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ODONTO 8 VOL II.indd
. VIII • 2008
año 2 • núm
nos Dentistas
idad de Ciruja
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Foro de Ac
• Exploración de cavidad bucal
y variaciones de lo normal • El dentista general
y el cáncer bucal • Importancia de la genética
en la patología bucal/Forma de estudio de los pacientes •
Quiste paradental: reporte de dos casos •
Index latinoamericano número de folio 15376. Registro en línea 14625. Indizada en el Sistema Regional de Información en Línea
para Revistas Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal. www.latindex.unam.mx
EN ESTE NÚMERO…
año 2 • núm. VIII • 2008
Exploración de cavidad bucal
y variaciones de lo normal
El dentista general
y el cáncer bucal
Importancia de la genética
en la patología bucal/Forma
de estudio de los pacientes
Quiste paradental:
reporte de dos casos
2008
4
10
16
20
Editorial
La importancia de la genética se ha incrementado
en años recientes y se ha propuesto buscar una
aproximación al entendimiento de las anomalías
dentomaxilofaciales, entre ellas, las dentarias,
así como otras alteraciones del desarrollo. Entre
los factores señalados como causales de estas
anomalías se encuentran: los traumas, infecciones
durante el desarrollo dental, sobredosis de radiación,
disfunción glandular, raquitismo, sífilis, sarampión
durante el embarazo y disturbios intrauterinos
severos. Sin embargo, los elementos más comunes
asociados son evolutivos en general y hereditarios
en particular, lo cual es resultado de una o más
mutaciones puntuales en un sistema poligénico
ligado cerrado, más a menudo transmitidas con un
patrón autosómico dominante.
Dichas mutaciones se hallan en genes clave para
el desarrollo de la dentición, como los que codifican
a los factores de transcripción MSX1, PAX9 y PITX2, la
proteína de señalización EDA y su receptor, EDAR. Se
han identificado más de 200 genes que participan
en la odontogénesis.
En cuanto a la comprensión del control genético en la morfogénesis dental, recientemente
se identificaron genes cuyas mutaciones causan
hipodoncia: MSX1 para la forma autosómica dominante, PAX9 asociada a oligodoncia y el gen para la
displasia ectodérmica anhidrótica (EDA) en la forma
ligada a X. Se han observado diferencias respecto al
tamaño, número y morfología de los dientes dentro
de las poblaciones humanas modernas entre ellos y
otras especies de primates.
El gen de PAX9 juega un papel esencial en el
desarrollo de dentición de los mamíferos y ha sido
asociado con las agenesias dentarias selectivas en
los humanos y ratones, principalmente involucrados
los dientes posteriores.
PAX9 pertenece a una familia de factores de
transcripción que en los mamíferos tiene nueve
miembros. Así mismo, se expresa ampliamente en el
mesénquima derivado de la cresta neural, que incide
en el desarrollo de las estructuras craneofaciales,
incluidas las piezas dentarias. El proceso de desarrollo
de los dientes es complejo y en él participan
muchos jugadores. Esto nos lleva a pensar que tales
alteraciones son condiciones genéticas heterogéneas
en las que más de un gen defectuoso contribuye a que
exista una gran variabilidad clínica. Los mecanismos
de herencias que usualmente se presentan, son de
forma autosómica dominante, con penetrancia
incompleta y expresividad variable, patrones de
herencia autosómica recesiva y ligada a X.
Dra. Maritza Canto Pérez
Especialista de la Facultad de Estomatología de la Universidad Médica
“Dr. Serafín Ruiz de Zárate Ruiz” de Villa Clara, Cuba.
1
Directorio
COMITÉ INTERINSTITUCIONAL
INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGÍA
Dr. Octavio Fiorentini Tognola
INSTITUTO NACIONAL DE CIENCIAS MÉDICAS Y NUTRICIÓN
Dr. Carlos Hernández Hernández
INSTITUTO NACIONAL DE PEDIATRÍA
Dr. Eduardo de la Teja Ángeles
INSTITUTO NACIONAL DE PERINATOLOGÍA
Dr. Manuel Suárez Aldecoa
INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
Dra. Herminia González Cruz
INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA
Dr. Vicente González Cardín
HOSPITAL INFANTIL DE MÉXICO
Dr. Vicente Cuairán Ruidiaz
HOSPITAL GENERAL DE MÉXICO
Dra. Carolina Torres González
HOSPITAL JUÁREZ DE MÉXICO
Dr. Carlos Liceaga Escalera
HOSPITAL NACIONAL HOMEOPÁTICO
Dra. Mónica Nezahualcóyotl Almazán
HOSPITAL DE LA MUJER
Dr. Javier Gutiérrez Tecua
HOSPITAL GENERAL “DR. MANUEL GEA GONZÁLEZ”
Dr. Manuel Yudovich Burak
INSTITUTO NACIONAL DE REHABILITACIÓN
Dr. José Manuel Salas Martínez
CENTRO MÉDICO NACIONAL SIGLO XXI (clínica 1)
Dr. Sebastián Cortés Torres
HOSPITAL MÉDICA SUR
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SANATORIO DURANGO
Dr. José Luis Méndez Limón
HOSPITAL MÉXICO
Dr. Gustavo Pardo García
COMITÉ UNIVERSITARIO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALA (UNAM)
Dr. Ramiro Jesús Sandoval
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA (UNAM)
Mtro. Juan Francisco Sánchez Ruiz
UNIVERSIDAD INTERCONTINENTAL
Dr. José Luis Ureña Cirett
UNIVERSIDAD AUTÓNOMA METROPOLITANA
Dr. Ricardo Almady Revilak
UNIVERSIDAD LATINOAMERICANA
Dr. Francisco Magaña Moheno
UNIVERSIDAD JUSTO SIERRA
Juan de Dios Carrillo Rocha
UNIVERSIDAD TECNOLÓGICA DE MEXICO
Dra. Cecilia González Malagón
COMITÉ CIENTÍFICO
COLEGIO NACIONAL DE CIRUJANOS DENTISTAS (CNCD)
Dr. Salvador del Toro Medrano (Presidente)
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Dr. Antonio Copin Tovar
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Región Norte
Dr. Jesús Subiría Moreno
Región Centro
Dr. Alejandro Vázquez Sandria
Región Sur
Dra. Beatriz Barceló Canto
COMITÉ ACADÉMICO
ASOCIACIÓN DENTAL MEXICANA (ADM)
Dr. Rubén Morán Sánchez
Dr. Armando Hernández Ramírez
Dr. José Luis Castellanos Suárez
Dr. Constantino Ledezma Montes
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COMITÉ DE ÉTICA ODONTOLÓGICA
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ACADEMIA MEXICANA DE ENDODONCIA
COLEGIO MEXICANO DE ODONTOPEDIATRÍA
ACADEMIA MEXICANA DE PROSTODONCIA
CONSEJO NACIONAL DE ODONTOLOGÍA RESTAURADORA
ACADEMIA MEXICANA DE ODONTOLOGÍA RESTAURADORA
CONSEJEROS ESTATALES
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COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE BAJA
CALIFORNIA SUR, A. C.
