estudio citogenetico de 38 pacientes con sindrome de turner

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estudio citogenetico de 38 pacientes con sindrome de turner
BlOMEDlCA
Vol. 3 No. 4 - 1983
ARTICULOS ORIGINALES
ESTUDIO CITOGENETICO DE 38 PACIENTES
CON SINDROME DE TURNER
ALEJANDRO GIRALDO.* ELIZABETH SILVA,* MARTHA LUClA BUENO.*
CECILIA CRANE.'
INES MARTINEZ.*
XIMENA PEDRAZA,** CARLOS RESTREPO.***
D e 38 p a c i e n t e s c o n s í n d r o m e d e T u r n e r , 20 p r e s e n t a r o n e l
cariotipo clásico 45.XO y una el mosaico 45,X0/46,XX. Las otras 17
pacientes mostraron diferentes anomallas estructurales: diez
tenían una o dos líneas c o n isocromosomas de brazos largos,
o c h o d e e l l a s c o n m o s a i c i s m o 45,XO; una p a c i e n t e p r e s e n t ó
46,X.deI ( X p l o 46,X,tel(XqI p o r t r a t a r s e d e u n a f a l t a t o t a l d e
brazos cortos; tres mostraron diferentes porcentajes de líneas
monosómicas y anillos X: 45,X0/46,X.dXI; dos pacientes tenían
a n o m a l í a s e s t r u c t u r a l e s d e l c r o m o s o m a Y: 4 5 . ~ 0 1 4 6 ,y~ ~ ~ ~
45.X0/46.X.idic(Yql y una paciente m o s t r ó 45,X0146,X.f0<).
Estas p a c i e n t e s f u e r o n r e m i t i d a s p a r a e v a l u a c i ó n c l í n i c a y
citogenetica a l Grupo de Gen6tica del I n s t i t u t o Nacional d e
S a l u d d e C o l o m b i a , d e 1977 a 1983. Se d i s c u t e n a l g u n a s
observaciones sobre e l posible orígen d e las a n o m a l í a s
cromosómicas, la edad de los padres, las edades y m o t i v o s d e
consulta de las pacientes y los hallazgos clínicos.
INTRODUCCION
Bajo el título "Un síndrome de infantilismo,
cuello p a l m e a d o congénito y c u b i t u s
valgus", describió Turner a un grupo de 7
p a c i e n t e s d e sexo femenino cuyo
infantilismo consistía en baja estatura, falta
de desarrollo de caracteres sexuales
secundarios y amenorrea primaria; en estas
pacientes
consideró
un
trastorno
endocrinológico r e l a c i o n a d o con u n
defecto en la pituitaria (1).
A partir d e entonces s e ha clasificado
bajo síndrome d e Turner a un sinnúmero
de pacientes que presentan éstas y otras
anomalías como cuello corto, implantación
baja del cabello, hipertelorismo mamario.
hipoplasia del cuarto metacarpiano, nevus
hiperpigmentados abundantes, etc. Lo más
f r e c u e n t e e s el uso de sólo el epónimo
de Turner, aunque con anterioridad otros
investigadores hicieron descripciones
precisas de pacientes individuales que
indudablemente presentaban este mismo
síndrome. Ulrich e n 1930. Seresevsky en
1 9 2 5 y u n a l i s t a d e c a s o s muy
probables entre los cuales está incluida una
descripción muy detallada d e una autopsia
realizada por el padre d e la anatomía
patológica, Juan Bautista Morgagni e n 1762,
probablemente el caso más antiguo ( 2 ) .
*
Grupo de Genética, I.N.S.
**
Estudiante de tesis, Grupo de Genética, I.N.S.
***
Servicio Social Obligatorio, Grupo de Genética, I.N.S.
A. GIRALDO. E. SILVA. M. L. BUENO. l. MAR1'INEZ. C. CRANE. X. PEDRAZA. C. RESTREPO
Poco despúes del descubrimiento por Barr X de l a replicación tardía. Los cromosomas
y Bertram (3) del cuerpo de cromatina o X con anomalías estructurales muestran
cuerpo de Barr en las hembras normales este patrón de replicación. Se hicieron
y la ausencia d e éste en los machos normales tinciones comunes con Giemsa y b a n d a s G,C,
se observó que las pacientes con síndrome R O Q . Se estudiaron un mínimo d e treinta
de Turner e r a n cromatina negativos. Este metafases y cincuenta o más cuando s e
hallazgo planteó algunas discusiones sobre detectaba un mosaico.
el patrón de cromosomas sexuales d e estas
La cromatina sexual se practicó en
pacientes; tales discrepancias fueron
definitivamente a c l a r a d a s c u a n d o s e algunos casos únicamente p a r a observar
r e a l i z a r o n e s t u d i o s citogenéticos e n tamaño y/o bilobulaci6n.
pacientes con el síndrome de Turner y s e
RESULTADOS
describió el cariotipo 45,XO (4).
