Boletin 39

 Junta de Investigaciones de Accidentes de Aviación Civil BOLETIN INFORMATIVO DE ACCIDENTES DE AVIACION CIVIL Nº 39 Correspondiente a los acontecidos en el año 2008 Preparado por la JIAAC
Buenos Aires
2011
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Prólogo El primer antecedente de riesgo y amenaza en la actividad aeronáutica nació cuando el 17 de diciembre de 1903 en Kitty Hawk, Carolina del Norte, aquellos dos célebres hermanos emprendieron la bohemia y román‐
tica empresa en la que hoy convivimos. Desde los albores del vuelo, hace ya más de un siglo, esos riesgos y amenazas se plasmaron en accidentes de muy variado origen y características. Los causales inciertos, las vi‐
das cobradas y el material perdido concientizó a la comunidad aeronáutica sobre la indubitable necesidad de formalizar la investigación de accidentes. Desde la faz técnica, los primeros antecedentes en la investigación de fallas nos remonta al mismísimo Leo‐
nardo Da Vinci, quizás uno de los primeros románticos del vuelo, quién comenzó a experimentar con el aná‐
lisis del comportamiento de un alambre ante la fractura por tracción; si bien sus conclusiones no fueron las más precisas, años más tarde Galileo Galilei retomó esos estudios y determinó que la resistencia del mate‐
rial dependía de su sección transversal y de la carga aplicada. Con siglos de desarrollo tecnológico y científico llegamos al año 2011 munidos de un espectro de herra‐
mientas y conocimientos, que han permitido generar un sistema aeronáutico dotado de material, capacidad humana y un marco reglamentario, propicio para desarrollar la actividad de forma segura. Como todo logro del hombre, esa seguridad no es eterna ni inmune, sino que requiere del compromiso dia‐
rio de todos para retroalimentarla proactivamente. Eso ha llevado a que la actividad aeronáutica sea una de las más normadas y reglamentadas en todas sus facetas; pero a pesar de ello los sucesos inseguros siguen sucediendo... La reglamentación por supuesto es perfectible, como también el compromiso de su cumpli‐
miento. No podemos generar un sistema homogéneamente seguro, si alguno de sus componentes no está comprometido con el bien común a proteger. Otro concepto fundamental a destacar es que la seguridad no solo se genera en la cabina de vuelo y la torre de control; las buenas prácticas de mantenimiento preventivo y restaurativo, el uso apropiado de materia‐
les y partes de recambio, como así también el empleo de consumibles (combustibles, lubricantes, etc.) ele‐
gibles, son factores indispensable tanto en la actividad aerocomercial como en la aviación general, siempre siguiendo con la premisa inicial: la seguridad no debe entenderse con distinciones de disciplina. Quizás el factor económico, eventualmente, puede constituirse uno de los enemigos acérrimos de la seguri‐
dad en el mantenimiento, siendo una amenaza mitigable, que se revierte con un simple razonamiento: “cos‐
to–beneficio” de la seguridad. También existen otros tantos o más perjudiciales que el primero como la falta de interés, la falta de asesoramiento, la subestimación del riesgo y la falta de información. Es la intención de esta JIAAC, con este compendio de investigaciones editadas en boletín, poder contribuir a la seguridad operacional, informando sobre los hechos hallados y las recomendaciones emitidas oportuna‐
mente, para que la comunidad aeronáutica toda los tome como un llamado de atención y genere medidas proactivas desde el lugar que cada uno ocupamos en este sistema. Que el vuelo siga revestido de un halo romántico como en aquellas primigenias empresas de caballeros, pe‐
ro día a día técnico y operativamente más seguro. Presidente JIAAC
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Índice General Prólogo 3 Índice General 4 Datos Útiles 5 Listado de Sucesos 7 Sucesos 2008 8 Estadísticas de Aviación 411 Integrantes de la JIAAC 416 4
DATOS ÚTILES Junta de Investigaciones de Accidentes de Aviación Civil Dirección Postal Sede Central: Av. Belgrano 1370 (C1093AAO) Piso 11° Ciudad de Buenos Aires – Argentina Horario de atención al público de Lunes a Viernes de 08:00 hs. a 17:00 hs. Delegación Córdoba: Aeropuerto Internacional Ing. Taravella Camino Pajas Blancas, km 11‐ Ciudad de Córdoba Delegación Resistencia: Aeropuerto Internacional Resistencia Ruta Nac. 11, Km 1000.5 Resistencia ‐ Chaco Delegación Com. Rivadavia Aeropuerto Internacional Gral. Mosconi Camino Dr. González, Km 9 ‐ Ciudad de Com. Rivadavia, Chubut Teléfonos / Fax: (00 + 54) Código País ‐ Argentina Sede central: (011) 4381‐6333; 43828890; 43828891 Delegación Córdoba. (0351) 4338139 Delegación Resistencia (03722) 424199 / 461511 Delegación Com. Rivadavia: (0297) 4467051 Cuentas de e‐mail Denuncias, consultas, información en general [email protected] [email protected] [email protected] 5
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Índice de Accidentes Nº
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FECHA
05-ene-08
09-ene-08
20-ene-08
23-ene-08
23-ene-08
24-ene-08
27-ene-08
30-ene-08
03-feb-08
11-feb-08
11-feb-08
15-feb-08
16-feb-08
16-feb-08
29-feb-08
01-mar-08
05-mar-08
10-mar-08
13-mar-08
30-mar-08
10-abr-08
03-may-08
05-may-08
25-may-08
06-jun-08
07-jun-08
17-jun-06
21-jun-08
20-jun-08
27-jun-08
04-jul-08
17-jul-08
20-jul-08
02-ago-08
13-ago-08
19-ago-08
24-ago-08
24-ago-08
31-ago-08
07-sep-08
09-sep-08
10-sep-08
12-sep-08
23-sep-08
02-oct-08
08-oct-08
11-oct-08
01-nov-08
02-nov-08
04-nov-08
04-nov-08
12-nov-08
13-nov-08
18-nov-08
AERONAVE
Ercoupe 415
Cessna 150
Piper PA-36
Cessna C-172
LuscombeSL8
Piper-23-250
Beech B-90-A
Cessna a-188
Cessna 182G
PZL Wilga 80
Cessna 188
Beech A90
Exp.
Cessna 152
Ayres S2R-G2
Cessna 170
Mooney M 20
Paulistinha C4
Cessna 188
Exp. Coyote II
Beechcraft F90
Piper PA-11
Grumman G164
Cessna 206
Aerostar 601
SZR-G10
Aeronca 7EC
Cessna 182
Airbus A-340
Piper PA-12
Cessna 501
Piper PA-38
MD-83
Piper PA-11
Piper PA-11
Cessna 150
Mot.Ica Brasov
Cirrus
Aeroboero 180
Navion NAV4
AeroBoero 115
Cessna 182-G
Piper PA-28
Piper PA-38
Piper-23-250
Piper PA-11
Cessna 210
Exp. RH
VTC 75
Cessna 182
Piper Cheyene
Grumman G164
Piper PA-34 200
Piper PA-36 A
MAT.
LV-NNX
LV-LBT
LV-MJZ
LV-OCZ
LV-RHD
CX-BDI
LV-WJE
LV-YXC
LV-JBE
LV-WJI
LV-WXF
LV-ROC
S/M
LV-MZB
LV-ZOC
LV-FOH
LV-MPT
LV-NFS
LV-JRE
LV-X223
LV-ZPY
LV-RFU
LV-IFG
LV-IFW
LV-WES
LV-WZF
LV-FMW
LV-HAM
EC-IQR
LV-RFN
LV-BFM
LV-MRF
LV-BOH
LV-YNV
LV-ZCZ
LV-LFL
LV-DRE
LV-DEL
LV-JME
LV-RHX
LV-AIH
LV-IFZ
LV-LMF
LV-OMN
CX-BDI
LV-YMO
LV-OCH
LV-X205
LV-DOC
LV-GMZ
LV-BCU
LV-BOB
LV-WMY
LV-MRI
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LUGAR DEL ACCIDENTE
AD Gualeguay
AD Matanza
Gahan
Chajari
AE Nahuel Huapi
AP Ezeiza
Otamendi
Inriville
Malargue
Sta. María
Tres Arroyos
AD Paraná
Galvez
R.S.Antonio y Vinculación
Orán
Sampayo
9 de Julio
San Justo
Cnel. Segui
La Matanza
AD San Fernando
Dique Luján
AD 9 de Julio
AD San Francisco
AD Córdoba
Yapeyú - Corrientes
Quebrachal
Reynolds
AD Córdoba
AD Necochea
AP Ezeiza
Cascallares
AD Ushuaia
AD Luján
AD Cnel. Olmedo
Cercanías San Fdo.
AD Juarez Celman
Zarate
AD Gral. Madariaga
Col. Flora
AD Nahuel Huapi
AD Paraná
SW AD Neuquén
AD Corrientes
AD Int. Ezeiza
Villa Maria
AD Morón
AD Gral Rodriguez
AD SA Giles
Puerto Perón
AD San Rafael
Pehuajó
Ea. La Patria
Villaguay
Provincia
Entre Ríos
Buenos Aires
Buenos Aires
Entre Ríos
Río Negro
Buenos Aires
Buenos Aires
Córdoba
Mendoza
Santiago del Estero
Buenos Aires
Entre Ríos
Santa Fé
Salta
Córdoba
Buenos Aires
Buenos Aires
Buenos Aires
Buenos Aires
Buenos Aires
Buenos Aires
Buenos Aires
Córdoba
Córdoba
Corrientes
Córdoba
San Luis
Córdoba
Buenos Aires
Buenos Aires
Buenos Aires
Tierra del Fuego
Buenos Aires
Córdoba
Buenos Aires
Córdoba
Buenos Aires
Buenos Aires
Misiones
Río Negro
Entre Ríos
Neuquén
Corrientes
Buenos Aires
Córdoba
Buenos Aires
Buenos Aires
Buenos Aires
Chaco
Mendoza
Buenos Aires
Santa Fé
Entre Ríos
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26-nov-08
26-nov-08
02-dic-08
02-dic-08
13-dic-08
18-dic-08
22-dic-08
30-dic-08
Beechcraft V35
Exp. Vari-Ez
Coyote II
Piper PA-38
Cessna 152
Piper PA-31
Cessna 182
Luscombe 8E
LV-FSF
N-444EZ
LV-X231
LV-ONW
LV-AMS
LV-MYX
LV-HFL
LV-RNO
AD Quilmes
AD Morón
Pergamino
AD San Fernando
AD Matanza
San Fernando
AD San Nicolás
Corrientes
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Buenos Aires
Buenos Aires
Buenos Aires
Buenos Aires
Buenos Aires
Buenos Aires
Buenos Aires
Corrientes
NFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: AD Gualeguay / Aeroclub, provincia de Entre Ríos FECHA: 05 ENE 08 HORA: 21:30 UTC AERONAVE: Avión MARCA: Ercoupé MODELO: 415‐C MATRICULA: LV‐NNX PILOTO: Licencia de Piloto Privado – Avión PROPIETARIO: Privado Reseña del vuelo El 05 ENE 08 a las 19:30 hs, el piloto con un acompañante, inició un vuelo local de aviación general, con la aeronave matrícula LV‐NNX, desde el aeródromo Gualeguay/Aeroclub (UAE). Inmediatamente luego de rotar el avión, éste sufrió una caída del ala izquierda, precipitándose a tierra, impactando fuera de la pista y deteniéndose, luego de un giro de casi 200º, dentro del aeródromo. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. Lesiones a personas Lesiones Tripulación Acompañante Otros Mortales ‐‐ ‐‐ ‐‐ Graves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Leves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Ninguna 1 1 Daños en la aeronave Célula: Deformaciones en el fuselaje, deriva y ala derecha; desprendimiento del tren de aterrizaje derecho y rotura del tren de nariz. Daños en general: de importancia. Otros daños: No hubo. Información sobre el personal El piloto, de 39 años, era titular de la licencia de Piloto Privado ‐ Avión, otorgada en SET 03, con habilitación para volar aviones monomotores terrestres hasta 5.700 kg. La Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas (DHA) informó que en su legajo no hay copia de foliado archivado y no tiene registrados antecedentes de accidentes e infracciones aeronáuticas anteriores. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica, sin limitaciones, sin antecedentes y sin observaciones, estaba vigente hasta el 30 NOV 08. Su actividad de vuelo expresada en horas, era la siguiente: Total general 92.3 (no incluye 46.8 hs curso PPA) En los últimos 90 días 4.1 9
En los últimos 30 días En las últimas 24 hs Total en la aeronave 3.6 ‐ ‐ ‐ 49.2 Información sobre la aeronave Información general Es un avión monomotor, monoplano de construcción mixta, alas enteladas y el resto metálico; es biplaza lado a lado, de ala baja cantilever fabricado en AGO 1946 por Engineering and Research Corporation, modelo 415C, con el número de serie 3924. El fuselaje con sección delantera de tipo semimonocasco y sección posterior monocasco; grupo de cola cantilever con plano de deriva y timón de dirección doble; tren de aterrizaje triciclo fijo con ruedas, siendo la de nariz gobernable. La aeronave posee un sistema de comando dual, donde el comando de alerones está sincronizado con el timón de dirección, por lo cual se eliminan los pedales. Poseía un Certificado de Matriculación de Aeronave, de propiedad particular, desde el 31 OCT 06. El Certificado de Aeronavegabilidad otorgado por la DNA era de clasificación Estándar, categoría Normal, y estaba vigente desde JUL 83, sin fecha de vencimiento. El Formulario DNA 337 fue otorgado por el TAR 1B‐
368, el 21 DIC 07, con vencimiento en DIC 08. Los registros de mantenimiento indicaban que la aeronave estaba equipada y mantenida de conformidad con la reglamentación y procedimientos vigentes aprobados. Célula La célula de la aeronave requería inspecciones periódicas, y al momento del accidente tenía 1.027 hs de Total General (TG), 427 hs Desde la Última Recorrida (DUR) y 04:00 hs Desde la Última Inspección (DUI). Motor Marca Continental, es alternativo de cuatro cilindros, modelo C‐75‐12, con número de serie 4121, de 75 hp de potencia e inspección del tipo periódico. Al momento del accidente tenía 1.041 hs de TG, 320 hs DUR y 04:00 hs DUI. Poseía un Certificado Tipo Suplementario (STC), que autorizaba el uso de combustible automotor. En el momento del accidente estaba utilizando nafta súper, Fangio XXI de YPF. Hélice Es marca Sensenich, modelo M 78‐AK 2, número de serie 32512, de dos palas, construcción metálica y paso fijo. Al momento del accidente tenía 339 hs DUR y 4 hs DUI. Peso y balanceo al momento del accidente Los cálculos del peso de la aeronave al momento del accidente eran los siguientes: Vacío: 376 kg Piloto: 115 kg Acompañante: 85 kg Combustible (50 lt x 0.74): 37 kg Total al momento del accidente: 613 kg Máximo de Despegue (PMD): 572 kg 10
Diferencia: 41 kg en más respecto al PMD Por los valores obtenidos, se determinó que el centro de gravedad (CG) estaba fuera de la envolvente, determinada por el fabricante en el Manual de Vuelo de la aeronave. Información meteorológica El informe del Servicio Meteorológico Nacional, en base a datos inferidos obtenidos de los registros horarios de las estaciones meteorológicas de los aeródromos Rosario y Gualeguaychú, interpolados a la hora y el lugar del accidente; visto también el mapa sinóptico de superficie era: Viento: 090º / 04 kt, Visibilidad: 10 km ; Fenómenos Significativos: Ninguno; Nubosidad:1/8 CU1200 m 1/8 CS 6000 m ; Temperatura: 31,5º C ; Temperatura Punto de Rocío: 16º C. Presión a Nivel Medio del Mar :1012.5 hPa y Humedad Relativa: 39 %. Ayudas a la navegación: No aplicable. Comunicaciones: No aplicable. Información sobre el lugar del accidente El accidente ocurrió en el despegue de la pista 31 del AD Gualeguay / Aeroclub, de uso público no controlado, ubicado 7 km al NW de la localidad de Gualeguay, provincia de Entre Ríos, tiene dos pistas de tierra, una con orientación 09/27 de 787 x 40 m y otra con orientación 13/31 de 740 x 28 m. Las coordenadas del lugar son, 33º 05’ 58” S y 059º 25’ 02” W, con una elevación de 15 m sobre el nivel medio del mar. Registradores de vuelo: No aplicable. Información sobre los restos de la aeronave y el impacto La aeronave quedó a 10 m sobre el margen izquierdo y aproximadamente a la mitad de la pista utilizada. Luego del despegue la aeronave se inclinó hacia la izquierda, precipitándose e impactando con la puntera de ala contra el terreno, en un sembrado de soja; luego tocó con el tren de aterrizaje principal izquierdo; la aeronave giró unos 200º y quedó con rumbo general casi opuesto al de la pista. Por el impacto y rotación, la aeronave tuvo deformaciones en varias partes del fuselaje, alas y deriva; rompió el tren de nariz y tuvo desprendimiento del tren principal derecho, el cual quedó al costado izquierdo del avión a la altura del motor, alejado aproximadamente 2 m. Información médica y patológica No se establecieron antecedentes médico‐patológicos del piloto que pudieron haber influido en accidente. Incendio: No hubo. Supervivencia Los cinturones de seguridad actuaron de conformidad a lo previsto; no hubo desplazamiento de los asientos en sus correderas. Ambos ocupantes salieron del habitáculo por sus propios medios y sin haber sufrido lesiones. 11
Ensayos e investigaciones En el lugar del accidente se pudo verificar la cadena cinemática de los comandos de vuelo y de motor, no presentando novedad; se controló la cantidad de combustible y se verificaron los daños, coincidiendo con lo sucedido. El piloto declaró que al alcanzar la velocidad de 60 MPH para el despegue, rotó el avión y empujó el volante hacia adelante para alcanzar la velocidad de ascenso de 70 MPH, como lo especifica el Manual de Vuelo de la aeronave. Que en tal circunstancia percibió que “se hundía” el ala izquierda y que no tenía control sobre los comandos para corregir la situación. Según los cálculos efectuados, el piloto, no utilizó correctamente la tabla para obtener los cómputos de pesos, como se encontraba establecido en el Manual de Vuelo de la aeronave. Información orgánica y de dirección La aeronave era de propiedad privada y se la empleaba para vuelos de aviación general. Información adicional El accidente fue informado al turno de la Junta de Investigaciones de Accidentes de Aviación Civil (JIAAC), con 2 días de retraso por fallas en los enlaces entre la Autoridad del Aeródromo y su dependencia. Las Regulaciones Argentinas de Aviación Civil (RAAC), establecen en la Parte 91 – Subparte B, Reglas Generales de Vuelo, Punto 91.103, Información Sobre Vuelos, (b) Verificaciones: No se iniciará ningún vuelo, hasta que se haya comprobado que: (3) “El peso de la aeronave es tal que pueda despegar y efectuar el vuelo en forma segura, teniendo en cuenta las longitudes disponibles de pista y condiciones de vuelo previstas”. Técnicas de investigaciones útiles y eficaces: Se utilizaron las de rutina. ANÁLISIS Aspectos operativos El cómputo del peso se obtuvo por sumar todos los pesos que pueden ser cargados en cada lugar, sin considerar el Peso Máximo de Despegue (PMD) establecido por el fabricante, lo cual implicó un desconocimiento de las performances y limitaciones especificadas en el Manual de Vuelo de la Aeronave y la realización de una inadecuada planificación del vuelo; no cumplimentando adecuadamente lo establecido en las RAAC Parte 91 – Subparte B, Punto 91.103. Durante el despegue, luego de la rotación, al operar la aeronave fuera de las condiciones previstas en la envolvente de vuelo, con elevada temperatura no considerada y un peso excedido del PMD, hizo que los comandos no tuvieran una efectiva acción como la requerida para corregir la situación de pérdida de sustentación ocurrida, perdiéndose el control de vuelo de la misma, con posterior caída e impacto contra el terreno. El análisis efectuado permite definir las características del accidente como de carácter netamente operativo. Aspectos técnicos De las investigaciones realizadas, se desprende que el accidente no se produjo por causas de origen técnico. 12
CONCLUSIONES Hechos definidos El piloto y la aeronave se encontraban habilitados para realizar el vuelo. Exceso de peso con respecto al PMD establecido por el fabricante, en el Manual de Vuelo de la aeronave. Inadecuada planificación del vuelo. Durante el despegue, pérdida de sustentación con posterior pérdida de control de la aeronave e impacto contra el terreno. El accidente no está relacionado con aspectos técnicos de la aeronave. Las condiciones meteorológicas influyeron en el accidente. Causa Durante un vuelo de aviación general, en la fase de despegue, pérdida de sustentación con posterior pérdida de control de la aeronave e impacto contra el terreno; debido a inadecuada planificación del vuelo. Factores contribuyentes 1)
Peso de la aeronave excedido del PMD, establecido en el Manual de Vuelo de la aeronave. 2)
Incumplimiento de las RAAC, Parte 91 – Subparte B, Reglas Generales de Vuelo, Punto 91.103, Información Sobre Vuelos, (b) Verificaciones. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD Al propietario de la aeronave Considerar la necesidad de ajustar la operación de la aeronave de acuerdo con lo establecido en el Manual de Vuelo de la misma y en la normativa vigente, RAAC Parte 91, Punto 91.103; a los efectos de contribuir con la seguridad operacional, prevenir daños personales, materiales y de terceros que pudiesen ser afectados. Asimismo se recomienda la necesidad de incrementar la instrucción en el uso de las tablas de cálculo de peso y balanceo de la aeronave; a los efectos de poseer un conocimiento adecuado de las condiciones para una operación segura y poder aplicarlo en la planificación del vuelo. A la Región Aérea Centro Considerar la conveniencia de asegurar que las comunicaciones entre los diferentes aeródromos y sus de‐
pendencias resulten adecuadas; a los efectos de informar los accidentes de aviación, en el menor tiempo posible. 13
INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Santa Catalina, campo perteneciente a la Universidad Nacional de la Plata en Lomas de Zamora, Provincia de Buenos Aires FECHA: 09 ENE 08 HORA: 16:15 UTC AERONAVE: Avión MARCA: Cessna MODELO: A‐150‐L MATRÍCULA: LV‐LBT PILOTO: Licencia de Piloto Comercial de Avión PROPIETARIO: Aeroclub Reseña del vuelo El 09‐ENE‐08, el piloto con la aeronave matrícula LV‐LBT despegó del Aeródromo Matanza, con un acompañante a los efectos de realizar un vuelo local de adiestramiento, se dirigió a la zona de trabajo, alejado 5 Km aproximadamente al sur del aeródromo. Treinta y cinco minutos después del despegue, el Aeroclub, sito en el Aeródromo Matanza, tomó conocimiento del accidente. Un testigo presencial del accidente, manifestó que el avión se encontraba volando a 150 metros de altura estimada, realizando un viraje a la izquierda con una inclinación leve. Finalizado el viraje, se niveló y luego de recorrer unos 50 m, imprevistamente cayó en picada de punta, observando que fue directamente al piso sin intento de nivelar. Al impactar el avión contra el terreno, inmediatamente explotó y se incendió, falleciendo sus dos ocupantes. Lesiones a personas Lesiones Tripulación Acompañante Otros Mortales 1 1 ‐‐ Graves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Leves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Ninguna ‐‐ ‐‐ Daños sufridos por la aeronave Por efectos del impacto contra el terreno y posterior explosión e incendio la aeronave se destruyó total‐
mente. Otros daños La aeronave se precipitó a tierra en un campo sembrado con maíz, plantas con una altura aproximada de 20 cm, afectando con el impacto e incendio una zona equivalente a las dimensiones de la misma. Información sobre el personal De acuerdo con lo informado por la DHA, el piloto de 50 años de edad, era titular de la Licencia de Piloto Comercial de Avión. Habilitaciones: Vuelo Nocturno; Vuelo por Instrumentos; con Habilitaciones en Monomotores Terrestres hasta 5700 kg. 14
No se halló el libro de vuelo perteneciente al piloto, estimándose se encontraba a bordo de la aeronave, destruyéndose en el incendio. No hay copia de foliado archivado en el Legajo Aeronáutico de la DHA. No registra antecedentes de infracciones aeronáuticas ni accidentes anteriores. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica estaba vigente hasta el 30 DIC 08. Su experiencia en horas de vuelo a la fecha del accidente era: Total de horas de vuelo: 249:55 En los últimos 90 días: 01:00 En los últimos 30 días: 0:00 El día del accidente: 0:25 En el tipo de avión como el accidentado: 36:20 La información anteriormente asentada fue obtenida de registros de actividad de vuelo del Aeroclub. De dicha información se observó que durante el año 2007 registra en total solamente 03:35 hs, en el tipo de aeronave como la accidentada solamente 01:20 hs, en los últimos 4 años en total solamente 20:50 hs y en el tipo de aeronave como la accidentada solamente 09:15 hs. Información sobre la aeronave Información general El Cessna A‐150‐L es una aeronave enteramente metálica, monomotor, de ala alta con montantes, tren de aterrizaje fijo triciclo con amortiguador óleo‐neumático en el tren delantero y con montantes elásticos tubu‐
lares en el tren principal, frenos hidráulicos y a discos. El combustible es alojado en dos tanques de ala, uno por plano, con una capacidad total de 98 litros (26 galones USA). Motor El motor era Continental, modelo O‐200‐A, Serie N° 68421‐8‐A de 100 HP, cuatro cilindros horizontales y opuestos refrigerarado por aire, registraba al momento del accidente un Total General (TG) de 7.535.9 hs, un DUR de 237.9 hs y un DUI de 18.1 hs. El tipo de combustible, de acuerdo al Informe Técnico de Alteración Cod. LV‐LBT/1B101/20DIC‐06 (Exp. DNA 206838) y STC SA01944 y STC SE01943 se autoriza la operación con combustible de automóvil (87 minimum antiknock index, per ASTM Specification D‐439 or D‐4814 of any volatility class), desde el 23 ENE 07. La cantidad estimada de combustible al momento del accidente era de 65/70 litros y el consumo horario era de 20 lts/h. Hélices La hélice era Marca Mc Cauley, modelo 1A101/HCM6948, metálica, de dos palas y paso fijo. Serie N° G‐7912; registraba al momento del accidente un DUR de 664.2 hs y un DUI de 18.1 hs, sin datos de TG. El Certificado de Inscripción de Propiedad está a nombre del Aeroclub con fecha de inscripción el 13‐ENE‐
1987. El certificado de Matriculación tiene fecha de anotación el 03‐MAY‐1973. 15
El Certificado de Aeronavegabilidad es de Clasificación Estándar, Categoría Normal, otorgado por la Direc‐
ción Nacional de Aeronavegabilidad con fecha 07‐JUL‐1999 y con fecha de vencimiento DIC‐2008. El Formulario DNA 337 fue otorgado por el TAR DNA 1B‐101 con fecha de emisión el 01 DIC 07 y fecha de vencimiento DIC 08. De acuerdo con la documentación técnica presentada y evaluada, el mantenimiento de la aeronave se había realizado de acuerdo al Plan de Mantenimiento “Periódico” propuesto por el fabricante. Se verificaron las Libretas Historiales de aeronave, motor y hélice, como así también la Planilla de la última inspección anual no encontrándose novedades en el mantenimiento. Peso y balanceo Los pesos calculados al momento del accidente eran los siguientes: Vacío: 477 kg Piloto: 80 kg Acompañante: 50 kg Combustible: 49 kg Total al momento del accidente: 656 kg Máximo de despegue (PMD): 725.7 kg Diferencia: 69.7 kg, en menos respecto al PMD. Tanto el peso como el centro de gravedad se encontraban dentro de los valores establecidos en el manual de vuelo de la aeronave. Información Meteorológica El informe del Servicio Meteorológico Nacional con datos que son inferidos obtenidos de los registros horarios de la estación meteorológica del Aeropuerto Ezeiza, interpolados al lugar del accidente y analizado también el mapa sinóptico de superficie de 15:00 UTC, era: Viento: 050/07 kts; visibilidad: 10 km; fenómenos significativos: ninguno; nubosidad: 1/8 CU 1500 m ‐ 7/8 Cs 6000 m; temperatura: 30.2° C; temperatura punto de rocío: 17.1° C; presión al nivel medio del mar: 1004.8 hPa; y humedad relativa: 45 %. Ayudas a la navegación: No aplicable. Comunicaciones: No aplicable. Información sobre el lugar del accidente El accidente ocurrió en el Campo Santa Catalina perteneciente a la Universidad Nacional de la Plata, ubicado en la localidad de Lomas de Zamora, Provincia de Buenos Aires. El mismo era un descampado de aproximadamente 1600 X 2000 m, dentro de éste había una superficie sembrada con maíz de 700 X 800 m, con plantas de aproximadamente 20 cm de altura, que es donde impactó la aeronave. Las coordenadas geográficas del lugar son 34° 45´ 528” S y 058° 27´ 838” W con una elevación de 3 m sobre el nivel medio del mar. Registradores de vuelo: No aplicable. Información sobre los restos de la aeronave y el impacto 16
La aeronave se accidentó en el campo antes citado, a una distancia del Aeródromo de unos 4 km aproxima‐
damente, impactando en un ángulo aproximado a los 45° con relación al nivel del terreno, y quedando con rumbo 020°. Por el tipo y violencia del impacto los restos quedaron reducidos a unos 4 m (tomados desde una de las pa‐
las de la hélice hasta el timón de dirección), hubo muy pocos restos pequeños diseminados, a unos 5 metros de los restos principales. Información Médica y Patológica No se han detectado antecedentes médico / patológicos del piloto que hubiesen influido en el accidente. Incendio Después de producido el impacto contra el terreno y por el derrame del combustible sobre las partes calien‐
tes del motor y la posterior rotura de los tanques de combustible, la aeronave explotó y se incendió. De acuerdo con la declaración de un testigo hubo una siguiente explosión y que luego de avisar se hizo presen‐
te personal policial y de bomberos quienes sofocaron el incendio. Por efecto del mismo el piloto y su acom‐
pañante fallecieron y la aeronave resultó destruida. Supervivencia Por el tipo y violencia del impacto con posterior explosión e incendio no hubo posibilidad de supervivencia. Los cinturones de seguridad y arneses se encontraron calcinados por el fuego. Ensayos e investigaciones Verificados los restos en el lugar del accidente se comprobó la destrucción total de la aeronave por impacto contra el terreno en un ángulo aproximado a los 45° con respecto al nivel del terreno, tomando esta refe‐
rencia por la posición del motor, semi‐incrustado en la tierra. Por la violencia del impacto y la inercia, se fracturó el fuselaje a la altura del parallamas, y el empenaje a la altura de la unión fuselaje estabilizador vertical, quedando los restos reducidos a unos 4 m (tomados desde una de las palas de la hélice hasta el timón de dirección), siendo la longitud normal de la aeronave de 7,24 m. El tablero principal de instrumentos se desplazó hacia adelante situándose sobre la parte posterior del mo‐
tor. La primera fractura provocó la rotura de las cañerías de combustible, derramándose éste sobre las partes calientes del motor, iniciándose de inmediato el incendio y propagándose al mismo tiempo al resto de la ae‐
ronave por la rotura de los tanques de combustible de ambos planos, produciéndose, según un testigo, la segunda explosión. El plano izquierdo se encontró con la puntera destruida, grandes deformaciones y abolladuras en el borde de ataque, y destruida por incendio la zona que comprendía desde la unión del plano al fuselaje hasta la ubicación del tanque de combustible. El flaps se encontró apoyado sobre el terreno en una posición “abajo” debido al impacto, y el alerón en línea de vuelo. El plano derecho se encontró casi en las mismas condiciones que el plano izquierdo, con el flap en posición “retraída” y el alerón ligeramente hacia arriba el sector interno del mismo, y desprendido del borde de fuga del plano el sector externo. La zona de ubicación del tanque de combustible hasta la raíz del plano se encon‐
tró completamente deformada y quemada por el fuego. 17
La cabina de pilotaje prácticamente no existe, solo restos deformados y calcinados por el fuego, encontrán‐
dose solo el armazón de los asientos (una vez retirado los cuerpos) y una hebilla de un cinturón de seguri‐
dad. La columna dual de mando se encontró completamente calcinada, faltándole los dos volantes quemados por el fuego, las cadenas de accionamiento de los alerones trabadas por material fundido. No se pudo esta‐
blecer la situación de los pedales. Se hallaron restos de cables de accionamiento de los comandos de vuelo deshilachados y cortados por la ac‐
ción del fuego, no pudiéndose identificar a que control correspondían. Los montantes del tren de aterrizaje principal se encontraron con la parte superior (montaje al fuselaje) apoyada sobre el terreno dado que toda la zona del fuselaje desapareció, al igual que la sección entre los montantes y el empenaje, solo unidas por cables en muy mal estado debido a la alta temperatura y por res‐
tos de material fundido. El empenaje con deformaciones, algunas superficies quemadas por el fuego y la sección derecha del timón de profundidad, se encontraron ligeramente hacia abajo, y la sección izquierda desprendida en su totalidad. El timón de dirección se encontró ligeramente desviado hacia la izquierda. Las condiciones de los restos de la aeronave no permitieron hacer un seguimiento de la cadena cinemática de los mandos de vuelo, por lo que la investigación se continúa sobre la planta de poder una vez que los res‐
tos fueron trasladados al Aeródromo Matanza, TAR DNA 1B‐101. Como la aeronave estaba autorizada a operar con combustible de automóvil, y teniendo en cuenta que des‐
de la instalación del STC había operado un total 661.2 horas, y desde la última recorrida general 237.9 horas (en donde se le cambiaron los cilindros, cigüeñal, cojinetes de biela y arneses de encendido, y los accesorios que fueron recorridos por el TAR DNA 1B‐16), se efectuó el desarme completo del motor a efectos de verifi‐
car si por el uso de combustible no aeronáutico, podría haberse generado un factor contribuyente para pro‐
ducir una falla de motor. En primer lugar se desmontan las bujías, encontrándose algunas sin el encastre de los cables y faltándoles el casquillo metálico y destrozado el sector de cerámica por la alta temperatura. Del total de las ocho bujías, los electrodos de seis, se encontraron de color gris oscuro producto de una combus‐
tión normal, y en solamente dos con restos de aceite. Los engranajes de la caja de accesorios, se encontraron en condiciones normales y bañados de aceite. El desarmado de los cilindros fue un poco dificultoso por la acción de alta temperatura exterior a que fueron sometidos, encontrándose las juntas cristalizadas y las coberturas de las guías de válvulas también deterio‐
radas por la temperatura. El interior de los cilindros presentaron un color marrón, la base de contactos de las válvulas con suciedad, los orificios guías de las válvulas de escape con signos de sobretemperatura y re‐
siduos de carbón, no así el orificio de las válvulas de admisión los que encontraron limpios. La parte superior de los pistones se encontraron con residuos carbonosos y con signos de sobretemperatura. Las cuatro vál‐
vulas de escape se encontraron con residuos carbonosos similares a los de los orificios de las guías, y las vál‐
vulas de admisión en estado normal. Los semi‐carter se encontraron con restos normales de aceite y sin sig‐
nos en su interior de sobretemperatura, salvo la junta que estaba cristalizada, tampoco se verificaron restos de material. El cigüeñal estaba desviado unos 5 mm a la izquierda de su eje longitudinal, producto del impacto contra el terreno. Se controló el movimiento de las bielas sobre éste, notándose un movimiento normal y sin obstruc‐
ciones. El carburador se encontró separado del motor, deformado por el golpe y por la acción de la temperatura, el cable de comando de la mariposa de aire había desaparecido, los tornillos de ajuste de mezcla deformados por golpes, cañerías de suministro de combustible cortadas y quemadas por la acción del fuego. La maripo‐
sa de paso de aire se encontró en posición semi‐cerrada y la boca del carburador obturada por material fundido, debido a esto no se pudo precisar cual fue la posición de la mariposa antes del impacto. Si bien el resorte que lleva a la mariposa a posición abierto en caso de que el cable de accionamiento de ésta se corte, se encontró semi intacto pero sometido a la acción del fuego, la mariposa pudo situarse en posición semi cerrada por el empuje del material fundido en la boca del carburador. 18
La hélice fue sometida a una exhaustiva verificación por estado y daños, notándose que todos los bulones de sujeción a la platina se encontraron en buen estado de ajuste. Una de las palas, la que se situó por deba‐
jo del motor, se encontró doblada hacia atrás en un ángulo aproximado a los 45º y con marcas transversales bien definidas en el borde de ataque, índice elocuente de que esta se encontraba en giro, la pintura negra de protección en buen estado por no haber tenido contacto con el fuego. La otra pala se encontraba defor‐
mada y en forma de ondas debido a la temperatura, dado que quedó expuesta a la acción del fuego, notán‐
dose la falta de la pintura de protección y con la superficie granulada por efecto de la temperatura, también con marcas transversales indicando el giro de la hélice. De la investigación sobre el motor y sus accesorios, no surgieron detalles que pudieron haber influido en un mal funcionamiento del motor y de sus accesorios, a pesar de haber estado en operación por 237.9 horas después de una recorrida general, y operando con combustible de automóvil. En la verificación del resto de los accesorios, todos deformados por la acción del impacto y el posterior in‐
cendio, no se encontraron evidencias de mal funcionamiento. La batería había sido consumida por el fuego, y los cables de contacto sueltos sobre la superficie del motor. El desprendimiento de la batería y los cables de contacto en el impacto, podrían haber sido además efecto iniciador del incendio de la aeronave. Según el ábaco de probabilidades de formación de hielo en el carburador, y de acuerdo con los datos sumi‐
nistrados por el SMN, la aeronave habría estado operando en el límite de la zona 3 “Serio congelamiento con potencia de descenso”, no aplicable en este caso, dado que la aeronave no se encontraba volando en descenso previo al accidente. Información orgánica y de dirección La aeronave es de propiedad de un Aeroclub. Información adicional En las RAAC, párrafo 61.133 Atribuciones y Limitaciones, punto 7 dice: “El titular de la Licencia de Piloto Comercial de Avión que permanezca más de 60 días sin realizar actividad de vuelo, deberá antes de reiniciar la misma, ser readaptado por un instructor de vuelo habilitado quien dejara constancia debidamente certificada en el Libro de Vuelo del interesado”. Técnicas de investigación útiles y eficaces: Se realizaron las de rutina. ANÁLISIS Aspecto Operativo Si bien la actividad de vuelo del piloto está encuadrada en las regulaciones RAAC 61.133 en el punto (7), del registro de la actividad de vuelo del Aeroclub se destaca la experiencia de vuelo total del piloto de 249:55 hs, en el tipo de aeronave como la accidentada registra un total de 36:20 hs, en los últimos cuatro años 20:50 hs, en el tipo de aeronave como la accidentada 09:15 hs, en el último año 03:35 hs, en el tipo de aeronave como la accidentada 01:20 hs, en los últimos 90 días registra solamente 01:00 hs , siendo éste su vuelo de readaptación en aeronave tipo C‐152; en resumen registra una experiencia y actividad de vuelo notoriamente escasa para mantener un adiestramiento adecuado en general y específicamente en el tipo de aeronave como la accidentada. El testigo en tierra, declaró que el avión sobrevoló la zona estimando a 150 m de altura y realizó un viraje de inclinación leve a la izquierda. Habiendo finalizado un giro largo, saliendo del mismo recorre 50 m, imprevistamente cae en picada de punta, directamente al piso, sin intento de nivelar con impacto contra el terreno y posterior explosión e incendio; esto indicaría que la aeronave estaba realizando maniobras de 19
virajes a baja altura con posible baja velocidad y a la salida del viraje probablemente haya entrado en pérdida de sustentación con posterior pérdida de control de la aeronave. La baja altura actuó desfavorablemente no dando tiempo al piloto para recuperar la pérdida de control de la aeronave, la cual impacta contra el terreno con un ángulo aproximado de 45º. La violencia y el tipo de impacto prácticamente sin dispersión de restos y su posterior explosión e incendio, demuestran que la aeronave cayó en actitud de pérdida de sustentación y sin fuerzas componentes de desplazamiento en el terreno. De acuerdo con la información meteorológica del SMN la temperatura era alta (30.2º C) y la presión baja (1004.8 hPa), factores que actúan en desmedro de la sustentación por la falta de densidad del aire en esas condiciones y en maniobras a baja altura. De acuerdo al informe del INMAE, el piloto tenía en vigencia su aptitud psicofísica y por declaraciones del personal del Aeroclub, su desempeño y comportamiento denotaba prolijidad y cordialidad, por lo que no existirían factores psicofísicos que hubieran tenido influencia en la ocurrencia del accidente. Aspecto Técnico Analizado el accidente, los restos de la aeronave y la documentación técnica, podría determinarse que no hubo factores técnicos que influyeron en el mismo. CONCLUSIONES Hechos definidos El piloto tenía en vigencia el Certificado de Aptitud Psicofisiológica para la Licencia correspondiente. La aeronave tenía el Certificado de Aeronavegabilidad en vigencia. El peso y balanceo de la aeronave se encontraba dentro de los límites establecidos por el Manual de Vuelo. Experiencia de vuelo en general escasa e inadecuado adiestramiento por discontinuidad de vuelo en el tipo de aeronave como la accidentada. Probable entrada en pérdida de sustentación con posterior pérdida de control de la aeronave. Baja altura en la ejecución de maniobras de vuelo de adiestramiento local. Causa En un vuelo de aviación general, durante la fase de maniobras de vuelo de adiestramiento local a baja altu‐
ra, caída en picada e impacto contra el terreno con posterior explosión e incendio; debido a probable entra‐
da en pérdida de sustentación con pérdida de control de la aeronave. Factores Contribuyentes Experiencia de vuelo en general escasa e inadecuado adiestramiento por discontinuidad de vuelo en el tipo de aeronave como la accidentada. Baja altura en la ejecución de maniobras de vuelo de adiestramiento local. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD Al Presidente del Aeroclub Se recomienda se considere la necesidad de establecer niveles mínimos adecuados en la estandarización de la actividad de adiestramiento de vuelo continuo de los pilotos, en los distintos tipos de aeronaves, como así también tomar las medidas adecuadas para instruir a los mismos sobre el cumplimiento de las RAAC , Parte 20
91, Subparte B, Sección 91.119 “ Alturas mínimas de seguridad”; a los efectos de contribuir con la seguridad operacional, prevenir daños personales, materiales y de terceros. 21
INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Campo lindero al aeródromo Salto/Skare, a 4km al SW de la localidad de Estación Gahan, provincia de Buenos Aires. FECHA: 20 ENE 2008 HORA: 09:00 UTC AERONAVE: Avión MARCA: Piper MODELO: PA‐A‐36‐300 MATRÍCULA: LV‐MJZ PILOTO: Licencia de Piloto Aeroaplicador de Avión PROPIETARIO: Privado Reseña del vuelo El 20 ENE 08, el piloto con la aeronave matrícula LV‐MJZ, inició el despegue, aproximadamente a las 09:00 h, desde el aeródromo Salto/Skare (SSK), situado a 4 km al SW de la localidad de Estación Gahan, provincia de Buenos Aires, a fin de realizar tareas de aeroaplicación en lotes de la zona. Luego del despegue y en la fase de ascenso inicial, aproximadamente a 15 m de altura sobre la superficie de la pista, el motor se detuvo; el piloto luego de realizar la descarga de emergencia del producto químico, realizó el aterrizaje de emergencia sobre un campo lindero, resultando ileso, y el avión con daños de importancia. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. Lesiones a personas Lesiones Tripulación Pasajeros Otros Mortales ‐‐ ‐‐ ‐‐ Graves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Leves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Ninguna 1 ‐‐ Daños sufridos por la aeronave Célula: Deformaciones y roturas de la parte inferior del fuselaje, tren principal de aterrizaje (derecho e iz‐
quierdo), conjunto de empenaje y superficies móviles, alerones y flaps de ambas alas. Motor: Daños en el perno de arrastre instalado en el cigüeñal que encastra en la rueda dentada de mando de la caja de accesorios, que se encontró cortado al ras de la superficie de alojamiento en el cigüeñal. Adi‐
cionalmente, el bulón de fijación de dicha rueda dentada presentaba en su cuerpo leves deformaciones por flexión y daños en su cabeza y el sector roscado. El eje de acople de la bomba de aceite presentaba los sig‐
nos de contacto con el bulón. Hélice: Destruida, con sus tres palas flexionadas hacia atrás. Daños en general: De importancia. 22
