guía de atención del recién nacido y reanimación neonatal

Comentarios

Transcripción

guía de atención del recién nacido y reanimación neonatal
GUÍA DE
ATENCIÓN DEL
RECIÉN NACIDO Y
REANIMACIÓN
NEONATAL
HOSPITAL VISTA HERMOSA I NIVEL ESE
Página 1 de 35
GUÍA DE ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO Y
REANIMACIÓN NEONATAL
Misional
CÓDIGO
VERSIÓN
U01-GUC-51
3
Gestión de Urgencias y
Hospitalización
FECHA
27/08/2014
MACROPROCESO
PROCESO
GUÍA DE ATENCIÓN DEL
RECIÉN NACIDO Y
REANIMACIÓN NEONATAL
CARGO
ELABORÓ
REVISÓ
ASESOR PEDIATRIA
AUDITORA MEDICA
APROBÓ
SUBGERENTE DE
SERVICIOS DE SALUD
La última versión de cada documento será la única válida para su utilización y estará disponible en el Portal Interno Hospital Vista Hermosa.
Investigue antes de sacar copias de este documento porque corre el riesgo de tener una versión desactualizada
Página 2 de 35
GUÍA DE ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO Y
REANIMACIÓN NEONATAL
Misional
CÓDIGO
VERSIÓN
U01-GUC-51
3
Gestión de Urgencias y
Hospitalización
FECHA
27/08/2014
MACROPROCESO
PROCESO
1. OBJETIVOS DE LA GUÍA
OBJETIVO GENERAL
Brindar elementos actuales y unificados para la atención del recién nacido en el momento
del parto, en el hospital Vista Hermosa de ciudad Bolívar.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
 Unificar los elementos necesarios para una adecuada atención y adaptación del
recién nacido.
 Distinguir los momentos pertinentes para preveer una eventual complicación y los
pasos a seguir en la adaptación neonatal de acuerdo al estándar NALS y AIEPI.
 Conocer las causas más frecuentes de complicaciones durante la adaptación
neonatal y el abordaje para cada una de ellas.
 Estabilizar y transportar de forma adecuada a un recién nacido de alto riesgo de
complicación bajo el protocolo R.E.F.I.E.R.A.
2. ALCANCE
Establecer un diagnostico claro y preciso en el momento de la adaptación neonatal como
transito de la vida intrauterina al desarrollo y cambios fisiológicos de la vida extrauterina,
con base en las últimas guías internacionales y su clasificación de acuerdo al nuevo AIEPI
(Atención integrada de las enfermedades prevalentes de la infancia), desde el inicio de la
atención medica hasta el egreso del paciente.
3. A QUIEN VA DIRIGIDO
La presente Guía está dirigida al personal de salud que desempeñan actividades en el
servicio de sala de partos y urgencias de la institución
4. CONTROL DE CAMBIOS
FECHA
08/11/2013
11/06/2014
27/08/2014
VERSIÓN
1
2
3
DESCRIPCIÓN
Creación del Documento.
Cambio Normativo.
Actualización del Documento.
La última versión de cada documento será la única válida para su utilización y estará disponible en el Portal Interno Hospital Vista Hermosa.
Investigue antes de sacar copias de este documento porque corre el riesgo de tener una versión desactualizada
Página 3 de 35
GUÍA DE ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO Y
REANIMACIÓN NEONATAL
Misional
CÓDIGO
VERSIÓN
U01-GUC-51
3
Gestión de Urgencias y
Hospitalización
FECHA
27/08/2014
MACROPROCESO
PROCESO
5. RESPONSABLES
Subgerencia de Servicios de Salud
Profesionales de la salud
6. POBLACIÓN OBJETO
La guía está orientada a la atención de los recién nacidos hijos de mujeres gestantes que son
susceptibles de ser atendidas en la Localidad 19 Ciudad Bolívar.
7. DEFINICIONES Y ASPECTOS CONCEPTUALES
La atención del recién nacido está representada en el conjunto de actividades,
intervenciones y procedimientos dirigidos a las niñas y niños en el proceso del nacimiento
e inmediatamente después, con el propósito de lograr disminuir el riesgo de enfermar o de
morir. La institución cuenta con la tecnología acorde a su nivel de complejidad en cuanto a:
equipos biomédicos, dispositivos, insumos y medicamentos, que permite brindar un manejo
seguro y de calidad durante la atención a nuestros usuarios en los diferentes servicios
ofertados.
7.1 ORIENTACIÓN CLÍNICA
Aproximadamente el 10% de los recién nacidos requiere de algún tipo de asistencia para
iniciar la respiración al nacer, cerca del 1% necesita medidas más complejas de
reanimación para sobrevivir. En contraste, al menos un 90% de los recién nacidos, hace la
transición de la vida intrauterina a la extrauterina sin ninguna dificultad y requiere de poca
o ninguna asistencia para iniciar una respiración espontanea y regular.
La ASFIXIA PERINATAL ocurre en 19% de aproximadamente 5 millones de muertes
neonatales cada año en todo el mundo. En América Latina, aproximadamente 12% de
todos los recién nacidos presentan algún grado de asfixia al nacer, siendo una de las
principales causas de mortalidad perinatal y neonatal y la que deja mayor número de
secuelas neurológicas irreversibles.
CONCEPTOS BÁSICOS DE LA ADAPTACIÓN NEONATAL INMEDIATA:
La adaptación neonatal inmediata, constituye el conjunto de modificaciones cardiohemodinámicas, respiratorias y de todo orden, de cuya realización exitosa depende el
adecuado tránsito de la vida intrauterina a la vida extrauterina.
CIRCULACIÓN FETAL:
Las características fetales de la circulación suponen la existencia de:
La última versión de cada documento será la única válida para su utilización y estará disponible en el Portal Interno Hospital Vista Hermosa.
Investigue antes de sacar copias de este documento porque corre el riesgo de tener una versión desactualizada
Página 4 de 35
GUÍA DE ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO Y
REANIMACIÓN NEONATAL
Misional
CÓDIGO
VERSIÓN
U01-GUC-51
3
Gestión de Urgencias y
Hospitalización
FECHA
27/08/2014
MACROPROCESO
PROCESO
 Condiciones anatómicas:
 Vena umbilical conduciendo flujo placentario-fetal, que drena en el territorio porta,
por una parte y en la vena cava inferior por otra.
 Conducto venoso de Arancio, que recoge la sangre del torrente umbilical y la deriva
a la vena cava inferior.
 Agujero de Botal, que comunica las dos aurículas.
 Ductus arterioso (DA) que drena el torrente pulmonar en su mayor parte al cayado
aórtico.
 Arterias umbilicales conduciendo flujo feto – placentario.
 Placenta.
 Condiciones anatomo-fisiológicas:
Alta presión de resistencia en el lecho pulmonar y, por consiguiente, altas presiones
retrógradas en el territorio de la arteria pulmonar y de las cavidades cardiacas derechas.
Baja presión de resistencia en el lecho vascular placentario, ampliamente susceptible de ser
perfundido retrógradamente. Ello se expresa en bajas presiones en el cayado y en las
cavidades cardiacas izquierdas.
 Condiciones Fisiológicas:
La sangre oxigenada ingresa al feto por la vena umbilical: parte de ella irriga al hígado y
muy buena parte, fluye por la vía del conducto de Arancio. Posteriormente, pasa a través de
la vena cava inferior y accede a la aurícula derecha de donde en virtud de presiones
preeminentes sobre la aurícula izquierda pasa a la misma, para de allí ser proyectada al
ventrículo izquierdo y por vía del cayado, a los diferentes órganos y sistemas fetales. El
paso interauricular se da a través de la comunicación interauricular (Agujero de Botal).
La sangre proviene de la cava superior(desoxigenada), ingresa a la aurícula derecha y en
virtud también de determinantes hemodinámicas y anatómicas, transita al ventrículo
derecho, de donde es proyectada a través de la arteria pulmonar, para encontrar la alta
presión de resistencia descrita para el lecho pulmonar y deriva por la vía de menor
resistencia, representada por el Ductus arterioso hacia el cayado aórtico, con el hecho
especial de que en forma simultánea, tanto la sangre del ventrículo derecho, como la sangre
del ventrículo izquierdo, alcanzan por diferentes vías la misma zona del cayado.
Por ello se ha caracterizado la circulación fetal como una circulación en “paralelo” en tanto
que, por oposición, la circulación extrauterina se ha tipificado como una circulación “en
serie”.
La última versión de cada documento será la única válida para su utilización y estará disponible en el Portal Interno Hospital Vista Hermosa.
Investigue antes de sacar copias de este documento porque corre el riesgo de tener una versión desactualizada
Página 5 de 35
GUÍA DE ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO Y
REANIMACIÓN NEONATAL
MACROPROCESO
PROCESO
Misional
CÓDIGO
VERSIÓN
U01-GUC-51
3
Gestión de Urgencias y
Hospitalización
FECHA
27/08/2014
CARACTERISTICAS FISIOLÓGICAS DE LA ADAPTACIÓN NEONATAL
INMEDIATA
La adaptación neonatal inmediata, establecida en términos satisfactorios de presión
negativa intrapleural a partir de la primera expansión torácica dependiente de la distensión
provocada por la expulsión del tórax del canal del nacimiento, y realizada a expensas de la
sangre proveniente del lecho placentario., evento que favorece la producción de sustancias
estimulantes en el recién nacido para llevar a cabo una adecuada adaptación al medio extra
uterino presentándose:
 Disminución progresiva de la presión de resistencia del lecho pulmonar (hasta el
momento alto) y por consiguiente, de las cavidades cardiacas derechas.
