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Transcripción

Modos Ventilatorios
Objetivos
• Comprender los conceptos principales necesarios
para utilizar distintos modos ventilatorios.
• Describir los modos más importantes y analizar sus
características.
• Simular diferentes situaciones de manera práctica,
utilizando un pulmón de prueba con R y C
variables, y una máquina de anestesia de última
generación (Práctica)
Definiciones
Variables de interés:
Presión, volumen, flujo y tiempo
Definiciones
Volumen
•
•
Espacio ocupado por un gas o una mezcla de gases.
Los respiradores (o máquinas de anestesia) lo miden por medio
de sensores de flujo. Esto se conoce como «medición indirecta
de volumen»
Presión
•
•
Magnitud que representa la fuerza en dirección perpendicular
aplicada a una superficie (fuerza por unidad de superficie)
La medición se obtiene utilizando sensores de presión.
Flujo
•
•
Cantidad de gas (volumen) que atraviesa una superficie por unidad
de tiempo (concepto de velocidad del gas).
Los ventiladores lo miden de manera directa usando sensores de
flujo.
¿Cómo se relacionan entre sí la presión, el
flujo y el volumen en el sistema
respiratorio?
Ecuación de movimiento
• La relación entre P, V y F está dada por la
ecuación de movimiento, que describe el
comportamiento mecánico del sistema
respiratorio.
P = V/C + F.R
• R y C se asumen constantes, y representan la
carga impuesta al ventilador
C=Δ V/ Δ P
• P, V y F son variables en el tiempo.
6
Modos ventilatorios: Clasificación de
variables
De acuerdo al momento de la ventilación en el
que actúan, podemos denominarlas:
 Variables de Disparo
 Variables de Control
 Variables de Ciclado
 Variables de Límite
Variables
Variable de Disparo
• La ventilación puede ser disparada:
• Por tiempo (ventilación controlada)
• Por el paciente (ventilación asistida o espontánea)
• En caso de ser disparada por el paciente, el
disparo puede ser:
• Disparo por presión
• Disparo por flujo
Concepto de Sensibilidad
Disparo por Presión
• El esfuerzo inspiratorio
del paciente empieza
con la contracción
del diafragma.
X
X
• Este esfuerzo
disminuye la presión
en el circuito del
ventilador (sistema
cerrado).
10
Esfuerzo paciente
Presión
Línea de base
Disparo
• Cuando la caída de presión en el circuito alcanza el
valor de sensibilidad seteado, el ventilador entrega
una ventilación.
• Existe un pequeño retardo desde que el paciente hace
el esfuerzo, hasta que el ventilador lo reconoce y
entrega la respiración.
11
• Sensibilidad de presión: -2 cm H2O
• Dos primeros esfuerzos alcanzan la sensibilidad;
dispara la ventilación
• El tercero no alcanza la sensibilidad, no es
reconocido.
-2 cm H2O
12
Disparo por Flujo
• El ventilador establece un flujo continuo
y bajo en el circuito (sistema abierto).
Flujo de retorno
Flujo entregado
Sin esfuerzo paciente
13
Disparo por Flujo
• El esfuerzo inspiratorio del paciente empieza
con la contracción del diafragma.
• Mientras el paciente empieza a inhalar, una
parte de este flujo circulante se divide, y va
hacia el paciente.
Flujo de retorno
menor
Flujo
entregado
14
Disparo por Flujo
• Si se supera el valor de sensibilidad, entonces se
dispara una ventilación.
• El nivel bajo de flujo circulante satisface el
esfuerzo inicial.
• Mínimo retardo, entre el esfuerzo inspiratorio y la
entrega de la ventilación.
• Mejor tiempo de respuesta del ventilador,
comparado con el disparo por presión.
Todos los esfuerzos reconocidos.
Presión
Tiempo
15
Variable de Control
• Es la variable que controla el respirador
para suministrar la ventilación. Permanece
constante a pesar de que ocurran cambios
en la impedancia (carga).
• La variable de control puede ser:
o Presión
o Volumen
Variable de Ciclado
• Es la variable que fija el criterio de
finalización de la inspiración, para
comenzar con la espiración.
Variable de Límite
• Variable a la que el operador impone un valor
máximo, que en caso de ser alcanzado será
mantenido por el ventilador durante el tiempo
inspiratorio restante.
• IMPORTANTE: Que se alcance el valor límite de la
variable
no implica ciclar a espiración.
Tipo de respiraciones
• Respiración mandatoria
Es aquella en la que el respirador controla alguna variable
(P, F o V) durante la inspiración, y es ciclada según el criterio
adoptado por el operador (según el modo seleccionado).
Asimismo, esta puede ser:
Controlada (disparada por el ventilador)
o Asistida (disparada por el paciente)
• Respiración espontánea
Es aquella iniciada, controlada y ciclada por el paciente.
Es fundamental la programación de la variable de disparo
(trigger).
