GUIA DE FLUOROSIS DENTAL colo

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COLOMBIANA DE SALUD S.A.
GUIA DE FLUOROSIS DENTAL
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GUIA DE FLUOROSIS
DENTAL
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NORMAS TÉCNICAS DE LA FLUOROSIS DENTAL
PROLOGO
La acción protectora de los fluoru
uros es reconocida como la estrategia más eficaz y conveniente para
reducir la incidencia de caries dental.
den
Existe evidencia que el uso aprop
piado de los fluoruros ha
producido extraordinarios beneficcios en la salud bucal y la calidad de vida de millones de personas,
durante las últimas décadas.
s. Al mismo tiempo, una responsabilidad inherrente a la salud pública
es la evaluación permanente de la utilización de los fluoruros, en este caso, el uso de flúor en la sal y
agua de consumo humano, y con
n base en la información consolidada de la ciencia,
c
la tecnología y la
experiencia nacional e internacion
ional, teniendo como objetivo la promoción
n de sus beneficios para la
salud de la comunidad.
A través del tiempo, se han form
mulado tanto a nivel internacional como a nivvel nacional, planes para
la organización de programas de salud bucal, a fin de avanzar en la
a construcción de mejores
condiciones. De hecho en el país
pa se han formulado dos planes nacionale
ales (en 1996 y 2006) y
actualmente el Plan Nacional de
e Salud
S
Pública, recoge nuevamente la salu
alud bucal como prioridad
nacional.
Para lograr el mejoramiento de
e las condiciones, es necesario reconocer y ser conscientes de la
complejidad misma del proceso
so salud
s
enfermedad, de la complejidad de las
s dinámicas sociales que
marcan las relaciones de las pe
ersonas y de las sociedades con el medio en el que se viven y se
desarrollan, de los determinantes que afectan esas dinámicas, de la compllejidad de las respuestas
que se construyen para satisfac
cer sus necesidades y de las limitaciones de las mismas al estar
supeditadas a la mirada subjetivva y parcial de quienes participan de ella, lo
o que obliga también ser
consciente de la complejidad para
a el abordaje de soluciones integrales y conttinuas.
En conclusión, estamos en un país,
pa en el cual se presentan muchos problem
mas a nivel de prevención
en salud oral, donde hay esca
asos estudios epidemiológicos realizados a gran escala para el
diagnóstico de salud pública; poco presupuesto disponible para la elaboración
e
de políticas
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preventivas, así como para la elaboración
ela
de los estudios de importancia
a en salud pública con
los que se puedan tomar decisio
iones que mejoren la salud oral de los habitan
antes de nuestro país. Por
lo cual estamos en un momento
o coyuntural
c
donde se puede incidir en mo
odificar conductas de la
población, que se haga una buena
b
inversión en el sector y mejorar la
a salud oral de todas las
personas.
ne
de dar inicio a la
Bajo el reconocimiento de todas estas complejidades, pero también de la necesidad
construcción de soluciones, el prresente documento se constituye en el puntto de partida, a partir del
cual se genere el desarrollo de acciones
a
y construcciones críticas pero pro
opositivas a través de las
cuales a mediano y largo plazo
o se logre el objetivo del “Mejoramiento de las
l condiciones de salud
bucal”
INTRODUCCIÓN
Los fluoruros han jugado un pap
apel importante en la disminución de la pre
evalencia e incidencia de
caries dental a nivel mundial en
n los últimos cincuenta años. Es así, como
mo numerosos países han
reportado una reducción en la prevalencia
p
de caries como consecuencia de la incorporación de
fluoruros al agua de consumo, así como a la utilización de las cremas den
ntales, suplementos, sal y
leche fluorurada.
En Colombia desde 1945 se inicció utilizando el flúor de forma tópica; pero
ro su utilización a través de
vehículos de consumo masivo
o (en
(
primer lugar el agua) se hizo en 19
953 en la Ciudad de
Girardot (Cundinamarca). Possteriormente se continuó utilizando la fluorizzación del agua en otras
ciudades importantes del país (Cali
Cali, Bogotá; Medellín y Manizales).
En 1969 el Gobierno Colombian
no definió como estrategia inicial la fluorizac
ción de agua tendiente a
modificar los índices de morbilida
dad Oral, especialmente la caries. Esta med
dida si bien resulta ser la
más efectiva para el suministro de flúor, su cobertura (dada la disponibililidad de agua potable)
solo benefició aproximadamente
e el 40% de la población, principalmen
nte la de los grandes
centros urbanos.
El programa de floración de las aguas en Colombia no produjo loss resultados esperados,
primordialmente por el bajo cubriimiento en los servicios de agua apta para el
e consumo humano en la
población; por tanto, el gobierno
o nacional optó por el uso de la sal de consumo humano con
agregados de flúor y yodo como estrategia para alcanzar mayor cobe
obertura en la población.
Previa a esta decisión se realizzó un estudio de efectividad de la estrategia
a en el departamento de
Antioquia entre los años de 1964 y 1972.
En 1989 se normatiza en el país el uso de la sal fluorada y yodada para el con
onsumo humano, con el
apoyo técnico-científico
de
e la OMS, la OPS, la academia col
olombiana de salud oral,
agremiaciones científicas y la aso
ociación de facultades de odontología del pa
aís. Durante este proceso
se determinó eliminar la estrategi
egia de floración del agua a nivel nacional.
A partir de entonces se han venido
v
realizando diferentes estudios con el objetivo de identificar
acciones de fluorización de la
a sal
s como alternativas al ser utilizada, en
n Antioquia,
A
determinar el
contenido natural de flúor en las aguas de consumo público, averiguar la ing
gesta promedio de sal en
Colombia y establecer un rango
o de seguridad para la fluorización de la sal.
Ahora bien, los resultados del últiimo estudio Nacional de Salud Bucal, muestrran que simultáneamente
con la reducción del problema de
d caries, otro problema ha arrojado una frecuencia significativa,
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probablemente como una conssecuencia adversa de la amplia utilización
n de fluoruros: la fluorosis
dental. Según el último Estudio
o Nacional, la prevalencia Nacional de
e fluorosis dental en
niños Colombianos es de 6 y 7 años, es de 25.7%. Por regiones, en Bogo
otá la prevalencia es de
22.9%, en la región central en
n las que están situadas las ciudades de
d Medellín y Manizales
es del 25.3% y en la región Atlántica
A
que incluye a Cartagena es de 19.9%.
19
En Bogotá se tomó
la mayor prevalencia de fluorossis moderada a severa con un 4.5% de niño
os afectados. Estos datos
coinciden con los reportes re
ecientes de otros países como Estados
s Unidos, México, Arabia
Saudita, Chile, Noruega, entre otrros.
Si bien no se ha realizado un
n cuarto
c
estudio Nacional de salud Oral, se han venido realizando
estudios focales con el objetivo
o de servir de orientación y fundamentos para
pa el diseño de nuevas
políticas y programas de Salud Oral
O en espera de este requerido estudio Naccional de Salud Oral.
La fluorosis dental es una pattología diagnosticada a principios del sig
glo cuando fue calificada
básicamente como un problem
ma estético. Se define como una hipomine
ineralización del esmalte
producida como respuesta a la ingesta
in
prolongada de fluoruro durante la fo
ormación del esmalte con
una relación directa entre dosis
s respuesta.
r
Se considera crítica la ingesta entre el nacimiento y los
seis años de edad, con un mayo
or riesgo desde el punto de vista estético, durante los dos años de
vida, periodo en el cual se forman
n los dientes anteriores.
Estudios realizados por Dean y col.
muestran que existe una asoc
ciación directa entre la
concentración natural del flúor en las aguas de consumo, la prevalenciia de caries dental, y la
presencia de opacidades en la supe
uperficie del esmalte las cuales han sido iden
entificadas como fluorosis
dental. De igual forma, Dean y col. destacaron la presencia de una aso
ociación inversa entre la
concentración de flúor en las agua
guas y la prevalencia de caries dental; es
e decir, que a medida
que la concentración de flúor en
n el agua aumenta sobre 1,0 mgF/L disminuyye el número de lesiones
en la dentición permanente y se incrementa la prevalencia de fluorosis dental.
den
Estas observaciones
llevaron a la comunidad científica
a a informar sobre la necesidad de ajustar los niveles de flúor en
las aguas de las comunidades
s a niveles óptimos para la prevención de
e caries dental, los que
fluctúan entre 0,6 y1,2 mgF/L
L dependiendo de la altitud geográfica y la temperatura máxima
promedio anual.
Pero a la vez se descubrió que
e el agua con un alto contenido de fluoruro producía una coloración
"anormal" en el esmalte de los dientes, generó investigaciones cuidadosa
as y detalladas sobre la
distribución de los fluoruros en la
l naturaleza, su metabolismo e incorpo
poración a los tejidos
duros del organismo, sus con
onsecuencias y manifestaciones en la salud general.
ge
La ingesta de fluoruro por perííodos prolongados, durante la formación
n del esmalte, produce una
serie de cambios clínicos, que
e van desde la aparición de líneas blanca
as muy delgadas, hasta
defectos estructurales graves, apareciendo
apa
una entidad patológica conocida
a como fluorosis dental. La
severidad de los cambios depend
de de la cantidad de fluoruro ingerido.
Esta afección dental la podemos encontrar en algunas zonas geográficas espe
pecíficas de Colombia de
manera general, y es una enfermedad
en
que tiene un comportamien
ento epidemiológico con
características endémicas, es decir,
de
es una patología dental que afecta permanentemente o en
épocas fijas, a las personas de un
u departamento o región.