Con eluso masivo de técnicas citogenéticas
en la mayoría de los hospitales universitarios e institutos de investigación, el diagnóstico cromosómico d e m u j e r e s e n l a s
cuales s e sospecha este síndrome e s bastante
común. Se observan los diferentes cariotipos
de esta entidad en aproximadamente el 30%
de las pacientes con amenorrea primaria
estudiadas indiscriminadamente (5-61, un
poco más d e la mitad de las cuales presenta
la anomalía clásica, e s decir 45 cromosomas,
por la ausencia total de un cromosoma X en
t o d a s l a s líneas c e l u l a r e s . G r a c i a s a l
desarrollo d e la citogenética por el uso d e las
t é c n i c a s d e b a n d e o e s posible e l a n á l i s i s
preciso d e las diferentes anomalías
estructurales del cromosoma X.
MATERIALES Y METODOS
El cariotipo clásico 45,XO s e encontró en
2 0 pacientes. e s decir en aproximadamente
el 53% d e los casos. En sólo una paciente
s e observó u n mosaico 45,X0/46,XX.
Las otras pacientes mostraron anomalías estructurales que incluyen isocromosomas X, solos o con mosaicos XO,
10 pacientes; anillos d e X con líneas mosaico
XO. 3 pacientes, una d e las cuales mostraba
en otra línea celular un fragmento d e X; e n 2
pacientes s e encontraron cromosomas Y
anormales con líneas XO: en un caso se
observó deleción d e los brazos cortos del X,
sin mosaico; y un sólo caso también mostró
un fragmento d e X con mosaico 45,XO. Tabla
1. En las tablas 2. 3, 4 y 5 s e analizan
diferentes aspectos d e nuestras pacientes.
TABLA
l.
Pacientes
- SINDROME
CARIOTIPO
Se estudiaron un total d e 38 pacientes
remitidas de diferentes centros del país
entre 1977 y 1983, la mayoría por baja
estatura y amenorrea primaria.A todas se
les
practicó
estudio
cromosómico
indenpendientemente de la presencia o no
de otros signos del síndrome.
Mmornlo X
Estudios citogenéticos
Delec."
Se p r a c t i c a r o n cultivos d e s a n g r e
periférica según técnicas convencionales
y con incorporación d e Bromodeoxiuridina
[BrdU); esta sustancia e s un análogo
de la timidina por lo que cuando s e agrega a l
medio de ciiltivo se incorpora en esta
zona del DNA. permite analizar si s e utiliza
al final del ciclo celular los cromosomas
CARIOTIPOS
DE
TURNER
N? Pacientes
Poresn+aje
20
52 6
I
26
IC1asio<il
45,YO
Masocos
45,X 0 / 4 6 , X X
laocromo3amor
Xq
4 5 , X O / 4 6 , X i . IXqI
4 5 . X O I 4 6 . X i . lXql/47.Xi,lYq~,ilXqI
46.Xi.IXql
45,XO/46,X,ldlolXql
5
2
2
1
26 3
8
26
Xp
4 6 . X . d B 1 l X ~ ld 4 6 . X . f e l (Xql
&nillaa
Y
46,xo/46,X.rlXl
45.X0/46.X.rlX1/46,X,fiX1
2
1
79
cromoaoma Y
45,X0146,X,idicIYql
45,~0/46.~~"f
1
I
53
Fragmenfoi X
45,X0/46,X,flXi
TOTAL
1
26
38
1000
ESTUDIO CITOGENETICO DE 38 PACIENTES CON SINDROME DE T U R N E R
TABLA
P.
H A L L A 2 0 0 8 CLlNlCD8
N* Pociantsi hrrsofojs
FENOTIPO
"-38
ajo.mtYro
Obesidad
Desv. ontimongolotde f i w r o r palpebroles
Epiconto
-
34
3
89 5
79
2
5 3
1 32
5
5
8
13.2
21.1
Wlodor alto
Cvsllo co,fo
13
36
34.2
94.7
Pterlgyum colli
Implontoci6n baja del cobello
4
36
TÓroi omplio
RCtYLI BXCOV.tYm
36
4
10 5
94.7
94.7
10.5
20
13
52.6
50.0
Hipertelorismo
Anomalias de orejos
Mornoi por fuero da L.M.C.
