Hipertensión: manejo de la hipertensión del adulto

Hipertensión: manejo de la hipertensión del adulto

Hypertension
Guía de Consulta Rápida
Publicación: Junio 2006
Hipertensión: manejo de la
hipertensión del adulto en
Atención Primaria
Traducción al español: Dr. Rafael Molina. Grupos HTA
semFYC y SAMFyC. Granada. Julio 2006.
NICE clinical guideline 34 (Actualización Parcial de la NICE clinical guideline 18)
Esta Guía fué desarrollada por Newcastle Guideline Development and Research Unit;
la sección de prescripción de fármacos ha sido actualizada por la British
Hypertension
Society y 34
el National Collaborating Centre for Chronic Conditions
1
NICE
clinical guideline
Hypertension
Hipertensión: manejo del hipertenso adulto en atención primaria
(NICE clinical guideline 34)
Sustituye a la Guía Clínica NICE 18, publicada en Agosto de 2004.
La sección de tratamiento farmacológico de la hipertensión (págs. 8–9) ha sido actualizada en
línea con los conocimientos actuales. Las páginas que contienen recomendaciones nuevas
están bordeadas por una barra roja. El resto permanecen como en la Guía original.
Esta actualización parcial ha sido elaborada por el National Collaborating Centre for Chronic
Conditions y la British Hypertension Society. La Guía original la elaboró la Newcastle
Guideline Development and Research Unit.
Atención Centrada en el Paciente
La atención y el tratamiento deberían tener en cuenta las necesidades y preferencias del
paciente. Es esencial una buena comunicación, apoyada en una información basada en las
pruebas existentes que permita a los pacientes decidir sobre el proceso asistencial. Los
profesionales de la salud deberían abandonar la creencia de que el discutir las opiniones con
el paciente es inapropiado.
National Institute for
Health and Clinical Excellence
MidCity Place
71 High Holborn
London
WC1V 6NA
www.nice.org.uk
ISBN 1-84629-222-0
© National Institute for Health and Clinical
Excellence, June 2006. All rights reserved. This
material may be freely reproduced for educational
and not-for-profit purposes. No reproduction by or
for commercial organisations, or for commercial
purposes, is allowed without the express written
permission of the Institute.
Esta guía está escrita en el siguiente contexto
Representa la opinión del Instituto, tras una revisión completa de la evidencia disponible.
Los profesionales de la salud deberían tenerla en cuenta en su juicio clínico. La guía no
tiene, sin embargo, primacía sobre la responsabilidad de los profesionales en las
decisiones apropiadas a las circunstancias individuales del paciente que consulta.
Hypertension
Contenidos
Atención Centrada en el Paciente
2
____________________________________________
Prioridades de Aplicación
4
____________________________________________
Algoritmos decisorios en Hipertensión
5
____________________________________________
Medida de la Presión Arterial
6
____________________________________________
Estilo de Vida para reducir la Presión Arterial
7
____________________________________________
Riesgo Cardiovascular
7
____________________________________________
Tratamiento farmacológico
8
____________________________________________
Continuación del tratamiento
10
_____________________________________________
Implementación
10
_____________________________________________
Información Adicional
11
_____________________________________________
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3
Hypertension
Prioridades de Aplicación
Medida de la Presión Arterial
•
•
Para identificar la hipertensión (elevación persistente de la presión arterial por encima de
140/90 mmHg), se debe invitar al paciente a volver, al menos, a dos consultas posteriores
donde se valorará la tensión arterial con dos tomas y en las mejores condiciones posibles.
El uso rutinario de medidas domiciliarias con aparatos de medición continua (holter) y
aparatos de automedida domiciliaria en atención primaria no está actualmente recomendado
debido a que sus valores no han sido adecuadamente establecidos; el uso rutinario en
atención primaria queda pendiente de futuras investigaciones.
Intervenciones sobre Estilo de Vida
•
Los consejos sobre estilo de vida deberían ser ofertados inicial y periódicamente a los
hipertensos en la valoración ó tratamiento de la hipertensión.
Riesgo Cardiovascular
•
•
Si persiste aumentada la presión arterial y el paciente no tiene enfermedad cardiovascular
establecida, abordar con él la necesidad de valorar su riesgo cardiovascular. Las pruebas
pueden ayudar a identificar diabetes, evidencia de daño hipertensivo en corazón y riñones, y
causas de hipertensión secundario como la enfermedad renal
Considerar la necesidad de investigación especializada de pacientes con signos y síntomas
que sugieran hipertensión secundaria. La hipertensión acelerada (maligna) y la sospecha de
feocromocitoma requieren derivación inmediata.