Durante los últimos 50 años,
s, el predominio de fluorosis dental ha
h aumentado bastante
dramáticamente. Y no solo el prredominio de la fluorosis ha aumentado, sin
ino también su severidad.
Esta tendencia es indeseable, pu
ues aumenta el riesgo de defectos de esm
malte, estéticamente y en
los casos más severos, puede
e dañar la función dental. Algunos autore
es sugieren que existen
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evidencias de que las fluorosis dentales
d
en sus fases más avanzadas pued
eden dejar los dientes más
susceptibles a la formación de ca
avidades.
MARCO CONCEPTUAL
El flúor es un halógeno gaseoso
o, de símbolo F, número atómico 9 y masa
a atómica 18.99. Es el
más electronegativo y reactivo
o de todos los elementos, por lo que siem
mpre se encuentra en
forma combinada. Se encuentra
ra en el agua y el té según la zona y sus carracterísticas rocosas y
minerales; en alimentos como el pescado, la yema de huevo, la manteca an
nimal y el queso y aún
en partículas de polvo del ambien
iente. La principal fuente de flúor ingerido por los seres humanos es
el agua. En el agua el flúor está presente
p
en forma natural por su acción solvvente sobre las rocas y
minerales o en forma artificial porr la adición a través de sistemas de fluorizacción.
DESCRIPCION DEL EVENTO
La fluorosis dental es una condiciión irreversible que aparece como el resultad
ado de la ingesta excesiva
de flúor durante el periodo de la
a formación de los dientes, generalmente desde
de
que se nace hasta
que se cumplen 6-7 años, presen
ntando una hipomineralización del esmalte dental
de
por el aumento de
la porosidad.
Niveles demasiado altos de flúorr pueden perturbar el buen funcionamiento de
d las células que forman
el esmalte y por lo tanto, impiden
n que el esmalte madure de forma normal.
El flúor causa la afección, dañand
do las células formadoras de esmalte. El daño
dañ a estas células resulta
en un desorden en la mineralizacción; dependiendo del tiempo de exposición y la cantidad de flúor (las
cantidades «máximas"), las secciones
s
del diente que se va form
mando pueden volverse
hipomineralizados o hipermineral
alizados, por lo que la porosidad del esmalte aumenta.
a
En el esmalte que se va forman
ndo aparece una línea calciotraumática don
nde pueden verse capas
hipomineralizadas. Otra línea hipe
permineralizada puede aparecer adyacente
e a la fase de transición en
la superficie del esmalte.
La Edad de mayor riesgo en el que se puede presentar fluorosis en
n los dientes anteriores
permanentes, es entre el año y medio
m
y los 3 años de edad, que por lo generral erupcionan entre los 6
y 7 años de edad. A esta edad
d los niños no comprenden completamente el acto de cepillarse los
dientes y escupir, por lo generall el niño se traga la mezcla aumentando la dosis
d
de Flúor diaria para
su edad. El niño obtiene Flúor, a través de alimentos, agua, pasta dental y co
omplementos vitamínicos.
La fluorosis dental se caracteriza
a por ser una enfermedad irreversible que prrovoca manchas de color
blanco y café, según el grado de
e afección, en los dientes temporales y poste
eriormente en los dientes
permanentes, de quién ha ingerid
ido cantidades superiores a 0.1 mg de flúor por
po Kg de peso.
METABOLISMO DEL FLÚOR
La principal vía de incorporació
ón del flúor en el organismo humano es la digestiva. Se absorbe
rápidamente en la mucosa del
de intestino delgado y del estómago porr un simple fenómeno de
difusión. El flúor contenido en el
e agua potable se absorbe casi totalmentte (95-97%) y en menor
proporción el unido a los alimen
entos. En el caso de las leches fluoradas, la absorción de flúor no
supera el 60 por ciento.
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Una vez absorbido, el flúor pasa a la sangre y difunde a los tejidos, fijándose
se específicamente en los
tejidos calcificados por los que tiene
t
gran afinidad, como son los huesos y los dientes. Se excreta
fundamentalmente por la orina.
rresponde al 75% de la
En la embarazada, la concentrración de flúor en el cordón umbilical corr
concentración en la sangre mate
erna. En la leche materna las concentracione
es de flúor son muy poco
importantes.
INGESTA Y ABSORCION DE FL
LUOR
La ingesta se define como el con
onjunto de materias que ingresan por vía bucal
bu
en el organismo con
fines alimenticios o terapéuticos. Cuando se pretende valorar la ingesta de fllúor en una población, es
importante considerar todas las fuentes
f
potenciales: agua para tomar, dieta,
die
(comidas sólidas y
bebidas diferentes al agua), el consumo de sal, los suplementos de flúor y los productos fluorados
para el cuidado de la salud bucall que son ingeridos sin intención durante su uso.
u
El flúor proveniente de la dieta ha
h sido ampliamente estudiado, estimando el
e contenido promedio en
los productos de la canasta famiiliar de acuerdo con las tablas estandarizad
das de contenido de flúor
en alimentos. Los estimados de
e ingesta diaria total de flúor en alimentos. Los
Lo estimados de ingesta
diaria total de flúor en adultos va
arían entre 0.4 y 5.0 mg, pero la mayoría se ubican en el rango de
1.0 – 3.0 mg.
En un país como Colombia, que
e no cuenta con un programa de fluorizacción del agua, pero si se
adiciona flúor a la sal de cocina, se debe tener en cuenta en el análisis de la
a ingesta de flúor desde la
dieta, las variaciones en el conssumo de sal. Mejía y Col. realizaron una encuesta
en
dietética en 230
familias en cuatro comunidades antioqueñas, utilizando el método de la enc
cuesta de siete días, con
peso directo de los alimentos, para obtener de esta manera de promedi
dio de ingesta de sal por
persona y por día. Se encontró una
un gran variabilidad en la ingesta que osciiló entre 3 y 30 g, siendo
semejante este promedio al enco
ontrado en otras partes del mundo.
Los métodos tradicionales de me
edición de la ingesta no toman en cuenta, sin
s embargo, los patrones
individuales del consumo y las va
ariaciones en la concentración de fluoruro en
e las comidas y bebidas.
Hoy en día se acepta que la técni
nica más segura y precisa para valorar la
a ingesta es la de “plato
duplicado”, que calcula el promed
dio de la ingesta de nutrientes basado en la
a réplica
r
exacta de la dieta.
Con relación a la pasta dental, se conoce por numerosos estudios que es una
un importante fuente de
ingesta de flúor, si no se usa ade
decuadamente.
es de los 6 años, los niños tragan más pasta
p
de la que escupen
Los estudios muestran que ante
durante el cepillado (60-65 %) de
e la cantidad puesta sobre el cepillo, porcenttaje que aumenta cuando
la pasta dental tiene saborizante
e para los niños. Además se conoce que prrácticamente todo el flúor
de la pasta dental ingerida es absorbido,
ab
ya que no hay interferencia por la presencia de otros iones
metálicos. Esto llevo a la Aso
ociación Dental Canadiense en la conferen
encia Anual de 1007, a
recomendar la utilización de una
un cantidad de pasta dental equivalente all tamaño de una lenteja,
para cepillar los dientes de los niñ
ños dos veces al día, con el fin disminuir el riiesgo de fluorosis dental.
Una vez ingerido, el flúor inorgá
ánico iónico se absorbe rápidamente y casi
si completamente
c
por el
estómago y los intestinos. La absorción es pasiva, ocurre por difusión
n y está inversamente
relacionada con el pH y otross factores que promueven la secreción de los
l ácidos gástricos. Una
pequeña cantidad de flúor tambié
ién puede ser absorbida a través de los tejido
dos bucales.
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El mayor sitio de acumulación de
d flúor en el cuerpo son los tejidos duros,
s, como los huesos y los
dientes, por los cuales tienen una
un gran afinidad. La cantidad de flúor reteni
enido depende de la
cantidad ingerida
y absorbid
da, la duración de la exposición al flúor y la actividad metabólica
del tejido involucrado. Huesos más
m jóvenes o que crecen más rápido adquie
eren flúor a una tasa más
rápida. Los huesos continúan
n tomando flúor a lo largo de la vida de
el sujeto y aumenta en
concentración con la edad.
En los dientes el flúor se depositta de varias maneras. La deposición inicial ocurre
o
mientras las fases
orgánica e inorgánica se están posicionando, posteriormente en la fase de
e maduración pre-eruptiva
el flúor se deposita desde los fluidos
f
tisulares y finalmente, el flúor se re
ecibe tópicamente por el
esmalte durante los procesos de
e desmineralización dental.
H en la hidroxiapatita formando fluorapattita en el tejido dentario
El ion F desplaza el grupo OH
duro, también inhibe el metabo
olismo de enzimas que intervienen en le re
espiración de los tejidos y
en la glucólisis anaerobia.
MECANISMO DE ACCION DEL FLUOR
El mecanismo de acción exacto del flúor no es del todo conocido; como consecuencia de ello, se han
emitido varias
arias hipótesis en trabajos que sustentan la actividad preventiva del flúor frente a la caries.
En principio se podrían establecer 4 grandes grupos:
-Acción sobre la hidroxiapatita:
Disminuye la solubilidad.
Aumenta la cristalinidad.
Promueve la remineralización.
-Acción
Acción sobre las bacterias de la placa bacteriana:
Inhibidor enzimático.
Reduce la flora cariogénica (antibacteriano directo).
Acción sobre la superficie del esmalte:
Inhibe la unión de proteínas y bacterias.
Disminuye la energía superficial
ial libre.