 Incremento de retorno sanguíneo de origen pulmonar a la aurícula izquierda (y por ende
al ventrículo izquierdo y el cayado aórtico), que condiciona al aumento de las presiones
intracavitarias izquierdas y del cayado mismo.
 Incremento mayor de las presiones del cayado y de las cavidades izquierdas.
 Oclusión funcional del agujero de Botal al predominar las presiones de la aurícula
izquierda sobre las de la aurícula derecha.
 Inversión del flujo por el Ductus, ahora desde el cayado (sangre muy oxigenada) hacia la
arteria pulmonar; en razón de la inversión de las presiones sucedida en estos vasos; el
tipo de flujo establecido y la oxigenación de la sangre que lo protagoniza, generarán
oclusión funcional primero y anatómica después.
Todo lo anterior, sucede casi simultáneamente al incremento de presión negativa
intrapleural, generador del ingreso del aire por las vías respiratorias hasta los alvéolos para
sustituir parcialmente el líquido pulmonar, hasta el momento único contenido del árbol
respiratorio; El remanente del líquido alveolar, será reabsorbido por los capilares arteriales
si la perfusión es satisfactoria.
La adecuada aireación alveolar, paralela a la satisfactoria perfusión alveolar, constituyen en
esencia el fundamento de la adaptación neonatal inmediata, como que permiten el
establecimiento de una eficiente relación ventilación/perfusión (V/Q), base del conjunto
adaptativo descrito.
La realización de estos procesos fisiológicos en términos de prontitud, integralidad,
armonía, eficiencia y estabilidad permitirá el tránsito adecuado de la vida intrauterina al
ambiente exterior.
A la inversa, la insatisfactoria consolidación del proceso de adaptación neonatal inmediata,
dará lugar a condiciones de persistencia de la condición fetal de la circulación, a saber:
agujero de Botal persistente, Ductus Arterioso Persistente e hipertensión pulmonar, con sus
respectivas implicaciones hemodinámicas. Los anteriores componentes constituyen el
síndrome de Patrón Circulatorio Fetal Persistente.
Propender por el adecuado viraje del patrón fetal será el propósito del conjunto de técnicas
de manejo básico aplicadas para obtener la mejor condición de adaptación inmediata a la
vida extrauterina.
La última versión de cada documento será la única válida para su utilización y estará disponible en el Portal Interno Hospital Vista Hermosa.
Investigue antes de sacar copias de este documento porque corre el riesgo de tener una versión desactualizada
Página 6 de 35
GUÍA DE ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO Y
REANIMACIÓN NEONATAL
MACROPROCESO
PROCESO
7.2.
Misional
CÓDIGO
VERSIÓN
U01-GUC-51
3
Gestión de Urgencias y
Hospitalización
FECHA
27/08/2014
ACTIVIDADES A DESARROLLAR
Las siguientes actividades, procedimientos e intervenciones conforman las normas básicas
obligatorias que deben ser garantizadas por la institución en la atención de los recién
nacidos. Es indispensable que tengan capacidad resolutiva y el equipo de salud completo y
capacitado para garantizar la atención de calidad y lograr un recién nacido sano. Además de
la obligación administrativa y técnica, implican por parte de los ejecutores un compromiso
asistencial, ético y legal para garantizar la protección y mantenimiento de la salud de los
recién nacidos.
 Uso de guantes y elementos protectores: ropa y lentes para el manejo adecuado de
secreciones, saliva, retos sanguíneos y meconio.
 Termorregulación: Uso de lámparas de calor radiante, compresas tibias para secado,
retirándolas rápidamente.
 Secado: El secado de cara se debe realizar inmediatamente después de la expulsión
de la cabeza, mientras el tórax aún permanece en el canal del parto. Al terminar el
expulsivo se continúa con un suave secado general, con toalla o campo tibio y
suave. Al secar cuidadosamente con compresas tibias se deben buscar signos de
trauma o de infección y no intentar remover el vérmix caseoso. En las soluciones de
continuidad realizar lavado con agua y jabón, el uso de antibiótico tópicos se
valorará si el niño requiere hospitalización. En los casos de hijos de madres
portadoras del Virus de Inmunodeficiencia Adquirida, está indicado el baño
completo con agua tibia y jabón (CLORHEXIDINA) en el post parto inmediato,
para remover las secreciones y sangre proveniente de la madre.
 Aspirado: se realizará una succión suave con pera o sonda para despejar las vías
aéreas en caso de requerirlo. En ambos casos tanto la pera como la sonda deben ser
individuales y desechables después de un único uso. En los recién nacidos
normales, la recuperación manual de secreciones es suficiente y se elimina el riesgo
de depresión secundaria al reflejo vago-vagal. En hijos de madres portadoras de
VIH, la única indicación de aspiración es que tenga obstrucción de la vía aérea
utilizando maniobras suaves para evitar la laceración de la vía aérea.
 Ligadura y cuidados del cordón umbilical: Se ligará después de haber realizado
pinzamiento tardío del cordón (2 a 3 minutos o cuando cese su pulsación) con banda
elástica, pinza o cintilla y luego se realizará limpieza con solución yodada. Se
verificará la presencia de tres vasos, luego se continuara con la limpieza habitual,
La ligadura debe hacerse a 1 cm de la piel. Este procedimiento garantizará
adecuadas reservas hemáticas al recién nacido y hasta los 6 mees de vida.
 Permeabilidad de coanas: Ante la sospecha de atresia de coanas se debe pasar sonda
nasal delgada (No 5 o 6) sin succión.
La última versión de cada documento será la única válida para su utilización y estará disponible en el Portal Interno Hospital Vista Hermosa.
Investigue antes de sacar copias de este documento porque corre el riesgo de tener una versión desactualizada
Página 7 de 35
GUÍA DE ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO Y
REANIMACIÓN NEONATAL
MACROPROCESO
PROCESO
Misional
CÓDIGO
VERSIÓN
U01-GUC-51
3
Gestión de Urgencias y
Hospitalización
FECHA
27/08/2014
 Permeabilidad esofágica: Se debe pasar sonda gástrica de manera selectiva, para
verificar la permeabilidad esofágica en caso de existir sospecha prenatal de atresia
esofágica, salivación anormal.
 Permeabilidad anal: Se debe revisar el orificio anal, y si está bien ubicado y tónico y
no hay presencia de meconio, comprobar permeabilidad con sonda introduciéndola
aproximadamente de 2 a 5 cm dependiendo del peso.
 Valores del Test de APGAR: En el primer minuto, los cinco y diez minutos con
énfasis en el esfuerzo respiratorio, frecuencia cardiaca y color. Se apoyará el curso
espontaneo de la adaptación si el APGAR es mayor o igual a 7; si es menor, aplicar
guía de reanimación.
PUNTAJE APGAR
1
Débil (lenta,
irregular)
< 100 (lenta)
Leve flexión
SIGNO
Respiración
0
Ausente
Frecuencia cardíaca
Tono muscular
Ausente
Flácido
Irritabilidad refleja
Sin respuesta
Quejido
Color
Cianótico o pálido
Cianosis sólo en
Extremidades
2
Fuerte (Buena,
llora)
>100
Movimiento
activo
Tos, estornudo,
llanto
rosado
La última versión de cada documento será la única válida para su utilización y estará disponible en el Portal Interno Hospital Vista Hermosa.
Investigue antes de sacar copias de este documento porque corre el riesgo de tener una versión desactualizada
Página 8 de 35
GUÍA DE ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO Y
REANIMACIÓN NEONATAL
MACROPROCESO
PROCESO
Misional
CÓDIGO
VERSIÓN
U01-GUC-51
3
Gestión de Urgencias y
Hospitalización
FECHA
27/08/2014
 Profilaxis ocular: Inmediatamente después de nacer o al menos durante la primera
hora de vida, se hace aplicación de Iodopovidona al 2,5% para evitar infecciones
por la mayoría de gérmenes (principalmente contra el Gonococo y la chlamidya)
 Vitamina K: A todo recién nacido se le aplicará (dentro de las primeras dos horas de
vida) 1mg dosis estándar intramuscular para prevenir la enfermedad hemorrágica.
En prematuros menores de 1500gr, se aplicará 0,5 mg intramuscular en el tercio
anterior y externo del muslo.
 Identificación del recién nacido: La auxiliar de sala de partos debe colocar al bebé
una manilla de identificación, la cual se verificará que coincida con la identificación
general del bebé.
 Toma de medidas antropométricas: Peso, talla, perímetro cefálico, torácico y
abdominal. Clasificar el peso del bebé como: normal, bajo o grande para la edad
gestacional.
 Vigilancia de: Signos de dificultad respiratoria, Extremidades frías, pálidas o
cianóticas. Diaforesis, Temblores, Hipo o Hipertonía, Malformaciones mayores o
menores.
 Examen físico general: Incluye la evaluación de todos los órganos, funciones y
sistemas, para diagnosticar identidad sexual, calcular edad gestacional (Ballard o
Capurro), evaluar correlación de peso para la edad gestacional, descartar
malformaciones, descartar infección, comprobar permeabilidad rectal y esofágica,
revisar los resultados de exámenes paraclínicos cuando haya lugar.