Intervenciones farmacologicas
• Los fármacos reducen el riesgo de enfermedad cardiovascular y muerte. Aplicar en:
--- pacientes con 160/100 mmHg ó más
--- pacientes con riesgo cardiovascular aumentado (riesgo de enfermedad CV a 10 años del 20%
ó mayor, ó enfermedad CV ó daño en órganos vulnerables (diana)) con presiones mayores de
140/90 mmHg.
• En hipertensos mayores de 55 años ó negros de cualquier edad, la elección en terapia inicial
debería ser, bien un calcioantagonista ó un diurético tiazídico. Aquí son considerados
pacientes negros los descendientes de africanos ó caribeños, no los de raza mixta, asiáticos
ó chinos.
• En hipertensos menores de 55 años, la elección inicial debería ser un IECA (ó un ARAII si el
IECA no se tolera)
Continuación del tratamiento
•
•
Revisar la presión arterial anualmente, facilitar a los pacientes apoyo y abordar su estilo de
vida, síntomas y medicación.
Los pacientes pueden motivarse para cambiar su estilo de vida y poder dejar los fármacos
antihipertensivos. Si tienen riesgo CV bajo y un buen control de la presión arterial, debería
intentarse reducir ó retirar los fármacos con una apropiada guía de estilos de vida y
revisiones más frecuentes.
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Algoritmos Decisorios en Hipertensión
Consulta clínica
Si
Si
ECV Previa?
Tratamiento según
guías nacionales
Tratamiento según
Guías nacionales
Aumento de PA clínica?
si
Umbrales y Objetivos
--HTA
Aumento persistente de PA
PA últimas dos visitas y
PAS y/ó PAD > 140/90
--Umbrales para ofertar tratamiento farmacológico
Ofrecer tratamiento a pacientes con:
PA > 160/100 mmHg
Sistólica aislada (>160)
PA > 140/90 mmHg y:
Riesgo CV a 10 años =/> 20 ó
Enfermedad CV ó daño órgano diana
--Objetivo del Tratamiento
Reducir la PA a 140/90 mmHg ó menor
Consejos Estilo Vida
(página 7)
Medida PA en dos
ocasiones posteriores
Hipertensión?
Si
Valorar RCV (ver pág 7)
Si
HTA secundaria?
Derivar especialista
si
Criterios de fármacos? Ver
pg 8
inicio ó escalonamiento
de fármacos
¿Reúne los criterios
de presión arterial?
si
Revisión en
5 años
Revisión en
1 año
Revisión en 1 año
ECV: Enfermedad cardiovascular; RCV: Riesgo cardiovascular
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Hypertension
Medida de la Presión Arterial
Los profesionales sanitarios necesitan entrenamiento inicial para medir la
presión arterial y deberían periódicamente revisar su práctica
Los equipos de medida de la PA deben estar validados, mantenidos y regularmente
calibrados según las normas del fabricante
Midiendo la presión arterial
El ambiente debe ser relajado, cálido y tranquilo. El paciente debe estar sentado,
con el brazo extendido y apoyado
Si la primera medida es > 140/90 mmHg confirmarla al final de la consulta si es
posible
Debe ser tomada en ambos brazos y tomar como referencia el valor más alto en
futuras visitas
Si el paciente tiene hipotensión postural (caídas ó mareos) tomarla de pié
Para identificar la HTA (persistentemente > 140/90 mmHg), preguntar al paciente
sobre dos citas más, tomas la presión dos veces en cada ocasión en las mejores
condiciones medioambientales posibles.
En HTA severa reevaluar la presión mensualmente ó incluso más frecuente
El uso rutinario de aparatos de medición continua no está recomendado
Cuándo derivar
Inmediatamente si tiene signos de:
-- Hipertensión maligna (> 180/110 mmHg con signos de papiledema y/ó
hemorragias retinianas)
-- Sospecha de feocromocitoma (los signos incluyen hipotensión postural ó lábil,
cefalea, palpitaciones, palidez y sudoración)
Considerar derivación si:
-- Hay signos y síntomas inusuales
-- Signos ó síntomas sugerentes de causa secundaria
-- En situaciones críticas donde se precise una medida exacta de la presión
-- Síntomas de hipotensión postural, ó caída de la presión sistólica de 20 mmHg ó
más al ponerse de pié
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Hypertension
Medidas de estilo de vida para reducir la presión
arterial
Preguntar al paciente sobre sus patrones dietéticos y de ejercicio, y proporcionarles
guías ó información escrita ó audiovisual
Preguntar sobre el consumo de alcohol y aconsejar reducir su consumo si es
excesivo
Disuadir del consumo excesivo de café y otros productos ricos en cafeína
Estimular la reducción del consumo de sal ó usar sustitutos de ella.