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COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE COAHUILA, A. C.
Dr. Eduardo Campos Albores
COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DEL ESTADO
DE COLIMA, A.C.
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Dr. Ernesto Villegas
COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DE OAXACA, A.C.
Dra. Luz Ma. Cervantes Pichardo
COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS DEL PUERTO
DE VERACRUZ, A.C.
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DE QUINTANA ROO, A.C.
Dr. Jesús Elizalde Pérez
COLEGIO DE CIRUJANOS DENTISTAS
DEL NORTE DEL ESTADO DE GUERRERO, A.C.
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COLEGIO DENTAL TAMAULIPECO, A.C.
Dr. Pedro Estrella Márquez
COLEGIO DE ODONTÓLOGOS DE MORELOS, A. C.
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ASOCIACIÓN DENTAL DE BAJA CALIFORNIA, A.C.
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ASOCIACIÓN DENTAL CAMPECHANA, A.C.
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ASOCIACIÓN DENTAL DE COL. DE CIRUJANOS DENTISTAS DEL
EDO. DE CHIHUAHUA, A.C.
Dr. Antonio Loya
ASOCIACIÓN DENTAL DEL DISTRITO FEDERAL, A.C.
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Dr. Luis F. Arceo Triay
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Exploración de cavidad bucal
y variaciones de lo normal
Autora: Beatriz C. Aldape Barrios
Profesora de patología bucal de la División de Estudios de Posgrado e
Investigación de la Facultad de Odontología, UNAM
L
a exploración debe llevarse a cabo en un área adecuada y con luz suficiente, lo cual es muy importante
para no dejar pasar ningún cambio, ya sea de forma, tamaño, color, superficie o consistencia. Otro aspec-
to esencial es retraer y manipular los tejidos blandos con un abatelenguas o espejo, y siempre palpar para
buscar cambios. Se debe preguntar inicialmente al paciente si no es alérgico al látex de los guantes, y si
no se sabe, se recomienda utilizar guantes de vinil. Se usará una gasa de 4 x 4 cm para retraer perfectamente la lengua y secar los orificios de salida de la saliva a fin de observar la permeabilidad de éstos.
La exploración debe ser sistemática y rutinaria en cada
Regiones anatómicas
paciente para no equivocarse y dejar de observar alguna
Labios. La zona bermellón debe ser evaluada mediante
región. Este es el tipo de exploración que se sugiere. Los lí-
inspección y palpación. Es fundamental observar elevacio-
mites de la cavidad bucal son: el labio tanto superior como
nes o depresiones, cambios en la consistencia y el color,
inferior, el paladar, la mucosa bucal, la región retromolar,
úlceras y descamación. Los pacientes de tez blanca deben
la lengua y el piso de la boca, hasta la orofaringe, istmo de
ser cuestionados sobre la exposición al sol y determinar el
las fauces y las tonsilas (amígdalas).
daño solar (elastosis solar). Las glándulas sebáceas ectópicas (gránulos de Fordyce), várices, herpes simples, queilitis
4
Objetivo
actínica, máculas melanóticas y queilitis angular son las le-
Describir sistemáticamente la técnica utilizada para exami-
siones que afectan con más frecuencia al labio.
nar la cavidad bucal y mencionar en cada localización las va-
Mucosa labial. Se debe retraer la mucosa con los
riaciones de lo normal o lesiones más comunes que deben
dedos, hacer palpación bidigital y ver el fondo de saco
ser identificadas, conocer el manejo terapéutico y, en los
tanto superior como inferior, así como observar los freni-
casos necesarios, tener la información indispensable para
llos. Una de las variaciones más comunes es la persisten-
remitir al paciente a centros oncológicos o especializados.
cia de la arteria labial; también hay que buscar masas a
Revista Mexicana de Odontología Clínica
año 2 • número VIII
tiene que determinar si está permeable con el fin de establecer si existe xerostomía por Sjögren u obstrucción. Se
sugiere realizar la sialometría. Las variaciones identificadas son la línea blanca o de oclusión, gránulos de Fordyce
y leucoedema. Otras lesiones comunes diagnosticadas en
esta área son liquen plano, morsicatum bucarum (morderse la mucosa), tatuaje por amalgama, úlcera traumática
u aftosa y várices.
Paladar duro. Se observa directamente al levantar
la cabeza del paciente; las prótesis tienen que ser removidas, luego se debe palpar para buscar cambios de
Foto 1. Labios
consistencia, torus palpable, úlceras traumáticas o por
cambios de temperatura (por calor o por frío), estomatitis
nicotínica e hiperplasia papilar inflamatoria por el uso de
prótesis. También hay que detectar neoplasias benignas o
malignas de glándulas salivales, ya que hay 450 glándulas
mucosas, tejido linfoide ectópico y linfomas.