La última versión de cada documento será la única válida para su utilización y estará disponible en el Portal Interno Hospital Vista Hermosa.
Investigue antes de sacar copias de este documento porque corre el riesgo de tener una versión desactualizada
Página 9 de 35
GUÍA DE ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO Y
REANIMACIÓN NEONATAL
MACROPROCESO
PROCESO
Misional
CÓDIGO
VERSIÓN
U01-GUC-51
3
Gestión de Urgencias y
Hospitalización
FECHA
27/08/2014
Calculo semanas de
gestación mediante el
método de Capurro
 Registrar los datos en la historia clínica: incluye fecha y hora de nacimiento, signos
vitales, sexo y todos los eventos relacionados con el nacimiento.
La última versión de cada documento será la única válida para su utilización y estará disponible en el Portal Interno Hospital Vista Hermosa.
Investigue antes de sacar copias de este documento porque corre el riesgo de tener una versión desactualizada
Página 10 de 35
GUÍA DE ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO Y
REANIMACIÓN NEONATAL
MACROPROCESO
PROCESO
Misional
CÓDIGO
VERSIÓN
U01-GUC-51
3
Gestión de Urgencias y
Hospitalización
FECHA
27/08/2014
 Toma de muestras: se tomará sangré del extremo placentario del cordón, para
tamizaje de hipotiroidismo congénito TSH (Hormona Estimulante del Tiroides),
además se tomará muestra para hemoclasificación.
 Pasar con la madre: Abrigar e iniciar la lactancia materna en lo posible en la primera
media hora después del nacimiento. Ordenar la atención del recién nacido por
enfermería, al igual que el alojamiento conjunto con la madre y apoyar la lactancia
materna exclusiva a libre demanda, sin que excedan tres horas de intervalo. Después
de comer el bebé, debe colocarse en decúbito lateral derecho y evitar la posición
prona sin vigilancia.
7.3.
¿COMO EVALUAR LA NECESIDAD DE REANIMACIÓN?
El “ABC” de la reanimación para recién nacidos sigue
manteniéndose igual en las guías 2010, mientras que para
adultos y niños cambio a ¨CAB¨. Asegúrese que la vía aérea
está abierta y limpia. Una vez que inicie la respiración ya sea
espontáneamente o con asistencia, comprobar que existe una
circulación adecuada para la oxigenación de la sangre. Los
recién nacidos están mojados después de nacer y la pérdida
calórica es elevada, por lo que es importante secarlos y
mantener la temperatura corporal durante el procedimiento de
reanimación
ABC de la reanimación
Aire
(Posición y succión)
Respiración
(Estimulación)
Circulación
(Frecuencia cardiaca y
color)
 Previo al nacimiento del bebé, PREGUNTE:
¿Es un recién nacido a término?
A pesar que el 90%, de los recién nacidos no requerirán de ninguna asistencia, una gran
mayoría de estos bebes nacerán a término. Si el recién nacido es prematuro existe un
posible riesgo de que se necesite cierto grado de reanimación. Por sus características
descritas los prematuros deberán ser evaluados y se les proporcionará los pasos iniciales
de reanimación separados de la madre y en una cuna de calor radiante. Si se trata de un
bebe nacido casi a término y sus signos vitales son estables podrá regresar al pecho de la
madre algunos minutos después de completar la transición intrauterina a extrauterina.
 PREGUNTE Y DETERMINE:
¿Tuvo líquido con meconio?
El líquido amniótico debe ser claro. Los neonatos que están bajo estrés en útero suelen
pasar meconio y teñir el líquido amniótico. Si hay meconio y el bebe no está vigoroso,
será necesario intubar la tráquea para limpiarla antes de que respire. Si el bebe está
vigoroso a pesar del líquido teñido con meconio no será necesario aspirar la tráquea.
La última versión de cada documento será la única válida para su utilización y estará disponible en el Portal Interno Hospital Vista Hermosa.
Investigue antes de sacar copias de este documento porque corre el riesgo de tener una versión desactualizada
Página 11 de 35
GUÍA DE ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO Y
REANIMACIÓN NEONATAL
Misional
CÓDIGO
VERSIÓN
U01-GUC-51
3
Gestión de Urgencias y
Hospitalización
FECHA
27/08/2014
MACROPROCESO
PROCESO
 Luego OBSERVE:
¿Está respirando y / o llorando?
La respiración será evidente al observar el tórax del niño. Un llanto vigoroso indica una
respiración adecuada, sin embargo no se puede confundir con jadeo. El jadeo es una serie
de inspiraciones profundas que ocurren en presencia de hipoxia o isquemia y es
indicativo de depresión neurológica y respiratoria severa. Generalmente indica un
problema significativo y requiere la misma intervención que la ausencia de esfuerzo
respiratorio (apnea).
¿Tiene buen tono muscular?
El recién nacido a término, debe estar activo y sus extremidades deben estar flexionadas.
 Luego DETERMINE:
 Presencia de Liquido con meconio
El meconio está formado por una acumulación de desechos (células epiteliales cutáneas y
gastrointestinales, lanugo, vermix, líquido amniótico), tragados durante la vida fetal. Su
cantidad varía entre 60 y 200 gr. Su color negro-verduzco oscuro lo obtiene de las sales
biliares y es libre de bacterias. Una gran cantidad de meconio es capaz de producir una
obstrucción completa de la tráquea y muerte rápida por asfixia. Determine presencia de
meconio en piel, uñas o secreciones.
 Frecuencia Cardíaca
En un recién nacido sano y vigoroso debe ser mayor de 100 latidos por minutos. Si es
menor de 100 o ausente significa que existe algún factor de riesgo y necesitará reanimación
urgente.
No necesita un estetoscopio para medir la frecuencia cardíaca; puede contar
las pulsaciones del cordón umbilical. Al contar la frecuencia en 6 segundos y
multiplicándolo por 10 tendrá un estimado rápido de las pulsaciones por
minuto.
 El tiempo transcurrido en segundos
El tiempo transcurrido en un procedimiento de reanimación neonatal es de vital importancia
para asegurar no solo la supervivencia sino la integridad neurológica y una vida de calidad.
Cuanto más tiempo se utilice para lograr una reanimación efectiva, el deterioro
neurológico es mayor.
A continuación se presenta el Cuadro de Procedimientos para Evaluar, clasificar y
determinar la atención inmediata del recién nacido.
La última versión de cada documento será la única válida para su utilización y estará disponible en el Portal Interno Hospital Vista Hermosa.
Investigue antes de sacar copias de este documento porque corre el riesgo de tener una versión desactualizada
Página 12 de 35
GUÍA DE ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO Y
REANIMACIÓN NEONATAL
MACROPROCESO
PROCESO
Misional
CÓDIGO
VERSIÓN
U01-GUC-51
3
Gestión de Urgencias y
Hospitalización
FECHA
27/08/2014
a. CÓMO CLASIFICAR LA NECESIDAD DE REANIMACIÓN
El cuadro superior en rojo de EVALUAR Y CLASIFICAR, incluye más de un cuadro de
clasificación. Por ejemplo, si un recién nacido no respira o no llora, flácido o es pretérmino significa que requiere REANIMACION URGENTE o está con signos clínicos
severos como dificultad respiratoria y/o cianosis puede clasificarse como RECIÉN
NACIDO CON NECESIDAD DE REANIMACIÓN URGENTE. Si además hay
presencia de líquido amniótico con meconio, habrá que agregar la clasificación RECIÉN
NACIDO CON NECESIDAD DE REANIMACIÓN URGENTE EN PRESENCIA DE
MECONIO.
La otra clasificación que se incluye es RECIÉN NACIDO SIN NECESIDAD DE
REANIMACIÓN cuyos signos para su clasificación son: Recién nacido de término,
líquido amniótico claro, respira o llora, buen tono muscular.
Cuadro para Evaluar, Clasificar y Determinar la atención inmediata del recién
nacido.
EVALUAR
CLASIFICAR
Liquido
amniótico
con
meconio y uno de los
siguientes signos:
 Flacidez
 Pre término
 No respira o no llora
Antes de iniciar reanimación:
RECIÉN NACIDO CON
NECESIDAD DE REANIMACIÓN
URGENTE EN PRESENCIA DE
MECONIO
Uno de los siguiente signos
 No respira o no llora
 Flacidez
 Pre término
 Recién nacido a término
 Líquido amniótico claro
 Respira o llora
 Buen tono muscular
TRATAMIENTO
 Corte cordón umbilical, NO ESTIMULE
 En mesa de reanimación: Posición de
olfateo, aspire faringe, intube y succione
tráquea
 Continúe reanimación neonatal
 Reevaluar a los 30 segundos
Iniciar REANIMACIÓN
RECIÉN NACIDO CON
NECESIDAD DE REANIMACIÓN
URGENTE
RECIÉN NACIDO SIN
NECESIDAD DE REANIMACIÓN
 Proporcionar calor
 Posición de olfateo, limpiar vía aérea si es
necesario
 Secar con ropa tibia, estimular
 Reevaluar a los 30 segundos
 Séquelo y colóquelo en el abdomen de la
madre
 Cuidados de rutina
 Pinzar el cordón umbilical a los 3 minutos
(cuando ya no pulse)
 Inicie lactancia en la primera hora de
nacido
 Clasifique el riesgo al nacer
La última versión de cada documento será la única válida para su utilización y estará disponible en el Portal Interno Hospital Vista Hermosa.