Consejos sobre abandono del tabaco
Informar a los pacientes sobre iniciativas locales (equipos de salud ú organizaciones
de pacientes) que ayuden a proporcionar y promocionar estilos de vida saludables
No es recomendable:
Aconsejar suplementos de calcio, magnesio ó potasio para reducir la presión arterial
Las terapias de relajación pueden disminuir la presión arterial y los pacientes pueden
solicitarlas. Sin embargo no se aconseja proporcionarlas desde los equipos de atención
primaria
Riesgo Cardiovascular
Si la presión permanece aumentada y el paciente no tiene enfermedad
cardiovascular establecida, informar sobre la necesidad de valorar su riesgo
cardiovascular
Usar la valoración del riesgo para discutir el pronóstico y el manejo de la HTA como
de otros factores de riesgo existentes
Considerar cuándo es necesaria la derivación al especialista (pg. 6)
Pruebas para valorar el riesgo:
Proteínas en orina (tiras reactivas)
Glucosa plasmática, electrolitos, colesterol total y HDL
ECG de 12 derivaciones
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Tratamiento Farmacológico (Actualización)
Puntos fundamentales en la actualización de recomendaciones:
Betabloqueantes: En estudios comparativos han sido menos efectivos que otros fármacos para
reducir los eventos mayores, en especial el ictus. También menos efectivos que IECA ó
calcioantagonistas en la reducción del riesgo de diabetes, sobretodo unidos a tiazidas.
Calcioantagonistas y tiazidas: Probablemente los de mayores beneficios en tratamiento inicial
en pacientes mayores de 55 años.
Pacientes menores de 55 años: Los estudios sugieren que la terapia inicial con IECA es mejor
que con calcioantagonistas ó tiazidas
Usando más de un fármaco: Los ensayos sugieren que una combinación lógica es añadir a un
IECA calcioantagonistas ó tiazidas. Hay pocas evidencias en el uso de tres fármacos, por lo que
las recomendaciones se basan en la opción más sencilla.
Los Fámacos reducen el riesgo de enfermedad cardiovascular y muerte
Ofertar fármacos a los pacientes con:
-- HTA persistente de 160/100 mmHg ó más
-- PA 140/90 mmHg y RCV aumentado (RCV a 10 años de 20% ó mayor, con ECV ó
daño en órganos vulnerables
Ver diagrama de flujos para elección de fármacos en pág. 9
Meta de reducción a 140/90 mmHg ó menos, añadiendo más fármacos si es
necesario, a menos que el tratamiento posterior sea inapropiado ó rechazado
Dosificar los fármacos como se describe en el “Formulario Nacional Británico” ,
teniendo en cuenta las precauciones y contraindicaciones
Normas Generales en la Prescripción
El tratamiento en HTA sistólica aislada (PAS>160mmHg) debe ser el mismo que en
la HTA mixta
Mismo tratamiento que a los mayores de 55 años en pacientes mayores de 80,
considerando sus patologías concomitantes y otros fármacos que tomen
Preferiblemente fármacos de una sola dosis diaria
Preferible fármacos genéricos si son apropiados y minimizan costos
Proporcionar información sobre beneficios y efectos secundarios de los fármacos al
paciente para que participe en su elección
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Hypertension
Elección de Fármaco en nuevos hipertensos
Abreviaturas
A: IECA (ARA-II si intolerancia)
C: Calcioantagonistas
D: Diuréticos tiazídicos
< 55 años
55 ó más años, ó pacientes
negros de cualquier edad
Paso 1
Paso 2
Pacientes negros son los
descendientes de Africanos ó
Caribeños y no raza mixta y
Asiáticos
Paso 3
Añadir:
•
•
•
Más Diuréticos ó
Alfa bloqueantes ó
Beta bloqueantes
Paso 4
Considerar consulta a nivel
especializado
Beta Bloqueantes
• Los B bloqueantes no se prefieren como terapia inicial rutinaria en HTA
• Pero pueden considerarse en jóvenes en:
--Mujeres en edad de procrear
--Pacientes con tono simpático aumentado
--Intolerancia ó contraindicación a IECA ó ARA II
• Como combinación, añadir un calcioantagonista mejor que diurético para evitar el
riesgo de desarrollo de diabetes
• Si la HTA no se controla con un régimen con B bloqueantes (>140/90 ó menor)
cambiar el tratamiento en función del diagrama de flujo anterior
• Si la HTA está bien controlada con un régimen con B bloqueantes, continuarlo a
largo plazo en revisiones rutinarias. No es absolutamente necesario sustituir el B
bloqueante en estos casos.