Modos ventilatorios
• Ventilación controlada por volumen (VCV)
• Ventilación controlada por presión (PCV)
• Ventilación limitada por presión (PLV)
• Ventilación controlada por presión con
volumen asegurado (PCV-VG)
• Ventilación con presión de soporte (PSV)
• Ventilación intermitente sincronizada (SIMV)
Ventilación controlada
por volumen (VCV)
• Ventilación en la que la inspiración finaliza al
alcanzar el volumen definido por el operador.
• Aunque su nombre hace referencia a volumen, en
realidad se controla el flujo (relación flujo-volumen).
• Por definición solo respiraciones MANDATORIAS
• En general el flujo es constante. Sin embargo, en
algunos respiradores la onda de flujo puede tener
otra forma (flujo creciente, decreciente, sinusoidal,
etc.)
por volumen (VCV)
Ventilación controlada por
volumen (VCV)
• Se deberá programar el tiempo inspiratorio (o la
relación I:E y la frecuencia respiratoria), y con esa
información el respirador calcula el flujo inspiratorio.
• Algunos equipos permiten programar el valor pico
de la variable controlada (flujo inspiratorio).
• Ventilación ciclada por volumen.
• El operador deberá programar el volumen
corriente (Vt), o bien el volumen minuto (VM) (y
frecuencia respiratoria).
• Si fuese necesario se puede programar el valor de
presión de final de espiración (PEEP).
por volumen (VCV)
Flujo inspiratorio
constante
volumen (VCV)
• En VCV debo programar:







Vt (o volumen minuto)
FR
I:E (o flujo máximo)
PEEP
Sensibilidad o Trigger
Pmax
Tpausa
volumen (VCV)
• Ventajas de VCV:
Se conoce con precisión el volumen entregado, evitando situaciones
de sub-ventilación.
• Limitaciones de VCV:
Presión máxima dependiente de la mecánica respiratoria del
paciente (CARGA).
Riesgo de barotrauma.
Ventilación por presión
• Existen básicamente dos maneras de ventilar por
presión a un paciente:
 Ventilación controlada por presión (PCV)
 Ventilación limitada por presión (PLV)
Si bien sus nombre son similares, nunca
debemos confundirlas, ya que su comportamiento
es bien distinto!!
presión (PCV)
presión (PCV)
• Ventilación en la que se controla la presión durante
la inspiración (valor programado por el operador),
sin importar la mecánica respiratoria del paciente
(Resistencia y compliance).
• El valor de presión programado se mantiene
constante durante todo el tiempo inspiratorio.
• Solo respiraciones mandatorias.
• El ciclado a espiración se produce cuando finaliza
el tiempo inspiratorio (ciclado por tiempo).
El usuario debe programar
Ti (o bien relación I:E)
presión (PCV)
• Rise Time (tiempo de subida)
Velocidad en alcanzar el
valor de presión
programado
Flujo máximo o flujo pico.
El operador puede programarlo. Puede ser una limitante en respiradores
que no tengan capacidad para entregar altos flujos!!
presión (PCV)
• En PCV debo programar:






Presión inspiratoria
Tiempo inspiratorio (o I:E)
Rise Time
PEEP
Sensibilidad inspiratoria
Pmax
presión (PCV)
• Ventajas de la PCV:
- Mayor adaptación al paciente, ya que el flujo se adapta
a su mecánica respiratoria (flujo desacelerado)
- Mejor distribución del gas (fase inspiratoria a presión
constante)
- Disminuye el riesgo de barotrauma (si el valor de Pinsp. se
programa correctamente)
• Limitaciones de la PCV:
- No se asegura un volumen corriente entregado
(dependerá de la mecánica respiratoria del paciente)
Ventilación limitada por presión
(PLV)
Similar a PCV pero distinta!!
La variable controlada es el flujo y
no la presión
Resultado:
 Si se modifica la mecánica respiratoria del paciente, el valor de
presión programado no se modifica, pero cambia el tiempo que
se tarda en llegar al mismo.
 Podría suceder que no se llegue al valor de presión programado.
(PLV)
• La presión se mantiene constante e igual al valor
de presión programado.
• Ciclado por tiempo, al igual que PCV.
• El tiempo en que se llega a la presión programada
depende también del flujo que entrega el
respirador. Para equipos que no entregan grandes
cantidades de flujo, este tiempo puede ser
innecesariamente elevado.
PCV
PLV
(PLV)
• Desventajas de PLV respecto a PCV:
o El flujo no se acomoda a las necesidades del
paciente y puede ser insuficiente.
o Puede ocurrir que no se alcance el valor
pretendido de presión.
Pressure
T1
30 L/min
Pinsp.
T2
T1 << T2
120 to 0 L/min
Time
Ventilación controlada por presión
con volumen asegurado (PCV-VG)
• Es uno de los llamados ¨Modos duales¨
• Ventilación con características de PCV, pero
además el operador solicita que se entregue un
volumen corriente definido (VG).