Otros daños Algunos postes y parte del alambrado perimetral del lote donde ocurrió el accidente, rotos. Información sobre el personal El piloto de 23 años de edad, era titular de la Licencia de Piloto Aeroaplicador de Avión; con habilitaciones para, Vuelo Nocturno; Vuelo por Instrumentos; Aeroaplicación diurna; Monomotores Terrestres hasta 5700 kg; aeronaves propulsadas por turbohélice de peso menor a 5700 kg; y de planeadores monoplazas y multiplazas. Poseía además las licencias de, Piloto Comercial Avión y Piloto de Planeadores. Su experiencia en horas de vuelo a la fecha del accidente era: Total de horas de vuelo: 478.1 En los últimos 90 días: 75.1 En los últimos 30 días: 15.5 En el día del accidente: 0.1 En el tipo de avión accidentado: 62.0 La Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas (DHA) informó que el Piloto no registra en su legajo, ningún accidente anterior, ni infracciones aeronáuticas. El Instituto Nacional de Medicina Aeronáutica y Espacial (INMAE) informó que el Certificado de Aptitud Psicofisiológica Clase I del Piloto, se encontraba vigente, con vencimiento 30 MAY 08, y limitaciones: Debe usar lentes correctores. Información sobre la aeronave Célula Características: aeronave tipo avión, marca Piper, modelo PA‐A‐36‐300, fabricado por Chincul SACAIFI, nú‐
mero de serie AR‐36‐7860097, fecha de fabricación año 1978, monoplano de ala baja reforzada, estructura metálica tubular con revestimiento de chapa, monoplaza, tren convencional fijo, con un peso máximo de despegue de 1995 kg y un peso vacío de 1114 kg, equipado con un motor alternativo de seis cilindros de 300 HP y hélice de tres palas de paso variable. Certificado de matrícula: Particular, con fecha de inscripción 14 de enero de 2005. Certificado de Aeronavegabilidad Especial: expedido por la DNA el 27 OCT 97, Clasificación “Restringido”, propósitos de uso Agrícola (fumigación) con vencimiento en NOV 08. Formulario DNA 337: fue emitido por Taller Aeronáutico habilitado 1B‐66, el 06 NOV 07, con vencimiento NOV 08. Registros de mantenimiento: los mismos indican que se efectuó una Recorrida General, a las 3482,0 hs de TG, en fecha 06 NOV 07. Célula: con plan de mantenimiento de inspección periódica, teniendo al momento del accidente un total general de 3.502,1 hs; 20,1 hs DUR y 20,1 hs DUI. 23
Motor Marca Lycoming, modelo IO‐540‐K1G5, número de serie L‐17796‐48A, Potencia: 300 HP, con Plan de Man‐
tenimiento periódico, teniendo al momento del accidente 3.544,5 hs de TG, 24,0 hs DUR y 24,0 hs DUI, re‐
gistrando la última recorrida general a las 3.520,8 hs de TG, el 16 OCT 07 por parte del TAR 1B‐81. De acuerdo con las planillas de trabajos que ese TAR emitiera en oportunidad de dicha recorrida, dentro de los materiales utilizados constan: engranaje cigüeñal 13S19647 (item 014) y bulón engranaje cigüeñal STD 2247 (item 027). Asimismo, consta como cumplimentada la AD 2004‐10‐14, efectiva desde el 25 JUN 04, que hace referencia al cumplimiento del MSB Nº 475C. La última inspección de 100 hs para RA, a las 3.524,0 hs de TG, el 06 NOV 07; habilitado hasta 5.020,0 hs de TG ó por fecha, octubre de 2019. El combustible utilizado era aeronafta 100 LL y el consumo horario de aproximadamente 50 lts/h. Hélice Marca Hartzell, modelo HC‐C3YR‐1RF/F8468A‐6, número de serie DY 7281B compuesta de tres palas, cons‐
trucción metálica de paso variable, inspección periódica. Peso y balanceo al momento del accidente El cálculo de los pesos era el siguiente: Vacío: 1114,0 kg Combustible (110 lts X 0.72): 79,2 kg Piloto: 73,0 kg Carga en la tolva: 578,0 kg Total al momento del accidente: 1844,2 kg Máximo de despegue (PMD) 1995,0 kg Diferencia: 150,8 kg en menos respecto al PMD. El peso y el centro de gravedad se encontraban dentro de los límites establecidos en la planilla de masa y balanceo de fecha 18 NOV 04 enviada por la Dirección Nacional de Aeronavegabilidad. Información Meteorológica El informe del Servicio Meteorológico Nacional, con los datos inferidos obtenidos de los registros horarios de la estación Meteorológica del aeródromo Junín (Prov. de Buenos Aires), interpolados al lugar del accidente y visto también el mapa sinóptico de superficie de las 09:00 UTC (07:00 hora local) correspondientes al 20 ENE 08, era el siguiente: Condiciones meteorológicas:Viento: 360º/2 kt, Visibilidad 10 km, Fenómenos Significativos: Ninguno; Nubosidad: Ninguna, Temperatura 12,5º C, Temperatura del Punto de Rocío: 10,4º C, Presión al Nivel Medio del Mar: 1014,4 hPa y Humedad Relativa: 87 %. Ayudas a la navegación: No aplicable. Comunicaciones: No aplicable. 24
Información sobre el lugar del accidente El accidente ocurrió a 4km de la localidad de Estación Gahan, provincia de Buenos Aires, sobre un lote sembrado con soja, lindero al aeródromo Salto/Skare (SSK), utilizado para la operación. Las coordenadas geográficas del lugar son 34° 21’ 32,9” S ‐ 060º 09’ 06,5” W, con una elevación aproximada de 62 m sobre el nivel medio del mar. Registradores de vuelo: No aplicable. Información sobre los restos de la aeronave y el impacto El avión aterrizó de emergencia, sobre un lote lindero al aeródromo Salto/Skare, a 65 m de la prolongación de la pista 14/32, utilizada para el despegue, recorriendo 50 m sobre el mismo, luego de haber superado en vuelo un camino rural de aproximadamente 15 m de ancho, y haber impactado las ruedas del tren principal contra los alambrados perimetrales de ambos lotes, impactando seguidamente contra un montículo de tie‐
rra, hasta quedar detenido con rumbo aproximado 230º. La rueda derecha del tren principal, chocó contra el montículo de tierra citado y como consecuencia de ello, se desprendió del fuselaje el conjunto del tren de aterrizaje principal derecho. El mismo se encontró sobre el terreno, separado de los restos del avión a una distancia de 35 m aproxima‐
damente y los flaps se hallaron en posición extendidos 10º. Información Médica y Patológica No se conocen antecedentes médico / patológicos del piloto que hubiesen influido en el accidente. Incendio: No hubo. Supervivencia El cinturón y arnés de seguridad estaban en su correspondiente anclaje, en buen estado de conservación, los cuales actuaron adecuadamente, permitiendo amortiguar la desaceleración producida durante el aterrizaje. El piloto evacuó la aeronave por sus propios medios sin sufrir lesiones. Ensayos e investigaciones En el lugar del accidente se procedió a evaluar los daños producidos y a inspeccionar los comandos de vuelo y motor, se controló visualmente el sistema de encendido, arnés y bujías comprobando su continuidad, estado y fijación de los mismos. Se controló el sistema de combustible, verificándose la llegada del mismo al distribuidor, araña de inyecto‐
res, mediante la aplicación de la bomba eléctrica; se retiraron las bujías superiores y se hizo girar el cigüeñal del motor observándose que el mismo giraba muy liviano, sin cargar compresión alguna de sus pistones. Posteriormente se procedió a trasladar el motor a un taller habilitado en el que, para poder continuar con la inspección del mismo, fue necesario realizar un desarme parcial. Se retiraron los magnetos, se controló el engranaje, acople y disparador de ambos magnetos; se retiró el arrancador y el alternador. 25
Se retiraron accesorios del sistema de combustible, araña e inyectores. Se desmontaron las tapas de balancines, balancines, varillas levanta válvulas, guardapolvos, retenes, cilin‐
dros y pistones, quedando solamente armado el block de motor, con cigüeñal y bielas, haciéndose girar el cigüeñal, sin observarse hasta ese momento ninguna anormalidad. Luego se retiró el cárter de accesorios o tapa de la caja de distribución del cigüeñal, lo que permitió observar que el perno de arrastre (“Dowel”, P/Nº STD 1065) instalado en el cigüeñal que encastra en el engranaje identificado como P/Nº 13S19647 “Gear Crankshaft”, se hallaba cortado al ras de la superficie de alojamiento en el cigüeñal, en su punto de unión entre el cigüeñal y el engranaje previamente mencionado. El engranaje de distribución que giraba libremente, estaba con el bulón de fijación (“Bolt”, P/Nº STD 2247) desenroscado y desplazado hacia afuera unos 4 mm, hasta llegar su cabeza a hacer tope con la cara interna del eje de mando de la bomba de aceite, que encastrado en la rueda dentada de distribución transmite mo‐
vimiento a los engranajes de dicha bomba, magnetos, árbol de levas y bomba de combustible mecánica. El bulón presentaba en su cuerpo leves deformaciones por flexión. En el sector roscado se pudieron indivi‐
dualizar entre 7 y 8 filetes de rosca completamente deformados y aplastados, producto de haber sido some‐
tidos a esfuerzos superiores a la resistencia de este sector, dado que se había desplazado de su posición co‐
rrecta de trabajo. La cabeza del bulón evidenció improntas mecánicas y deformaciones plásticas, producto de haber trabajado en contacto alternativo y descentrado contra el conjunto del eje de acople de la bomba de aceite. Este eje también presentaba los signos de contacto con el bulón. La arandela de freno (“lockplate”, P/Nº 18638, del bulón de fijación (P/Nº STD 2247), tenía las pestañas con‐
tiguas a la cabeza del bulón, ligeramente abiertas, no presentando marcas de arrastre de material o fricción con la cabeza del bulón de fijación. El perno de arrastre (P/Nº STD 1065), presentó una fractura con características macroscópicas con ligeras deformaciones plásticas, que evidencia una rotura por solicitación al corte por encima de la resistencia del material; no registró signos de fatiga, grietas previas o signos de corrosión. De acuerdo con los daños previamente descriptos, puede apreciarse la mecánica de la falla en la siguiente secuencia: el bulón de fijación comenzó a desenroscarse por una probable falta de torque o una colocación inadecuada de la arandela de freno que impide su rotación. En esa fase se produjo el deterioro de los filetes de rosca y comenzó el golpeteo de la cabeza del bulón con la zona interior del eje de la bomba de aceite, hasta la zafadura del bulón. En esa situación, el cuerpo del perno de arrastre tomó toda la carga de trabajo generada entre el cigüeñal y el conjunto de acople con los accesorios, resultando fracturado al corte por so‐
brecarga. Al interrumpirse el giro del engranaje, el motor se detuvo ya que no contaba con sus accesorios. El fabricante del motor emitió dos Boletines de Servicio de carácter mandatorio y revisiones (MSB Nº 554, 30 SET 02 y MSB Nº 475C, 30 ENE 03), en los cuales se indica el recambio del bulón de fijación y se alerta sobre la correcta instalación y torque del mismo, dado que su incumplimiento puede llevar a una falla total de potencia en el motor. A su vez, la FAA emitió la AD 2004‐10‐14, efectiva desde el 25 JUN 04, que hace re‐
ferencia al cumplimiento del MSB Nº 475C. Al motor se le realizó una recorrida general a las 3520.8 hs de TG el 16 OCT 07 en TAR DNA 1B‐81, realizán‐
dose un desarme total y retirándose el engranaje del cigüeñal “Gear Crankshaft” P/Nº 13S19647. El cigüeñal fue enviado a un Taller Aeronáutico autorizado para realizársele un ensayo por fisuras, no observándose anormalidades; se reinstaló en él el engranaje del cigüeñal, rearmándose el motor y una vez puesto en ser‐
vicio, totalizó hasta el momento del accidente considerando las 4 horas de rodaje en banco, un TG de 3.544.5 hs (24 hs DUR). Se controló la documentación de la aeronave, observándose que la misma había sufrido un accidente con averías leves de planeador y motor el 07 MAR 07. La documentación técnica se encontraba actualizada. 26
Información orgánica y de dirección La aeronave era de propiedad privada, y el propietario la utilizaba para realizar tareas de aeroaplicación, afectada a una empresa de Trabajo Aéreo habilitada. Información adicional: No se incluye. Técnicas de investigación útiles o eficaces: Se aplicaron las de rutina. ANÁLISIS Aspectos Operativos El piloto inició el rodaje hasta el umbral de la pista 14 del aeródromo SSK, previo calentamiento, realiza el control de la LCP del avión sin novedad, encontrándose las indicaciones del instrumental de cabina dentro de parámetros normales (arco verde). Realizado el control, inició el despegue y al alcanzar una distancia de 450 m aproximadamente, el piloto inició la rotación del avión, y cuando se encontraba aproximadamente a 15 m de altura sobre el terreno y una velocidad de 85 mph, el motor dejó de funcionar. Ante esta situación, el piloto cumplimentó los procedimientos de emergencia, accionando la descarga rápida de los 578 litros de producto químico de la tolva, e intentó un aterrizaje de emergencia, tratando de sobrepasar los obstáculos ubicados a su frente, tales como el alambrado perimetral del aeródromo y de los lotes lindantes, cunetas y un camino rural. Finalizados los límites del aeródromo, las ruedas del tren principal impactaron contra el alambrado perimetral del mismo, sobrepasando un camino rural que cruza la trayectoria de vuelo de la aeronave y tras romper el alambrado perimetral del lote vecino, la rueda derecha del tren principal chocó contra un montículo de tierra, y el conjunto del tren principal derecho se desprendió del fuselaje del avión, quedando sobre el terreno. El avión sin velocidad ni control direccional por parte del piloto, se deslizó sobre la superficie de una plantación de soja, hasta quedar detenido con daños múltiples, a 65 m del aeródromo y con rumbo 230º. La actitud del piloto fue correcta, al ejecutar la operación de emergencia en tiempo y forma, evitando daños mayores. Aspectos Técnicos De lo investigado, surgen evidencias de fallas de origen técnico como causales del accidente. Durante el despegue, en la fase de ascenso inicial, donde hay alto requerimiento de potencia del motor, éste sufrió la inmediata detención, producto de una pérdida de control del engranaje de transmisión (por rotura de su perno de arrastre), a la caja de accesorios instalada en el extremo posterior del cigüeñal, la cual afectó a todos los sistemas. La causa de la falla pudo originarse cuando el bulón de fijación del engranaje mencionado comenzó a desenroscarse por una probable falta de torque o una colocación inadecuada de la arandela de frenado que impide su rotación. En esa fase se produjo el deterioro de los filetes de rosca y comenzó el golpeteo de la cabeza del bulón con la zona interior del eje de la bomba de aceite, hasta la zafadura del bulón. En esa situación, el cuerpo del perno de arrastre tomó toda la carga de trabajo generada entre el cigüeñal y el conjunto de acople con los accesorios, resultando fracturado al corte por sobrecarga. Se aprecia que la situación anterior pudo deberse probablemente a un inadecuado cumplimiento del Boletín de Servicio Mandatorio Nº 475C de Lycoming y la AD 2004‐10‐14. 27
CONCLUSIONES Hechos definidos El piloto se encontraba habilitado para la operación. La aeronave estaba habilitada para realizar el vuelo. El aterrizaje de emergencia se produjo debido a la detención del motor en vuelo, por una falla en el sistema de transmisión de movimiento hacia la caja de accesorios. La actitud del piloto fue correcta durante el aterrizaje de emergencia. La causa del accidente está relacionada con aspectos de mantenimiento de la planta de poder de la aeronave. La meteorología no tuvo influencia en el accidente. Causa En un vuelo de aeroaplicación, luego del despegue, durante la fase de ascenso inicial, detención del motor con posterior aterrizaje de emergencia e impacto de la aeronave contra el terreno; debido a la rotura del perno de arrastre del engranaje de mando de la caja de accesorios instalado en el cigüeñal, por un probable torqueo insuficiente del bulón que fija dicho engranaje. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD A la Dirección de Aeronavegabilidad Considerar la conveniencia de recomendar a los TAR habilitados para intervenir en el mantenimiento de motores similares al accidentado, sobre la estricta observancia y adecuado cumplimiento de las Directivas de Aeronavegabilidad y los boletines de servicio de carácter mandatario. Al TAR 1B‐81 Considerar la necesidad de una estricta observancia y adecuado cumplimiento de las Directivas de Aeronavegabilidad y los boletines de servicio de carácter mandatario. 28
INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Aeródromo Morón, provincia de Buenos Aires. FECHA: 23 de Enero de 2008 HORA: 20:30 UTC AERONAVE: Avión MARCA: Cessna MODELO: C 172 N MATRICULA: LV‐OCZ PILOTO: Licencia Piloto Privado Avión PROPIETARIO: Privado Reseña del vuelo El piloto con la aeronave matrícula LV‐OCZ, el 23 de enero de 2008, a las 19:30 aproximadamente, inició el despéguela desde el aeródromo Chajari, con destino al aeródromo Concordia a efectos de reaprovisionar combustible en la aeronave y realizar adiestramiento respectivamente, completada la capacidad de los tanque inició el regreso a Chajari, ambos destinos ubicados dentro de la provincia de Entre Ríos, en el mo‐
mento del aterrizaje, el piloto realizo la aproximación en una actitud inadecuada, chocando la rueda del tren de aterrizaje de nariz en forma violenta contra la superficie del terreno, produciendo la fractura y posterior desprendimiento del montante del tren delantero, dobladura de las palas de la hélice y deformación de la parte inferior del capot del motor, resultando la aeronave con daños de importancia y el piloto con heridas leves. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. Lesiones a personas Lesiones Tripulación Acompañante Otros Mortales ‐‐ ‐‐ ‐‐ Graves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Leves 1 ‐‐ ‐‐ Ninguna ‐‐ ‐‐ Daños sufridos por la aeronave Célula: Fractura del montaje soporte del tren de nariz con desprendimiento de todo el conjunto de tren, deformaciones en el capot inferior del motor. Motor: Daños de importancia debido al impacto de la hélice contra el terreno. Hélice: Daños de importancia por impacto de la hélice contra el terreno. Daños en general: De importancia. Otros daños: No hubo. Información sobre el personal 29
El piloto de 56 años de edad, es titular de la licencia de Piloto Privado Avión, con habilitación para aviones monomotores terrestres hasta 5.700 kg. y el Certificado de Aptitud Psicofisiológica, Clase II, se encontraba vigente, con vencimiento el 30 NOV. 08. Su experiencia en horas de vuelo era: Total 485.1 Últimos 90 días: 13.6 Últimos 30 días: 3.4 El día del accidente: 1.0 En el tipo de aeronave accidentada: 97.9 La Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas (DHA) informó que el Piloto no registra en su legajo ningún ac‐
cidente anterior, ni infracciones aeronáuticas en los últimos cuatro años. Información sobre la aeronave Célula Es una aeronave totalmente metálica, monomotor, con una hélice de dos palas metálica, tren de aterrizaje del tipo triciclo fijo con ruedas, y cuatro plazas, marca Cessna, modelo 172 N, matrícula LV‐OCZ, número de serie 73821, fabricado por Cessna Aircraft Corporation, al momento del accidente la aeronave registraba un TG de 1.471.5 hs. un DUR de N/A y un DUI S/A. El combustible es alojado en dos tanques de ala, uno por plano, con una capacidad total de 43 galones USA ( 163 litros ). Motor Esta equipado con un motor marca Lycoming Modelo 0‐320‐H2AD Número de serie L‐7533‐76 de 160 HP de potencia, é inspección periódica, teniendo al momento del accidente un TG de 1.471.5hs y un DUR de N/A y un DUI de S/A. hs. Hélice La hélice marca Mc Cauley, modelo 1C160‐DTM. número de serie 81615, compuesta de dos palas de cons‐
trucción metálica, paso fijo de inspección periódica, teniendo al momento del accidente un TG de 1.471.5 hs. un DUR de 382.4 hs. y un DUI de S/A Peso y balanceo Pesos al despegue Vacío: 665.0 kg Piloto: 82.0 kg Acompañante 61.0 kg Combustible ( 205 x 0.72): 147.6 kg Total de despegue: 955.6 kg Máximo de Despegue (PMD): 1043.0 kg Diferencia: 87.4 kg en menos con respecto PMD. Autonomía: 6.0 hs Consumo horario: 34,5 l/h 30
El peso y el centro de gravedad se encontraban dentro de los límites establecidos en el Manual de Vuelo, autorizado por el fabricante. Información meteorológica El informe del Servicio Meteorológico Nacional, con los datos inferidos obtenidos de los registros horarios de la estación meteorológica de aeródromos Monte Caseros y Concordia, interpolados a la hora del acciden‐
te. Visto también los mapas sinópticos de superficie de 21.00 UTC, eran: Viento: Sector E/10 KT ; visibilidad: 10 km; fenómenos significativos: ninguno; nubosidad: 1/8 SC 900M 6/8 AC 3000M; temperatura: 27 ºC ; temperatura de punto de rocío: 20 ºC; presión a nivel medio del mar 1014.5 hPa; y humedad relativa: 66%. Ayudas a la navegación: No aplicable. Comunicaciones: No aplicable. Información sobre el lugar del accidente El accidente ocurrió en la pista 18/36 del Aeródromo Chajari, provincia de Entre Ríos. Las coordenadas geográficas del lugar son 30º 45’ 20.0” S y 057º 59’ 58.0” W y la elevación sobre el nivel medio del mar es de 64 m. Registradores de vuelo: No aplicable. Información sobre los restos de la aeronave y el impacto El avión durante la maniobra de aterrizaje, impacto con la rueda de nariz, a 3,50 m antes de la línea demarcatoria del umbral de la pista 36, produciendo la fractura de la toma del montante del tren de nariz, rebotando sobre la superficie del terreno, 7,00 metros con la misma trayectoria la rueda de nariz impacta nuevamente contra el terreno produciendo el desprendimiento total del montante, e inmediatamente la dobladura de las palas de la hélice y deformación de la parte inferior del capot de motor por el arrastre de la trompa contra el terreno. En las condiciones señaladas anteriormente, el avión continúa la carrera de aterrizaje 122 m aproximadamente, hasta quedar detenido con rumbo 010º. La rueda y montante del tren delantero, se encontraban, separados de los restos del avión, a una distancia de 60 metros antes del lugar de detención de la aeronave. Los daños sufridos por la aeronave fueron de importancia Los flaps se encontraban retraídos. Información médica y patológica Según consta en fotocopia entregada en esta Junta de Accidentes, correspondiente a una denuncia realizada por el piloto ante la fiscalía del Juzgado de Paz de la Ciudad de Chajarí Pcia. de Entre Ríos, el piloto declara que el día del accidente luego de realizar el vuelo a Concordia en compañía de una persona de sexo femenino, emprendieron el regreso a Chajarí, que durante el vuelo iban tomando mate, y que durante la aproximación a la pista sintió que se desvanecía, como a dormirse y con nauseas, que por ese motivo se produjo el accidente. Posterior al mismo, estando en su casa continuaba adormecido, el día 24 en la madrugada fue trasladado a un Sanatorio de la ciudad de Concordia quedando internado hasta el día 26, los 31
médicos que lo atendieron no encontraron nada anormal en la salud del piloto. Incendio: No hubo. Supervivencia Los cinturones de seguridad estaban en su correspondiente anclaje, en buen estado de conservación, y actuaron adecuadamente, permitiendo amortiguar la desaceleración producida durante el aterrizaje. Ensayos e investigaciones Verificada la aeronave en el lugar del accidente, se comprueba que ésta se encontraba soportada en su parte delantera, a la altura del tren de nariz, por un grueso madero a efectos de evitar posibles perdidas de combustible del motor. Se verificaron daños en ambas palas de la hélice dobladas hacia atrás en ángulos de 45º y 90º, deformaciones y roturas en el capot inferior del motor, falta del tren de aterrizaje delantero completo. En el primer impacto de la aeronave, se fractura la toma principal del montante del tren delantero que va fijada en el parallamas, y en el segundo impacto se fractura la horquilla de la rueda y termina por desprenderse el conjunto montante. Se verificaron daños en las cañerías de la parte posterior del motor producidas por la fractura del soporte y el posterior desprendimiento del montante. Se llevó a cabo una verificación sobre el motor, desmontando todos los capots para tener acceso a los componentes del mismo, cables eléctricos y bujías de encendido, cables de comando y carburador, se comprobó que la llave de accionamiento de los flaps se encontraba en posición “ retraídos.” Se efectuó control sobre la documentación técnica, cumplimiento del Plan de Mantenimiento y Libretas de Historiales, encontrándose solo en estas la falta de actualización de las horas de operación, de aeronave y motor. La aeronave estaba debidamente inscripta y habilitada para tareas de carácter general, utilizaba para adiestramiento e instrucción en el Aero Club Chajari, provincia de Entre Ríos. Se verificó la documentación del piloto, y no surgieron novedades La documentación técnica se encontraba actualizada. Información orgánica y de dirección La aeronave es de propiedad privada, y el propietario la utiliza para adiestramiento de pilotos y escuela de vuelo. Información adicional No se pudo agregar la declaración de la acompañante, debido a que la misma, no pudo ser localizada en su domicilio ni en lugares que frecuentaba. Técnicas de investigación útiles o eficaces: Se aplicaron las de rutina. ANÁLISIS Aspectos operativos Luego de realizar la navegación desde el AD Concordia al AD Chajari, provincia de Entre Ríos, el piloto realiza un sobrevuelo por las inmediaciones de la ciudad, procediendo posteriormente al aterrizaje. El piloto realizo una inadecuada aproximación a pista, de acuerdo a las marcas y restos del avión dejados 32
sobre la misma, se pudo comprobar que el impacto principal contra el terreno lo realiza a 3,50 m antes del umbral de pista, produciendo un rebote de 7 m sobre el señalamiento de material correspondiente a la indicación del inicio de pista (umbral), donde se produce el desprendimiento de la rueda del componente del tren de nariz. Por la falta del conjunto del tren de nariz, la aeronave prosigue la carrera de aterrizaje sobre el tren principal y el capot inferior del motor, produciendo debido a ello, la dobladura de las palas de la hélice, quedando detenida 122 m más adelante. Aspectos técnicos Analizado el accidente, verificada la aeronave y controlada la documentación técnica, se determina que no hubo factores mecánicos que hayan tenido influencia en el mismo. CONCLUSIONES Hechos definidos Del control realizado a la documentación del piloto, surge que el mismo se encontraba habilitado para realizar el vuelo. Según la documentación técnica, la aeronave estaba habilitada. El primer contacto con el terreno se produjo con la rueda del tren de nariz, 3,50 m antes de la iniciación de la pista. El piloto aterrizó con la aeronave, sin flaps. Luego del segundo impacto de la rueda de nariz contra la superficie de la pista y a 7 m mas adelante del primero, se produjo la fractura del montante del tren delantero y posterior desprendimiento de la rueda de nariz 50 m más adelante aproximadamente. . La aeronave luego del desprendimiento del montante y rueda de nariz, continuó la carrera sobre la pista apoyado sobre el capot inferior de motor y con las ruedas del tren principal hasta la detención final a los 122 m del primer contacto con la superficie del terreno. El accidente no estuvo relacionado con aspectos técnicos de la aeronave. Causa Durante un vuelo de traslado, en la fase del aterrizaje, rotura y posterior desprendimiento del montante y rueda de nariz al contacto del avión con el terreno, debido a una inadecuada actitud de aproximación a pista para el aterrizaje. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD Al propietario y piloto de la aeronave Durante un vuelo, la fase de aterrizaje es una de las fases más críticas y la que estadísticamente cuenta con más accidentes, por lo tanto el piloto debe poner todos los sentidos y cumplimentar la lista de control de procedimientos, especificada en el manual de la aeronave. 33
INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Aeródromo Lago Nahuel Huapi, San Carlos de Bariloche, provincia de Río Negro FECHA: 23 ENE 08 HORA: 23:45 UTC AERONAVE: Avión MARCA: Luscombe MODELO: 8‐E MATRÍCULA: LV‐RHD PILOTO: Licencia de Piloto Comercial de Avión. PROPIETARIO: Privado. Reseña del vuelo El 23 ENE 08, el piloto con la aeronave matrícula LV‐RHD, procedió a efectuar un vuelo local de adiestramiento, desde el aeródromo Lago Nahuel Huapi (LNH), situado a 15 km al ENE de San Carlos de Bariloche, provincia de Río Negro. Para ello realizó la inspección prevuelo y puso en marcha el motor de la aeronave sin novedad. Luego comenzó el rodaje a la pista 30 y una vez en la cabecera dio máxima potencia para el despegue, recorridos 100 m, la aeronave se desplazó a la izquierda, saliendo de la pista y accidentándose en la franja, sufriendo daños de importancia. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. Lesiones a personas Lesiones Tripulación Pasajeros Otros Mortales ‐‐ ‐‐ ‐‐ Graves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Leves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Ninguna 1 ‐‐ Daños sufridos por la aeronave Célula Tren de aterrizaje principal derecho: Rotura del montante y deformaciones de los tubos que forman la es‐
tructura del tren. Puntera del plano izquierdo: Roturas y deformaciones por golpear contra el terreno. Puntera del plano derecho: Roturas y zonas hundidas con deformaciones en la parte superior e inferior del ala, desde el faro de aterrizaje a la puntera; al romper el montante del tren de aterrizaje principal del mismo lado, golpeó contra el suelo y al detenerse, dicha puntera quedó apoyada sobre el terreno. Fuselaje: marcas por haber soportado esfuerzos de flexión y torsión en la parte posterior de la cabina de pi‐
lotaje. Motor: Posibles daños internos por encontrase funcionando cuando las palas de la hélice golpearon contra el terreno. 34
Hélice: Una de las palas con la puntera doblada hacia delante por golpear contra el suelo con el motor fun‐
cionando y con potencia. Ambas palas desde aproximadamente 15 cm de las punteras, con múltiples mar‐
cas de impactos y con melladuras profundas en el borde de ataque. Daños en general: De importancia. Otros Daños: No hubo. Información sobre el personal El piloto de 31 años de edad, era titular de la Licencia de Piloto Comercial de Avión con Habilitaciones para Vuelo Nocturno; Vuelo por Instrumentos; Aviones Monomotores y Multimotores Terrestres hasta 5700 kg. De acuerdo con el informe emitido por la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas, no registra antecedentes de infracciones aeronáuticas ni accidentes anteriores y no hay copia de foliado en el legajo archivado. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica se encontraba vigente, con fecha de vencimiento, según los registros del INMAE, el 30 AGO 08. Su experiencia en horas de vuelo, aproximadamente de acuerdo con su declaración, a la fecha del accidente era: Total de horas de vuelo: 226:20 En los últimos 90 días: 04:00 En los últimos 30 días: 04:00 El día del accidente: 00:10 En el tipo de avión accidentado: 200:00 El piloto no presentó el Libro de Vuelo para el examen de la documentación a los fines de la investigación. Información sobre la aeronave Célula Fabricada por Luscombe Airplane Corp, Dallas, Texas, EE.UU. Esta aeronave de origen, corresponde al mo‐
delo “8‐A”, equipada con motor Continental A65‐8F, de 65 HP, siendo convertida al modelo actual “8‐E”, al serle instalado un motor de la misma marca modelo C90‐12F, de 90 HP, según Aprobación Analítica otorga‐
da por la Dirección Nacional de Aeronavegabilidad en su oportunidad. Monoplano de ala alta reforzada, biplaza lado a lado, de construcción totalmente metálica. Fuselaje semi‐
monocasco, con recubrimiento metálico, incluso las superficies de mando. Tren de aterrizaje fijo, tipo con‐
vencional con ruedas, con amortiguadores de aceite y resorte, y con frenos mecánicos. La aeronavegabilidad y el mantenimiento presentaron novedades; en los registros de los Historiales de la Aeronave y en los Historiales de Motor, el avión tenía asentados vuelos realizados por aproximadamente 330 hs, desde la última inspección de 100 hs de rehabilitación anual y no hay registradas anotaciones de las inspecciones periódicas de 25, 50 y 100 hs correspondientes, hasta cubrir la totalidad de las horas voladas y asentadas, de acuerdo a la guía de Inspecciones previstas por el fabricante. Tenía un Certificado de Aeronavegabilidad otorgado por la DNA, clasificación Standard, categoría Normal, vigente desde el 23 MAR 04 y con vencimiento MAY 2008, por lo cual la aeronave se encontraba aeronave‐
gable por tiempo, pero esa condición había caído al no cumplirse con las instrucciones de mantenimiento y la normativa aplicable (DNAR 43). 35
Según los datos obtenidos de los Registros Historiales de la aeronave, a la fecha del accidente, la aeronave totalizaba una actividad de 4038.3 hs de Total General (TG), 809.3 hs Desde la Última Recorrida (DUR) y 329 hs Desde la Última Inspección (DUI). Fue librada al servicio por su correspondiente Formulario DNA 337 otorgado por el TAR DNA 1B‐258, de fe‐
cha 08 MAY 07, con vencimiento MAY 08. Tenía Certificado de Matriculación, de propiedad particular, con fecha de expedición 20 JUN 07. La aeronave fue removida del lugar accidente y llevada a un hangar sin el consentimiento de la JIAAC. Motor El motor era marca Continental, modelo C‐90‐12 F, fabricado con número de serie 47939‐1‐12, de 90 HP de potencia a 2.475 rpm. Según los datos obtenidos de los Historiales del motor, totalizaba una actividad de 3296.9 hs de TG y 1794.5 hs DUR. La última recorrida general del motor se realizó el 09 AGO 95, según consta en el Historial de Motor (Dupli‐
cado Nº 5, hoja Nº 4). La próxima recorrida general correspondería a los 12 años (08 AGO 07), o a las 1.800 hs DURG lo que ocurra primero. El motor se venció por tiempo el 08 AGO 07 y el accidente ocurrió el 23 ENE 08; durante ese periodo de tiempo se debió realizar la Recorrida General, o iniciar el trámite de evaluación de los motores alternativos, de acuerdo con la Circular de Asesoramiento 43‐50 de la Dirección Nacional Aeronavegabilidad, para poder ingresar al sistema de mantenimiento “Por Condición.” De las investigaciones realizadas se pudo determinar que la cantidad de combustible en los tanques era de aproximadamente 94 litros (67 kg). El tipo de combustible utilizado era 100 LL y el consumo horario 20 litros /h. Hélice La hélice era marca Sensenich, modelo M76AK‐2, metálica de paso fijo y bipala, identificada con el número de serie 29969, con 909.3 hs DUR. Peso y balanceo al momento del accidente El cálculo del peso de la aeronave al momento del accidente era el siguiente: Vacío: 456 kg Piloto: 74 kg Combustible: 67 kg Total al momento del accidente: 597 kg Máximo de despegue (PMD): 634 kg Diferencia: 37 kg. en menos respecto al PMD. El centro de gravedad se encontraba dentro de la envolvente operacional de acuerdo con lo especificado en el Manual de Vuelo. Información Meteorológica El informe del Servicio Meteorológico Nacional con datos que son obtenidos de los registros horarios de la estación meteorológica del aeródromo Bariloche, interpolados a la hora y lugar del accidente, y analizado también el mapa sinóptico de superficie de 00:00 UTC era: Viento: 090/05 kt ; Visibilidad: 10 km; Fenómenos Significativos:Ninguno; Nubosidad: 1/8 SC 900 m;Temperatura:22.7° C; Temperatura Punto de Rocío: 7.4° C; Presión a Nivel Medio del Mar: 1011 hPa y Humedad Relativa: 37 %. 36
Ayudas a la navegación: No aplicable. Comunicaciones: No aplicable. Información sobre el lugar del accidente El accidente ocurrió en la franja de la pista 12/30 de 1200 por 60 m, de tierra, del Aeródromo Lago Nahuel Huapi, situado a 15 km al ENE de San Carlos de Bariloche, provincia de Río Negro. Las coordenadas geográficas del lugar son 41° 05’ 49” S y 071º 10’ 04” W, con una elevación de 780 m sobre el nivel medio del mar. Registradores de vuelo: No aplicable. Información sobre los restos de la aeronave y el impacto La aeronave despegó de la pista 30 y aproximadamente a 100 m del umbral de pista comenzó a desviarse hacia la izquierda, saliendo de la pista e impactando contra montículos del terreno irregular de la franja, quedando detenida a 300 m aproximadamente de la cabecera de la cual despegó, con daños de importan‐
cia. No hubo dispersión de restos. Información Médica y Patológica No se conocen antecedentes médico / patológicos del piloto que hubiesen influido en el accidente. Incendio: No hubo. Supervivencia Los cinturones de seguridad y arneses del asiento del piloto no se cortaron y los anclajes al piso de la cabina resistieron el esfuerzo al que fueron sometidos. El piloto evacuó la aeronave por sus propios medios, sin sufrir lesiones. Ensayos e investigaciones Al arribo de los investigadores, la aeronave se encontraba dentro del hangar del Aeroclub del Aeródromo Lago Nahuel Huapi, colocada sobre un soporte del lado dañado. Al inspeccionar externamente la aeronave, se observaron daños de deformaciones por golpes y roturas del recubrimiento de ambas punteras de los planos y en el ala derecha los daños se extendían desde el faro de aterrizaje hasta el extremo de dicha puntera. El montante del tren de aterrizaje principal derecho se rompió en la unión con el soporte de fijación al fuse‐
laje, próximo a las perforaciones donde con dos bulones se mantienen fijos ambos tubos uno dentro del otro. La rotura del montante tubo externo se produjo en el lugar donde termina el tubo interno. Los controles de vuelo, no ofrecían resistencia en el desplazamiento de sus partes móviles, la deriva y el empenaje horizontal sin marcas de golpes o deformaciones. El motor pudo haber sufrido daños internos, dado que las palas de la hélice golpearon contra el terreno, mientras el motor se encontraba funcionando. La estructura tubular de la bancada del motor resultó con deformaciones y roturas de los tubos inferiores. 37
La hélice, ambas palas con melladuras de importancia en el borde de ataque a 15 cm de las punteras, por impactos contra el terreno con el motor funcionando. Información orgánica y de dirección La aeronave era de propiedad privada. Información adicional En el Anexo 14 Aeródromos, Volumen I, Diseño y Operaciones de Aeródromos, de la OACI, en el Capítulo 1 Generalidades y en el Capítulo 3 Características Físicas se hallan las definiciones y recomendaciones sobre las Franjas de pista, Anchura, Nivelación y Resistencia de las mismas. Técnicas de investigación útiles y eficaces: Se utilizaron las de rutina. ANÁLISIS Aspectos Operativos El piloto planificó efectuar un vuelo local de adiestramiento desde el aeródromo Lago Nahuel Huapi, diri‐
giéndose a la pista 30 para efectuar el despegue. Iniciada la carrera de despegue y aproximadamente a 100 m del umbral, la aeronave giró hacia la izquierda, perdiéndose el control direccional de la misma, saliendo de la pista e impactando contra un montículo de tierra, en el terreno irregular de la franja de pista, produciéndose los daños de importancia. La meteorología no tuvo influencia en el accidente. Aspectos Técnicos La rotura del montante del tren de aterrizaje principal derecho, se produjo cuando la aeronave salió de la pista, desplazándose por la franja de terreno pedregoso y desnivelado, impactando con la rueda en un montículo, ocasionando a dicho montante, un esfuerzo superior a la resistencia del material. Al sobrepasarse el límite de elasticidad del material, se generó un pandeo local , su fisura y posterior rotura. Al momento del accidente, la aeronave y su planta de poder no se encontraban aeronavegables, por no es‐
tar asentados en los Historiales de las mismas, el cumplimiento de las inspecciones de mantenimiento que correspondían, de acuerdo con las horas voladas y la normativa vigente. CONCLUSIONES Hechos definidos El piloto estaba habilitado para realizar el vuelo. La aeronave no tenía el Certificado de Aeronavegabilidad en vigencia. De acuerdo con los Historiales, el mantenimiento de la célula y el grupo motopropulsor, no se ajustaba a los planes determinados por el fabricante y la normativa vigente, por lo que la aeronave no se hallaba en condiciones de aeronavegabilidad para efectuar el vuelo. La meteorología no tuvo influencia en el accidente. El piloto perdió el control direccional de la aeronave, saliéndose de la pista, al realizar un inadecuado uso de los comandos de vuelo, durante la fase de despegue. El terreno irregular de la franja de pista influyó como factor contribuyente del accidente. 38
Causa En un vuelo de aviación general, durante la fase de despegue, pérdida de control direccional de la aeronave, con salida de pista y posterior impacto contra el terreno irregular de la franja; debido a inadecuado uso de los comandos de vuelo. Factores Contribuyentes 1)
Inadecuado adiestramiento de vuelo. 2)
Terreno irregular de la franja de pista. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD Al propietario de la aeronave Considerar la necesidad de que los pilotos que operen la aeronave de su propiedad mantengan un adecua‐
do adiestramiento de vuelo y que la aeronave cumpla con el plan de mantenimiento establecido por la Au‐
toridad Aeronáutica, para mantener su condición de aeronavegabilidad; a los efectos de contribuir con la seguridad operacional, prevenir daños personales, materiales y de terceros que pudieran ser afectados. Asimismo y sin perjuicio de las medidas administrativas a tomar por la JIAAC, se recomienda el cumplimien‐
to de lo establecido en el Código Aeronáutico de la República Argentina, Ley 17285, Título 9, Artículo 187 y 189, con respecto a la remoción de la aeronave y a la presentación de la documentación de vuelo. A la Región Aérea Centro Considerar la necesidad de recomendar al Aeródromo Lago Nahuel Huapi, el adecuado cumplimiento de lo recomendado por OACI en Anexo 14 , Capítulo 3, sobre las Franjas de pista, Nivelación y Resistencia de las mismas; a los efectos de contribuir con la seguridad operacional. Asimismo y sin perjuicio de las medidas administrativas a tomar por la JIAAC, considerar la necesidad de recomendar a la Autoridad Aeronáutica del Aeródromo Lago Nahuel Huapi ,el cumplimiento de lo establecido en el Código Aeronáutico de la República Argentina, Ley 17285, Título 9, Artículo 187, con respecto a la remoción o liberación de la aeronave. 39
INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Aeródromo Morón, provincia de Buenos Aires. FECHA: 23 de Enero de 2008 HORA: 20:30 UTC AERONAVE: Avión MARCA: Cessna MODELO: C 172 N MATRICULA: LV‐OCZ PILOTO: Licencia Piloto Privado Avión PROPIETARIO: Privado Reseña del vuelo El piloto con la aeronave matrícula LV‐OCZ, el 23 de enero de 2008, a las 19:30 aproximadamente, inició el despéguela desde el aeródromo Chajari, con destino al aeródromo Concordia a efectos de reaprovisionar combustible en la aeronave y realizar adiestramiento respectivamente, completada la capacidad de los tanque inició el regreso a Chajari, ambos destinos ubicados dentro de la provincia de Entre Ríos, en el mo‐
mento del aterrizaje, el piloto realizo la aproximación en una actitud inadecuada, chocando la rueda del tren de aterrizaje de nariz en forma violenta contra la superficie del terreno, produciendo la fractura y posterior desprendimiento del montante del tren delantero, dobladura de las palas de la hélice y deformación de la parte inferior del capot del motor, resultando la aeronave con daños de importancia y el piloto con heridas leves. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. Lesiones a personas Lesiones Tripulación Acompañante Otros Mortales ‐‐ ‐‐ ‐‐ Graves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Leves 1 ‐‐ ‐‐ Ninguna ‐‐ ‐‐ Daños sufridos por la aeronave Célula: Fractura del montaje soporte del tren de nariz con desprendimiento de todo el conjunto de tren, deformaciones en el capot inferior del motor. Motor: Daños de importancia debido al impacto de la hélice contra el terreno. Hélice: Daños de importancia por impacto de la hélice contra el terreno. Daños en general: De importancia. Otros daños: No hubo. Información sobre el personal 40