Momos
+
Infantiles
:
H i p ~ p l ó s i ~ ofs
8
30.8
Normales
5
19.2
7
5
28
18 4
13.2
73.7
Diformidod de Modslunq
4
105
Hipoplosio 41 Metoearpiano
Clinodoctilia 5? dedo
7
18.4
8
21. 1
7
18.4
6
15.8
7
18.4
14
53.8
38.5
7.7
Cordiopatla
Hipertensidn arteria1
Cubitua valavs
Pliegue simiono
Gen" vol00
Hipoplasio 4* Matotaraiono
Velio oxilor
Ausente
ESCOSOli
*
1O
2
*
*
*
*
Normol
Aussnta
ESCOSO
Norm01
vello pubion0
Gsniloler femeninos:
Normales
Anormales
Nevm hiperpiqmentodos abundantea
Linfedema
+
Bolo eStoturo
25
a 29
3
7.9
30
o más
I
2.6
TOTAL
* 3 pacientes
TABLA 8 .
100.0
38
-
lactantes
PROMEDIO DE EDAD MATERNA Y PATERNA
A L NACIMIENTO DE L A S PACIENTES.
52.6
NE.:
Dato no enpacificado.
10.5
15onos
N* de pacientes Porcentaje
Bala e s l o t ~ ~ya am~norreoprimoria
9
237
Amenorrea
1
26
3
79
trae torno^
44.7
15.8
4
21 O
Amblguedod genital
17
6
20
36 8
Linfederno
a 19
a 24
Desviacion Entandord
8
secundario
7.9
10.5
10.5
15
20
S.D.:
noyare.
Parcentaje
4
4
3
5.3
11.5
14
Amenorrea prlmaria
menos de 4 X
5 0 9
10 a 14
94.7
MOTIVO DE CONSULTA
Motvo de consulto
No Pacientes
36
2
Un Pociante presento Linfsdema como ontscedrnts nconatol
T A B L A 3.
Edad (años)
57.7
C.,aEt.re.
2 6 p.cbentc.
-
GRUPOS DE EDAD
30.8
t
P.rO
DlSTRlBUClON POR
8
15
3
*
COIEUl.dos
TABLA 4 .
2
53
del cwnportomiento
l
2 6
TOTAL
38
1000
PADRE
32.2
9.63
Pacientes con Monosomío clásico 45XO
De las 2 0 pacientes con la monosomía
clásica 45,XO. 10 consultaron después de los
15 años por amenorrea y falta de desarrollo
sexual. la mayoría con más d e 18 años: la
estatura promedio d e estas 10 pacientes fue
de 137.3 cm. Seis consultaron antes de los 1 5
años y fueron siempre por baja estatura
para su edad cronológica. Sólo un caso en el
que además no s e observaban los signos más
frecuentes del síndrome consultó por
trastornos d e conducta a los 5 años de edad.
y 3 pacientes fueron vistas en los primeros
meses de vida en quienes se sospechó el
síndrome por linfedema d e pies y manos. La
edad materna promedio fue d e 25.3 y la
paterna d e 30,7 años al nacimiento en este
grupo total d e 20 pacientes. Tabla 6 .
ollnsuon a$ua!3ed e u n .e!nuel~odm! e q e p
' L elqeL
ou Ien3 01 e sasaui E epen sauo!nen.qsuam
'(a1 e~nS!j] n p J g u03 e!pJe$ uq!aen![da~
iI soyepunrias salenxas saza$nejen ap ap uolanj s s u i o s o ~ o ~ n o ssolsa
~
sopo~
o1Iouesap uanq un on!s!j uamexa Ie o l u a s a ~ d ' ( p r c ~ n a ! j ) o>!~$uan!p x etuosomomos!
ejnlelsa e!eq ~ o dsoge 81 sol e ol~nsuon un ?.'$uo3ua a s eun ua h '(31 e~na!j)
salua!3wd swlsa a p e u n YJE ap 8uJa)wd 81 L 3 sepueq u u ~ s 3 ! $ > e ~sal
d a s sa$ua!ned selsa
sepol v 'OX o>!esoui u!s seuiosomomos!
soow oz a p a n j o!pamo~d 8 u ~ a ) e mpepa 87
u o J e $ u a s a ~ d salua!ned
s o a .soue ~ ' O E
.w!p~w~u9!3s3qda~ a p uon!bxasqo
h F ' L Z ap a & ~ a u i ~ ~ ! l 3 a dooxanj
s a J oiua!m!neu
a s copo$ n p J g u 0 3 .(e2 e~na!j) 'oJampquan [e o!pauio~d e u ~ a l e d.4 eujaletu sapepa s e ?