• Se programan el volumen mínimo a entregar, la
presión límite y los tiempos (FR, Ti y/o I:E) al igual que
en PCV.
¿Cómo se logra este modo ventilatorio?
Ventilación
volumétrica
con Vg programado
Medición
de Compliance
VP
Medición constante
de Vt. Si se
modifica, se ajusta la
presión para lograr
Vt deseado.
(± 3 cmH2O)
Ventilaciones con
ese valor como
presión inspiratoria
(flujo desacelerado)
• Posee las ventajas de ambos modos (PCV y
VCV):
 Ventilaciones controladas por presión con flujo
desacelerado, adaptación del paciente (PCV)
 Mejor ventilación en pulmones no homogéneos
(PCV)
 Se asegura la entrega de un volumen (VCV)
•
La presión inspiratoria puede variar en ± 3 cmH2O entre dos respiraciones
consecutivas.
¡Entrega el volumen aún cuando empeore la
mecánica respiratoria del paciente!
Ventilación con presión de soporte
(PSV)
• Solo se aplica a respiraciones espontáneas
(esfuerzo inspiratorio o trigger del paciente).
• El respirador mantendrá la presión programada por el
usuario de acuerdo a la necesidad del paciente.
Tubo Endotraqueal
Aumento de la Resistencia
en vía aérea
• El trabajo necesario para vencer la resistencia aumentada
ahora lo realiza el paciente.
(PSV)
La estrategia es que el paciente no note el aumento de la resistencia en vía aérea.
•
Control: Presión.
•
Disparo: Esfuerzo o trigger del paciente.
•
Ciclado:
o
Flujo insp. desciende por debajo de un valor porcentual
del flujo inspiratorio máximo (Ej: 25%)
o
Tiempo inspiratorio máximo programado en fábrica (Ej:
3 seg.)
o
La presión supera el valor programado por el usuario (Ej:
40cmH2O)
(PSV)
Paw
Peak Flow
Flow
75%
25% of Peak Flow
(PSV)
• Ventajas de la PSV:
 Disminuye la frecuencia respiratoria espontánea del
paciente y disminuye su trabajo respiratorio.
 El flujo inspiratorio se adapta a las necesidades del
paciente.
El nivel de confort del paciente dependerá del
valor de presión de soporte programado…….
¿Cómo programo el valor de PS a utilizar?
(PSV)
Una forma sencilla es…
….aumentar el valor de presión soporte hasta
que la frecuencia respiratoria (espontánea)
del paciente descienda a un valor que
considere adecuado.
(PSV)
En PSV se deberá programar:
Presión de soporte
PEEP
Sensibilidad inspiratoria (trigger)
Sensibilidad espiratoria (Fin de respiración,
ciclado)
o Rise Time
o Pmáx
o
o
o
o
(PSV)
¿Qué sucede si durante el uso de PSV el paciente
disminuye o deja de aplicar esfuerzos inspiratorios?
¿Apnea?
PSVPro
PSVPro
• Es un modo de back up ante situaciones de apnea
usando PSV.
• Conmutación a modo PCV hasta que el paciente
vuelva a tener trigger.
• Se puede programar cuantos esfuerzos se deberán
detectar para conmutar nuevamente a PSV.
Ventilación mandatoria
intermitente sincronizada (SIMV)
• Combina ventilaciones mandatorias con respiraciones
espontáneas que puede generar el paciente
• Se define una frecuencia de respiraciones mandatorias
(frecuencia SIMV), y entre respiraciones mandatorias el
paciente puede ventilar de manera espontánea (PSV)
• Se debe establecer una ventana de trigger (en gral
porcentual) dentro de la cual el esfuerzo del paciente
se sincroniza con una ventilación mandatoria (asistida)
• Ventilaciones mandatorias disparadas por el paciente
(asistidas)
• Si el paciente no presenta trigger, las respiraciones son
disparadas por el ventilador (controladas)
• Frecuencia respiratoria total:
Es la suma de la frecuencia de las respiraciones
mandatorias programadas y la frecuencia de las
espontáneas.
• Las respiraciones mandatorias pueden ser:
o Controladas por flujo (VCV)
o Controladas por presión (PCV)
SIMV o SIMV-V
SIMV-PC
Ventana de trigger o activación:
Periodo de tiempo (% de Te) durante el cual, si el
paciente hace un esfuerzo inspiratorio, el respirador
entregará una respiración mandatoria (asistida)
Durante el tiempo que transcurre entre una respiración
mandatoria y el comienzo de la ventana de trigger, el paciente
puede ventilar de manera espontánea (en gral. con presión de
soporte)
SIMV-PC
(ausencia de disparo dentro de la ventana de trigger)
• En SIMV se deberá programar:
o Los parámetros correspondientes al modo base,
VCV o PCV, para SIMV o SIMV-PC,
respectivamente.
o Parámetros correspondientes a PSV
(ventilaciones espontáneas)
o Frecuencia
o Ventana de trigger o activación (% de Te)

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