Investigue antes de sacar copias de este documento porque corre el riesgo de tener una versión desactualizada
Página 13 de 35
GUÍA DE ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO Y
REANIMACIÓN NEONATAL
MACROPROCESO
PROCESO
Misional
CÓDIGO
VERSIÓN
U01-GUC-51
3
Gestión de Urgencias y
Hospitalización
FECHA
27/08/2014
SI EL RN NO RESPONDE DESPUES DE 10 MINUTOS DE
REANIMACION EFECTIVA, SUSPENDERLA
A continuación encontrará un esquema que resume la
CARDIOPULMONAR NEONATAL y el plan de manejo a seguir.
REANIMACIÓN
▞ ¿QUÉ HACER SI EL LÍQUIDO AMNIÓTICO TIENE MECONIO Y EL
RECIÉN NACIDO NO ESTÁ VIGOROSO?
Si la respiración del recién nacido es inadecuada, el tono muscular está disminuido y la
frecuencia cardiaca es menor de 100 por minuto, está indicada la aspiración directa de la
tráquea inmediatamente después del nacimiento y antes de que se establezcan las
respiraciones. Los siguientes pasos pueden disminuir las posibilidades de que el neonato
desarrolle el síndrome de aspiración de meconio:
⇛ Introducir el laringoscopio y utilizar una sonda de aspiración de 12F o 14F para
aspirar la boca y la faringe posterior y así poder visualizar la glotis
⇛ Introducir el tubo endotraqueal en la tráquea
⇛ Conectar la fuente de aspiración al tubo endotraqueal
⇛ Aplicar succión por 3 a 5 segundos conforme se retira el tubo
⇛ Si no se obtiene meconio, no repetir la intubación, proceda a reanimar
⇛ Si obtiene meconio, puede proceder a reintubar si la frecuencia cardiaca está por
encima de 100 por minuto, de lo contrario reanime.
▞ ¿COMO INICIAR LA REANIMACIÓN?
Si es prematuro, no respira o llora o no tiene buen tono, inicie la reanimación:
▞ CALENTAR, ABRIR VÍA RESPIRATORIA, SECAR Y ESTIMULAR
La protección térmica puede proporcionarse poniendo al
bebé directamente en el pecho de la madre, secando la
cabeza y el cuerpo y cubriéndolo con una manta seca
(previene la pérdida de calor por evaporación). El calor
se mantiene por contacto piel a piel con la madre.
Proporcionar calor, colocar la cabeza en adecuada
posición, despejar la vía aérea si es necesario, secar y
estimular. En la preparación de la reanimación, usted
La última versión de cada documento será la única válida para su utilización y estará disponible en el Portal Interno Hospital Vista Hermosa.
Investigue antes de sacar copias de este documento porque corre el riesgo de tener una versión desactualizada
Página 14 de 35
GUÍA DE ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO Y
REANIMACIÓN NEONATAL
MACROPROCESO
PROCESO
Misional
CÓDIGO
VERSIÓN
U01-GUC-51
3
Gestión de Urgencias y
Hospitalización
FECHA
27/08/2014
debe tener varias toallas o sábanas absorbentes tibias para
utilizar y continuar el secado y la estimulación.
También proporcionar calor si el recién nacido requiere reanimación, colóquelo en una
cuna radiante. No se debe cubrir al recién nacido con paños ni toallas. Deje al recién nacido
descubierto para visualización completa y permitir que le llegue el calor radiante, esto le
ayudará a reducir la pérdida de calor.
Tanto el secado como la estimulación son suficiente reanimación para algunos recién
nacidos. Pero para otros, estos pasos no son suficientes para inducir la respiración. Si el
bebé no respira adecuadamente, la estimulación táctil adicional puede proveer otra forma
para estimular la respiración.
Es importante que conozca todos los métodos correctos para estimulación. Aunque no
utilice estos pasos en este punto de reanimación, los puede utilizar posteriormente cuando
tenga que iniciar la respiración utilizando una bolsa y máscara de oxígeno, para estimular al
recién nacido a continuar respirando.
El método seguro y apropiado para proporcionar estimulación táctil:
⇛ Frotar gentilmente la espalda, tronco o extremidades
La última versión de cada documento será la única válida para su utilización y estará disponible en el Portal Interno Hospital Vista Hermosa.
Investigue antes de sacar copias de este documento porque corre el riesgo de tener una versión desactualizada
Página 15 de 35
GUÍA DE ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO Y
REANIMACIÓN NEONATAL
MACROPROCESO
PROCESO
Misional
CÓDIGO
VERSIÓN
U01-GUC-51
3
Gestión de Urgencias y
Hospitalización
FECHA
27/08/2014
La última versión de cada documento será la única válida para su utilización y estará disponible en el Portal Interno Hospital Vista Hermosa.
Investigue antes de sacar copias de este documento porque corre el riesgo de tener una versión desactualizada
Página 16 de 35
GUÍA DE ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO Y
REANIMACIÓN NEONATAL
Misional
CÓDIGO
VERSIÓN
U01-GUC-51
3
Gestión de Urgencias y
Hospitalización
FECHA
27/08/2014
MACROPROCESO
PROCESO
LIMPIAR VÍA AÉREA SÓLO SI ES NECESARIO:
La aspiración inmediata posterior al nacimiento (incluida la realizada con aspirador nasal)
debe reservarse únicamente para los neonatos con obstrucción obvia de la respiración
espontánea o que requieran una ventilación con presión positiva. La razón de esto, es que
no hay evidencia de que los neonatos activos obtengan beneficios con la aspiración de la
vía aérea, incluso en presencia de meconio (si está vigoroso), mientras si existe evidencia
de los riesgos asociados con la aspiración.
Cuando existe una obstrucción importante de la vía aérea pueden removerse las secreciones
con un paño o a través de succión con una perilla y en este caso la boca se succiona primero
para evitar que el recién nacido aspire sus secreciones al efectuar un jadeo o respiración en
el momento que le esté aspirando la nariz.
PRIMERO LA BOCA (B)
DESPUÉS LA NARIZ (N)
▞ 30 SEGUNDOS DESPUÉS:
 El tiempo transcurrido en segundos
El tiempo transcurrido durante un procedimiento de reanimación neonatal es de vital
importancia para asegurar no solo la supervivencia sino la integridad neurológica del niño y
una vida de calidad. Cuanto más tiempo se utilice, el deterioro neurológico es mayor.
▞ POSTERIOR A CALENTAR, LIMPIAR LAS VÍAS AÉREAS SI ES
NECESARIO, SECAR, ESTIMULAR Y COLOCAR EN POSICIÓN
ADECUADA, ¿QUÉ CONTINÚA DESPUÉS?
DETERMINE:
 La frecuencia cardíaca
La frecuencia cardiaca de un recién nacido sano y vigoroso debe ser mayor de 100 latidos
por minuto. Si es menor de 100 o ausente significa que existe algún factor de riesgo y
necesitará reanimación urgente.
El método más rápido y fácil es sentir el pulso en la base del cordón umbilical.
La última versión de cada documento será la única válida para su utilización y estará disponible en el Portal Interno Hospital Vista Hermosa.
Investigue antes de sacar copias de este documento porque corre el riesgo de tener una versión desactualizada
Página 17 de 35
GUÍA DE ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO Y
REANIMACIÓN NEONATAL
MACROPROCESO
PROCESO
Misional
CÓDIGO
VERSIÓN
U01-GUC-51
3
Gestión de Urgencias y
Hospitalización
FECHA
27/08/2014
A veces los vasos del cordón umbilical se han contraído y
el pulso no puede ser palpable, entonces debe escuchar la
frecuencia cardíaca sobre el lado izquierdo del tórax
utilizando un estetoscopio.
Contando el número de pulsaciones en seis segundos y multiplicándolo
por 10 tendrá un estimado rápido de las pulsaciones por minuto.
 Patrón respiratorio:
Será evidente al observar el tórax del niño. Un llanto vigoroso también indica una
respiración adecuada. Se debe observar si el niño presenta JADEO o APNEA. El jadeo es
una serie de inspiraciones profundas que se producen en presencia de hipoxia y/o isquemia,
es indicativo de depresión neurológica y respiratoria severa, estas son respiraciones poco
efectivas y requieren la misma intervención que la apnea. La apnea es una pausa para
respirar por un tiempo mayor a 20 segundos o menor con disminución de la frecuencia
cardiaca a menos de 100 latidos por minuto y/o cianosis.
▞ ¿QUÉ HACER SI ALGUNO DE ESOS SIGNOS VITALES (PATRÓN
RESPIRATORIO O FRECUENCIA CARDÍACA) NO ESTÁN NORMALES?
La acción más importante y efectiva para reanimar a un recién nacido
comprometido es la ventilación con presión positiva.
No importa cuál de los signos está anormal, la mayoría de los recién nacidos
comprometidos pueden responder al proporcionárseles ventilación con presión positiva.
Después de las medidas para la termorregulación,
limpiar las vías aéreas si es necesario, secar y
estimular al recién nacido, si no hay mejoría se
debe proporcionar ventilación con presión
positiva, con una bolsa y mascarilla.
La última versión de cada documento será la única válida para su utilización y estará disponible en el Portal Interno Hospital Vista Hermosa.