Acción sobre el tamaño y estructura del diente:
Morfología de la corona.
Retraso en la erupción.
Otros investigadores han descrito 2 categorías básicas de mecanismo de acción anticariogénica del
flúor, que se corresponden con:
• Los aspectos físico-químicos
químicos del esmalte por un lado.
• El estudio de la microbiología y bioquímica de la placa bacteriana.
En tal sentido, se establece que aunque no se conoce del todo el mecanismo, el carácter preventivo
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del flúor se puede deber al aumento de la res
resistencia
istencia de la estructura dental a la disolución de los
ácidos, fomento de la remineralización y disminución del potencial criogénico de la placa bacteriana.
(Limeback H. Why I am now officially opposed to adding fluoride to drinking water head of preventi
preventive
dentistry. University of Toronto; 2000).
MECANISMOS DE ACCIÓN DEL FLÚOR EN EL DIENTE
En los dientes el flúor se deposita de varia maneras. La deposición inicial ocurre mientras en las fases
orgánica e inorgánica se están posicionando, posteriormente
posteriormente en la fase de maduración pre-eruptiva
pre
el flúor se deposita desde los fluidos tisulares y finalmente, el flúor se recibe tópicamente por el
esmalte durante los procesos de desmineralización dental.
La incorporación del flúor al esmalte se hace de
de manera diferente según el período de
desarrollo en que se encuentre:
EN EL DIENTE EN FORMACIÓN
Durante el período de formación del diente, la incorporación del flúor se hace fundamentalmente a
través de la pulpa dentaria, que contiene vasos sanguíneos.
sanguíneos. Es decir, el flúor ingerido vía sistémica
llega a través de la sangre a la pulpa de un diente en formación, donde la célula formadora de
esmalte, el ameloblasto, está sintetizando una matriz proteica que posteriormente se calcifica. Si por
esta vía se ingieren altas concentraciones de flúor, éste, interfiere el metabolismo del
1
ameloblasto y forma un esmaltte defectuoso que es lo que conocemos como Fluorosis dental.
EN EL DIENTE FORMADO Y ERU
RUPCIONADO
El flúor se incorpora principalm
mente desde el medio bucal a la superfiicie del esmalte. De esta
forma actúan las pastas de diente
es fluoradas, geles fluorados, etc.
mo a la superficie del diente reduce la solubiliidad del mismo, dándole
La presencia de flúor próximo
mayor dureza, y haciéndolo más resistente a la acción de los ácidos y por tan
nto al inicio de la caries.
Sobre las bacterias cariogénicas, el flúor actúa inhibiendo su metabo
olismo y su adhesión y
agregación a la placa dental.
CANTIDAD ADECUADA DE ING
GESTA DIARIA DE FLÚOR
Si el problema de la Fluorosis de
ental se restringe al niño pequeño, debemo
os conocer con exactitud
cuáles son las necesidades de F.
F La preocupación por este tema se acentú
úa cuando se revisan las
publicaciones de estudios tanto
o de Suecia como norteamericanos en los que se constataba que
cohortes de niños de 12-13 años
año que habían vivido desde el nacimiento
o en ciudades con agua
fluorada (entre 1 y 1,2 mg/l de
e F) y habían tomado lactancia artificial tenían una prevalencia
mayor de Fluorosis dental que los
s que habían tomado pecho.
Las DRI (dietary reference intake
es) para el F hacen referencia a las recom
mendaciones nutricionales
que pueden usarse para planificcar y valorar dietas en personas sanas. En el caso del F se han
establecido dos tipos de DRI: la
as ingestas adecuadas (IA) y el nivel de inge
ngesta máximo tolerable
(NIMT).
El valor de la ingesta adecuada de
d F (IA) se refiere a la ingesta media de dicho
di
nutriente para una
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población determinada o subg
grupo que mantiene una reducción máxima
ma de la caries dental sin
efectos secundarios.
Por su parte, el NIMT es ell máximo nivel de ingesta diaria de F que probablemente no
plantea riesgos de efectos advversos para la salud de la mayoría de una
a población2.
EDAD
INGESTA ADECUADA
NIVEL DE IN
NGESTA MÁXIMA
(mg/día)
TOLERAB
ABLE (mg/día)
0-6 meses
0,01
0,
7
6-12 meses
0,5
0,
9
1-3 años
0,7
1,
3
4-8 años
1,1
2,
2
9-13 años
2,2
1
0
14-18 años
3,2 (varón); 2,9 (mujer)
1
0
TOXICIDAD DEL FLÚOR
Todas las personas que tengan que ver con la utilización de flúor deben ser conscientes de su
toxicidad y de las precauciones que deben tenerse en su aplicación.
La DOSIS LETAL AGUDA es 15mg/kg peso corporal, pero una dosis de 5mg/kg de peso corporal
debe activar el tratamiento de emergencia de inmediato.
Una cantidad
ntidad de 1mg/kg de peso corporal pueden provocar una reacción tóxica después de una hora
de su ingestión con signos y síntomas de salivación, nauseas, vómitos. La muerte por falla
respiratoria o cardiaca ocurre dentro da las primeras 24 horas.
Los síntomas
as suelen aparecer después de una hora de la ingesta y si es posterior a una aplicación
tópica profesional los síntomas se pueden manifestar hasta 24 horas posteriores a la visita.
Una cantidad pequeña de flúor (menos de 5mg/kg de peso corporal) se neutra
neutraliza bebiendo un alto
volumen de leche (efecto quelante)
Una ingestión de grandes cantidades o existen dudas, el niño debe ser llevado a urgencias en
hospital para valoración y lavado gástrico, aclarando que la fuente tóxica fue flúor.
La prontitud con la que actúe y el paciente reciba el tratamiento es lo más importante ya que el flúor
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es rápidamente absorbido por la mucosa gástrica.
Recuerde además que los productos dentales con flúor deben ser colocados fuera del alcance de los
niños.
enga en cuenta que el uso de fluoruros en la práctica dental siempre debe combinarse
Finalmente tenga
con higiene oral y debe adoptarse a las necesidades del paciente individual.
DOSIS TOXICA NIÑO 1 AÑO
O (probable)
DOSIS TOXICA
A NIÑO 5 AÑOS (probable)
(probabl
Dosis letal o tóxica alrededor de 1/3 de tubo de crema dental
50mgr
100mgr
“HAY QUE TENER EN CUENTA QUE LA DOSIS ESTA RELACIONADA DIRECTAMENTE CON EL
PESO CORPORAL, LO MAS RAZONABLE ES QUE LOS NIÑOS MUY PEQUEÑOS SON DE MAS
ALTO RIESGO”
CARACTERISTICAS CLINICAS
Se caracterizan por manchas en los dientes. En los casos más severos, involucra todo el esmalte. Sin
embargo, debemos señalar que el fluoruro no es la única causa de defectos del esmalte dental.
Podemos observar opacidades de esmalte similares
similares a las que aparecen en la fluorosis dental,
pero este aspecto está asociado con otras condiciones, como la desnutrición, la deficiencia de
vitaminas D, así como una dieta pobre en proteínas. Resulta importante señalar que la ingestión de
d
fluoruro después de los 6 años de edad no causará fluorosis dental.
CLASIFICACION
La fluorosis puede ser de leve a aguda, dependiendo de cuanto se haya estado expuesto a los
fluoruros durante el periodo de desarrollo de los dientes.
Esto produce un moteando
teando del diente que se presenta inicialmente como las "manchas blancas",
que van manchando permanentemente y progresan al castaño y finalmente los dientes jaspeados.
El esmalte a su vez ahora tiende a destruirse, llevando así a la formación de caries,
ca
lesiones o
cavidades. El diente se pone más poroso, la porosidad del diente afectado aumenta dependiendo del
grado de fluorosis. El grado de fluorosis se relaciona directamente con la erupción del diente.
Mientras más fluoruro se ingiere, más se demora
ora el diente para hacer erupción. Mientras más se
demora un diente en erupcionar, más severa es la fluorosis.
Cuando las fluorosis dentales solo ocurren durante la fase de formación de esmalte, esta se verá por
todos sus lados, como la primera señal visi
visible
ble de que una dosis excesiva de fluoruro ha ocurrido en el
niño durante este período vulnerable.
El exceso de flúor en los 2 primeros años de vida provocará fluorosis en los dientes efinitivos, que por
lo general erupcionan entre los 6 y 7 años de edad.
Cuando la enfermedad se encuentra en su fase inicial, es posible que la dentadura sea
restaurada. Si la dieta alimentaria es deficiente, el problema dental puede agravarse.
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TIPOS DE FLUOROSIS
- EN LA FLUOROSIS DENTAL LEVE: hay estrías
estrías o líneas a través de la superficie del diente.
Se caracteriza normalmente por la aparición de pequeñas manchas blancas en el esmalte.
- EN LA FLUOROSIS DENTAL MODERADA: los dientes son altamente resistentes a la caries
dental, pero tienen
ienen manchas blancas opacas.
EN LA FLUOROSIS DENTAL SEVERA: el esmalte es quebradizo y pueden ser muy visibles manchas
marrones en los dientes, presenta bastante destrucción en el esmalte del diente
El exceso de flúor también puede ocasionar enfermedade
enfermedadess en los huesos, como fluorosis ósea y
osteoporosis.