• Cuando se retira un B bloqueante, hacerlo gradual y escalonadamente
• El B bloqueante no debería ser retirado si el paciente tiene una indicación para ellos,
como angina sintomática ó infarto de miocardio previo.
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Continuación del Tratamiento
•
•
•
•
El tratamiento hipotensor es válido, incluso si la presión arterial no alcanza el
objetivo de 140/90 mmHg ó menos con varios fármacos (ó si la suma de más
fármacos es rechazada ó inapropiada).
Algunos pacientes están motivados para hacer cambios en su estilo de vida y
querrían reducir ó dejar de tomar el tratamiento antihipertensivo. Si tienen bajo
riesgo cardiovascular y la PA bien controlada, se les puede ensayar una reducción ó
retirada del tratamiento. Deberían ser aconsejados sobre estilos de vida y visitarlos
con regularidad.
Considerar ofrecerles información sobre organizaciones de pacientes donde pueden
ser asesorados
El hipertenso debe ser revisado anualmente para:
--monitorizar la presión arterial
--proporcionarles apoyo
--discutir el estilo de vida, los síntomas y la medicación
Implementación
NICE ha elaborado herramientas para ayudar a las organizaciones a aplicar esta guía
(listadas más abajo). Están disponibles en la web (www.nice.org.uk/CG034).
•
•
Herramientas de Costes:
--Informe de costes para estimar el ahorro nacional y el costo relacionado con su
aplicación
--Plantilla de costo para estimar los costes locales y el ahorro implicado
Criterios de auditoría para monitorizar la práctica local (ver Guía NICE)
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Hypertension
Información Adicional
Se puede descargar lo siguiente desde
www.nice.org.uk/GC034
•
•
•
•
Una Guía de referencia rápida (este
documento), distribuido a todos los
sanitarios de Inglaterra
Información para pacientes y
cuidadores (“Understanding NICE
guidance”)- una versión de NICE
para los hipertensos y cuidadores
La Guía NICE, que contiene las
siguientes secciones: Prioridades
fundamentales para su aplicación; 1
Guía; 2 Notas en el ámbito de la
Guía; 3 Implementación en el NHS; 4
Recomendaciones de investigación;
5 Otras versiones de esta Guía; 6
Otras Guías NICE relacionadas; 7
Fecha de revisión. También se
proporcionan detalles de los
esquemas de evaluación usados, el
Grupo de Elaboración de la Guía, el
Grupo de Expertos de Revisión de la
Guía y detalles técnicos de los
criterios de revisión.
La Guía completa – todas las
recomendaciones sobre
hipertensión, detalles de cómo se
elaboraron y resúmenes de las
pruebas en las que están basadas.
También está disponible en
www.rcplondon.ac.uk/pubs/books/H
M
También están disponibles para imprimir
este folleto e información para el
público. Número telefónico del NHS
0870 1555 455 y cita N1050 (Guía de
referencia rápida) ó N1051 (información
para pacientes y cuidadores)
NICE clinical guideline 34
Guías Relacionadas
Para información sobre Guías NICE
publicadas ó en elaboración visitar la
web (www.nice.org.uk).
•
•
•
•
Profilaxis en pacientes con Infarto de
miocardio: fármacos, rehabilitación y
consejos dietéticos. Guía NICE A
(2001). Disponible en
www.nice.org.uk/guidelineA
Manejo de la diabetes tipo 2: manejo
de presión arterial y lípidos
plasmáticos. Guía NICE H (2002).
Disponible en
www.nice.org.uk/guidelineH
Estatinas en la prevención eventos
vasculares en pacientes con riesgo
aumentado de enfermedad
cardiovascular ó ya establecida.
Evaluación de tecnología NICE Nº 94
(2006). Disponible en
www.nice.org.uk/TA094
Valoración de riesgo cardiovascular:
modificación de lípidos plasmáticos
en prevención primaria y secundaria
de enfermedad cardiovascular. Guía
Clínica NICE. Publicación prevista
para Diciembre de 2007. Ver
www.nice.org.uk/guidelines.inprogres
s.hyperlipidaemiacardiovascular
• Fecha de revisión
El proceso de revisión de literatura
publicada se espera iniciar en cuatro
años tras la publicación de esta guía. La
revisión podría iniciarse antes si se
identificaran con anterioridad pruebas
importantes que afecten a las
recomendaciones de la guía. La
actualización de la guía estará
disponible en dos años tras el inicio de
la revisión.
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National Institute for
Health and Clinical Excellence
MidCity Place
71 High Holborn
London
WC1V 6NA
www.nice.org.uk
NICE clinical guideline 34
N1050 70k 1P Jun 06
ISBN 1-84629-222-0
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