la aplicación intraestromal de una mezcla de corticoides de depósito y agentes antiinfeccioso
es una vía de administración fácil, rápida,
segura y que brinda altos y prolongados
niveles terapéuticos. Por nuestra experiencia de más de 10 años en el uso de esta
vía de administración de medicamentos,
y la excelente respuesta al tratamiento, no
consideramos la necesidad de realizar un
estudio prospectivo a largo plazo en nuestra
practica diaria.
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PAN-AMERICA : 237
Case Report
Ocular Surface Squamous
Neoplasia in Xeroderma Pigmentosum:
A Clinical-Histopathologic Report
Jay C. Bradley MD1,2, George J. Harocopos MD3; Morton E. Smith MD3; Mark J. Mannis MD1
1 Department of Ophthalmology & Vision Science, University of California, Davis, Sacramento, CA, USA
2 Department of Ophthalmology & Visual Sciences, Texas Tech University, Lubbock, TX, USA
3 Departments of Ophthalmology and Pathology, Washington University, St . Louis, MO, USA
The authors do not have financial conflicts of interest in the subject matter of the manuscript.
Key words: xeroderma pigmentosum, conjunctival intraepithelial neoplasia, ocular surface
squamous neoplasia.
Corresponding Author / Reprint requests:
Jay C. Bradley MD
Phone: (806)743-2020
Department of Ophthalmology & Visual Sciences
Fax: (806) 743-2471
Texas Tech University HSC
Email: [email protected]
3601 4th St., STOP 7217
Lubbock, TX 79430-7217
Abstract
Purpose: We report a case of ocular surface squamous neoplasia
in a child with xeroderma pigmentosum, treated with excisional
biopsy and cryotherapy, in which a map biopsy of noncontiguous conjunctiva was performed to assess the status of the ocular
surface.
Methods: Case report of patient managed by the Cornea & External Disease service at University of California, Davis Eye Center.
Results: Clinical and histopathologic findings of the specimens
including p53 staining are described.
Conclusion: Scattered ocular surface abnormalities were found
in our patient and this may predispose these patients to future
recurrences in areas that are not necessarily contiguous with the
primary lesion. This finding confirms the need for close follow-up
and raises the possibility of adjunctive topical chemotherapy use
even for primary lesions in this high-risk patient group.
Introduction
Xeroderma pigmentosum (XP) is a rare, autosomal recessive
disease with hypersensitivity to ultraviolet radiation and defective
deoxyribose nucleic acid (DNA) repair (1-4). Cutaneous and ocular
findings are the predominant manifestations but neurologic abnormalities and retarded growth and sexual development can also
be seen(1-4). Ocular surface neoplasms in XP occur frequently, necessitating close observation and early intervention(1-4). Prior reports have focused primarily on the clinical findings of the patient
and the histopathology of the excisional biopsy(2-5). We report a
case of ocular surface squamous neoplasia in a child with XP,
treated with excisional biopsy and cryotherapy, in which a map
biopsy of noncontiguous conjunctiva was performed to assess the
status of the ocular surface.
Case Report
The patient is a 13 year-old boy with XP, adopted from the
Philippines with unknown family history. The diagnosis of XP
complementation group C was confirmed at the National Institutes of Health. Despite avoidance of ultraviolet light exposure,
the patient developed numerous dermatologic malignancies, requiring multiple surgical interventions and continued treatment
238 :
PAN-AMERICA
Figure 1:
Slit lamp photography using diffuse illumination of the patient’s
right eye prior to excisional biopsy (below) and a facial
photograph of the patient showing dermatologic findings (above).
Diciembre 2009
Figure 2:
Histopathology of nasal limbal lesion and the inferotemporal map biopsy from the right eye (hematoxylin and eosin stain). A: In the conjunctival portion of the nasal limbal lesion, the epithelium (e) exhibits surface keratinization, loss of goblet cells, and hyperplasia, consistent
with ocular surface squamous neoplasia. No invasion beneath the basement membrane is seen, and subepithelial chronic inflammation (i)
is present (magnification X200). B: On higher magnification (X400) of the corneal portion of the nasal limbal lesion, cellular pleomorphism
is appreciated with loss of normal cellular polarity, as well as dyskeratotic cells (thin arrows) and a keratin pearl (thick arrowhead). C/D: In
the inferotemporal conjunctival map biopsy (magnification X400), loss of goblet cells, surface keratinization (thick arrowhead), and cellular
pleomorphism are present but no hyperplasia is evident.
with imiquimod cream. The patient has
mild developmental delay without underlying neurological abnormality, below
average height (62 inches) and weight
(96 pounds), and mild attention deficit
hyperactivity disorder.
He first presented to the Department
of Ophthalmology & Vision Science at the
University of California, Davis Eye Center
in 2004 and has been followed closely.
On 2/27/08, the patient presented with
an atypical lesion in the right eye (Figure
1). Best-corrected spectacle visual acuity was limited due to corneal scarring to
20/60-2 and 20/80 in the right and left
eye respectively. The eyelids were notable
for tylosis, trichiasis, and numerous nevi
bilaterally. Peripheral anterior stromal
scarring with associated superficial neovascularization and punctate epithelial
erosions were present in both corneas. At
the nasal limbus of the right eye, there
was an elevated gelatinous lesion approximately 7 mm in diameter with prominent
feeder vessels and associated overlying
keratinization. The remainder of the ocular exam was unremarkable, but severe
actinic changes and hyperpigmented nevi
covered the patient’s entire face and body
(Figure 1).
The patient subsequently underwent
an excisional biopsy with adjuvant cryotherapy on 3/6/08. A map biopsy in the
inferotemporal bulbar conjunctiva noncontiguous to the primary lesion was
also performed. Histopathology of the
nasal limbal lesion from the right eye
(Figure 2A and 2B) showed ocular surface squamous neoplasia with moderate
to severe atypia, but no invasion beneath
the basement membrane was seen. Both
the corneal and conjunctival margins
of the specimen were negative for neoplasia, indicating a complete excision.
Histopathology of the inferotemporal
PAN-AMERICA : 239
Case Report
conjunctival biopsy showed epithelial cellular atypia with keratinization and loss of
goblet cells, but no frank neoplasia (Figure
2C and 2D). Immunostaining with anti-p53
antibody (mouse monoclonal primary antibody Bp53-11, Ventana Medical Systems,
Tucson, AZ) was performed on both specimens. In the nasal limbal lesion (Figure
3A and 3B), positive staining was seen
only in the non-hyperplastic portion of the
epithelium, near the conjunctival margin.
Overall, less than 5% of the epithelial cells
stained positive. In the inferotemporal biopsy (Figure 3C and 3D), the epithelium
exhibited patchy positivity, with about 1020% of the cells staining positive.
The patient did well postoperatively
and has had no recurrence 9 months after
excisional biopsy.
Discussion
Prior study has documented that conjunctival cells in XP patients are deficient
in their ability to repair DNA damaged by
ultraviolet light(5). The map biopsy did
not exhibit the hyperplasia of frank ocular surface squamous neoplasia but did
show cellular atypia, suggesting that histopathologic abnormalities may be present in the ocular surface of XP patients
even in the absence of clinical disease.
The likelihood of diffuse, patchy
subclinical ocular surface abnormalities in XP patients is further supported
by the results of p53 immunostaining in
our patient. As a tumor suppressor gene,
p53 is expressed in normal cells at very
low levels, is upregulated in cells with
ultraviolet (UV)-induced damage, and
is known to upregulate transcription of
several XP-associated DNA repair genes.
Accordingly, areas of positive staining indicate patches of cells with UV damage,
in which upregulated p53 is attempting to
repair DNA damage and/or induce apoptosis. The finding of patchy p53 staining
in both the non-hyperplastic conjunctival
Figure 3:
Immunostaining with anti-p53 antibody of nasal limbal lesion (A and B) and inferotemporal conjunctival lesion (C and D). A: In the nasal
limbal lesion, positive staining is seen in the epithelium near the conjunctival margin of the specimen but is essentially absent in the hyperplastic portion of the epithelium. Overall, less than 5% of the epithelial cells stain positive (magnification X4). B: With higher magnification
(X10) of the transition zone a decrease in staining is seen where the hyperplasia begins. In the zone of positive staining, the entire epithelial
basal layer stains positive, as well as some of the cells in the more superficial layers. C: In the inferotemporal biopsy, the epithelium exhibits
patchy positivity with about 10-20% positivity (magnification X4). D: On higher magnification (X10) centrally, positive staining throughout
the basal layer of the epithelium, as well as some positive cells in the more superficial layers, is seen.
240 :
PAN-AMERICA
Diciembre 2009
margin of the carcinoma in situ as well as
in the map biopsy may thus be indicative
of scattered areas of UV damage throughout the ocular surface. There is only one
prior report in the literature mentioning
p53 staining in a single biopsy of XPassociated ocular surface squamous neoplasia (OSSN), but the extent of staining
was not specified or shown (6). In addition
to upregulation, p53 may itself be mutated as a result of UV exposure. This has
been most extensively studied in skin, in
which p53 mutations have been shown to
occur as an early event in 50% of skin
cancers, and in 90% of XP-associated
skin cancers(7,8). In most studies, the percentage of cells with p53 mutations has
been shown to increase with the severity
of epidermal neoplasia (7). Likewise, some
studies of squamous cell carcinoma of
the conjunctiva have shown high expression of p53 by immunostaining(9).
In our case, however, it is interesting that although areas of the epithelium
likely representing precursors to neoplasia exhibited p53-positivity, the main hyerplastic portion of the lesion was negative. A similar finding has been observed
in at least one other study of OSSN(10). To
avoid confusion in attempting to reconcile these data, it should be noted that
multiple p53 antibodies are in use, varying in terms of staining wild-type p53
versus mutant p53, or both. As p53 mutations are thought to be an early event in
the development of epithelial carcinoma,
wild-type p53 might be expected to have
its highest expression in precursor lesions, while mutant p53 staining should
correlate with the severity of neoplasia.