El piloto de 56 años de edad, es titular de la licencia de Piloto Privado Avión, con habilitación para aviones monomotores terrestres hasta 5.700 kg. y el Certificado de Aptitud Psicofisiológica, Clase II, se encontraba vigente, con vencimiento el 30 NOV. 08. Su experiencia en horas de vuelo era: Total 485.1 Últimos 90 días: 13.6 Últimos 30 días: 3.4 El día del accidente: 1.0 En el tipo de aeronave accidentada: 97.9 La Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas (DHA) informó que el Piloto no registra en su legajo ningún ac‐
cidente anterior, ni infracciones aeronáuticas en los últimos cuatro años. Información sobre la aeronave Célula Es una aeronave totalmente metálica, monomotor, con una hélice de dos palas metálica, tren de aterrizaje del tipo triciclo fijo con ruedas, y cuatro plazas, marca Cessna, modelo 172 N, matrícula LV‐OCZ, número de serie 73821, fabricado por Cessna Aircraft Corporation, al momento del accidente la aeronave registraba un TG de 1.471.5 hs. un DUR de N/A y un DUI S/A. El combustible es alojado en dos tanques de ala, uno por plano, con una capacidad total de 43 galones USA ( 163 litros ). Motor Está equipado con un motor marca Lycoming Modelo 0‐320‐H2AD Número de serie L‐7533‐76 de 160 HP de potencia, é inspección periódica, teniendo al momento del accidente un TG de 1.471.5hs y un DUR de N/A y un DUI de S/A. hs. Hélice La hélice marca Mc Cauley, modelo 1C160‐DTM. número de serie 81615, compuesta de dos palas de cons‐
trucción metálica, paso fijo de inspección periódica, teniendo al momento del accidente un TG de 1.471.5 hs. un DUR de 382.4 hs. y un DUI de S/A Peso y balanceo Pesos al despegue Vacío: 665.0 kg Piloto: 82.0 kg Acompañante 61.0 kg Combustible ( 205 x 0.72): 147.6 kg Total de despegue: 955.6 kg Máximo de Despegue (PMD): 1043.0 kg Diferencia: 87.4 kg en menos con respecto PMD. Autonomía: 6.0 hs Consumo horario: 34,5 l/h 41
El peso y el centro de gravedad se encontraban dentro de los límites establecidos en el Manual de Vuelo, autorizado por el fabricante. Información meteorológica El informe del Servicio Meteorológico Nacional, con los datos inferidos obtenidos de los registros horarios de la estación meteorológica de aeródromos Monte Caseros y Concordia, interpolados a la hora del acciden‐
te. Visto también los mapas sinópticos de superficie de 21.00 UTC, eran: Viento: Sector E/10 KT ; visibilidad: 10 km; fenómenos significativos: ninguno; nubosidad: 1/8 SC 900M 6/8 AC 3000M ; temperatura: 27 ºC ; temperatura de punto de rocío: 20 ºC; presión a nivel medio del mar 1014.5 hPa; y humedad relativa: 66%. Ayudas a la navegación: No aplicable. Comunicaciones: No aplicable. Información sobre el lugar del accidente El accidente ocurrió en la pista 18/36 del Aeródromo Chajari, provincia de Entre Ríos. Las coordenadas geográficas del lugar son 30º 45’ 20.0” S y 057º 59’ 58.0” W y la elevación sobre el nivel medio del mar es de 64 m. Registradores de vuelo: No aplicable. Información sobre los restos de la aeronave y el impacto El avión durante la maniobra de aterrizaje, impacto con la rueda de nariz, a 3,50 m antes de la línea demarcatoria del umbral de la pista 36, produciendo la fractura de la toma del montante del tren de nariz, rebotando sobre la superficie del terreno, 7,00 metros con la misma trayectoria la rueda de nariz impacta nuevamente contra el terreno produciendo el desprendimiento total del montante, e inmediatamente la dobladura de las palas de la hélice y deformación de la parte inferior del capot de motor por el arrastre de la trompa contra el terreno. En las condiciones señaladas anteriormente, el avión continúa la carrera de aterrizaje 122 m aproximadamente, hasta quedar detenido con rumbo 010º. La rueda y montante del tren delantero, se encontraban, separados de los restos del avión, a una distancia de 60 metros antes del lugar de detención de la aeronave. Los daños sufridos por la aeronave fueron de importancia Los flaps se encontraban retraídos. Información médica y patológica Según consta en fotocopia entregada en esta Junta de Accidentes, correspondiente a una denuncia realizada por el piloto ante la fiscalia del Juzgado de Paz de la Ciudad de Chajarí Pcia. de Entre Ríos, el piloto declara que el día del accidente luego de realizar el vuelo a Concordia en compañía de una persona de sexo femenino, emprendieron el regreso a Chajarí, que durante el vuelo iban tomando mate, y que durante la aproximación a la pista sintió que se desvanecía, como a dormirse y con nauseas, que por ese motivo se produjo el accidente. Posterior al mismo, estando en su casa continuaba adormecido, el día 24 en la madrugada fue trasladado a un Sanatorio de la ciudad de Concordia quedando internado hasta el día 26, los 42
médicos que lo atendieron no encontraron nada anormal en la salud del piloto. Incendio: No hubo. Supervivencia Los cinturones de seguridad estaban en su correspondiente anclaje, en buen estado de conservación, y actuaron adecuadamente, permitiendo amortiguar la desaceleración producida durante el aterrizaje. Ensayos e investigaciones Verificada la aeronave en el lugar del accidente, se comprueba que ésta se encontraba soportada en su parte delantera, a la altura del tren de nariz, por un grueso madero a efectos de evitar posibles perdidas de combustible del motor. Se verificaron daños en ambas palas de la hélice dobladas hacia atrás en ángulos de 45º y 90º, deformaciones y roturas en el capot inferior del motor, falta del tren de aterrizaje delantero completo. En el primer impacto de la aeronave, se fractura la toma principal del montante del tren delantero que va fijada en el parallamas, y en el segundo impacto se fractura la horquilla de la rueda y termina por desprenderse el conjunto montante. Se verificaron daños en las cañerías de la parte posterior del motor producidas por la fractura del soporte y el posterior desprendimiento del montante. Se llevó a cabo una verificación sobre el motor, desmontando todos los capots para tener acceso a los componentes del mismo, cables eléctricos y bujías de encendido, cables de comando y carburador, se comprobó que la llave de accionamiento de los flaps se encontraba en posición “ retraídos.” Se efectuó control sobre la documentación técnica, cumplimiento del Plan de Mantenimiento y Libretas de Historiales, encontrándose solo en estas la falta de actualización de las horas de operación, de aeronave y motor. La aeronave estaba debidamente inscripta y habilitada para tareas de carácter general, utilizaba para adiestramiento e instrucción en el Aero Club Chajari, provincia de Entre Ríos. Se verificó la documentación del piloto, y no surgieron novedades La documentación técnica se encontraba actualizada. Información orgánica y de dirección La aeronave es de propiedad privada, y el propietario la utiliza para adiestramiento de pilotos y escuela de vuelo. Información adicional No se pudo agregar la declaración de la acompañante, debido a que la misma, no pudo ser localizada en su domicilio ni en lugares que frecuentaba. Técnicas de investigación útiles o eficaces: Se aplicaron las de rutina. ANÁLISIS Aspectos operativos Luego de realizar la navegación desde el AD Concordia al AD Chajari, provincia de Entre Ríos, el piloto realiza un sobrevuelo por las inmediaciones de la ciudad, procediendo posteriormente al aterrizaje. El piloto realizo una inadecuada aproximación a pista, de acuerdo a las marcas y restos del avión dejados 43
sobre la misma, se pudo comprobar que el impacto principal contra el terreno lo realiza a 3,50 m antes del umbral de pista, produciendo un rebote de 7 m sobre el señalamiento de material correspondiente a la indicación del inicio de pista (umbral), donde se produce el desprendimiento de la rueda del componente del tren de nariz. Por la falta del conjunto del tren de nariz, la aeronave prosigue la carrera de aterrizaje sobre el tren principal y el capot inferior del motor, produciendo debido a ello, la dobladura de las palas de la hélice, quedando detenida 122 m más adelante. Aspectos técnicos Analizado el accidente, verificada la aeronave y controlada la documentación técnica, se determina que no hubo factores mecánicos que hayan tenido influencia en el mismo. CONCLUSIONES Hechos definidos Del control realizado a la documentación del piloto, surge que el mismo se encontraba habilitado para realizar el vuelo. Según la documentación técnica, la aeronave estaba habilitada. El primer contacto con el terreno se produjo con la rueda del tren de nariz, 3,50 m antes de la iniciación de la pista. El piloto aterrizó con la aeronave, sin flaps. Luego del segundo impacto de la rueda de nariz contra la superficie de la pista y a 7 m mas adelante del primero, se produjo la fractura del montante del tren delantero y posterior desprendimiento de la rueda de nariz 50 m más adelante aproximadamente. . La aeronave luego del desprendimiento del montante y rueda de nariz, continuó la carrera sobre la pista apoyado sobre el capot inferior de motor y con las ruedas del tren principal hasta la detención final a los 122 m del primer contacto con la superficie del terreno. El accidente no estuvo relacionado con aspectos técnicos de la aeronave. Causa Durante un vuelo de traslado, en la fase del aterrizaje, rotura y posterior desprendimiento del montante y rueda de nariz al contacto del avión con el terreno, debido a una inadecuada actitud de aproximación a pista para el aterrizaje. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD Al propietario y piloto de la aeronave Durante un vuelo, la fase de aterrizaje es una de las fases más críticas y la que estadísticamente cuenta con más accidentes, por lo tanto el piloto debe poner todos los sentidos y cumplimentar la lista de control de procedimientos, especificada en el manual de la aeronave. 44
INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Estancia “La Venancia”, Comandante Nicanor Otamendi, provincia de Buenos Ai‐
res. FECHA: 26 ENE 2008 HORA: 11:20 UTC AERONAVE: Avión MARCA: Beechcraft MODELO: C 90 A MATRICULA: LV‐WJE PILOTO: Licencia de Piloto Comercial 1ª Clase Avión. PROPIETARIO: Sociedad Anónima. Reseña del vuelo El 26 ENE 2008 a las 10:15 UTC, el piloto despegó con la aeronave LV‐WJE, del Aeropuerto Internacional San Fernando, provincia de Buenos Aires, realizando un vuelo de aviación general, con destino a la Estancia “La Venancia”, ubicada en la localidad de Comandante Nicanor Otamendi, de la misma provincia. Luego de una hora y cinco minutos de vuelo, previo sobrevuelo de la estancia, el piloto dispuso el aterrizaje sobre la pista del Lugar Apto Denunciado (LAD). Durante el aterrizaje, impactaron las hélices de ambos motores contra la superficie de la pista, apoyándose sobre la misma con la parte inferior de la aeronave; con el tren de aterrizaje en posición replegado. Como consecuencia, la aeronave quedó sin control direccional, se deslizó fuera de la pista hasta impactar con el ala derecha el alambrado perimetral del lote, sobre la franja noreste del mismo. La aeronave quedó detenida en ese lugar con rumbo 020º. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. Lesiones a personas Lesiones Tripulación Pasajeros Otros Mortales ‐‐ ‐‐ ‐‐ Graves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Leves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Ninguna 1 6 Daños en la aeronave Célula: Raspones en la parte inferior del fuselaje, roturas y deformaciones en el ala, alerón y flaps del lado derecho, extremo externo del timón de profundidad del mismo lado y flaps del ala izquierda. Motores: Posibles daños internos por detención brusca de ambos motores. Hélices: Las cuatro palas de ambas hélices, dobladas en sus extremos de puntera con diferentes ángulos. Daños en general: De importancia. Otros daños: Rotura de postes y alambrado perimetral del LAD utilizado. Información sobre el personal 45
El piloto, de 50 años de edad, era titular de la Licencia de Piloto Comercial de 1ª Clase de Avión, con habili‐
taciones para: vuelo nocturno y vuelo por Instrumentos en aviones monomotores y multimotores terrestres hasta 5.700 kg. Poseía además las Licencias de: Piloto Privado de Avión, Piloto Comercial de Avión, Instructor de Vuelo de Avión, Piloto Aeroaplicador de Avión y Piloto de Planeador. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica, Clase 1, estaba vigente hasta el 30/11/2008. Su experiencia en horas de vuelo era: Total: 4150.0 Últimos 90 días: 57.0 Últimos 30 días: 25.0 El día del accidente: 1.1 En el tipo de aeronave accidentada: 1409.0 La Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas (DHA), informó que en el Legajo Aeronáutico del Piloto, no hay constancias de accidentes e infracciones. Información sobre la aeronave Información general Aeronave tipo avión monoplano de ala baja, de estructura y revestimiento metálico, equipado con dos mo‐
tores turbohélices, hélices de cuatro palas, y tren de aterrizaje triciclo retráctil. Fabricado por Beech Aircraft Corporation, USA, con Número de Serie LJ – 1354. Célula Poseía certificado de Aeronavegabilidad Standard Categoría Normal, emitido el 27 SET 02, vigente, avalado por Formulario DNA 337, otorgado por el TAR DNA 1‐B‐18, con fecha 04 ENE 07 y fecha de vencimiento 31 ENE 08. El Certificado de Inscripción de Propiedad vigente, estaba a nombre de una Sociedad Anónima, desde el 06 MAR 07. El mantenimiento de la aeronave, se había efectuado de acuerdo al plan de mantenimiento establecido por el fabricante. Al momento del accidente la aeronave registraba 1.455.2 hs de total general (TG) y 1.193 Ciclos. Motores El motor N°1 era modelo PT6A‐21, Serie N° PCE 25748, contaba al momento del accidente con un T.G. de 1.455.2 hs y 1.193 ciclos. El motor N°2 era modelo PT6A‐21, Serie N° PCE 25752, contaba al momento del accidente con un T.G. de 1.455.2 hs y 1.193 ciclos. El combustible utilizado era Jet A1 y el consumo horario promedio 335 l/h. Hélices La hélice Nº1 era de cuatro palas, marca McCauley, modelo 4HFR34C768‐A, Nº de serie 931230, con tipo de inspección periódica; tenía 1455.2 hs de TG. 46
La hélice Nº2 era de cuatro palas, marca McCauley, modelo 4HFR34C768‐A, Nº de serie 931228, con tipo de inspección periódica; tenía 1455.2 hs de TG. Peso y balanceo al momento del accidente El cálculo de los pesos de acuerdo con la declaración del piloto fue el siguiente: Vacío: 6.800 lbs Piloto: 150 lbs Acompañantes (6): 880 lbs Combustible (811 lts.X 0.80): 1.430 lbs Total al momento del accidente: 9.260 lbs Máximo de aterrizaje (PMA): 9.600 lbs Diferencia: 340 lbs, en menos respecto al Peso Máximo de Aterrizaje. Con los pesos calculados, se determinó que el centro de gravedad se encontraba dentro de los valores esta‐
blecidos dentro de la envolvente de la Planilla de peso y balanceo de fecha 11 ENE 94. Información meteorológica El informe del Servicio Meteorológico Nacional, con datos de los registros horarios de la estación meteoro‐
lógica del aeródromo Mar del Plata, interpolados a la hora y lugar del accidente y analizado también el ma‐
pa sinóptico de superficie de 09:00 UTC era: Viento: 050/10 kt, Visibilidad: 10 km, Fenómenos Significativos: Ninguno, Nubosidad: 2/8ST200 m ‐ 2/8ACAS, Temperatura: 20.6º C, Punto de Rocío: 17.6º C, Presión a Nivel Medio del Mar: 1023 hPa y Humedad Relativa: 83%. Ayudas a la navegación: No aplicable. Comunicaciones: No aplicable. Información sobre el lugar del accidente El accidente ocurrió en el LAD Nº 2704, ubicado en la Estancia “La Venancia”, a 15 km al WNW de la locali‐
dad de Comandante Nicanor Otamendi, provincia de Buenos Aires, en excelente estado de conservación y protegido por un cerco perimetral. La pista tiene orientación 13/31, de 1.760 m de largo por 40 m de ancho y superficie de tierra. Las coordenadas geográficas del lugar son 38º 04’ 49” S y 57º 59’ 49” W y la elevación sobre el nivel medio del mar es de 90 m. Registradores de vuelo: No aplicable. Información sobre los restos de la aeronave y el impacto Luego del aterrizaje en la pista 31, con el tren de aterrizaje plegado, el avión recorrió sobre el eje de pista aproximadamente 300 m, mientras el piloto tuvo control direccional de la misma, luego la aeronave sin con‐
trol se desplazó hacia la franja noreste del campo hasta chocar y quedar detenida con rumbo 020º contra el alambrado perimetral del lote, a 1050 m del umbral de la pista 31. 47
No hubo dispersión de restos, ni derrame de fluidos. Información médica y patológica No se establecieron antecedentes médico ‐ patológicos del piloto, que pudieron haber influido en el acci‐
dente. Incendio: No se produjo. Supervivencia Los cinturones y arneses de los ocupantes de la aeronave actuaron eficazmente, y preservaron al piloto y a los pasajeros de lesiones o daños; quienes abandonaron el avión por sus propios medios, sin inconvenien‐
tes. Ensayos e investigaciones A la llegada de los investigadores al lugar del accidente se verificaron que los comandos de vuelo y motor funcionaban sin inconvenientes. Se controló la documentación del piloto y la aeronave, encontrándose ambas debidamente habilitadas para dicha operación. Se inspeccionó el estado de la pista, la que se encontraba en excelente estado de mantenimiento. Cuando se verificó la cabina de pilotaje, se observó que el fusible de la alarma del tren de aterrizaje estaba en posición afuera, inhabilitando el sistema de alarma. El piloto en la entrevista manifestó que cuando estaba aproximando al destino, con el dueño del avión y de la estancia abordo, sobrevoló a baja altura algunos cuadros de la misma para, como era su costumbre, pu‐
diera ver el estado de los mismos. Que durante este vuelo desconectó el fusible de la alarma audible de la posición del tren de aterrizaje, por‐
que sonaba intermitentemente por la posición de baja potencia de los aceleradores de los motores, utiliza‐
da para el vuelo lento. Que finalizado el sobrevuelo se dirigió directamente al aterrizaje y como observó vehículos en la pista, en un principio no iba a realizarlo, pero luego al constatar que los vehículos no impedían la operación, cambió de opinión y decidió aterrizar en el remanente de pista que consideró suficiente; sin estar el avión configurado para el aterrizaje. Que tampoco observó la luz de alarma visual de la palanca del tren de aterrizaje, por estar concentrado en el lugar de aterrizaje, teniendo una desatención momentánea. Que no siguió los pasos estipulados en la Lista de Control de Procedimientos (LCP) de la aeronave, antes del aterrizaje. Información orgánica y de dirección La aeronave, inscripta a nombre de una Sociedad Anónima, era utilizada para vuelos de Aviación General. Información adicional La pista donde ocurrió el accidente se encontraba registrada en la Dirección de Tránsito Aéreo, como LAD Nº 2704. Las Regulaciones Argentinas de Aviación Civil (RAAC), en la Parte 91, Subparte B, en el Punto 91.128, Reglas Generales Aplicadas al Tránsito de Aeródromo, en (d), Operaciones en Circuito de Tránsito dice: Las aerona‐
ves que aproximen a un aeródromo deberán ingresar al circuito de tránsito correspondiente, antes de ate‐
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rrizar en el mismo. En los aeródromos no controlados o lugares aptos, dicha maniobra tiene por objeto permitir la observación del lugar antes del aterrizaje. En (d), (1), dice: El circuito de tránsito tipo está repre‐
sentado por la trayectoria que efectúa una aeronave que circunda el aeródromo, girando hacia la izquierda a 500 pies de altura y 500 metros de la periferia, por lo menos. Finalmente en (3) dice: Las aeronaves se aproximarán al aeródromo virando en el sentido del tránsito del circuito, previo a incorporarse al mismo; y no podrán incorporarse por el tramo básico o el tramo final. Técnicas de investigaciones útiles y eficaces: Se utilizaron las de rutina. ANÁLISIS Aspectos Operativos Al haberse efectuado una aproximación directa al tramo final de aterrizaje, no se realizó el circuito tipo es‐
tablecido en las RAAC, Parte 91, Subparte B, Punto 91.128, Reglas Generales Aplicables al Tránsito de Aeró‐
dromo. No se siguieron los procedimientos especificados en la LCP de la aeronave, no realizando ni verificando los ítems de la misma, antes del aterrizaje. Como consecuencia de esto no se verificó la posición del tren de aterrizaje, las luces indicadoras, la luz de alarma visual de la palanca de accionamiento del mismo y tampoco se escuchó la alarma audible del siste‐
ma; debido a que la misma se encontraba desconectada. Al realizar el aterrizaje mediante un contacto anormal con la pista, por estar el tren de aterrizaje replegado, la aeronave impactó con las hélices de ambos motores contra la superficie de la misma, apoyándose y luego deslizándose unos 300 m aproximadamente, con la parte inferior del fuselaje. En esta condición, posteriormente se perdió el control direccional de la aeronave, desviándose hacia el no‐
reste de la franja del terreno e impactando con el ala derecha contra el cerco perimetral del LAD, quedando detenida a 1050 m aproximadamente del umbral de la pista 31, con rumbo 020º. De acuerdo con las manifestaciones del piloto, se incorporó a una final directa, no utilizó toda la extensión de la pista, tuvo una desatención momentánea y no utilizó la LCP antes del aterrizaje. Si el piloto hubiera utilizado la LCP, durante los tramos del circuito de tránsito tipo, no apresurando el ate‐
rrizaje, podría haber realizado los procedimientos establecidos, configurando la aeronave adecuadamente y asimismo podría haber controlado la posición correcta del tren de aterrizaje. Aspectos Técnicos De acuerdo con las investigaciones realizadas, no se determinaron factores técnicos, de mantenimiento, ni de diseño como causal, ni contribuyente del accidente. Al momento del accidente la aeronave se encontraba técnicamente habilitada y en condición aeronavega‐
ble. CONCLUSIONES Hechos definidos El piloto estaba habilitado para realizar el vuelo. La aeronave estaba técnicamente habilitada y mantenida de acuerdo con las normas vigentes. La pista del L.A.D. se encontraba en excelente estado de mantenimiento. El piloto no utilizó la Lista de Control de Procedimientos de la aeronave antes del aterrizaje. La aeronave aterrizó con el tren de aterrizaje replegado. 49
La aeronave recorrió sobre la pista 300 m, luego se perdió el control direccional de la misma, quedando de‐
tenida sobre la franja noreste del terreno, a 1050 m, aproximadamente del umbral de la pista 31, con rum‐
bo 020º. El fusible de la alarma audible del tren de aterrizaje se encontraba desconectado al momento del accidente. Los cinturones y arneses de los ocupantes de la aeronave actuaron eficazmente. Los pasajeros y la tripulación, abandonaron el avión por sus propios medios, sin sufrir lesiones. La causa del accidente no fue de origen técnico. Las condiciones meteorológicas no influyeron en el accidente. Causa Durante un vuelo de aviación general, en la fase de aterrizaje en un LAD, contacto anormal con la superficie de la pista con impacto de hélices y parte inferior del fuselaje y posterior pérdida de control direccional, sa‐
lida de pista e impacto contra el alambrado perimetral; debido al aterrizaje con el tren de aterrizaje reple‐
gado. Factores contribuyentes 1)
No utilizar la LCP de la aeronave antes del aterrizaje. 2)
Inadecuada operación del vuelo al no cumplimentar lo establecido en las RAAC, Parte 91, Subparte B, Punto 91.128, Reglas Generales Aplicables al Tránsito de Aeródromo. 3)
Apresuramiento y desatención momentánea. 4)
Inadecuada operación de la aeronave al desconectar una alarma del sistema de tren de aterrizaje. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD Al Propietario de la aeronave Durante el vuelo, el despegue y aterrizaje son las fases más críticas de una operación aérea, donde se debe poner toda la atención y cumplimentar la Lista de Control de Procedimientos de la aeronave en los lugares y momentos adecuados, como también respetar lo establecido en el Manual de Vuelo de la misma; además del cumplimiento de lo establecido en las RAAC. Por lo expresado, se recomienda considerar la necesidad de que los pilotos que operen su aeronave cumplan con la reglamentación aeronáutica vigente, como así también considerar la conveniencia de realizar una adecuada instrucción y adiestramiento periódico; a los efectos de contribuir con la seguridad operacional, prevenir daños personales, materiales y de terceros que pudiesen ser afectados. 50
INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Localidad de Inriville, Provincia de Córdoba FECHA: 31 ENE 08 HORA: 21:00 UTC AERONAVE: Avión MARCA: CESSNA MODELO: A ‐ 188 B MATRÍCULA: LV‐YXC PILOTO: Licencia de Piloto Aeroaplicador de Avión. PROPIETARIO: Privado Reseña del vuelo El 31 de enero a las 20:30 hs aproximadamente, el piloto despegó la aeronave matrícula LV‐XYC, desde un campo próximo al lugar de trabajo, a la vera de la ruta provincial Nº 6 en la zona rural de Inriville, para apli‐
car producto en un sembradío de soja de 40 ha. Finalizó el trabajo en el extremo noroeste del campo, se desplazó al sector norte del mismo para hacer una pasada hacia el sur y dirigirse luego al lugar de operación de recarga de combustible y producto. Se ubicó paralelo a la ruta y en el trayecto impactó con un tensor de un poste de alta tensión que está paralelo a la misma. El tensor fue arrancado por el plano izquierdo, que cortó el extremo de éste, desestabilizó al avión, lo elevó y tocó con el plano derecho la línea de alta tensión. Cruzó la ruta para impactar con la hélice en el extremo de ésta, y finalmente la aeronave quedó detenida sobre la banquina. El accidente ocurrió por la tarde y con buenas condiciones de visibilidad. Lesiones a personas Lesiones Tripulación Pasajeros Otros Mortales ‐ ‐ Graves ‐ ‐ ‐ Leves ‐ ‐ ‐ Ninguna 1 ‐ Daños sufridos por la aeronave Semiplano izquierdo seccionado en su parte media con desprendimiento de la barra de aspersión, el plano derecho con rotura en todo su borde de ataque; el tren de aterrizaje principal, corte del bulón de fijación de la pata izquierda, con repliegue de la misma. Abolladuras y desgarramiento en los carenados de motor y hé‐
lice destruida. El motor tuvo fractura de sus cuatro soportes a la bancada y posibles daños internos. La aeronave tuvo daños clasificados como: de importancia. Otros daños Corte de un cable de fibra óptica y daños en cables de alta tensión sin llegar a cortarlos. Información sobre el personal El Piloto al mando, de 66 años de edad, es titular de la Licencia de Piloto Aeroaplicador de Avión, con habili‐
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taciones para: Aeroaplicación diurna, Monomotores Terrestres hasta 5.700 Kg. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica correspondiente, (Clase I), estaba vigente hasta el 31 de DIC 08, con la limitación de usar anteojos con la corrección correspondiente. El registro de las horas de vuelo asentadas por el Piloto, no foliadas, es: Total: 7425 Los últimos 90 días: 60 Los últimos 30 días: 40 El día del accidente: 3.5 En el tipo de aeronave como la acc.: 2.000 aprox. De acuerdo con el informe enviado por la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas, el piloto no registra an‐
tecedentes de infracciones aeronáuticas ni accidentes en su legajo y su libro de vuelo no se encuentra folia‐
do. La mayor parte de su experiencia ha sido desarrollada como piloto aeroaplicador desde 1973, durante 34 años. Información sobre la aeronave Información general Aeronave monomotor terrestre, específica para trabajo agro aéreo, monoplaza, de ala baja con montantes y tren de aterrizaje convencional fijo, marca Cessna, modelo A‐188‐B, número de serie 18802491T, fabricada por Cessna Aircraft Corp.‐ Wichita ‐ USA, en el año 1976. Tenía un Certificado de Aeronavegabilidad Especial, de clasificación Restringido, propósito Agrícola, emitido el 31 AGO 98. Certificado de Matriculación, fecha anotación 20 NOV 97 y Certificado de Propiedad de fecha 26 NOV 99. En el formulario DNA 337 de fecha 22 AGO 07 figura que se efectuaron los ítems de 50, 100 y 200 h (motor y planeador) y una inspección de rehabilitación Anual, cuando registraba un TG de 5.765,4 hs y una habilita‐
ción hasta AGO 08. Al momento del accidente, la libreta historial de aeronave registraba 5.838.8 hs de TG, 911.4 de DUR y 14.0 de DUI. Motor La aeronave estaba equipada con un motor marca Continental de 300 hp, modelo IO‐520D, número de se‐
rie 293484R, fabricado por Teledyne Continental Motors, USA. En la libreta historial registra 930.5 hs de TG, 181.5 de DUR. De acuerdo al Formulario DNA 337 tiene una habilitación por 1200 hs o 12 años. Hélice El motor estaba equipado con una hélice bipala metálica de paso variable, marca Mc Cauley, modelo D2A34C98, número de serie 870212, habilitada según formulario DNA 337 por 1200 hs o 5 años, registrando 108.0 hs DURG; no posee Libreta Historial. Otros equipos El avión estaba equipado con un Banderillero Satelital marca WAG FLAGGER. 52
Peso y Balanceo al momento del accidente Según datos extraídos de la última planilla de Masa y Balanceo y los cálculos realizados durante la investiga‐
ción, se establecieron los siguientes pesos: Vacío: 1088 kg Piloto: 90 kg Combustible estimado: 30 kg Producto: ‐‐‐‐‐‐ Total al momento del acc.: 1208 kg Máximo de despegue (PMD): 1905 kg Diferencia: 697 kg en menos respecto al PMD. Al momento del accidente, para el peso previamente calculado, la aeronave tenía el CG dentro de los pará‐
metros establecidos por el fabricante en el Manual de Vuelo. Información Meteorológica El informe emitido por el Servicio Meteorológico Nacional, con datos extraídos de los registros horarios de la estación meteorológica del aeródromo Marcos Juárez, interpolados al lugar del accidente indicaban: Viento 090/05 KT, visibilidad 10 KM, fenómenos significativos: ninguno, nubosidad: 4/8CU750M, tempera‐
tura: 25.2º C, temperatura punto de rocío: 20.7º C, presión: 1007.3 hPa y humedad relativa: 76%. Ayudas a la navegación: No aplicable. Comunicaciones: No aplicable. Información sobre el lugar del accidente El lugar del accidente se encuentra sobre la ruta provincial Nº 6 en zona rural de Inriville, límite con el muni‐
cipio de Gral. Baldissera (Provincia de Córdoba), cuya banquina es nivelada con pasto natural y paralela a és‐
ta se encuentran ubicados los postes del tendido eléctrico. Las coordenadas del lugar son 33º 00’ 11.9” S y 062º 16’ 15.8” W con una elevación de 115 m sobre el nivel medio del mar. Los postes y tensores del tendido eléctrico no poseían la señalización visual por estar ubicados fuera de un área de Tránsito Aéreo reglamentada de acuerdo al Anexo 14 de OACI. Registradores de vuelo: No aplicable. Información sobre la aeronave y el impacto El primer impacto fue contra el tensor de un poste de tendido eléctrico, al que arrancó de su anclaje y se deslizó sobre el plano izquierdo, seccionó al mismo a un metro de la puntera, golpeó en el estabilizador horizontal y vertical de la aeronave. Luego de este primer impacto y desprendimiento, la aeronave se desestabilizó elevándose y tendiendo a realizar un tonel, que no se concretó al tocar los cables de alta tensión con el plano derecho. Perdiendo parte del borde de ataque del mismo. Seguidamente impactó en el borde de la ruta, de proa y con un ángulo de 30º de picada donde rompió la hélice y el cono, continuó el desplazamiento con el tren de aterrizaje izquierdo sobre la banquina, se cortó el bulón y se desprendió la pata, quedando la misma rebatida en la parte inferior del fuselaje. 53
En la ruta quedaron marcas del impacto de la hélice con 30 cm de separación entre ellas y en la banquina la marca solamente de la rueda izquierda. Desde el impacto con el tensor, que tocó con el plano izquierdo y hasta detenerse completamente, recorrió aproximadamente 150 m. Información médica y patológica No se encontraron antecedentes médico‐patológicos en el piloto, que pudiesen haber sido causales del ac‐
cidente. Incendio: No hubo. Supervivencia Los arneses del asiento del piloto y los anclajes al piso de la cabina resistieron el esfuerzo al que fueron so‐
metidos, resultando el piloto ileso; este abandonó la aeronave por sus propios medios; la estructura de la cabina no sufrió deformaciones, protegiendo al piloto eficazmente. Al momento del accidente el piloto no usaba elementos de protección personal (casco, guantes, máscara, etc.). Ensayos e investigaciones En el terreno se comprobó la continuidad de comandos por fijación de los cables a los guiñoles, la palanca de comandos y pedalera, también se constató la continuidad de los comandos de motor. El motor tenía potencia aplicada por los daños observados en la hélice y las marcas impresas en el terreno. No hubo desprendimientos de componentes de la aeronave previo al impacto con el tensor del cable y el pi‐
loto no detectó fallas de funcionamiento. Se observó combustible remanente en los tanques, que continuaron goteando, por lo que permaneció apostada una guardia de los Bomberos Voluntarios de General Baldissera hasta que se retiraron los restos de la aeronave. Información orgánica y de dirección El Departamento Trabajo Aéreo de la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas informó que el permiso de la Empresa había caducado, no obrando tampoco información relacionada con aeronaves y pilotos inscriptos en sus respectivos Anexos I y II. El Piloto era el propietario de la aeronave. Información adicional La empresa no tenía habilitación para trabajo aéreo, y tampoco contaba con una cobertura de seguro. Técnicas de investigaciones útiles o eficaces: Se aplicaron las de rutina. ANÁLISIS Aspectos Operativos Si bien el piloto conocía el área a volar, no consideró la ubicación de los tensores que ocupaban un espacio 54
sobre la trayectoria a realizar. La experiencia de vuelo acumulada la adquirió realizando este tipo de trabajo aéreo, operando de forma rutinaria, actuando confiado en su conocimiento, aplicando erróneamente los procedimientos establecidos, de no mantener las distancias de separación necesarias, para observar un margen de seguridad suficiente de acuerdo a una planificación previa y el control distributivo al efectuar el sobrevuelo de reconocimiento. La posición del sol se encontraba a su derecha, por lo que no perjudicó su visión hacia adelante. Aspectos técnicos La aeronave estaba en condiciones de aeronavegabilidad vigentes, cumplía con los requisitos de la DNA y el mantenimiento indicado por el fabricante. De acuerdo con lo informado por el piloto, la aeronave no había demostrado desperfectos técnicos que desencadenaran en el accidente, situación que se confirma con los daños observados en la hélice, de que tenía potencia aplicada y que no existieron desprendimientos de componentes previos al primer impacto, ni se detectaron otras fallas durante la investigación. CONCLUSIONES Hechos definidos El piloto era titular de la Licencia Piloto Aeroaplicador de Avión y su Certificado de Aptitud Psicofisiológica del piloto (Clase I) estaba en vigencia para la Licencia de Piloto Aeroaplicador de Avión. Las horas de vuelo del piloto, asentadas en su libro no estaban foliadas. El piloto no utilizaba protecciones personales (casco, máscara, etc.). Al momento del accidente el PMD y el CG se encontraban dentro de la envolvente de vuelo. La aeronave poseía el Certificado de Aeronavegabilidad en vigencia. La empresa no estaba habilitada para realizar Trabajo Aéreo. Causa En un vuelo de aeroaplicación, durante la última melga, impacto del semiplano izquierdo de la aeronave, contra el tensor de un poste de alta tensión precipitándose la aeronave a tierra, debido a una insuficiente separación de los obstáculos en el área de trabajo, por aplicación erróneo del control distributivo en su tra‐
yectoria. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD Al Propietario de la aeronave Considerar la necesidad de exigir a los pilotos que operen su aeronave, planificar un reconocimiento minu‐
cioso de las áreas afectadas en un trabajo aéreo, para determinar la presencia de postes, árboles, líneas de cableado aéreo y todo obstáculo que pudiera afectar las trayectorias y adecuar las medidas preventivas ne‐
cesarias. Asimismo, y a pesar de no ser causa del accidente, observar la conveniencia de cumplir con los requisitos reglamentarios de la DHA de mantener foliado su libro de vuelo y registrar su empresa para poseer la habili‐
tación correspondiente para realizar trabajo aéreo y que los pilotos usen los elementos de protección per‐
sonal (casco, guantes y máscara), a efectos de contribuir con la seguridad operacional, salvaguardar los me‐
dios aéros propios y los de terceros que pudieran ser afectados. 55
INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Agua Escondida, Departamento de Malargüe, provincia de Mendoza. FECHA: 03 de febrero de 2008 HORA: 17:30 UTC AERONAVE: Avión MARCA: Cessna MODELO: 182 K MATRÍCULA: LV‐JBE PILOTO: Licencia Piloto Comercial de Avión PROPIETARIO: Aeroclub Reseña del vuelo El 03 FEB 08, el piloto de la aeronave matrícula LV‐JBE, se trasladó como pasajero en el tramo AD San Rafael hasta el ex LAD Agua Escondida, ubicado a 73 km al SE de AD Malargüe, donde aterrizaron a las 12:00 hs aproximadamente. El vuelo en dicho tramo se realizó sin ningún inconveniente. De acuerdo con lo declara‐
do por el piloto, se dispuso a realizar vuelos de bautismo, embarcando en el LV‐JBE, tres acompañantes. Posteriormente, puso en marcha, comenzó el rodaje hacia el lugar de despegue, sintió poca respuesta en el freno derecho, pero continuó con la operación. Una vez completado el vuelo local, de acuerdo con lo plani‐
ficado, se dirigió al aterrizaje y con punto de toque desplazado por obstáculos, realizó un aterrizaje normal, con corrección por viento cruzado. Posterior al mismo, durante el recorrido de aterrizaje, comenzó la acción de frenado, notando poca efectividad, respondiendo solamente el freno del tren izquierdo. De acuerdo con lo manifestado, esta acción produjo el desplazamiento de la aeronave hacia la izquierda del eje del terreno utilizado como pista, hasta el impacto con los árboles ubicados en ese lateral del lugar, donde quedó dete‐
nido. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. Lesiones a las personas Lesiones Tripulación Pasajeros Otros Mortales ‐‐ ‐‐ ‐‐ Graves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Leves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Ninguna 1 3 Daños sufridos por la aeronave Célula: El sector delantero del fuselaje resultó con severo aplastamiento; su parte posterior en unión con el empenaje y las alas sufrieron deformaciones, asimismo abolladuras con cortes en el borde de ataque. Motor: Posibles daños internos por detención brusca. Hélices: Una de sus palas doblada hacia atrás, en su parte media hacia el extremo, con un ángulo de 30º, aproximadamente. Abolladura en el cono de la hélice. Daños en general: De importancia. Otros daños: No hubo. Información sobre el personal 56
El piloto al mando, de 27 años de edad, era titular de la Licencia de Piloto Comercial de Avión, con habilita‐
ciones para: Vuelo Nocturno; Vuelo por Instrumentos; Remolcador de Planeador ; Aviones Monomotores y Multimotores terrestres hasta 5.700 kg. Su aptitud psicofisiológica (Clase II), se encontraba vigente hasta el 31 DIC 08, con la siguiente limitación: “Debe usar anteojos con corrección óptica indicada”. Su experiencia de vuelo en horas era la siguiente: Total general: 1.690.4 En los últimos 90 días: 24.0 En los últimos 30 días: 11.2 El día del accidente: 0.3 En el Libro de Vuelos, desde el último año hasta la fecha del accidente, en el tipo de aeronave como la acci‐
dentada, se registró lo siguiente: Año 2007: Total 05:14 hs, siendo su último vuelo el día 21‐10‐07. Año 2008: Total 00:20 hs, siendo su único vuelo el 03‐02‐08, el cual finalizó en el accidente. El piloto en la entrevista expresó que la experiencia total en la aeronave accidentada era de 40 hs. La Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas (DHA) informó que en su legajo, no registra accidentes ni infrac‐
ciones aeronáuticas anteriores. Información sobre la aeronave Información general La aeronave era monomotor, marca Cessna, modelo 182 K, número de serie A‐0072 y matrícula LV‐JBE, to‐
talmente metálico, de ala alta y con montantes, con tren de aterrizaje tipo triciclo fijo, con capacidad para cuatro ocupantes, con fecha de fabricación 16 ABR 68 en DINFIA (CBA) bajo licencia de Cessna Aircraft Cor‐
poration. Célula Al momento del accidente contaba con un Certificado de Aeronavegabilidad Estándar de categoría Normal, emitido el 11 MAR 97, y el Certificado de Matriculación con fecha de anotación 10 ABR 68. La última rehabilitación anual según formulario DNA 337, fue realizada por el TAR 1B‐385, cuando registraba 5.667,7 hs de TG y 1127 hs DURG el 28 NOV 07, quedando habilitada por el término de un año. Al momento del accidente contaba con 5.675,3 hs de TG y 1.133,6 hs DURG. La aeronave poseía un sistema de frenos con circuitos independientes para cada rueda. Motor La aeronave tenía instalado un motor marca Continental, modelo O‐470‐R23, número de serie 203393, de 230 HP de potencia. De acuerdo con el formulario DNA 337 de fecha 28 NOV 07, se le realizó una inspección de 100 hs para su rehabilitación anual, cuando registraba 952,2 hs DURG y 5.253,4 hs de TG, quedando habilitado hasta 5.801,2 hs o 1.500 hs. El combustible utilizado era aeronafta 100 LL y el consumo promedio era de 50 l/h. 57
Hélice El motor estaba equipado con una hélice marca Mc Cauley, bipala de paso variable, modelo 2‐A‐34‐C66‐NO y número de serie 721564. Con fecha 26 OCT 04, se le efectuó una recorrida general en el Taller 1‐B‐21, quedando habilitada por 1.500 hs o 60 meses. Al momento del accidente no se pudieron determinar las ho‐
ras de funcionamiento, por carecer de documentación actualizada; el dato que se consigna fue extraído del formulario DNA 337, de fecha 28 NOV 07, donde registró 45.2 hs DURG y sin antecedentes del TG. Peso y balanceo al momento del accidente Los pesos calculados al momento del accidente eran: Vacío: 784 kg Piloto: 77 kg Combustible (215 X 0.72): 155 kg Pasajeros: 110 kg Total al momento del accidente: 1126 kg Máximo de aterrizaje (PMA): 1271 kg Diferencia: 145 kg en menos respecto al PMA. El centro de gravedad (CG) para la masa previamente calculada, estaba dentro de la envolvente de vuelo, establecida en la última planilla de Peso y Balanceo de la aeronave, con fecha 04 MAR 97. Información meteorológica El informe emitido por el Servicio Meteorológico Nacional, con datos obtenidos de los registros horarios de la estación meteorológica del AD Malargüe, interpolados al lugar y hora del accidente, analizados también el mapa sinóptico de superficie de las 18:00 UTC, indicaba: Viento: 030/05 kt, Visibilidad: 10 km, Fenómenos Significativos: Ninguno, Nubosidad: 2 CU 1050m, Temperatura: 26,8º C, Temperatura de Punto de Rocío: 8,3º C, Presión a Nivel Medio del Mar :1.013 hPa y Humedad Relativa:31%. Ayudas a la navegación: No aplicable. Comunicaciones: No aplicable. Información sobre el lugar del accidente El lugar del accidente era el ex LAD Agua Escondida, registrado con el número de registro 15; de acuerdo con la información de la ANAC, Regional Noroeste, a la fecha del accidente el mismo habría cesado por aplicación de la Disposición Nº 61/06 (CRA), por no haber sido reempadronado oportunamente. El mismo se hallaba ubicado a 73 km al SE del departamento Malargüe, en la provincia de Mendoza. Las coordenadas geográficas del lugar eran: 36º 10’ 00’’ S y 69º 28’ 00’’ W, con una elevación de 3600 pies sobre el nivel medio del mar. El lugar utilizado para las operaciones aéreas era de tierra, con orientación 08/26, de 1400 por 25 m; en ambos costados del campo se encontraban álamos de gran tamaño y altura. En el extremo del umbral 08, poseía un alambrado y muy próximo al borde derecho del lugar un caserío, a la izquierda un galpón, tanque de agua y algunas casas, constituyendo obstáculos significativos para la operación aérea. Próximo al umbral 26, que no tenía demarcación, se encontraba una pista de carreras cuadreras. Registradores de vuelo: No aplicable. 58
