CATEGORÍA de Grupos CATEGORÍA Individual (Adjuntar copia DNI

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Ficha de inscripción «No em toques el whatsapp 2016»
CATEGORÍA de Grupos
Denominación de la propuesta
Fotografía
Vídeo
Nombre del centro
CIF
Dirección
Localidad
CP
Teléfonos
Correo electrónico
Número de participantes (de 5 ª 10 )
Tutor del grupo
Firma del tutor
____________________________________________________________________________
CATEGORÍA Individual (Adjuntar copia DNI)
Denominación de la propuesta
Fotografía
Vídeo
Nombre
DNI
Dirección
Teléfonos
Apellidos
Localidad
Correo electrónico
CP
Firma:
______________________________________________________________________________
Declaración jurada:
MANIFIESTO:
Que como indican las bases de la convocatoria del presente premio el trabajo presentado es
original, no es copia, ni adaptación de otra. Además, manifiesto que no ha sido premiado en otros
concursos, ni subvencionado por ningún entidad.
Y para que conste firmo la presente:
En,
,
de
del 2016