Investigue antes de sacar copias de este documento porque corre el riesgo de tener una versión desactualizada
Página 18 de 35
GUÍA DE ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO Y
REANIMACIÓN NEONATAL
MACROPROCESO
PROCESO
Misional
CÓDIGO
VERSIÓN
U01-GUC-51
3
Gestión de Urgencias y
Hospitalización
FECHA
27/08/2014
Seleccionar el tamaño adecuado de la mascarilla: la mascarilla debe cubrir la boca, nariz
pero no los ojos, y que la punta de la barbilla, descanse dentro del borde de la máscara.
CORRECTO
MUY BAJA
MUY PEQUEÑA
MUY GRANDE
Asegurarse, que la vía aérea esté limpia: Succionar la boca y nariz para estar seguro de
que no existe obstrucción para la respiración asistida.
Colocar la cabeza en una buena posición: el cuello debe estar
ligeramente extendido, posición de olfateo, esta facilitará la
entrada de aire al alinear la faringe posterior, laringe y la lengua.
Una manera de lograrlo es colocando un pequeño rollo debajo de
los hombros del bebé.
Colocarse en buena posición: debe colocarse al lado de
la cabeza del bebé para utilizar la bolsa de reanimación
adecuadamente. Esta posición le permite sostener la
mascarilla en la cara del bebé confortablemente.
Si usted es diestro, probablemente la posición más confortable es controlar la bolsa con la
mano derecha y la mascarilla con la mano izquierda. Es también importante que la bolsa
esté en una posición que no obstaculice la vista del tórax del recién nacido para que pueda
observar la elevación y retracción del mismo durante cada ventilación.
La última versión de cada documento será la única válida para su utilización y estará disponible en el Portal Interno Hospital Vista Hermosa.
Investigue antes de sacar copias de este documento porque corre el riesgo de tener una versión desactualizada
Página 19 de 35
GUÍA DE ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO Y
REANIMACIÓN NEONATAL
MACROPROCESO
PROCESO
Misional
CÓDIGO
VERSIÓN
U01-GUC-51
3
Gestión de Urgencias y
Hospitalización
FECHA
27/08/2014
¿Cómo colocar la bolsa y mascarilla en la cara del bebé?
Debe ser colocada en la cara de tal manera que cubra la nariz, la boca y la punta de la
barbilla, no tapar los ojos. La mejor manera es colocando la mascarilla primero en la
barbilla y luego desplazarla hacia la boca y la nariz.
La mascarilla generalmente se sostiene en la cara con los dedos pulgar, índice o medio,
haciendo un círculo en la orilla de la mascarilla, lo cual la mantiene más fija y no permite el
escape de aire con cada insuflación.
Si no se puede obtener una expansión torácica adecuada después de estar
utilizando la ventilación con bolsa y mascarilla, revise que no exista escape,
si la técnica es adecuada se requiere intubación endotraqueal.
La frecuencia con que usted realizará la ventilación es de 40 a 60 por minuto. Usted puede
ir contando mentalmente el tiempo para la presión con bolsa y para el relajamiento.
La última versión de cada documento será la única válida para su utilización y estará disponible en el Portal Interno Hospital Vista Hermosa.
Investigue antes de sacar copias de este documento porque corre el riesgo de tener una versión desactualizada
Página 20 de 35
GUÍA DE ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO Y
REANIMACIÓN NEONATAL
Misional
CÓDIGO
VERSIÓN
U01-GUC-51
3
Gestión de Urgencias y
Hospitalización
FECHA
27/08/2014
MACROPROCESO
PROCESO
¿Cuándo administrar oxígeno?
La mayoría de los recién nacidos empiezan a respirar después de secarlos, estimularlos e
iniciar ventilación con presión positiva. Es importante evaluar la necesidad de oxígeno
adicional utilizando un oxímetro de pulso colocado en la extremidad superior derecha. En
el caso de neonatos nacidos a término, es mejor comenzar la reanimación con aire, en lugar
de hacerlo con oxígeno al 100%. La administración de oxigeno adicional debe regularse
con mezcla de oxígeno y aire según la oximetría, para conocer la cantidad a administrar.
Actualmente hay pruebas contundentes que los
neonatos nacidos sanos y a término parten de una
saturación de oxihemoglobina arterial inferior al 60% y
pueden tardar más de 10 minutos en alcanzar una
saturación superior al 90%. La hiperoxia puede ser
tóxica particularmente para el neonato prematuro.
SI HAY DISPONIBILIDAD PO2
PREDUCTAL DESPUÉS DEL
NACIMIENTO
✲
✲
✲
✲
✲
✲
1 minuto
2 minutos
3 minutos
4 minutos
5 minutos
10 minutos
60 – 65%
65 – 70%
70 – 75%
75 – 80%
80 – 85%
85 – 95%
¿Qué hacer si la ventilación con bolsa y mascarilla debe continuar por más de algunos
minutos?
Los recién nacidos que requieren ventilaciones con bolsa y mascarilla prolongadas deben
tener una sonda orogástrica colocada y abierta.
Durante la ventilación con bolsa y mascarilla el gas es forzado dentro de la orofaringe y es
libre de entrar tanto en la tráquea como al esófago. La posición adecuada del neonato
permite transmitir la mayoría del aire dentro de la tráquea y los pulmones; sin embargo,
alguna cantidad de gas puede entrar al esófago y ser empujado dentro del estómago. El gas
dentro del estómago interfiere con la ventilación de la siguiente manera:
⇛ El estómago distendido con gas ejerce presión sobre el diafragma, evitando la
expansión total de los pulmones.
⇛ El gas dentro del estómago puede causar regurgitación del contenido, el cual puede
ser aspirado durante la ventilación con bolsa y mascarilla.
El problema relacionado con la distensión abdominal y aspiración del contenido gástrico se
reduce si se coloca una sonda orogástrica, succionando el contenido. La sonda debe quedar
abierta para eliminar el gas durante la reanimación.
La última versión de cada documento será la única válida para su utilización y estará disponible en el Portal Interno Hospital Vista Hermosa.
Investigue antes de sacar copias de este documento porque corre el riesgo de tener una versión desactualizada
Página 21 de 35
GUÍA DE ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO Y
REANIMACIÓN NEONATAL
Misional
CÓDIGO
VERSIÓN
U01-GUC-51
3
Gestión de Urgencias y
Hospitalización
FECHA
27/08/2014
MACROPROCESO
PROCESO
▞ 45 A 60 SEGUNDOS DESPUÉS:
Si después de 45 a 60 segundos de ventilación con presión positiva
persiste FC <100 por minuto, debe realizarse medidas correctivas
de la ventilación, puede tomar la decisión de intubación
endotraqueal. Si hay asistolia inicie de inmediato compresiones
MANEJO DE LA VÍA AÉREA:
Existen diferentes modalidades para la adecuada oxigenación del neonato:
1. Sistema de bolsa mascara auto inflable, esta cuenta con una válvula reguladora de
presión (debe verificar que este abierta y funcional generando presión positiva a la
vía aérea del neonato, no administra flujo continuo de oxígeno. La bolsa debe tener
un volumen promedio de 250 ml para niños prematuros y de 500 ml para los demás
(nunca superar el volumen de 750 ml).
2. Bolsa inflada por flujo: permiten tener una administración de flujo constante al
neonato, requiere tener un manómetro que permita evaluar las presiones
administradas durante la reanimación y así prevenir un eventual baro trauma. Debe
estar conectada a una fuente de oxígeno con flujo entre 5 y 10 litros por minuto; con
este sistema se puede ofrecer oxígeno a flujo libre y siempre al 100%, a menos de
que se use un mezclador
La última versión de cada documento será la única válida para su utilización y estará disponible en el Portal Interno Hospital Vista Hermosa.
Investigue antes de sacar copias de este documento porque corre el riesgo de tener una versión desactualizada
Página 22 de 35
GUÍA DE ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO Y
REANIMACIÓN NEONATAL
MACROPROCESO
PROCESO
Misional
CÓDIGO
VERSIÓN
U01-GUC-51
3
Gestión de Urgencias y
Hospitalización
FECHA
27/08/2014
3. Sistema de tubo en T, (neo-puff) conectado a mascarilla facial permite programar
previamente el PEEP y el PIP del neonato, al ocluir con un dedo el tubo en T se
obtiene la inspiración y al soltarlo la espiración, es un sistema que permite
administrar con toda seguridad presiones adecuadas y controladas durante la
reanimación neonatal.
Si se cuenta con oximetro de pulso, este debe ser colocado en la extremidad superior
derecha para evaluar la oximetría pre ductal y tener en cuenta los siguientes valores
normales de acuerdo al tiempo transcurrido desde el nacimiento:
La última versión de cada documento será la única válida para su utilización y estará disponible en el Portal Interno Hospital Vista Hermosa.
Investigue antes de sacar copias de este documento porque corre el riesgo de tener una versión desactualizada
Página 23 de 35
GUÍA DE ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO Y
REANIMACIÓN NEONATAL
MACROPROCESO
PROCESO
Misional
CÓDIGO
VERSIÓN
U01-GUC-51
3
Gestión de Urgencias y
Hospitalización
FECHA
27/08/2014
Los recién nacidos que tienen una frecuencia cardíaca por debajo de 60 latidos por minuto,
después de estimulación y 45 a 60 segundos de ventilación con presión positiva,
probablemente tienen niveles muy bajos de oxígeno en sangre. Como resultado de esto, el
miocardio se deprime y no es capaz de enviar con suficiente fuerza la sangre hacia los
pulmones para su oxigenación. Por lo tanto se necesita de una bomba mecánica sobre el
corazón mientras usted continúa la ventilación de los pulmones con oxígeno (según la
oximetría de pulso) y el miocardio tiene suficiente oxigenación para recuperar su función
espontánea. Este proceso también ayuda a enviar oxígeno hacia el cerebro.