[a a $ u a m e ~ s pe!nuap!Aa as 3 swpueq u 0 3 'm3 Z ' E E I ap a n j saiua!ned s e p a ap o!pamo~d
e ~ n t d na p~ solund sol Janalqelsa a~q!sod a n j eJn)elsa e ? .ss!JemeuI se1npuy8 ap oau
ou swpuwq a p swu!u~eie p osn lap ~ w s a dv .OX -9luodsa o[[oJJesap ap o p e ~ 8unale o l u a s a ~ d
o3;esoui eau51 e u n a p s o p e ~ e d m o n e as 2 ua anbune so!Jepunnas salenxas s a j
a~dma!s uoJa!Anlsa iI oue!pam o y m e $ ap -a$3eJe3 ap e!>uasne u e q e l u a s a ~ de!Johem
a p uoJan) sopol 'oI[!ue ua x seuiosomoJn el ' e ! ~ e u i ! ~ de a n o u a u e .~od uoJe+Insuon
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ESTUDIO CITOGENETICO D E 38 PACIENTES CON SINDROME DE TURNER
por baja estatura a los 13 años, en particular
por s e r la menor estatura entre 4 hermanas,
2 d e las cuales e r a n d e menor edad. La otra
paciente consultó a los 15 años por baja
estatura y retardo en el desarrollo sexual.
Deleción Xp
Solo hemos tenido ocasión d e estudiar una
paciente con una deleción d e los brazos
cortos del cromosoma X (figura 2b). Este
cromosoma había perdido totalmente los
brazos cortos a la altura del centrómero por
lo que se trata realmente d e un cromosoma X
telocéntrico de brazos largos te1 (Xq). Esta
paciente consultó por amenorrea primaria a
los 28 años; había recibido tratamiento
hormonal en varias ocasiones y presentaba
un desarrollo aceptable de caracteres
sexuales secundarios; no s e consideraba d e
baja estatura (143 cm.) y el único signo del
síndrome e r a el cuello corto y una implantación ligeramente baja del cahello: llamaba la
atención la presencia de una hipertensión
arteria1 franca bajo tratamiento (190/140
mm. Hg ).
Fragmento X
En una paciente s e encontró por fuera d e
la línea XO un 30% d e células con 46
cromosomas, pues además del cromosoma X
normal se observó un peqiieño cromosoma
metacéntrico (figura 2c) imposible de identificar por técnicas d e bandas que denominamos fragmento (f), pero que sin duda
corresponde a l X por razones que consideramos en la discusión. Los pequeños
segmentos d e ambos brazos s e observaron
de replicación tardía con la BrdU.
Figura N a 2. a. Cromosoma X en anillo, r(X), bandas
C. b. A la izquierda cromosoma X normal, bandas C.
a la derecha cromosoma X con deleción total de brazos
cortos y centrómero en telómero, 46,X,tel(Xq). c.
Igual que b, bandas R. d. A la izquierda cromosoma
X normal; a la derecha fragmento de X, 46,X,f(X),
coloración de Giemsa. A la derecha diagrama del
cromosoma X con bandas G.
Cromosoma Y
En 2 d e nuestras pacientes (A y B) el
motivo de consulta fue amenorrea primaria,
falta de desarrollo d e caracteres sexuales
secundarios femeninos y un importante
grado d e virilización consistente en aumento
delvello facial, corporal y genital. Una d e l a s
pacientes (A), de 15 años mostró un marcado
engrosamiento de la voz: sus genitales
consistían de un seno urogenital con pliegues
l a b i o e s c r o t a l e s ; el c l í t o r i s h a b í a s i d o
extirpado 10 años antes por hipertrofia. No
p r e s e n t a b a b a j a e s t a t u r a y sólo s e
observaba un cuello corto con ligera
implantación baja del cabello e hipertelorismo mamario.
Esta paciente consultó por amenorrea
primaria a los 32 años, no s e siente de muy
baja estatura (144 cm.], no presenta
marcados signos del sindrome y está en
terapia hormonal desde hace más de 10
años; ha adquirido un regular grado de
desarrollo de c a r a c t e r e s sexuales
secundarios.
El estudio citogenético mostró una línea
celular 45.XO en el 220io de las células v en el
78% restante s e observaron 46 cromosomas
por la presencia d e un Y que no mostró
fiuorescencia
con
las
bandas
Q
(45,x0/46,xynf) (figura 3b). A la
laparotomía s e encontró un útero pequeño,
un testículo que fue informado con túbulos
dilatados y membrana basa1 gruesa e
hiperplasia de células de Leydig. En el lado
derecho se encontró un seminoma.
Una de las pacientes con anillo presentó
un 21% de células con un diminuto fragmento en el que no s e observaban brazos y
correspondió a un fragmento céntrico.
La otra paciente (B), de 22 años. ademes
de lo anotado, presentó baja estatura, cuello
corto e implantación baja del cabello. Los
genitales consistían d e una vagina pequeña
A. GIRALDO. E. SILVA. M. L. BUENO. l. MARTINEZ. C. CRANE. X. PEDRAZA. C. RESTREPO
45.X0,
línea
celular
que
clásica
generalmente acompaña a la gran mayoría
d e las anomalías estructurales.
