solicitud de evaluación de la conformidad módulo f

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SOLICITUD DE EVALUACIÓN DE LA CONFORMIDAD MÓDULO F MODULE F CONFORMITY ASSESMENT APPLICATION 1 SOLICITANTE Applicant Nombre de la persona de contacto Name of contact person Nombre o razón social Company name Dirección 2 Address E‐mail Teléfono
Phone number
SOLICITA: (Marque la opción deseada) Apply for: (Please tick the desired option) Verificación de la conformidad con los requisitos metrológicos mediante examen y ensayo de cada instrumento / Verification of conformity by examination and testing of every instrument Verificación estadística de la conformidad con los requisitos metrológicos / Statistical verification of conformity 3 REFERENCIALES SOLICITADOS PARA LA CERTIFICACIÓN (Marque la opción deseada) Referentials requested for certification (Please tick the appropriate boxes) Reglamentación europea / European regulations: Directiva Europea 2004/22/CE para marcado de conformidad con la MID (marcado CE + marcado adicional de metrología) European Directive 2004/22/EC for MID conformity marking (CE marking + supplementary metrology marking) Reglamentación nacional (España) / National (Spanish) regulations: ITC/3022/2007 y Real Decreto 889/2006 para marcado nacional de metrología (España) ITC/3022/2007 & Royal Decree 889/2006 for national (Spanish) metrology marking 4 FABRICANTE (Por favor, rellene esta sección si el fabricante no es el solicitante)
Manufacturer (Please fill in this section if the manufacturer is not the applicant) Nombre o razón social Company name Dirección Address Nombre de la persona de contacto Name contact person E‐mail Teléfono Phone number ASISTENCIA TÉCNICA Technical assistance Previo a la presente solicitud de certificación, ¿ha recibido asistencia técnica de ITE en relación al modelo de instrumento a ser examinado? / Prior to this application for certification, have you got technical assistance from ITE concerning 5 the type instrument to be examinated? NO SI/Yes
EL SOLICITANTE, CUYOS DATOS FIGURAN EN EL PRESENTE FORMULARIO, DECLARA / Applicant, whose data appears in this form, states that: ‐ Que los datos indicados en esta solicitud son ciertos. / The data on this application are truthful ‐ Que no ha presentado esta misma solicitud de evaluación de su sistema de calidad ante ningún otro organismo notificado u organismo de control metrológico. / This application for assessment of his quality systems has not been lodged with any other Notified Body or Metrological Control Body Lugar y fecha: Date and place: SEC(F) Rev.0 Ene 2016 Firma y sello (Signature of company representative and seal)
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Page 1 / 2 SOLICITUD DE EVALUACIÓN DE LA CONFORMIDAD MÓDULO F MODULE F CONFORMITY ASSESMENT APPLICATION CONFORMIDAD CON EL MODELO BASADA EN LA VERIFICACIÓN DEL PRODUCTO CONFORMITY TO TYPE BASED ON PRODUCT VERIFICATION •
Identificación del instrumento de medida que se pretende marcar con el marcado de conformidad MID y/o con el marcado nacional (España) de metrología Identification of measuring instrument intended to be MID marked and/or with Spanish national mark by the manufacturer Número de certificado de examen de modelo
Reference number of type examination Designación comercial del modelo
Trade designation of the type •
En caso de verificación estadística, identificación del tipo de producción / In case of statistical verification, Identification of production type Producción en lotes continuos / Continuous production batches Producción de lote aislado / Isolated batch production •
En caso de verificación estadística, tamaño del lote / In case of statistical verification, batch size 151 – 280
501 – 1200
≤ 50 51 – 90 281 – 500
1201 ‐ 3200
91 – 150 Documentación a aportar para la verificación del producto Documentation to assess for product verification -
La presente solicitud de evaluación, debidamente cumplimentada y firmada. -
This assessment application, duly completed and signed -
Acuerdo de certificación debidamente cumplimentado y firmado, si no se ha suscrito previamente. -
Certification agreement duly completed and signed, if not previously signed -
Documentación técnica del instrumento, así como copia del certificado de examen CE de modelo, anexos y posibles adicionales. -
The technical documentation of approved type and a copy of the (EC)‐type examination certificate, its annexes and possible amendments. -
Copia del borrador de la declaración escrita de conformidad -
Copy of the draft of written declaration of conformity Toda la información obtenida o creada durante el desempeño de las actividades de certificación será tratada a todos los efectos como CONFIDENCIAL, por lo que ni los resultados ni ninguna otra información registrada será revelada a ninguna parte que no sea el fabricante, su representante autorizado, las autoridades administrativas competentes del Estado Español o ENAC. All information gained or created in carrying out the certified activities shall be treated for all purposes as CONFIDENTIAL, so no results or other proprietary information will be disclosed to any other party than the manufacturer, its authorized representative, competent administrative authorities of Spain or ENAC Si necesita aclaración a alguna de las cuestiones aquí planteadas no dude en consultar con el personal técnico de ITE. If you have any queries, please do not hesitate to contact our technician staff
e-mail: [email protected]
SEC(F) Rev.0 Ene 2016 Página
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