▞ 45 a 60 SEGUNDOS DESPUÉS:
Si después de corregir la ventilación con presión positiva persiste la bradicardia inicie
compresión torácica:
¿QUÉ ES LA COMPRESIÓN TORÁCICA?
Consiste en compresiones rítmicas del esternón que:
⇛ Comprime el corazón contra la columna vertebral
⇛ Aumenta la presión intratorácica
⇛ Circula sangre hacia los órganos vitales del cuerpo
El corazón está en el tórax entre el tercio inferior del esternón y la columna vertebral. Al
comprimir el esternón se comprime el corazón e incrementa la presión en el tórax, lo que
permite bombear la sangre hacia las arterias.
Recuerde, la compresión torácica tiene muy poco valor si los pulmones no están siendo
ventilados. Se necesitan dos personas, una para comprimir el tórax y la otra para continuar
dando ventilación.
¿Cuánta presión debe aplicar para comprimir el tórax? Con los dedos y manos
colocadas correctamente, debe aplicar suficiente presión para deprimir el esternón a una
La última versión de cada documento será la única válida para su utilización y estará disponible en el Portal Interno Hospital Vista Hermosa.
Investigue antes de sacar copias de este documento porque corre el riesgo de tener una versión desactualizada
Página 24 de 35
GUÍA DE ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO Y
REANIMACIÓN NEONATAL
MACROPROCESO
PROCESO
Misional
CÓDIGO
VERSIÓN
U01-GUC-51
3
Gestión de Urgencias y
Hospitalización
FECHA
27/08/2014
profundidad aproximada de un tercio del diámetro antero-posterior del tórax, luego liberar
la presión para que el corazón se llene nuevamente de sangre.
¿Cuántas compresiones se deben realizar? Durante la reanimación cardiopulmonar, la
compresión torácica debe ir siempre acompañada de ventilación con presión positiva, pero
no es posible dar compresión y ventilación simultáneamente, porque esto hace que una
disminuya la efectividad de la otra. Por lo tanto, las dos actividades deben estar
coordinadas, dando una ventilación después de cada tres compresiones, para un total de 90
compresiones y 30 respiraciones por minuto, una relación 3:1.
Excepción: Se debe considerar una relación 15:2 (para 2 reanimadores) si reconoce que el
recién nacido tiene un paro de etiología cardiaca, ya que pueden beneficiarse de una
relación compresión / ventilación más alta.
Técnica del masaje cardiaco en neonatos: Se han descrito 2 técnicas, la primera es la
técnica de los dos dedos en donde se debe trazar una línea imaginaria intermamaria cuando
se trata de un solo reanimador tomando como punto de referencia un través de dedo por
debajo de la línea intermamaria ubicando el segundo y tercer dedo en posición vertical en el
punto intermedio entre el apéndice xifoides y la línea intermamaria.
La otra técnica descrita requiere dos reanimadores. Utiliza las dos manos las cuales
abrazan el dorso del paciente y se colocan los pulgares un través de dedo por debajo de la
línea intermamaria juntos o uno sobre otro.
La última versión de cada documento será la única válida para su utilización y estará disponible en el Portal Interno Hospital Vista Hermosa.
Investigue antes de sacar copias de este documento porque corre el riesgo de tener una versión desactualizada
Página 25 de 35
GUÍA DE ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO Y
REANIMACIÓN NEONATAL
MACROPROCESO
PROCESO
Misional
CÓDIGO
VERSIÓN
U01-GUC-51
3
Gestión de Urgencias y
Hospitalización
FECHA
27/08/2014
¿Cuándo se requiere intubación endotraqueal?
Si durante la reanimación se está administrando ventilación con presión positiva, se
realizan medidas correctivas de esta y no se observa elevación del tórax debe realizarse
intubación endotraqueal. De igual forma si realizó medidas correctivas y persiste
bradicardia a pesar de la ventilación con presión positiva, se inicia compresión cardiaca y
se intuba.
Si está con ventilación con presión positiva y compresiones torácicas y persiste
bradicardia, ¿Qué hacer?
Recuerde que siempre cada paso hay que revisar lo que se está haciendo y corregir los
errores. Podría estar hipotérmico y esto influir en la no adecuada respuesta, cambié sábana
o compresas durante la reanimación por unas secas y calientes.
¿Cuáles son las indicaciones para la administración de epinefrina?
Epinefrina es un estimulante que mejora la efectividad del latido cardiaco e incrementa la
vasoconstricción periférica, que juega un papel importante en el flujo sanguíneo a través de
las arterias coronarias y el cerebro.
La epinefrina está indicada cuando no han sido efectivos los pasos anteriores de la
reanimación neonatal, es decir si la FC es menor de 60 por minuto después de la
administración simultánea de ventilación con presión positiva más masaje cardiaco por 30
segundos.
La epinefrina debe ser administrada en la vena umbilical. Diluya la ampolla de epinefrina,
agregando 9 ml de solución salina, para llevar a 10 ml y dejar así una dilución de 1:10.000.
La última versión de cada documento será la única válida para su utilización y estará disponible en el Portal Interno Hospital Vista Hermosa.
Investigue antes de sacar copias de este documento porque corre el riesgo de tener una versión desactualizada
Página 26 de 35
GUÍA DE ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO Y
REANIMACIÓN NEONATAL
Misional
CÓDIGO
VERSIÓN
U01-GUC-51
3
Gestión de Urgencias y
Hospitalización
FECHA
27/08/2014
MACROPROCESO
PROCESO
La dosis de 0,1 a 0,3 ml/kg 1:10.000, diluida en 0,5 a 1 ml de solución salina. Se debe
controlar la frecuencia cardiaca 30 segundos después. Una dosis adicional puede ser
administrada 3 minutos más tarde de ser necesario.
Si no existe la posibilidad de aplicación intravenosa, se puede aplicar a través del tubo
endotraqueal, de la ampolla diluida como se mencionó, administre una dosis de 0,5 a 1
ml/kg.
CÓMO EVALUAR EL RIESGO DEL RECIÉN NACIDO
Es importante la valoración del recién nacido teniendo en cuenta así mismo los
antecedentes maternos y la vitalidad con el fin de realizar los procedimientos de
reanimación, o bien NO existe ninguna condición grave que amerite traslado
URGENTE, Evalúe, Clasifique al recién nacido.
PROCEDIMIENTOS PARA EVALUAR Y CLASIFICAR AL RECIÉN NACIDO
EVALUAR EL RIESGO AL NACER
PREGUNTE:
Si la madre tuvo:
 ¿Gestación a término?
 ¿Líquido amniótico claro?
 ¿Ruptura prematura de membranas?
Si es si: ¿Hace cuanto tiempo?
 ¿Ha tenido o tiene fiebre?
Si es si: ¿Hace cuanto tiempo?
 Patologías durante la gestación
 ¿Es VIH positiva?
 ¿Tiene positivo para TORSH?
Si es recién nacido:
 ¿Necesitó reanimación?
EVALUAR
OBSERVE:
 El color
 La respiración
 El llanto
 La vitalidad
 Anomalías congénitas mayores
 Lesiones severas debidas al parto
 Signos de infección intrauterina
DETERMINE:
 Peso y edad gestacional
 Talla
 Temperatura rectal
CLASIFICAR
COMO
Uno de los siguientes:
 Peso al nacer < 2.000gr o >
4000 gr
 Edad gestacional menor a 35
semanas
CLASIFICAR
RECIÉN
TRATAMIENTO
 Colocar oxígeno si hay disponible
 Evitar la hipoglucemia
 Aconsejar a la madre que debe mantener
al recién nacido abrigado
 Si RPM es mayor de 12 horas dar la
La última versión de cada documento será la única válida para su utilización y estará disponible en el Portal Interno Hospital Vista Hermosa.