De la misma manera, la mayoría d e las
veces el motivo d e consulta e s la amenorrea
primaria y el infantilismo sexual e n l a s
pacientes en edades post-puberales y l a baja
estatura en las pre-puberales. En este punto
queremos insistir en fijar una e d a d p a r a la
menarquia. De acuerdo con la Encuesta
Figura No. 3. a. Cromosoma Y normal, bandas (1.
Nacional d e Morbilidad (13), la mitad d e las
b. Cromosoma Y no fluorescente (ynf), bandas 0.
mujeres colombianas han presentado la
c. lsocromosoma Y dicéntrico, i , dic (Y) bandas Q.
menarquia a los 14.3 años y el 96% ya la han
d. lsocromosoma Y dicéntrico. ir dic(Y), bandas C.
presentado a los 16 años. Queremos con esto
A la derecha diagrama del cromosoma Y con bandas G.
insistir en que s e deben realizar evaluaciones clínicas con miras a estudios citogenéticos y endrocrinológicos en una mujer aún
con fusión posterior d e labios. El clítoris e n amenorrea a los 1 5 años, más todavía si
había sido extirpado 15 años antes por no m u e s t r a signos d e d e s a r r o l l o d e
hipertrofia; había sido t r a t a d a con c a r a c t e r e s sexuales seciindarios y
hormonas presentando sangrado menstrual. presencia, aunque sea d e sutiles estigmas
El estudio cromosómico mostró un 73% d e del síndrome de Turner. Con esto evitaríacélulas 45,XO y en un 27% de células s e mos diagnósticos a los 19 años o más en
encontraron 46 cromosomas por la presencia muchas de estas pacientes a quienes s e
de un pequeño cromosoma semejante a un 16 recomienda esperar una pubertad tardía.
al que s e le observaron dos constricciones y Según la Encuesta Nacional d e Morbilidad el
segmentos distales beterocromáticos en 100% de las mujeres colombianas han
ambos brazos, con bandas C y Q . Se trata presentado menstruación a los 18 años d e
pues, de un cromosoma Y dicéntrico (figura edad (131. En la tabla 4 s e observa que un
3c). A la cirugía se encontró un útero infantil poco menos del 50% de las pacientes
en cuyo anexo izquierdo se observó una consultaron entre los 15 y los 19 años y un
pequeña masa d e apariencia testicular que 26.3% lo hicieron más tardíamente.
fue informada como testículo con atrofia
Como vemos en la tabla 2. los signos
tubular e hiperplasia d e células de Leydig;
característicos
del síndrome no s e observan
en el lado derecho s e observó una bandeleta
en
el
100%
de
las pacientes. Incluso en la
fibrosa. No se encontró tumor.
monosomía clásica alaunas no los muestran
de manera marcada: Por otra p a r t e , e n
DISCUSION
nuestra experiencia y en la d e los autores de
En n u e s t r o t r a b a j o sólo incluimos las series citadas, el síndrome s e manifiesta
pacientes con anomalías numéricas y clínicamente de manera más tenue cuando
estructurales del cromosoma X . e s decir, no existen líneas celulares con cromosomas X,
consideramos casos con cuadro clínico d e aunque estructuralmente sean anormales y
sindrome de Turner y cariotipo normal; más a ú n , cuando hay una línea celular
cuando se presentaron, s e consideraron normal (14-16).
como síndrome de Noonan, McK* 16395 (7).
Con respecto a la edad paterna, tabla 5, el
Las diferentes anomalías cromosómicas promedio de edad d e las madres. a l
encontradas en nuestras pacientes y las nacimiento de las pacientes fue d e 27 años y
observadas en otras series s e muestran en la el d e los padres d e 32, lo cual está de
acuerdo con otros trabajos publicados y no
tabla 6 (8-12).
s e encuentra aumentada, ni en general, ni
Se observa que en un poco más d e la mitad discriminando por diferentes cariotipos
de las pacientes se presenta la monosomía (8-11).
ESTUDIO CITOGENETICO DE 38 PACIENTES CON SINDROME DE T U R N E R
TABLA 8 .
COMPARACION CON SERIE8 SEMEJANTES
COCO Y BERGADA
Por medio del grupo sanguíneo Xg, Sanger
(17) ha estimado que en el 77010 de las
pacientes con síndrome d e Turner XO, el
cromosoma X presente e s el materno, por lo
que e s obvio que la mayoría de las veces s e
pierde el cromosoma paterno después que el
espermatozoide penetra al óvulo; este
cromosoma puede s e r un X o un Y. Eventualmente l a pérdida del cromosoma podría
ser antes de la fecundación (18).
Un aspecto epidemiológico importante e s
la alta letalidad de los conceptos XO.