Información sobre los restos de la aeronave y el impacto De acuerdo con lo investigado en el terreno, la aeronave en el aterrizaje, tocó con la rueda izquierda a 300 m aproximadamente del umbral 26, luego con la rueda de nariz y finalmente con la rueda derecha. A la mitad, aproximadamente del terreno utilizado para el aterrizaje, comenzó a desplazarse hacia la iz‐
quierda y al aplicar frenos para mantener el eje de pista, se agravó la situación, se perdió el control direc‐
cional de la aeronave e impactó, rompiendo el plano derecho contra un álamo que estaba situado en el borde del lugar, luego el plano izquierdo impactó contra otro árbol y finalmente la aeronave se detuvo im‐
pactando con otro árbol, siendo dañada la hélice y el cono de la misma. En la desaceleración contra los árboles, se abolló el capó de motor y se rompió el parabrisas. La aeronave quedó detenida con un rumbo general 140º, a 2 m, del supuesto borde del campo utilizado para el aterriza‐
je. Información médica y patológica No se establecieron antecedentes médico‐patológicos en el piloto, que pudiesen haber influido o tener re‐
lación con el accidente. Incendio: No hubo. Supervivencia Los arneses del asiento del piloto, de los acompañantes y sus respectivos anclajes, resistieron el esfuerzo al que fueron sometidos y todos abandonaron la aeronave por sus propios medios, sin haber sufrido lesiones. Ensayos e investigaciones En el terreno se comprobó la continuidad de los comandos de vuelo y de motor en toda su extensión, por fi‐
jación y condiciones de los cables, poleas y guiñoles, sin novedades. La falta de efectividad del freno de la rueda derecha, se debió a la rotura del caño parte número 0700099‐
14, que mostraba evidencia de pérdida de líquido hidráulico anteriormente. Este conducto se encontraba ubicado a lo largo de la ballesta que conforma el tren de aterrizaje principal. Una parte del mismo se hallaba recubierto por un protector anti‐vibratorio, hasta las proximidades del peldaño apoya pies, donde debía unirse a una manguera flexible que se conecta a la unidad de freno. Dicha pieza presentaba una deformación propia de haber sido “pisada”, produciéndose la tracción sobre la cañería, quedando seccionada/cortada, a la altura del niple de unión, (existente de una reparación no asen‐
tada), entre el caño rígido y un alargue de otro caño, hasta su conexión con la manguera flexible que conec‐
ta al conjunto de freno, dando lugar a la pérdida del líquido hidráulico. De acuerdo con sus manifestaciones, el piloto realizó la inspección exterior antes del vuelo sin novedad y durante el rodaje previo al despegue, al tener dificultad para realizar un giro normal con poca efectividad en el freno de la rueda derecha, no realizó una verificación del sistema de frenos antes del despegue, conti‐
nuando con la operación. Información orgánica y de dirección La aeronave era propiedad de un Aeroclub. Información adicional 59
Las Regulaciones Argentinas de Aviación Civil (RAAC), en la Parte 91, Subparte B, Párrafo 91.128, Reglas ge‐
nerales de vuelo aplicable al tránsito de aeródromo, (1) Operaciones fuera de aeródromos habilitados esta‐
blecen: Las operaciones fuera de aeródromos habilitados o lugares aptos para la actividad aérea, solo se podrán realizar en los siguientes casos: (i) emergencia de la aeronave; (ii) aeronaves públicas en ejercicio de sus funciones; (iii) operaciones que estén destinadas a prestar ayuda urgente en situaciones de emergencia social o catás‐
trofe; (iv) aeronaves en misión de búsqueda y salvamente; (v) aeronaves en misión sanitaria; (vi) aeronaves que desarrollan actividades agroaéreas; (vii) rescate en playas; (viii) inspección de líneas de alta tensión. Técnicas de investigación útiles y eficaces: Se emplearon las de rutina. ANÁLISIS Aspectos operativos Ante la dificultad en los giros y la falta de efectividad en el freno de la rueda derecha de la aeronave, al romper la inercia y durante el rodaje hacia la zona del umbral utilizado para el despegue, la no realización de la verificación posterior del sistema de frenos antes del despegue, constituyó un factor contribuyente al accidente, ocurrido luego del vuelo, en el recorrido de aterrizaje. La operación de aterrizaje se realizó utilizando la supuesta cabecera 26, con viento estimado 360º / 10/12 kt, y de acuerdo con el informe emitido por el Servicio Meteorológico Nacional un viento estimado 030º/05 kt, resultando con influencia hacia la aeronave desde su lateral derecho, o de tres cuartos de cola, desde la derecha, apreciándose que posiblemente pudo haber sido desfavorable para la operación en un terreno confinado con obstáculos. Asimismo el punto de toque del aterrizaje, fue seleccionado y efectuado despla‐
zado hacia dentro del terreno, por la presencia de obstáculos, postes de alambrado y palos, utilizando la ae‐
ronave aproximadamente 700 m, en su aterrizaje, hasta el lugar de impacto y detención final. Durante el re‐
corrido de aterrizaje, la aeronave se desvió a la izquierda y al aplicarse ambos frenos, con falla previa en el circuito de frenos del tren principal derecho, sin respuesta en esa rueda, el desvío se agravó hacia la iz‐
quierda por acción diferencial del freno de ese lado, perdiéndose el control direccional de la aeronave e im‐
pactando contra los obstáculos existentes en el lateral del terreno utilizado para la operación. De acuerdo con la información de la ANAC, Regional Noroeste, se operó en un ex LAD, cuyo registro a la fe‐
cha del accidente, habría cesado por aplicación de la Disposición Nº 61/06 (CRA), por no haber sido reem‐
padronado oportunamente, y que además presentaba obstáculos significativos que afectaban las operacio‐
nes, apreciándose una inadecuada planificación de vuelo. De acuerdo con lo registrado en el Libro de Vuelos y lo declarado por el piloto, se aprecia que el adiestra‐
miento en el tipo de aeronave como la accidentada, era escaso y discontinuo, pudiendo haber sido proba‐
blemente un factor contribuyente del accidente. Aspectos técnicos Al no ser detectada la rotura del caño en la inspección exterior, se estima su ocurrencia posiblemente en el embarque de los acompañantes, por proximidad al peldaño apoya pies sobre la ballesta derecha de acceso a la cabina, por lo que probablemente, a partir de ese momento se inició la pérdida de líquido hidráulico del 60
circuito de frenos de la rueda derecha, que además por ser una superficie de tierra y pasto, dificultó la vi‐
sualización de la misma. La añadidura de la cañería hidráulica de frenos, que se llevó a cabo en el tren principal derecho, no figuraba asentada en la documentación de mantenimiento, ni pudo establecerse su origen. Hechos definidos El piloto poseía las Licencias y Habilitaciones correspondientes para el tipo de vuelo que estaba realizando y su Certificado de Aptitud Psicofísica estaba vigente. Su adiestramiento en el tipo de aeronave como la acci‐
dentada, era escaso y discontinuo. La aeronave tenía los Certificados de Aeronavegabilidad, Matriculación y Propiedad en vigencia. El peso y el centro de gravedad de la aeronave, al momento del accidente, estaban dentro de los paráme‐
tros estipulados por el fabricante. Durante el rodaje, al detectarse una dificultad para realizar los giros y ante la falta de efectividad en el sis‐
tema de frenos, no se verificaron los mismos antes del despegue. Durante el recorrido de aterrizaje, al aplicarse los frenos, la falla del freno derecho, sin respuesta al accionar el mismo, producida previamente por pérdida de líquido hidráulico por rotura del caño de conexión en la unión doble existente, agravó el desvío hacia la izquierda por frenado diferencial. El accidente se produjo finalmente al perderse el control direccional de la aeronave, impactando contra los obstáculos situados en el lateral izquierdo del terreno usado para la operación. Inadecuada planificación de vuelo, dado que la operación de la aeronave se realizó en un ex LAD, cuyo regis‐
tro habría cesado, a la fecha del accidente y con la existencia de significativos obstáculos para la operación. Causa Durante un vuelo de aviación general, en la fase de recorrido de aterrizaje, pérdida de control direccional de la aeronave, con posterior impacto contra obstáculos situados en el lateral del terreno utilizado para operar debido a la falla del freno de la rueda derecha, por rotura de un caño del circuito hidráulico del mismo. Factores contribuyentes 1)
Luego de detectar una respuesta anormal en un sistema, no realizar las verificaciones adecua‐
das antes del despegue. 2)
Inadecuada planificación de vuelo, al operar en un lugar no apto y con obstáculos significativos para la operación aérea. 3)
Escaso y discontinuo adiestramiento en el tipo de aeronave. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD Al Presidente del Aeroclub Considerar la necesidad de adoptar las medidas de instrucción más adecuadas para que los pilotos que vue‐
lan sus aeronaves, operen en lugares aptos, mantengan un adiestramiento continuo en los distintos tipos de aeronaves, y que al presentarse una falla en un sistema antes del despegue, realicen la verificación corres‐
pondiente, previa al mismo. Considerar la necesidad de adoptar las medidas que fueran adecuadas para que se asienten las reparacio‐
nes efectuadas a la aeronave, de acuerdo con las normas vigentes. Asimismo, considerar la necesidad de adoptar las medidas adecuadas, dentro de su ámbito de competencia, para el cumplimiento de la reglamentación aeronáutica vigente; a los efectos de contribuir con la seguridad operacional, prevenir daños personales, materiales y de terceros que pudiesen ser afectados. 61
INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Establecimiento 9 de julio, Ochandío, provincia de Buenos Aires FECHA: 11 FEB 08 HORA: 22:00 UTC (aprox.) AERONAVE: Avión MARCA: Cessna MODELO: A 188 B MATRICULA: LV‐WXF PILOTO: Licencia de Piloto Aeroaplicador de Avión PROPIETARIO: Privado Reseña del vuelo El piloto con la aeronave matrícula LV‐WXF, despegó del aeródromo Tres Arroyos, para cumplir un vuelo de aeroaplicación en un establecimiento rural en proximidades de Ochandío, provincia de Buenos Aires. Mientras estaba cumpliendo las tareas previstas de aeroaplicación, el piloto recibió una llamada a su teléfono celular, por lo que se distrajo en el momento en que estaba por iniciar el rociado de una melga, motivo por el cual perdió el control de la aeronave e impactó contra el terreno. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. Lesiones a personas Lesiones Tripulación Acompañante Otros Mortales ‐‐ ‐‐ ‐‐ Graves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Leves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Ninguna 1 ‐‐ Daños sufridos por la aeronave Célula: Abolladuras en las cubiertas superior e inferior del capó de motor; daños en la bancada de motor, parallamas del fuselaje, deformación del cajón de fuselaje, herrajes soporte de tren principal de aterrizaje, desprendimiento del tren principal derecho e izquierdo, daños en ambas alas. Motor: Daños de importancia por golpes y detención brusca. Hélice: Destruida por deformación de ambas palas. Daños en general: De importancia. Otros daños Rotura de un poste de alambrado perimetral de un campo. Información sobre el personal El piloto, de 50 años de edad, era titular de la Licencia de Piloto Aeroaplicador de Avión (PAA) con habilita‐
ciones para aeroaplicación diurna, VFR y Monomotores terrestres hasta 5.700 kg. También era titular de la Licencia de Piloto Privado de Avión (PPA). 62
Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica, Clase I, estaba vigente hasta el 30 JUL 08. Su experiencia en horas de vuelo era: Total: 1910.0 Últimos 90 días: 15.0 Últimos 30 días: 9.0 El día del accidente: 1.5 En el tipo de aeronave accidentada: 645.0 La Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas (DHA) informó que el piloto no registra ningún accidente ante‐
rior, ni infracciones aeronáuticas, como tampoco copia de foliado en su legajo aeronáutico. Información sobre la aeronave Información general Era un avión monoplano de ala baja reforzada con montantes, estructura tubular con revestimiento metálico, equipado con motor alternativo y hélice de dos palas de paso variable. El tren de aterrizaje era convencional fijo, con ballestas con ruedas. El Certificado de Propiedad estaba a nombre de propietarios privados con fecha de inscripción 20 OCT 00. El Certificado de Matriculación tenía fecha de anotación 24 ENE 1997. Tenía Certificado de Aeronavegabilidad Especial, Clasificación Restringido, Propósito: Agrícola (Fumigación) con fecha de emisión 30 SET 98 y vencimiento en 30 SET 12. El Formulario DNA 337 fue otorgado por el TAR DNA 1B‐05 con fecha 05 SET 07 y vencimiento en SET 08. El mantenimiento de la aeronave se había efectuado de acuerdo al Plan de Mantenimiento propuesto por el fabricante. Célula Al momento del accidente registraba un Total General (TG) de 4179 hs; Desde la Última Recorrida (DUR) 250.5 hs y Desde la Ultima Inspección (DUI) 45 hs. La Última Inspección Mayor fue realizada a las 3410 hs de TG el 25 NOV 98; la Última Inspección, del tipo 200 hs para rehabilitación anual, fue realizada a las 4134 hs de TG el 05 NOV 07 por el TAR 1B‐05. Motor Era marca Continental, modelo IO‐520‐D26R, serie Nº 282546‐R de 285 HP, con plan de mantenimiento periódico; contaba al momento del accidente con un TG de 4179 hs ; 45 hs DUR y DUI. La Última Recorrida General se realizó a las 4134 hs el 17 AGO 07, y fue habilitado hasta las 5334 hs de TG o AGO 19 por TBO y anualmente hasta SET 08. Las inspecciones fueron realizadas por el TAR 1B‐05. El consumo horario del motor era de 57 lts / h, aproximadamente. Hélice La hélice, de dos palas metálicas y paso variable, era marca Mc Cauley, modelo D2A34C98‐NO, Serie Nº 738131. 63
Peso y balanceo al momento del accidente Los pesos calculados eran los siguientes: Vacío 1058.0 Piloto 85.0 Combustible (70 lts x 0.72) 50.4 (aprox) Agua (342 lts) 342.0 Cipermetrina (38 lts) 38.0 Total 1573.4 Peso Máximo de Despegue 1816.0 Diferencia 242.6 en menos respecto al PMD. Durante la investigación, se determinó que el centro de gravedad (CG) estaba dentro de la envolvente determinada por la planilla de masa y balanceo de fecha 05 SET 07 enviada por la Dirección Nacional de Aeronavegabilidad. Información meteorológica El informe del Servicio Meteorológico Nacional, en base a datos inferidos obtenidos de los registros horarios de la estación meteorológica Tres Arroyos, interpolados a la hora y lugar del accidente y analizado también los mapas sinópticos de superficie de 21:00 y 00:00 UTC, indicó: Viento: 020º / 04 kt; Visibilidad: 10 km; Fenómenos Significativos: Ninguno; Nubosidad: 1/8 CU 360 m; Temperatura: 24.6º C; Temperatura del Punto de Rocío: 8.9º C; Presión a Nivel Medio del Mar: 1019.0 hPa y Humedad Relativa: 37 %. Ayudas a la navegación. No aplicable. Comunicaciones: No aplicable. Información sobre el lugar del accidente La aeronave se accidentó en un terreno plano y duro, con rastrojo de trigo, y sin obstáculos significativos. Las coordenadas del lugar eran: 38º 26’ 29” S 059º 52’ 18” W, y la elevación sobre el nivel medio del mar era de aproximadamente 122 m. Registradores de vuelo: No aplicable. Información sobre los restos de la aeronave y el impacto La aeronave impactó contra el terreno, chocó y rompió un poste de alambrado eléctrico perimetral del campo y perdió del tren de aterrizaje principal izquierdo, que quedó a 30 m de distancia del avión. Después de arrastrarse unos 60 m aproximadamente, la aeronave se detuvo con el tren principal derecho de aterrizaje desprendido y plegado debajo del fuselaje y varios daños de importancia, detallados en párrafo 1.3 de este informe. Información médica y patológica No se establecieron antecedentes médico‐patológicos del piloto que pudieran haber influido en la ocurrencia del accidente. 64
Incendio Hubo un principio de incendio en zona de escape del motor, que fue extinguido inmediatamente por el piloto, mediante el uso del matafuego de la aeronave. Supervivencia El cinturón de seguridad actuó correctamente, no tuvo daños y el asiento permaneció amarrado en sus anclajes. El piloto abandonó la aeronave por sus propios medios, sin sufrir lesiones. Ensayos e investigaciones En el lugar del accidente se evaluaron los daños producidos e inspeccionaron los comandos de vuelo y motor. Se controló visualmente el sistema de encendido, arnés y bujías comprobando su continuidad, estado y fijación de los mismos; se controló la araña inyectora, verificándose la presencia de combustible en la misma. Se trasladó el motor a un taller para su desarmado. Desmontadas las tapas de balancines, balancines, varillas levanta válvulas, guardapolvos, retenes, cilindros y pistones, quedando solamente armado el block del motor con cigüeñal y bielas; se hizo girar el cigüeñal sin encontrarse anormalidades. Se retiró el cárter de accesorios o tapa de la caja de distribución del cigüeñal, pudiéndose observar el normal funcionamiento del sistema de distribución. Verificadas las Libretas de Historiales de la aeronave y del motor, no se encontraron novedades respecto al mantenimiento. De acuerdo con la declaración del piloto, durante la operación a baja altura, se distrajo por la vibración del teléfono celular que tenía en el bolsillo, situación que finalizó con un choque en el terreno. Información orgánica y de dirección La aeronave y el piloto se encontraban inscriptos a una Empresa de Trabajo Aéreo, certificada por la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas. Información adicional: No se incluye. Técnicas de investigaciones útiles y eficaces: Se utilizaron las habituales. ANÁLISIS Aspectos operativos El piloto, en la tarea de aeroaplicación, culminando el tramo de básica para incorporarse a una nueva melga, se distrajo al recibir una llamada en su teléfono celular. Esto generó una pérdida de conciencia situacional por distracción momentánea, con perjuicio hacia la atención en la operación que estaba realizando en vuelo a baja altura, perdiendo el control de la aeronave, con posterior impacto contra el terreno. Aspectos técnicos No se detectaron fallas en el funcionamiento de la aeronave, ni novedades en su mantenimiento. CONCLUSIONES 65
Hechos definidos El piloto y la aeronave estaban habilitados para realizar el vuelo. No se verificaron fallas en el funcionamiento de la aeronave. El piloto tuvo pérdida de conciencia situacional por distracción momentáneamente, motivada por una llamada en su teléfono celular, durante la operación de la aeronave a baja altura, perdiéndose el control de la misma con posterior impacto contra el terreno. La meteorología no influyó en el accidente. Causa En un vuelo de aeroaplicación, en la fase de ingreso al pasaje de rociado, pérdida de control de la aeronave a baja altura y posterior impacto contra el terreno; debido a pérdida de conciencia situacional por distracción momentánea, producida por una llamada telefónica durante la operación. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD Al propietario de la aeronave Considerar la necesidad de realizar la instrucción adecuada hacia el personal de pilotos que operen la aeronave de su propiedad, para concientizar sobre la importancia de mantener la atención en la operación de vuelo, manteniendo inactivo el teléfono móvil durante la misma; a los efectos de contribuir con la seguridad operacional, prevenir daños personales, materiales y de terceros que pudiesen ser afectados. 66
INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO: Zona rural de El Colorado, Departamento Ibarra, Provincia de Santiago del Estero. FECHA: 12 FEB 08 HORA: 13:00 UTC aprox. AERONAVE: Avión MARCA: PZL MODELO: 104 Wilga 80 MATRÍCULA: LV ‐ WJI PILOTO: Licencia de Piloto Aeroaplicador de Avión PROPIETARIO: Privado Reseña del vuelo El 11 FEB 08, en horas de la mañana, el piloto, en compañía de un colaborador configuró la aeronave LV‐WJI para realizar la tarea de aeroaplicación sobre un campo de aproximadamente 63 hectáreas. Al efecto, el piloto ordenó al colaborador cargar 60 litros de combustible en el tanque alar derecho, 20 en el izquierdo e hizo llenar la tolva con aproximadamente 240 litros de producto. A las 12:20 Hs. inició el despe‐
gue desde un campo distante 8 km del lugar que tenía que rociar. Aproximadamente a las 13:00 Hs. un grupo de operarios que trabajaban en unos hornos de carbón, cerca‐
nos al sitio del accidente, oyeron el motor del avión y luego una fuerte explosión, este ruido anormal hizo que se dirigieran hacia la zona desde donde provenía y encontraron la aeronave accidentada. De inmediato dieron aviso al propietario del terreno quien informó a la autoridad policial y al arrendatario del campo. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. Lesiones a las personas Lesiones Tripulación Pasajeros Otros Mortales 1 ‐‐ ‐‐ Graves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Leves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Ninguna ‐‐ ‐‐ Daños en la aeronave Como consecuencia del impacto contra el terreno la aeronave resultó Destruida al igual que la tolva y las barras de rociadores. Otros daños: No hubo. Información sobre el personal El piloto al mando, de veinticinco años de edad, poseía la Licencia de Piloto Aeroaplicador de Avión, con ha‐
bilitaciones para, Aeroaplicación diurna; Monomotores terrestres hasta 5.700 kg; aeronaves de motor alter‐
nativo hasta 450 caballos de fuerza. 67
Además poseía la Licencia de Instructor de Vuelo Avión con las habilitaciones para, Vuelo nocturno; vuelo por instrumentos; monomotores terrestres hasta 5.700 kg. La Dirección de .Habilitaciones .Aeronáuticas informó que en su legajo no registra accidentes ni infracciones aeronáuticas anteriores. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica, Clase I y II, se encontraba vigente hasta el 30 DIC 08. Su experiencia de vuelo expresada en horas era la siguiente: Total: 627.7 En los últimos 90 días: S/D En los últimos 30 días: S/D El día del accidente: S/D En el tipo de avión accidentado: S/D En actividad de rociado aéreo: S/D El total de horas voladas corresponde a las que se encontraban asentadas en el Libro de Vuelo del piloto hasta el 13 SET 05, fecha de la última anotación. Información sobre la aeronave Información general Aeronave monomotor terrestre de cuatro plazas, de construcción enteramente metálica, ala alta con hiper‐
sustentador fijo en todo el borde de ataque (Slat) y flaps, tren de aterrizaje convencional con rueda de cola no retraible, matrícula LV‐WJI, fue fabricada en Polonia el 16 de abril de 1992 por WSK‐PZL WARZAWA‐
OKECIE S.A., número de serie CF‐21910933. Ingresó nueva al país en 1994. Registra un accidente en zona rural del Chaco el 04 DIC 06, siendo la causa: “En vuelo de aviación general, en fase de crucero, detención del motor por agotamiento de combustible, posterior aterrizaje forzoso en campo no preparado y ulterior capotaje de la aeronave, por deficiente planificación y preparación del vue‐
lo.” Célula No se encontró la Libreta Historial de Planeador motivo por el cual no se pudo determinar el total de horas disponibles, tampoco se encontró el Certificado de Aeronavegabilidad correspondiente. Motor La aeronave estaba equipada con un motor radial de nueve cilindros con carburador, refrigerado por aire marca WSK PZL, modelo AI ‐ 14RA Serie 6, de 260 hp a 2350 rpm, número de serie KAF 22020. No se encon‐
tró la Libreta Historial de Motor motivo por el cual no se pudo determinar el total de horas de servicio, las inspecciones realizadas ni las horas disponibles. Hélice 68
Equipaba al motor una hélice de madera, de dos palas, de velocidad constante, marca PZL, modelo US‐
122000, número de serie K 9104. No se encontró la Libreta Historial de Hélice motivo por el cual no se pudo determinar el total de horas de servicio. Peso y balanceo al momento del accidente No se pudo establecer el peso y balanceo, al momento del accidente, debido a que la aeronave tenía insta‐
lado un equipo de fumigación no habilitado por la Autoridad Aeronáutica y no poseía las correspondientes tablas para dicha función. Información meteorológica El informe emitido por el Servicio Meteorológico Nacional, con datos extraídos de los registros horarios de la estación meteorológica del aeródromo Santiago del Estero, interpolados al lugar y hora del accidente, vis‐
to también los mapas sinópticos de 12:00 y 15:00 UTC, indicaba: Viento: 180/05 kt, visibilidad: 10 km, fe‐
nómenos significativos: ninguno, nubosidad: 2/8 CU 1000 m, temperatura: 24,2 ºC, temperatura punto de rocío: 14,1 ºC, presión: 1020,7 hPa, humedad relativa: 53 %. Ayudas a la navegación: No aplicable Comunicaciones: No aplicable Información sobre el lugar del accidente El lugar del accidente es en zona rural de la localidad de El Colorado distante 28 km al S de Quimili, Provincia de Santiago del Estero, sus coordenadas son: 27º 58´17,1´´ S; 062º 17´03,7´´ W, con 136 m de elevación. El terreno es blando con cultivo de soja de casi 80 cm de altura, en su lado N se encuentra una hilera de ár‐
boles con orientación E / W, estos, en el lugar del accidente, tienen entre 7 y 8 m de altura. Registradores de vuelo: No aplicable. Información sobre los restos de la aeronave y el impacto El impacto fue contra el terreno. En primer momento la hélice y el motor hicieron contacto, seguidamente lo hace el semiplano derecho y posteriormente el fuselaje, el cual se partió a la altura de los asientos trase‐
ros. La aeronave quedó detenida con rumbo 210º. El ala se desprendió enteramente y el slat se separó de la misma al cortarse los soportes que lo mantenían unido al plano, el tanque externo de producto se rompió y vació el contenido del mismo en el terreno. Se observaron gran cantidad de restos de pintura, madera y metal correspondientes al capot de motor y a la hélice dentro de un sector circular de 45º, de aproximadamente 10 m de radio y con centro en el cono de hélice. Una sección de la hélice se encontró a 10 m de la aeronave, no hubo otro desplazamiento de los restos de la misma. Información médica y patológica No se establecieron antecedentes médicos‐patológicos en el piloto que pudiesen haber influido o tener re‐
lación en el accidente. 69
En el informe producido por el Jefe de la Comisaría Seccional 29 de la Provincia de Santiago del Estero, cons‐
ta el diagnóstico del examen por fallecimiento del piloto en accidente de aeronave, realizado por el faculta‐
tivo médico de policía,”… no aconseja Autopsia…”; S.S. Juez crimen de 5ta Nominación, “… dispuso que de acuerdo al examen médico se haga entrega del cadáver a sus familiares directos…”. Incendio: No hubo Supervivencia Los arneses del piloto no se cortaron y los anclajes del asiento no resistieron el esfuerzo al que fueron so‐
metidos. Las fuerzas intervinientes en el impacto fueron de tal magnitud que impidieron la supervivencia del piloto. Ensayos e investigaciones En el terreno se comprobó la continuidad de los comandos de vuelo en toda su extensión, por fijación y condiciones de los cables, poleas y guiñoles. Se constató que el doble comando se encontraba instalado al momento del accidente. Se observó una gran mancha de aceite debajo del motor y ala izquierda. El tanque contenedor del producto estaba destruido, se pudo comprobar que no poseía rompe olas y el contenido del mismo se derramó en la zona del accidente. Se constató que en los tanques de ala había combustible remanente. Las tapas de inspección del ala se encontraron abiertas. La puerta del lado del piloto se encontró detrás del empenaje, fue colocada allí por los bomberos para per‐
mitir el acceso a la cabina. Se envió al laboratorio de LMAASA muestra del combustible utilizado en la aeronave. El informe concluye que: “El aerocombustible analizado en el lote Nº 1 corresponde con las características establecidas en la norma ASTM D‐910 para la categoría nafta 100 LL o similar y la misma no presenta evidencias de disminu‐
ción y/o pérdidas de las propiedades físico‐químicas del material.” Información orgánica y de dirección La aeronave era propiedad del piloto accidentado, por boleto de compra/venta, quien, al momento del ac‐
cidente, no había regularizado la situación patrimonial de la misma ante el Registro Nacional de Aeronaves dependiente de la Dirección Nacional de Aeronavegabilidad (DNA), como tampoco había realizado trámites de habilitación como Explotador de Trabajo Aéreo en la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas (DHA). Información adicional El Certificado de Aeronavegabilidad se encontraba retenido por la DNA desde el accidente anterior. El combustible de uso, autorizado por el fabricante del motor, es: aeronafta de 91 octanos como mínimo y un máximo de 0,04 oz/lb de tetraetilo de plomo. En el Manual de Vuelo de la aeronave no se encuentra prevista la operación de aeroaplicación. 70
El equipo de aeroaplicación fue colocado sin intervención de la DNA y sin haber realizado un nuevo peso y balanceo de la aeronave, fundamental para establecer la nueva velocidad de pérdida (Vs). La velocidad de pérdida de esta aeronave, en versión limpia, es de 35 kts y requiere 220 ft (67 m) para su recuperación, según consta en el Manual de Vuelo. El colaborador en tierra no posee conocimientos aeronáuticos, cargaba el combustible y el producto tal cual lo instruía el piloto. El rociado aéreo se realizaba sin receta fitosanitaria. El TAR 1B‐162 informó a los investigadores que la célula tenía 233.5 h de TG, el motor 256.4 h de TG y la hé‐
lice 53 h DURG y 256 h de TG. Técnicas de investigación útiles y eficaces: No se emplearon técnicas especiales. ANALISIS Aspectos operativos Las evidencias encontradas en el terreno permiten reconstruir una escena observada en gran cantidad de accidentes de aeronaves afectadas a trabajo aéreo en la especialidad aeroaplicación. Al realizar el viraje para el ingreso a una nueva melga en forma apresurada se sobre inclina la aeronave, esto hace aumentar el factor de carga y consecuentemente aumenta también la Vs, al no disponer de altura su‐
ficiente para la recuperación, el impacto contra el terreno es inevitable, quedando la aeronave con escaso o ningún desplazamiento sobre el mismo. El tanque externo colocado a esta aeronave redujo la aerodinámica de la misma, aumentando la velocidad de pérdida, sumado además al aumento del factor de carga durante el viraje, lo que también contribuyó a la entrada en pérdida de sustentación con pérdida de control de la aeronave a baja altura. Cuando el piloto quiso superar los árboles a su izquierda elevó la proa de la aeronave, esta maniobra produ‐
jo el descenso de la velocidad de traslación, al inclinar para hacer el viraje aumentó el factor de carga y fue sorprendido por la entrada en pérdida la cual no pudo ser recuperada debido a la escasa altura del vuelo. Aspectos técnicos No se han encontrado elementos de juicio que permitan inferir, como causal o contribuyente al accidente, alguna falla técnica de la aeronave durante la operación de aeroaplicación. CONCLUSIONES Hechos definidos El piloto poseía las licencias y habilitaciones correspondientes para el tipo de vuelo que estaba realizando. El certificado de Aptitud Psicofísica estaba vigente. La aeronave tenía el Certificado de Aeronavegabilidad vencido y el de Propiedad no estaba regularizado. El peso y el centro de gravedad de la aeronave, al momento del accidente, no se pudo establecer debido a la falta de planilla de peso y balanceo actualizada. El equipo de aeroaplicación fue colocado sin intervención de la Autoridad Aeronáutica correspondiente. 71
La aeronave, al momento del accidente no se encontraba aeronavegable. La aeronave no presentó fallas de origen técnico que pudieran haber influido en la ocurrencia del accidente. La aeronave entró en pérdida de sustentación a baja altura . Causa Durante un vuelo de aeroaplicación, en la fase de viraje para ingreso a la melga, entrada en pérdida de sus‐
tentación a baja altura con pérdida de control de la aeronave y posterior impacto contra el terreno; debido a inadecuada operación de los comandos de vuelo. Factores contribuyentes 1)
Tener instalado un equipo de aeroaplicación sin intervención de la autoridad aeronáutica. 2)
Falta de Planilla de Peso y Balanceo actualizada. 3)
Falta de información de la Vs con equipo de aeroaplicación colocado. 4)
Escasa altura para la recuperación de la pérdida. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD A la Federación Argentina de Cámaras Agroaéreas Considerar la conveniencia de difundir entre todos los integrantes de las cámaras el presente informe final a los efectos de concientizar a los operadores de aeroaplicación sobre la importancia de cumplir con las re‐
glamentaciones aeronáuticas vigentes, contribuyendo con la seguridad operacional, prevenir daños perso‐
nales, materiales y de terceros. 72
INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Aeródromo Corrientes, provincia de Corrientes. FECHA: 30 DIC 08 HORA: 21:08 UTC AERONAVE: Avión MARCA: Luscombe MODELO: 8‐A MATRÍCULA: LV‐RNO PILOTO: Licencia de Piloto Comercial de Avión PROPIETARIO: Privado Reseña del vuelo El día 30 DIC 08, el piloto con la aeronave matrícula LV‐RNO, despegó del Aeródromo Corrientes; para reali‐
zar un vuelo de adiestramiento local, acompañado por una persona, en el cual efectuó cuatro toques y des‐
pegues. Al realizar el cuarto aterrizaje y durante el recorrido de aterrizaje, la aeronave experimentó un brusco giro de 180 grados, quedando detenida sobre la pista, inclinada hacia el lado izquierdo y con la nariz en dirección hacia el umbral de la pista, por la que realizó el aterrizaje. El accidente ocurrió de día, con buenas condiciones de visibilidad. Lesiones a personas Lesiones Tripulación Acompañante Otros Mortales ‐‐ ‐‐ Graves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Leves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Ninguna 1 1 Daños en la aeronave Célula: Tren de aterrizaje principal izquierdo destruido. Plano izquierdo deformado a la altura del alerón. Semimazas internas de las ruedas del tren de aterrizaje principal izquierdo y derecho rotas. Motor: Posibles daños internos por detención brusca. Hélice: Rotura de ambas palas. Daños en general: De importancia. Otros daños. No hubo. Información sobre el personal El Piloto al mando de 23 años de edad, era titular de la Licencia de Piloto Comercial de Avión (PCA), con ha‐
bilitación para: Vuelo Nocturno, Vuelo por Instrumentos en Aviones Monomotores y Multimotores terres‐
tres hasta 5.700 kg. 73
Poseía además las Licencias de Piloto Privado de Avión (PPA), Piloto de Planeador (PPL) e Instructor de Vue‐
lo de Avión (IVA). Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica, Clase II, estaba vigente hasta el 30 ABR 09. Su experiencia de vuelo en horas era la siguiente: Total de vuelo: 515.9 En los últimos 90 días: 6.0 En los últimos 30 días: 6.0 En las últimas 24 horas: 1.0 En el tipo de avión accidentado: 65.9 Información sobre la aeronave Célula Marca Luscombe, modelo 8‐A, fabricado en 1947 por Luscombe Air Corp. en los Estados Unidos de Norte‐
américa. Número de serie: 5604. Era de construcción metálica, de ala alta con montantes y tren de aterrizaje fijo del tipo convencional; tenía una capacidad máxima para dos personas. El 20 OCT 08 se le efectuó en el taller aeronáutico de reparación, TAR 1B ‐345, la correspondiente rehabili‐
tación anual con 2.026,0 hs de Total General (TG), quedando habilitado hasta OCT 09. Al momento del acci‐
dente poseía un TG de 2.036,0 hs y 579,3 hs DUR. Motor La aeronave estaba equipada con un motor marca Continental, modelo A‐65‐8F, número de serie 60867‐8‐
8, que entregaba 65 hp de potencia. El 20 OCT 08 se le efectuó una inspección de 100 hs en el TAR 1B ‐345, con 3.094,0 hs de TG y 829,0 hs DUR. Estaba habilitado hasta 3.194,0 hs de TG u OCT 09. Hélice El motor estaba equipado con una hélice marca Clerici, modelo M‐1‐A, número de serie 1410, de paso fijo, con dos (2) palas de madera. El 12 SEP 08 se realizó inspección en taller aeronáutico habilitado, 1B‐21, quedando habilitada por 500 hs o 24 meses, o hasta el 12 SEP 10. Peso y balanceo al momento del accidente El cálculo de los pesos de la aeronave fueron los siguientes: Vacío: 373 kg Piloto: 55 kg Acompañante: 70 kg Combustible (86 lts X 0.74): 63,64 kg Total al momento del accidente: 561,64 kg Máximo de Despegue/ Aterrizaje (PMD / PMA): 572 kg 74
Diferencia: 10,6 kg en menos, respecto al PMA. La aeronave, al momento del accidente se encontraba con su centro de gravedad dentro de los límites esta‐
blecidos en la planilla de masa y balanceo de fecha SEPT 89, enviada por la Dirección Nacional de Aeronave‐
gabilidad. Información Meteorológica El Informe producido el día 28 ENE 09 del Servicio Meteorológico Nacional (SMN), con datos obtenidos de la Estación Meteorológica Corrientes, al instante de ocurrido el accidente y analizado también el mapa sinóp‐
tico de superficie de 21:00 UTC, era: Viento: 160º/05 kt; Visibilidad: 10 km; Fenómenos Significativos: Nin‐
guno; Nubosidad: Ninguna; Temperatura: 32.2º C; Temperatura Punto de Rocío: 12.4º C; QNH: 1010.5 hPa y Humedad Relativa: 30%. Asimismo informó los siguiente Aeromet del AD Corrientes 20:00 UTC 160º/06 kt VIS10km 33/12 Q1011.2 21:00 UTC 160º/05 kt VIS10km 32/12 Q1010.5 22:00 UTC 140º/06 kt VIS10km 31/14 Q1010.3 El piloto manifestó que al momento del accidente, había solo 3 nudos de viento de los 160º, aproximada‐
mente. Ayudas a la navegación: No aplicable. Comunicaciones Las comunicaciones producidas fueron con el Operador de la Torre de Control del Aeropuerto Corrientes, sin novedad. Información sobre el aeródromo El accidente se produjo sobre la pista 20 del Aeródromo Corrientes, (CRR), (SARC), público, controlado, ubi‐
cado a 7,5 km al Este de la ciudad del mismo nombre. Contaba con una pista de superficie de hormigón, con orientación 02/20 de 2100 m x 45 m de largo y ancho respectivamente. Las coordenadas geográficas del lugar eran 27º 26’ 44’’ S y 058º 45’ 43’’ W, con una elevación de 61,5 m so‐
bre el nivel medio del mar. Registradores de vuelo: No equipaba. Información sobre los restos de la aeronave y el impacto La aeronave realizó un aterrizaje normal en la pista 20, recorrió 400 m aproximadamente y comenzó a des‐
viarse hacia la izquierda, luego se dirigió hacia la derecha y realizó un giro brusco de 180º. Se observó una marca de caucho en el hormigón de la pista, siendo de la rueda izquierda e inmediatamente se ven huellas de la llanta de dicha rueda, describiendo una comba hacia la izquierda. A los 58 m desde el primera marca, comenzó a realizar un giro brusco a la derecha, tipo trompo, hasta com‐
pletar 180º, se desplazó de costado, dejando marcas de la misma rueda, provocando que por esfuerzos su‐
periores, el tren de aterrizaje izquierdo se rompiera y se rebatiera hacia adentro, impactando el plano de 75
ese lado en el piso. También en esta maniobra, se rompieron las semimazas internas de las ruedas principal izquierda y derecha. La aeronave se detuvo finalmente a 64 m, aproximadamente de la primer marca. La distancia que recorrió la misma en forma transversal a la pista fue de 15 m y luego del giro unos 6 m en forma longitudinal. Las palas de la hélice se rompieron en el momento que se rebatió el tren de aterrizaje izquierdo, por impac‐
to de las mismas, contra la superficie de la pista. Información Médica y Patológica No se conocieron antecedentes médico / patológicos del piloto, que hubiesen influido en el accidente. Incendio: No se produjo. Supervivencia Los cinturones de seguridad y arneses, actuaron sujetando al piloto y acompañante a sus respectivos asien‐
tos, de conformidad con el uso, para el que fueron diseñados. La estructura de la cabina no sufrió daños. El piloto y acompañante abandonaron la aeronave por sus propios medios, resultando ilesos. Ensayos e investigaciones En el lugar del accidente se comprobaron los comandos de vuelo y motor de la aeronave, estando todos en sus alojamientos y demostrando su continuidad en el accionamiento de libre movimiento. Se revisó el sistema de frenos de la aeronave, estando los mismos operativos y sin novedad. Se verificó la documentación de la aeronave, del piloto y del Operador de Torre, no encontrándose ningún inconveniente. Información orgánica y de dirección El propietario de la aeronave era privado y utilizaba la misma para vuelos de aviación general. Información Adicional De acuerdo con la investigación realizada el motor de la aeronave operaba con combustible de uso automo‐
tor y poseía el correspondiente STC habilitante. El piloto en la entrevista realizada manifestó que, realizó un aterrizaje normal, recorrieron un tramo, la ae‐
ronave empezó a irse hacia la izquierda y se levantó el plano derecho, inmediatamente aplicó pedal derecho para corregir la actitud y tratar de enderezar al avión hacia el eje central de la pista. Luego éste se descon‐
troló, comenzó a irse a la derecha, inclinándose sobre su izquierda, haciendo un trompo de 180º, derrapan‐
do hasta que se mete hacia adentro la pata izquierda, quedando el avión mirando hacia la cabecera del ate‐
rrizaje. Técnicas de investigación útiles o eficaces: Se utilizaron las de rutina. ANÁLISIS 76
Aspectos Operativos De acuerdo con su declaración, el piloto realizó un aterrizaje en forma normal y en el recorrido de aterrizaje, luego de recorrer un tramo, la aeronave comenzó a desviarse hacia la izquierda y posteriormente al tratar de corregir la actitud, se pierde el control direccional de la aeronave, realizando un giro brusco hacia la de‐
recha, de 180º. Dicha desviación primaria hacia la izquierda, se confirmó debido a las huellas dejadas en la pista por el de‐
rrape de la aeronave, como así también, el giro brusco hacia la derecha, tipo trompo e invertir su trayecto‐
ria. El piloto también en su declaración, manifestó que inmediatamente después que la aeronave se fue hacia su izquierda, aplicó comando opuesto para contrarrestar el efecto; apreciándose que fue ésta, una acción de sobre control, probablemente excesiva, la que le hizo perder el control direccional de la aeronave. El SMN informó que el viento en el momento del accidente era de los 160º intensidad 5 nudos, en la hora anterior era de los 160º intensidad 6 nudos y en la posterior de los 140º intensidad 6 nudos, teniendo al momento del accidente una componente de viento de frente de 3 nudos aproximadamente; apreciándose no haber sido factor significativo para el aterrizaje, en este tipo de aeronave. El tren de aterrizaje principal izquierdo se rebatió, debido a que la aeronave, al realizar el trompo avanzó en forma lateral, lo que le provocó que los esfuerzos superiores sean soportadas por éste, provocando su rotu‐
ra y dicho repliegue. Aspecto Técnico De lo investigado no se encontraron evidencias de fallas técnicas, que hayan tenido influencia en el acciden‐