FLUOROSIS DENTAL
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FLUOROSIS DENTAL LEVE
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FLUOROSIS DENTAL MODERADA
FUOROSIS DENTAL SEVERA
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DIAGNOSTICO DE LA FLUOR
ROSIS DENTAL
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Paciente que presenta hipomine
neralización del esmalte dental con aumen
nto de la porosidad, todo
estado en evaluación clínica que
qu permita observar signos propios de la
a Fluorosis dental, como
bilateralidad de las manchas co
on bordes difusos. Confirmando por exáme
enes de laboratorio que
nos indiquen grandes cantidade
es de flúor plasmático y excreción en orina.. El diagnóstico debe ser
confirmado por personal capacittado
Calibra
ación de la Fluorosis para su adecuado diagno
agnostico
Grado
Obse
ervación clínica
0
Ausen
encia de manifestaciones clínicas de Fluorosiis
0,5
Comp
promiso hasta el 25% de la superficie dentall bilateral.
1
Comp
2
Comp
3
Comp
promiso hasta el 100% de la superficcie dental
bilate
eral. Con cambio de color del esmalte den
ntal (amarillocafé)
DIAGNÓSTICO DIFERENC
NCIAL ENTRE LAS FORMAS LEVES DE FLUOROSIS
FL
DENTAL Y OPA
ACIDADES DEL ESMALTE SIN FLUOROS
SIS.
CARACTERÍSTICAS
OPACIIDADES
DEL
ESMALT
LTE SIN FLUOROSIS
FORMAS DE FLUOROSIS
Área afectada
Norm
malmente se observa cerca de
las puntas de cúspides o borde
incissal.
Forma de la lesión
Se parece a
líneas
oscuras A
me
enudo
como
mo un
boceto realizado con ovalado..
lápizz; las líneas siguen las líneas
incre
ementales del esmalte, forma de
gorra
as irregulares en las
cúspi
pides.
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Normalm
mente centrado en la
superficie
e lisa; pueda afectar la
corona entera.
en
Elaboró
redondo
Aprobó
u
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DIAGNÓSTICO DIFERENC
NCIAL ENTRE LAS FORMAS LEVES DE FLUOROSIS
FL
DENTAL Y OPA
ACIDADES DEL ESMALTE SIN FLUOROS
SIS.
CARACTERÍSTICAS
OPACIIDADES
DEL
ESMALT
LTE SIN FLUOROSIS
FORMAS DE FLUOROSIS
Demarcación
Claramen
mbras imperceptibles entre la
ente diferenciado del
Som
Fluo
luorosis y el esmalte normal esmalte normal adyacente.
circu
undante.
Color
Ligerramente más opaco que el
esmal
alte normal; como papel blanco.
Incissal y puntas de cúspide con
aspe
pecto nevado o
helado
do. No muestre la mancha en el
mom
mento de la erupción (en grados
levess raramente).
Normalm
mente pigmentado en el
momento
o
de
erupción
a
menudo
o cr
cremoso-amarillo al
rojizo-na
naranja oscuro.
Dientes afectados
Freccuente
en
dientes
que
calciifican
despacio,
caninos,
prem
molares, segundo y terceros
mola
lares. Raro en los incisivo
mand
ndibulares. Normalmente visto en
seis u ocho dientes homólogos
Cualquie
er
diente
puede
afectarse
e. Frecuente en las
superficie
es
labiales
de
incisivoss
mandibulares.
Normalm
mente uno a tres
dientes afectados.
a
Grado
hipoplasia
guna alteración de la estructura
Ning
del esmalte ocurre en las formas
levess solo se observa
opacidad del mismo y es liso
cuando
se
pa
palpa
con
el
explorador.
A menudo invisible bajo la luz fuerte;
es más fácilmente descubierto por la
línea de vista tangencial a la corona
e a ssevero. La superficie
Ausente
de esm
malte puede parecer
grabada,, es áspero
al paso del explorador.
de
Detección
Se observa más fácilmente
bajo la luz fuerte en la línea de
vista
sta
perpendicular
a
la
FLUORO
OSIS DENTAL EN DENTICIÓN TEMPORAL
L
La fluorosis dental es un proble
lema endémico de salud pública que afecta
a a la población infantil y
adolescente de varias regiones del
de mundo.
El enfoque de la mayoría de los
lo estudios establece la presencia de facto
ores de riegos para esta
alteración, pero relacionados con
n la dentición permanente. Las característic
cas de la fluorosis dental
en la dentición primaria no han
n sido
s
descritas adecuadamente, lo que dificculta su identificación. En
general, se acepta que la fluoros
sis en dentición temporal es menos severa que la que se desarrolla
en dentición permanente. Sin embargo, en áreas con alto contenido de flúor en aguas de
consumo, la fluorosis dental en dentición temporal no solo es común, sino
o además severa.
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El patrón de presentación de la fluo
luorosis dental en dentición temporal es com
mpletamente diferente a la
permanente; en la primera se afe
ectan con mayor severidad los molares y la
a coloración predominante
es blanco mate, debido a que el daño en el esmalte de los órganos dentaless temporales se inicia en
etapa intrauterina, mientras que en
e la última se afectan los dientes anteriore
es con mayor severidad y
la coloración predominante es en
n tonos café.
d fluorosis dental en dentición temporal radi
dica en que constituye un
La importancia de la detección de
predictor de fluorosis dental en la
a dentición permanente; la identificación de defectos
de
en el esmalte en
la dentición decidua puede repre
esentar una oportunidad para modificar los regímenes
r
de ingesta de
fluoruro y de esta manera, redu
ucir la probabilidad de que se presente alte
eraciones en la dentición
permanente y el tejido óseo.
CUÁNDO
DO SE ADQUIERE LA FLUOROSIS DENTAL
L
Cuando el niño/a consume dema
asiado flúor para su talla y peso durante lo
os años del desarrollo de
sus dientes. Esto puede producirse
rse de varias maneras:
Por exceso de flúor en ell agua:
Un niño/ puede presentar fluorossis si consume habitualmente agua con exc
xceso de flúor (más de 0.7
ppm) durante los años en que
e se desarrollan los dientes (desde el nacimien
ento hasta los 6 años) o
bien si la consume la madre duran
ante el embarazo.
Por excesivo consumo de
e flúor de otras fuentes:
Puede ser debido a suplementoss de vitaminas que contengan flúor y que
e se tomen en más cantidad
de la recomendada. También pue
ede deberse al mal consumo de pastas de dientes
d
con flúor (que son
la mayoría). En este caso, algun
nas pastas tienen un sabor agradable
para el niño/a, que se la pone en
e el cepillo en mucha cantidad y no la esc
scupe bien tras el cepillado
de dientes.
Usualmente, los menores suelen
n tragar más de 0,3 mg de flúor por cepillad
ado ya que no controlan el
reflejo de deglución. Los efecto
os del flúor son acumulativos, esto quiere
re decir que cuanto más
prolongados más grave será la affección.
VÍAS DE ADMINISTRACIÓN
El flúor puede llegar a la estructurra dentaria a través de 2 vías:
VÍA SISTÉMICA:
Los fluoruros son ingeridos a través del torrente circulatorio depositándo
ándose fundamentalmente
a nivel óseo, y en menor medid
ida en los dientes. El máximo beneficio de este
e
aporte se obtiene en
el período pre-eruptivo, tanto en
n la fase de mineralización como en la de
e pos-mineralización. La
administración por vía sistémica
ca de fluoruros supone el aporte de dosis continuadas y bajas del
mismo, siendo por tanto los riesg
gos de toxicidad prácticamente inexistentes.
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VÍA TÓPICA:
el fluoruro sobre la superficie dentaria, por
po lo que su uso es pos
Supone la aplicación directa de
eruptivo, pudiendo iniciarse a loss 2 años de edad y continuarse durante toda
a la vida. Lógicamente, su
máxima utilidad se centraría en
n los períodos de mayor susceptibilidad a la caries (infancia y
primera adolescencia), o en adultos
adul
con elevada actividad de caries.
La primera técnica de fluoruro tó
ópico que demostró eficacia implico el uso de
d una solución neutra de
fluoruro de sodio al 2 %.
Los métodos más recomendado
dos para usar el fluoruro en la práctica dental
den
son las aplicaciones
locales de solución o gel, y el empleo
e
hogareño de pasta dental, tabletas o enjuagues bucales. Se
puede sugerir el uso de dentífrico
os fluorados a todos los pacientes, pero
o es preciso decidir cuál
de los otros métodos va a seleccionarse
s
para cada persona. Un facto
or obvio que afecta esta
decisión es la edad del paciente y la concentración de flúor en el suministro
ro de agua local; pero otro
peligro a considerar, es el grado
o de peligro que representa la caries en ell niño y en el adulto. En
este sentido se pueden clasifica
ar a los pacientes de "riesgo alto", que ess aquel con un elevado
índice de caries, o con un pa
adecimiento médico o antecedentes de fiebre
re reumático, que pudiera
complicarse por una bacteriemia
a resultante
r
de una infección o con una su
ubnormalidad mental que
impida el tratamiento dental; o de
d "riesgo bajo", que son aquellos pacientess con un reducido índice
carioso y sin algún estado médico
co que complique su situación.
En tal sentido, ya se habían dete
erminado con anterioridad los conceptos acctuales de la dosis eficaz
de flúor: No se conoce con seguridad
s
una dosis de flúor que resulte eficaz en sus distintas
aplicaciones. No obstante, la Asociación
As
Dental Americana editó hace unos
uno años las dosis más
eficaces de aplicación de flúor.
r. Debe tenerse en cuenta que son distin
ntos parámetros los que
decidirán las dosis eficaces, a saber,
s
entre otros, la edad del individuo, el estatus de la caries y la
concentración de flúor en el agua bebida. En la actualidad aparece un prroblema de fluorosis que
se produce a distancia, es decir,
r, individuos que viviendo en áreas no fluorradas utilizan pastas con
flúor, geles en la visita al professional o tabletas de flúor en casa y que rec
ciben alimentos con flúor
fabricados en áreas no fluoradass como
c
bebidas refrescantes. Esto hace que
e se produzcan fenómenos
de fluorosis.