Investigue antes de sacar copias de este documento porque corre el riesgo de tener una versión desactualizada
Página 27 de 35
GUÍA DE ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO Y
REANIMACIÓN NEONATAL
MACROPROCESO
PROCESO
 Pequeño para la edad
gestacional
 Temperatura axilar < 36.0 o
>37.5C
 Dificultad respiratoria
 Taquicardia
 Fiebre
materna
o
Corioamnioitis
 RPM mayor de 12 horas
 Palidez o plétora o ictericia
 Anomalías
congénitas
mayores
 Lesiones severas debidas al
parto
 Reanimación con presión
positiva o masaje cardíaco
APGAR <7 a los 5 minutos
Misional
CÓDIGO
VERSIÓN
U01-GUC-51
3
Gestión de Urgencias y
Hospitalización
FECHA
27/08/2014
NACIDO
DE
ALTO
RIESGO
Todos los siguientes:
Vigoroso




Uno de los siguientes:
Peso al nacer entre 2000 y
2500 gr
Edad gestacional entre 35
y 37 semanas
Reanimación sin presión
positiva y sin masaje
Edad gestacional de 42 SG
o más
RPM menor de 12 horas
Madre VIH positiva o
prueba indeterminada o
criterios clínicos
Anomalías
congénitas
menores

RECIÉN
NACIDO
DE
MEDIANO
RIESGO
primera dosis de antibióticos
recomendados
Si es RN prematuro administrar primera
dosis de antibióticos
Colocarlo en contacto piel a piel con su
madre
Mantener al RN abrigado
Verificar cumplimiento de cuidados
inmediatos Si no existe contraindicación:
Iniciar Lactancia materna en la primera
½ hora post parto (calostro)
Referir URGENTEMENTE al hospital
según las normas estabilización y
trasporte “REFIERA”
 REFERIR a consulta médica
especializada
 Colocarlo en contacto piel a piel con su
madre
 Iniciar Lactancia Materna en la primera ½
hora (Calostro). Si la madre es VIH +, no se
recomienda lactancia materna
 Aconsejar a la madre que debe mantener al
recién nacido abrigado para evitar la
hipotermia
 Verificar cumplimiento de cuidados
inmediatos, hemoclasificación y TSH
 Iniciar esquema de vacunación según norma
 Enseñar a la madre signos de alarma para
regresar de inmediato
 Consulta de seguimiento en los siguientes 3
días
 Incluir en programa de Crecimiento y
desarrollo
 Si es pretermito o BPN dar hierro al cumplir
los 28 días e iniciar multivitamínicos y
vitamina E desde el nacimiento
 Enseñar medidas preventivas específicas
 Verificar cumplimiento cuidados de rutina,
hemoclasificación y TSH
 Colocarlo en contacto piel a piel con su
La última versión de cada documento será la única válida para su utilización y estará disponible en el Portal Interno Hospital Vista Hermosa.
Investigue antes de sacar copias de este documento porque corre el riesgo de tener una versión desactualizada
Página 28 de 35
GUÍA DE ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO Y
REANIMACIÓN NEONATAL
MACROPROCESO
PROCESO
Rosado
Llanto fuerte
Respiración normal
Activo
Peso >2500 gr o < 4000 gr
Edad gestacional >37
semanas y <42 semanas
Misional
CÓDIGO
VERSIÓN
U01-GUC-51
3
Gestión de Urgencias y
Hospitalización
FECHA
27/08/2014
RECIEN
NACIDO
DE
BAJO
RIESGO
madre
 Aconsejar a la madre que debe mantener al
recién nacido abrigado para evitar
hipotermia
 Iniciar Lactancia Materna en la primera ½
hora posparto, de inmediato
 Iniciar esquema de vacunación según norma
 Ensenar a la madre sobre los cuidados del
recién nacido en casa
 Enseñar a la madre los signos de alarma para
regresar de inmediato
 Indicar a la madre que el recién nacido debe
volver a consulta de seguimiento en 3 días
 Incluir en programa de crecimiento y
desarrollo
 Enseñar medidas preventivas específicas
RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO
Clasifique la condición del recién nacido como RECIÉN NACIDO DE ALTO RIESGO, si
tiene peso menor de 2000 gramos o mayor de 4,000, edad gestacional menor de 35
semanas, dificultad respiratoria, pequeño para la edad gestacional, distermia, fiebre materna
o corioamnionitis, anomalías congénitas mayores, RPMO mayor de 12 horas, palidez o
rubicundez, lesiones severas debidas al parto, reanimación con presión positiva o masaje
cardíaco o presentó un APGAR menor de 7.
Estos recién nacidos clasificados como RECIÉN NACIDOS DE ALTO RIESGO son
aquellos que aunque no hayan nacido deprimidos o con una condición grave, tienen algunos
factores de riesgo que necesitan atención y referencia URGENTE a una unidad de cuidados
intensivos.
INTUBACIÓN OROTRAQUEAL:
En cada paso de la reanimación neonatal cuando se evidencie que no hay un esfuerzo
respiratorio adecuado, se puede proceder a realizar este procedimiento, se debe contar con
los materiales suficientes y adecuados de acuerdo al peso o edad gestacional.
Técnica del procedimiento: Posición en decúbito supino con la cabeza en ligera extensión,
introducir el laringoscopio por la derecha con la mano izquierda, desplazando la lengua
hacia el lado izquierdo. Avanzar la hoja del laringoscopio (recta y número cero en
prematuros y recta número uno en a término) hasta ubicar la punta en la vallecula o sobre la
epiglotis; Al traccionar, gentil pero constantemente, el mango del laringoscópio se
La última versión de cada documento será la única válida para su utilización y estará disponible en el Portal Interno Hospital Vista Hermosa.
Investigue antes de sacar copias de este documento porque corre el riesgo de tener una versión desactualizada
Página 29 de 35
GUÍA DE ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO Y
REANIMACIÓN NEONATAL
MACROPROCESO
PROCESO
Misional
CÓDIGO
VERSIÓN
U01-GUC-51
3
Gestión de Urgencias y
Hospitalización
FECHA
27/08/2014
observarán las cuerdas vocales y con la mano derecha se procederá a la introducción del
tubo orotraqueal destinado para tal fin. No se recomiendan tubos con balón y el
procedimiento de intubación debe demorar menos de 30 segundos.
Tamaño del tubo de acuerdo a la edad gestacional y peso:
PROFUNDIDAD DEL TUBO: Peso del neonato (kg) + 6
Mascara Laringea: Es una opción terapeutica para garantizar la ventilación con presión
positiva cuando no ha sido posible la intubación orotraqueal, hay pocas recomendación
cuando el neonato es prematuro, pero es segura como opción para asegurar transitoriamente
la vía aérea en el neonato a termino. Se debe colocar en la faringe sobre la traquea y
ocluyendo el esófago, se insuflan 4 ml de aire para asegurarla en vía aérea superior.
ACCESOS VASCULARES EN REANIMACIÓN:
El recién nacido es el único que nace con un acceso venoso central, el cual es conocido
como la vena umbilical, esta es una opción para la administración de cristaloides y
medicamentos como la adrenalina, pero se debe contar con los elementos necesarios para su
La última versión de cada documento será la única válida para su utilización y estará disponible en el Portal Interno Hospital Vista Hermosa.
Investigue antes de sacar copias de este documento porque corre el riesgo de tener una versión desactualizada
Página 30 de 35
GUÍA DE ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO Y
REANIMACIÓN NEONATAL
MACROPROCESO
PROCESO
Misional
CÓDIGO
VERSIÓN
U01-GUC-51
3
Gestión de Urgencias y
Hospitalización
FECHA
27/08/2014
adecuada manipulación y estos deben ser seguros para evitar complicaciones como la
trombosis de los lechos vasculares renales, de extremidades inferiores o vena porta.
El catéter venoso es el elemento ideal para la realización de este procedimiento, cabe
resaltar que es una canalización de vía venosa central por lo cual requiere la meticulosidad
necesaria y los métodos universales de asepsia antisepsia necesarios.
Catéter umbilical venoso: 5F para neonatos que pesan menos de 3500grs y 8F para
neonatos que pesan más de 3500grs.
En situación de emergencia estos se deben introducir:
 En recién nacido prematuro introducir a 2 cms
 En recién nacido introducir a 4 cms
No se recomienda canalización con otros elementos diferentes al catéter umbilical por
poder ocasionar efectos secundarios: trombosis de miembros inferiores, vena porta.
Se debe tener retorno de sangre y este debe ser fijado.
RECIÉN NACIDO DE MEDIANO RIESGO
Clasifique la condición del recién nacido como RECIÉN NACIDO DE MEDIANO
RIESGO si tiene un peso al nacer entre 2,000 y 2,500 gramos, edad gestacional entre 35 y
37 semanas, o recibió algún procedimiento de reanimación sin presión positiva y sin masaje
cardiaco, 42 o más semanas de gestación, RPM menor de 12 horas, madre VIH positiva o
prueba indeterminada, o criterios clínicos.
Estos recién nacidos pueden complicarse con alguna patología grave si no se les da
seguimiento adecuado, por lo que deben referirse, aunque no urgentemente, a una consulta
médica de preferencia especializada.
Nota: Los recién nacidos clasificados como Recién nacidos de alto y mediano riesgo, una
vez que son dados de alta con sus respectivas citas de seguimiento debe brindársele a la
madre Educación temprana sobre estimulación del desarrollo infantil y garantizarle
atención integral por personal capacitado según se requiera.
RECIÉN NACIDO BAJO RIESGO
Clasifique la condición del recién nacido como RECIÉN NACIDO DE BAJO RIESGO si
este se encuentra: rosado, con llanto fuerte, respiración regular, activo, con una frecuencia
cardíaca mayor de 100 latidos por minuto, peso mayor de 2,500g y menor de 4,000g., y
edad gestacional mayor de 37 y menor de 42 semanas y que no haya sido clasificado en las
La última versión de cada documento será la única válida para su utilización y estará disponible en el Portal Interno Hospital Vista Hermosa.
Investigue antes de sacar copias de este documento porque corre el riesgo de tener una versión desactualizada
Página 31 de 35
GUÍA DE ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO Y
REANIMACIÓN NEONATAL
MACROPROCESO
PROCESO
Misional
CÓDIGO
VERSIÓN
U01-GUC-51
3
Gestión de Urgencias y
Hospitalización
FECHA
27/08/2014
filas roja o amarilla. Estos recién nacidos solamente necesitan los cuidados rutinarios,
contacto inmediato con su madre, etc.