Foto 3. Leucoplasia
Foto 2. Orofaringe
través de la palpación interna y externa. El mucocele en
el labio inferior y los adenomas en el labio superior son
las lesiones más frecuentes que se presentan como masas
elevadas del mismo color de la mucosa adyacente; son
asintomáticas y de crecimiento lento.
Mucosa yugal o bucal. Se debe efectuar la retracción con el abatelenguas para observar el trígono retromolar; debe hacerse de atrás hacia delante para no
obstruir la visibilidad y la salida del conducto parotídeo o
de Stenon. A la altura del primer molar superior se puede
ver una zona nodular y un orificio de salida en el que se
2008
Foto 4. Herpes simple
5
rojas, brillantes y lisas, cualquier cambio debe ser monitoreado o enviado a interconsulta con un otorrinolaringólogo. El tejido linfoide es más evidente en la adolescencia y
disminuye a través de los años. Si existe asimetría de las
tonsilas no hay que tomarlo a la ligera porque se tiene
que descartar linfoma o metástasis.
Lengua. Se le solicita al paciente que la extienda hacia afuera lo más que pueda para poder observar la zona
dorsal y ver todas las papilas, filiformes, fungiformes y
calciformes y la función para descartar una neoplasia de
la base de la lengua. Después, con la gasa, se retrae a
la izquierda y la derecha para observar el borde lateral
y las papilas foleadas, que pueden ser confundidas con
neoplasias. Esta área es de suma importancia porque
Foto 5. Úlcera y hematoma
Paladar blando. La lengua se debe deprimir con un
abatelenguas o espejo para ver todo el paladar blando y
la úvula, no se recomienda la palpación porque se puede
provocar el reflejo de vómito en el paciente. La lesión
común es el papiloma ocasionado por el VPH 6 y 11.
Tonsilas y orofaringe. La lengua debe permanecer
deprimida, cada tonsila debe tener el mismo tamaño; son
Foto 6. Mucocele
6
Revista Mexicana de Odontología Clínica
Foto 7. Hiperplasia epitelial focal (multifocal). Enfermedad de Heck
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90% del carcinoma epidermoide se presenta en la lengua, principalmente en esta zona. También se pueden ver
agregados linfoides que se consideran una variación de
lo normal, aunque siempre se debe descartar carcinoma
epidermoide. La lengua fisurada y geográfica se presenta
en 30% de la población; la lengua saburral se debe a
falta de higiene, en tanto que la lengua crenada (indentaciones en los bordes de la lengua) es otra variación que
se observa con frecuencia.
Piso de la boca. La inspección del piso de la boca se
hace levantando la lengua que toca el paladar y se revisa
toda la zona ventral, donde se ven las raninas y los apéndices, que son considerados variaciones de lo normal; se
Foto 8. Úlceras aftosas recidivantes
observa si las carúnculas (salidas del conducto de Warthon) submandibulares están permeables u obstruidas
por un sialolito. Las ránulas y quistes dermoides son las
lesiones más frecuentes; si se encuentra una masa, hay
que descartar neoplasias de glándulas salivales.
Proceso
par
todo
alveolar
el
reborde
y
encía.
alveolar
de
Se
los
debe
pal-
pacientes
edéntulos para detectar cambios de consistencia y expansiones, sin olvidar la zona lingual y platina o vestibular de la mandíbula y el maxilar. Los torus y las exostosis
bucales son las variaciones más comunes. Si se siente una
expansión se recomienda realizar una radiografía panorámica para determinar los cambios óseos. En la encía
puede existir la enfermedad periodontal, la gingivitis,
la periodontitis, la párulis (abscesos), manifestaciones
Foto 9. Gránulos de Fordyce
de padecimientos sistémicos (leucemias), tatuajes por
amalgama, granulomas piógenos, granuloma periférico
de células gigantes y fibroma osificante periférico. Estas
lesiones se presentan como una respuesta inflamatoria a
un estímulo.
Dientes. La caries es la enfermedad infecciosa más
importante que se debe identificar en todas sus fases,
ya sea manualmente o con ayuda de tinciones. Es fundamental asociarla a padecimientos como síndrome de
Sjögren, xerostomía o tratamientos de radio y quimioterapia. La erosión del esmalte por la parte palatina y lingual
debe ser un aviso de que el paciente puede ser bulímico.
La falta de higiene y prevención se puede complicar con
caries y provocar una diseminación de la infección por los
espacios virtuales musculares y desarrollar abscesos y celulitis, lo que podría poner en riesgo la vida del paciente.
2008
Foto 10. Leucoedema
7
Foto 11. Torus
Foto 14. Lengua saburral
Foto 12. Candidosis atrófica crónica
Foto 15. Sialolito
Foto 13. Leucoplasia
8
Revista Mexicana de Odontología Clínica
Foto 16. Ránula
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Foto 20. Agrandamiento gingival
Foto 17. Tatuaje por amalgama
Conclusión. La examinación bucal y peribucal, sistemática y rutinaria, cada vez que se atiende al paciente
en la consulta puede ayudar a identificar variaciones
de lo normal, lesiones benignas o malignas en estadios
iniciales y manifestaciones de enfermedades sistémicas
con ayuda de los auxiliares de laboratorio. Conocer el
aspecto normal de las estructuras bucales es básico para
distinguir los cambios y no dejarlos pasar a fin de que el
paciente reciba un diagnóstico oportuno.
Foto 18. Absceso periodontal
Bibliografía
Foto 19. Granuloma periférico de células gigantes
2008
1.
2.
3.
4.
Neville B. Oral and maxillofacial pathology, 3rd edition, 2009.
Regezi J. Oral pathology, 5th edition. Clinical pathologic correlations 2008.