Estudios citogenéticos d e abortos revelan
que la monosomía X e s la anomalía
cromosómica presente en el 20% de los
casos y como anomalía cromosómica individual e s la más frecuente d e todas. Se ;la
calculado que por cada individuo XO que
nace vivo, 300 son abortados (19). La
letalidad del XO con respecto a otras
anomalías estructurales e s también mucho
mayor (20).
La manifestación típica del síndrome de
Turner a nivel gonadal e s el de una
disgeiiesia que s e expresa en la paciente
adulta como una "bandeleta fibrosa" desde
el punto de vista macro y niicroscópico. Se
ha observado que en los fetos y recién
nacidas con el síndrome, existe desarrollo d e
células germinales en los ovarios. pero que
estos involucionan rápidamente en los
primeros años dando origen a la disgenesia
gonadal ( 2 ) . En la vida adulta. la amenorrea
primaria y el infantilismo sexual s e deben
por lo tanto a una falla ovárica primaria y no
a una deficiencia d e la pituitaria como pensó
Turuer [ l ) ; en estas pacientes existen
siempre niveles m u y altos d e las gonadotrofinas hipofisiarias LH y FSH.
En algunos casos excepcionales con
cariotipo XO s e ha observado función
meiistrual e incluso emharazo. La explicación planteada por algunos autores e s la
presencia de una línes XX normal a nivel
gonadal y por ende una función ovárica
"normal" (21-22). También s e ha observado
una frecuencia aumentada d e rlescendencia
XO en estas pacientes e incluso en las
pacientes XO/XX (23). En nuestra casuística
no observamos función menstrual normal en
ninguna de nuestras pacientes.
El retardo mental no e s usual en el
síndrome de Turner; s e h a señalado un
discreto retardo mental e n algunas
pacientes, lo cual s e h a considerado
recientemente que puede deberse a
disminución d e habilidades no verbales.
encontrandose por lo demás muy buen
desarrollo en otros aspecto psicosociales
(241.
A. GIRALDO. E. SILVA. M. L. BUENO. l. MARTINEZ. C. CRANE. X. PEDRAZA.
Monosomío XO
En nuestras pacientes
monosomía
clásica la ~ r o ~ o r c i óde
n este CariotiPo e s
semejante a la observada en dos d e las
series citadas en la tabla 8 (9.11). Se pueden
establecer comparaciones con los diferentes
informes (8-121 por motivo d e consulta. por
los diferentes cariotipos del total d e casos, Y
por el promedio de edades materna y
paterna .que nunca se ha encontrado
aumentado.
El fenotipo d e estas pacientes correspondió
a la descripción convencional del síndrome
aunque con una gran variabilidad en la
expresión, sobre tido en el pterygium colli.
pues la mayoría de las veces observamos
una apariencia de cuello corto e implantación baja del cabello sin el rasgo antes
mencionado, tabla 2.
Mosaico XO/XX
En los casos de mosaico XO/XX se pierde
un cromosoma X en una o diferentes líneas
celulares; la tendencia hacia un fenotipo
normal depende del porcentaje d e células
XX presentes y viceversa. En nuestra casuística sólo una paciente (2,6%) presentó este
cariotipo que en los estudios informados en
la tabla 8 varían d e 9 a 23010. La estatura de
nuestra paciente, 163 cm, estaha por encima
del promedio de la miijer colombiana
(152.5 - 6.4 cm] (13).
Isocromosomo Xq
La anomalía estructural más frecuente de
todo el genoma e s el isocromosoma X, e s por
ende la anomalía estructural más frecuente
observada en el sindrome de Turner, como
en nuestra serie, que representa el 26%.
tabla l. Un isocromosoma e s un cromosoma
que se divide transversalmente en vez de
hacerlo longitudinalmente, produciendo un
cromosoma metacéntrico con una doble
dotación de brazos y ausencia total del brazo
c o m p l e m e n t a r i o . No s e h a n d e s c r i t o
modernamente y con explicaciones veraces
isocromosomas d e brazos cortos, i(Xp], por
lo que se asume que la ausencia total d e
brazos largos q , e s incompatible con la
formación de esta anomalía (25). aunque
existen discusiones al respecto (26).
C. RESTREPO
El isocromosoma en el síndrome de Turner
e s de brazos largos, i(Xq], puede ser de un
sólo centrómero, monocéntrico [figura l c ) o
nresentar
cnntríimero.
'~
~ - un
~
- ~ - - doble
- ~ --- - - - - ~ - . rlicbntricn
--- ---.---(figura i d ] . La mayoría de las veces los
~ O C ~ O ~ O S
S, Oencuentran
~ ~ S
acompañados
de líneas mosaicos 4 5 . ~ 0 ,por pérdidas de
estos
cromosomas
estructuralmente
anormales. Dos de nuestras pacientes (5 y 8,
Tabla 71, muestran solamente una línea
celular con el isocromosoma. sin mosaicos;
nuestras otras pacientes muestran diversos
porcentajes de líneas XO. Se han elaborado
diferentes modelos para explicar la formación de los isocromosomas ( 2 7 ) .