te. La documentación se encontraba sin novedad. CONCLUSIONES Hechos definidos El piloto era titular de la Licencia que lo habilitaba para realizar el vuelo, que finalizó en accidente. Tenía en vigencia su Certificado de Aptitud Psicofisiológica, para la Licencia que poseía. En el recorrido de aterrizaje, se realizó una acción de sobre control de los mandos de la aeronave, para po‐
der corregir el desvío de la misma hacia la izquierda, perdiéndose el control, cuando la aeronave comenzó a realizar el brusco giro hacia la derecha, finalizando en posterior trompo. Las condiciones meteorológicas no influyeron en el accidente. La aeronave tenía su Certificado de Aeronavegabilidad vigente. No hubo fallas técnicas que influyeran en el accidente. La aeronave se encontraba, al momento del accidente, dentro de los parámetros especificados por el fabri‐
cante, en cuanto al peso y balanceo. 77
Causa En un vuelo de aviación general, de adiestramiento local, durante la fase de recorrido de aterrizaje, pérdida del control de la aeronave, rotura del tren principal izquierdo, con impacto del plano del mismo lado y de la hélice, contra la superficie de la pista; debido a inadecuada técnica de uso de los comandos de vuelo. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD Al Propietario de la aeronave Considerar la necesidad de que los pilotos que operen su aeronave, realicen la instrucción y el adiestramien‐
to adecuado, de acuerdo con lo establecido en el Manual de Vuelo de la aeronave; a los efectos de contri‐
buir con la seguridad operacional, prevenir daños personales, materiales y de terceros que pudiesen ser afectados. 78
INFORME FINAL HORA: 18:45 UTC FECHA: 15 de febrero de 2008 AERONAVE: Avión MARCA: Beechcraft MODELO: C‐90‐A MATRÍCULA: LV‐ROC PILOTO: Licencia de Piloto Comercial de 1ra Clase de Avión COPILOTO: Licencia de Piloto Comercial de Avión PROPIETARIO: Privado Reseña del vuelo El 15 FEB 08, a las 18:41 hs, el pilotó resolvió abortar el despegue del avión sobre la pista 01, del AD Paraná / Gral. Urquiza, debido a que se encendió la luz de puerta de cabina destrabada ("cabin door unlocked"). Dominado el avión, la torre de control lo autorizó a rodar a plataforma. Ingresó a la plataforma con rumbo Oeste, con la rueda de nariz sobre la línea de seguridad que define la zona destinada al uso por parte de los vehículos terrestres, denominada técnicamente calle de servicio. Durante el rodaje se alejó a la derecha de la citada línea, realizando el mismo dentro de la calle de servicio y con la puntera del ala derecha colisionó contra dos árboles que estaban sobre el paño verde, lindante al norte de la plataforma. La tripulación detuvo los motores de forma normal y descendieron de la aeronave sin inconvenientes. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. Lesiones a las personas Lesiones Tripulación Acompañantes Otros Mortales ‐ ‐ ‐ Graves ‐ ‐ ‐ Leves ‐ ‐ ‐ Ilesos 2 ‐ Daños sufridos por la aeronave Célula: Rotura de la puntera del ala derecha y del borde de ataque con arrugas en el intradós y extradós. Daños en general: De importancia. Otros daños: No hubo. Información sobre las personas Piloto El piloto de 48 años de edad, era titular de la licencia de Piloto Comercial de 1ra Clase de Avión con habilita‐
ción para: Vuelo nocturno; vuelo por instrumentos: Aviones monomotores y multimotores terrestres hasta 5.700 kg. 79
Además poseía las licencias de, Piloto Privado de Avión, Piloto Comercial de Avión e Instructor de Vuelo de Avión. El informe de la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas expresa que no registra antecedentes de otros ac‐
cidentes ni de infracciones aeronáuticas anteriores. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica, Clase II, estaba vigente hasta el 28 FEB 08. Su experiencia en horas de vuelo era la siguiente: Total de Vuelo: 3.160 Últimos 90 días: 46.5 Últimos 30 días: 21.1 Últimas 24 hs: 2.8 En el tipo de aeronave accidentada: S/D Copiloto La persona que oficiaba de copiloto, de 28 años de edad, era titular de la licencia de Piloto Comercial de Avión con habilitación para: Vuelo nocturno, vuelo por instrumentos, Aviones monomotores y multimotores terrestres hasta 5.700 kg, poseía además la licencia de Piloto Privado de Avión. El informe de la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas expresa que no registra antecedentes de otros ac‐
cidentes ni de infracciones aeronáuticas anteriores. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica, Clase II, estaba vigente hasta el 30 ENE 09. Su experiencia en horas de vuelo era la siguiente: Total de Vuelo: 446.7 Últimos 90 días: 21.6 Últimos 30 días: 13.2 Últimas 24 hs: 2.8 En el tipo de aeronave accidentada: 3.9 Información sobre la aeronave Información general La aeronave era marca Beechcraft, modelo: C‐90‐A “King Air”, monoplano biturbohélice de estructura metá‐
lica, ala baja, empenaje convencional, tren de aterrizaje triciclo retráctil, con capacidad para 8 pasajeros. Sus dimensiones eran: Largo: 10,82 m Alto: 4,34 m Envergadura: 15,32 m Célula El planeador tenía el número de serie LJ‐1180 y en su libreta historial tenía asentadas 4.259,9 hs de Total General (TG). 80
Motores El motor Nº 1 era marca Pratt & Whitney, modelo: PT6A‐21 y poseía el número de serie: PCE‐25382. Regis‐
traba un Total General de 4.259,9 hs. El motor Nº 2 era marca Pratt & Whitney, modelo: PT6A‐21 y su número de series era: PCE‐25381. Regis‐
traba un Total General de 4.259,9 hs. Hélices La hélice Nº 1 era marca Hartzell, modelo HC‐B3TN‐3M, número de palas: 3, número de serie: BUA‐29372, hs DUR: 4.259,9. La hélice Nº 2 era marca Hartzell, modelo HC‐B3TN‐3M, número de palas: 3 número de serie: BUA‐29375, hs DUR: 4.259,9. Peso y Balanceo al momento del accidente De acuerdo con los cálculos efectuados por los investigadores, el peso y balanceo de la aeronave se encon‐
traba dentro de los valores establecidos por el fabricante y la planilla de masa y balanceo de fecha 20 DIC 95. Información Meteorológica El informe del Servicio Meteorológico Nacional, según datos registrados por la estación meteorológica del aeródromo Paraná, al momento de ocurrir el accidente y analizado también los mapas sinópticos de super‐
ficie de 18:00 y 21:00 UTC; era: Viento: 360º/03kt; visibilidad: 10 km; fenómenos significativos: ninguno; nubosidad: 3/8 SC 990 m ‐ 1/8 CB 1500 m ‐ 5/8 AC 3000 m; temperatura: 32.3° C; temperatura del punto de rocío: 17,3° C; presión a nivel medio del mar: 1009,7 hPa y humedad relativa: 41%. Ayudas a la navegación: No aplicable. Comunicaciones Las comunicaciones entre la aeronave y la torre de control del AD PAR fueron normales. Información sobre el lugar del accidente El accidente se produjo en la plataforma del AD Paraná / Gral.Urquiza, RACE, PAR, SAAP, Público, controla‐
do, ubicado a 7,5 km al SE de la ciudad de Paraná (Entre Ríos); las dimensiones de la plataforma eran: 150 m x 80 m. La plataforma del aeropuerto tenía pintadas las señales de puesto de estacionamiento de aeronaves inclu‐
yendo líneas de entrada a las posiciones de estacionamiento, de color amarillo con borde negro; estas líneas se continuaban en las calles de rodaje y marcaban las trayectorias que debían seguir los aviones para ocupar el lugar de estacionamiento asignado por la torre de control. Sobre los márgenes de la plataforma en el sector Norte había una línea de seguridad, pintada también de color amarillo, que definía la zona destinada al uso por parte de los vehículos terrestres, denominada técni‐
camente calle de servicio. Asimismo en el sector Norte, lindante con la calle de servicio de la plataforma existía un paño verde, tipo cantero, donde se encontraban varios pinos de tamaño significativo. Desde estos árboles hasta la línea de seguridad, de la calle de servicio, en la plataforma había una distancia de 15 m aproximadamente. 81
Las coordenadas geográficas del lugar eran: 31º 47’ 37” S y 060º 28’ 52” W, con una elevación de 74 m so‐
bre el nivel medio del mar. Registradores de vuelo: No aplicable. Información sobre los restos de la aeronave y el impacto El primer impacto de la aeronave fue contra ramas de un árbol, donde se rompieron plásticos de la puntera del plano derecho. Sobre el pavimento se pudieron observar marcas de caucho de las cubiertas, características del efecto de frenado. La aeronave se detuvo en el impacto sobre el tronco de otro árbol, donde se produjeron los daños de mayor importancia. Información médica y patológica No se establecieron antecedentes médico‐patológicos de la tripulación que pudieran haber influido en el accidente. Incendio: No hubo. Supervivencia Los tripulantes no sufrieron consecuencias y descendieron de la aeronave por sus propios medios. Ensayos e investigaciones El piloto realizó un aterrizaje no previsto en el aeródromo Paraná, porque durante el ascenso en su vuelo, desde la estancia El Pingo (Entre Ríos) a San Fernando (Buenos Aires), se había encendido la luz de adver‐
tencia de puerta abierta. Durante su permanencia en el aeródromo se le asignó un puesto de estacionamiento que habitualmente ocupan las aeronaves de pequeño porte, en el sector Norte de la plataforma con la proa hacia el Sur. La tripulación del avión trató de solucionar la novedad con la asistencia telefónica del servicio de manteni‐
miento de la empresa propietaria; se concluyó que la falla presumiblemente se debía a un mal funciona‐
miento de la microllave de la puerta. Una vez solucionada la falla técnica, reanudó su vuelo, pero durante el despegue volvió a encenderse la luz de alarma y debió abortar el mismo. Regresó a plataforma con la instrucción de la torre de control, para ocupar el mismo puesto de estaciona‐
miento, en el que había estado anteriormente. Sin advertirlo ingresó a la misma, rodando sobre la línea de seguridad en la plataforma, que define la zona destinada al uso por parte de los vehículos terrestres, deno‐
minada técnicamente calle de servicio, posiblemente confundido por estar pintada del mismo color, que las líneas de entrada de las señales de puesto de estacionamiento de aeronaves y las señales de eje de calles de rodaje. De acuerdo con la declaración del piloto, para poder ubicarse mejor en esa posición de estacionamiento y evitar el uso de los motores para el giro, se desplazó hacia su derecha, rodando dentro de la calle de servicio y se produjo el primer impacto del plano contra las ramas de un árbol, ubicado en el paño verde, tipo cante‐
ro, lindante con el sector Norte de la plataforma. El piloto aplicó frenos inmediatamente, dejó marcas en el pavimento de la plataforma, pero no pudo evitar el segundo impacto contra otro árbol, ubicado próximo al citado en el primer impacto. 82
Información orgánica y de dirección La aeronave pertenecía a una empresa privada. Información adicional En las RAAC Parte 91 ‐ Reglas Generales de Vuelo, Párrafo 91.128 ‐ Reglas generales de vuelo aplicable al tránsito de aeródromo, (c) ‐ Operación en áreas de movimiento y maniobras ‐ 2 ‐ (i) dice: el rodaje se debe efectuar a velocidad reducida prestando atención al tránsito y obstáculos en el área de movimiento. El Anexo 14 Aeródromos, de OACI; relacionado con las señales en la plataforma, expresa lo siguiente: Párrafo “5.2.1.5 Las señales de calle de rodaje, las señales de plataforma de viraje en la pista y las señales de los puestos de estacionamiento de aeronaves serán amarillas”. Párrafo “5.2.1.6 Las líneas de seguridad en las plataformas serán de un color conspicuo que contraste con el utilizado para las señales de puestos de estacionamiento de aeronaves”. Asimismo en el citado Anexo, en Capítulo 4, párrafo 4.4 Otros objetos, se recomienda realizar estudios ae‐
ronáuticos con relación a las operaciones de los aviones que se encuentren en el área de movimiento, en ciertas circunstancias incluso objetos que no sobresalgan por encima de ninguna superficie limitadora de obstáculos, pero que pueden constituir un peligro para los aviones. Técnicas de investigación útiles y eficaces: Se utilizaron las de rutina. ANÁLISIS Aspectos Operativos El factor prisa por solucionar el inconveniente, posiblemente influyó sobre la operación, siendo esto reflejado en la velocidad de ingreso a la plataforma y en la equivocación en el uso de la línea demarcatoria. Por las marcas de frenado dejadas en el pavimento luego del primer impacto y la importancia de los daños, se aprecia que la velocidad de rodaje, posiblemente no era la adecuada para la operación. En la operación normal del avión para efectuar un giro cerrado en tierra, se debe ayudar dando potencia al motor externo; esto provoca un incremento en la temperatura del motor y obliga a esperar el tiempo de es‐
tabilización necesario, para que descienda a los valores recomendados para detener los motores. Se aprecia que posiblemente en su afán de reducir los tiempos y para acomodarse mejor en la posición asignada, el piloto se apartó de la línea de seguridad de la calle de servicio, hacia su derecha, sin tener en cuenta ni advertir los árboles. De haber mantenido la rueda de nariz sobre la señal de puesto de estacionamiento de aeronaves en la plataforma, como era la línea de entrada, e inclusive rodando inadecuadamente sobre la línea de seguridad de la calle de servicio en la plataforma sin apartarse a la derecha; la aeronave no hubiera colisionado contra los árboles, dado que la distancia de esta última hasta los mismos era de aproximadamente 15 m, al igual que la envergadura total de la aeronave. A requerimiento del piloto, la persona que oficiaba de copiloto debería haber asistido al mismo durante la operación, advirtiendo del desvío y la cercanía de los objetos, visualizando la puntera del ala derecha antes de la colisión, apreciándose una inadecuada coordinación en cabina de vuelo. De acuerdo con lo establecido en las RAAC, explicitado en el párrafo 1.18.1 de este informe, durante la ope‐
ración se debería haber efectuado el rodaje a velocidad reducida, prestando atención al tránsito y obstácu‐
los existentes en el área de movimiento. De acuerdo con lo establecido en Anexo 14, explicitado en párrafo 1.18.2, de este informe, la línea de segu‐
ridad en la plataforma debería haber estado señalada con un color conspicuo, contrastando con la línea de entrada de señal de puesto de estacionamiento de aeronaves de la plataforma, pudiendo esto haber sido un factor de confusión, contribuyente con el accidente. 83
Asimismo, de acuerdo con lo establecido en el citado Anexo, explicitado en párrafo 1.18.3, de este informe, deberían haberse adoptado medidas oportunas para la realización de estudios aeronáuticos con referencia a otros objetos, relacionados con las operaciones de los aviones en el área de movimiento; para asegurarse que no constituían ningún peligro para los mismos. Aspectos Técnicos No hubo evidencia que el accidente se haya producido por causas técnicas. CONCLUSIONES Hechos definidos La tripulación y la aeronave estaban habilitadas para la realización del vuelo. Durante la operación del rodaje de ingreso de la aeronave, al puesto de estacionamiento en la plataforma, no se efectuó el mismo manteniendo la rueda de nariz sobre la línea de entrada, tomándose erróneamente como referencia para ello, la línea de seguridad en la plataforma, desviándose además hacia la derecha de esta última, rodando en la calle de servicio, sin prestar atención a objetos ubicados en el paño verde, próxi‐
mos a la plataforma, colisionando contra los mismos. La falla previa en el sistema de alarma de cierre de puerta provocó demoras en el vuelo, influyendo posi‐
blemente en la tripulación por el factor prisa. Inadecuada coordinación entre la tripulación de cabina de vuelo. Las condiciones meteorológicas no tuvieron influencia en el accidente. El accidente no se produjo por fallas técnicas. La línea de seguridad en la plataforma, al estar señalada en el mismo color de la línea de entrada de la señal de puesto de estacionamiento de aeronaves y de eje de calle de rodaje; posiblemente produjo confusión en la tripulación, influyendo como factor contribuyente en el accidente. Causa Durante un vuelo de aviación general, en la fase de rodaje en la plataforma, colisión del plano derecho de la aeronave contra árboles situados fuera de la misma; debido a la realización de una maniobra inadecuada. Factores contribuyentes 1)
Factor prisa e inadecuada coordinación entre los tripulantes. 2) Inadecuada señalización de la línea de seguridad en plataforma. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD Al propietario de la aeronave Considerar la necesidad de instruir adecuadamente a los pilotos que operen sus aeronaves, sobre el cumplimiento de las normas aeronáuticas vigentes y en especial lo relativo a la práctica positiva de la Gestión de Recursos de Cabina (CRM), para permitir realizar una efectiva coordinación de la tripulación; a los efectos de contribuir con la seguridad operacional, prevenir daños personales, materiales y de terceros que pudiesen ser afectados. 84
A la Dirección Regional Central de la ANAC Considerar la conveniencia de tomar las medidas mas adecuadas, para que los aeródromos de su compe‐
tencia cumplimenten las recomendaciones establecidas en el Anexo 14 de OACI, en especial lo relativo a la señalización de las líneas de seguridad en las plataformas, y a la realización de estudios aeronáuticos de otros objetos, que puedan constituir un peligro para los aviones y se encuentren en el área de movimiento; a los efectos de contribuir con la seguridad operacional. 85
INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Río San Antonio y Canal Vinculación, zona del Delta, provincia de Buenos Aires. FECHA: 16 de Febrero de 2008 HORA: 17:38 UTC AERONAVE: Avión MARCA: Cessna MODELO: 152 II MATRICULA: LV‐MZB PILOTO: Licencia de Piloto Privado – Avión PROPIETARIO: Privado Reseña del vuelo El piloto, con un acompañante, inició un vuelo de adiestramiento con la aeronave matrícula LV‐MZB desde el Aeródromo San Fernando, el 16 FEB 08 a las 16:51 hs con destino al Aeródromo Martín García, ambos en la provincia de Buenos Aires. De regreso al lugar de partida, a una distancia de 4 NM del VOR FDO, sobre el radial 040, se percibió una caída de RPM del motor y vibración, seguida de pérdida de aceite por el sector del capó; se informó la novedad técnica a la TWR FDO y momentos después el motor se detuvo, por lo que el piloto informó la emergencia y procedió a realizar un acuatizaje de emergencia en una zona cubierta de juncos, en la ribera del río San Antonio y Canal Vinculación, zona del Delta; resultando la aeronave capotada, con daños de importancia y los ocupantes del avión ilesos. El acuatizaje con posterior capotaje, ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. Lesiones a personas Lesiones Tripulación Acompañante Otros Mortales ‐‐ ‐‐ Graves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Leves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Ninguna 1 1 Daños en la aeronave Célula: Abolladuras en la parte externa de los bordes de ataque de ambas alas; deformaciones y roturas de los carenados superior e inferior del motor; deformaciones en uno de los carenados del montante del tren principal y pequeñas abolladuras en la parte superior del empenaje Motor: Deformaciones de las bielas en su encastre con el cigüeñal debido a la falta de aceite y alta temperatura; pérdida del retén de aceite del cigüeñal; deformaciones por alta temperatura de la parte superior de los cilindros y rayaduras con falta de material en las superficies de contacto con los cilindros. Hélice: Leves raspaduras en ambas hélices. Daños en general: De importancia. Otros daños: No hubo. Información sobre el personal 86
El piloto, de 27 años de edad, es titular de la Licencia de Piloto Privado Avión (PPA) con habilitaciones para vuelo nocturno local, VFR controlado y Monomotores terrestres hasta 5.700 kg. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica, Clase II, estaba vigente hasta el 30 OCT 08. Su experiencia en horas de vuelo era: Total: 233.7 Últimos 90 días: 10.0 Últimos 30 días: 1.0 El día del accidente: 1.0 En el tipo de aeronave accidentada: 100.0 La Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas (DHA) informó que el Piloto no registra en su legajo ningún ac‐
cidente anterior, ni infracciones aeronáuticas. Información sobre la aeronave Información general Es un avión modelo C‐152 II, con número de serie 15283722, fabricado por Cessna Aircraft; el fuselaje del tipo convencional semimonocoque, con estructura de aleación liviana y cabina cerrada de dos plazas. Tiene alas de construcción metálica en aleación ligera con montantes adosados al fuselaje. El tren de aterrizaje es triciclo fijo con frenos a disco en las ruedas principales. Posee dos tanques de combustible de ala con capacidad total de 26 galones USA (98 L) con un total utilizable de 24 galones USA (92 L). El Certificado de Propiedad está a nombre del propietario con fecha de inscripción el 21 OCT 2003. El Certificado de Matriculación tiene fecha de anotación el 23 NOV 1981. Tiene Certificado de Aeronavegabilidad con Clasificación Estándar, Categoría Utilitario con fecha de emisión 26 MAY 1998 y vencimiento en DIC 08. El Formulario DNA 337 fue otorgado por el TAR DNA 1B‐456 con fecha 01 DIC 07 y vencimiento en DIC 08. El mantenimiento de la aeronave se había efectuado de acuerdo al Plan de Mantenimiento “Periódico” propuesto por el fabricante. Célula Al momento del accidente registraba un Total General (TG) de 10.235.7 h y Desde la Ultima Inspección (DUI) de 10.2 h Motor Estaba equipado con un motor marca Lycoming modelo 0‐235‐L2C, serie Nº L‐20582‐15 de 115 HP a 2.700 RPM; contaba al momento del accidente con un TG de 8.210.4 h; 2.053.4 h Desde la Ultima Recorrida (DUR) y 10.2 h Desde Ultima Inspección (DUI). 87
El consumo horario del motor es de 22 L/h, aproximadamente. El tipo de combustible utilizado por el motor al momento del accidente correspondía al combustible de automóvil tipo súper y la cantidad remanente era de 50 L aproximadamente. El uso del citado combustible estaba autorizado por la Dirección Nacional de Aeronavegabilidad (DNA), en un Informe Técnico de Alteración (ITA) por la aplicación del Certificado Tipo Suplementario (STC) Nº SA2613CE (célula) y del Certificado Tipo Suplementario (STC) Nº SE2606CE (motor), serie Nº L‐17241‐15; ambos de la aeronave C‐152 II serie Nº 15283722, matrícula LV‐MZB. El motor Serie Nº L ‐20582‐15, que tenía montado la aeronave LV‐MZB al momento del accidente, no contaba con el STC correspondiente para la utilización de combustible de automóvil. Hélice La hélice es marca Mc Cauley modelo 1A103/TCM6958, Serie Nº 776660; al momento del accidente contaba con un TG de “Sin antecedentes”, un DUR de 224.5 h y un DUI de 10.2 h. Peso y balanceo al momento del accidente El cálculo del peso aproximado al momento del accidente fue el siguiente: Vacío: 527 kg Piloto: 83 kg Acompañante: 80 kg Combustible (50 L x 0.75): 37.5 kg Total al momento del accidente: 727.5 kg Máximo de Dep. /Arr. (PMD/PMA): 758 kg Diferencia: 30.5 kg en menos respecto al PMD/PMA. Durante la investigación, se determinó que el centro de gravedad (CG) estaba dentro de la envolvente determinada por el fabricante, en el Manual de Vuelo de la aeronave. Información meteorológica El informe del Servicio Meteorológico Nacional, en base a datos inferidos obtenidos de los registros horarios de las estaciones meteorológicas de los aeródromos Aeroparque Jorge Newbery y San Fernando, interpolados a la hora y lugar del accidente; analizado también el mapa sinóptico de superficie de 18:00 UTC, indicaba: viento: 070º / 10 kt, visibilidad: 10 km, fenómenos significativos: ninguno, nubosidad: 1/8 CU 1000 m, temperatura: 28.0 ºC, temperatura del punto de rocío: 21º C, presión a nivel medio del mar: 1010.6 hPa y humedad relativa: 66 %. Ayudas a la navegación De acuerdo con la declaración del piloto, en su navegación visual se apoyó en el VOR/DME FDO 114.4 MHz s/n; al momento de la falla del motor la posición era en el radial 040 y la distancia 4 NM. Comunicaciones El piloto informó la emergencia a la TWR FDO en la frecuencia 120.05 MHz s/n. Información sobre el lugar del accidente 88
La aeronave acuatizó de emergencia con dirección E‐O, sobre la ribera del Río San Antonio, en la intersección con el Canal Vinculación, en una zona playa del Delta cubierta de juncos, a 7,5 km. de distancia, sobre el radial 040 del VOR/DME San Fernando, provincia de Buenos Aires. Las coordenadas geográficas del lugar son 34º 24’ 10” S ‐ 058º 31’ 19.3” W y la elevación sobre el nivel medio del mar es de aproximadamente 4 m. Registradores de vuelo: No aplicable. Información sobre los restos de la aeronave y el impacto Al introducirse las ruedas del tren principal bajo la superficie del agua, se produjo la desaceleración brusca y posterior vuelco (capotaje) del avión. Éste quedó semisumergido en las aguas del río, en posición opuesta a la dirección del vuelo. No hubo dispersión de restos. Información médica y patológica No se establecieron antecedentes médico‐patológicos del piloto que pudieran haber influido en la ocurrencia del accidente. Incendio: No hubo. Supervivencia Los cinturones de seguridad estaban en sus correspondientes anclajes, en buen estado de conservación y actuaron adecuadamente. Ambos ocupantes salieron ilesos de la cabina por las puertas de apertura, que se encuentran a ambos lados del fuselaje. Ensayos e investigaciones En el lugar del accidente se relevaron las marcas sobre los juncos y se observaron los obstáculos superados antes del acuatizaje; en la aeronave se verificaron los daños sufridos y los elementos de seguridad de la cabina. Antes de detenerse el motor en vuelo, el piloto observó una caída de las RPM y vibraciones en el mismo; inmediatamente se produjo un escape de aceite entre el carenado frontal de la proa y el capó del motor; finalmente la hélice quedó detenida en un punto fijo (“clavada”). Recuperada la aeronave del lugar del accidente, la investigación continuó en el TAR DNA 1B‐102 en donde se desarmó el motor a efectos de constatar las causas de la pérdida de aceite. Se comprobó la falta del sello retén de aceite en el extremo del cigüeñal, encontrándose solo el resorte de sujeción; el desprendimiento del retén permitió la pérdida del aceite. El sello retén de aceite es del tipo “cortado” para permitir su colocación en el cigüeñal y se sujeta a éste por un resorte que se sitúa en el interior del sello; a su vez el sello va ajustado por los dos semi‐carters, produciendo un perfecto ajuste. La falta de lubricación en sus componentes debido a la pérdida, produjo el aumento de temperatura en las zonas de encastre de las bielas con el cigüeñal, principalmente las correspondientes a las 3 y 4, y por consiguiente también en los cilindros y pistones, provocando la deformación de la parte superior de las bielas con desprendimiento de material y deformaciones en los pistones. Así, al producirse una severa dificultad en los movimientos de rotación de las bielas en el cigüeñal y en el desplazamiento de los pistones en los cilindros, tuvo lugar la consiguiente detención del motor por engranamiento. El motor tenía un TG de 8.047.2 h y un DUR de 1.890.2 h cuando fue montado el 15 NOV 2007. En el 89
momento del accidente estaba operando con combustible de automóvil, contaba con un TG de 8.210.4 h y un DUR de 2.053.4 h, con un remanente de 346.6 h para su recorrida general (TBO 2.400 h) y había estado en operación por 163.2 h usando combustible de automóvil. Se estima que el uso de combustible de automóvil por 163.2 h de operación, no influyó en la degradación y pérdida del retén (por no estar éste en contacto con el combustible), sino que fue producto del total de horas acumuladas desde la última recorrida general, siendo el tiempo de vida útil del retén también de 2.400 h. Verificadas las Libretas de Historiales de la aeronave y del motor, no se encontraron novedades respecto al mantenimiento de la célula. No ocurrió lo mismo con el historial del motor dado que las anotaciones efectuadas por las últimas intervenciones llevadas a cabo por el TAR DNA 1B‐388, corresponden al motor Serie Nº L‐17241‐15, el cual habría estado montado en la aeronave cuando se solicitó la aplicación del STC para el uso de combustible de automóvil. Información orgánica y de dirección La aeronave es de propiedad privada y es utilizada para adiestramiento y vuelos de aviación general. Información adicional: No se formula. Técnicas de investigaciones útiles y eficaces: Se utilizaron las habituales. ANÁLISIS Aspectos operativos La falla y posterior detención del motor del avión en vuelo se produjo por la degradación y desprendimiento del retén de aceite del cigüeñal, lo que además al esparcirse el aceite sobre el capó y parte del parabrisas, dificultó parcialmente la visión del piloto. Al estar volando sobre el Delta, el acuatizaje de emergencia con dirección E‐O, tuvo lugar en un sector playo con vegetación de juncos, sobre el río San Antonio y Canal Vinculación, con el motor detenido. Dado que la aeronave tiene el tren de aterrizaje (triciclo) fijo, el contacto de las ruedas con el agua produjo la desaceleración brusca del avión y posterior vuelco (capotaje). Previo al acuatizaje, el piloto se comunicó con TWR FDO informando la falla y decisión de acuatizar, señalando además la zona para su búsqueda y rescate. La decisión, la operación de la aeronave en la emergencia y las comunicaciones realizadas por el piloto fueron las adecuadas. Aspectos técnicos Durante el desarmado del motor se comprobó la falta del retén de aceite en el cigüeñal; la pérdida del aceite dificultó el desplazamiento de los cilindros y la rotación de las bielas, generando al mismo tiempo el aumento de temperatura en el motor, su consecuente engranamiento y detención. CONCLUSIONES Hechos definidos El piloto y la aeronave estaban habilitados para realizar el vuelo. La aeronave realizó un acuatizaje de emergencia en un sector playo, cubierto de juncos sobre el río. 90
El acuatizaje se produjo con el motor detenido. El piloto comunicó la emergencia y señaló su posición para la búsqueda. El vuelco (capotaje) se produjo por desaceleración brusca sobre el río. Pérdida de aceite originada por el desprendimiento del retén ubicado entre el cigüeñal y el block del motor. Detención del motor en vuelo. Causa Durante un vuelo de aviación general, en la fase de crucero, detención del motor en vuelo y posterior acuatizaje de emergencia con vuelco (capotaje); debido a la pérdida de aceite originada por el desprendimiento del retén ubicado entre el cigüeñal y el block del motor. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD Al propietario de la aeronave El Certificado Tipo Suplementario adquirido para la operación con naftas de automóvil, aplicado a la aeronave y el motor que la equipa, y que figuran en las autorizaciones dadas por la FAA y por la DNA, no pueden ser aplicado en otras aeronaves o motores; por ello se recomienda considerar la necesidad de cumplir con las normas vigentes relacionadas con los Certificados Tipos Suplementarios, a los efectos de contribuir con la seguridad operacional. A la Dirección Nacional de Aeronavegabilidad Considerar la conveniencia de evaluar los procedimientos llevados a cabo por el taller interviniente (DNA1B‐
388), con respecto al manejo de documentación técnica y la confección de Formularios DNA 337‐A. 91
INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Campo situado en ruta 80 Sur, Km. 25, zona rural de Gálvez, pcia de Santa Fe. FECHA: 16 FEB 08 HORA: 16:00 AERONAVE: Avión experimental MARCA: Desconocida MODELO: Desconocido MATRICULA: Sin matrícula PILOTO: Licencia de Piloto Privado de Avión PROPIETARIO: Privado Reseña del vuelo El 16 FEB 08 a las 15:50 hs, en un campo de la zona rural de Gálvez, provincia de Santa Fe, el piloto despegó para realizar un circuito de pista, con una aeronave experimental, sin matrícula. El terreno usado como pista fue una franja de 500 m de longitud por 20 m de ancho con orientación 04/22 bien compactada. El piloto despegó de la cabecera 04, y se elevó a unos 30 m aproximadamente de altura, y a unos 300 m aproximadamente de distancia, inició un viraje suave hacia la derecha. A unos 1000 m aproximadamente, de donde se encontraban los testigos oculares, inició otro viraje suave hacia la izquierda, momento en el cual se desprendió del ala parte del alerón derecho. Esto motivó que la aeronave se invirtiera bruscamente sin control, e impactara con un ángulo de aproxima‐
damente 60º de picada, contra el terreno. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. Lesiones a personas Lesiones Tripulación Acompañantes Otros Mortales 1 ‐‐ ‐‐ Graves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Leves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Ninguna ‐‐ ‐‐ Daños sufridos por la aeronave Como consecuencia del impacto la aeronave quedó destruida. Otros daños Se destruyeron unos 250 m cuadrados de un sembrado de soja del campo donde impactó. Información sobre el personal El Piloto de 31 años de edad era titular de la licencia de Piloto Privado de Avión, con habilitación para avio‐
nes monomotores terrestres hasta 5700 Kg. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica se encontraba vigente hasta el 30 JUN 08. No hay datos registrados sobre su experiencia en horas de vuelo. 92
De acuerdo con lo informado por la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas, no registra antecedentes en su legajo personal de accidentes e infracciones aeronáuticas anteriores. Información sobre la aeronave Información general Era del tipo Experimental de ala alta, armado con un fuselaje de un Piper PA‐11, modificado y las alas del planeador Baby III modificadas, monoplaza, tren convencional fijo con ruedas, equipado con un motor ae‐
ronáutico alternativo marca Continental de cuatro cilindros y hélice metálica bipala. Toda la construcción y el mantenimiento de la aeronave se efectuó sin ninguna intervención de la Autoridad Aeronáutica, por lo tanto no pudo obtenerse información sobre la misma, y no poseía Certificado de Matri‐
culación ni de Aeronavegabilidad. El combustible utilizado por el motor era 100 LL, encontrándose 10 lts en cada uno de los tanques que tenía. Peso y balanceo al momento del accidente Por las consecuencias del accidente no se pudieron obtener datos fehacientes sobre los pesos, estimándose que estaba dentro de lo que podría ser la envolvente de vuelo, ya que dicha aeronave había volado ante‐
riormente. Información meteorológica El informe del Servicio Meteorológico Nacional, con datos obtenidos de los registros horarios de las estacio‐
nes meteorológicas de los aeródromos Sauce Viejo y Paraná, interpolados a la hora y lugar del accidente y analizados también los mapas sinópticos de superficie de 15:00 y 18:00 UTC era: Viento: 030/04 kt ; Visibili‐
dad: 9 km; Fenómenos Significativos: Bruma; Nubosidad: 1/8 CU 1050m; Temperatura: 31.5º C; Temperatu‐
ra Punto de Rocío: 20.5º C; Presión: 1010.8 hPa y Humedad Relativa: 52 %. Ayudas a la navegación: No aplicable. Comunicaciones: No aplicable. Información sobre el lugar del accidente El accidente ocurrió en un campo sembrado con soja en el km 25 de la ruta 80 Sur, zona rural de Gálvez, a 500 m aproximadamente del terreno utilizado para el despegue. Registradores de vuelo: No aplicable. Información sobre los restos de la aeronave y el impacto La aeronave impactó en forma invertida con un ángulo aproximado de 60 grados de picada, no producién‐
dose ningún desplazamiento sobre el terreno; se encontró parte del alerón derecho a 30 m antes del fusela‐
je. Información médica y patológica No se establecieron antecedentes médico / patológicos del piloto que pudieran haber influido en el acciden‐
te. 93
El piloto falleció como consecuencia del violento impacto. Incendio: No se produjo. Supervivencia El piloto tenía colocado el cinturón de seguridad, pero por la violencia del impacto, éste falleció. Ensayos e investigaciones EI desprendimiento de la mitad interna del alerón derecho se produjo en el momento de iniciar un viraje suave hacia la izquierda; dicho esfuerzo hizo colapsar al alerón al desprenderse la costilla que sujetaba la bi‐
sagra interna del alerón (Iado raíz de ala) al larguero del ala. Dicho alerón se flexionó y quebró en la mitad, ya que en esa posición se encuentra la bisagra central y los cables de comando, siendo éstos, junto con la bisagra externa los que mantuvieron sujeto el resto del alerón; luego en el impacto, se terminó de despren‐
der. EI desprendimiento de la costilla que sostiene la bisagra interna del alerón fue debido a que tanto los “pa‐
ñuelos” del extradós y del intradós que refuerzan la unión entre la costilla y larguero del ala estaban despe‐
gados. El pañuelo del intradós había sido reparado pegándolo con un adhesivo epóxico de dos componen‐
tes, tipo “Poxipol ™”, y revestido con resina y fibra. En el lugar del accidente se reconstruyó el ala y alerón derecho, se desenteló toda la aeronave encontrán‐
dose en ambas alas, de madera, muchas deficiencias, por degradación debido a la humedad y tiempo trans‐
currido desde su fabricación (54 años), reparaciones mal efectuadas, revestimiento de la madera con aplica‐
ciones de resina y fibra, uniones pegadas con adhesivo epóxico, técnicas éstas no aplicables en madera y adicionalmente sin contar con la cobertura barnizada en la parte interna del larguero de ala para su mejor conservación. Información orgánica y de dirección La aeronave era de propiedad del piloto fallecido. Información adicional Las Regulaciones Argentinas de Aviación Civil (RAAC), Subparte B, Párrafo 91.128, Reglas generales de vuelo aplicables al tránsito de aeródromo, establecen: (1) Operaciones fuera de aeródromos habilitados expresa: “Las operaciones fuera de aeródromos habilita‐
dos o lugares aptos para la actividad aérea, sólo se podrán realizar en los siguientes casos; (i) emergencia de la aeronave; (ii) aeronaves públicas en ejercicio de sus funciones; (iii) operaciones que estén destinadas a prestar ayuda urgente en situaciones de emergencia social o catás‐
trofe; (iv) aeronaves en misiones de búsqueda y salvamento; (v) aeronaves en misión sanitaria; (vi) aeronaves que desarrollan actividades agroaéreas; (vii) rescate en playas; (viii) inspección de líneas de alta tensión. 94
(3) Despegue: El despegue de aeronaves se hará rectamente utilizando normalmente el eje de la pista hasta alcanzar por lo menos la altura de 500 pies sobre el terreno, excepto que para evitar obstáculos, áreas ur‐
banizadas, restricciones prescriptas al espacio aéreo, sea necesario efectuar viraje a baja altura.” El Código Aeronáutico de la República Argentina, determina en el Artículo 29 que: “Es obligación del propie‐
tario o usuario, comunicar a la autoridad aeronáutica la existencia de todo lugar apto para la actividad aérea que sea utilizado habitual o periódicamente, para este fin.” Técnicas de investigación útiles o eficaces: Se aplicaron las de rutina. ANÁLISIS Aspectos Operativos El piloto en la operación aérea que realizó no se ajustó a lo especificado en las RAAC Párrafo 91.128 (1) y (3), no siendo estos indicios, que indiquen influencia en el accidente. Luego del desprendimiento de una parte del alerón derecho, la aeronave inició una maniobra de inversión brusca, como consecuencia de la pérdida de control de la misma, con posterior impacto violento contra el terreno, invertida y con un ángulo aproximado de 60º de picada. Aspectos Técnicos De lo investigado surge que la aeronave no estaba certificada por la Autoridad Aeronáutica, no tenía un mantenimiento adecuado, sus maderas estaban envejecidas, no tenía el barnizado de conservación corres‐
pondiente y las reparaciones estaban mal efectuadas. Se desconocen las condiciones de preservación bajo las cuales se guardó la aeronave, y especialmente sus alas (de madera) durante su vida útil. Todas estas condiciones desfavorables ocasionaron que por un pequeño esfuerzo durante un viraje suave, se desprendiera parte de la costilla que sujetaba la bisagra interna del alerón derecho al larguero de ala, ocasionando el colapso del alerón con la consiguiente pérdida de control en rolido. CONCLUSIONES Hechos definidos El piloto estaba habilitado para la realización del vuelo. La aeronave no tenía Certificado de Aeronavegabilidad. Era experimental, no tenía el mantenimiento adecuado y sus reparaciones no obedecían a las técnicas ae‐
ronáuticas aplicables. El accidente se produjo por la pérdida de control en vuelo, como consecuencia del desprendimiento de una parte del alerón derecho. Las condiciones meteorológicas no tuvieron influencia en el accidente. Causa Durante un vuelo experimental, en la fase de ascenso inicial luego del despegue, pérdida de control e im‐
pacto contra el terreno; debido al desprendimiento de una parte del alerón derecho. 95
Factores Contribuyentes 1)
Aeronave sin certificación de la Autoridad Aeronáutica. 2)
Inadecuado mantenimiento e incorrecta aplicación de las técnicas de reparación. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD A la filial Argentina de la EAA Considerar la conveniencia de difundir entre todos los constructores y operadores de aeronaves experimen‐
tales la necesidad de cumplir con las normas vigentes establecidas por la Autoridad Aeronáutica, para efec‐
tuar la construcción, mantenimiento y operación de una aeronave de esa categoría; a los efectos de contri‐
buir con la seguridad operacional, prevenir daños personales, materiales, propios y de terceros que pudie‐
ran ser afectados. Considerar la necesidad de hacer difundir de la manera más adecuada entre los miembros de la entidad, el informe del presente accidente, a los efectos de prevenir que se produzcan otros de similares característi‐
cas; contribuyendo así con la seguridad operacional. 96
INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Paraje “Las Varas” Dpto. Orán, Provincia de Salta FECHA: 29 FEB 08 HORA: 14:00 UTC AERONAVE: Avión MARCA: AYRES MODELO: S2R‐G1 MATRÍCULA: LV‐ZOC PILOTO: Licencia de Piloto Aeroaplicador de Avión PROPIETARIO: Privado Reseña del vuelo El 29 FEB 08, el Piloto al mando de la aeronave matrícula LV‐ZOC se encontraba realizando aplicación de producto en un campo sembrado con poroto; una vez finalizada la tarea en ese campo tenía que continuar con un campo contiguo. Cuando se encontraba realizando el traslado rozó la parte superior de un árbol de quebracho blanco y se precipitó a tierra en actitud de aterrizaje. El accidente ocurrió al medio día y con buenas condiciones de visibilidad. Lesiones a personas Lesiones Tripulación Pasajeros Otros Mortales ‐ ‐ Graves ‐ ‐ ‐ Leves ‐ ‐ ‐ Ninguna 1 ‐ Daños sufridos por la aeronave Célula: Desprendimiento del tren de aterrizaje principal derecho. Rotura por incrustación de troncos en la raíz de ambos planos y estabilizador horizontal. Deformaciones en el fuselaje, parte inferior, por aplasta‐
miento del tren de aterrizaje izquierdo. Motor: Destruido. Hélice: Destruida. Daños en general: De importancia. Otros daños: No hubo. Información sobre el personal El Piloto al mando, de 52 años de edad, es titular de la Licencia de Piloto Aeroaplicador de Avión, con habili‐
taciones para: Aeroaplicación diurna en Monomotores Terrestres hasta 5.700 Kg. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica correspondiente, (Clase I), estaba vigente hasta el 30 NOV 08. La experiencia de vuelo expresada en horas era: 97