Cawson & Odell. Cawson’s essentials of oral pathology and oral medicine, 8th edition, 2008
Sapp P. Patología oral y maxilofacial contemporánea, 2nd edition, 2005
9
El dentista general
y el cáncer bucal
Autora: Beatriz C. Aldape Barrios
Profesora de patología bucal de la División de Estudios de Posgrado e Investigación de la Facultad de
Odontología, UNAM
Resumen
En las estadísticas mundiales el cáncer bucal representa del 2 al 5% del total de pacientes oncológicos y es responsable
de 1% de las muertes por cáncer. La incidencia del cáncer bucal está aumentando gradualmente, por ello, resulta
esencial en este momento la detección temprana de lesiones premalignas o cancerizables, no sólo para mejorar la
calidad de vida del paciente. Es responsabilidad del dentista efectuar el diagnóstico precoz; para facilitarlo existen muchos métodos clínicos, aunque lo más importante es una buena exploración bucal y conocer las características clínicas
que pueden alertar para realizar una biopsia y determinar los factores de riesgo a los que se encuentra expuesto el
paciente. Aquí se mencionan los métodos más modernos y que pueden ser utilizados por los odontólogos generales
para complementar la exploración bucal.
Palabras clave: cáncer, métodos auxiliares, diagnóstico precoz.
Introducción
importante, así como referir al paciente a un centro onco-
El cáncer bucal ha aumentado en el mundo, se estima
lógico para su tratamiento.
que más de 750 000 personas presentaron cáncer bu-
La etiología del carcinoma epidermoide (células esca-
cal globalmente y más de 275 000 nuevos casos fueron
mosas) está relacionada principalmente con el tabaco y
reportados en el 2002. En México, se debe contar con
el alcohol, sin embargo, existen otros factores asociados
mejores estadísticas, ya que sólo se dispone de los regis-
como los virus oncogénicos (entre ellos está el virus del
tros del Instituto Nacional de Cancerología y los de la Se-
papiloma humano,
cretaría de Salud, de ahí que los proyectos de estadística
sífilis, deficiencia de hierro, radiaciones ionizantes, inmu-
son necesarios para determinar los factores de riesgo en
nosupresión, oncogenes y genes supresores de tumor.
la república mexicana.
También es alarmante el aumento de reportes de carci-
Este cáncer se ha incrementado más en hombres y
mujeres mayores de 40 años; en el caso del labio se debe
10
VPH 16
y
18
principalmente), cándida,
noma bucal en pacientes menores de 40 años sin factores
evidentes de riesgo.
a la radiación solar. La supervivencia es muy baja en los
Por lo anterior, es determinante que el dentista esté
centros oncológicos, ya que las personas llegan con lesio-
mejor preparado para identificar lesiones precursoras de
nes mayores a 2 cm y generalmente con metástasis, por
malignidad. Para ayudar a la detección de lesiones sospe-
eso el diagnóstico precoz en el consultorio dental es muy
chosas se pueden usar muchos métodos clínicos moder-
Revista Mexicana de Odontología Clínica
año 2 • número VIII
nos mediante los cuales la inspección y observación para
determinar cambios de color (rojo o blanco), superficie
(áspero) o consistencia (firme o indurado) deben ser rigurosos.
Hallazgos clínicos
La presentación clínica es muy variada, va desde masas exofíticas hasta úlceras profundas no dolorosas con más de 15
días de evolución. Las áreas induradas y fijas a planos profundos deben ser revisadas cuidadosamente, la palpación
digital meticulosa siempre detectará estos cambios. Las
leucoplasias son máculas blancas que no se desprenden y
que no corresponden a ninguna entidad nosológica (OMS);
son comunes en hombres, aparecen en el borde lateral de
la lengua y son asintomáticas. Siempre tiene que descartarse la queratosis friccional o liquen plano. Se recomienda
tomar una biopsia excisional si la lesión es menor de 2 cm
o incisional si es mayor de 2 cm. Más de 3% de las leucoplasias evolucionan a carcinoma epidermoide; las eritroleucoplasias pueden desarrollar un carcinoma epidermoide
en 15 a 20% de los casos.
Las eritroplasias son máculas rojas que no se desprenden y que no corresponden a ninguna otra entidad nosológica; es menos común, pero generalmente representa
un carcinoma epidermoide, por lo que se debe intervenir
más rápidamente cuando se enfrenta este tipo de lesiones. Otras manifestaciones clínicas que deben ser consideradas como lesiones premalignas o cancerizables son la
queilitis actínica en el labio inferior, liquen plano erosivo y
candidosis crónica hiperplásica, aunque en estas dos últimas entidades su transformación maligna es cuestionable
y controversial, ya que sólo se han reportado en 1% de los
casos, por lo que es mejor monitorearlas a largo plazo.
Ayuda diagnóstica
Los avances recientes moleculares para entender el cáncer
bucal pueden ayudar a establecer el diagnóstico, tratamiento
y prevención de éste. Entre los marcadores moleculares se
encuentran la ploidia del ADN, la pérdida de la heterocigosidad
(LOH), los genes supresores de tumor (p53) y protooncogenes
(ciclina D1, c-Myc, ras, receptor del factor de crecimiento epidermal). Éstos no sustituyen a la biopsia de cualquier lesión
sospechosa, pero pueden ayudar a los especialistas a monitorear las alteraciones celulares.
2008
Foto 1. Úlcera en el borde lateral de la lengua con un mes de evolución,
asintomática y con bordes indurados. Se usó azul de toluidina para determinar la zona de biopsia de punch
11
Tinción vital
Quimoluminiscencia
El azul de toluidina es una tinción metacromática vital.