~
~
Anillo
El anillo se forma cuando el cromosoma
adopta esta configuración, lo que significa
pérdida d e segmentos variables de ambos
brazos. Su correlación ron el fenotipo
depende del tamaño de los segmentos
comprometidos. e s decir, entre más pequeño
sea el anillo, mayor será la pérdida d e
material cromosómico. Prácticamente en
todos los casos s e observa una proporción de
células XO en mosaico acompañando las
líneas con anillos. como encontramos en
nuestras pacientes.
Los fenotipos c o m u n i c a d o s e n l a s
diferentes series son muy variables como en
nuestros casos. Una paciente presentaba un
buen desarrollo de caracteres sexuales
secundarios y oligomenorreas regulares,
aunque e r a de muy baja estatura. Las otras
2 pacientes. aunque una de ellas había sido
estudiada a los 13 años. ambas estaban en
amenorrea y sin desarrollo de c a r a c t e r e s
sexuales secundarios a los 16 años. Los tres
anillos d e nuestras pacientes e r a n d e tamaño
mediano, visibles claramente e n metafases
medias y monocéntricos. En la literatura se
han descrito anillos grandes formados por
dos cromosomas X y claramente dicéntricos (11).
Deleción X
Las deleciones o pérdidas de algún
segmento cromosómico suelen s e r terminales
(menos frecuentemente son intercalares) y
comprometen diferentes s e g n i ~ n t o sde un
ESTUDIO ClTOGENETICO D E 38 PACIENTES CON S I N O R O M E DE T U R N E R
brazo o éste puede faltar completamente con brazos cortos y largos que e r a n de replicala formación d e un cromosoma telocéntrico. ción tardía con la BrdU. Además, el hecho de
En nuestro caso el cromosoma ha perdido que la paciente no mostrara signos de
completamente el brazo corto, el cual virilización. permitía considerar que no s e
considerado como tel[Xq), e s bastante r a r o t r a t a b a de un fragmento originado en un Y.
en la literatura (29). En general las delecio- pues por el tamaño s i proviniera d e un Y,
nes del brazo corto, del[Xp), configuran el h a b r í a i n d u c i d o f o r m a c i ó n t e s t i c u l a r .
l 0 l o de los casos, tabla 8.
Cromosoma Y
Algunos autores (28) han discutido sobre
la presencia d e los estigmas del síndrome
El cuadro clínico de l a s pacientes con
cuando l a deleción ha sido proximal a la síndrome d e Turner y presencia de
banda p 2 i y la presencia solamente de una cromosoma Y e s también muy variable, como
disgenesia gonadal cuando la deleción e s lo e s la frecuencia d e cromosomas Y y l a s
dista1 a la banda p22; sin embargo, esto no diferentes anomalías estructurales origiparece s e r así y existe la evidencia incluso n a d a s en este cromosoma (31-32). El
de caracteres sexuales secundarios y cromosoma Y normal O con defectos estrucmenarquía con pérdidas totales delos brazos turales, acompañando líneas XO, s e informa
cortos p(29). Es posible que el fenotipo del en todas las series con una frecuencia que
síndrome en algunas pacientes dependa más oscila entre el 2 y el 6%, tabla 8.
de líneas XO no siempre detectables por el
sólo cultivo de linfocitos.
Una de nuestras pacientes (A) presentaba
un cromosoma Y no fluorescente q u e no s e
Consideraciones semejantes s e hacen en describió en ninguna de las series con
caso de deleción del brazo largo, del(Xq), síndrome de Turner citadas; este ~ " hf a sido
sobre el que existe más acuerdo en que la objeto d e n u m e r o s a s e i n t e r e s a n t e s
amenorrea primaria y las características del discusiones en diferentes revisiones (31-351,
síndrome de Turner se presentan cuando la tendientes a explicar el por qué d e la
deleción está comprendida entre las bandas pérdida d e la fluorescencia. Una de las
q13 y q27 (30). En nuestra casuística no explicaciones que nos parece más factible en
observamos ninguna deleción d e los brazos contra de otras anteriores, sobre el cambio
largos que son un poco más frecuentes y d e l a e s t r u c t u r a d e l DNA d e l a
constituyen alrededor del 2% d e los h e t e r o c r o m a t i n a
del
Y,
es
que
cariotipos del síndrome, tabla 8.
probablemente se t r a t a la mayoría d e las
veces, d e un cromosoma dicéntrico d e
Fragmento X
brazos cortos con la inactivación d e un
En los diferentes trabajos con los que centrómero (31-35). El fenotipo femenino y
comparamos nuestra casuística, tabla 8, sólo estigmas del síndrome d e Turner estarían
en la serie d e Davidenkova (111,s e describen relacionados con la cantidad de células XO.
