5. las vasculitis y

VI JORNADA DE
FORMACIÓN
INTERHOSPITALARIA
DEL LABORATORIO
CLÍNICO
5. LAS VASCULITIS Y LOS ANCAS
aSUSANA CUESTA DE JUAN
aR IV. BIOQUÍMICA CLÍNICA
INTRODUCCIÓN
a Grupo heterogéneo de entidades de etiologías y
manifestaciones diversas
a Inflamación de los vasos sanguíneos
a Sintomatología general (fiebre, astenia, afectación
del estado general)
a Manifestaciones locales orgánicas dependientes
del órgano afecto por la vasculitis
a Incidencia 25casos/1000000 habitantes
¿QUÉ SON LAS VASCULITIS?
Inflamación de las paredes de los vasos de origen
Linfocítica
Neutrofílica
Granulocítica
LESIÓN VASCULAR: INICIO
NECROSIS FIBRINOIDE
VASCULITIS: VASOS OCLUÍDOS
RECANALIZACIÓN DE VASOS
CLASIFICACIÓN PROPUESTA EN LA
CONFERENCIA DE CHAPPEL HILL, 1993
Vasculitis de grandes
vasos
Vasculitis de vasos
medianos
Vasculitis de vasos
pequeños
Arteiritis de la temporal
Arteiritis de Takayasu
Poliarteritis nudosa (PAN)
Enfermedad de Kawasaki
Granulomatosis de Wegener (GW)
Poliangeítis microscópica (PAM)
Síndrome de Churg-Strauss
Púrpura de Schonlein-Henoch
Vasculitis crioglobulinemica esencial
Vasculitis cutánea leucocitoclástica
MECANISMOS PATOGÉNICOS DE
LAS VASCULITIS
Infección directa de los vasos
Inmunológico
•Tipo I (IgE)
•Tipo II (citotóxico)
•Tipo III (Inmunocomplejos)
•Tipo IV (medida por linfocitos T)
Otras causas
•Neoplásica
•Desconocida
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS
DE LAS VASCULITIS
PURPURA
PLACAS Y PÁPULAS
PIODERMA GANGRENOSO
a
Vasculitis de vasos pequeños asociadas a ANCA:
La granulomatosis de Wegener (GW)
La poliangeítis microscópica (PAM)
El síndrome de Churg-Strauss (CH-ST)
a
Vasculitis asociadas a anticuerpos directos:
Síndrome de Goodpasture (Anticuerpos anti GMB)
Enfermedad de Kawasaki (Anticuerpos antiendotelio)
GRANULOMATOSIS DE WEGENER
aAfecta a 3 órganos principalmente:
aVías respiratorias
aRiñón
aVasos pequeños
aC-ANCA (PR3-anca)
aFormas de expresión:
aclásica
alocalizada
aVariación estacional: invierno
aPrevalencia: 3/100000
POLIANGEITIS MICROSCÓPICA
a Vasculitis necrotizante de vasos de pequeño tamaño
a Pocos o sin depósitos inmunes
a Glomerulonefritis necrotizante.
a Afectación pulmonar
a P-ANCA (MPO)
a 2,4 casos/1000000 habitantes
SÍNDROME DE CHURG STRAUSS
aInflamación granulomatosa rica en eosinófilos
aAfecta:
a
tracto respiratorio
a
vasos de pequeño y mediano calibre
aEdad media de la vida
aasociando asma y eosinofilia
aP-ANCA (75%)
ANCA
aAutoanticuerpos contra diversas especificidades
antigénicas de leucocitos PMN en:
`Gránulos primarios/azurófilos
• Polipéptidos contra microorganismos:Proteína de
incremento de la permeabilidad bacteriana (BPI)
• Enzimas: Mieloperoxidasa(MPO), Lisozima
• Proteasas: Proteinasa 3 (PR3), elastasa, catepsina G
`Gránulos secundarios o específicos
• Polipéptidos contra microorganismos: Lactoferrina
• Enzimas: Lisozima
PATOGENIA DE LOS ANCAS EN
LAS VASCULITIS
a La acción del ANCA sobre los leucocitos polimorfonucleares
HIPÓTESIS DE ACTIVACIÓN DEL
ENDOTELIO
¿ACCIÓN DEL ANCA SOBRE EL ENDOTELIO VASCULAR?