Existe un nuevo producto desechable que puede ayudar a
Se trata de una herramienta para determinar zonas de
los clínicos a visualizar la mucosa anormal, que fue elabo-
actividad celular y lesiones sospechosas; el producto usa-
rado en la Unión Americana. Se utiliza también un enjua-
do con frecuencia delimita las lesiones potencialmente
gue de ácido acético para inducir el blanqueamiento de la
malignas, pero presenta un alto grado de negativos y
mucosa bucal, y con una luz quimiluminiscente se observa
positivos falsos.
la mucosa, se evalúan y monitorean las lesiones blancas
Recientemente, se introdujo al mercado un producto
de la mucosa en poblaciones con aumento de riesgo de
desarrollado en Estados Unidos, llamado Ora Test, cuya
cáncer bucal. Debe ser usado sólo por los especialistas pre-
sensibilidad y especificidad es de 93.9 y 42.9%, respectiva-
parados, como los higienistas dentales y dentistas o espe-
mente. En estudios previos, los resultados mostraron nega-
cialistas en medicina y patología bucal.
tivos falsos en 20.5 y 100% de sensibilidad para carcinomas
Los fabricantes recomiendan que siempre se aplique
epidermoides y 79.5% en displasia epitelial bucal. Por ello,
inicialmente el enjuague con ácido acético porque provoca
se recomienda el uso del azul de toluidina para delinear las
deshidratación citoplásmica, de tal manera que las lesiones
áreas de posibles carcinomas epidermoides. Este producto
blancas se observarán mejor debido a las propiedades refle-
no se consigue en México, pero sería importante contar con
jantes. Posteriormente, se combina con azul de toluidina (Vi-
él, pues es de bajo costo y sólo requiere que el paciente
ziLite Plus (TBlue 630); el costo aproximado por cada uno es
haga un enjuague.
de $250. El empleo de este producto no parece justificado,
ya que no brinda datos contundentes de su eficacia.
Debido a lo arriba expuesto, recientemente los fabricantes realizaron una variación utilizando una luz
LED
que
puede ser esterilizada en el autoclave, su costo aproximado es de $3,500 y cada examen le costaría al paciente
$160.00. Ninguno de éstos ofrece datos confirmados de su
eficacia, por lo que el dentista tendrá que evaluar si invierte
en estos productos para usarlos en la práctica diaria.
Autofluorescencia
En el 2006 salió al mercado un aditamento para la
visualización directa de los tejidos de la cavidad bucal con
fluorescencia denominado VELScope (Visually Enhanced
Lesion Scope, LED Dental, Inc., Vancouver, Canadá) para la
detección de lesiones de alto riesgo, potencialmente malignas, y lesiones malignas en estadios iniciales. Una luz
azul, entre los 400 a 460 nm, es la que se emplea para
excitar la fluorescencia verde-roja de los fluoróforos del tejido de cavidad bucal.
Los cambios de la fluorescencia normal de los tejidos
sanos se reflejan con las modificaciones estructurales y
bioquímicas indicativas del desarrollo de células tumorales.
Normalmente, el tejido normal se ve de un color verde pálido fluorescente, mientras que las células potencialmente
tumorales o displásicas aparecen negras o verde oscuro.
Foto 2. Estas imágenes ejemplifican cómo se utiliza el ViziLite
12
Revista Mexicana de Odontología Clínica
El VELScope se usa en la revisión poblacional de cáncer
año 2 • número VIII
bucal para determinar dónde tomar la biopsia y para delinear los márgenes de las lesiones. El costo del aparato
es de $50,000. Todos los aditamentos mencionados sólo
son una ayuda y no sustituyen, de ninguna manera, a una
buena observación y palpación digital.
Biopsia por BRUSH (citología)
Este procedimiento se llama OralCDx y es una herramienta
para el diagnóstico de lesiones premalignas o malignas;
se usa desde el 2000. El diagnóstico con el OralCDx se
complementa con una computadora altamente especializada desarrollada por la
NASA,
la cual realiza el análisis de
las células.
Una vez tomada la muestra, se hace el extendido en
un portaobjetos, se fija y luego se envía por correo al laboratorio. La laminilla se tiñe con la tinción de papanicolaou
modificada y es escaneada mediante la computadora con
un programa que detecta las células anormales. Las imágenes de las células anormales son revisadas por el patólogo antes del reporte final, que se tarda de siete a 10 días;
el costo es de $850. Es un procedimiento no accesible y
poco útil si se puede realizar una biopsia directamente de
la lesión.
Histopatología
El diagnóstico de las lesiones de la mucosa bucal se basa
tradicionalmente en la histopatología de las biopsias que
establecen el diagnóstico definitivo para determinar la
Foto 3. Aditamento VELScope y cómo se utiliza con el paciente
malignidad o el potencial de malignización. Este es el es-
Foto 4. Computadora que realiza el análisis de las células
2008
13
tándar de oro, aunque siempre puede haber discrepancias
entre los parámetros de displasia, ya que es una observación subjetiva, por eso los patólogos siempre realizan una
investigación interexaminadores para llegar a un acuerdo
al firmar los diagnósticos. Hay que recordar que la histopatología sólo sirve para corroborar el diagnóstico clínico, y
la correlación clínica es indispensable, de ahí que el trabajo
conjunto entre patólogos bucales y cirujanos dentistas generales o maxilofaciales es indispensable para aumentar
los diagnósticos acertados.
Conclusión
Los dentistas generales pueden usar las herramientas que se
mencionan aquí para mejorar el diagnóstico de las lesiones
de la mucosa bucal, sin embargo, siempre deben considerarse los negativos y positivos falsos de cada uno de los elementos para obtener el diagnóstico. Lo más importante es
detectar a aquellos pacientes de alto riesgo que sean fumadores o bebedores crónicos, que tengan prótesis o piezas
desobturadas y con antecedentes de cáncer en su familia.
En cada cita debe llevarse a cabo la exploración bucal
completa del paciente, recomendarle acudir cada seis meses y efectuar la autoexaminación después del cepillado
dental por las mañanas. Asimismo, es importante advertirle que si observa una úlcera que no cicatriza después de
dos semanas, debe acudir a consulta para que el odontólogo determine la necesidad o no de la toma de biopsia
para el diagnóstico final. Ningún aditamento o auxiliar de
diagnóstico sustituye a un buen examen, al conocimiento
de los cambios más frecuentes y al estudio histopatológico
como diagnóstico definitivo.