10 casos de fragmentos cromosómicos lo que En anos anteriores se clasificó a estas
correspondería al 5%, todos con mosaico XO pacientes con el diagnóstico de Disgenesia
como nuestros casos. Llama la atención la Gonadal Mixta, en quienes se describió
ausencia de este cariotipo en las otras un amplio rango d e variación clínica, (36).
series. Los fragmentos muy pequeños son
La anterior consideración también sería
n e c e s a r i a m e n t e c é n t r i c o s p u e s d e lo
contrario no pasarían a l siguiente ciclo v á l i d a p a r a o t r o tipo d e a n o m a l í a
celular como sucede en los fragmentos estructural del Y, como e s el caso d e nuestra
acéntricos. Los fragmentos céntricos como el p a c i e n t e (B) d o n d e e r a f r a n c a m e n t e
presente en una línea, en una de nuestras evidente la presencia de un isocromosoma
pacientes con anillo, no pueden identificarse dicéntrico de brazos largos (311.
como provenientes de un X o de un Y.
En las pacientes con cromosoma Y, normal
En nuestra paciente 45,X0/46,X,f[X) el o anormal, quienes usualmente presentan un
fragmento mostraba claramente pequeños testículo disgenético. la probabilidad d e
A. GIRALDO. E. SILVA. M. L. BUENO. l. MARTINEZ. C. CRANE. X. PEDRAZA. C. RESTREPO
d e s a r r o l l a r u n t u m o r g o n o d a l e s a l t a , p o r lo
q u e siempre e s t á indicada la exploración
q u i r ú r g i c a y e x t i r p a c i ó n (35-36).
T r o n s l o c a c i o n e s X-Autosomo
La anomalía estructural menos frecuente
d e todas y d e la cual no tenemos
r e p r e s e n t a c i ó n e n n u e s t r a c a s u í s t i c a ., e~-s -l -a
translocación e n t r e u n X y u n cromosoma
autosómico. genéricamente d e s c r i t a como t
[X;Aut). M u c h o s d e los c a s o s í n d i c e s s o n
translocaciones n o balanceadas e n
descendientes d e m a d r e s balanceadas. En
otros c a s o s s e p r e s e n t a n signos d e l síndrome
de T u r n e r c u a n d o e l d e s b a l a n c e i m p l i c a
monosomías parciales d e l X o c u a n d o l a
translocación involucra l a llamada zona
c r í t i c a e n t r e q 1 3 y q 2 6 . L a m a y o r í a de l o s
m a c h o s c o n t[X;Autl s o n e s t é r i l e s y e s a e s l a
r e z ó n para ser e s t u d i a d o s .
Existen r e v i s i o n e s r e c i e n t e s s o b r e e s t o s
r e a r r e g l o s c r o m o s ó m i c o s en l o s q u e se
discute e l comportamiento d e los diferentes
s e g m e n t o s t r a n s l o c a d o s en los c r o m o s o m a s
X, o de los cromosomas
normales, con el
u s o de l a B r d U (37-38).
x
SUMMARY
Among 36 patients with T u r n e r syndrome
d i a g n o s i s , 2 0 h a d t h e c l a s s i c a l k a r y o t y p e 45,
XO a n d o n e h a d 45,X0/46,XX. T h e
remainder 1 7 patients h a d different
structural aberrations: ten had one or two
lines w i t h l o n g a r m i s o c h r o r n o s o m e s , e i g h t of
w h i c h w e r e 45,XO m o s a i c i s m ; o n e p a t i e n t
h a d 46,X.del [Xp) o r 46,X,tel(Xq) b e c a u s a of
t o t a l l a c k of t h e s h o r t a r m ; t h r e e h a d
d i f f e r e n t p e r c e n t a g e s of m o n o s o m i c l i n e s
and X rings: 45,X0/46,X,r[X); t w o had
s t r u c t u r a l a h e r r a t i o n s of the Y c h r o m o s o m e :
4 5 , ~ 0 / 4 6 , ~and
~ ~ ~
45,XO/46,X,idic(Yq),
and o n e had 45,X0/46,X,f(X).
These patients w e r e r e f e r r e d for clinical
and c y t o g e n e t i c e v a l u a t i o n t o t h e G e n e t i c
G r o u u of C o l o m b i a n N a t i o n a l I n s t..i t u t e of
d u r i n g the 1'977-1983 period'
O h s e r v a t i o n s &out t h e p o s s i b l e o r i g i n of
chromosomal abnormalities, p a r e n t a l ages.
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