Additionally, the p53 mutations encountered in XP-associated neoplasms have
been shown to differ from those encountered in non-XP patients(8). The p53 antibody used in the present study, according
to the manufacturer, stains both wild-type
and mutant p53. However, the absence
of staining in the main body of the OSSN
lesion may be the result of unique XP-associated mutations not recognized by the
antibody or may perhaps indicate complete loss of p53 expression.
The presence of scattered ocular surface abnormalities may predispose these
patients to future recurrences in areas that
are not necessarily contiguous. This finding confirms the need for close follow-
up in this high-risk patient group. It also
raises the question of whether topical
chemotherapy might be beneficial primarily, or whether it should be reserved
for the event of recurrence. Topical chemotherapy was not used in our patient,
but if any additional ocular lesions are
encountered, the option will be strongly
considered. Future comparisons of longterm outcomes in XP patients with ocular
surface neoplasia requiring excisional
biopsy with and without adjuvant topical
chemotherapy is needed to further elucidate this issue.
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PAN-AMERICA : 241
Fundación Panamericana de Oftalmología
Normas para la cirugía de cataratas
en América Latina
Índice
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Introducción
Identificación y selección de pacientes desde una perspectiva socio-económica
Diagnóstico médico
Tratamiento - Procedimiento quirúrgico
Instrumentos
Recursos humanos, arreglo físico y equipo
Compromiso de las diferentes partes involucradas en el proyecto para catarata
1.Introducción
Hay un estimado de 45 millones de personas ciegas en el mundo y 135 millones
con déficit visual. La catarata es la principal
causa de ceguera en el mundo, y la mayoría de las cataratas están relacionadas a la
edad. 20 millones de personas están ciegas
debido a las cataratas, y un estimado indica
que si nada se hace este número se duplicará para el 2020. Sin embargo, la prevalencia
de cataratas varía de una región a otra. En el
mundo en desarrollo los estimados son que
50% de la ceguera se debe a cataratas. No
existe prevención conocida para la catarata,
pero la cirugía adecuada puede restablecer
la visión.
Definición: Una catarata es la opacifica-
ción del cristalino del ojo, el cual normalmente es transparente. El cristalino está
formado por agua y proteínas. Las proteínas siguen un patrón altamente organizado
que permite que la luz pase a través de
ellas con una mínima distorsión. Como
resultado, el cristalino tiene una apariencia virtualmente transparente. El cristalino
puede hacerse opaco (ver Causas de cataratas), bloqueando o diseminando parte
de la luz y evitando que llegue a la retina
con un enfoque perfecto. Esto causa visión borrosa y reflejos.
La mayoría de las cataratas progresan
lentamente a través de varios años, pero su
ritmo de progresión es impredecible y no
puede ser prevenido actualmente. Pueden
afectar uno o ambos ojos. A medida que las
cataratas se hacen más densas producen
síntomas visuales; estos típicamente incluyen visión borrosa, reflejos, halos alrededor
de las luces y visión doble. Los colores pueden hacerse opacos, un tinte marrón-amarillento es común, y conducir vehículos puede
resultar peligroso. Las cataratas que no son
extraídas pueden causar ceguera.
242 :
PAN-AMERICA
Los investigadores continúan estudiando
las cataratas, pero su causa sigue siendo incierta. Sin embargo, existen ciertos factores
de riesgo asociados con las cataratas, incluyendo:
• Edad. La mayoría de las personas mayores a 60 años tienen cataratas.
• Condiciones médicas. La diabetes y
otras enfermedades sistémicas, el glaucoma
y las alteraciones metabólicas pueden causar cataratas.
• Lesiones físicas. Comúnmente son llamadas cataratas traumáticas. Un golpe en
el ojo, calor o frío intensos, exposición a la
radiación (usualmente asociada con radioterapia para pacientes con cáncer), y otras
lesiones pueden llevar a la formación de cataratas.
• Radiación ultravioleta (UVA o UVB). Se
cree que la exposición a largo plazo a la luz
solar acelera el desarrollo de cataratas.
• Esteroides orales y otros medicamentos.
Los esteroides orales (como la prednisona),
el medicamento para la gota alopurinol, la
droga para el cáncer tamoxifeno, el medicamento para el corazón amiodarona, y el uso
a largo plazo de aspirina también han sido
asociados con las cataratas.
• Hábito tabáquico. Varios estudios indican que los fumadores tienen el doble de
probabilidades de desarrollar cataratas que
los no fumadores, y que dejar de fumar puede reducir el riesgo de desarrollar cataratas.
Con la tecnología médica moderna,
las cataratas son tratadas rutinariamente de
modo seguro y efectivo usando técnicas
microquirúrgicas. Hoy en día la extracción
de cataratas es uno de los procedimientos
quirúrgicos más exitosos, resultando un 98
por ciento de todos los procedimientos quirúrgicos para cataratas en una mejor visión
a corto plazo.
2.Identificación y selección de
pacientes desde una perspectiva socio-económica
El área latinoamericana está confrontando un escenario retador con respecto a los
servicios de salud. En términos generales
la mayoría de la población en la región está
cubierta por sistemas de salud financiados
con recursos públicos. Las instituciones
gubernamentales son responsables de proporcionar estos servicios; sin embargo, la
demanda ha sido mayor que el nivel de servicio proporcionado.
Las instituciones gubernamentales
enfrentan numerosas dificultades cuando
tratan de expandir su cobertura y mantener
un buen nivel de calidad en sus servicios.
Normalmente tienen grandes organizaciones
burocráticas que hacen sus operaciones ineficientes y sus sistemas de manejo de recursos son difíciles de controlar. Su objetivo
de proporcionar servicios a más personas
hace que sus administradores constantemente busquen productos y servicios a más
bajo costo, con la consecuencia de adquirir
opciones de menor calidad o menor tecnología.
El tratamiento de las cataratas es un
ejemplo de una condición que ha sido afectada directamente por el manejo no tan eficiente del sector público. La gran mayoría de
los procedimientos para cataratas realizados
por el gobierno son llevados a cabo con la
desactualizada técnica ECCE (Extra Capsular
Cataract Extraction, Extracción Extra Capsular
de Catarata) manual, con la implantación de
un lente intraocular (LIO) rígido que en consecuencia genera problemas a corto plazo,
tal como la Opacificación de la Cápsula Posterior (OCP), que afecta de manera adversa
la función visual y con frecuencia requiere
una segunda intervención.
La facoemulsificación y la implantación
Diciembre 2009
de un LIO plegable ofrecen una opción superior con una incisión más pequeña y beneficios clínicos y para el paciente. Sin embargo,
este procedimiento quirúrgico adecuado no
es usado en algunos programas para cataratas debido a una falta de capacitación de los
cirujanos, falta de información sobre los beneficios para los pacientes o problemas con
los recursos económicos. Esta técnica de facoemulsificación ha sido usada exitosamente en proyectos para cataratas en Brasil que
fueron financiados por el Gobierno Federal y
programas de salud gubernamentales.
El otro segmento que ofrece servicios es
el sector privado; este segmento está dividido básicamente en privado, seguros privados y medicina de asistencia privada. En
la región latinoamericana, la población con
acceso a la medicina privada pura es limitada, el costo para tener acceso a este nivel
de servicio es más elevado que el de otros
y muchas personas no pueden costear este
tipo de servicios.
El sector de medicina privada está formado por todas las asociaciones sin fines
de lucro u organizaciones no gubernamentales (ONG) que ofrecen servicios de salud
financiados por donaciones y contribuciones
de caridad, algunas de ellas son totalmente
auto-financiadas, y algunas pasan parte de
los costos de sus servicios a los usuarios
finales.
Esta retadora situación que enfrenta el
sistema de salud en la región ocasiona que
un gran número de pacientes queden sin cobertura de salud para enfermedades curables
tales como cataratas
Debido a esta falta de cobertura de salud, diferentes organizaciones están identificando las diversas regiones y poblaciones
que tienen la necesidad de recibir apoyo, y
un número considerable de programas para
cataratas o “campañas” son organizadas en
el área, con las mejores intenciones para
ayudar a las personas sin medios económicos, afectadas por las cataratas a recuperar
la visión.
Es crítico que los pacientes seleccionados para programas para cataratas sean
filtrados y clasificados por las instituciones
adecuadas (gobierno, iglesias, etc.) tomando en cuenta su nivel de ingresos económicos. Los programas para cataratas deben ser
usados para ayudar a las personas que no
son capaces de resolver su problema de cataratas dentro del sector médico privado.
3.Diagnóstico médico
Los criterios médicos para seleccionar
pacientes que necesitan un procedimiento
quirúrgico para cataratas y que tienen una
probabilidad razonable de un resultado exitoso determinará el flujo para los procedimientos quirúrgicos.
Los exámenes oculares típicos para cataratas pueden incluir lo siguiente:
• Refracción. Esta prueba determina la
prescripción de anteojos que proporcionarán
la mejor visión posible sin cirugía. Se lleva a
cabo pidiéndole al paciente que vea a través
de unos lentes de muestra que se sostienen
en un instrumento llamado refractor.
La agudeza visual no es el único factor
que determina la necesidad de cirugía para
cataratas. Otros factores como reflejos y dificultad para ver en luz escasa pueden impedir las actividades normales, bajo ciertas
condiciones de luminosidad que no son duplicadas en el consultorio del oftalmólogo.
El deterioro visual en presencia de luces brillantes (reflejos) y dificultad para ver incluso
objetos grandes en luz escasa (disminución
de la sensibilidad al contraste) son comunes
en pacientes con cataratas, incluso cuando
pueden leer letras pequeñas bajo condiciones de evaluación estándar en el consultorio
de un oftalmólogo.
El efecto del deterioro visual sobre el estilo de vida también debe ser evaluado cuando se contempla la cirugía para cataratas.
Alguien que tiene una visión de casi 20/20
en el consultorio del oftalmólogo puede experimentar tantos reflejos que es posible que
no pueda manejar de modo seguro. Por otro
lado, alguien que puede leer menos letras en
el consultorio puede no notar ninguna limitación porque sus actividades diarias normales demandan menos visualmente.
La decisión de un cirujano de realizar
una cirugía de cataratas se toma luego de
una discusión de los síntomas visuales. Las
pruebas para reflejos y disminución de sensibilidad al contraste pueden estar indicadas
cuando el deterioro visual parece estar fuera
de proporción con la agudeza visual que es
medida con técnicas estándar.