Total: 7680.1 Últimos 90 días: 100 Últimos 30 días: 70 Últimos 7 días 10 Día del accidente: 3 De acuerdo con el informe enviado por la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas, el piloto no registra an‐
tecedentes de infracciones aeronáuticas ni accidentes en su legajo. Información sobre la aeronave Información general Aeronave monomotor terrestre, agrícola, monoplaza, totalmente metálica, de ala baja tipo cantilever, es‐
tabilizador horizontal arriostrado, tren de aterrizaje convencional. Marca AYRES modelo S2R‐G1, Nº de Serie G1‐114. Célula Poseía Certificado de Aeronavegabilidad Especial de Clasificación Restringida, emitido el 29 ENE 99, sin fe‐
cha de vencimiento. El formulario DNA 337 fue emitido por un taller habilitado de la provincia de Salta el 10 NOV 07; cuando la aeronave registraba un total general de 3027.8 hs. siendo su próximo vencimiento en noviembre de 2008, donde se confirma el cumplimiento de Directivas de Aeronavegabilidad y de compo‐
nentes con vida límite. Totalizando la célula al día del accidente 3073.3 hs de Total General (TG). Motor La aeronave estaba equipada con un motor marca GARRET de 665 SHP, modelo TPE331‐1‐151A, número de serie P‐91057C datos extraídos del último Formulario DNA 337 de fecha 10 NOV 07, cuando registraba 11393.3 hs de TG y 11767 ciclos y 3027.3 hs y 1079 ciclos desde la última recorrida general (DURG). Con fe‐
cha 08 de OCT de 2007 se desmontó el motor por pérdida de potencia y ruidos inusuales, donde se dio cumplimiento de desarme e inspección de sección caliente y de compresor por bajo rendimiento registrada OT RT023/07, de fecha 08 OCT 07 y su posterior montaje. Hélice El motor estaba equipado con una hélice tripala metálica marca HARTZELL, modelo HC‐B3TN‐5M número de serie BVA‐6791. Al momento de su última rehabilitación anual tenía un TG de 3027.8 hs. y 518.3 hs. DURG; y al momento del accidente 3073.3 hs de TG y 563.8 hs DURG. Otros equipos El avión estaba equipado con un Banderillero Satelital marca SATLOC. Peso y Balanceo al momento del accidente Los cálculos de los pesos de la aeronave al momento del accidente son los siguientes: Vacío: 2.283 kg Piloto: 80 kg 98
Combustible (350 lt x 0,82): 287 kg Producto (750 lt x 1,00): 750 kg Total al momento del acc: 3.400 kg Máximo de Despegue (PMD): 2.721 kg Diferencia: 679 kg en más respecto al PMD Con los datos de pesos obtenidos previamente, se procedió a determinar la posición del CG al momento del accidente, de acuerdo con el siguiente detalle: Referencia Peso (kg) Distancia al Momento (kg) datum (mm) Masa vacía Piloto Combustible Producto TOTALES 2283 80 287 750 3400 651.2 2260.6 977.9 759.6 1486761.3 180848 280657.3 569700 2517966.6 C.G.= MT = 2517966.6 = 740.58 mm WT 3400 Evaluado este dato con el gráfico de la envolvente de vuelo, el CG se hallaba fuera de la envolvente, al mo‐
mento del accidente. Información Meteorológica El informe del Servicio Meteorológico Nacional, con datos obtenidos de los registros horarios de la estación meteorológica del aeródromo de Orán, y analizado también los mapas sinópticos de superficie de12:00 y 15:00 UTC indicaba: Viento 360/08 kt, visibilidad 10 Km, fenómenos significativos: ninguno, nubosidad: 1/8 CU 600 m, temperatura: 72,7º C, temperatura punto de rocío: 21.5º C, presión: 1006.4 hPa y humedad rela‐
tiva: 69 %. Ayudas a la navegación: No aplicable. Comunicaciones: No aplicable. Información sobre el lugar del accidente El lugar del accidente es una cortina arbórea, con algunos árboles de quebracho blanco; entre dos parcelas de superficie nivelada con sembrado de poroto, dentro de la Finca “La Abanderada”, en el Paraje “Las Va‐
ras”, del Departamento de Orán, en la provincia de Salta. Las coordenadas del lugar son 23º 27’ 56.7” S y 063º 52’ 38.9” W con una elevación de 360 m sobre el nivel medio del mar. Registradores de vuelo: No aplicable. Información sobre la aeronave y el impacto El primer impacto fue contra la parte superior de un quebracho blanco que produjo la rotura de los dos 99
semiplanos y ambos lados del estabilizador horizontal; posteriormente rompió también el parabrisas y el banderillero satelital, aparentemente por el desprendimiento de un pedazo de tronco arrancado. Luego del impacto, la aeronave se precipitó a tierra al frente y a 200 m del árbol en 10/20 grados desviado hacia la izquierda de su trayectoria. En este lugar se rompió la pata derecha del tren principal, destruyó la hélice y el motor al tocar el suelo. Continuó con un giro sobre el terreno hacia la derecha, quedando la pata de tren izquierdo debajo del fuselaje, que le produjo roturas y deformaciones al mismo. Quedó detenido con rumbo general 245º aproximadamente. Información médica y patológica No se encontraron antecedentes médico‐patológicos en el piloto, que pudiesen haber sido causales del ac‐
cidente. Incendio: No hubo. Supervivencia Los arneses del asiento del piloto, los anclajes al piso de la cabina y la jaula, resistieron el esfuerzo al que fueron sometidos, el piloto resultó ileso y pudo abandonar la aeronave por sus propios medios. Al momento del accidente el piloto usaba elementos de protección personal (casco, guantes y máscara con filtro). Ensayos e investigaciones En el terreno se comprobó la continuidad de comandos por fijación de los cables a los guiñoles, la palanca de comandos y pedaleras, también se constató la continuidad de los comandos de motor, los que se encon‐
traron sin novedad. Según declaración del piloto, la aeronave fue operada al inicio del vuelo, con un 54 % superior al PMD establecido por el fabricante en el Manual de Vuelo. Detalle sobre pesos: Vacío: 2283 kg Carga de producto en la tolva: 1500 kg Combustible: 328 kg Piloto: 80 kg Total al momento del despegue: 4191 kg Referencia Peso (kg) Distancia al datum (mm) Momento (kg) Masa vacía Piloto Combustible Producto TOTALES 2283 80 328 1500 4191 651.2 2260.6 977.9 759.6 1486761.3 180848 320751.2 1139400 3127760.5 C.G.= MT = 3127760.5 = 746.30 mm WT 4191 100
Evaluado este dato con el grafico de la envolvente de vuelo, el CG se hallaba fuera y muy por encima de la envolvente, al momento del despegue. De acuerdo a lo indicado por el fabricante en el Manual de Vuelo, que las capacidades individuales máximas de operación son: Vacío: 2283 kg. Máximo de Tolva: 1816 kg. Máximo de Combustible: 356 kg. Piloto: 80 kg. Total: 4735 kg. Máximo de despegue: 2721 kg. Diferencia: 2014 kg. La aeronave se encuentra sobredimensionada en la capacidad portante, pero limitada en su Peso Máximo de Despegue, por lo cual condiciona directamente la combinación de dichas capacidades, para no exceder el PMD; tal como se observa en los valores indicados en el párrafo anterior. Si bien el Manual de Vuelo aprobado establece como capacidad máxima de combustible 356 kg. (435 lts.) y 1816 Kg. en la tolva (Secc. I – Limitaciones “Placas”, párrafo E y G ) respectivamente, estas capacidades de‐
bieron compatibilizarse al sumarse el peso vacío, para no exceder el PMD. Información orgánica y de dirección El propietario de la Empresa presentó a los Investigadores la documentación probatoria de la constitución de la misma, y los Anexo I y II de la afectación de Aeronaves y Pilotos. De acuerdo con lo expresado por el propietario de la empresa aérea a los investigadores, la misma cuenta con cuatro (4) aeronaves específicas para rociado aéreo y cuatro (4) pilotos, siendo el accidentado uno de ellos. Asimismo, el mantenimiento de las aeronaves se encuentra a cargo de un Taller habilitado por la DNA. Información adicional La empresa envió con posterioridad a los investigadores, la documentación referente a historiales (motor‐
hélice y planeador). Las mismas presentaban errores en su confección (en la sumatoria de las horas totales). Se observó que dentro de la visión panorámica del paisaje en el área del accidente, al comparar las tonali‐
dades de los colores de la línea de árboles que separan los lotes a rociar, es similar al verde del sembrado de porotos, cuando es visto desde la trayectoria paralela a dichos árboles, en forma oblicua por la altura pro‐
bable, es casi idéntica en la variedad de los colores. La aeronave se desplazaba en trayectoria paralela a una línea de árboles, procediendo a continuar al lote lindero, la tarea de rociado. Técnicas de investigaciones útiles o eficaces: Se aplicaron las de rutina. Aspectos Operativos Si el piloto colisionó con la parte superior de un árbol, al efectuar la trayectoria para pasar de un lote a otro contiguo, se infiere que el mismo no adoptó la altura suficiente para superarlo, por cuanto su control visual distributivo del área, estaba dedicado al lote lindero que debía continuar con el rociado. Considerando las alturas relativas de la aeronave con la superficie y de los árboles, la visión oblicua del piloto, se vio probablemente afectada por el contraste de los mismos, que se mimetizaban en profundidad con el fondo del terreno, no permitiéndole reconocer al piloto la separación necesaria a los obstáculos que se encontraban a su frente y ejecutar anticipadamente la maniobra correcta, para superar las ramas existentes. 101
Aspectos Técnicos Si bien la aeronave estaba equilibrada estáticamente, su peso máximo de despegue (PMD) estaba amplia‐
mente excedido, tanto en la operación de despegue como al momento del accidente. El exceso de peso como operación “habitual” afecta directamente la estructura de la misma, imponiendo esfuerzos, que con la continuidad de uso, irá degradando las propiedades de resistencia originales del dise‐
ño, condicionando permanentemente la vida útil preconcebida, debido a que se superan significativamente los límites normales de operación. Asimismo, se afectan considerablemente las performances de vuelo en todas las fases del mismo. Hechos definidos El piloto era titular de la Licencia Piloto Aeroaplicador de Avión y su Certificado de Aptitud Psicofisiológica del piloto (Clase I) estaba en vigencia. Complacencia autoinducida en la aplicación del control distributivo, en las trayectorias a volar. No se encontraron evidencias de origen técnico que puedan haber influido en la ocurrencia del accidente. La aeronave se encontraba excedida en su PMD. El quebracho blanco al tener la parte superior sin follaje, se mimetizaba con las tonalidades de fondo, entre el resto de la vegetación y el terreno. La documentación técnica fue actualizada con posterioridad al accidente y de manera incorrecta. Causa Durante un vuelo de aeroaplicación, en la fase de cambio de un lote a otro, impacto de la aeronave contra las ramas superiores de un árbol, precipitándose a tierra, debido a la errónea apreciación de altura por par‐
te del piloto en la visualización del obstáculo. Recomendaciones sobre seguridad Al Propietario de la aeronave Considerar la necesidad de ajustar la operación de sus aeronaves a la normativa vigente establecida en el Manual de Vuelo, en particular lo indicado en La Sección I – Limitaciones “Peso y Centro de Gravedad y No‐
ta”, Pág. 1 ‐ 4 y Placas párrafos E y G Pág. 1‐6 respectivamente, puesto que no es posible operar con cargas máximas en la tolva y en los tanques de combustible; a fin de contribuir a la seguridad operacional y a pre‐
servar los medios aéreos disponibles. Asimismo considerar la necesidad de adoptar las medidas de entrenamiento que fueran adecuadas para in‐
crementar el adiestramiento de sus pilotos y observar la correcta confección de la Documentación Operati‐
va y Técnica necesarias. A la Dirección Nacional de Aeronavegabilidad Evaluar la conveniencia de imponer la colocación de una placa de advertencia de “PMD......kg” (v.g. con tan‐
ques llenos) en las cercanías de la/s boca/s de carga de la tolva, u otras medidas convenientes, para recor‐
dar a las tripulaciones la importancia de operar dentro de las limitaciones de peso máximo impuestas por el fabricante y la autoridad de certificación. 102
INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Zona rural de Carolina del Potosí, Provincia de Córdoba FECHA: 01 MAR 2008 HORA: 11:45 UTC aprox. AERONAVE: Avión MARCA: Cessna MODELO: 170 B MATRÍCULA: LV‐FOH PILOTO: Licencia de Piloto Privado de Avión PROPIETARIO: Privado Reseña del vuelo El 01 MAR 08, en horas de la mañana, uno de los propietarios de la aeronave Cessna 170, matrícula LV‐FOH, despegó la aeronave desde un campo de su propiedad, ubicado en las cercanías de la localidad de La Caroli‐
na, Prov. de Córdoba, para realizar un trabajo de aeroaplicación en un lote sembrado de soja, sito en las proximidades del lugar de despegue. Mientras realizaba el trabajo aéreo, durante un viraje de procedimien‐
to, el avión se precipitó a tierra, falleciendo el piloto y destruyéndose la aeronave. El accidente se produjo con luz diurna y con buenas condiciones de visibilidad. Lesiones a personas Lesiones Tripulación Pasajeros Otros Mortales 1 ‐ ‐ Graves ‐ ‐ ‐ Leves ‐ ‐ ‐ Ninguna ‐ ‐ Daños en la aeronave La aeronave resultó totalmente destruida, producto del impacto. Otros daños: No hubo. Información sobre el personal El piloto al mando, de 53 años de edad, era titular de la licencia de Piloto Privado de Avión, con habilitacio‐
nes para: monomotores terrestres hasta 5.700 kg, otorgada el 17 AGO 87. Su certificado de Aptitud Psicofisiológica, Clase II, tenía vencimiento el 30 OCT 07 con la observación “Debe usar lentes con corrección óptica indicada”. Según el informe de la Dirección de Habilitaciones Aeronáuti‐
cas, no registraba otros accidentes ni infracciones aeronáuticas anteriores. No se pudo establecer su expe‐
riencia de vuelo (en horas), al no haberse encontrado su libro de vuelo y la DHA, no posee copia de foliado archivado en el legajo aeronáutico. Información sobre la aeronave General 103
Avión monomotor terrestre marca Cessna, modelo 170 B; número de serie 27.159, fabricado por Cessna Aircraft Company en Wichita Kansas – USA, en el año 1957. Es una aeronave monoplano, de 4 plazas, totalmente metálica. Fuselaje monocasco, ala alta semicantilever, tren de aterrizaje fijo, tipo convencional. El 10 NOV 86 se efectuó instalación del equipo de rociado, según Memoria Técnica aprobada Nº 2491. Se efectuó servicio de 100 hs de planeador. Se efectuó pesaje en categoría restringida. En el Historial de Planeador no registró actividad hasta el 26 AGO 06, fecha en que realizó un vuelo de tras‐
lado, para efectuar una inspección por inactividad y nuevo peso y balanceo. Según consta en formulario DNA‐337 de fecha 09 SET 06, se efectuó inspección de 1000 hs de planeador por inactividad. Poseía Certificado de Aeronavegabilidad de Clasificación Especial, Categoría Restringido, emitido el 07 NOV 86, con vencimiento el 30 SET 11. Motor La aeronave estaba equipada con un motor marca Continental, modelo O‐300‐A, número de serie 12463, de 145 hp de potencia. Se le efectuó una recorrida general el 10 NOV 86 en TAR habilitado, cuando registraba 2.487:50 hs de TG y 205 hs DUR. Con fecha 24 NOV 05 y según consta en formulario DNA‐337 de fecha 09 SET 06, se procedió al desarmado del motor por inactividad prolongada. Dando cumplimiento a la CA 43‐55 DAG de realizar una inspección de 100 hs. para su rehabilitación. Con fecha 09 SET 06 de le efectuó una inspección de 100 hs para su retorno al servicio, en TAR 1B‐174, habi‐
litándolo hasta las 3780.5 de TG, y por tiempo hasta el 24 NOV 2017. Al 26 AGO 06, fecha del último asiento en la libreta historial de motor, tenía registradas 2587 hs de TG y 6.7 hs DUR. El combustible de uso es aeronafta 100 LL y el consumo horario el de 35 lts/h. Hélice: El motor estaba equipado con una hélice marca Mc Cauley, modelo 1A170/ DM 7653, número de serie 63236, de paso fijo, bipala metálica. Fue instalada en el motor el 16 AGO 06 según consta en libreta historial de hélice. En fecha 05 MAY 05 se le realiza una recorrida general de acuerdo al manual MC Cauley 730720. En formulario DNA‐337 de fecha 09 SET 06 registró TG “S/D” y 1.7 DUR, quedando habilitada hasta las 4487.8 hs de TG o mayo de 2011. Peso y Balanceo al momento del accidente Peso: Vacío: 669.8 kg Piloto: 90 kg Combustible: S/D Producto: S/D Total al momento del accidente: ‐‐‐‐‐ Máximo de despegue (PMD): 998 kg Diferencia: ‐‐‐‐‐ No se pudo establecer el peso de la aeronave al momento del accidente porque no se obtuvo datos de la cantidad de combustible y producto para la aeroaplicación que tenía abordo la aeronave durante el vuelo que realizó. 104
Información Meteorológica El informe del Servicio Meteorológico Nacional, con datos inferidos, obtenidos de los registros horarios de la Estación Meteorológica del Aeródromo Río Cuarto, interpolados a la hora y lugar del accidente y analizado también el mapa sinóptico de superficie de 12:00 UTC, era: Viento: VRB/05 kt; visibilidad: 10 km; fenóme‐
nos significativos: ninguno; nubosidad: ninguna; temperatura: 20.5º C; temperatura del punto de rocío: 18.3º C; presión al nivel medio del mar: 1007 hPa y humedad relativa: 87 %. Ayudas a la navegación: No aplicable. Comunicaciones: No aplicable. Información sobre el lugar del accidente El accidente ocurrió en un lote de terreno duro, nivelado, con muy pocos pastizales dispersos, ubicado a 15 NM aproximadamente al oeste de la Ciudad de Río Cuarto. Las coordenadas geográficas del lugar son: 33º 10’ 515’’ S ; 064º 40’ 865’ W, con una elevación es de 187 m (482 ft) sobre el nivel medio del mar. Registradores de vuelo: No aplicable. Información sobre la aeronave y el impacto La aeronave terminó de realizar la melga con rumbo 290, hizo el viraje de procedimiento y cuando lo estaba finalizando impactó sobre el terreno con un ángulo de 90º, con rumbo 110º, dejó el rastro de impacto de la hélice, motor y bordes de ataque de ambos semiplanos, y rebotó 7 metros hacia el norte, quedando detenida con rumbo 215º. La puntera del semiplano derecho que quedó en el lugar de impacto de éste y los fragmentos del parabrisas que, estalló durante la colisión de la aeronave contra el terreno, quedaron esparcidos en un radio de 1,5 metros. Información médica y patológica No se encontraron antecedentes médico / patológicos en el piloto, que pudieran haber influido o tener re‐
lación en el accidente. En la autopsia practicada en el cadáver del piloto, el médico forense informó: CONCLUSIONES:” la muerte de… fue producida por P C R por traumatismo cráneo encefálico.” Incendio: No hubo. Supervivencia Por la magnitud del impacto de la aeronave contra la superficie del terreno, no hubo posibilidad de supervi‐
vencia del piloto, los cinturones y el arnés de hombro no se cortaron y las fijaciones de los asientos no se desprendieron. Ensayos e investigaciones No se pudo establecer la cantidad ni tipo de combustible, ni del producto para aeroaplicar que se utilizó, 105
porque se habían vaciado sus depósitos, al momento del arribo de los investigadores al lugar del accidente. Sólo se pudo verificar: que el acelerador estaba en posición de máxima potencia, las superficies móviles del conjunto de cola estaban intactas, no pudiéndose determinar la continuidad de la cadena cinemática por las deformaciones del fuselaje a causa del impacto, el compensador del timón de profundidad estaba en posi‐
ción centrado y los flaps estaban en posición “un punto”. La hélice estaba con una de sus palas hacia delan‐
te y el motor giró 90º hacia la derecha, la bancada de fijación y parte del semiblock izquierdo se rompieron. No se pudo establecer si el piloto usaba los lentes de corrección óptica indicados en su habilitación psicofi‐
siológica durante el vuelo de aeroaplicación que estaba efectuando. No se pudo establecer si el piloto du‐
rante el vuelo utilizaba los elementos de seguridad para su protección personal, como el casco, guantes, barbijo, antiparras, etc. Información orgánica y de dirección La aeronave, fue adquirida por dos personas, las cuales tenían la intención de formar una empresa de fumi‐
gaciones, contratando un piloto para tal fin. No efectuaron la transferencia de la aeronave ante el Registro Nacional de Aeronaves ni poseían el Certificado de Explotador de Trabajo Aéreo emitido por la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas. Trasladaron el avión a un campo de propiedad del piloto fallecido, lugar seleccionado como base operativa y allí se efectuaría el apoyo en tierra. Información adicional El socio informó a los Investigadores que se enteró después del accidente que no estaba fumigando el su‐
puesto piloto que contratarían, sino el fallecido, quién no registra habilitación ni experiencia en aeroaplica‐
ción. Un lugareño manifestó haber visto la aeronave haciendo los pasajes de aeroaplicación de Este a Oeste y vi‐
ceversa. Técnicas de investigaciones útiles o eficaces: Se aplicaron las de rutina. ANÁLISIS Aspectos Operativos Al no poseer la Licencia de Piloto Aeroaplicador y posiblemente tampoco tener experiencia en este tipo de vuelos, es probable que el piloto no poseyera los conocimientos teóricos básicos, ni el nivel de adiestra‐
miento necesario para realizar ese trabajo. Por la forma en que impactó la aeronave contra el terreno, de frente (a 90º) con rumbo 110 y el posterior rebote, quedando detenida con rumbo 215, se colige que la aeronave entró en velocidad de pérdida de sus‐
tentación con posterior tirabuzón, durante el viraje de procedimiento para realizar una nueva melga. De acuerdo con lo manifestado por un lugareño, el piloto realizaba los pasajes de E a O y viceversa y por el lugar donde impactó la aeronave contra la superficie del terreno, se infiere que al momento del accidente, el piloto estaba concluyendo con la tarea de aeroaplicación en el lote que estaba tratando. Aspecto técnico De acuerdo con las evidencias halladas en el terreno, no hubo desprendimiento de partes componentes de la aeronave en vuelo. Al estar una de las palas de la hélice doblada hacia delante y el motor girado 90º horizontalmente hacia la 106
derecha de su posición, (debido al par motor) doblando la bancada de fijación al fuselaje, se infiere que éste entregaba toda su potencia al momento del accidente. Por lo expuesto, se concluye que la aeronave en su conjunto y específicamente el funcionamiento del motor no han sido causa eficiente en la ocurrencia del accidente. CONCLUSIONES Hechos definidos El piloto no poseía las licencias, habilitaciones y experiencia probable para efectuar vuelo de aeroaplica‐
ción. Su aptitud psicofisiológica para Piloto Privado de Avión estaba vencida. La aeronave no tenía los Certificados de Aeronavegabilidad, y de Matrícula en vigencia. No se pudo establecer si el peso y centrado de la aeronave, estaban dentro de los limites establecidos en la última Planilla de Masa y Balanceo. La empresa no estaba certificada para realizar trabajo aéreo. Las Libretas Historiales estaban desactualizadas no pudiéndose determinar la trazabilidad del mantenimien‐
to. La aeronave y el motor no presentaban indicios de fallas al momento previo al accidente. La aeronave entró en velocidad de pérdida de sustentación y en pérdida de control en vuelo, durante un vi‐
raje de procedimiento en vuelo de aeroaplicación. Las condiciones meteorológicas no tuvieron influencia en el accidente. Causa Durante un vuelo de aeroaplicación, en la fase del viraje de procedimiento, entrada en pérdida de sustenta‐
ción con pérdida de control de la aeronave y posterior impacto contra el terreno; debido a inadecuado uso de los comandos de vuelo. Factor Contribuyente Falta de habilitación y probable falta de experiencia como piloto aeroaplicador. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD A la Federación Argentina de Cámaras Agroaéreas Considerar la conveniencia de difundir mediante sus medios de comunicaciones, reuniones, encuentros, etc., que los propietarios de empresas de Trabajo Aéreo y los pilotos que operan sus aeronaves, participen de las experiencias publicadas, surgidas de los informes de accidentes aéreos en aeroaplicación, en los que se advierte un común denominador en las causas: “Entrada en pérdida de sustentación, con pérdida de con‐
trol de la aeronave, durante el viraje de procedimiento” a los efectos de contribuir con la seguridad opera‐
cional y salvaguardar los medios propios y de terceros que pudieran ser afectados. Al propietario de la aeronave Se recomienda enfáticamente la necesidad de cumplimentar lo especificado en las RAAC, en lo relacionado con la habilitación de la Empresa para realizar Trabajo Aéreo. 107
INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Descampado urbano, Rafael Castillo, provincia de Buenos Aires. FECHA: 10 MAR 08 HORA: 11:30 UTC aproximadamente. AERONAVE: Avión MARCA: Paulistinha MODELO: CAP 4 MATRÍCULA: LV‐NFS PILOTO: Licencia de Piloto Privado de Avión (En trámite) PROPIETARIO: Aeroclub Reseña del vuelo El 10 MAR 08, siendo las 10:40 hs, el piloto despegó con la aeronave matrícula LV‐NFS del Aeródromo (AD) San Justo, realizó un vuelo local con un instructor habilitado con la finalidad de ser adaptado para el trasla‐
do de pasajeros ya que había cumplido con las horas requeridas. El tiempo de vuelo fue de 0.5 h con 3 aterrizajes, sin novedades; luego, y siendo las 11:17 h, el mismo piloto al mando en la misma aeronave, solicitó al operador de la Torre (TWR) San Justo, instrucciones para realizar un vuelo de navegación visual, hasta el AD Chivilcoy y regreso, según ruta proyectada en el correspondiente plan de vuelo presentado. A las 11:20 h la aeronave despegó y a pocos minutos, realizó un aterrizaje forzoso por problemas en su gru‐
po moto propulsor, a 1500 m aproximadamente en línea recta, con rumbo 295º, respecto a la cabecera 12 del AD San Justo. Según manifestaciones del piloto, el motor comenzó levemente a trepidar con aparentes entrecortes del encendido y pérdida de potencia; ante esa situación decidió aterrizar sobre un descampado urbano en la lo‐
calidad de Rafael Castillo, en donde existe una antigua tosquera con muchos montículos de tierra, piedras y algunos bañados, y en su perímetro se encontraba una línea de media y alta tensión eléctrica distante a 300 y 400 m respectivamente, del lugar donde quedó la aeronave con rumbo 165º, según indicación en su brú‐
jula. Previo al impacto contra el terreno, el piloto desconectó los magnetos y cerró el paso de combustible, ajus‐
tándose a lo especificado en el Manual de Vuelo, Sección III, Procedimiento de Operación de Emergencia, falla del motor durante el vuelo. La aeronave hizo contacto con el terreno en una actitud de alas niveladas y nariz arriba, prácticamente en pérdida motivo por el cual ceden los “sandows”, se arrastró unos 20 m, hizo un giro por izquierda a rumbo 165º, deteniéndose contra un montículo de tierra. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. Lesiones a las personas Lesiones Tripulación Acompañantes Otros Mortales ‐‐ ‐‐ ‐‐ Graves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Leves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Ninguna 1 1 Daños sufridos por la aeronave Célula: Deformaciones en el tren principal, la parte ventral delantera del fuselaje y la parte inferior del recu‐
brimiento del motor. 108
Motor: Fueron afectados algunos componentes del mismo, como el carburador y su toma de aire, y parte del sistema de combustible. Hélice: Sufrió una leve flexión hacia atrás en una de sus palas. Daños en general: De importancia. Otros daños: No hubo. Información sobre las personas El piloto de 20 años de edad, es titular de la Licencia Provisoria de Piloto Privado de Avión, con habilitación para operar aeronaves monomotores terrestres hasta 5700 Kg. Su certificado de Aptitud Psicofisiológica, Clase II, estaba vigente hasta el 30 OCT 08. Su experiencia de vuelo en horas era: Total: 29.2 Últimos 90 días: 29.2 Últimos 30 días: 21.3 Últimas 24 hs: 0.7 En el tipo de aeronave como la accidentada: 21.5 Información sobre la aeronave Célula Aeronave fabricada por la Companhia Aeronautica Paulista (C.A.P.), Sao Paulo, Brasil. Es un avión mono‐
plano de ala alta reforzada, biplaza en tandem, de construcción mixta simple, con un fuselaje de estructura de tubos de acero cromo molibdeno soldados y revestido con tela. Sus alas con perfil USA 35‐B, son bilargueras de madera encoladas en dos láminas, costillas de madera con borde de ataque revestido en madera terciada de pino, con recubrimiento de tela, y su grupo de cola es de tubos de acero cromo molibdeno soldados y revestidos con tela. Su tren de aterrizaje es del tipo convencio‐
nal fijo con rodados de baja presión y amortiguación por “sandows”. Fue destinada básicamente para entrenamiento de pilotos y escuelas de pilotaje. Su especificación técnica de origen es EA‐6501 del Centro Técnico de Aeronáutica del Ministerio de Aeronáutica de la República Fe‐
derativa del Brasil. El modelo es CAP 4, fue construido bajo el número de serie 471. Posee un Certificado de Matriculación de Aeronave, el cual la registra desde el 10 JUN 47, con la marca de identificación LV‐NFS. Posee un Certificado de Aeronavegabilidad de clasificación ESTANDAR en la categoría NORMAL, emitido el 02 AGO 02. Librada al servicio por su correspondiente Formulario DNA‐337, otorgado por el TAR DNA 1‐B‐255 de fecha 09 FEB 08 y con vencimiento en FEB 09, por lo cual la aeronave se encontraba en condiciones aeronavegables al mo‐
mento del accidente. Según los datos obtenidos de los Registros Historiales, a la fecha del accidente, esta aeronave totalizaba una actividad de 4715.05 hs de Total General (TG), 45.40 hs Desde la última recorrida (DUR) y de 45.40 hs Desde la última inspección (DUI), aunque estos valores no son los que figuran asentados, ya que los mismos se en‐
cuentran equivocados por error en la suma. 109
La libreta Historial Avión Nº 7 fue iniciada el 22 de junio de 1988, constando en la misma que, el 21 de enero de 1990 registró un accidente menor en proximidades de la localidad de Capitán Sarmiento. Su última inspección mayor (1000 hs) se realizó en el TAR DNA 1‐B‐255, con motivo de una rehabilitación anual cuando totalizaba una actividad de 4669.30 hs TG el 09 FEB 08. Motor La libreta Historial Motor Nº 7 (23220) fue iniciada el 02 de febrero de 2007, constando que el motor marca Continental, modelo C‐75‐12F, fabricado bajo el número de serie 4676‐C‐12, de 85 HP de potencia a 2700 rpm; totaliza una actividad de 3832.25 hs de TG, 561.45 hs DUR y 45.40 hs DUI. Su última recorrida general fue realizada el 10 de septiembre de 1997 cuando totalizaba 3276.20 hs TG, y su última inspección por rehabilitación anual fue realizada el 09 de febrero de 2008 cuando totalizaba 3786.40 hs TG en el TAR DNA 1‐B‐255, quedando habilitado hasta FEB 09 ó 5076.20 hs de TG. Hélice La hélice marca Sensenich, modelo M 74 CK‐O‐44, metálica de paso fijo y bipala, identificada con el número de serie 32109, no posee un historial oficial por cuanto se desconoce su actividad. El Formulario DNA 337, de fecha 30 de agosto de 2001 registró su última recorrida general realizada por el TAR DNA 1‐B‐13, habilitada por 2000 hs ó 60 meses, mientras se encontraba equipando a la aeronave LV‐
ZHI. El 02 de agosto de 2002 fue instalada en el LV‐NFS pero se desconoce su actividad en la aeronave. Peso y balanceo al momento del accidente Los cálculos de los pesos de la aeronave al momento del accidente eran los siguientes: Vacío: 346 kg Combustible (70 lts X 0.74): 51 kg Piloto: 60 kg Acompañante: 77 kg Otros: 3 kg Total al momento del accidente: 537 kg Max. De despegue (PMD): 538 kg Diferencia 1 kg en menos respecto al PMD. El centro de gravedad (CG) de la aeronave se encontraba dentro de los límites establecidos en el Manual de Vuelo autorizado por el fabricante. Información Meteorológica El Informe del Servicio Meteorológico Nacional consigna, para el lugar del accidente: Datos extraídos de los registros horarios de la estación meteorológica del aeródromo Ezeiza, interpolados a la hora y lugar del accidente, visto también el mapa sinóptico de superficie de la hora 09:00 UTC. Viento: 180/10 kt; Visibilidad 10 km; Sin fenómenos significativos; Nubosidad: 2/8 de CI; Temperatura: 16,5º C; Punto de Rocío: 11,4º C ; Presión a Nivel Medio del Mar: 1021.1 hPa y Humedad Relativa: 72%. Ayudas a la navegación: No aplicable. Comunicaciones 110
El piloto mantuvo comunicación con la TWR SADJ desde el despegue hasta los instantes previos al aterrizaje forzado. Información sobre el lugar del accidente El lugar del accidente está ubicado en la localidad de Rafael Castillo, provincia de Buenos Aires a unos 1500 m al NO del Aeroclub Argentino‐San Justo. Es una antigua tosquera con lagunas y montículos de tierra y piedras, en el sector W tiene una línea de alta tensión y en el sector N una línea de media tensión. Las coordenadas del lugar son 34º 43’ 58” S y 058º 36’ 02” W, con una elevación de 19 m sobre el nivel me‐
dio del mar. Registradores de vuelo: No aplicable. Información sobre los restos de la aeronave y el impacto La aeronave impactó contra el terreno en una actitud de alas niveladas, nariz arriba y prácticamente en pér‐
dida; motivo por el cual el fuerte impacto hizo ceder los “sandows” sin llegar a desprenderse el tren de ate‐
rrizaje del fuselaje. Del primer impacto con rumbo 250º avanzó unos 20 m, girando a la izquierda a rumbo 165º, deteniéndose contra un montículo de tierra. No hubo dispersión de restos. Información médica y patológica De lo investigado, no surgieron factores médico‐patológicos del piloto que pudieran tener incidencia en el accidente. Incendio: No se produjo. Supervivencia El piloto y su acompañante abandonaron el avión, por sus propios medios, por la puerta del mismo; la cabi‐
na no sufrió deformaciones, los cinturones de seguridad no se rompieron y cumplieron adecuadamente con su función. Ensayos e investigaciones En el lugar del accidente se pudo comprobar que la aeronave se encontraba con rumbo 165º, indicado por la brújula. Su tren de aterrizaje principal se encontraba dañado, a causa de la rotura de los “sandows”, producto del impacto, pero ambas patas permanecían unidas al fuselaje. Una de las palas de la hélice solo sufrió una leve flexión hacia atrás, respecto al sentido de desplazamiento de la aeronave, debido probablemente a que el motor estaba detenido al momento del toque con el te‐
rreno, y a que la hélice quedara en posición horizontal. La llave de paso de combustible del tanque de fuselaje, según manifestó su piloto, siempre permaneció ce‐
rrada, y la llave del paso de combustible al motor la cerró instantes previos al aterrizaje, por seguridad. 111
En el tanque de ala existía cantidad suficiente de combustible para asegurar el vuelo, pero se trataba de combustible de uso automotriz y no aeronáutico. En el tanque de fuselaje sólo se encontró una escasa can‐
tidad del líquido. Se abrieron los capó del motor y se desmontó el vaso colector de combustible, a fin de verificar la existencia del líquido y el estado del filtro; este vaso se encontraba desprendido de su soporte por efecto de haber si‐
do tironeado por la manguera que lo conecta con el carburador. No se encontró combustible retenido en su interior, y el elemento filtrante se encontraba con algunas impu‐
rezas retenidas, cumpliendo con su específica función, no implicando ser éstas, motivo de impedir el libre pasaje del fluido. Se observó que el carburador se encontraba desprendido, debido a la fractura de su cuerpo, justo en la zona del Venturi, en proximidad al área de unión entre este accesorio con el cárter de admisión del motor. Su manguera de alimentación de combustible, proveniente del vaso colector, también se encontraba suelta por fractura del niple de conexión, efecto que produjo el desprendimiento del vaso colector de su soporte. El comando flexible de aceleración estaba cortado, y se verificó el estado del resorte de accionamiento de la leva, funcionando éste correctamente, llevando a la válvula de mariposa del Venturi del carburador a su máxima apertura, lo que representa la máxima aceleración del motor. En el taller se inspeccionó el carburador, no encontrando motivo aparente de falla, se inspeccionó el siste‐
ma de distribución de encendido y sincronismo de magnetos, estando todo correcto. Se verificó la rotación manual del motor, no evidenciando probables roturas o fallas de componentes inter‐
nos. Al desmontar las bujías, algunas de ellas presentaban gran concentración de sedimentos carbonosos húmedos, identificándolas como, la superior e inferior correspondiente al cilindro número dos y la inferior correspondiente al cilindro número cuatro, siendo las más afectadas respecto al resto. Ante la consulta de la JIAAC, la DNA informó que no había extendido ningún tipo de autorización para la uti‐
lización de combustible de automotor en la aeronave LV‐NFS. Consultado el propietario de la aeronave, sobre la autorización para la utilización de combustible automo‐
triz, expresó que por tratarse de un avión construido en Brasil y un motor estadounidense, no poseía tal do‐
cumento. Información orgánica y de dirección La aeronave es de propiedad de un Aeroclub. El piloto se encontraba debidamente autorizado para operar la aeronave. La poca actividad que desarrolla el Aeroclub, motivó que fuera trasladado el avión a centros de más activi‐
dad. Información adicional El Aeródromo de San Justo al tomar conocimiento del accidente, puso en marcha el plan de emergencia, cu‐
yo cumplimiento no sólo coordinó la actividad posterior al accidente, minimizando sus consecuencias, sino que también facilitó las tareas inherentes a la investigación del mismo. Técnicas de Investigación útiles y eficaces: Se utilizaron las de rutina. ANÁLISIS Aspectos Operativos Cuando se evidenció la falla en el motor, la aeronave mantenía una altitud de vuelo bajo, motivo por el cual el piloto determinó realizar la emergencia en el primer descampado, ya que no tenía muchas opciones en esa zona densamente poblada. 112
De lo conversado con el piloto y la observación en el campo, se deduce que se ajustó al procedimiento de operación de emergencia descripto en el Manual de Vuelo, Sección III. Durante el aterrizaje, el viento no tuvo gran influencia ya que su intensidad era suave. Es una zona altamente poblada, con muy pocos lugares aptos para realizar un aterrizaje de emergencia, mo‐
tivo por el cual y ante la imposibilidad de seguir en vuelo por la reducción de potencia, se vió obligado a rea‐
lizar el aterrizaje forzoso en terreno muy accidentado. Este terreno tiene en su perímetro dos líneas de electricidad, de las cuales tuvo que sortear una de ella en su aproximación. Antes del toque, el piloto se ajustó al Manual de Procedimiento de Emergencia, cortando el combustible y el sistema eléctrico. Del primer impacto, prácticamente en velocidad de pérdida y nivelado se detuvo unos 20 m más adelante, haciendo un giro de aproximadamente 85 grados hacia la izquierda, quedando con rumbo 165º. Aspecto Técnico Al inspeccionar el vaso colector de combustible, no se encontró combustible en su interior, debido a la rotu‐
ra del niple de unión de la manguera de interconexión entre el vaso colector con el carburador, y que afectó al soporte del vaso y la posición normal del mismo. Todo el líquido que pudo quedar en el vaso, se derramó por la manguera desprendida, vaciando el sistema desde la llave de paso del tanque. Las impurezas encontradas en la unidad filtrante de combustible, no eran suficientes para presumir que el motor haya podido fallar por escasa alimentación de combustible en su carburador. El comando flexible de aceleración se cortó producto del impacto y la válvula de mariposa funcionaba co‐
rrectamente llevando al motor a un régimen de máximas revoluciones, en caso de que dicho comando de aceleración se hubiese cortado eventualmente en alguna etapa del vuelo previa al impacto. Los componentes principales del sistema de encendido del motor no evidenciaron problemas a causa de in‐
correcta distribución y sincronismo, pero se dedujo que, por el estado de las bujías, en particular las corres‐
pondientes al cilindro número dos, existe la probabilidad, que la causa de la reducción de potencia en el motor se debiera a que este cilindro no trabajó correctamente, por la escasez o falta total de chispa en am‐
bas bujías, superior e inferior. Esto ocasionó que dicho cilindro no cumpla con su función de entregar trabajo al eje cigüeñal colaborando con el resto de los cilindros y los restantes émbolos debieron arrastrar al inoperante número dos, con la consecuente vibración en el motor que esto provoca. Además, el estado de la bujía inferior del cilindro nú‐
mero cuatro indicaría no haber trabajado plenamente, y si su compañera superior lo hacía con algún defec‐
to, esto se traduciría en probables entrecortes del encendido de la mezcla en ese cilindro. Todas las bujías instaladas, por el aspecto físico que presentaban, no eran nuevas ni con poco uso, y, por tratarse de un elemento en servicio por condición, las mismas pudieron ser verificadas en su última inspec‐
ción, pero existe la posibilidad que algunas hayan alcanzado su límite operativo luego de las 44 hs de opera‐
ción tras la inspección. Otros motivos de su condición pueden atribuirse a: 1)
Prolongadas operaciones en marcha lenta, 2)
Una apertura escasa del acelerador con excesivas inyecciones de combustible en la puesta en mar‐
cha, 3)
Utilizar inyección de combustible en el arranque cuando el motor se encuentra aún caliente de al‐
guna operación anterior, 4)
Utilizar algún tipo de combustible que no sea el específicamente aprobado, o algún alternativo que no se encuentre debidamente autorizado por el fabricante o la autoridad aeronáutica, que entre otras des‐
ventajas, produce mayor cantidad de residuos de combustión. 113
El accidente se produjo por causas de origen técnico. CONCLUSIONES Hechos Definidos De los ensayos e investigaciones y del análisis se concluye que este accidente se produjo por causas técni‐
cas, sin poder establecer con exactitud el origen puntual de la falla de la planta motriz, sin embargo, se ob‐
servaron dos factores que pudieron haber sido contribuyentes: 1)
El uso de un combustible no autorizado. 2)
El estado inadecuado de las bujías de encendido, particularmente las de los cilindros 2 y 4. El piloto era titular de la licencia y habilitación que le permitían realizar el vuelo, y su aptitud psicofísica se encontraba en vigencia para su licencia de Piloto Privado de Avión. La aeronave poseía el Certificado de Aeronavegabilidad vigente por tiempo. Sin embargo, por la utilización de un combustible no autorizado la aeronave puede considerarse como no aeronavegable, debido a que no cumple con los requerimientos de su Certificado Tipo. El peso de la aeronave al momento del accidente era inferior al peso máximo de despegue y al de aterrizaje y el centro de gravedad se encontraba posicionado dentro de los límites establecidos y aprobados en el Ma‐
nual de Vuelo. Causa Durante un vuelo de aviación general, en la fase de ascenso, pérdida de potencia del motor de la aeronave, con posterior aterrizaje forzoso e impacto contra el terreno; debido a causas técnicas no fehacientemente comprobadas. Factores Contribuyentes 1)
Utilizar combustible que no es el específicamente aprobado por el fabricante y la Autoridad Aero‐
náutica. 2)
Estado deficiente de las bujías en dos de los cilindros del motor, debido probablemente a la existen‐
cia de prolongadas operaciones en marcha lenta, apertura escasa del acelerador con excesivas inyecciones de combustible en la puesta en marcha cuando el motor se encuentra aún caliente y la contaminación adi‐
cional que produce el uso de combustible no aeronáutico. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD Al propietario de la aeronave Considerar la conveniencia de hacer controlar de la forma más adecuada, que sus aeronaves utilicen el combustible específicamente aprobado para la operación del motor y el estado de los componentes del mismo. 114
INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Zona rural, Coronel Seguí, partido de Alberti, provincia de Buenos Aires FECHA: 13 MAR 08 HORA: 17:30 UTC Aprox. AERONAVE: Avión MARCA: Cessna MODELO: 188‐A MATRÍCULA: LV‐JRE PILOTO: Licencia de Piloto Aeroaplicador de Avión (PAA) PROPIETARIO: Empresa de trabajo aéreo Reseña del vuelo El piloto despegó aproximadamente a las 16:50 h con la aeronave matricula LV‐JRE, del Aeródromo Chaca‐
buco, público, no controlado, donde la empresa posee su base de operaciones, en la localidad del mismo nombre, para realizar una aplicación de insecticida en un campo en proximidades de Coronel Seguí, ambas localidades ubicadas en la provincia de Buenos Aires. Arribado al lugar de trabajo, efectuó dos aplicaciones; durante la tercera pasada, al realizar un viraje en as‐
censo, colisionó el ala izquierda contra un árbol de eucaliptos, a unos 20 m de altura. La aeronave en forma descontrolada se precipitó e impactó contra el terreno y se incendió. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. Lesiones a las personas Lesiones Tripulación Pasajeros Otros Mortales ‐‐ ‐‐ ‐‐ Graves 1 ‐‐ ‐‐ Leves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Ninguna ‐‐ ‐‐ Daños sufridos por la aeronave La aeronave como consecuencia del impacto y posterior incendio quedó destruida. Otros daños: No hubo. Información sobre las personas El piloto de 31 años de edad, era titular de la Licencia de Piloto Aeroaplicador de Avión (PAA), con habilita‐
ciones para: aeroaplicación diurna; monomotores y multimotores terrestres hasta 5700 Kg; poseía además las licencias de Piloto Comercial de Avión (PCA), Remolcador de Planeador y Piloto de Planeador (PPL). Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica se encontraba vigente hasta el 30 OCT 08. Su experiencia de vuelo en horas era: Total: 515.7 Últimos 90 días: 49.6 115
Últimos 30 días: 22.3 El día del accidente: 3.0 En el tipo de aeronave: 52.1 Información sobre la aeronave Célula: Era un avión marca Cessna, modelo 188‐A, serie Nº 188‐00697, monoplano de estructura tubular con reves‐
timiento de chapa, equipado con un motor alternativo y hélice de dos palas de paso variable. El tren de ate‐
rrizaje era convencional fijo, con ballestas, con ruedas. Tenía un Total General (TG) de 4.562 h, Desde la Última Recorrida (DUR) 1.562.2 h. El Certificado de Aero‐
navegabilidad era Especial, categoría Restringido, con vencimiento el 30 SET 08 y caducó por accidente el 13 MAR 08. El Formulario DNA 337 con vencimiento en SET 08, fue extendido por el TAR 1‐B‐86. Motor La aeronave estaba equipada con un motor Continental, modelo O‐470‐R, serie Nº 203220‐70R de 230 HP de potencia. Tenía inspecciones de tipo periódico, un TG de 2.455 h y DUR 1.333.6 h. Hélice El motor estaba equipado con un hélice marca Mc Cauley, modelo 2 A 34 C 203 C, serie Nº 051459, de dos palas y paso variable. Peso y Balanceo al momento del accidente Vacío: 903 kg Combustible (92 lt X 0.72): 66 kg (aprox.) Piloto: 73 kg Otros (agua + producto): 512 kg (aprox.) Total al momento del accidente: 1554 kg (aprox.) Máx. de Despegue (PMD): 1725 kg Diferencia: 171 kg, en menos, respecto al PMD. Para el cálculo, se tomaron en cuenta 30 minutos de vuelo y un consumo de unos 21 kg de combustible; dos pasadas de rociado, estimándose una aplicación de unos 28 kg. Estos valores fueron descontados al pe‐
so total de despegue. El centro de gravedad se encontraba dentro de la envolvente especificada en la planilla de masa y balanceo, enviada por la Dirección Nacional de Aeronavegabilidad. Información Meteorológica El Informe del Servicio Meteorológico Nacional con datos que son inferidos obtenidos de la estación meteorológica del aeródromo Junín, interpolados a la hora y lugar del accidente y analizado también el mapa sinóptico de superficie de 18:00 UTC, era: Viento: 110º/ 3 kt; Visibilidad: 10 km; Fenómenos Significativos: Ninguno; Nubosidad: Ninguna; Temperatura: 25.9 º C; Temperatura Punto de Rocío: 13.0º C; Presión a Nivel Medio del Mar: 1019.6 hPa y Humedad Relativa: 45%. El Servicio de Hidrografía Naval, señaló que para el lugar y la hora del accidente, la posición del sol era: 116
1)
Altura: 53º 2)
Azimut: 326º, medido desde el Norte hacia el Este. El piloto manifestó que la temperatura en el lugar de trabajo era de 32º C y que las condiciones del tiempo eran muy inestables. Ayudas a la navegación: No aplicable. Comunicaciones: No aplicable. Información sobre el lugar del accidente Era un terreno plano, con un monte de eucaliptus en uno de los extremos. Estaba ubicado a 3 Km al Sur de Cnel. Seguí en la provincia de Bs. As. Las coordenadas del lugar eran, 34º 53´ S y 060º 23´ W con una elevación de 60 m aproximadamente, sobre el nivel medio del mar. Registradores de vuelo: No aplicable. Información sobre los restos de la aeronave y el impacto Realizando un trabajo de aeroaplicación, la aeronave colisionó con el ala izquierda, la rama de un árbol, pre‐
cipitándose a tierra, donde impactó, y se incendió, resultando destruida. Partes de la aeronave quedaron en el lugar de la colisión con las ramas del árbol y el resto en el lugar donde la aeronave impactó contra el terreno, distribuidas en un radio de diez metros, aproximadamente. Información médica y patológica De lo investigado, no surgieron factores médico / patológicos del piloto que pudieran haber tenido inciden‐
cia en el accidente. El piloto fue ingresado al hospital después de producido el accidente, donde se le diagnosticó politrauma‐
tismo y quemaduras en los cuatro miembros y rostro, aproximadamente en un 40% del cuerpo. Incendio Al impactar la aeronave contra el terreno, con el motor en marcha, se produjo un incendio como conse‐
cuencia del contacto del combustible con las partes calientes del motor, que no pudo ser controlado, des‐
truyéndose la misma. Supervivencia El piloto abandonó el avión por sus propios medios, la cabina no sufrió deformaciones, el asiento permane‐
ció fijo en sus anclajes y el cinturón de seguridad no se cortó, lo que protegió al piloto de lesiones de mayor gravedad. Ensayos e investigaciones 117
Desde el lugar donde impactó la aeronave contra el terreno, haciendo el camino inverso, se recorrió el mis‐
mo hasta un monte de eucaliptos, donde se encontraron restos diversos del avión en las cercanías de los árboles y que correspondían al extremo del ala izquierda. Se encontró cortada en el terreno una rama verde de eucaliptus, de unos 15 cm de diámetro y que corres‐
pondía a la parte superior de un árbol, donde se observaba el corte, a unos 20 m de altura. El piloto, en la tercera pasada para rociado y tratando de alinear el avión con el banderillero satelital, se dis‐
trajo momentáneamente en proximidades de un monte al final de la corrida, que trató de esquivar sin lo‐
grarlo, al derrapar la aeronave. Se evaluaron los daños producidos e inspeccionaron los comandos de vuelo y motor; se controló visualmen‐
te el sistema de encendido, arnés, bujías, comprobando su continuidad, estado y fijación de los mismos. Se desmontó el motor y se lo trasladó a un taller habilitado para continuar con la inspección, siendo necesa‐
rio un desarme parcial del mismo. Se desmontaron las tapas de balancines, balancines, varillas levantaválvu‐
las, guardapolvos, retenes, cilindros y pistones, quedando sólo armado el block del motor con el cigüeñal y bielas, haciéndose girar el cigüeñal, sin observarse anormalidades. Se retiró el cárter de accesorios o tapa de la caja de distribución del cigüeñal, pudiéndose observar el nor‐
mal funcionamiento del sistema de distribución. Se controló la documentación de la aeronave, sin novedad. Información orgánica y de dirección La aeronave era de propiedad de una empresa de trabajo aéreo. La empresa, la aeronave y el piloto estaban inscriptos en el Departamento Trabajo Aéreo de la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas. Información adicional: No se incluye. Técnicas de investigación útiles y eficaces : Se utilizaron las de rutina. ANÁLISIS Aspectos Operativos El realizar una maniobra de corrección al perder la línea del banderillero, durante la corrida de rociado a ba‐
ja altura, produjo una pérdida de conciencia situacional por distracción momentánea del piloto, que al reac‐
cionar tardíamente e intentar sobrepasar el obstáculo a la salida de una melga, no pudo lograrlo, colisio‐
nando con el ala izquierda una rama de un árbol de eucalipto, con posterior pérdida de control de la aero‐
nave, impacto contra el terreno e incendio. La inestabilidad de la masa de aire, con alta temperatura en el lugar de operación, señalada por el piloto; podría haber sido un factor contribuyente, al generar una baja densidad atmosférica y condiciones de tur‐
bulencia térmica, no permitiendo una adecuada separación para realizar una maniobra segura. Aspectos Técnicos De lo investigado no surgen evidencias de falla técnica, causales de este accidente. CONCLUSIONES 118
Hechos Definidos El piloto era titular de la licencia y habilitación para realizar el vuelo y su aptitud psicofisiológica se encontraba en vigencia. La aeronave poseía los Certificados de Matriculación y Aeronavegabilidad válidos, encontrándose además en condición técnica aeronavegable para realizar el vuelo. El peso de la aeronave al momento del accidente era inferior al peso máximo de despegue y el centro de gravedad se encontraba dentro de los límites establecidos en la planilla de masa y balanceo. Al tratar de realizar una maniobra de corrección a baja altura, se produjo una distracción momentánea del piloto, con reacción tardía. La aeronave colisionó un obstáculo con su ala izquierda, perdiéndose el control de la misma con posterior impacto contra el terreno e incendio. Las condiciones meteorológicas posiblemente influyeron en el accidente. Causa En un vuelo de aeroaplicación, durante la salida de una melga, colisión del ala izquierda contra una rama de un árbol, con posterior pérdida de control, impacto contra el terreno e incendio; debido a una inadecuada maniobra y uso de los comandos de vuelo. Factores Contribuyentes 1) Pérdida de la conciencia situacional por distracción momentánea y reacción tardía. 2) Inadecuada planificación de vuelo. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD A la empresa propietaria de la aeronave Considerar la necesidad de incrementar de la forma más adecuada el adiestramiento de los pilotos que ope‐
ran sus aeronaves, en especial la planificación del vuelo de aeroaplicación, considerando especialmente el reconocimiento adecuado del terreno a tratar, los obstáculos, la meteorología y la atención en la ejecución de las maniobras en la operación a baja altura; a los efectos de contribuir con la seguridad operacional, pre‐
venir daños personales, materiales y de terceros que pudieran ser afectados. 119
INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: AD Matanza, provincia de Buenos Aires FECHA: 30 MAR 08 HORA: 19:00 UTC Aprox. AERONAVE: Avión Experimental MARCA: RANS MODELO: S‐6ES “Coyote II” MATRICULA: LV‐X‐223 PILOTO: Licencia de Piloto Privado de Avión PROPIETARIO: Privado Reseña del vuelo El 30 MAR 08, el piloto, con la aeronave matrícula LV‐X‐223, después de realizar un vuelo de aviación general desde el Aeródromo (AD) General Rodríguez (GEZ), hasta el AD Matanza (MAT), ambos de la Región Aérea Centro (RACE), aterrizó sin novedad y procedió a liberar la pista por el rodaje Norte, para dirigirse a la plataforma. Durante el rodaje, divisó un sector de barro adelante de un badén de cemento existente en la calle de rodaje, al cual decidió cruzar lentamente por el margen izquierdo, en ese momento se quebró la horquilla del tren delantero, impactando la hélice contra el terreno; quedando la aeronave detenida en ese lugar. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. Lesiones a personas Lesiones Tripulación Acompañante Otros Mortales ‐‐ ‐‐ ‐‐ Graves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Leves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Ninguna 1 ‐‐ Daños sufridos por la aeronave Célula: Fractura de la horquilla del tren delantero, deformaciones en el recubrimiento inferior del motor y fisura en el parabrisas. Motor: Posibles daños internos por detención brusca. Hélice: Ambas palas de la hélice fracturada próximas al cono. Daños en general: De importancia. Otros daños: No hubo. Información sobre el personal El piloto, de 22 años de edad, era titular de la licencia de Piloto Privado de Avión, con habilitación para aviones monomotores terrestres hasta 5.700 kg; poseía además Certificado de Competencia de Piloto 120
Aeronave Ultraliviana Motorizada. La Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas (DHA) informó que en su legajo no hay copia de foliado archivado y no tiene registrados antecedentes de accidentes e infracciones aeronáuticas anteriores. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica, Clase II, se encontraba vigente hasta el 30 JUN 08. Su actividad de vuelo expresada en horas, era la siguiente: Total general: 15.9 En los últimos 90 días: 9.3 En los últimos 30 días: 8.3 En las últimas 24 hs: 3.9 Total en la aeronave: 9.3 Información sobre la aeronave Información general La aeronave es un monoplano de ala alta, marca Rans, modelo S‐6ES “Coyote II”, construido bajo el número de serie 001, biplaza, de construcción mixta, con un fuselaje de estructura de tubos de acero cromo molibdeno soldados y revestidos con tela. Sus alas tienen revestimiento de tela y su grupo de cola es de tubos de acero cromo molibdeno soldados y revestidos con tela. Su tren de aterrizaje es del tipo triciclo fijo con ruedas, equipado con frenos hidráulicos. Poseía un Certificado de Matriculación de Aeronave, el cual la certifica para el uso Experimental desde el 30 JUN 98, con la matrícula LV‐X223. En el mismo Certificado consta la Inscripción de Propiedad de Aeronave, desde el 30 de Junio de 1998. Poseía un Certificado de Aeronavegabilidad de clasificación ESPECIAL en la categoría EXPERIMENTAL, vigente desde el 24 SET 99 y con vencimiento en FEB 09, por el cual la aeronave se encontraba en condiciones aeronavegables al momento del accidente. Célula Por su Formulario DNA‐337, fue librada al servicio el 07 FEB 08 y según los datos obtenidos de los Registros Historiales, a la fecha del accidente la aeronave totalizaba una actividad de 675.4 hs de Total General (TG) y 0.5 hs Desde la Última Inspección (DUI). La libreta Historial Avión Nº 1 fue iniciada el 01 OCT 98. Motor La libreta Historial Motor Nº 954 fue iniciada el 01 OCT 98, constando un motor marca Bombardier Rotax, modelo 912UL, fabricado bajo el número de serie 01981198ES, de 100 HP de potencia. Totalizaba una acti‐
vidad de 675.4 hs de TG y 0.5 hs DUI. Fue instalado en FEB 98. Hélice La hélice marca Tennessee, modelo TP1, de madera, paso fijo y bipala, sin número de serie, no poseía un historial oficial, por lo cual se desconoce su actividad. Peso y balanceo al momento del accidente Los cálculos del peso de la aeronave al momento del accidente fueron los siguientes: 121
Vacío: 264.00 kg Piloto: 110.00 kg Combustible (40 lts X .72): 28.80 kg Total al momento del accidente: 402.80 kg Máximo de Aterrizaje (PMA): 500.00 kg Diferencia: 97.20 kg en menos respecto al PMA. Por los valores obtenidos, se determinó que el centro de gravedad (CG) estaba dentro de la envolvente determinada por el fabricante en el Manual de Vuelo de la aeronave. Información meteorológica El informe del Servicio Meteorológico Nacional, en base a datos inferidos obtenidos de los registros horarios de las estaciones meteorológicas del Aeródromo Ezeiza, interpolados a la hora y el lugar del accidente y analizado también el mapa sinóptico de superficie de 18:00 UTC, era: Viento: 050º / 08 kt ; Visibilidad: 10 km; Fenómenos Significativos:Ninguno;Nubosidad:1/8AC3000m; Temperatura: 23.9º C ; Temperatura Punto de Rocío:12.8º C; Presión a Nivel Medio del Mar: 1015.7 hPa y Humedad Relativa: 50 %. Ayudas a la navegación: No aplicable. Comunicaciones: No aplicable. Información sobre el lugar del accidente El accidente ocurrió en la calle de rodaje norte de la pista 35 del AD Matanza, de uso público, no controlado, ubicado 3 km al NNE de la localidad del mismo nombre, provincia de Buenos Aires; tiene dos pistas de tierra, una con orientación 09/27 de 650 m por 23 m y otra con orientación 17/35 de 1035 m por 50 m. Las coordenadas del lugar son, 34º 43’ 58” S y 058º 30’ 02” W, con una elevación de 3 m sobre el nivel medio del mar. Registradores de vuelo: No aplicable. Información sobre los restos de la aeronave y el impacto Después de aterrizar en el AD Matanza, la aeronave liberó la pista 35 por el rodaje norte y en su trayectoria cruzó un badén donde se fracturó la horquilla del tren de aterrizaje delantero. Como consecuencia de ello apoyó la parte delantera de la aeronave sobre el terreno, impactando y fracturando ambas palas de madera de la hélice contra el mismo, deformando la parte inferior del carenado del motor y fisurándose el parabrisas. Una de las palas se ubicó debajo del recubrimiento del motor al igual que el rodado de nariz y su horquilla; la otra pala se encontró al costado izquierdo del motor. La aeronave quedó inmovilizada en el lugar, eviden‐
ciando marcas de un desplazamiento menor, por inercia de velocidad, de aproximadamente 38 cm. Información médica y patológica No se establecieron antecedentes médico‐patológicos del piloto que pudieron haber influido en accidente. Incendio: No hubo. 122
Supervivencia Los cinturones de seguridad actuaron de conformidad a lo previsto; no hubo desplazamiento de los asientos en sus correderas. El piloto salió del habitáculo por sus propios medios y sin haber sufrido lesiones. Ensayos e investigaciones A la llegada de los investigadores al lugar del accidente se pudo verificar que la aeronave se encontraba con su nariz apoyada sobre el terreno, dentro del rodaje norte de la pista 35, del AD Matanza. Se verificaron los comandos de vuelo y motor, los que no presentaron novedades y se controló la cantidad de combustible. Se observó que su rueda de nariz se encontraba desprendida del vástago amortiguador debido al quiebre de la horquilla, justo en sus dos puntos de unión con dicho vástago, en los cuales se manifiesta una reducción de la sección resistente por construcción / diseño. No se observaron indicios sobre la superficie de fractura, que indicaran fisuras previas o antiguas. No se encontraron deformaciones de la estructura tubular del fuselaje delantero, sector donde se encuentra la toma del tren de nariz. Se observó una fisura en el parabrisas de la aeronave. Se observaron unas marcas sobre el pasto, producidas por la hélice, en una longitud de 38 cm, lo cual describe un escaso desplazamiento de la aeronave sobre el terreno. Como consecuencia de la fractura del tren de aterrizaje de nariz, la aeronave apoyó su parte delantera en el terreno e impactó contra el mismo con la hélice de madera, fracturándose y desprendiéndose ambas palas. Se realizaron las mediciones del badén, sobre la calle de rodaje que cruzó la aeronave, siendo sus dimensiones : 163 cm de ancho por 31 cm de profundidad. Asimismo se verificó que la citada calle de rodaje no estaba señalizada. Según las manifestaciones del piloto antes de llegar al badén, visualizó un sector en el centro de la calle de rodaje, posterior al mismo, con barro, por lo que se desvió hacia la izquierda para cruzar el badén y luego esquivarlo. Información orgánica y de dirección La aeronave era de propiedad privada y se la empleaba para vuelos de aviación general. Información adicional El Anexo 14 de OACI, Volumen I, Aeródromos, recomienda en el Capítulo 3, Superficie de las calles de rodaje, Párrafo 3.9.14: La superficie de una calle de rodaje no debería tener irregularidades que puedan ocasionar daños a la estructura de los aviones; y en el Capítulo 5, Calles de rodaje sin pavimentar, Párrafo 5.2.1.8: Las calles de rodaje sin pavimentar deberían estar provistas, siempre que sea posible, de las señales prescritas para las calles de rodaje pavimentadas. Técnicas de investigaciones útiles y eficaces: Se utilizaron las de rutina. ANÁLISIS Aspectos operativos y técnicos Debido al sector de barro, detectado por el piloto a su frente, adelante del badén, éste decidió esquivarlo pasando por su costado izquierdo; inmediatamente luego de pasar sobre el badén, aún con desplazamiento de rodaje lento, se produjo la fractura de la horquilla del tren de nariz. Observando las dimensiones del badén, de 163 cm de ancho por 31 cm de profundidad, y observando tam‐
bién la estructura de la horquilla del tren delantero de la aeronave, puede deducirse que la fractura se pro‐
dujo probablemente por la acción combinada de la sobrecarga al cruzar el badén, sumado al dise‐
ño/construcción de la horquilla que presentaba una reducción de la sección resistente (con la consiguiente 123
concentración de tensiones), en ambos puntos de unión con el montante que conforma la pata del tren de nariz. Durante posteriores visitas al aeródromo, se observó que otras aeronaves que operan en el AD, como Piper Archer, Cherokee, Cessna, con un tren de aterrizaje más robusto, atravesaron el badén con precaución y sin novedad. La situación de la existencia de un badén en la calle de rodaje se contrapone con lo reco‐
mendado por OACI en ANEXO 14, Volumen I, Aeródromos, Capítulo 3, Superficie de las calles de rodaje, Pá‐
rrafo 3.9.14, ya especificado en 1.18 Información Adicional, de este informe. Aspectos técnicos El accidente no se produjo por causas de origen técnico. Hechos definidos El piloto y la aeronave se encontraban habilitados para realizar el vuelo. La horquilla, en la unión con el montante que conforma el tren de nariz, no resistió el esfuerzo al que fue sometido al atravesar un badén situado en calle de rodaje. De acuerdo con lo especificado en el Anexo 14 de la OACI, en la calle de rodaje no debe existir ningún badén. Las condiciones meteorológicas no influyeron en el accidente. Causa En un vuelo de aviación general, durante la fase de rodaje, al cruzar un badén situado en calle de rodaje, rotura de la horquilla del tren de aterrizaje delantero y posterior impacto de la hélice y la parte inferior del carenado del motor contra el terreno; debido a la acción combinada de la sobrecarga al atravesar el badén, sumado al diseño/construcción de la horquilla, que presentaba una reducción de la sección resistente en sus puntos de unión con el montante que conforma el tren delantero. Factores contribuyentes 1)
Diseño/construcción de la horquilla, en sus puntos de unión con el montante del tren delantero. 2)
Existencia de un badén en calle de rodaje. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD Al propietario de la aeronave Considerar la conveniencia de realizar las modificaciones que fueran adecuadas, para mejorar el diseño y/o la construcción de la estructura del tren de aterrizaje delantero de su aeronave. A la Región Aérea Centro Considerar la posibilidad de eliminar el badén en la calle de rodaje norte del AD Matanza, de acuerdo con lo recomendado por OACI, en ANEXO 14, Volumen I, Aeródromos, Capítulo 3, Párrafo 3.9.14 y la señalización de la calle de rodaje de acuerdo con lo recomendado en citado documento, en Capítulo 5, Párrafo 5.2.1.8. 124
INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: AD San Fernando – Provincia de Buenos Aires FECHA: 10 ABR 08 HORA: 20:43 UTC. AERONAVE: Avión MARCA: BEECHCRAFT MODELO: F‐90 MATRÍCULA: LV‐ZPY PILOTO: Licencia de Piloto TLA COPILOTO: Licencia PC de 1ra Clase PROPIETARIO: Privado Reseña del vuelo El 10 ABR 08, la tripulación con la aeronave matrícula LV‐ZPY despegó del Aeródromo (AD) Villa Cañás (VCC), provincia de Santa Fe y realizó un vuelo de traslado de pasajeros con 6 personas hasta el Aeroparque Jorge Newbery de la ciudad de Buenos Aires, Siendo las 19:15 h, en la fase de aproximación el piloto procedió a la configuración de la aeronave para el aterrizaje, al hacer la extensión del tren de aterrizaje comprobó que no tenían indicación de rueda de nariz en la posición de abajo y trabado. Ante esta situación informó al Operador de la TWR AER que procedían a efectuar escape, recibiendo la instrucción de dirigirse al este en ascenso para 1.000 pies y alejarse del circuito. Autorizado por la TWR AER se dirigieron sobre Martín García con 2000 ft y sobrevolaron 1 h para consumir combustible, posteriormente se dirigieron al AD SADF para realizar un aterrizaje de emergencia. Antes del aterrizaje realizaron 2 intentos de extender el tren pero no fue posible hacerlo por lo que decidieron aterrizar con el tren de nariz replegado. Realizaron el toque sobre la pista manteniendo la rueda de nariz arriba, cortamos motores batería y cuando perdió velocidad impacto la nariz de la aeronave y las hélices detenidas sobres la superficie de la pista, donde quedo detenida. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. Lesiones a personas Lesiones Tripulación Acompañante Otros Mortales ‐‐ ‐‐ ‐‐ Graves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Leves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Ninguna 2 6 Daños en la aeronave Célula: Deformaciones y roturas en las puertas del tren de aterrizaje de nariz. Motores: Ambos con posibles daños internos por impacto de las palas de hélice con la pista en posición bandera con motores detenidos. Hélices: Ambas de importancia a igual que el conjunto reductor por impacto de las palas, deformándolas, con los motores detenidos en posición bandera contra la pista de asfalto. Daños en general: De importancia 125
Otros daños: No hubo. Información sobre el personal Piloto El piloto de 62 años de edad es titular de la licencia de piloto TLA con Habilitación para Vuelo Nocturno; Vuelo por Instrumentos; Monomotores y Multimotores Terrestres hasta 5700kg; Aeronave Propulsada por Turbohélice Menor de 5700 kg. Posee además las Licencias de Instructor de Vuelo de Avión De acuerdo con el informe de la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas, no registra antecedentes de infracciones aeronáuticas ni accidentes anteriores. Su certificado de aptitud psicofisiológica estaba vigente hasta el 30 AGO 08. Su experiencia en horas de vuelo a la fecha del accidente era: Total de horas de vuelo: 4067.2 En los últimos 90 días: 36.9 En los últimos 30 días: 12.4 El día del accidente: 3.1 En el tipo de avión accidentado: 2280.1 Copiloto La copiloto de 41 años de edad posee la licencia de Piloto Comercial de Primera Clase de Avión con Habilitación de Vuelo Nocturno; Vuelo por Instrumentos; Monomotores y Multimotores Terrestres hasta 5.700kg; Aeronave Propulsada por Turbohélice Menor de 5.700kg. De acuerdo con el informe de la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas, no registra antecedentes de infracciones aeronáuticas ni accidentes anteriores. La copiloto presentó fotocopias de las tres últimas hojas del libro de vuelo. Su certificado de aptitud psicofisiológica estaba vigente hasta el 30 AGO 08. Su experiencia en horas de vuelo a la fecha del accidente era: Total de horas de vuelo: 3641.1 En los últimos 90 días: 29.3 En los últimos 30 días: El día del accidente: En el tipo de avión accidentado: Información sobre la aeronave Información general Es del tipo avión fabricado el 27‐10‐80 por RAYTHEON AIRCRAFT, USA, modelo BEECHCRAFT KING AIR F90 Serie Nº 89 monoplano de ala baja ocho plazas, de construcción totalmente metálico monocasco con em‐
penaje en T tren de aterrizaje triciclo retráctil con ruedas siendo la de nariz gobernable, impulsada por dos 126
motores turbohélice, hélices de cuatro palas metálicas de paso variable, siendo su peso máximo de despe‐
gue de 4.967 Kg y su peso vacío de 3.329 Kg. Célula Es de inspección progresiva, por fases, teniendo al momento del accidente un total general de 7.201 h, 12:00 h DUI y 6.805 ciclos. Certificado de matrícula: registrado a nombre de BRAVO FOXTRO S.R.L., con fecha de inscripción 04 de junio de 1999. Certificado de aeronavegabilidad: emitido por la DNA, el 07 de enero de 2002 clasificación estándar catego‐
ría normal sin fecha de vencimiento. Formulario 337: emitido por Aeromecánica el 01 ABR 08, siendo su vencimiento en abril de 2009. Registros de mantenimiento: los mismos indicaban que la aeronave estaba equipada y mantenida de con‐
formidad con la reglamentación y procedimientos vigentes aprobados. Motores Son marca Pratt & Whitney modelo PT6A‐135A número de serie PCE‐PZ0482 el Nº 1 y PCE‐0483 el Nº 2, de 750 SHP c/u inspección periódica, teniendo al momento del accidente un total general en ambos de 161.0 h DUI y un DUI de 12.0 h. El combustible utilizado es JP1, encontrándose 199 litros en el tanque izquierdo y 199 litros en el tanque de‐
recho. La forma de determinarlo fue a través del consumo desde la última carga. Hélices Son marca Hartzell modelo HC‐B4TN‐3B número de serie EAA‐1674 la Nº 1 y EAA‐1672 la Nº2, compuestas c/u de cuatro palas de construcción metálica paso variable de inspección periódica, teniendo al momento del accidente un TG en ambas de 364.0 h y un DUI de 12.0 h. Peso y balanceo al momento del accidente El Manual de Vuelo de la aeronave especifica que el peso vacío es de 3.329 kg y el máximo peso de despe‐
gue autorizado 4.967 kg. El cálculo de los pesos de la aeronave fueron los siguientes: Vacío: 3.329 kg Piloto: 71 kg Copiloto: 94 kg Pasjeros: 417.3 kg Combustible (398 l X 0.80): 318.4 kg Total al momento del accidente: 4.247 kg Máximo de aterrizaje (PMA): 4.967 kg Diferencia: 720 kg. en menos respecto al PMA. El centro de gravedad de la aeronave se encontraba dentro de los límites establecidos en la planilla de peso y balanceo de fecha 17 MAR 07 enviada por la Dirección Nacional de Aeronavegabilidad. Información Meteorológica 127
El informe del Servicio Meteorológico Nacional con datos que son inferidos obtenidos de los registros horarios de la estación meteorológica del aeródromo San Fernando interpolados a la hora y lugar del accidente y analizado también el mapa sinóptico de superficie de 21:00 UTC era: Viento: 340/05 kt; visibilidad 8 km; fenómenos significativos: bruma; nubosidad: 1/8 CI 16000 m; temperatura: 25.5° C; temperatura punto de rocío: 18.2° C; presión al nivel medio del mar: 1003.9 hPa; y humedad relativa: 64 %. Ayudas a la navegación: No aplicable. Comunicaciones: No aplicable. Información sobre el lugar del accidente: El accidente ocurrió en la pista del 05 del AD San Fernando (SADF), ubicado a 2 km al SW de la localidad del mismo nombre, provincia de Buenos Aires. Cuenta con una pista 05/23 de 1.801m por 30m de largo y ancho respectivamente, de asfalto. Umbral 23 desplazado 275m permanente por obstáculos. Las coordenadas geográficas de AD son 34º 25’ 56’’ S y 058º 35’ 07’’ W, con una elevación de 3 m sobre el nivel medio del mar. Registradores de vuelo: No aplicable. Información sobre los restos de la aeronave y el impacto La aeronave aterrizó con el tren principal extendido y con el tren de nariz adentro, rodó por la pista hasta perder velocidad e impacto la nariz y las palas de las hélice sobre la en la pista, quedando detenida en la misma. No hubo dispersión de restos Información Médica y Patológica No se conocen antecedentes médicos / patológicos del piloto que hubiesen influido en el accidente. Incendio: No hubo. Ensayos e investigaciones En el lugar del accidente se controló el sistema de retracción y extensión del tren de aterrizaje, comprobándose que el impulsor del tren de nariz no funcionaba correctamente. En el taller Aeromecánica se continuó con la comprobación, donde se verificó que el impulsor de nariz (Nº/P 50‐820208‐5, S/Nº 3261), que es un mecanismo cilíndrico roscado, cuya parte interna efectuaba su recorrido libre dando indicio de alguna falla del mismo. Por lo expuesto, dicho elemento se remitió a CITEFA donde se sacó una radiografía comprobándose el desprendimiento parcial de los filetes en la rosca interna del impulsor, no pudiendo determinarse fehacientemente la causa de la falla del mismo, debido a que por causas que no pudieron ser determinadas el CITEFA no terminó el ensayo y como consecuencia de ello no se pudo obtener el informe correspondiente. Este componente tiene una vida útil de 8.000 ciclos. Al momento del accidente contaba con 2.457 ciclos, teniendo un remanente de 5.543 ciclos. Información orgánica y de dirección 128
El avión es de propiedad de una Empresa de transporte aerocomercial no regular. Información adicional La aeronave y los pilotos se encontraban afectados a una Empresa de transporte aerocomercial no regular, pero a la fecha en que ocurrió el accidente, el Certificado de Explotador de Servicios Aéreos se encontraba vencido. Técnicas de investigación útiles y eficaces: Se realizaron las de rutina. ANALISIS Aspectos Operativos El piloto de la aeronave después de verificar la emergencia sobre la extención del tren de nariz realizó los procedimientos especificados en el Manual de Vuelo de la aeronave sin conseguir solucionar la novedad. Autorizado por el Operador de la TWR AER se dirigió al AD SADF donde realizó un aterrizaje de con el tren principal, y cuando disminuyó la velocidad cayó la nariz, impactando contra la superficie de la pista como así también las palas de las hélices La tripulación realizó los procedimientos en concordancia con lo especificado en el Manual de Vuelo de la aeronave evitando que esta sufriera mayores daños. Aspectos Técnicos De lo investigado y por las deformaciones sufridas en las palas de las hélices se puede determinar que los motores se encontraban detenidos en posición bandera antes del aterrizaje. El impulsor roscado sufrió una rotura de su roscado interno, no pudiéndose determinar fehacientemente la causa de la falla. CONCLUSIONES Hechos definidos Piloto y Copiloto tenían en vigencia sus certificados de aptitud psicofisiológica para la licencia correspondiente. La aeronave tenía el Certificado de Aeronavegabilidad en vigencia. El peso y balanceo de la aeronave se encontraba dentro de los límites establecidos por el Manual de Vuelo. La falla del tren de nariz se debió al desprendimiento parcial de la rosca interna del impulsor que retrae y extiende el tren de aterrizaje. La Empresa de Transporte Aerocomercial No Regular tenía el Certificado de Explotador vencido. La aeronave y los pilotos se encontraban afectados a la Empresa de Transporte Aerocomercial. La meteorología no tuvo influencia en el accidente. 129
Causa En un vuelo de traslado de pasajeros, durante la fase de aproximación al aterrizaje, fallas en la extensión de la rueda de nariz del tren de aterrizaje con posterior aterrizaje de emergencia con la rueda de nariz retraída, impactando la nariz y las hélices del avión contra la superficie de la pista debido al desprendimiento parcial de la rosca interna del impulsor que retrae y extiende el tren de aterrizaje. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD Al Propietario de la aeronave Considerar la conveniencia de realizar las gestiones mas adecuadas en la Dirección Nacional de Seguridad Operacional a efectos de tener el Certificado de Explotador de Servicios Aéreos en vigencia para realizar operaciones aéreas con las aeronaves de su propiedad. 130
INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Zona rural, próxima a Dique Luján, Provincia de Buenos Aires FECHA: 03 de mayo de 2008 HORA: 14:40 UTC AERONAVE: Avión MARCA: Piper MODELO: PA‐11‐C MATRÍCULA: LV‐RFU PILOTO: Licencia de Piloto Privado de Avión PROPIETARIO: Privado Reseña del vuelo El piloto al mando con un acompañante, se encontraba realizando un vuelo de entrenamiento con la aero‐
nave matrícula LV‐RFU, entre el Aeródromo (AD) San Fernando (SADF) y la zona de trabajo (Dique Luján), ambos ubicados en la Provincia de Buenos Aires. Sobre la zona de trabajo, se produjo una caída de RPM del motor, produciéndose la detención del mismo. Como consecuencia de esto, el piloto realizó un aterrizaje de emergencia sobre una zona de abundante ve‐
getación (juncos, pajonales, totoras), haciendo contacto con el tren principal, capotando y deteniéndose en ese lugar. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. Lesiones a personas Lesiones Tripulación Acompañante Otros Mortales ‐‐ ‐‐ ‐‐ Graves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Leves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Ninguna 1 1 Daños en la aeronave Célula: Deformaciones y desprendimiento de la raíz del plano derecho y rotura de las tomas de unión con el fuselaje; deformación y rotura de ambos montantes del ala derecha. Golpes leves en la célula y en el plano izquierdo; rotura del parabrisas. Deformación y rotura de los tubos de la estructura del tren de aterrizaje principal derecho y rotura del amortiguador del tren principal izquierdo. Motor: Rotura del carburador, tanque de aceite y posibles daños internos por detención brusca. Hélice: Rotura de ambas palas de la hélice de madera. Daños en general: De importancia. Otros daños: No hubo. Información sobre el personal 131
El piloto al mando de 18 años de edad, era titular de la Licencia de Piloto Privado de Avión con habilitacio‐
nes para Monomotores Terrestres hasta 5700 kg. De acuerdo con el informe enviado por la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas, no registra anteceden‐
tes de infracciones aeronáuticas ni accidentes anteriores. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica se encontraba en vigencia hasta el 30 JUN 08. Su experiencia de vuelo expresada en horas era: Total de vuelo: 163.7 En los últimos 90 días: 33.5 En los últimos 30 días: 11.8 El día del accidente: 1.0 En el tipo de avión accidentado: 10.9 Información sobre la aeronave Información general Aeronave tipo avión monomotor, monoplano de ala alta con montantes, biplaza en tándem, de construc‐
ción mixta, tubular, entelado, tren de aterrizaje tipo convencional fijo con ruedas. Fabricado por Piper Air‐
craft Corporation, U.S.A., modelo PA‐11‐C, número de serie 21071. Célula Con plan de inspección periódica, tenía al momento del accidente 11.199 hs de total general (TG), 129,4 hs desde la última recorrida general (DURG) y 13 hs desde la última inspección (DUI). Motor El motor era marca Continental, modelo C‐85‐12‐C, número de serie 4707‐6‐12, de 85 HP, de inspección pe‐
riódica, teniendo al momento del accidente un TG de 5203,4 hs, 82,9 hs DUR y 13 hs DUI. Hélice La hélice era marca Pignolo, modelo M‐CK/P‐110/D‐183, número de serie 1118, compuesta de dos palas, construcción de madera, paso fijo, de inspección periódica, teniendo al momento del accidente 66 hs DUR y 13 hs DUI. Peso y balanceo al momento del accidente Los cálculos del peso probable de la aeronave, al momento del accidente era: Vacío: 369,30 kg Piloto: 75,00 kg Acompañante: 80,00 kg Combustible: (1,5 Litros): 1,10 kg Total al momento del accidente: 525,40 kg Máximo de Despegue (PMD): 554,00 kg Diferencia: 28,60 kg en menos respecto al PMD. 132
Con los datos obtenidos, el centro de gravedad (CG) en el momento del accidente, se encontraba dentro de los límites especificados en la planilla de masa y balanceo de fecha 12 JUN 95, enviada por la Dirección Na‐
cional de Aeronavegabilidad. Información Meteorológica El informe del Servicio Meteorológico Nacional para el lugar y hora del accidente, con datos extraídos de los registros horarios de la estación meteorológica del aeródromo El Palomar, interpolados a la hora y lugar del accidente y analizado el mapa sinóptico de superficie de 12:00 y 18:00 UTC era: viento 070/13 kt; visibilidad: 10 km; fenómenos significativos: ninguno; nubosidad: 2/8 CU 600 M; temperatura: 18.2º C; temperatura punto de rocío: 11.6º C; presión: 1030.2 hPa y la humedad relativa: 66 %. Ayudas a la navegación: No aplicable. Comunicaciones: No aplicable. Información sobre el lugar del accidente La aeronave aterrizó de emergencia, en un campo de una zona rural, próxima a la localidad de Dique Luján, partido de Tigre, Prov. de Buenos Aires. El tipo de vegetación del lugar era de tipo totoras, pajonales, juncos y cortaderas de una altura aproximada de 1,5 m a 2,0 m. Las coordenadas geográficas del lugar eran 34º 20’ 43’’ S y 058º 41’ 22’’ W y la elevación del terreno era de 25 m sobre el nivel medio del mar. Registradores de vuelo: No aplicable. Información sobre los restos de la aeronave y el impacto La aeronave impactó con el tren de aterrizaje principal en un terreno con abundante vegetación típica de lugares bajos e inundables. Después de haber recorrido una distancia de 20 m sobre el terreno, la aeronave capotó, quedando en posi‐
ción invertida y con rumbo opuesto al que traía. No hubo dispersión de restos. Información médica y patológica: No aplicable. Incendio: No hubo. Supervivencia Los cinturones de seguridad y arneses del asiento del piloto y su acompañante no se cortaron y los anclajes al piso de la cabina resistieron el esfuerzo al que fueron sometidos. Ensayos e investigaciones 133
Se controló visualmente el sistema de combustible desde el tanque hasta el carburador, circuito de encen‐
dido y funcionamiento de los comandos de vuelo y motor sin presentar novedad. Se sacó una muestra de combustible de aproximadamente 1,5 litros, que fue la única cantidad disponible en el único tanque que equipaba al avión, en el plano izquierdo. Dicho combustible fue enviado para analizar al Laboratorio de Ensayos de Materiales (LEM), de Palomar, dando como resultado “nafta tipo 100 LL, muestra apta”. No se observaron pérdidas o derrames de combustible, posteriores al accidente. El indicador visual de cantidad de combustible que disponía el avión en la cabina de vuelo, era de marcación directa del nivel del líquido dentro del tanque (del tipo vasos comunicantes); si bien se encontraba en una posición más baja que el tanque del ala, el tubo transparente estaba vacío. Al quedar el motor con posibles daños por impacto, con rotura del cuerpo del carburador, hundimiento del tanque de aceite y rotura de ambas palas de madera de la hélice y no poder determinar la falla manifestada por el piloto en su declaración, se decidió de común acuerdo con el propietario, el envío al taller aeronáutico habilitado por DAG‐ DNA 1B‐102 para ser inspeccionado internamente. En el taller, se retiraron los cuatro cilindros y sus respectivos pistones, sin daños ni marcas visibles de desgaste prematuro, solamente se observó leve acumulación de residuos carbonosos sobre la cabeza de los pistones y en las cámaras de combustión. Las varillas, balancines, resortes de válvulas y válvulas de escape y de admisión, con los movimientos, lubricación y las luces de regulación normales. No se observaron diferencias de coloración por temperatura. Se inspeccionó el motor externamente, retirando los magnetos y el cableado, no observándose visualmente ningún daño o impedimento mecánico de funcionamiento. Al abrir el motor, se controló el estado, sin daños por golpes del cárter, el estado general del árbol de levas, los movimientos, lubricación, los bujes, los dientes de los engranajes, botadores y sus levas sin novedad. Las bujías se hallaron con la luz y su estado normal. El cigüeñal, bielas, bujes de bielas y de bancadas con lubricación y juegos de ajuste normales. El aceite dentro del tanque se encontró en cantidad y coloración normal por el uso, no se observaron impurezas, ni partículas. El tubo pescador y el cárter se encontraban sin impurezas y sin partículas. El TAR mencionado envió como resultado la siguiente nota; “Desarme completo de motor por detención brusca; aceite normal sin partículas a simple vista, el resto de las partes del motor se encuentran bajo condiciones normales de uso”. El manual de vuelo del PA‐11‐C, serie Nº 21071, establecía que la aeronave poseía un solo tanque de com‐