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año 2 • número VIII
Importancia de la genética
en la patología bucal/Forma
de estudio de los pacientes
Autores: María de la Luz Arenas Sordo
Médica cirujana especialista en genética médica y maestra en ciencias, adscrita
al Servicio de Genética del Instituto Nacional de Rehabilitación. Investigadora
“B” del Sistema Interinstitucional de Investigadores de la Secretaría de Salud.
Profesora de asignatura de la Facultad de Medicina de la UNAM
Edgar Hernández Zamora
Químico farmacobiólogo. Maestro y doctor en ciencias, adscrito al Servicio de
Genética del Instituto Nacional de Rehabilitación. Investigador “B” del Sistema
Interinstitucional de Investigadores de la Secretaría de Salud
L
a genética es la ciencia de la herencia y la variabilidad, y como tal es fundamental entender que podemos
transmitir nuestras características normales o patológicas, pero que tendrán manifestaciones diferentes por
la variabilidad. Es decir, los genes se expresan en un medio determinado (celular, tisular, corporal, macroambiente), el cual es diferente en cada uno de nosotros y que condiciona, en gran medida, la variabilidad.1
Desde el punto de vista genético, existen cuatro grandes grupos de formas de transmisión de las características hereditarias:
1. Mendeliano
Siempre que tengamos pacientes con alteraciones dentales
2. Poligénico o multifactorial
debemos revisarlos con cuidado, en principio los órganos
3. Cromosómico
o sistemas derivados de la misma capa embrionaria y pos-
4. Mitocondrial
teriormente ciertas áreas o sistemas que deriven de otras
Cuando nos referimos a patología, el tipo de herencia
resulta esencial para la asesoría genética, ya que cada una
implica riesgos y situaciones de transmisión diferentes.
2
capas embrionarias.4
En las patologías de origen mendeliano por regla general (siempre hay excepciones) está involucrada una proteína; saber qué proteína es permitirá ir a la búsqueda de
Patología bucal y genética
órganos en cuyos tejidos exista dicha proteína. Por el con-
Cuando excluimos la patología infecciosa de la cavidad oral,
trario, cuando se trata de alteraciones de tipo cromosómi-
el resto tiene una gran base genética, aunque no siempre
co, existen muchas proteínas y mecanismos involucrados,
conocida con exactitud.3 Por ello, es muy importante que los
por lo que podemos encontrar malformaciones múltiples y
odontólogos sepan cómo buscar características clínicas que
dismorfias prácticamente en toda la economía.1
conduzcan a diagnósticos más precisos para poder ofrecer al
paciente la atención apropiada de acuerdo a su patología.
16
Revista Mexicana de Odontología Clínica
Por otro lado, en la patología multifactorial o poligénica se puede hallar sólo una alteración o enfermedad sisté-
año 2 • número VIII
mica que tenga repercusión en algunas otras estructuras
u órganos. Los mejores ejemplos serían el labio y paladar
hendido aislado en la patología congénita y la diabetes mellitus tipo II en las enfermedades sistémicas.5 Respecto a los
padecimientos por mutaciones en el ADN mitocondrial, presentan gran variabilidad e involucran a tejidos con especial
necesidad de oxígeno-energía.1, 6 Aquí mostramos algunos
ejemplos de patologías genéticas con importantes manifestaciones bucales:
Síndrome de Cockayne. Existen dos variedades, una
congénita y otra que se hace aparente hasta el segundo año
de edad. Sus características son dificultad para ganar peso
y crecer, talla baja, envejecimiento prematuro, alteraciones
neurológicas, fotosensibilidad, retraso en la erupción de los
dientes primarios, macrodoncia parcial y ausencia congénita de algunos dientes permanentes, atrofia del proceso
alveolar y caries. El tipo de herencia es mendeliano, autosómico recesivo7 (Foto 1).
Síndrome de incontinencia pigmenti (IP2 ). Es un
desorden ectodérmico que afecta la piel, los dientes, los ojos
y puede acompañarse de problemas neurológicos. El nombre IP2 describe la característica histológica, la incontinencia
de la melanina dentro de los melanocitos y su presencia en
la dermis superficial. El tipo de herencia es dominante ligado al X, pudiera existir heterogeneidad genética.8
Foto 1. A) Paciente de dos años de edad en quien aún no se evidencian
manifestaciones del síndrome. B) Aspecto general del paciente; se aprecia el hábito caquéctico, los ojos hundidos, la falta de grasa en cara y el
resto de características fenotípicas del Síndrome de Cockayne
2008
Foto 2. Paciente de cuatro años de edad. A) pierna derecha, B) boca y C)
cara. Se aprecia cabello delgado y escaso, cara ovalada, cejas y pestañas
escasas, nariz de puente alto, delgada (de perico) y protrusión labial; los
incisivos de ambas arcadas con corona cónica y retraso en la erupción
de los demás dientes, estrabismo del ojo derecho y una dermatosis en
piernas y pies, con lesiones hiperpigmentadas en un patrón lineal, características fenotípicas de la incontinencia pigmenti
17
Foto 3. Diversas técnicas de citogenética y biología molecular: A) cariotipo, B) FISH, C) productos de una prueba de western blot en un gel de poliacrilamida,
D) productos de PCR en gel de agarosa, electroferogramas, E) productos de PCR en electroforesis capilar, F) secuencia de un fragmento de ADN y G) chip de ADN
(ADN microarray)
Desde el punto de vista genético y posterior a la rea-
mica/inmunogenética útil para la detección de proteínas
lización de una buena historia clínica que incluya el árbol
en la muestra de un tejido homogeneizado o extracto. Se
genealógico, existen muchos estudios paraclínicos que se
crea un gel en electroforesis para separar proteínas desna-
pueden efectuar para confirmar o descartar el diagnóstico.
turalizadas de la masa. Las proteínas son transferidas des-
Dentro de los estudios que pueden llevarse a cabo se en-
de un gel hacia una membrana.11 Para la detección de ADN
cuentran desde los más sencillos, como la biometría he-
se aplica la misma técnica, llamada southern blot y para RNA
mática, el examen general de orina, la química sanguínea
northern blot (Foto 3C).