En el caso de los programas para cataratas los cirujanos también deben comprender
las actividades y tipo de ambiente de los
candidatos para cirugía de cataratas para
minimizar el potencial de infecciones postquirúrgicas y dependencia de tratamientos
adicionales que podrían no estar disponibles
después que los cirujanos o los pacientes
abandonan el área en la cual fueron operados.
• Lámpara de hendidura y tonómetro. Este
examen permite la evaluación de muchas
condiciones de las partes externas del ojo,
al igual que la córnea, pupila y cristalino. Es
la principal herramienta usada para evaluar
la severidad de una catarata, y la presión
ocular.
• Examen de fondo de ojo con dilatación.
Este examen permite la evaluación de la parte posterior del ojo, incluyendo la retina y el
nervio óptico. La pupila debe ser dilatada con
gotas para permitir una buena visibilidad de
las estructuras internas del ojo. Los colirios
- goteros deben ser mantenidos cerrados en
lugares limpios para evitar contaminación.
• Queratometría. Este examen mide la
curvatura de la córnea, la parte transparente
más externa del ojo. La curvatura corneal se
usa para calcular la potencia adecuada del
lente intraocular que debe ser implantado en
el ojo.
• Escán A. Este instrumento mide la longitud del ojo con ultrasonido. Esta medición,
junto con la curvatura corneal, se usa para
seleccionar la potencia adecuada del lente
intraocular a ser implantado en el ojo.
• Escán B. Este instrumento evalúa la anatomía del polo posterior cuando no es posible examinarlo directamente debido a una
catarata densa.
El examen oftalmológico como medio para
determinar la causa de discapacidad visual y
para determinar si se debe principalmente a
catarata es sumamente importante.
4.Tratamiento - Procedimiento
quirúrgico
Hoy en día la cirugía es el único tratamiento para las cataratas, y típicamente es
realizado en un centro de cirugía ambulatorio o el centro de cirugía ambulatorio de un
hospital. No requiere permanecer en el hospital, y los pacientes usualmente se van a
casa aproximadamente una hora después de
completar el procedimiento. La cirugía para
cataratas es realizada bajo anestesia local
(una inyección de anestésico alrededor del
ojo) o anestesia tópica (gotas anestésicas
en el ojo). En cualquiera de los casos, los
sedantes son rutinariamente administrados
intravenosamente para mantener al paciente
relajado durante el procedimiento. La cirugía
para cataratas no es dolorosa. Algunas conPAN-AMERICA : 243
Fundación Panamericana de Oftalmología
diciones pueden requerir que se administre
anestesia general. En muchos casos el uso
de una técnica faco con pequeña incisión
implica la posibilidad de usar solamente
anestesia tópica. Esto facilita el manejo del
paciente y disminuye los riesgos quirúrgicos
en ambientes en los que no se dispone de
anestesia local o general o asistencia técnica
adecuada.
Facoemulsificación
La más común y avanzada técnica de
cirugía para cataratas es la facoemulsificación o “faco”. El cirujano primero realiza una
pequeña incisión en el borde de la córnea y
luego crea una abertura en la membrana que
rodea el cristalino con catarata. Esta delgada membrana recibe el nombre de cápsula.
Luego, se inserta una pequeña sonda ultrasónica a través de la abertura en la córnea
y cápsula. La punta vibratoria de la sonda
rompe o “emulsifica” el cristalino opaco
creando minúsculos fragmentos que son extraídos por succión de la cápsula por medio
de un anexo en la punta de la sonda. Luego
que el cristalino es extraído completamente,
la sonda es retirada dejando solamente la
cápsula transparente (ahora vacía) en forma
de bolsa, que actuará como un soporte para
el lente intraocular (LIO).
La facoemulsificación permite que la cirugía de cataratas sea realizada a través de
una incisión muy pequeña en la córnea. Rara
vez se requieren puntos de sutura para cerrar
esta entrada, lo cual significa que hay menos
incomodidad y una recuperación más rápida
de la visión que con otras técnicas quirúrgicas. Las pequeñas incisiones y la ausencia
de puntos no cambian la curvatura de la córnea como las incisiones más grandes que
se requieren con técnicas quirúrgicas más
viejas. Esto permite una rehabilitación más
rápida de la visión y posiblemente menos
dependencia postoperatoria de anteojos para
una buena visión lejana.
Para sacar una máxima ventaja del procedimiento faco y una pequeña incisión, es
aconsejable implantar un LIO plegable después de retirar el cristalino dañado por la
catarata. Hay diferentes tipos de materiales
usados en estos LIO plegables, con diferentes propiedades y efectos sobre la cápsula
posterior. Hasta ahora los estudios clínicos
han mostrado que el material más biocompatible hoy en día con el ojo humano es el
LIO acrílico con propiedades hidrofóbicas
que tiene una menor incidencia de opacifi244 :
PAN-AMERICA
cación de la cápsula posterior (PCO, Posterior Capsule Opacification)
Durante todo el procedimiento se debe
usar un instrumento viscoquirúrgico oftálmico (OVD, Ophtalmic Visco Surgical
Device), conocido comúnmente como
viscoelástico, para proteger las células
endoteliales de la córnea. La capa interna
de la córnea, llamada endotelio, contiene
un cierto número de células que no se regeneran si sufren algún daño. Por eso, durante el procedimiento para las cataratas,
estas células deben ser protegidas para
así obtener un mejor resultado quirúrgico. La capacidad de un viscoelástico para
cubrir las células endoteliales y mantener
adecuadamente el espacio en la cámara
anterior es considerada crítica para la protección endotelial durante el proceso faco.
El desempeño de este material generará
una mejor agudeza visual postoperatoria,
menor pérdida de células endoteliales y
menor incidencia de aumento de la PIO.
Es razonable asumir que los pacientes
con bajos ingresos operados en programas para cataratas no tienen acceso fácil
al cuidado postquirúrgico y que cualquier
complicación podría poner su visión recuperada en riesgo.
Existen diferentes productos OVD que
difieren en el tipo de sustancia y propiedades que proporcionan. Si el procedimiento
es realizado con productos con hidroxi-propil-metil-celulosa (HPMC), el cirujano debe
usar más volumen de este material para proporcionar una protección adecuada del endotelio, ya que el HPMC abandona fácilmente del ojo durante el procedimiento faco.
Extracción extracapsular
de catarata
Un método menos común de cirugía
para cataratas es la extracción extracapsular
de catarata (ECCE, Extra Capsular Cataract
Extraction) manual. Este procedimiento,
que fue desarrollado antes del faco, con frecuencia es usado para extraer cataratas muy
avanzadas que pueden resultar muy difíciles
de romper usando faco o en pacientes que
tienen múptiples condiciones oculares que
hacen el faco una opción quirúrgica menos
deseable.
La ECCE requiere una incisión más
grande que el faco, probablemente 10 a 12
milímetros de largo, a un lado de la córnea
para que la catarata pueda ser retirada en una
sola pieza. La recuperación visual puede ser
más lenta después de la ECCE que del faco
y puede haber mayor incomodidad debido
a la incisión más grande y suturas que se
requieren para cerrarla.
Una vez que la catarata es extraída se
implanta un LIO. Puesto que se ha hecho una
incisión más grande para retirar el cristalino
dañado por la catarata, el cirujano tiene la
opción de insertar un LIO no plegable hecho de un material de PMMA tipo plexiglás
de grado quirúrgico o un material plegable,
como se discutió anteriormente. Este procedimiento requiere colocar suturas para cerrar
la herida.
En este tipo de procedimiento existe un
mayor riesgo de endoftalmitis y PCO, que
normalmente recibirá tratamiento pero que
afectará el resultado clínico general del procedimiento.
La cápsula que es dejada intencionalmente en el ojo para sostener el LIO puede opacificarse como parte del proceso de
curación normal después de la cirugía para
catarata. Esta condición recibe el nombre
de “opacificación de la cápsula posterior”
(PCO, posterior capsule opacification) o
“post-catarata”, y puede reducir la visión si
se hace suficientemente densa.
Cuando la visión disminuye debido a
opacificación de la cápsula posterior, se
puede realizar una pequeña abertura en la
cápsula detrás del LIO con un láser YAG, que
recibe su nombre del material usado para
generar la energía láser (del inglés, yttriumaluminum-garnet)
Es muy razonable asumir que los pacientes con bajos ingresos operados en programas para cataratas no tienen acceso fácil al
cuidado postquirúrgico y que la PCO y otras
complicaciones podrían poner su visión recuperada en riesgo.
5.Instrumentos
Se debe realizar el proceso de esterilización y limpieza de instrumentos en los
centros apropiados o instalaciones seleccionadas para asegurar una limpieza y unos
resultados óptimos.
Los diferentes métodos que pueden ser
usados deben cumplir regulaciones locales
y las instrucciones de los fabricantes de
equipo e instrumentos, y además deben ser
supervisados por los profesionales del grupo que tienen el conocimiento y experiencia
adecuados.
Diciembre 2009
Manejo de instrumentos
oftálmicos
Los instrumentos oftálmicos e instrumentos microquirúrgicos necesitan un tratamiento y manejo especial para estar en
condiciones óptimas. Algunas actividades
deberán ser realizadas de manera recurrente
para garantizar el resultado quirúrgico y seguridad para el paciente.
El personal de enfermería es crucial
en esta tarea, porque conoce el manejo y
mantenimiento correcto de los instrumentos; pero se debe realizar capacitación si el
personal no conoce los procedimientos oftálmicos, para evitar desperdicio y daño de
los instrumentos.