ADMINISTRACIÓN DEL FLÚOR
OR
La administración de flúor pu
uede realizarse de forma sistémica o tó
ópica. La administración
sistémica puede a su vez hace
erse de modo colectivo (floración del agua potable
po
y sal) o individual.
La aplicación tópica también pu
uede a su vez realizarse mediante prepa
eparados concentrados
(geles, barnices), colutorios y pastas
pa
dentífricas
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EL FLÚOR EN LAS CREMAS DENTALES
D
Las cremas dentales son una me
ezcla de productos químicos en una suspenssión estable, que se usan
sobre el cepillo dental con el fin de ayudar a la limpieza de las superficies dentales sin causar daño
en los tejidos duros o blandos o sobre
s
los materiales restauradores. Los co
omponentes básicos de
una crema dental incluyen: un
n abrasivo (40% a 50 %) del contenido
o total de la crema, un
humectante (20 % - 40 %) gene
eralmente glicerina; agua (20% a 30%), un
n detergente: (12 %), un
aglutinante (0,5 % - 2 %) y sabo
orizantes. En la mayoría de las cremas dentale
ales se añade sacarina o
ciclamato para endulzar y un agente
agen terapéutico, generalmente Fluoruro de Sodio.
S
Las cremas dentales que contien
nen fluoruro han demostrado ser un medio muy
m eficaz para reducir la
caries dental a un bajo costo, especialmente si los dientes se cepillan en
e forma adecuada y de
manera regular. Los fluoruros se llevan con un vehículo abrasivo suave hasta
ha
que se establece un
íntimo contacto con el esmalte una,
u
dos o tres veces al día. El efecto
o directo de los fluoruros
incorporados en las cremas den
entales es la inhibición en la generación
n de ácidos de la placa
bacteriana por la descomposició
ón de azúcares y la restauración del pH de
e la boca, controlando la
amenaza ácida que trae como con
onsecuencia la desmineralización y solubilida
ad del esmalte.
Muchos estudios han confirmad
do que el agua fluorada y los suplementtos fluorados son factores
de riesgo para Fluorosis. Las cre
emas dentales fluoradas usadas en niños durante
du
el "período crítico"
del desarrollo de los dientes (dell nacimiento a los 6 años de edad), se han
n ssugerido como uno de los
principales factores de riesgo para
pa Fluorosis en la actualidad. Los niños menores de 6 años de
edad pueden tragarse entre el 25%
25 y el 33 % de la pasta dental usada en ca
ada cepillado y cuando no
se enjuagan la boca ingieren más
s dentífrico.
Otros factores documentados so
on los sabores y tipos de dentífrico que pueden
pue
afectar la cantidad
7
usada al igual que el tiempo de cepillado .
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RECOMENDACIONES
ES PARA EL USO DE CREMAS DENTALES
ES CON FLÚOR
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FLÚOR EN LA SAL DE CONSUM
MO HUMANO
Según el decreto 546 del19 de Marzo de 1996 el Gobierno de Colombia mediante
m
el Ministerio de
Salud; “Por el cual se reglamen
enta el Título V de la Ley 09 de 1979, en cu
uanto a la expedición del
registro Sanitario y a las cond
diciones sanitarias de producción, empaqu
que y comercialización, al
control de la sal para consumo
o humano
y se dictan otras disposicione
ones sobre la materia” El
presidente de la república decre
eta en el Capítulo II De los requisitos fisicoqu
oquímicos de la sal para
consumo humano: Artículo 4o. del
d contenido de yodo y flúor. La sal para consumo
c
humano deberá
contener YODO como yoduro en
n proporción de 50 a 100 partes por millón y Flúor como fluoruro en
proporción de 180 a 220 partes por
po millón.
FLÚOR EN AGUA DE CONSUM
MO HUMANO
La fluoración artificial del agua de
e consumo
c
público ha sido la medida más efficaz y económica para la
profilaxis colectiva de la caries dental
den ya que no necesita cooperación diarria y consciente de los
interesados. Aprobada por num
merosas organizaciones internacionales tale
ales como la O.M.S. y la
F.D.I., entre otras, ha sido utillizada en más de 39 países desde los años
año 40, beneficiándose
cerca de 246 millones de persona
as.
Inicialmente se le atribuyó una re
educción de la incidencia de caries en un 40
0-50 % si se trataba de la
dentición de leche y entre un 50
0-60 % en el caso de la dentición definitiva.. Estudios más recientes
cifran estos descensos entre un
n 18 y un 40 % ya que habría otros facctores implicados en la
reducción de la caries. Así, en
e Irlanda se evidenció un descenso del índi
ndice DMFT (dientes con
caries, ausentes y restaurados por
p persona) de 4,7 a 1,2 entre 1961 y 19
993, pero en esta época
aumentó mucho el empleo de dentífricos
den
fluorados.
No obstante, un descenso de la
a prevalencia de la caries dental del 20 al 25 % sí que podría ser
atribuida a la fluoración del agua,, de modo que se sigue pudiendo afirmar qu
ue la floración del agua es
la medida comunitaria más efecttiva en la prevención de la caries dental, aunque la elación costeefectividad va disminuyendo. Po
or ello, se pretende que en el año 2010 un
u 75 % de la población
norteamericana consuma agua
a fluorada frente al aproximadamente 50 % que
qu lo hacía en el año
1999. En España hay plantass de floración en algunas poblaciones tale
es como Córdoba, Sevilla,
Badajoz, capitales del País Vasco
o, Girona, Linares y Lorca.
Actualmente se sigue estimando
o que el nivel apropiado de flúor en el agua de
d consumo público debe
estar máximo hasta 0.7 ppm en
n función de la temperatura máxima mediia de la población en
cuestión, ya que la ingesta
a total de flúor depende del nivel de ingessta hídrica aunque en el
informe sobre empleo de flúorr del año 2.001 del Departamento de Salud
d Pública
P
de EE UU se
reconoce que el agua fluorada podría
p
ser indirectamente un factor de Fluo
luorosis dental debido a
que en la elaboración industrial de comidas y bebidas a partir de agua fluo
luorada habría un efecto
acumulativo con lo que los aporttes finales al ser humano son mayores de lo
o inicialmente planificado.
También la Asociación Europea
a de Dentistas Pediátricos avala la política
ca de mantener el agua
fluorada artificialmente allí donde
e ya se esté realizando.
La floración del agua continúa siiendo la medida más efectiva y la mejor ele
ección como actuación de
Salud Pública si hay una prevale
encia elevada de caries dental. Sin embargo,, en poblaciones con baja
prevalencia de caries dental y co
on alternativas de F bien instauradas, la flora
ación de agua no es ya la
única opción.
El motivo del aumento de Fluo
luorosis dental en los países con aguas fluo
oradas artificialmente se
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atribuye además a la amplia difu
usión de dentífricos y colutorios muy ricos en
n flúor. Por tanto, son los
países más desarrollados los que
qu más riesgo tienen de padecer Fluorosis dental ya que hay
mayor cantidad de alimentoss elaborados con agua fluorada y mayorr higiene dental (mayor
9
flúor tópico que puede ser ingeriido)
El nivel óptimo de flúor en el ag
gua ha sido determinado es de 0,7 ppm, con
oncentración que permite
prevenir la caries con un riesg
go mínimo de Fluorosis. Su acción anti caries
c
está directamente
relacionada a su constante permanencia
pe
en la cavidad bucal. La con
oncentración óptima varía
directamente en relación al prome
edio de temperatura máxima diaria del área..
De acuerdo a la fórmula suge
erida por Galla D, y Vermillion J y cita
ada por Luengas et al. el
uso de agua de consumo con 1 ppm
p
de flúor, puede producir formas ligeras de Fluorosis en cerca del
10
10 % de la población.
NIVEL ADECUADO DE FLÚOR
OR EN EL AGUA
Para prevenir la caries y al mismo
mo tiempo evitar la fluorosis, lo ideal es que
qu tenga alrededor de 0.7
parte por millón de flúor.
FLÚOR
OR EN ALGUNOS ALIMENTOS DE LA DIET
TA
Alimentos.
Arroz
Almendras
Avena
Harina de trigo
Queso.
Acelgas
Cerdo
Cordero
Rábano.
Pollo
Zanahoria
Ternera
Soja
Ciruela
Melón
Ostras
Huevo
Café
Té
Flúor mcg/100 g.
10-67
90
25
27-35
160
20
34-98
120
24
140
40
90
130
21
20
65
120
20-160
200
PREVENCIÓN DE LA FLUOROSIS DENTAL
Hay que limitar la cantidad de flúor que consume el niño/a. teniendo en cuenta que en casi toda
Colombia la sal, el agua de consumo diario
diario contiene flúor, para ello se debe seguir siguientes
recomendaciones:
En las zonas con exceso de flúor en el agua, hay que usar agua embotellada con el nivel adecuado
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de flúor o bien traer el agua de consumo del niño/a de una zona donde el agua no ttenga exceso de
flúor.
Los niños/as hasta los 6 años no tienen suficientemente desarrollada la capacidad de hacer buches ni
de escupir, por lo que no se debería administrar enjuagues fluorados ni aplicar geles con flúor en la
consulta odontológica antes de
e esta edad, se recomienda aplicar barniz de flúor pincelado.