ASPECTOS PARA REALIZAR UN ADECUADO TRASLADO DURANTE LA
REMISIÒN DE UN NEONATO R.E.F.I.E.R.A.
La última versión de cada documento será la única válida para su utilización y estará disponible en el Portal Interno Hospital Vista Hermosa.
Investigue antes de sacar copias de este documento porque corre el riesgo de tener una versión desactualizada
Página 32 de 35
GUÍA DE ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO Y
REANIMACIÓN NEONATAL
MACROPROCESO
PROCESO
Misional
CÓDIGO
VERSIÓN
U01-GUC-51
3
Gestión de Urgencias y
Hospitalización
FECHA
27/08/2014
8. BIBLIOGRAFÍA
1. Alexander GR, Kogan M, Bader D, Carlo W, Allen M, Mor J. US birth
weight/gestational age-specific neonatal mortality: 1995-1997 rates for whites,
hispanics, and blacks. Pediatrics. 2003 Jan;111(1):e61-6.
2. Copper RL, Goldenberg RL, Creasy RK, et al. A multicenter study of preterm birth
weight and gestational age-specific neonatal mortality. Am J Obstet Gynecol. 1993
Jan;168(1 Pt 1):78-84.
3. Duman N, Kumral A, Gulcan H, Ozkan H. Outcome of very-low-birth-weight infants in
a developing country: a prospective study from the western region of Turkey. J Matern
Fetal Neonatal Med. 2003 Jan;13(1):54-8.
4. Grupo Colaborativo Neocosur. Very-low-birth-weight infant outcomes in 11 South
American NICUs. J Perinatol. 2002 Jan;22(1):2-7.
5. Hall D. Birthweight and gestational age as predictors of outcome in preterm deliveries
for severe pre-eclampsia. J Trop Pediatr. 2003 Jun;49(3):178-80.
6. Koops BL, Morgan LJ, Battaglia FC. Neonatal mortality risk in relation to birth weight
and gestational age: update. J Pediatr. 1982 Dec;101(6):969-77.
7. Lee MJ, Conner EL, Charafeddine L, Woods JR Jr, Priore GD. A critical birth weight
and other determinants of survival for infants with severe intrauterine growth
restriction. Ann N Y Acad Sci. 2001 Sep;943:326-39.
8. McGrath M, Sullivan M. Birth weight, neonatal morbidities, and school age outcomes
in full-term and preterm infants. Issues Compr Pediatr Nurs. 2002 Oct-Dec;25(4):23154.
9. Sappenfield WM, Buehler JW, Binkin NJ, Hogue CJ, Strauss LT, Smith JC.
Differences in neonatal and postneonatal mortality by race, birth weight, and gestational
age. Public Health Rep. 1987 Mar-Apr;102(2):182-92.
10. Smith-Bindman R, Chu PW, Ecker J, et al. Adverse birth outcomes in relation to
prenatal sonographic measurements of fetal size. J Ultrasound Med. 2003
Apr;22(4):347-56; quiz 357-8.
11. Ward RM, Beachy JC. Neonatal complications following preterm birth. BJOG. 2003
Apr;110 Suppl 20:8-16.
12. Wen SW, Chen LM, Li CY, Kramer MS, Allen AC; Fetal and Infant Health Study
Group of the Canadian Perinatal Surveillance System. The impact of missing birth
weight in deceased versus surviving fetuses and infants in the comparison of birth
weight-specific feto-infant mortality. Chronic Dis Can. 2002 Fall;23(4):146-51.
13. Assali NS. Control of systemic, pulmonary, and regional blood flow in the fetal and
neonatal periods. UCLA Forum Med Sci. 1970;10:47-57.
14. Bagramian ER. Endocrine systems of fetal and neonatal adaptation Akush Ginekol
(Mosk). 1979 Sep;(9):9-11.
15. Balika IuD, Elizarova IP, Golovatskaia GI. Changes in the blood system in newborn
infants as an adaptation reaction to labor Akush Ginekol (Mosk). 1973 Nov;49(11):2731.
La última versión de cada documento será la única válida para su utilización y estará disponible en el Portal Interno Hospital Vista Hermosa.
Investigue antes de sacar copias de este documento porque corre el riesgo de tener una versión desactualizada
Página 33 de 35
GUÍA DE ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO Y
REANIMACIÓN NEONATAL
MACROPROCESO
PROCESO
Misional
CÓDIGO
VERSIÓN
U01-GUC-51
3
Gestión de Urgencias y
Hospitalización
FECHA
27/08/2014
16. Cardona Urda L, Villa Elizaga I. Adaptation syndrome of the newborn. Resuscitation of
the newborn infant Rev Med Univ Navarra. 1979 Jun;23(2):17-27.
17. Chernick V. Mechanics of the first inspiration. Semin Perinatol. 1977 Oct;1(4):347-50.
18. Duc G, Micheli J. Physiologic basis for adaptation to extrauterine life. Contrib Gynecol
Obstet. 1977;3:142-4.
19. Eigenson OB. Characteristics of hemodynamics in the neonatal period Pediatriia. 1982
Feb;(2):62-6.
20. Griepp E, Baum D. Circulatory adjustments at birth. Obstet Gynecol Annu. 1975;4:99118.
21. Hirvonen L, Lind J, Peltonen T. Respiration and circulation of the newborn Duodecim.
1971;87(10):844-52.
22. Huon C, Moriette G. Cardiopulmonary adaptation to birth Rev Mal Respir.
1988;5(3):223-9.
23. Kirsch W. Adaptation of the newborn infant to the extrauterine world Med Monatsschr.
1973 Jun;27(6):242-5.
24. Koch G, Lind J. Fetal circulation and neonatal cardio-respiratory adaptation Bull
Physiopathol Respir (Nancy). 1973 Nov-Dec;9(6):1389-420.
25. Lind J. Adaptation of the newbornNord Med. 1969 Dec 11;82(50):1561-70.
26. Lind J. Placental transfusion and cardio-respiratory adaptation of the newborn infant.
Ann Paediatr Fenn. 1968;14(1):1-10.
27. Lur'e GA. Neonatal thermoregulation in the transition to postnatal life Akush Ginekol
(Mosk). 1979 Sep;(9):24-6.
28. No authors listed. Extrauterine adaptation. Interregional Congress of Neonatology.
Asiago, October 12, 1991 Pediatr Med Chir. 1992 Jan-Feb;14(3-6 Suppl):1-84.
29. No authors listed. Neonatal adaptation: the transition to postnatal life. Semin Perinatol.
1988 Apr;12(2):95-172.
30. Pribylova H, Cort RL. Placental transfusion and adaptation mechanisms of the newborn
in the first days after birth Cesk Pediatr. 1968 Jul;23(7):594-8.
31. Randall GC. Perinatal mortality: some problems of adaptation at birth. Adv Vet Sci
Comp Med. 1978;22:53-81.
32. Schmolling J, Jensen A. Pulmonary adaptation of the newborn infant: in relation to
respiratory distress syndrome Geburtshilfe Frauenheilkd. 1995 Jun;55(6):331-8.
33. Stern L. Adaptation to extrauterine life. Int Anesthesiol Clin. 1968 Fall;6(3):875-909.
34. Stern L. The newborn infant and his thermal environment. Curr Probl Pediatr. 1970
Nov;1(1):1-29.
35. Tsybul'skaia IS. Effect of the cesarean section operation on the adaptation of newborn
infants Akush Ginekol (Mosk). 1980 Nov;(11):45-8.
36. Valimaki I, Hirsimaki H, Kozak A, Saraste M, AarimaaAdaptation of cardiorespiratory
control in neonates. J Perinat Med. 1991;19 Suppl 1:74-9.
37. Wallgren CG. Adaptation of the central circulation at birth Lakartidningen. 1977 Apr
27;74(17):1708-10.
La última versión de cada documento será la única válida para su utilización y estará disponible en el Portal Interno Hospital Vista Hermosa.
Investigue antes de sacar copias de este documento porque corre el riesgo de tener una versión desactualizada
Página 34 de 35
GUÍA DE ATENCIÓN DEL RECIÉN NACIDO Y
REANIMACIÓN NEONATAL
MACROPROCESO
PROCESO
Misional
CÓDIGO
VERSIÓN
U01-GUC-51
3
Gestión de Urgencias y
Hospitalización
FECHA
27/08/2014
38. Anderson GC, Moore E, Hepworth J, Bergman N. Early skin-to-skin contact for
mothers and their healthy newborn infants. Cochrane Database Syst Rev.
2003;(2):CD003519.
39. Cernadas JM, Noceda G, Barrera L, Martinez AM, Garsd A. Maternal and perinatal
factors influencing the duration of exclusive breastfeeding during the first 6 months of
life. J Hum Lact. 2003 May;19(2):136-44.
40. Damato EG. Maternal-fetal attachment in twin pregnancies. J Obstet Gynecol Neonatal
Nurs. 2000 Nov-Dec;29(6):598-605.
Dickerson Peck S. Measuring sensitivity moment-by-moment: microanalytic look at
La última versión de cada documento será la única válida para su utilización y estará disponible en el Portal Interno Hospital Vista Hermosa.
Investigue antes de sacar copias de este documento porque corre el riesgo de tener una versión desactualizada
Página 35 de 35

Documentos relacionados