• Mantenimiento
- Limpieza
- Secado
- Inspección
• Almacenamiento y transporte
- Colocación en estantes
- Bandejas de instrumentos
- Cilindros de instrumentos
- Recipientes de instrumentos
6. Recursos humanos, arreglo
físico y equipo
• Recursos humanos:
- Oftalmólogo capacitado en cirugía de
cataratas
- Anestesiólogo o enfermera anestesista
- Enfermera (en países que disponen de
ellas)
- Técnico de quirófano
- Técnico oftálmico
- Recepcionista - encargado de registros gerente de inventarios
- Trabajador social
- Mantenimiento
• Arreglo físico:
- Cuarto de espera
- Cuarto de triage
- Cuarto de examen
- Quirófano
- Cuarto de postoperatorio
- Depósito
• Equipo de examen:
- Tablas de agudeza visual
- Tablas de lectura
- Silla y pedestal oftálmico
- Autorefractor, foróptero o equipo de lentes
- Retinoscopio
- Lámpara de hendidura
- Queratómetro
- Tonómetro de aplanación
- Escán A y B
- Lente de gonioscopía
- Oftalmoscopio directo e indirecto
- Lentes de 20 o 28 y 78 o 90 dioptrías
- Lensómetro
- Láser YAG (acceso a)
- Campo visual (acceso a)
• Equipo del quirófano:
- Autoclave
- Camilla
- Pedestal de Mayo
- Microscopio quirúrgico
- Cauterio bipolar
- Cinco conjuntos de instrumentos completos para cirugía de cataratas
- Conjunto adicional de instrumentos de
oftalmología general además de la bandeja
para cataratas (pterigium, glaucoma, etc.)
- Máquina de facoemulsificación (con vitrectomía anterior)
• Inventario de LIO
- Inventario de viscoelásticos
- ECG y monitor de oximetría de pulso
- Baumamómetro
- Equipo básico de emergencia
- Generador (recomendado pero opcional)
•UNIDAD DE ASISTENCIA MÓVIL (Tamizaje)
(Requerimientos mínimos)
Recursos humanos:
- Enfermera o técnico oftálmico
- Oftalmólogo u optometrista
- Secretaria
- Tonómetro
- Oftalmoscopio directo e indirecto
- Conjunto de lentes
Literatura
- Información sobre enfermedades oculares
7.Compromiso de las diferentes partes involucradas en el
proyecto para cataratas
Los servicios oftalmológicos prestados
y los proyectos de prevención de la ceguera deben seguir las indicaciones de VISION2020.
Para que un programa oftalmológico funcione es importante seguir las estrategias de
la OMS y del comité VISION2020. Los organizadores del programa deben estar al tanto
de cualquier unidad oftalmológica y de los
resultados de los servicios prestados.
El trabajar conjuntamente con el personal local, la secretaría de salud, y el capacitarlos y enseñarles los pasos para proporcionar cuidado oftalmológico permitirá una
optimización de los recursos en el proyecto.
Los médicos y trabajadores de salud
locales deben ser involucrados en todo el
proceso, desde el nivel de atención primaria a terciaria, porque ellos estarán allí para
hacer seguimiento a los pacientes luego que
concluya el proyecto.
El uso de una aproximación de asistencia extendida para tamizaje de cataratas y la
realización de cirugías hace que sea más
fácil llegar a comunidades remotas y pequeñas poblaciones, los costos indirectos de los
pacientes disminuyen y no tienen que viajar
lejos para obtener atención oftalmológica.
Es muy crítico seguir y evaluar los resultados de cualquier programa para cataratas, para identificar potenciales áreas de
compromiso de la calidad de los procesos
quirúrgicos usados, los cuales tendrán un
impacto positivo en la evolución postoperatoria de los pacientes.
Unidad física
- Vehículo con espacio para personal y
equipo
Equipo
- Tablas de agudeza visual
- Lámpara de hendidura manual o estacionaria
- Linterna pequeña
PAN-AMERICA : 245
Pan-American Ophthalmological Foundation
Guidelines for the Cataract Program
in Latin America
Index
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Introduction
Identification and selection of patients from the socio-economic perspective
Medical diagnosis
Treatment – surgical procedure
Instruments
Human resources, physical setup and equipment
Involvement of different constituents in the cataract project
1.Introduction
there are estimated 45 million blind
people in the world and 135 million
more are visually impaired. Cataracts are
the leading cause of blindness and most
are age-related. Today almost 20 million
people are blind due to cataracts. If nothing were done this number would double
by 2020. Cataract prevalence however,
differs from one region to another. In the
developing world it is estimated that 50%
of blindness is due to cataracts. There is
no known prevention for cataracts, but adequate surgery can restore vision.
Definition: A cataract is the clouding
of the normally clear, natural crystalline
lens of the eye. The lens is composed of
water and protein. The protein is arranged
in a highly organized pattern that allows
light to pass through it with minimal distortion. As a result, the lens appears virtually clear. The lens can become cloudy
(see Causes of Cataracts), blocking or
scattering some light and preventing it
from reaching the retina in sharp focus.
This causes blurred vision and glare.
Most cataracts progress slowly over a
period of years, but their rate of progression is unpredictable and it cannot be
currently prevented. They can affect one
eye or both eyes. As cataracts become
denser they produce visual symptoms;
these typically include blur, glare, halos
around lights, and double vision. Colors
can become dull, a brown-yellow tint is
common, and driving can become dangerous. Nonremoved cataracts can cause
blindness.
Researchers continue to study cataracts, but their cause remains uncertain.
However, there are certain risk factors associated with cataracts, they include:
246 :
PAN-AMERICA
• Age. Most people older than 60 years
have cataracts.
• Medical conditions. Diabetes and
other systemic diseases, glaucoma, and
metabolic abnormalities can contribute to
the development of cataracts.
• Physical injuries. Commonly called
traumatic cataracts. A blow to the eye,
great heat or cold, chemical injury, exposure to radiation (usually associated with
radiation therapy for cancer patients), and
other injuries can lead to cataract formation.
• Ultraviolet radiation (UVA or UVB).
Long-term exposure to sunlight is believed to speed up the development of
cataracts.
• Oral steroids and other medications.
Oral steroids (such as prednisone), the
gout medication allopurinol, the breast
cancer drug tamoxifen, the heart medication amiodorone, and the long-term use
of aspirin have also been associated with
cataracts.
• Smoking. Studies indicate that smokers are twice as likely to develop cataracts
as non-smokers and that quitting can reduce the risk for developing cataracts.
With modern medical technology, cataracts are routinely treated safely and effectively using microsurgical techniques.
Today, cataract extraction is one of the
most successful surgical procedures—
about 98 percent of all cataract surgical
procedures result in improved vision in
the short term.
2.Identification and Selection
of Patients from the SocioEconomic Perspective
The Latin American area is facing
a challenging scenario with respect to
healthcare services. In general terms, the
majority of the population in the region
is covered by health systems financed
through public resources. Government
institutions are responsible for providing
these services; however, the demand has
been greater than the level of service provided.
Government institutions face numerous difficulties when they try to expand
coverage and maintain a good level of
quality in their services. They normally
have large bureaucratic organizations that
make operations inefficient, and their resource management systems are difficult
to control. Their aim of providing services
for more people causes their administrators to constantly seek lower cost supplies and services, with the consequence
of acquiring lower quality/lower technology options.
The treatment of cataracts is an example of a condition that has been directly
affected by the public segment’s less than
efficient management. The vast majority of
the cataract procedures performed by the
government are done with the outdated
manual ECCE (Extra Capsular Cataract Extraction) technique with a rigid intraocular
lens (IOL) implantation that consequently
generates problems in the near term, such
as Posterior Capsule Opacification (PCO),
which adversely affects visual function
and often requires a second intervention.
Phacoemulsification and a foldable
IOL implantation offer a superior option
with a smaller incision and the clinical
and patient benefits related to it. However
this adequate surgical procedure is not
used in some cataract programs because
of a lack of training of the surgeons, lack
of information on the benefits for the pa-
Diciembre 2009
tients, or funding issues. The phacoemulsification technique has been successfully used in cataract projects in Brazil that
were funded by the Federal Government
and State Health Programs.
The other segment that offers services
is the private sector; this segment is basically divided into private, private insurance and private assistance medicine. In
the Latin America region, the population
with access to pure private medicine
is limited; the cost to access this level
of service is higher than the others and
many people cannot afford these types of
services.
The Private Assistance medicine sector consists of all the non-profit associations or non-governmental organizations
(NGO) that offer health services funded by
charitable donations and contributions.
Some of them are entirely self-funded,
and some charge part of the costs of their
services to the end users.
This challenging situation faced by
the Health System in the region results in
a large number of patients with no health
coverage who require treatment of curable
diseases such as cataracts.
Due to this lack health coverage, organizations are identifying the different regions and populations that need support,
and a considerable number of cataract
programs or “Campaigns” are organized
in the area with the best intentions to help
people with no financial means affected
by cataract to recover their sight.
It is critical that patients selected for
cataract programs are filtered and classified according to their financial income
level by the adequate institutions (government, churches, etc.). Cataract programs
should be used to help people that will
not be able to resolve their cataract problem within the private medical sector.
3.Medical Diagnosis
Medical criteria to select patients
who need a cataract surgical procedure
and who have a reasonable probability of
a successful outcome will determine the
flow for the surgical procedures.
Typical Cataract eye examinations may
include the following:
• Refraction. This test determines the
eyeglass prescription that will give the
best possible vision without surgery. It is
performed by asking the patient to look
through sample lenses that are held within
a device called a refractor.
Visual acuity is not the only factor that
determines the need for cataract surgery.
Other factors like glare and difficulty seeing in dim light may prevent normal activities under certain lighting conditions
that are not duplicated in the ophthalmologist’s office. Visual impairment in
the presence of bright lights (glare) and
difficulty seeing even large objects in dim
light (decreased contrast sensitivity) are
common in patients with cataracts, even
when they can read small letters under
standard testing conditions in an ophthalmologist’s office.
The effect of visual impairment on
lifestyle must also be evaluated when
cataract surgery is contemplated. Someone who sees nearly 20/20 in the ophthalmologist’s office may experience so much
glare that he or she cannot drive safely.
On the other hand, someone who can read
fewer letters in the office may not notice
any limitations because his or her normal
daily activities are less visually demanding.
A surgeon’s decision to perform cataract surgery is made after a discussion of
visual symptoms. Tests for glare disability
and decreased contrast sensitivity may be
indicated when visual impairment seems
to be out of proportion to the visual acuity that is measured with standard techniques.
In the case of Cataract Programs, the
surgeons must also understand the activities and environments of the cataract surgery candidates in order to minimize the
potential for post-surgical infections and
dependency on additional treatments that
might not be available after the surgeons
or the patients leave the area where the
procedure was performed.