Utilizar cantidades adecuadas de pasta dental en niños pequeños: se comienza a utilizar pasta dental
con fluoruro después de los 3 años; se debe colocar en el cepillo la cantidad de pasta del tamaño de
una lenteja; cuando el niño ya aprenda a enjuagarse bien y no tragar pasta, se puede aumentar la
cantidad de la misma en el cepillo; es muy importante supervisar al niño mientras se cepilla para
comprobar que lo realiza con la técnica correcta y que no trague pasta dental.
Es importante que
se utilicen las cremas dentales con los contenidos óptimos de flúor
adecuados a la edad especialmente formuladas para niños menores de 6 años, las cuales contienen
menor cantidad de fluoruro que las pastas de adultos,. Entre los 3 y los 6 años, cremas con 500 ppm
de Flúor y a partir de los 6 años cremas con 1000-1450
1000
ppm de Flúor.
A niños menores de dos o tres años, es conveniente cepillarle los dientes simplemente con
agua.
Tener cuidado con los suplementos
s
de vitaminas. Vigilar que no
o lleven flúor, ya que en
algunos casos se les añad
ade para prevenir la caries.
Instalación de plantas de tratamiento de agua "por ósmosis inversa"" en los centros escolares.
Control con el odontólogo
o cada
c
6 meses.
e sal
s en el hogar.
Controlar el consumo de
bene
del flúor en la
No es necesario aumenttar el consumo de sal para obtener los beneficios
misma.
Se hace necesario que lo
os profesionales de la salud ayuden a las
s zonas endémicas en la
solución de sus problem
mas de salud dental. Es
importante
e
que
se
controle
adecuadamente el uso
o de suplementos de fluoruro, específicame
ente el agregado a la sal
doméstica, la cual es un
n componente
c
fundamental en la dieta diaria
A la vez se recomienda que los niños con fluorosis se les puede
e aplicar flúor, después de
los 8 años, no se debe evitar
e
todo contacto del niño con productos fluorados ya que el flúor
previene la caries dental.. Es una ayuda muy importante para man
antener a su niño libre de
caries y con una sonrisa sana
s
toda su vida. Hay que dar el suficiente,, pero no demasiado.
TRATAMIENTO DE LA FLUORO
OSIS DENTAL
Una vez que el flúor ha pasado a formar parte del esmalte no se puede retirrar. Lo que sí hay es una
serie de tratamientos estéticos para
p
solucionar el problema. Dependiendo de la severidad y de la
edad (niño/a o persona adulta) se pueden proporcionar distintos tratamie
entos con los que se
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consigue un excelente resultado
o.
La Fluorosis Dental originada por factores ambientales o externos, debido a la ingesta
inge
excesiva de
fluoruros; ocasiona cambios de coloración en las piezas, afectando la estructura dental y, por
consiguiente, la estética del paciente.
Se debe realizar la Técnica de Microabrasión, a nivel de las caras vestibulares de todas las piezas
anteriores,
riores, con la finalidad de eliminar estas pigmentaciones; al mismo tiempo, con la intención de
tratar las superficies irregulares y defectuosas en el esmalte (hipo(hipo calcificación), no se podrá
efectuar técnicas de blanqueamiento convencional porque no se obtendrá resultados beneficiosos a
nivel de pigmentaciones ni a nivel de esmalte.
Una vez verificado los resultados, se procederá a realizar restauraciones en las piezas afectadas
afectadas,
devolviendo la anatomía propia de la pieza y la caracterización de la
la misma, con el fin de mejorar la
estética del paciente.
También se pueden recomendar confección de Carillas estéticas
El diagnóstico juega un papel importante a la hora de tomar decisiones. Está demostrado que con un
buen diagnóstico y el conocimiento
conocimiento de nuevas técnicas y materiales dentales existentes en el
mercado, se pueden realizar tratamientos conservadores, duraderos y de costo asequible para
nuestros pacientes.
MANIFESTACIONES GENERAL
LES DE LA FLUOROSIS
El flúor tiene dos efectos principa
pales en la salud de los seres humanos, uno
un benéfico, cuando es
aportado en dosis fisiológicas normales,
no
convirtiéndose en un elemento traza
ador para el esqueleto y
demás sistemas óseos.
Y uno
un maléfico cuando se exceden las dosis
s de manejo adecuadas
obteniendo los efectos colaterale
les del flúor.
En el agua, aire, plantas y anima
ales hay presentes pequeñas cantidades de flúor.
f
Como resultado los
humanos están expuestos al flúo
lúor a través de los alimentos y el agua potab
able y al respirar aire. El
flúor se puede encontrar en cuallquier tipo de comida en cantidades relatiivamente pequeñas. Se
pueden encontrar grandes cantid
idades de flúor en el té y en los mariscos.
El flúor además de fortificar ell esmalte dental en dosis adecuadas, su disposición en el medio
ambiente oral genera aspectos preventivos contra la caries dental, genera
gene un pH alcalino en la
cavidad oral, es bactericida y baccteriostático.
El flúor es esencial para mantene
ner la solidez de nuestros huesos. Si se abso
orbe flúor con demasiada
frecuencia, puede provocar carie
ies, osteoporosis y deterioro a nivel de riñ
ñones, huesos, nervios y
músculos.
eso, comúnmente al beber agua y crema
ma dental, puede causar
La ingestión de flúor en exce
fluorosis, que afecta los dientes y huesos. Cantidades moderadas llevan
n a los efectos dentales,
pero la ingestión a largo plazo
p
de cantidades grandes puede llevarr a los problemas óseos
potencialmente severos. Paradójijicamente, niveles bajos ayudan a prevenir la
a ccaries dental. El control
de la calidad agua es por consigu
guiente crítico previniendo la fluorosis. La con
ondición y el efecto de esta
enfermedad es causada por la inge
ngestión excesiva de fluoruro. Los efectos dentales
den
de la fluorosis se
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desarrollan mucho más tempran
no que los efectos de esqueletos en las pe
ersonas expuestas a las
cantidades grandes de fluoruro.
LA FLUOROSIS ESQUELÉTICA
A
El exceso de flúor también pued
ede ocasionar enfermedades en los huesoss, como fluorosis ósea y
osteoporosis.
s
y puede resultar de un prolongado con
nsumo de agua con altos
Esta tiene consecuencias más serias
niveles de flúor, de 4 a 15 ppm.
Los huesos son muy densos o escleróticos y que la calcificación ano
normal es común en los
ligamentos intervertebrales, don
onde los tendones unen los músculos con los huesos y en áreas
interóseas, como por ejemplo en
e el antebrazo. La fluorosis esquelética puede causar dolor de
espalda y rigidez, así como deforrmidades neurológicas.
En la fluorosis esqueleto, el fluoruro
f
aumenta progresivamente en ell hueso durante muchos
años. Los síntomas temprano
os de fluorosis de esqueleto, incluyen
n la rigidez y dolor en las
articulaciones. En los casos sev
veros, la estructura del hueso puede camb
biar y los ligamentos se
pueden calcificar, con el deterioro
ro resultante
r
de los músculos y dolor.
En el caso del sistema óseo, enccontramos afecciones por exceso de calcifica
ación en la región sacro y
la porción superior del fémur, lo que asociado con problemas de osteo
oporosis, predisponen al
paciente a sufrir fracturas óseas.
El predominio de fluorosis denttal y de esqueleto no está completamente
e claro.
c
Se cree que la
fluorosis afecta a millones de personas
pe
alrededor del mundo, tanto al joven
jo
como al viejo, y a
hombres y mujeres por igual.
COMPROMISO DE OTROS SIST
TEMAS DEL ORGANISMO HUMANO
Aunque la fluorosis dental y la essqueletal son las 2 afecciones producidas por
po el exceso de depósito
de fluoruro en el tejido mineraliza
ado, no son las únicas estructuras, aparato
os o sistemas que se ven
afectados por la abundancia de
e depósitos fluorados; también se ha dem
mostrado que afecta en
diferentes grados a los siguien
ntes aparatos y sistemas: Óseo, digestivo
o, reproductivo, urinario,
digestivo, inmunológico, endocrin
ino y sistema nervioso central, produciend
do efectos genotóxicos y
carcinogénicos.
En el caso del sistema renal: se ha demostrado en animales que cuand
do se presentan también
concentraciones altas de fluoruro
o, se puede presentar necrosis de los túbullos renales, nefritis, y de
manera general, toxicidad renal;; también se ha demostrado que el exceso de este mineral produce
desde irritación estomacal y hastta gastritis.
La exposición de forma aguda
a a altos niveles de fluoruro, causa los
s efectos inmediatos de:
dolor abdominal, saliva en excesso, náuseas y vómitos. Los espasmos del músculo
m
también pueden
ocurrir. La exposición aguda de
d alto nivel al fluoruro es rara, y norm
malmente se debe a la
contaminación accidental del agua.
ag
La exposición crónica moderado-nivelada
ada, es más común. Se
exponen a menudo personas afe
ectadas por la fluorosis a las fuentes múltip
iples de fluoruro, como la
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comida, el riego, el aire (debido
o a la pérdida industrial gaseosa), y uso exce
esivo de la crema dental.
Sin embargo, bebiendo el agua es típicamente la fuente más significativa. La dieta de una persona,
el estado general de salud así co
omo la habilidad del cuerpo de disponer del fluoruro
f
influyen en cómo
se manifiesta cada persona a la exposición
e
a esta sustancia.