básica, las radiografías simples, hasta estudios de imagen
La reacción en cadena de las polímeras PCR (polymerize
más complejos y los exámenes propiamente genéticos,
chain reaction) es una técnica de biología molecular des-
tales como estudios de citogenética clásica, citogenética
crita en 1986 por Kary Mullis, cuyo objetivo es obtener un
molecular, estudios moleculares génicos con muy diversas
gran número de copias de un fragmento de ADN particular.12
y variadas técnicas, tamices enzimáticos.9
tiempo real (Foto 3D). La electroforesis convencional en un
se incluyen la citogenética, que estudia la estructura de los
gel de agarosa o poliacrilamida (Foto 3C). La electroforesis
cromosomas, así como su variante: la hibridación in situ
en gel es un grupo de técnicas empleadas por los cien-
fluorescente (FISH), técnica de tinción de cromosomas que
tíficos para separar moléculas basándose en propiedades
detecta un cromosoma completo o una región particular
como el tamaño, la forma o el punto isoeléctrico. Tiene
mediante un marcador que ocasiona que los cromosomas
otras variantes. La electroforesis en gel de muestras gran-
específicos brillen bajo el microscopio (Fotos 3A y 3B). El
des de ADN y RNA se efectúa en geles de agarosa (Foto 3D).
western blot es un método en biología molecular/bioquí-
La electroforesis de proteínas se lleva a cabo en geles de
10
18
Tiene variantes como: RT-PCR, PCR in situ, PCR múltiple, PCR en
Existen diferentes técnicas moleculares entre las que
Revista Mexicana de Odontología Clínica
año 2 • número VIII
poliacrilamida-SDS (SDS-PAGE) por electroforesis en gel nativa
o electroforesis 2-D. Electroforesis capilar (Foto 3E) y electroforesis de ADN (Foto 3D).13
La secuenciación de
ADN
es un conjunto de métodos
y técnicas bioquímicas cuya finalidad es la determinación
del orden de los nucleótidos en un fragmento de ADN (Foto
3F). Los chips de ADN o microsensores (ADN microarrays) forman una superficie sólida a la cual se unen una serie de
fragmentos de ADN . Los arreglos de ADN son utilizados para
averiguar la expresión de miles de genes en forma simultanea14 (Foto 3G).
Conclusiones
Las mutaciones en el genoma humano pueden provocar
condiciones o síndromes hereditarios, muchos de lo cuales
pueden identificarse durante la práctica odontológica,
como las enfermedades que involucran al esmalte y la
dentina, con patrones hereditarios diversos autosómicos
dominantes, recesivos o ligados al cromosoma X.9,10
La biología molecular busca comprender la estructura
tridimensional y la base molecular de los procesos genéticos; ha impulsado el origen de la genómica, que comienza
a tener grandes repercusiones en la sociedad: medicina
genómica, farmacogenómica, genética de población,
medicina del deporte y legislación del genoma, entre otras
áreas. El conocimiento de nuestros genes y de la variabilidad individual que presentan permite identificar la causa
Referencias bibliográficas
de diferentes patologías que no dependen de un solo factor genético, sino de una amplia gama de alteraciones que
intervienen en la patogénesis de las enfermedades hereditarias o simplemente en la expresión fenotípica del gen.11
Por lo antes expuesto, es de gran importancia que los
1.
2.
3.
odontólogos conozcan aspectos de la genética clínica y de
4.
biología molecular para detectar enfermedades genéticas
5.
y poder atender a los pacientes en forma adecuada y cana-
6.
7.
lizarlos a las instituciones o con las personas que puedan
proporcionarles la asesoría genética indicada.
8.
9.
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19
Quiste paradental:
reporte de dos casos
Autores: Fabián Ocampo Acosta
Adscrito al laboratorio de patología bucal de la Facultad de Odontología Campus Tijuana, Universidad
Autónoma de Baja California
Alejandro Seamanduras Pacheco
Adscrito al Servicio de Cirugía Maxilofacial de la Clínica 20 del Instituto Mexicano del Seguro Social,
Tijuana, Baja California
Francisco Javier Jiménez Enríquez
Profesor titular de tiempo completo en la Facultad de Odontología Campus Tijuana, Universidad
Autónoma de Baja California
Resumen
El origen de los quistes paradentales está relacionado con procesos inflamatorios, principalmente pericoronitis asociada a terceros molares mandibulares impactados o semierupcionados. Se reportan las características clínicas, radiográficas e histopatológicas de dos casos de quistes paradentales.
Palabras clave: quistes odontogénicos, paradental, dientes impactados.
Introducción
rio en una bolsa periodontal. Una forma distinta del quis-
La primera descripción clínica e histopatológica del quiste
te paradental aparece en la porción vestibular y distal de
paradental fue realizada por Main,1 en 1970, como quis-
molares mandibulares erupcionados, más frecuentemente
te colateral inflamatorio. En 1976, Craig sugirió la actual
terceros molares, donde existe una historia previa de pe-
nomenclatura. Se cree que el epitelio reducido del esmal-
ricoronitis”.4
2
20
te y los restos epiteliales de Malassez tienen el potencial
Por otra parte, la mayor característica clínica del quiste
para proliferar como respuesta a estímulos inflamatorios,
paradental es la presencia de procesos inflamatorios re-
lo cual da origen a diversos quistes odontogénicos, tales
currentes, principalmente pericoronitis. Algunos casos son
como el quiste paradental.3 De acuerdo a la Organización
asintomáticos y diagnosticados incidentalmente de forma
Mundial de la Salud (OMS), se define como “un quiste que
radiográfica. Comúnmente aparece en la porción vestibu-
se desarrolla cerca del margen cervical de la porción lateral
lar o distovestibular de dientes vitales total o parcialmen-
de una raíz como consecuencia de un proceso inflamato-
te erupcionados. La mayor parte de los casos reportados
Revista Mexicana de Odontología Clínica
año 2 • número VIII
Foto 1. (Caso 1) Área radiolúcida en la porción distal de la corona de tercer molar mandibular. A) aspecto macroscópico de quiste paradental, B) cavidad
recubierta por epitelio escamoso estratificado no queratinizado con acantosis, edema intercelular
han descrito al quiste paradental asociado al tercer molar
se describen dos casos de quiste paradental, sus aspectos
mandibular, aunque puede manifestarse en segundos y
clínicos, radiográficos e histopatológicos.
primeros molares.