• Slit lamp and Tonometer. This examination enables assessment of many conditions of the external parts of the eye as
well as the cornea, pupil, and lens. It is
the principal tool used to assess the severity of a cataract and eye pressure.
• Dilated fundus examination. This examination enables assessment of the back
of the eye, including the retina and the op-
tic nerve. The pupil must be dilated with
drops to allow a good view of structures
inside of the eye. Eye droppers must be
kept closed in clean places to avoid contamination.
• Keratometry. This examination measures the curvature of the cornea - the
clear, outermost part of the eye. The corneal curvature is used to calculate the
proper power of the intraocular lens that
should be implanted in the eye.
• A-scan. This instrument measures the
length of the eye with ultrasound. This
measurement, along with the corneal curvature, is used to select the proper power
of the intraocular lens to be implanted in
the eye.
• B-scan. This instrument evaluates the
posterior pole anatomy when it is not possible to examine it directly due to a dense
cataract.
The importance of the ophthalmic examination as the means to determine the
cause of visual disability and to determine
if it is due mainly to cataract cannot be
overemphasized.
4.Treatment – Surgical
Procedure
Today, surgery is the only treatment
for cataracts, and is typically performed
in an ambulatory surgery center or the
outpatient surgery center of a hospital.
It does not require a hospital stay, and
patients usually go home about an hour
after the procedure is completed. Cataract
surgery is performed under local anesthesia (an injection of anesthetic around the
eye) or topical anesthesia (numbing drops
in the eye). In either case, sedatives are
routinely given intravenously to keep the
patient relaxed during the procedure. Cataract surgery is not painful. Some conditions may require that general anesthesia
be administered. In many cases the use
of a phaco technique with small incision
only requires topical anesthesia. This facilitates patient management and lowers
surgical risks in environments where local
or general anesthetics or adequate technical assistance are not available.
Phacoemulsification
The most common and advanced
cataract surgery technique is phacoemulPAN-AMERICA : 247
Pan-American Ophthalmological Foundation
sification or “phaco.” The surgeon first
makes a small incision at the edge of the
cornea and then creates an opening in
the membrane that surrounds the cataract
lens. This thin membrane is called the
capsule. Next, a small ultrasonic probe is
inserted through the opening in the cornea and capsule. The probe’s vibrating
tip breaks up or “emulsifies” the cloudy
lens into tiny fragments that are suctioned
out of the capsule by an attachment on
the probe tip. After the lens is completely
removed, the probe is withdrawn leaving only the clear (now empty) bag-like
capsule, which will act as support for the
intraocular lens (IOL).
Phacoemulsification allows cataract
surgery to be performed through a very
small incision in the cornea. Stitches are
seldom needed to close this tiny entry,
which means that there is less discomfort
and quicker recovery of vision than with
other surgical techniques. Small incisions
and the absence of stitches do not change
the curvature of the cornea like larger
ones that are required with older surgical
techniques. This allows for a more rapid
rehabilitation of vision and possibly less
post-operative dependence on glasses for
good distance vision.
In order to take maximum advantage of
the phaco procedure and a small incision,
it is advisable to implant a foldable IOL
after the removal of the cataract-damaged
lens. There are different kinds of materials
used in these foldable IOLs, with different properties and effects on the posterior capsule. So far clinical studies have
shown the most biocompatible material
with the human eye today is the acrylic
IOL with hydrophobic properties, which
has a lower incidence posterior capsule
opacification (PCO).
During the entire procedure an OVD
(ophthalmic visco surgical device), commonly known as viscoelastic, needs to be
used to protect the corneal endothelial
cells. This internal layer of the cornea
(endothelium) contains a certain number
of cells that do not regenerate if they suffer any damage. Thus during the cataract
procedure, these cells must be protected
for a better surgical outcome. The ability of a viscoelastic to coat the endothelial cells and adequately maintain anterior
chamber space is considered critical for
248 :
PAN-AMERICA
endothelial protection during the phaco
process. The performance of this material will generate better post-operative
visual acuity, less endothelial cell loss
and reduced incidence of IOP increase. It
is reasonable to assume that low income
patients operated on in Cataract Programs
have not have easy access to post-surgical care and that any complication could
put their recovered sight at risk.
cess after cataract surgery. This condition
is called “posterior capsule opacification”
(PCO) or “after-cataract,” and it can reduce vision if it becomes dense enough.
There are different OVD products
which differ in the kind of substance and
properties that deliver. If the procedure is
done with products with hydroxy-propylmethyl- cellulose (HPMC), the surgeon
should use more volume of this material to provide an adequate protection of
the endothelium, as the HPMC is easily
removed from the eye during the phaco
procedure.
It is very reasonable to assume that
low income patients operated in Cataract
Programs have no easy access to postsurgical care and PCO or other complications could put their recovered sight at
risk.
Extra Capsular Cataract Extraction
A less common method of cataract
surgery is the manual extra capsular cataract extraction (ECCE). This procedure,
which was developed before phaco, is
often used for removal of very advanced
cataracts that may be too hard to break up
using phaco or in patients who have multiple eye conditions that render phaco a
less desirable surgical option.
ECCE requires a larger incision than
phaco, perhaps 10 to 12 millimeters long,
at the side of the cornea so the cataract
can be removed in a single piece. Visual
recovery may be slower after ECCE than
phaco and there may be more discomfort
because of the larger incision and sutures
that are required to close it.
Once the cataract is removed, an IOL
is implanted in the eye. Given that a larger
incision has been made to remove the
cataract-damaged natural lens, the surgeon has the option of inserting a non
foldable IOL made from a medical-grade
Plexiglas-like PMMA material or a foldable material as discussed above. This
procedure requires placing sutures to
close the wound.
This kind of procedures has a higher
risk of endoophthalmitis and PCO, which
normally is treated but will affect the overall clinical outcome of the procedure.
The capsule that is intentionally left in
the eye to support the IOL may become
cloudy as part of the normal healing pro-
When vision declines because of posterior capsule opacification, a small opening can be made in the capsule behind the
IOL with a YAG laser, which is named for
the material used to generate the laser energy (yttrium-aluminum-garnet).
5.Instruments
Sterilization process and instrument
cleansing must be performed in the appropriate centers or selected facilities
to ensure sanitization and optimal outcomes.
The different methods that can be used
must be in compliance with local regulations and with manufacturers’ instructions
of equipment and instruments. In addition,
they must be overseen by professionals
on the team with the adequate knowledge
and experience.
Handling of Ophthalmic
Instruments
The ophthalmic instruments and microsurgical devices need special treatment and handling to remain in optimal
condition. Some activities will need to be
performed on a recurrent basis to guarantee the surgical outcome and safety for
the patient.
The nursing staff is crucial to this task,
and must be trained to know the correct
handling and maintenance of the instruments. Some training must be performed
if the staff is not aware of ophthalmic procedures to avoid waste and instrument
damage.
• Maintenance
- Cleansing
- Drying
- Inspection
• Storage and Transportation
- Shelving
- Instrument Trays
Diciembre 2009
- Instrument Rolls
- Instrument Cases
6. Human Resources, Physical
Set up and Equipment
• Human Resources:
- Ophthalmologist trained in cataract
surgery
cataract surgery
- Additional set of general ophthalmology
instruments other than the cataract tray
(pterygium, glaucoma, etc.)
- Phacoemulsfication machine (with
anterior vitrectomy)
• IOL inventory
- Viscoelastic inventory
- Anesthesiologist or Nurse anesthetist
- EKG and pulse oximeter monitor
- Nurse (in countries that have them)
- Bumanometer
- Operating room technician
- Basic crash cart kit
- Ophthalmic technician
- Generator (recommended but optional)
- Receptionist-record keeper-inventory
manager
• MOBILE OUTREACH UNIT (Screening)
(Minimal requirements)
- Social worker
Human Resources:
- Housekeeping
- Ophthalmic nurse or technician
• Physical set up:
- Ophthalmologist or optometrist
- Waiting room
- Secretary
- Triage room
Physical Unit:
- Examination room
- Operating room
- Vehicle with space for team and equipment
- Post-operative room
Equipment:
- Storage room
- Visual acuity charts
• Examination equipment:
- Hand held or stationary slit lamp
- Visual acuity charts
- Pen Light
- Reading charts
- Tonometer
- Ophthalmic chair and stand
- Direct and indirect ophthalmoscope
- Autorefractor, phoropter or lens set
- Lens set
- Retinoscope
• Literature:
- Slit lamp
- Information on eye disease
to be involved in the whole process, from
primary to tertiary level care, because
they will be there to follow up the patients
after the project is concluded.
Using an outreach approach for cataract screening and surgery make it easier
to reach remote communities and small
villages, as the patients indirect costs decrease and they don’t have to travel far for
eye care services.
It is critical to track and assess the
outcomes of any cataract program in order
to identify potential areas of improvement
of each surgical process used, as this will
have a positive impact on the post-operative evolution of the patients.
- Keratometer
- Applanation tonometer
- A and B scan
- Gonioscopy lens
- Direct and indirect ophthalmoscope
- Lenses_20 or 28 and 78 or 90 diopters
- Lensometer
- YAG laser (access to)
- Visual field (access to)
• Operating room equipment:
- Autoclave
- Gurney
- Mayo stand
- Operating microscope
- Bipolar cautery
- Five complete instruments sets for
7.Involvement of Different
Constituents in the Cataract
Project
The eye care services delivered and the
prevention of blindness projects should
follow the statements of VISION2020.
For an eye care program to work it is
important to follow the strategies of the
WHO and the VISION2020 committee.
The organizers of the program need to be
aware of every eye care unit and the results of the delivered services.
Working together with local staff and
the secretary of health to train them how
to deliver eye care will allow for optimization of project resources.