Aún no se conoce completamentte el lado oscuro de los efectos del flúor, nii se conoce todavía si el
flúor afecta en forma diferente a las personas según su raza, y por consiguien
ente, el color de su piel
FLUOROSIS EN COLOMBIA
En Colombia los niños están exp
puestos a varias fuentes de flúor como sal, las pastas dentales,
los enjuagues bucales y algunas bebidas importadas.
En el país se ha detectado fluorrosis dental en los municipios cuyas aguass de consumo contienen
flúor natural en concentraciones superiores a 0.7 ppm; los municipios que ha
an registrado la más alta
concentración de flúor es Campo
o alegre, Rivera, Neiva, Hobo, Pital, Gigante
e (Huila).
(
Siendo también estas localidadess las que exhiben el mayor grado de severida
dad de la anomalía
RECOMENDACIONES PARA LOS PROFESIONALES DE LA SALUD ORAL CON RELACION AL
USO ADECUADO DEL FLUOR
INDICACIONES DEL USO DE LA
AS PREPARACIONES TOPICAS
AUTOAPLICACION: Son presen
entaciones del uso frecuente y con bajas conccentraciones de flúor:
CREMAS DENTALES: Su uso
u
sistemático es la manera máss práctica de mantener
concentraciones altas de fluoruro
ro en la interface placa- esmalte. La mayo
oría de pastas dentríficas
contiene fluoruro de Sodio, mono
ofluorofosfato de sodio o una mezcla de am
mbos, la concentración de
flúor es variable, desde 450 hasta
a 1450 mgF/g partes por millón (ppm)
El uso de crema dental fluorurad
da, depende de la edad de la persona y la
a ccantidad de flúor de las
fuentes.
A la vez se debe controlar en los niños menores el uso de crema denttal para evitar el riego de
fluorosis dental. Se deben seguir las siguientes pautas:
Niños de 0 a 2 años:
Presentan un riesgo altto de caries de incisivos, pero tienen re
elación con los hábitos
alimenticios (tener en cue
uenta)
Presentan alto riesgo de presentar fluorosis, mayor impacto en la in
ngesta de flúor
Supervisión al cepillarse
En regiones donde las fu
uentes hídricas presentan más de 0.7 ppm
m en concentraciones de
agua, los niños menores de
d 3 años no deben cepillarse con crema co
on flúor, ya que no tienen
buen reflejo de escupir.
Aumentar frecuencia de
e cepillado,
c
para disminuir aparición de caries.
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Niños pre-escolares (menores de
d 6 años):
Tienen el riesgo de ingerir hasta
ha
el 80% de la crema dental usada porque
po
no saben escupir
adecuadamente, por lo tanto reco
omendar a los padres:
Utilizar diariamente una
a cantidad
c
de crema dental equivalente all tamaño de una lenteja
Un adulto debe ser el enccargado de aplicar la crema dental al cepillo del
de diente y de realizar el
cepillado de los dientes de
el niño en ésta etapa que mientras desarrolla
a su m
motricidad fina.
La crema dental no debe
e estar al alcance de los niños menores de 6 años
Se debe promover que el niño escupa después del cepillado, por ning
gún motivo permitir que
se trague la crema o esstimularlo a hacerlo.
En regiones donde las fu
uentes hídricas presentan más de 0.7 ppm
m en concentraciones de
agua, los niños menores de 3 años no deben cepillarse con crema
a, ya que no tienen buen
reflejo de escupir De ser posible usar una crema dental con bajo contenido de flúor(450600 ppm) en niños.
didas adquieren mayor importancia cuando existe
e
una vía sistémica
Tengan en cuenta que éstas med
de flúor, en el caso de Colombia la
l sal fluorurada.
Niños mayores de 6 años:
Están por fuera de la ventana de vulnerabilidad al desarrollo de fluorosis en dientes anteriores,
recomendar a los padres:
El riesgo de fluorosis es bajo e
en dientes anteriores, estética.
Aumenta el riesgo
esgo de caries en dientes permanentes
Utilizar crema dental familia
familiar, contenido de flúor: 1500 pp Motivarlo a enjuagar la boca con
poco agua después del cepillado
El cepillado de los dientes es responsabilidad de los padres hasta que el niño adquiera
adq
motricidad fina, a partir de lo cual la calidad del cepillado debe ser supervisada por un adulto.
Lograr acceso vestíbulo lingual de la superficie oclusal de los primeros molares permanentes
en erupción.
Adultos:
Ningún riesgo de fluorosis dental
Mayor
yor riego de caries dental
Verificar en aquellos pacientes que estén utilizando una crema dental indicada para la
hipersensibilidad dental, cálculos, etc.,, que ésta contenga flúor, en caso contrario, pedir al
paciente que una vez al día utilice una pasta con fluoruro´
ENJUAGUES
Se considera una medida valiosa en pacientes de alto riesgo para caries, si son utilizados
regularmente. Se consiguen en concentraciones diferentes de acuerdo con la frecuencia de uso:
Fluoruro de sodio al 0.05% para us
uso
o diario, es más eficaz, más seguros para niños mayores de
6 años y más aconsejable para crear el hábito en los adultos.
Fluoruro de Sodio al 0.2% para uso semanal o quincenal. En todos los casos se debe
recomendar usar una cantidad de 10ml, durante un mi
minuto.
Los enjuagues están indicados cuando para el riesgo para caries es alto, en:
o Niños mayores de 6 años
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o
o
o
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Pacientes con aparatología ortodóntica
Adultos incluyendo aquellos con hiposalivación secundarias a drogas, enfermedad o
radioterapia.
Adultos con superficies radiculares expuestas
CONTRAINDICADOS EN:
o Menores de 6 años
o Personas que usan tabletas fluoradas de liberación lenta
APLICACIÓN PROFESIONAL
L DE FLUOR
Son presentaciones de uso periódico
pe
y con altas concentraciones de
e flúor. Cuando la apatita
dental se expone en estas prepa
paraciones, se aumenta la concentración de fluoruro de calcio en
fluidos circundantes, su disolucción lenta y retención prolongada (partic
cularmente en la lesión
temprana) corresponde al principa
pal mecanismo reductor de caries del flúor tópi
ópico.
La eficacia de estos agentes es similar, de acuerdo con estudios clínicoss ccontrolados, por lo que la
opción depende del costo, la fa
acilidad de la aplicación y su seguridad. Se rrecomienda utilizarlos
previa profilaxis o cepillado dental
al.
BARNIZ
Su aplicación
es fácil, segura
ra y requiere mínima cooperación del paciente.
pa
Se aplica sobre
superficies dentales limpias y se
ecas con un pincel; se adhiere a los dientess aún en condiciones de
humedad. Tiene una alta concen
entración de flúor, pero la cantidad globall del fluoruro ingerido es
menor que al usar gel, porque
e se usa una menor cantidad. Estas indicacione
iones de pacientes de alto
riesgo:
En menores de 6 años, con mayo
or control
Adultos que no usan enjua
ague
Pacientes con aparatolog
ogía ortopédica y prótesis
removible
Pacientes sometidos con mayor desafío cariogénico por hábitos de
e dieta, traslado o cambio
de ocupación
Sobre lesiones activas y/o
o superficies
s
radiculares expuestas
Los estudios reportan un aumen
ento en las concentraciones de fluoruro de cal
alcio en la cavidad bucal
por un periodo de seis meses cu
uando se usa barniz, después de ese tiempo
o se debe re-evaluar cada
caso antes de re- aplicar.
GEL
Debe emplearse con una técnica
ca de aplicación muy cuidadosa, puesto que al
a ser aplicado en cubeta
se puede ingerir entre el 19 y el
e 75% del gel, dependiendo del control de
e succión. Una cantidad
importante que sea deglutida es muy tóxica. Debe seguirse cuidadosa
amente los pasos de su
aplicación:
En menores de 6 años, no usar en
e cubeta, es más seguro colocar el gel en lo
os dientes seleccionados
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La silla dental debe estar derecha
a y el paciente debe apoyarse hacia adelantte
La cubeta debe quedar ajustada
a en cada arcada y solo se debe aplicar 2m
ml por
cubeta
Debe usarse eyector de saliva
o Se recomienda dejar por
p
4 minutos, en niños inquietos se puede
p
utilizar 1 minuto,
obteniendo ¾ partes del beneficio
b
total.
o Se debe pedir al pacien
ente que escupa inmediatamente después de
d su aplicación y usar la
succión para evacuar el gel
ge restante
o Se pide al paciente no enjuagarse y no consumir ninguna bebid
da o comida durante los
siguientes 30 minutos, para
ra favorecer una mayor formación de molécu
ulas de fluoruro de calcio,
después de este tiempo,, el paciente puede comer y beber cualqu
uier producto (incluyendo
lácteos)
OTRAS RECOMENDACIONES EN VIGILANCIA CENTINELA:
Continuar la vigilancia epidemio
ológica del contenido de Flúor en agua y sal
s de consumo humano.
Si se encuentran las pacientes en
n estado de embarazo o tiene hijos menores
s de 7 años y vive en una
zona con gran cantidad de flúor en
e agua, se recomienda consumir agua embo
botellada.
A los odontólogos que prestan el servicio tanto particular como institucio
onal se les recomienda
reportar la incidencia y prevalen
alencia de Fluorosis dental en los niños que atiendan,
a
así como crear
estrategias de educación a padre
es y madres gestantes sobre la importancia de
d la Fluorosis
Al personal de salud oral se le recomienda
r
en zonas donde hay índice de fluorosis
f
dental, utilizar
flúor neutro o acidulado ya que este por su pH estable no interacciona
a con
c la acidificación del
ambiente bucal, evitando así que
qu se aumente la porosidad en niños que ya
a tiene Fluorosis dental.