INMUNOFLUORESCENCIA
INDIRECTA DE ANCAS
a Se aislan leucocitos de sangre heparinizada
a Se bloquean las células con albúmina
a Se fijan al porta con etanol / formalina
PR3 (p29 o mieloblastina )
MPO (peroxidasa )
PATRÓN c-ANCA
PMN fijados con ETANOL
PATRON CITOPLASMÁTICO
Ag principal: PR3
PMN fijados con FORMALINA
PATRON CITOPLASMÁTICO
PATRÓN p-ANCA
PMN fijados con ETANOL
PATRON PERINUCLEAR
PMN fijados con FORMALINA
PATRON CITOPLASMÁTICO
Ag principal: MPO
Otros: Catepsina G, Elastasa leucocitaria humana, lactoferrina
PATRÓN ATÍPICO
PMN fijados con ETANOL
PATRON PERINUCLEAR
PMN fijados con FORMALINA
PATRON CITOPLASMÁTICO
Ag principal: MPO
Otros: Catepsina G, Elastasa leucocitaria humana, lactoferrina
PATRÓN ATÍPICO:
INTERPRETACIÓN
Se monta porta Hep2 para estudiar ANAs
Titulo de ANAs similar al
título de ANCAs
p-ANCA atípico
(formalina negativo)
Titulo de ANAs 2 veces
mayor que título de ANCAs
i-ANCA
CASO CLÍNICO
Mujer de 45 años acude a URGENCIAS:
VÓMITOS
SANGUINOLENTOS
Y BRUSCA DISNEA
PROBABLE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
E INSUF RESPIRATORIA PROBABLEMENTE
SECUNDARIA A BRONCOASPIRACIÓN
No responde a oxigenoterapia al
100%
No gastroscopia
INGRESO EN UVI
Estabilización hemodinámica
EVOLUCIÓN
HEMOPTISIS SEVERA
FALLO RENAL AGUDO
SINDROME
PULMON RIÑON
ESTUDIO AUTOINMUNIDAD
aIFI: C-ANCA (formalina positivo) titulación:>1/160
aELISA:Ac antiproteinasa 3: 644 U/ml
aAnti-MBG: negativo
etanol
PMN fijados con ETANOL
formalina
PMN fijados con FORMALINA
DIAGNÓSTICO
a GRANULOMATOSIS DE WEGENER
MONITORIZACIÓN DE NIVELES DE PR3
700
600
PR3 U/mL
aSeguimiento de la
evolución del paciente
mediante la
monitorización de PR3
500
400
300
200
100
0
12/11/2004
15/11/2004
09/12/2004
RESUMEN
C-ANCA (PR3)
ETANOL
FORMALINA
p-ANCA (MPO)
ETANOL
FORMALINA
ANCA atípico
¾ ANCA atípico
(formalina negativo)
ETANOL
FORMALINA
¾ i-ANCA
OTRAS ENFERMEDADES
ASOCIADAS A LOS ANCA
DIAGNÓSTICO
ANCA
ANTÍGENO
Artritis reumatoide
P-ANCA
Lactoferrina
Colitis ulcerosa
Atípico
Catepsina G
Enfermedad de Crohn
Atípico
Catepsina G
Colangitis esclerosante
Atípico
Catepsina G
Policondritis recidivante
C-ANCA
-
Dermatomiositis
Atípico
-
Fibrosis quística
C-ANCA
-
Lupus
P-ANCA
MPO, lactoferrina
Exposición al sílice
C-ANCA
Enfermedad de Graves
P-ANCA
MPO
Vasculitis alérgica cutánea
P-ANCA
-
VIH
-
-
Amebiasis
C-ANCA
-
Fenitoína
P-ANCA
MPO
Penicilamina
P-ANCA
MPO
Omeprazol
P-ANCA
-
Propiltiouracilo
P-ANCA
Elastasa
Hidralazina
P-ANCA
-