Local doctors and health works need
PAN-AMERICA : 249
Fundação Panamericana Oftalmologia
Diretrizes para os programas
de Catarata na América Latina
ÍNDICE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Introdução
Identificação e seleção de pacientes sob o ponto de vista socioeconômico
Diagnóstico clínico
Tratamento – procedimento cirúrgico
Instrumentos
Recursos humanos, distribuição física e equipamentos
Compromisso das diferentes partes envolvidas no projeto para catarata
1.Introdução
Estima-se que há 45 milhões de pessoas cegas no mundo e outros 135 milhões
de pessoas são portadoras de deficiência
visual. A catarata é a principal causa de
cegueira e a maioria dos casos estão relacionados à idade. Atualmente, quase 20
milhões de pessoas estão cegas devido
à catarata. Se nada fosse feito, esse número dobraria até 2020. A prevalência da
catarata, entretanto, é diferente de uma região para outra. Em países desenvolvidos
estima-se que 50% da cegueira seja causada pela catarata. Não há uma prevenção
conhecida para a catarata, mas a cirurgia
adequada pode restaurar a visão.
Definição: A catarata é a opacificação do
cristalino natural normalmente transparente.
O cristalino é composto de água e proteína.
As proteínas seguem um padrão altamente
organizado que permite a passagem da luz
com a mínima distorção. Como resultado,
o cristalino tem um aspecto praticamente transparente. O cristalino pode tornar-se
opacificado (veja Causas da Catarata), bloqueando ou dispersando a luz e impedindo-a de alcançar a retina em foco nítido. Isto
causa a visão borrada e os reflexos.
A maioria das cataratas progride lentamente durante um período de anos, mas a
velocidade de progressão é imprevisível e
atualmente não pode ser evitada. Pode acometer um ou ambos os olhos. À medida que
se torna mais densa, a catarata produz sintomas visuais; esses normalmente incluem
a visão borrada, reflexos, halo ao redor de
luzes e visão dupla. As cores podem ficar
opacas, é comum a coloração castanhoamarelada, e a condução de veículos pode
tornar-se perigosa. A catarata não removida
pode causar cegueira.
Os pesquisadores continuam estudando
250 :
PAN-AMERICA
a catarata, mas a sua causa continua indefinida. Entretanto, há certos fatores de risco
associados à catarata, incluindo:
• Idade. A maioria das pessoas com mais
de 60 anos tem catarata.
• Patologias. O diabetes e outras doenças
sistêmicas, glaucoma e anormalidades metabólicas podem contribuir para o desenvolvimento da catarata.
• Lesões físicas. Comumente chamada
de catarata traumática. Um golpe no olho, o
calor ou frio excessivo, lesão química, exposição à radiação (geralmente associada
à radioterapia em pacientes com câncer) e
outras lesões podem levar à formação de
catarata.
• Radiação ultravioleta (UVA ou UVB).
Acredita-se que a exposição prolongada à
luz solar acelera o desenvolvimento da catarata.
• Corticosteroides orais e outras medicações. Os corticosteroides orais (como a
prednisona), a medicação para o tratamento da gota, alopurinol, a medicação para o
tratamento do câncer de mama, tamoxifeno,
a medicação para o coração, amiodarona, e
o uso prolongado da aspirina também estão
associados à catarata.
• Tabagismo. Estudos indicam que os
fumantes têm uma probabilidade duas vezes maior de desenvolverem a catarata do
que os não fumantes e que parar de fumar
pode reduzir o risco de desenvolvimento
de catarata.
Com as modernas tecnologias médicas,
a catarata está sendo rotineiramente tratada
de maneira segura e eficaz com o uso de
técnicas microcirúrgicas. Atualmente, a extração da catarata é um dos procedimentos
cirúrgicos de maior sucesso, sendo que
cerca de 98 por cento de todos os procedimentos cirúrgicos de catarata resultam na
melhora da visão a curto prazo.
2.Identificação e seleção de
pacientes sob o ponto de vista
socioeconômico
A América Latina está enfrentando um
cenário desafiador no que diz respeito aos
serviços de atendimento à saúde. Em termos
gerais, a maioria da população nessa região
está coberta por sistemas de saúde financiados por meio de recursos públicos. As instituições governamentais são responsáveis
por fornecer esses serviços; entretanto, a
demanda tem sido maior do que o nível do
serviço prestado.
As instituições governamentais enfrentam inúmeras dificuldades quando
tentam expandir a cobertura e manter um
bom nível de qualidade em seus serviços.
Elas normalmente possuem grandes organizações burocráticas que tornam as operações ineficientes e os seus sistemas de
gerenciamento de recursos são de difícil
controle. O objetivo de fornecer serviços
para mais pessoas faz com que os administradores busquem constantemente menores custos de suprimentos e serviços,
consequentemente adquirindo opções de
menor qualidade e menor tecnologia.
O tratamento da catarata é um exemplo
de uma doença que foi diretamente afetada
pelo gerenciamento ineficaz do segmento
público. A grande maioria dos procedimentos de catarata realizados pelos governos são
executados com a técnica manual antiquada
ECCE (Extra Capsular Cataract Extraction)
com o implante de uma lente intraocular
(LIO) rígida que consequentemente gera problemas a curto prazo, como a Opacificação
da Cápsula Posterior (OCP), que afeta de adversamente a função visual e frequentemente
requer uma segunda intervenção.
Diciembre 2009
A facoemulsificação e o implante de LIO
dobrável oferecem uma opção superior com
menor incisão e benefícios clínicos e ao paciente relacionados à técnica. Entretanto, esse
procedimento cirúrgico adequado não é usado em alguns programas de catarata em razão
da falta de treinamento de cirurgiões, falta de
informações sobre os benefícios para os pacientes ou em função de aspectos financeiros.
A técnica de facoemulsificação tem sido usada
com sucesso em projetos de catarata no Brasil
que foram financiados pelo Governo Federal e
Programas Estaduais de Saúde.
O outro segmento que oferece serviços
é o setor privado; esse segmento é basicamente dividido em privado, seguro privado e
medicina de assistência privada. Na América
Latina, a população com acesso à medicina
privada pura é limitada; o custo para acessar esse tipo de serviço é mais alto do que
outros e muitas pessoas não tem recursos
financeiros para esses tipos de serviços.
O setor de medicina de Assistência Privada é formado por todas as associações
sem fins lucrativos ou organizações não
governamentais (ONG) que oferecem serviços de saúde financiados por doações e
contribuições de caridade. Algumas delas
são totalmente autofinanciadas e algumas
cobram parte dos custos de seus serviços
aos usuários finais.
Essa situação desafiadora enfrentada
pelo Sistema de Saúde na região resulta em
um grande número de pacientes sem cobertura de saúde que requerem tratamento de
doenças curáveis como a catarata.
Em razão dessa falta de cobertura de
saúde, as organizações estão identificando as diferentes regiões e populações que
necessitam de suporte e um número considerável de programas de catarata ou “Campanhas” são organizadas nessa região com
as melhores intenções de ajudar as pessoas
sem recursos financeiros afetadas pela catarata a recuperarem a sua visão.
É essencial que os pacientes selecionados para os programas de catarata sejam
filtrados classificados de acordo com o nível
de renda pelas instituições adequadas (governo, igrejas, etc.). Os programas de catarata devem ser usados para ajudar as pessoas
que não são capazes de resolver o problema
da catarata no setor médico privado.
3.Diagnóstico clínico
os critérios clínicos para a seleção dos
pacientes que necessitam de procedimento cirúrgico para a catarata e que tem uma
probabilidade razoável de resultado bem
sucedido determinam o fluxo para os procedimentos cirúrgicos.
Os exames oftalmológicos típicos para a
catarata incluem:
• Refração. Esse teste determina a
prescrição de óculos que pode proporcionar
a melhor visão possível sem a cirurgia. É
realizado pedindo para que o paciente olhe
através de lentes de amostra sustentadas por
um dispositivo chamado refrator.
A acuidade visual não é o único fator que
determina a necessidade da cirurgia de catarata. Outros fatores como os reflexos e a dificuldade de enxergar com pouca luz pode impedir a realização de atividades normais sob
certas condições de luminosidade que não
são duplicadas no consultório do oftalmologista. A deficiência visual na presença de
luzes brilhantes (reflexo) e a dificuldade para
enxergar mesmo grandes objetos sob condições de pouca luz (sensibilidade diminuída ao contraste) são comuns em pacientes
com catarata, mesmo quando são capazes
de ler letras pequenas sob condições padrão
de teste no consultório do oftalmologista.
O efeito da deficiência visual no estilo
de vida também deve ser avaliado quando
se considera a cirurgia de catarata. Uma
pessoa que tenha uma visão de quase
20/20 no consultório do oftalmologista
pode sentir tanto reflexo que é possível
que não possa dirigir com segurança. Por
outro lado, alguém que pode ler menos letras no consultório pode não notar quaisquer limitações pois suas atividades diárias normais têm menor demanda visual.
A decisão do cirurgião em realizar a
cirurgia de catarata é realizada após uma
discussão dos sintomas visuais. Os testes
para reflexo e diminuição da sensibilidade
ao contraste podem ser indicados quando a
deficiência visual parece estar fora de proporção com a acuidade visual que é medida
com técnicas padrão.
No caso dos programas para catarata, os
cirurgiões também devem compreender as
atividades e o tipo de ambiente dos candidatos para cirurgia de catarata para minimizar
o potencial de infecções pós-cirúrgicas e a
dependência de tratamentos adicionais que
podem não estar disponíveis após os cirurgiões ou os pacientes deixarem o local onde
o procedimento foi realizado.
• Lâmpada de fenda e tonômetro. Este
exame permite a avaliação de muitas patologias das partes externas do olho assim como
a córnea, pupila e cristalino. É a principal ferramenta usada para avaliar a gravidade da
catarata e da pressão ocular.
• Exame de fundo do olho com dilatação.
Este exame permite a avaliação da parte posterior do olho, incluindo a retina e o nervo
óptico. A pupila deve ser dilatada com colírio para permitir uma boa visibilidade das
estruturas internas do olho. Os frascos devem ser mantidos fechados em locais limpos para evitar a contaminação.
• Ceratometria. Este exame mede a curvatura da córnea, a parte transparente mais
externa do olho. A curvatura corneana é
usada para calcular a potência adequada da
lente intraocular que deve ser implantada no
olho.
• Scan A. Este instrumento mede o comprimento do olho com ultrassom. Esta medição, juntamente com a curvatura corneana,
é usado para selecionar a potência adequada da lente intraocular a ser implantada no
olho.