Realizar Procesos operativos de la vigilancia con el flujo de informa
ación:
Son responsabilidades de estas unidades:
un
Aplicar los protocolos naccionales de vigilancia en salud pública. Identiificar el caso confirmado
de acuerdo a los criterios
s establecidos Recolectar las variables mín
nimas en relación con el
caso.
Transferir los datos básiccos al municipio en los plazos y formatos definidos
de
y en ausencia de
eventos, realizar la notifica
ación negativa en los mismos plazos y forma
atos.
Solicitar de ser el caso lass pruebas de laboratorio requeridas para el diagnóstico.
dia
Analizar la información clíínica y epidemiológica obtenida en su intera
acción con el paciente, en
función de orientar la inte
ervención sobre el individuo tanto desde la
a perspectiva terapéutica
como en lo referido a la prrevención primaria.
Participar en la adaptació
ón de las propuestas de control y prevenc
ción planteadas para los
eventos que así lo requierran, de acuerdo con las posibilidades instituccionales de intervención.
Contribuir en el proceso de
d información y educación a la población usuaria
u
sobre la situación
de los eventos y las medi
didas individuales de control y prevención, en
e los casos en que sea
necesario.
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Las IPS, una vez consolid
idada y analizada la información para el dessarrollo de las acciones
respectivas, remitirá men
ensualmente la información de sus reportess de casos notificados a
la Secretaría de Salud De
epartamental de Boyacá.
Diseñar los mecanismoss de información de la población usuaria
a ssobre la situación de los
eventos y las estrategias de
d control y prevención de su competencia.
De acuerdo a lo anterior, la información
in
deberá fluir de forma oportuna
a y constante entre las
dependencias de salud pública existentes en cada entidad territorial y la
a red
r
de laboratorios del
Departamento.
El informe de los casos incluirá un
u plan de mejoramiento, donde se indique
en los factores de riesgo
del sitio de procedencia de los
lo casos, toma de muestras de agua de
e fuente natural y sal de
consumo humano.
La incidencia general y la prrevalencia, son medidas útiles para esttablecer la magnitud del
evento y necesarias para hacerr seguimiento de la situación en caso de
e brote. Indicadores como
morbilidad permiten evaluar la se
everidad de la enfermedad.
La distribución de los casos por sexo y edad, y en el tiempo permite identifiicar la ocurrencia de una
situación de brote e identificar grupos
g
de población con mayor riesgo de con
ontraer la enfermedad, lo
cual hace posible focalizar las acc
cciones de protección y control.
El análisis de la información sob
bre concentraciones de flúor de fuente natu
ural y de sal de consumo
humano en acueductos municipa
ales y oficinas de saneamiento básico ambi
biental; es necesario para
orientar las acciones de control y relacionar dicha información con los ca
asos y los lugares de
procedencia, esto permite prio
iorizar las áreas para las intervenciones de
d control en que deba
intervenir la Entidad Territorial
INDICADORES
INDICADORES OPERACIONALES:
OPERACIONALES
Incidencia acumulada de fluorosis dental
No. de casos nuevos X 100.000
Población a riesgo a mitad de periodo
Prevalencia de fluorosis dental No. de casos (en un periodo de tiempo) X 100.00
Población Total
Prevalencia fluorosis por municipio No. de casos por municipio a mitad de año
Población Total del municipio a mitad de año
INDICADORES ESPECÍFICOS
Proporción
roporción según grupo de edad: No. de casos de esa edad
dad en un año X 100
Población Total del municipio
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Grupo de edad más afectado
No. de casos de esa edad con fluorosis
Población Total de esa misma edad
edad.
MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL
CO
Acciones Individuales:
La atención odontológica de lo
os casos debe responder a las manifesttaciones clínicas de cada
caso individual.
Acciones Colectivas:
Las Direcciones Departamentale
les de Salud, deben tomar las siguientes medidas
m
preventivas para
prevenir y controlar la fluorosis den
ental.
Coordinar con los COVES Depa
artamentales y Municipales, dirigidos a la Vigilancia
V
de la situación
de salud oral, afinar los mecanissmos de información con los sectores directtamente relacionados con
el evento, es esencial la asistenccia del sector de servicios públicos locales con
c el objetivo de verificar
las concentraciones de flúor en el
e agua de consumo humano, de fuente naturral.
Revisar los datos epidem
miológicos y caracterizar las áreas en riessgo, para direccional las
medidas de control.
Incentivar la notificación del evento,
e
manteniendo debidamente informado
os tanto al Sector Salud y
demás sectores que intervengan..
Realizar alianzas estratégicass con el fin de vigilar constantemente el conten
enido de flúor en agua y
sal de consumo humano y productos de higiene oral. Las Entidades Territoriales
T
deben incluir
dentro del Plan Territorial de Acciiones Colectivas estrategias conjuntas con la
as empresas dedicas a la
producción y manipulación de agua
a
y sal para el consumo humano, como
mo también con aquellas
entidades que elaboran producto
os de higiene oral, de forma tal que se puedan generar análisis
periódicos (como mínimo dos ve
eces al año, 1 cada seis meses). Además crear
cr
el flujo de tiempos y
movimientos para el envío de
e un porcentaje de muestras al Labora
atorio de Salud Publica
Departamental con el objetivo
o de hacer pruebas de control de calidad
ad; datos que nos permitan
generar planes de mejoramiento
o y tomar decisiones dirigidas al aumento de
d niveles de calidad de
vida de la población.
Dar asistencia técnica a los
lo
Municipios en riesgo y monitorea
ear permanentemente el
comportamiento del evento.
LA CARIES DENTAL Y LA FLUOR
OROSIS
El descubrimiento de las propied
dades anticariogénicas de los fluoruros, con
onstituyó uno de los pasos
más importantes en el desarrollo
o de la Estomatología, una vez que posibilitó
ó el desenvolvimiento de
medidas eficaces para prevenirr y controlar la caries dental. Con todo lo
l que esto representa,
corremos el riesgo de desarr
rrollar de fluorosis dentaria, cuando
o se ingieren fluoruros en
concentraciones por encima de las
la recomendadas.
elacionada con la dieta,
La caries dental ha sido descrrita como una enfermedad multifactorial re
bacterias intraorales, composición
n de la saliva y otros factores.
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Los carbohidratos se fraccionan
n en ácidos orgánicos como el ácido láctico
o, que desmineraliza los
dientes. Antes se culpaba a la sa
acarosa de este proceso. Estudios recientess han destacado el hecho
que la prevalencia de caries se correlaciona
c
bien con el consumo de sa
acarosa en comunidades
donde la higiene oral es pobre y donde hay ausencia de flúor, pero no en
n otras partes. Ahora se
reconoce que cualquier carbohidrrato fermentable puede conducir igualmente
e a la caries dental.
ermedad carencial. Sin embargo, el ser hum
mano es el que presenta
La caries dental no es una enfe
mayor prevalencia de este cuadro
ro clínico,
c
que es uno de los más costosos de
d tratar y de prevenir. La
enfermedad dental es la única entidad
en
que el médico no está capacitado para
p
tratar; su manejo se
deja a una categoría especial de
e profesionales de la salud.
La fluorosis es una condición qu
ue surge del consumo excesivo de un nutrien
iente mineral, no es una
carencia, aunque se relaciona
a nutricionalmente con la condición de loss dientes y los huesos. El
flúor en el agua, la crema denta
al aplicada sobre los dientes, hace que ell esmalte dental sea más
resistente a la caries.
olar o moderar cualquiera
En teoría, el control de las caries dentales puede implicar intentos para controla
de estos factores que contribuye
en a la enfermedad. El consumo adecuado
o de flúor hace que la
superficie del diente sea men
enos vulnerable a las caries; los enjuagues bucales
bu
pueden reducir la
presencia de las bacterias; y un
nos hábitos alimentarios apropiados pueden
n reducir el contacto de
los dientes con carbohidratos pe
egajosos, mientras que el cepillado de los dientes puede retirar los
restos de carbohidratos adheridos.
s.
Se necesitan muchos nutrientess para un buen desarrollo dental y de sus
s estructuras vecinas. La
vitamina D, el calcio y el fósforo
o, que son importantes en el desarrollo óseo
eo, son también esenciales
para el de los dientes. La proteín
na y la vitamina A son necesarias para el crecimiento
cr
de los dientes,
y como se ha descrito, la vitamin
na C es indispensable para tener encías salud
udables. Sin embargo, en
términos de prevenir o reducir las
s caries dentales, el flúor es el nutriente máss importante.
Ahora se acepta que, en genera
al, la cantidad adecuada de flúor que se requ
equiere en los suministros
urbanos de agua es aproximadam
mente de 0.7 ppm, pero que cada ciudad debe
de decidir sobre el nivel
apropiado para su población.
No hay duda de que la floración
ón del suministro del agua es una medida de
d salud pública de gran
importancia. Cada médico, odon
dontólogo y trabajador de la salud, tiene la re
esponsabilidad de urgir y
apoyar la floración del suministro
ro de agua potable cada vez que se requiera.
La floración no es una forma de
e medicación, es solo un ajuste del nivel de
d un nutriente, como la
fortificación del pan con vitaminas.
s. No se trata de una violación de los derech
hos individuales.
Existen sustitutos para la floració
ón como píldoras, gotas y crema dental co
on flúor, pero ninguno de
ellos combina la eficiencia, prácttica, efectividad y economía del proceso de
e floración para el público
en general.
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GUIA DE FLUOROSIS DENTAL colo

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