5
El quiste paradental representa aproximadamente de
Caso 1
3 a 5% de todos los quistes odontogénicos. Radiográfica-
Se presentó a la clínica de diagnóstico de la Facultad de
mente es una lesión unilocular radiolúcida bien definida,
Odontología Campus Tijuana un paciente masculino de 20
parecida a una lesión periapical e involucra una o ambas
años de edad para extracción de terceros molares inferiores
raíces del órgano dentario o una resorción ósea de for-
por tratamiento de ortodoncia. El tercer molar izquierdo es-
ma semilunar en la porción distal.
El quiste paradental
taba semierupcionado y con eritema alrededor de la porción
presenta una cápsula de tejido conjuntivo fibroso con in-
coronal expuesta. Radiográficamente se observó la presencia
filtrado inflamatorio severo y se encuentra revestida por
de un área radiolúcida unilocular, bien delimitada, localizada
un epitelio escamoso estratificado no queratinizado con
en la porción distal de la corona de dicho órgano dentario
zonas de acantosis. Se pueden observar focos de hemo-
con un diámetro de 5 mm. Se realizó la cirugía; al retirar
siderina y espacios de cristales de colesterol, hallazgos
el molar se apreció un tejido blando adherido a la unión
compatibles con quistes inflamatorios.2, 4-5 A continuación
amelocementaria y se remitió para su estudio histopatoló-
3-6
2008
21
Foto 2. (Caso 2) Ortopantomografía con área radiolúcida unilocular bien delimitada en porción distal de la corona del tercer molar incluido, A) tejido
blando adherido a la unión amelocementaria con diámetro superior al del caso 1, B) epitelio escamoso estratificado revistiendo una cavidad
gico con diagnóstico de quiste periodontal lateral vs. quiste
en la porción distal del tercer molar inferior izquierdo de 1 cm
dentígero vs. quiste paradental. Al microscopio se apreciaba
de diámetro. Al llevar a cabo la cirugía, se detectó un tejido
una cavidad cubierta por un epitelio escamoso estratificado
blando bien delimitado de color blanco unido al órgano den-
no queratinizado con marcada acantosis e infiltrado infla-
tario. Se remitió a estudio histopatológico, con diagnóstico
matorio, con edema intercelular e infiltrado inflamatorio
de quiste dentígero vs. quiste paradental. Microscópicamen-
mixto severo y hemorragia reciente. El diagnóstico final fue
te se puede ver una cavidad recubierta por epitelio escamoso
quiste paradental. El posoperatorio cursó sin eventualidades
estratificado no queratinizado con patrón arcoidal, edema
y no se presentó recidiva a la fecha (Foto 1).
intercelular e infiltrado inflamatorio. En el tejido conjuntivo
subyacente existe inflamación crónica severa. El diagnóstico
Caso 2
es quiste paradental. No existió recidiva (Foto 2).
Un paciente femenino de 37 años de edad acudió a una clí-
22
nica privada para la extracción de terceros molares; cursaba
Discusión
con molestia durante la masticación. En la ortopantomogra-
El quiste paradental es un quiste odontogénico de origen
fía se observó un área radiolúcida unilocular bien delimitada
inflamatorio y se considera uno de los menos frecuentes.
Revista Mexicana de Odontología Clínica
año 2 • número VIII
Esto se puede deber a que en muchas ocasiones no se
toma en cuenta como diagnóstico diferencial de lesiones
radiolúcidas uniloculares en la porción vestibular o distal de
molares inferiores retenidos, junto con el desconocimiento
del clínico de esta entidad y a que se le suele otorgar un
nombre distinto, como quiste dentígeno –algunas veces
infectado– o quiste periodontal lateral. Otro aspecto por
el cual puede tener una baja frecuencia es que en pocos
casos se realiza el estudio histopatológico de los clínicamente llamados folículos dentales.6-7
En los dos casos reportados aquí se tomaron en cuenta
los diagnósticos de quistes odontogénicos, particularmente
de quiste paradental. Debido a los aspectos radiográficos
y clínicos de los pacientes, se decidió efectuar el estudio
histopatológico de cada uno de ellos, procedimiento que
debería ser obligatorio en cualquier situación. El caso 2
cumple con todos los requisitos para diagnosticarse como
quiste paradental; en el caso 1 el único aspecto distinto
fue el hallazgo microscópico de un recubrimiento epitelial
con acantosis (aumento en el número de células del estrato espinoso) y una cápsula gruesa de tejido conjuntivo. El
tratamiento de elección es la remoción quirúrgica de la lesión junto con el órgano dentario afectado; la recurrencia
es rara.5
La OMS ha propuesto un término más preciso para esta
entidad: quiste bucal mandibular infectado,4 aunque no
ha tomado el auge que se esperaba. La presencia de un
quiste paradental debe ser considerada cuando procesos
inflamatorios periodontales recurrentes estén asociados a
molares inferiores total o parcialmente erupcionados. Se
requiere la correlación clínico-patológica para obtener un
Referencias bibliográficas
1.
2.
3.
diagnóstico final de quiste paradental, para lo cual se de-
4.
ben incorporar los aspectos clínicos, radiográficos, quirúr-
5.
gicos e histopatológicos; resalta que este último pudiera
incrementar la prevalencia de esta lesión cuando se realice
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de manera sistemática.3
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24
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