• Scan B. Este instrumento avalia a anatomia do pólo posterior quando não é possível
examiná-lo diretamente devido a uma catarata densa.
O exame oftalmológico para determinar a
causa da disfunção visual e para determinar
se é decorrente principalmente da catarata é
extremamente importante.
4.Tratamento – Procedimento
cirúrgico
Atualmente, a cirurgia é o único tratamento para a catarata e normalmente é realizado em um centro cirúrgico ambulatorial
ou no centro cirúrgico ambulatorial de um
hospital. Não requer hospitalização e os pacientes geralmente vão para casa cerca de
uma hora após o término do procedimento. A cirurgia para catarata é realizada sob
anestesia local (uma injeção de anestésico
ao redor do olho) ou anestesia tópica (gotas de anestésico no olho). Em qualquer dos
casos, os sedativos são rotineiramente administrados por via intravenosa para manter
o paciente relaxado durante o procedimento.
A cirurgia para catarata não é dolorosa. Algumas condições podem requerer que seja
administrada a anestesia geral. Em muitos
casos, o uso de uma técnica faco com pequena incisão implica a possibilidade de
PAN-AMERICA : 251
Fundação Panamericana Oftalmologia
usar apenas anestesia tópica. Isto facilita o
tratamento do paciente e diminui os riscos
cirúrgicos em ambientes onde não se dispõe
de anestesia local ou geral ou assistência
técnica adequada.
Facoemulsificação
A técnica de cirurgia para catarata mais
comum e avançada é a facoemulsificação ou
“faco.” O cirurgião inicialmente realiza uma
pequena incisão na margem da córnea e a
seguir cria uma abertura na membrana que
circunda o cristalino com catarata. Esta fina
membrana é chamada de cápsula. A seguir,
uma pequena sonda ultrassônica é inserida
através da abertura na córnea e na cápsula. A
ponta vibratória da sonda rompe ou “emulsifica” o cristalino opaco criando minúsculos
fragmentos que são aspirados para fora da
cápsula por meio de um anexo na ponta da
sonda. Após o cristalino ser completamente
extraído, a sonda é retirada deixando somente a cápsula transparente (agora vazia) em
forma de bolsa, que agirá como um suporte
para a lente intraocular (LIO).
A facoemulsificação permite que a cirurgia para catarata seja realizada através de
uma incisão bastante pequena na córnea.
Raramente são necessários pontos de sutura para fechar esta pequena entrada, o que
significa que há menos incômodo e uma
recuperação mais rápida da visão do que
com outras técnicas cirúrgicas. As pequenas
incisões e a ausência de pontos não mudam
a curvatura da córnea como as maiores que
são necessárias com as técnicas cirúrgicas
mais antigas. Isto permite a reabilitação mais
rápida da visão e possivelmente menos dependência pós-operatória de óculos para a
boa visão de longe.
Para tirar a máxima vantagem do procedimento faco e da pequena incisão, é aconselhável implantar uma LIO dobrável após a
retirada do cristalino danificado pela catarata.
Há diferentes tipos de materiais usados nessas LIO dobráveis, com diferentes propriedades e efeitos na cápsula posterior. Até o
momento, estudos clínicos demonstram que
o material mais biocompatível com o olho
humano é a LIO acrílica com propriedades
hidrofóbicas que têm uma menor incidência
de opacificação da cápsula posterior (PCO,
Posterior Capsule Opacification).
Durante todo o procedimento deve-se
usar um instrumento viscocirúrgico oftálmico (OVD, Ophthalmic Visco Surgical Device), comumente conhecido como viscoelás252 :
PAN-AMERICA
tico, para proteger as células endoteliais da
córnea. Esta camada interna da córnea (endotélio) contem um certo número de células
que não se regeneram caso sofram alguma
lesão. Por isso, durante o procedimento de
catarata, estas células devem ser protegidas
para a obtenção de um melhor resultado cirúrgico. A capacidade de um viscoelástico
em cobrir as células endoteliais e manter
adequadamente o espaço na câmara anterior
é considerada essencial para a proteção endotelial durante o processo faco. O desempenho deste material irá produzir uma melhor
acuidade visual pós-operatória, menor perda
de células endoteliais e menor incidência
de aumento da PIO. É razoável assumir que
os pacientes com baixa renda operados nos
programas para catarata não tenham acesso
fácil ao cuidado pós-cirúrgico e que qualquer complicação pode colocar em risco a
sua visão recuperada.
Existem diferentes produtos OVD que diferem no tipo de substância e propriedades
que proporcionam. Se o procedimento é realizado com produtos com hidroxi-propil-metil-celulose (HPMC), o cirurgião deve usar
mais volume deste material para proporcionar uma proteção adequada do endotélio,
uma vez que a HPMC é facilmente removida
do olho durante o procedimento faco.
Extração extracapsular
da catarata
Um método menos comum de cirurgia
para catarata é a extração manual extracapsular da catarata (ECCE, Extra Capsular Cataract Extraction). Este procedimento, que foi
desenvolvido antes da faco, com frequência
é usado para a extração de catarata bastante
avançada muito difícil de ser rompida com a
faco ou em pacientes com múltiplas patologias oculares que tornam a faco uma opção
cirúrgica menos desejável.
A ECCE requer uma incisão maior que a
faco, provavelmente 10 a 12 milímetros de
comprimento, ao lado da córnea para que
catarata possa ser retirada em apenas uma
peça. A recuperação visual pode ser mais
lenta após a ECCE do que a faco pode haver
mais desconforto devido à maior incisão e
suturas necessárias para fechá-la.
Após a remoção da catarata, implanta-se
uma LIO. Como uma incisão de maior tamanho foi realizada para a extração do cristalino
lesado pela catarata, o cirurgião tem a opção
de inserir uma LIO não dobrável de material
de PMMA tipo plexiglás de grau cirúrgico ou
um material dobrável como discutido anteriormente. Este procedimento requer a realização de suturas para fechar a ferida.
Neste tipo de procedimento há um maior
risco de endoftalmite e PCO, que normalmente recebem tratamento mas afetarão o
resultado clínico geral do procedimento.
A cápsula que é deixada intencionalmente no olho para sustentar a LIO pode
opacificar-se como parte do processo de
cura normal após a cirurgia para catarata.
Esta afecção é chamada de “opacificação
da cápsula posterior” (PCO, posterior
capsule opacification) ou “pós-catarata”
e pode reduzir a visão caso se torne suficientemente densa.
Quando a visão diminui devido à opacificação da cápsula posterior, pode-se realizar
uma pequena abertura na cápsula atrás da
LIO com laser YAG, que recebe o seu nome
do material usado para produzir a energia laser (do inglês, yttrium-aluminum-garnet).
É muito razoável supor que os pacientes com baixa renda operados nos programas para catarata não tenham acesso fácil
aos cuidados pós-cirúrgicos e que a PCO e
outras complicações podem colocar em risco a sua visão recuperada.
5.Instrumentos
Deve-se realizar o processo de esterilização e a limpeza de instrumentos nos
centros apropriados ou instalações selecionadas para assegurar a limpeza e resultados
ideais.
Os diferentes métodos que podem ser
usados devem estar em conformidade com
as regulamentações locais e instruções dos
fabricantes do equipamento e instrumentos.
Além disso, devem ser supervisionados por
profissionais da equipe com conhecimento e
experiência adequados.
Manuseio dos instrumentos
oftalmológicos
Os instrumentos oftalmológicos e microcirúrgicos necessitam de tratamento e
manuseio especial para permanecerem em
condições ideais. Algumas atividades devem
ser realizadas de maneira recorrente para garantir o resultado cirúrgico e a segurança do
paciente.
A equipe de enfermagem é essencial
para esta tarefa e deve ser treinada para conhecer o manuseio e a manutenção correta
dos instrumentos. Deve ser realizado um
Diciembre 2009
treinamento caso a equipe desconheça os
procedimentos oftalmológicos para evitar o
desperdício e danos aos instrumentos.
• Manutenção
- Limpeza
- Secagem
- Inspeção
• Armazenamento e transporte
- Colocação em prateleiras
- Bandejas de instrumentos
- Cilindros de instrumentos
- Caixas de instrumentos
6. Recursos humanos,
distribuição física e
equipamentos
• Recursos Humanos:
- Oftalmologista treinado em cirurgia para
catarata
- Anestesiologista ou enfermeira anestesista
- Enfermeira (em países que as possuem)
- Técnico de centro cirúrgico
- Técnico em oftalmologia
- Recepcionista – encarregado de registros –
gerente de inventários
- Assistente social
- Manutenção
• Distribuição física:
- Sala de espera
- Sala de triagem
- Sala de exames
- Centro cirúrgico
- Sala pós-operatória
- Depósito
• Equipamentos de exame:
- Tabelas de acuidade visual
- Tabelas de leitura
- Cadeira e suporte oftalmológico
- Autorrefrator, foróptero e conjunto de lentes
- Retinoscópio
- Lâmpada de fenda
- Ceratômetro
- Tonômetro de aplanação
- Scan A e B
- Lente de gonioscopia
- Oftalmoscópio direto e indireto
- Lentes de 20 ou 28 e 78 ou 90 dioptrias
- Lensômetro
- Laser YAG (acesso a)
- Campo visual (acesso a)
Equipamento de centro cirúrgico:
- Autoclave
- Maca
- Mesa de Mayo
- Microscópio cirúrgico
- Cautério bipolar
- Cinco conjuntos de instrumentos completos para cirurgia de catarata
- Conjunto adicional de instrumentos de oftalmologia geral além da bandeja para catarata (pterígio, glaucoma, etc.)
- Máquina de facoemulsficação (com vitrectomia anterior)
Inventário de LIO
- Inventário de viscoelásticos
- ECG e monitor de oximetria de pulso
- Baumanômetro
- Equipamento básico de emergência
- Gerador (recomendado mas opcional)
UNIDADE DE ASSISTÊNCIA MÓVEL (Triagem)
(Exigências mínimas)
Recursos Humanos:
- Enfermeira ou técnico em oftalmologia
- Oftalmologista ou optometrista
- Secretária
seguir as indicações de VISION2020.
Para que um programa oftalmológico
funcione é importante seguir as estratégias
da OMS e do comitê VISION2020. Os organizadores do programa devem estar informados sobre todas as unidades oftalmológicas
e dos resultados dos serviços prestados.
Trabalhar juntamente com a equipe local,
a secretaria de saúde para oferecer-lhes treinamento e conhecimentos sobre como proporcionar cuidados oftalmológicos permitirá
uma otimização dos recursos do projeto.
Os médicos e trabalhadores de saúde
locais devem ser envolvidos em todo o processo, desde o nível de atenção primária a
terciária, pois estão ali para acompanhar os
pacientes logo após a conclusão do projeto.
O uso de uma abordagem de assistência
estendida para a triagem da catarata e a realização de cirurgias faz com que seja mais
fácil alcançar as comunidades remotas e
pequenas cidades, uma vez que os custos
indiretos dos pacientes diminuem e eles não
necessitam viajar longe para obter assistência oftalmológica.
É essencial acompanhar e avaliar os resultados de qualquer programa para catarata
para identificar possíveis áreas de melhora de
cada processo cirúrgico utilizado, uma vez que
isso terá um impacto positivo na evolução pósoperatória dos pacientes.
Unidade física:
- Veículo com espaço para a equipe e equipamentos
Equipamentos:
- Tabelas de acuidade visual
- Lâmpada de fenda manual ou estacionária
- Lanterna pequena
- Tonômetro
- Oftalmoscópio direto e indireto
- Conjunto de lentes
Literatura:
- Informações sobre as doenças oculares
7.Compromisso das diferentes
partes envolvidas no projeto
para catarata
Os serviços oftalmológicos prestados e
os projetos de prevenção da cegueira devem
PAN-AMERICA : 253
The Pan-American Ophthalmological Foundation
Announces 2010 Awards & 2011 Prize
2010 Fellowship & Scholarship Awards
2011 Troutman-Véronneau Prize
David & Julianna Pyott Fellowship in Retina
The David and Juliana Pyott / Pan-American Retinal Research Fellowship is a two-year program that takes place at the University of California at Irvine. The program director is Dr. Baruch Kuppermann. The
fellowship carries a stipend award of $20,000 per year and funding is
provided by the David & Juliana Pyott Foundation. Candidates must be
from Latin America, outside of Brazil and Mexico. The Review Committee is comprised of Dr. Kuppermann, Dr. Rubens Belfort Jr., and Dr. Scott
Whitcup. Five applications were received for the 2010 cycle. The 2010
Pyott Fellowship Awardee is María Piche López, MD (Guatemala).
Troutman Véronneau Prize 2011
The 2011 Troutman-Véronneau Prize of US$10,000 is funded by
a permanent endowment from the Microsurgical Research Foundation to the Pan-American Ophthalmological Foundation for the most
original, previously unpublished paper on the subjects of Pediatric
Ophthalmology, emphasizing Strabismus, and Strabismus Microsurgery. The Troutman-Véronneau Prize will be awarded at the Opening
Ceremony of the 29th Pan-American Congress of Ophthalmology in
Buenos Aires, Argentina on July 7, 2011. The selected paper will be a
featured part of the 29th Pan-American Congress’ scientific program.
Gillingham Pan-American Fellowship Award
Two (2) six-month fellowships in the amount of $10,000 each
are offered to qualified Latin American candidates in a variety of subspecialty interests at various institutions in the United States and
Canada. Funding provided by Retina Research Foundation. The 2010
recipients are:
Sandra R. Montezuma Rondón, MD (Colombia). Dr. Montezuma
has been accepted into a program at the Mass. Eye & Ear Infirmary
under the direction of Dr. Shizuo Mukai MD in retina.
Alfredo Rodríguez Castillejos, MD (Mexico). Dr. Rodríguez-Castillejos has been accepted into a program at the New York Eye and Eye
Infirmary, under the direction of Robert Ritch MD in glaucoma.
The awardee (first author) must be:
• 45 years of age or younger at the time of submission of his/her
paper
• Be or become a PAAO Active Member prior to the congress
• Be certified by the American Board of Ophthalmology or by the
Ophthalmology Board of his/her respective country, or be Board eligible. If no Board exists, he/she must be a member in good standing
with the national ophthalmological society affiliated with the PAAO.
The candidate must submit the original and four copies of the
paper, including illustrations and tables for review by the five Prize
judges. The paper may be submitted in any of the three official languages of the PAAO, English, Spanish or Portuguese.
If selected for the award, the winning author is required to attend
the 29th Pan-American Congress in Buenos Aires to receive the prize
at the Opening Ceremony and to present the paper on the scheduled
day. The winning author is responsible for his/her own travel, housing
arrangements and expenses.
Paul Kayser International Scholar Program
Eight (8) two-week scholarships in the amount of $3,000 are offered to US and Canadian candidates for the purpose of introducing
exceptional North American ophthalmologists to the best practice and
research approaches in Latin America. Funding provided by Retina
Research Foundation. The 2010 recipients are:
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Habeeb A. Ahmad, MD (Doheny Eye Institute)
Netan Choudhry, MD (Mass Eye and Ear Infirmary)
Davinder Grover, MD (Bascom Palmer Eye Institute)
Aziz Khanifar, MD (Weill Cornell Medical College)
Nancy Kunjukunju, MD (Retina & Vitreous Center S. Oregon)
Yannek Leiderman, MD (Mass. and Ear Infirmary)
Laureen Patty, MD (Doheny Eye Institute)
Anita Shirodkar, MD (Bascom Palmer Eye Institute)
PAAO Pediatric Ophthalmology Fellowship
A pediatric ophthalmology fellowship is available for one qualified
Latin American ophthalmologist with the opportunity for direct patient
medical and surgical interactions as well as the opportunity to participate in significant clinical research activities. Funding is provided by
UTSW. The 2010 awardee is:
Edson Ichihara, MD (Brazil). Dr. Ichihara has been accepted into
a program at the University of Texas Southwestern Medical Center in
Dallas and its affiliated Children’s Medical Center under the direction
of David R. Weakley, Jr., MD.
254 :
PAN-AMERICA
For complete information, address inquiries to:
Pan-American Ophthalmological Foundation
1301 South Bowen Road, Suite 365
Arlington, Texas 76013
Tel.: (817) 275-7553 / Fax: (817) 275-3961
[email protected]
PAAO website: www.paao.org
A SPECIAL THANKS TO OUR INDUSTRY PARTNERS WHO
SUPPORTED PAAO EDUCATIONAL PROGRAMS:
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Alcon
Allergan
AMO
Bausch & Lomb
Carl Zeiss Meditec
Ciba Vision
Johnson & Johnson
Merck
Santen
Sophia
Diciembre 2009
Paul Kayser Scholarship
Awardee Report 2009
As a passionate traveler and lover of foreign languages and cultures, it was a challenge for me
to be a medical student and resident in a US program. The intensity of training made it difficult for
me to travel, and I realize this more acutely now that I have has this wonderful opportunity to visit
and work in Costa Rica through the generosity of the Pan-American Association of Ophthalmology
(PAAO) and the Paul Kayser International Scholarship.
During my time in the United States Peace Corps in the 1990s, I learned that the key to experiencing a new culture is to let go of any preconceived notions and just let the culture wash over
me. In fact, one of the most interesting aspects of my first week in San José, Costa Rica, was that
I learned much about the culture that helped me to better understand a fellow resident in the US
who comes from Latin America!
I spent the two weeks with the residents from the training program in San José. The residents
there participate in general surgery call which is incredibly taxing and time-consuming. They do
this difficult call schedule while learning ophthalmology and reading the Basic Science Series in
English. The program is comprised of three residents per year, making it a program similar in size
to my own residency program. The residents perform a similar number of surgeries during training
as do we, and the types of patients seen are very similar as well. The severity and range of ocular
disease treated at the Social Security Hospital in San Jose was, in fact, almost identical to that
in my hospital. In fact, we were both treating a large Fusarium species-related corneal ulcer
secondary to vegetable trauma at almost the same time.
The faculty and residents in Costa Rica were so inviting and generous. The residents
arranged my schedule for me so that I might have a fulfilling experience, and the faculty
was quite welcoming in the clinic as well as in the operating room. The OR staff were very
interested in learning more about me and about the OR in the US. Outside of work, the
residents hosted me at lunches and dinners multiple times.
The two residents who were graduating that spring shared ideas with me for review
books for the board exams. One resident, whose father had lived in the US as a high
school student, took an entire day along with her brother to show me the beautiful
countryside of Costa Rica. We visited a volcano and toured the countryside. This is a
beautiful country. It was great to see the natural beauty of the rolling hills and green
pastures and fields.
I plan to return to Costa Rica in the future, either for work or tourism. I hope to learn
more about Costa Rica and other Latin American countries and to serve needy populations in this
part of the world. I would like to thank the Pan-American Ophthalmological Foundation and the
Retina Research Foundation for this opportunity.
M. Kelly Green, MD
University of Texas Health Science Center Ophthalmology Residency Graduate, 2009
PAN-AMERICA : 255
2009 GALA YACHT CRUISE
FUNDRAISING EVENT
Thank you to all who participated and supported the programs 256 :
PAN-AMERICA
Diciembre 2009
2009 Gala Yacht
2009 GALA YACHT CRUISE
FUNDRAISING EVENT
of the PAAO and the PAOF.
PAN-AMERICA : 257
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XVII CURS
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LUGAR: RCeosta del Oceáno Pacífico, Costa Rica.
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Asociación Panam
INFORMES:iacostarica.com
[email protected]
otmail.com
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[email protected]
18.
Tel: (506)2289-74
258 :
PAN-AMERICA
2010 Pre ARVO
PanAmerican
Research Day
May 1, 2010
Renaissance Fort Lauderdale Hotel
Atlantic Ballroom
Registration
11:00 am - 12:30 pm
Working Session
12:30 pm- 5:30 pm
Keynote Speakers
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Cocktail reception
(light buffet
will be served)
Garden Terrace
6:00-9:00 pm
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to be awarded on site!
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Fort Lauderdale, FL 33316
www.renaissancehotels.com
Phone : 954-626-1700
www.paao.org
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6/12/09 10:21:45

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