bustible, con una capacidad de 64 lts, estaba equipada con un motor de cuatro cilindros opuestos de 85 hp y tenía un consumo horario de aproximadamente 16 lts/h, dando una autonomía de 04:00 hs. Asimismo en Limitaciones de carga, establecía que: “Con 2 plazas, limitar la carga de combustible en 30 lts, sin equipajes”. De acuerdo con la investigación realizada y lo manifestado por el piloto en la entrevista, la última carga de combustible se efectuó el 30 ABR 08, donde se completó el tanque de combustible con nafta 100 LL. Desde esa fecha hasta el 03 MAY 08, día y al momento que se accidentó la aeronave, habría efectuado cuatro vue‐
los inclusive, totalizando 03:10 hs, dato extraído del libro movimientos de aeronaves del AD FDO, y del sis‐
tema CICRA. El piloto manifestó que cuando se produjo la primera falla en el motor colocó aire caliente al carburador, aumentó la potencia, luego pareció arreglarse, pero 3 minutos más tarde volvió a presentar fallas más fre‐
cuentes y pronunciadas en el motor, perdiendo potencia y altura, obligándolo a realizar un aterrizaje de emergencia en un campo. Información orgánica y de dirección La aeronave era de propiedad privada y de acuerdo con el informe de la ANAC, la misma se hallaba afectada a una Escuela de Vuelo a la fecha del accidente y se utilizaba para vuelos de instrucción y de adiestramiento. 134
Información adicional Las Regulaciones Argentinas de Aviación Civil (RAAC), Parte 91, en el Párrafo 91.151 Requisitos de combustible y lubricantes para vuelos VFR, especifica: “(a) Generalidades: No se iniciará ningún vuelo si, teniendo en cuenta las condiciones meteorológicas y todo retraso que se prevea en el mismo, la aeronave no lleva suficiente combustible y lubricante para completar el vuelo sin peligro. (1) El combustible y el lubricante que debe llevar a bordo la aeronave al iniciar un vuelo para el cual no se ha establecido aeródromo de alternativa, incluyendo los vuelos locales, deben ser suficientes para que, te‐
niendo en cuenta el viento y demás condiciones meteorológicas previstas, pueda volar hasta el aeródromo de aterrizaje propuesto y prolongar el vuelo el 30% mas el tiempo calculado para la etapa; esta reserva nun‐
ca deberá ser menor a 45 minutos. (2) Si se han establecido aeródromos de alternativas, se deberá llevar combustible y lubricante suficientes para volar hasta el aeródromo de aterrizaje propuesto y desde allí, al de alternativa mas lejano con 45 minutos más de autonomía a la velocidad de crucero.” Con los datos obtenidos del informe del SMN, temperatura de bulbo seco 18,2º C y la humedad relativa de 66 %, se introdujeron en el ábaco de probabilidades de formación de hielo en el carburador, dando como resultado un punto que entra en el rango de referencias Nº 2 “Congelamiento moderado en potencia de crucero y serio congelamiento en potencia de descenso”. Técnicas útiles y eficaces: Se emplearon las técnicas de rutina. ANÁLISIS Aspectos Operativos De la investigación realizada, se apreció que desde la última carga completa de combustible, con fecha 30 ABR 08, habiendo realizado cuatro vuelos, la aeronave totalizó 03:10 hs horas voladas, incluyendo el vuelo que finalizó en el accidente; a este tiempo de vuelo deberían sumarse los minutos empleados para los dis‐
tintos rodajes y pruebas de motor de cada vuelo realizado, estimándose un mínimo de aproximadamente 38 min, con los cuales se aproximó a las 03:48 hs de vuelo total, con una probable autonomía remanente de aproximadamente 12 min, en la zona del accidente, con respecto a la autonomía de vuelo establecida en el Manual de Vuelo de la aeronave; no cumplimentándose lo establecido en las RAAC, Parte 91, Párrafo 91.151 Requisitos de combustible y lubricantes para vuelos VFR. De acuerdo con lo manifestado por el piloto y con las investigaciones realizadas, cuando se produjo la pri‐
mera falla en el motor de la aeronave, colocó aire caliente al carburador y aumentó la potencia, luego le pareció arreglarse, pero 3 minutos más tarde volvió a presentar fallas mas frecuentes y pronunciadas, per‐
diendo potencia y altura, obligando al piloto a realizar el aterrizaje de emergencia en un lugar no totalmente apto, finalizando en el accidente. De acuerdo con los datos obtenidos en la investigación, posiblemente en forma primaria, podría haber con‐
tribuido las condiciones de una probable formación de hielo en el carburador. Del análisis de lo investigado, se aprecia que la falla final de potencia del motor y su posterior detención, habría sido por la falta de combustible en el tanque, insuficiente para continuar el vuelo; debido a una inadecuada planificación previa del mismo, siendo un factor contribuyente la escasa experiencia de vuelo del piloto en el tipo de aeronave. . 135
Aspectos técnicos No hay indicios que fallas de origen técnico y de mantenimiento hayan influido en el accidente. CONCLUSIONES Hechos definidos El piloto se encontraba habilitado para realizar el vuelo. Al momento del accidente poseía escasa experiencia en el tipo de aeronave que volaba. El único tanque de la aeronave se halló prácticamente vacío (1,5 litros), sin observarse pérdidas o derrames del mismo. De acuerdo con las investigaciones técnicas realizadas, tanto en el motor como en la aeronave, no se pudie‐
ron determinar causas o factores técnicos que tengan relación con este accidente. Se realizó una inadecuada planificación de vuelo, no cumplimentándose lo establecido en las RAAC, Parte 91, Párrafo 91.151 Requisitos de combustible y lubricantes para vuelos VFR. Causa En un vuelo de aviación general de adiestramiento, durante la fase de crucero, falla de potencia con deten‐
ción del motor por probable agotamiento de combustible en su tanque, y aterrizaje de emergencia con pos‐
terior capotaje; debido a una inadecuada planificación del vuelo. Factores contribuyentes Escasa experiencia de vuelo del piloto, en el tipo de aeronave. Probables condiciones de formación de hielo en el carburador. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD Al propietario de la aeronave Considerar la necesidad de instruir a los pilotos que operen la aeronave de su propiedad, sobre la adecuada planificación de vuelo, en especial el cumplimiento de lo establecido en las RAAC, Parte 91; a los efectos de contribuir con la seguridad operacional, prevenir daños personales, materiales y de terceros que pudieran ser afectados. 136
INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Aeródromo Nueve de Julio, Nueve de Julio, provincia de Buenos Aires FECHA: 05 MAY 08 HORA: 21:28 UTC (Aprox.) AERONAVE: Avión MARCA: Grumman MODELO: G‐164 MATRICULA: LV‐IFG PILOTO: Licencia de Piloto Aeroaplicador de Avión PROPIETARIO: Privado Reseña del vuelo El piloto despegó con la aeronave matrícula LV‐IFG desde la pista 36 del Aeródromo (AD) Nueve de Julio (LIO), para realizar una comprobación de funcionamiento del paso de hélice, dado que se habían manifestado problemas de funcionamiento de ese sistema en los días precedentes. Luego del despegue, y sin poder modificar la posición del paso de hélice, decidió el retorno a pista haciendo un viraje por izquierda. En tal circunstancia se produjo el descenso de las RPM que no pudieron ser recuperadas. La aeronave se precipitó a tierra sobre un sembradío de maíz, donde quedó en posición vertical, apoyada en los bordes de ataque de las alas superiores y el motor. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. Lesiones a personas Lesiones Tripulación Acompañante Otros Mortales ‐‐ ‐‐ ‐‐ Graves 1 ‐‐ ‐‐ Leves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Ninguna ‐‐ ‐‐ Daños en la aeronave Célula: Deformaciones en bordes de ataque de ambas alas (superior e inferior) y roturas en recubrimientos por rozamiento con el terreno; rotura en puntera de ala derecha superior al producirse el capotaje. Desprendimiento de la ballesta que obra de montante izquierdo del tren. Motor: Posibles daños internos por impacto de la hélice contra el terreno y detención brusca. Hélice: Ambas palas de la hélice con dobladuras hacia atrás. Daños en general: De importancia. Otros daños: No hubo. Información sobre el personal El piloto de 58 años de edad, es de ciudadanía italiana y titular de la licencia de Piloto Aeroaplicador de Avión, con habilitación para aeroaplicación diurna y conducir aviones monomotores terrestres hasta 5.700 137
kg. Posee además la Licencia de Piloto Privado de Avión. El piloto no registraba su actividad en el Libro de Vuelo; solo exhibió unas hojas del último foliado en su poder, de fecha JUN 06 y una hoja de fecha NOV 06. La Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas (DHA) informó que en su legajo no tiene registrados antecedentes de accidentes e infracciones aeronáuticas anteriores. No hay copia de foliado archivado en el legajo aeronáutico. No presentó Certificado de Aptitud Psicofisiológica. El Instituto Nacional de Medicina Aeronáutica y Espacial (INMAE) informó que el último examen fue realizado en NOV 05 en Gabinete Psicofisiológico Villa Reynolds y habilitado hasta NOV 06. La actividad de vuelo expresada en horas del piloto se extrajo de la última hoja del Libro de Vuelo del mes de NOV 06 y que es la siguiente: Total General: 3854.4 Últimos 90 días: S/D Últimos 30 días: S/D Últimas 24 horas: S/D El día del accidente: 0.3 Total en la aeronave: S/D Información sobre la aeronave Información general Es un avión marca Grumman, modelo 164‐G, número de serie 230, monoplaza. Es de construcción metálica, semi monocasco, biplano de empenaje convencional y tren de aterrizaje convencional fijo con ruedas. Peso máximo de despegue y aterrizaje, 2072 kg y 1680 kg respectivamente. El peso vacío era de 1174 kg. Célula El mantenimiento se llevaba a cabo de acuerdo con las instrucciones de aeronavegabilidad continuada del fabricante, teniendo al momento del accidente un Total General (TG) de 2.821.2 hs, Desde la Última Recorrida (DUR) 836.3 hs y Desde la Última Inspección (DUI) 92.2 hs. El Certificado de Matriculación estaba registrado a nombre de un propietario privado, con fecha de inscripción 25 AGO 1988. El Certificado de Aeronavegabilidad fue emitido por la Dirección Nacional de Aeronavegabilidad el 18 JUL de 1996, con vencimiento JUL 2010. La Clasificación era Restringido, Categoría Especial, Propósito: Agrícola (Aeroaplicación). El Formulario DA 337 fue emitido por el TAR 1B‐70, el 27 OCT 2007, con vencimiento en OCT 2008. Registros de mantenimiento: Indicaban que la aeronave estaba equipada y mantenida de conformidad con la reglamentación y procedimientos vigentes aprobados. Sin embargo, no se habían asentado datos de actividad desde el 26 MAR 08. Motor Era alternativo, radial de nueve cilindros marca Pratt & Whitney, modelo R‐985‐AN14B4, número de serie P‐
227609 de 450 HP. El mantenimiento se llevaba a cabo de acuerdo con las instrucciones de aeronavegabilidad continuada del fabricante, teniendo al momento del accidente un TG de 2557.1 hs, DUR de 97.9 hs y DUI S/D. Estaba habilitado hasta las 3457 hs de TG. 138
Combustible requerido y utilizado: Aeronafta 100 LL; de acuerdo con lo manifestado por el piloto al momento del despegue tenía 150 lts. Hélice Era marca Hamilton Standard, modelo 2D30‐235, número de serie F‐21516, compuesta de dos palas de construcción metálica y paso variable. El último Formulario DA 337 consignaba “S/A” en TG, 0:0 hs DURG y habilitada por 1.000 hs de actividad o hasta SET 10. La última Recorrida General fue realizada por el TAR DNA 1B‐21 el 10 SET 07 (Orden de Trabajo 2007‐064). Al momento del accidente no se consignaron los datos de actividad DUI, aunque podría considerarse una actividad similar a la de la célula. Peso y balanceo al momento del accidente El cálculo de los pesos de la aeronave al momento del accidente eran los siguientes: Vacío: 1174,0 kg Piloto: 110,0 kg Combustible (150 lts x 0.72): 108,0 kg Total al momento del accidente: 1392,0 kg Máximo de Despegue (PMD): 2072,0 kg Diferencia: 680,0 kg en menos respecto al PMD El centro de gravedad se encontraba dentro de los límites establecidos en la planilla de masa y balanceo de fecha 21 OCT 07 enviada por la Dirección Nacional de Aeronavegabilidad. Información meteorológica El informe del Servicio Meteorológico Nacional, en base a datos obtenidos de los registros horarios de la estación meteorológica del aeródromo Junín, interpolados a la hora y lugar del accidente y analizado también el mapa sinóptico de superficie de 21:00 UTC, era: Viento: calmo, visibilidad: 10 km, fenómenos significativos: ninguno, nubosidad: 1/8 AC 3000 m, temperatura: 16,5º C, temperatura del punto de rocío: 7.3º C, presión a nivel medio del mar: 1014 hPa y humedad relativa 55 %. Ayudas a la navegación: No aplicable. Comunicaciones: No aplicable. Información sobre el lugar del accidente El accidente ocurrió en el Aeródromo (AD) Nueve de Julio (LIO), no controlado, ubicado 5 KM al SW de la localidad del mismo nombre, posee 2 pistas: una con orientación 13/31 de 1199 x 30 m y otra con orientación 18/36 de 799 x 30 m, ambas de tierra. La aeronave impactó fuera de la franja de pista en el campo existente entre las dos pistas hacia el norte. Las coordenadas del lugar son 35º 23’58’’ S y 060º 56’ 00’’ W; con una elevación de 75 m sobre el nivel medio del mar. Registradores de vuelo: No aplicable. Información sobre los restos de la aeronave y el impacto 139
Luego de producirse los problemas de hélice el piloto decidió regresar a la pista con un viraje por izquierda, como no pudo continuar el vuelo realizó un aterrizaje de emergencia en un sembradío de maíz dentro del predio del aeródromo. La aeronave impactó contra el terreno y posteriormente capoto, quedando en posición semi invertida apoyada en el borde de ataque del ala superior y el motor. El lugar donde quedó detenida la aeronave fue a 500 m hacia la izquierda del umbral 18 de la pista y aproximadamente 200 m hacia delante de la finalización de la pista. No hubo dispersión de restos. Información médica y patológica No se han podido evaluar fehacientemente los antecedentes médico‐patológicos que pudieran estar relacionados con el accidente, dado que la habilitación psicofísica del piloto se hallaba vencida. Incendio: No hubo. Supervivencia El asiento permaneció fijo en sus anclajes y el cinturón de seguridad y los arneses actuaron adecuadamente sosteniendo al piloto que quedó colgado de éstos, mientras la aeronave permanecía en posición semi invertida. El alojamiento de la cabina no sufrió deformación. Ensayos e investigaciones De acuerdo con el testimonio del piloto, días previos al accidente, un TAR habilitado revisó el motor y en especial el mando de la hélice por mal funcionamiento. Se cambiaron “governoles” y hélices sin resultado satisfactorio. El día del accidente, el piloto decidió por cuenta propia hacer algunas pruebas del sistema mencionado, que al parecer le resultaba “bastante normal”. En esa situación, decidió efectuar el despegue, durante el cual volvió a manifestarse la falla en el cambio de paso de la hélice, desencadenándose el accidente. En el lugar del accidente, se controló el sistema de combustible desde el tanque hasta el carburador, el circuito de encendido y funcionamiento de los comandos de motor, por libertad y continuidad de movimientos, sin presentar novedad; también se inspeccionaron los controles y comandos de superficies móviles, por continuidad y libertad de movimientos, sin observar novedades. Dadas las características de la falla (dificultades en el cambio de paso), se desmontó el “governol” de la hélice para su análisis en banco de ensayos; al desarmar este elemento se encontraron partículas metálicas de un tamaño y cantidad suficientes para obstruir los orificios calibrados y no permitir su correcto funcionamiento. Luego de la limpieza y con aceite limpio se probó en banco, verificándose un correcto funcionamiento. Para corroborar el resultado del banco, se tomaron muestras de aceite del sistema y del filtro en particular, por observarse a simple vista partículas metálicas en suspensión, enviándose para su análisis al Laboratorio de Ensayo de Materiales (LEM). El informe producido por el LEM expresó: “Filtro motor Pratt & Whitney Nº serie R‐985‐AN14BA Aeronave Grumman 164‐A, matrícula LV‐IFG: peso de material retenido: ochocientos dieciséis coma tres miligramos cada doscientos cincuenta mililitros de aceite. Tipo de material retenido: Mayor cantidad carbón, aluminio, sílice y fibras; menor cantidad hierro, anormal.” (sic) Este aceite abastece el sistema de lubricación del motor, como así también el sistema de cambio de paso de la hélice. De acuerdo con el informe emitido por el TAR DNA 1B‐22, las partículas en suspensión fueron reconocidas como residuos de aluminio de muy poco espesor, provenientes del descascaramiento de la capa antifricción del cojinete de la biela madre. 140
El material extraño también dio origen a un deterioro prematuro en la turbina compresora, observándose alteradas las luces de tolerancia de algunos componentes. Asimismo, las partículas dispersas en el aceite pudieron muy probablemente originar trabas en el eje de la válvula piloto del “governol”, evitando su normal desplazamiento al ser activada manualmente o por medio de los contrapesos. Información orgánica y de dirección La aeronave estaba inscripta a nombre del piloto accidentado, como propietario y empresa unipersonal y era utilizada para adiestramiento y aeroaplicación. Tenía vigente el Certificado de Explotador de Trabajo Aéreo hasta el 10 FEB 09. Información adicional Durante la entrevista el piloto manifestó que en el segundo despegue procedió a activar el paso y este no respondió, volvió a pista con un giro por izquierda cuando se produjo una baja de vueltas de 2300 a 1000 RPM, pero la potencia se mantenía en 30 PSI; inmediatamente colocó hélice a paso fino y este no actuó; al quedarse sin tracción se vio obligado a aterrizar sobre un maizal sito en el borde lateral de la pista 13/31; en el desplazamiento se rompió el fleje izquierdo y quedó en posición vertical. En el Manual de Vuelo aprobado, Sección II b) Procedimientos de emergencia, apartado b) Falla de motor en vuelo, Hoja Nº 16 expresa como debe actuarse ante la emergencia pero sin diferenciar el momento en que ésta tiene lugar. El manual del “Curso de Instrucción Reconocida y Registro de Vuelo para Piloto Privado de Avión” aprobado por la Dirección de Licencias al Personal de la ANAC, Pag 104, en el título Simulación de emergencias señala: “Sin pista remanente para intentar el aterrizaje, se seleccionará un lugar apto hacia el frente o 45º a cada lado del eje de la trayectoria. No debe intentarse retornar a la pista, por no disponer de velocidad y altura suficiente para un viraje de 180º” (sic) Las Regulaciones Argentinas de Aviación Civil, en el Párrafo 91.10 expresa: Documentación reglamentaria que deben llevar las aeronaves y sus tripulaciones, (b) Documentación de la tripulación (pilotos y tripulantes de cabina), dice: (2) Habilitaciones Psicofisiológicas correspondientes a la licencia o certificado de competencia. (4) Libro de Vuelo del Personal Aeronavegante Civil (si correspondiere) con los registros actualizados. Asimismo, el Código Aeronáutico de la Nación expresa: Artículo 76: Las personas que realicen funciones aeronáuticas a bordo de aeronaves de matrícula argentina, así como las que desempeñen funciones aeronáuticas en la superficie, deben poseer la verificación de idoneidad expedida por la autoridad aeronáutica. Técnicas de investigaciones útiles y eficaces: Se emplearon las de rutina. ANÁLISIS Aspectos operativos El piloto no contaba con el certificado de aptitud psicofisiológica correspondiente para realizar la 141
comprobación en vuelo de la aeronave, aunque según los registros obtenidos tenía la experiencia necesaria. Asimismo, no mantenía actualizado el Libro de Vuelo de acuerdo con lo expresado en la normativa legal vigente. De acuerdo con lo expresado por el piloto una vez que se manifestó la falla en el paso de hélice impuso un viraje para regresar a la pista, pero como la falla fue inmediatamente después del despegue la aeronave tenía una altura de seguridad insuficiente para colocar un viraje pronunciado. Desde los inicios de los Cursos de Instrucción Reconocida y Registro de Vuelo para Piloto Privado de Avión se recalca que cuando se tiene una falla de motor en el despegue y no teniendo pista suficiente al frente se debe seleccionar un campo directamente al frente o 45º a cada lado de la trayectoria para realizar un aterrizaje de emergencia, pero nunca tratar de retornar a la pista con un viraje de 180º, porque no se tiene la suficiente altura y velocidad para poder realizarlo con seguridad. Por lo manifestado en el párrafo anterior la maniobra realizada por el piloto fue un factor contribuyente a la falla de origen técnico. Aspectos técnicos El motor de la aeronave estaba operando con aceite con partículas metálicas en suspensión que provenían de componentes internos. Dado que el “governol” de hélice recibe alimentación de aceite del sistema principal de lubricación del motor, su funcionamiento habría sido anormal. La elevada cantidad de partículas aumenta considerablemente la probabilidad de que se hayan producido obstrucciones en los mecanismos internos del “governor” impidiendo la normal operación del cambio de paso de hélice. Al momento del accidente, el Certificado de Aeronavegabilidad se hallaba vigente. CONCLUSIONES Hechos definidos El piloto no se encontraba habilitado para realizar el vuelo que finalizó en el accidente por no tener su Certificado de Aptitud Psicofisiológica en vigencia. Asimismo, no tenía actualizado los registros de su actividad aérea en el Libro de Vuelo correspondiente. El accidente tuvo origen técnico. La falla en el despegue se produjo por posibles obstrucciones en los mecanismos internos del “governol” de hélice ocasionadas por partículas metálicas que habrían impedido un correcto cambio de paso. El piloto después de la emergencia impuso a la aeronave un viraje para volver a la pista. La maniobra realizada por el piloto fue un factor contribuyente en la causa del accidente La meteorología no influyó en el accidente. Causa Durante un vuelo de aviación general, en la fase del despegue, impacto de la aeronave contra un sembradío y posterior capotaje, debido posiblemente a la obstrucción de mecanismos internos del sistema de cambio de paso de la hélice, por la existencia de partículas metálicas en suspensión en el aceite, que habrían impedido la corrección de dicho paso. 142
Factor contribuyente Inadecuado uso de los comandos de vuelo durante la emergencia. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD Al propietario de la aeronave Considerar la necesidad de instruir al personal que vuele su aeronave sobre el cumplimiento de la normativa aeronáutica, especialmente en la actualización de la documentación personal que lo habilita a realizar operaciones aéreas; asimismo, intensificar el adiestramiento de los pilotos en la operación de la aeronave durante una emergencia durante el despegue a efectos de contribuir con la seguridad operacional salvaguardar los medios propios y de terceros que pudieran ser afectados. Considerar la conveniencia de planificar en coordinación con el TAR que atiende a su aeronave, un seguimiento más minucioso de las fallas manifestadas, considerando la antigüedad de la misma, tanto en las inspecciones programadas por el fabricante como en la inspecciones pre‐vuelo y por ejemplo, la toma periódica de muestras de aceite de la planta de poder, que es un buen indicador del buen funcionamiento de la misma. 143
INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Aeródromo San Francisco, provincia de Córdoba FECHA: 25 MAY 08 HORA: 21:40 UTC AERONAVE: Avión MARCA: CESSNA MODELO: 206 MATRÍCULA: LV‐IFW PILOTO: Licencia de Piloto Privado de Avión. PROPIETARIO: Aeroclub AERONAVE: Avión MARCA: PIPER MODELO: PA‐A‐32‐300 MATRÍCULA: LV‐MDY PILOTO: No aplicable PROPIETARIO: Aeroclub Reseña del suceso El 25 MAY 08, siendo aproximadamente las 21:20 h, después de finalizada la actividad de vuelo, el piloto es‐
tacionó en la plataforma del AD San Francisco, la aeronave LV‐IFW, frente a los hangares del Aeroclub. El piloto que realizó el último vuelo, inició luego siendo aproximadamente las 21:40 h, el rodaje de la aero‐
nave para trasladarla hacia el surtidor de carga de combustible, ubicado al sur de la plataforma de estacio‐
namiento. Cuando realizó un giro por derecha, con el borde de ataque del extremo del plano izquierdo colisionó contra la parte superior del timón de dirección de la aeronave LV‐MDY, que se encontraba estacionada con rumbo 100º y a la izquierda de su posición en el rodaje. El accidente ocurrió entre el final del crepúsculo civil y el comienzo de la noche, con buenas condiciones de visibilidad. Lesiones a personas Lesiones Tripulación Pasajeros Otros Mortales ‐ ‐ Graves ‐ ‐ ‐ Leves ‐ ‐ ‐ Ninguna 1 ‐ Daños sufridos por las aeronaves Aeronave LV‐IFW Célula: sufrió leve deformación en el borde de ataque del extremo del plano izquierdo. Daños en general: Leves. Aeronave LV‐ MDY 144
Célula: Daños en la parte superior del timón de dirección y rotura del carenado de unión del mismo con el fuselaje. Daños en general: De importancia. Otros daños: No hubo. Información sobre el personal El Piloto al mando de la aeronave matrícula LV‐IFW, de 48 años de edad, era titular de la Licencia de Piloto Privado de Avión, con habilitaciones para: Remolcador de planeador, Monomotores Terrestres hasta 5.700 Kg. y habilitación para Lanzamiento de Paracaidistas. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica, Clase II, estaba vigente hasta el 30 MAR 08. Su experiencia de vuelo en horas era la siguiente: Total de vuelo: 451.4 Últimos 90 días: 10.0 Últimos 30 días: 4.0 En el día del accidente: 1.1 En el tipo de aeronave: 89.6 De acuerdo con el informe enviado por la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas (DHA), el piloto no regis‐
tró antecedentes de infracciones aeronáuticas ni accidentes anteriores en su legajo. Información sobre las aeronaves Aeronave LV‐ IFW Información general Aeronave monomotor terrestre, monoplano de ala alta reforzada con montantes, de seis plazas, totalmente metálico, fuselaje monocasco, con superficie de comando con recubrimiento metálico, tren de aterrizaje ti‐
po triciclo fijo, con tanques de combustible de largo alcance. Marca Cessna, modelo 206 con Nº de Serie 0023, fabricada por Cessna Aircraft Company, Certificado Tipo de los EE.UU. aprobado en el año 1963. Célula Al momento del accidente, la aeronave poseía un Certificado de Aeronavegabilidad Standard de Clasifica‐
ción Normal, emitido el 08 AGO 03 y otro Certificado de Aeronavegabilidad Especial, propósito Lanzamiento de Paracaídas, emitido el 04 MAR 05, con vencimiento en MAR 10; Certificado de Matriculación emitido el 20 ENE 64 y Certificado de Inscripción de propiedad de fecha 03 DIC 81. La última inspección anual fue realizada por el TAR 1B‐264 el 06 JUL 07, cuando contaba con 2032.1 h de To‐
tal General (TG), conforme surge del Formulario DNA 337. Motor Tenía instalado un motor Continental Modelo IO‐520 A, número de Serie 190335‐71‐A. El 06 JUL 07, cuando contaba con 2032.1 hs de TG, en el TAR 1B 264, se realizó la inspección de habilitación anual. 145
Hélice El motor tenía instalada una hélice bipala marca Mc Cauley, modelo D2A‐ 34C58‐NO, número de serie 748315, de construcción metálica y de paso variable. De acuerdo a Formulario DNA 337, al efectuarse la ha‐
bilitación anual registró 90.6 h de DURG, no constando otro dato. Peso y Balanceo al momento del accidente: No aplicable. Aeronave LV‐ MDY Información general Aeronave monomotor terrestre, monoplano de ala baja de tipo cantiléver, de seis plazas, totalmente metá‐
lico, tren de aterrizaje triciclo fijo. Marca Piper, modelo PA‐ A‐32‐300, Nº de Serie AR‐32‐7740100, fabricada por Chincul SA, bajo licencia Piper Aircraft Corporation EE.UU., el 20 DIC 77. Célula Al momento del accidente, la aeronave poseía Certificado de Aeronavegabilidad Standard de Clasificación Normal, emitido el 31 MAY 96, sin fecha de vencimiento, matriculada el 02 NOV 78 e inscripta el 02 NOV 79. La última inspección anual fue realizada por el TAR 1B‐264 el 05 JUL 07, cuando contaba con 1347.6 h de TG, de acuerdo con Formulario DNA 337. Motor Tenía instalado un motor Lycoming, modelo IO‐540‐K1G5, número de serie L‐16625‐48 A. El 05 JUL 07, cuando contaba con 1347.6 h de TG, el TAR 1B‐264, realizó la inspección de habilitación anual. Hélice El motor tenía instalada una hélice bipala marca Hartzell, modelo HC‐ C2YK‐1BF, número de serie CH‐
21099, de construcción metálica y de paso variable. No constaba en las libretas historiales de motor y aero‐
nave, fecha de instalación en el motor de la aeronave. En el formulario DNA 337, se registró al efectuarse la inspección de habilitación anual de 1347.6 h de TG y 63.3 h DURG. Peso y Balanceo: No aplicable. Información Meteorológica El informe del Servicio Meteorológico Nacional, con datos extraídos los registros horarios de las estaciones meteorológicas del aeródromo Córdoba, Marcos Juárez y Ceres interpolados al lugar y hora del accidente y analizado también el mapa sinóptico de superficie de 21:00 UTC indicaba: Viento: 360/05 kt; Visibilidad: 10 km; Fenómenos Significativos: Ninguno; Nubosidad: 2/8 AC AS ‐ 3/8 CS; Temperatura: 17.5° C; Temperatura del Punto de Rocío: 4° C; Presión a Nivel Medio del Mar: 1012.0 hPa y Humedad Relativa: 41 %. Ayudas a la navegación: No aplicable. Comunicaciones: No aplicable. 146
Información sobre el lugar del accidente El accidente ocurrió en la plataforma del AD San Francisco, RANO, FRA, público, no controlado, situado a 5 km al WNW de la ciudad homónima, el cual poseía una pista de tierra con orientación 18/36, de 1510 m de longitud por 43 m de ancho. Las coordenadas geográficas del lugar eran: 31º 24´ 47” S / 62º 07´59” W, y su elevación era de 114 m sobre el nivel medio del mar (374 FT). La plataforma era amplia, de césped, donde muy cerca del surtidor de carga de combustible y el tanque cis‐
terna, se encontraba una máquina para desmalezar y un montículo de arena (de 1,5 m3), sobrante de cuan‐
do se realizó la reubicación del tanque cisterna de combustible, que no interfería la trayectoria de rodaje de la aeronave LV‐IFW. Registradores de vuelo: No aplicable. Información sobre la aeronave y el impacto La colisión ocurrió en la plataforma, frente a los hangares, a 20 m al WNW del surtidor de combustible y del tanque cisterna, el cual se ubicaba a 50 m al E de los hangares y a 110 m de la pista 18/36 del AD. Luego del impacto del borde de ataque del extremo del ala izquierda contra la parte superior del timón de dirección de la aeronave LV‐MDY, el piloto de la aeronave LV‐IFW, detuvo el movimiento de la misma en la posición de la colisión. En la plataforma, quedaron restos del material de la aeronave colisionada, sin dispersión de los mismos. Información médica y patológica No se establecieron antecedentes médico / patológicos del piloto que hubiesen influido en el accidente. Incendio: No hubo. Supervivencia: No aplicable. Ensayos e investigaciones Se comprobó el sistema de freno y libre giro de las ruedas del tren principal, como también la instalación de la rueda en el montante de tren de nariz y sistema de guiado de la aeronave LV‐ IFW, encontrándose en buen estado de mantenimiento y funcionamiento. De acuerdo con lo declarado por el Jefe de Aeródromo, las directivas relacionadas con el área de maniobras y plataforma se encontraban en proceso de actualización. De acuerdo con lo declarado por el piloto, al momento del accidente se encontraba solo, el resto de los pilo‐
tos se habían retirado y en el aeroclub quedaban los paracaidistas plegando sus equipos. Información orgánica y de dirección Las aeronaves involucradas eran de propiedad de un Aeroclub y estaban destinadas para el uso de los so‐
cios. El Aeroclub estaba formalmente constituido por las Subcomisiones de Volovelismo, Paracaidismo, Aeromo‐
delismo y Vuelo con Motor. Información adicional 147
La reglamentación de la Subcomisión de Vuelo con Motor, emanada de la Comisión Directiva del Aeroclub, especificaba en su punto 4: “la puesta en marcha de las aeronaves se deberá realizar al punto cardinal E de la línea de seguridad”, y en el punto 5 decía: “en plataforma, las máquinas tienen que aparcar respetando un espacio de separación entre las mismas que le permitan maniobrar libremente a criterio del piloto”. De acuerdo con las Regulaciones Argentinas de Aviación Civil (RAAC), Parte 91, en el párrafo 91.128, Reglas Aplicables al Tránsito de Aeródromos, en punto (b), tránsito de aeródromo dice: “Los pilotos al mando de aeronaves que operen en un aeródromo, mientras estén en tierra, volando sobre el mismo o dentro de zona de tránsito de aeródromo y en sus cercanías, deberán: (1) observar el tránsito del aeródromo a fin de evitar colisiones”. Así también el punto (c), (2), (i) de dicha regulación prescribe “el rodaje se debe efectuar a ve‐
locidad reducida, prestando atención al tránsito y obstáculos existentes en el área de movimiento. Si bien el Reglamento de la Subcomisión Vuelo Motor del Aeroclub, especificaba una línea de seguridad en la plataforma, como referencia de estacionamiento de las aeronaves, la misma no pudo observarse durante la investigación. Con respecto a los puestos de estacionamiento de aeronaves y líneas de seguridad en las plataformas, no existen normas y recomendaciones sobre señalización de las mismas para plataformas no pavimentadas; quedando en la Autoridad Aeronáutica local de los aeródromos, la tarea de establecer la señalización de la plataforma sin pavimentar, a similitud de lo recomendado por OACI, en Anexo 14, Capítulo 5, para plata‐
formas pavimentadas, por necesidad operativa; como así también la tarea de establecer procedimientos operativos para el área de movimiento en un Manual de Operaciones, de acuerdo con el tipo de actividad aérea y las características de las aeronaves que operan en el aeródromo. Técnicas de investigaciones útiles o eficaces: Se aplicaron las de rutina. ANÁLISIS Aspectos Operativos Los procedimientos operativos para el área de movimiento, establecidos por la Autoridad Aeronáutica local no estaban actualizados y las directivas del uso de la plataforma, establecidas en el Reglamento de la Sub‐
comisión del Aeroclub, en vigencia, eran muy sintéticas, indicando aparcar las aeronaves respetando los es‐
pacios de separación entre las mismas, para permitir maniobrar libremente a criterio del piloto. Asimismo se indicaba una referencia del estacionamiento de las aeronaves, hacia el punto cardinal E, de una línea de seguridad no señalizada. El piloto no incluyó en la previsión para realizar la maniobra de rodaje en la plataforma, a un personal de apoyo en tierra (señalero), circunstancias que se vieron potenciadas por la falta de iluminación artificial de la misma, teniendo en cuenta que el hecho se produjo al final del crepúsculo civil y el comienzo de la noche. Como consecuencia, la maniobra de rodaje quedó a criterio del piloto, sin apreciarse adecuadamente las distancias de separación entre las aeronaves, basado en su confianza, no cumplimentando lo establecido en las RAAC Parte 91. La desmalezadora, como así también el montículo de arena se encontraban entre el surtidor, el tanque cis‐
terna de combustible y la aeronave LV‐MDY; estos obstáculos contribuyeron para que el estacionamiento de ésta aeronave, haya sido ubicado en posición mas retrasada, alejada del surtidor y el tanque cisterna de combustible, interfiriendo con la maniobra realizada por el piloto de la aeronave LV‐IFW, al tener que forzar el giro de su aeronave por detrás de la aeronave estacionada. Por ello se puede inferir que la colisión se produjo por apreciación errónea de las distancias, que podría ha‐
berse evitado aplicando un mayor margen de separación entre las aeronaves, y con el apoyo de un personal que actuara como señalero, para la ejecución del giro durante la operación del rodaje en la plataforma. 148
Aspectos técnicos Analizada la documentación se constató que el mantenimiento de la aeronave LV‐IFW, era conforme a lo especificado por el fabricante. El sistema de freno y de guiado de la aeronave, por su condición y mantenimiento demostraron buen fun‐
cionamiento. Las declaraciones del piloto corroboraron que no tuvo fallas mecánicas previas, al momento de producirse la colisión. En consecuencia se aprecia, que no existieron fallas técnicas que conformen la cadena de eventos en la producción del accidente. La aeronave LV‐MDY, a consecuencia del impacto resultó con daños de importancia que afectaron al con‐
junto del empenaje. CONCLUSIONES Hechos definidos El piloto era titular de la Licencia Piloto Privado de Avión y su Certificado de Aptitud Psicofisiológica, Clase II, estaba en vigencia. El piloto estaba autorizado para realizar la operación. Las aeronaves intervinientes, no presentaron fallas de carácter técnico y poseían los Certificados de Aero‐
navegabilidad en vigencia. El piloto de la aeronave LV‐IFW apreció erróneamente las distancias del espacio disponible, con relación a la otra aeronave estacionada, colisionando con el borde de ataque del extremo del ala izquierda de su aerona‐
ve, la parte superior del timón de dirección de la aeronave LV‐MDY, al realizar el giro para rodar a la zona de carga de combustible en la plataforma. La meteorología no influyó en el accidente. La falta de actualización de los procedimientos operativos para el área de movimiento, establecidos por la Autoridad Aeronáutica, las directivas limitadas en la Reglamentación del Aeroclub, la falta de iluminación ar‐
tificial de la plataforma en horario de finalización del crepúsculo civil e inicio del nocturno, los obstáculos existentes en la plataforma y la no previsión del apoyo de un personal que actuara como señalero; posible‐
mente influyeron en el accidente como factores contribuyentes. Causa En el traslado de la aeronave, durante la fase de rodaje en la plataforma, colisión del ala izquierda contra el empenaje de otra aeronave; debido a una errónea apreciación de distancia con la misma e inadecuada ma‐
niobra de rodaje, no cumplimentando lo establecido en las RAAC Parte 91. Factores Contribuyentes 1)
Falta de previsión de personal de apoyo en tierra para realizar la maniobra. 2)
Falta de iluminación artificial de la plataforma. 3)
Existencia de obstáculos en la plataforma. 4)
Falta de actualización de los procedimientos operativos del área de movimiento del Aeródromo. 5)
Limitadas directivas de operación en plataforma del Aeroclub. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD A la Comisión Directiva del Aeroclub 149
Considerar la necesidad de adoptar las medidas de instrucción más adecuadas hacia los pilotos que operen sus aeronaves, sobre el cumplimiento de las RAAC Parte 91, especialmente en lo relacionado con la realiza‐
ción de la planificación de las maniobras de rodaje en la plataforma, verificando la separación con otras ae‐
ronaves y obstáculos existentes; a los efectos de contribuir con la seguridad operacional, prevenir daños personales, materiales y de terceros que pudiesen ser afectados. A la Dirección Regional Noroeste de la ANAC Considerar la necesidad de adoptar las medidas de instrucción más adecuadas hacia los Jefes de Aeródro‐
mos de su ámbito de competencia, para la actualización de los procedimientos operativos del área de mo‐
vimiento, de acuerdo con las características de operación y los tipos de aeronaves que operan en los respec‐
tivos aeródromos; a los efectos de contribuir con la seguridad operacional, prevenir daños personales, ma‐
teriales y de terceros que pudiesen ser afectados. 150
INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Aeropuerto Internacional Córdoba / Ing. Aer. Ambrosio Taravella, provincia de Córdoba FECHA: 06 JUN 08 HORA: 11:00 UTC AERONAVE: Avión MARCA: Aerostar MODELO: 601 MATRÍCULA: LV‐WES PILOTO: Licencia Piloto Comercial de Primera Clase Avión PROPIETARIO: Privado Reseña del vuelo El 06 JUN 08, el piloto de la aeronave matrícula LV‐WES, despegó del Aeropuerto Córdoba para cumplimen‐
tar un vuelo de traslado de tres propietarios de la misma hasta el AD Corrientes. El despegue desde la cabecera 05 fue a las 11:00 h y durante la fase de ascenso, cruzando FL 065 a 23/25 NM en el radial 090 del VOR CBA, se desprendió la puerta superior de ingreso a la cabina. De inmediato, el piloto comunicó lo sucedido a la TWR CBA y declaró la emergencia, regresando al aero‐
puerto de salida donde aterrizó sin otras consecuencias para la aeronave, los acompañantes y tripulante. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. Lesiones a personas Lesiones Tripulación Acompañantes Otros Mortales ‐ ‐ ‐ Graves ‐ ‐ ‐ Leves ‐ ‐ ‐ Ninguna 1 3 Daños sufridos por la aeronave Célula: Puerta superior de acceso a la cabina desprendida con rotura de bisagra, abolladuras en la parte su‐
perior trasera del fuselaje y conjunto de fuselaje vertical de cola. Desprendimiento parcial de la antena de VHF y fisura en base de antena GPS. Daños en general: Leves. Otros daños No pudieron ser corroborados ya que no se localizó la puerta; como tampoco se recibieron denuncias de terceros en superficie. Información sobre el personal El piloto al mando, de 53 años de edad, posee licencia de Piloto TLA de Avión, pero vuela, utilizando la de Pi‐
loto Comercial de Primera Clase de Avión; las habilitaciones inscriptas en las mismas son: Vuelo Nocturno, Vuelo por Instrumentos, Monomotores y Multimotores Terrestres hasta 5.700 kg. Posee además la licencia 151
de: Instructor de Vuelo Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica, Clase II, se encontraba en vigencia, con vencimiento el 30 JUL 08. Su registro de horas de vuelo, asentadas por el piloto, pero no foliadas era: Total: 5.623.5 Últimos 90 días: 80.0 Últimos 30 días: 20.0 El día del accidente: 3.5 En el tipo de aeronave: 170.0 La Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas (DHA), informó que el piloto no registra antecedentes de acci‐
dentes ni infracciones aeronáuticas en su legajo y su Libro de Vuelo se encuentra sin foliado. Información sobre la aeronave General Aeronave fabricada en el año 1978, por Ted Smith Aerostar Corporation, modelo 601, con número de serie 61‐0480‐127. Avión bimotor terrestre, de construcción metálica, semimonocasco de ala media y tren de aterrizaje triciclo retráctil, propulsado por dos motores alternativos con sistema de sobrealimentación. Tenía Certificado de Aeronavegabilidad Estándar, Categoría Normal, emitido el 10 SET 01 y con Habilitación Anual desde ENE 08. El Certificado de Matrícula fue expedido el 14 FEB 05. Célula Según el último Formulario DNA 337 de fecha 24 ENE 08, se le efectuó a la aeronave, una inspección para Rehabilitación Anual, cuando registraba 3914.1 hs de Total General (TG), y de 1000 h, 66.8 h, quedando ha‐
bilitada hasta ENE 09. Se adjuntaron listados de Seguimiento de Componentes con Vida Límite y de Cum‐
plimiento de Directivas de Aeronavegabilidad. De acuerdo con el Historial, como última intervención técnica, registra una inspección de 50 hs. cuando te‐
nía 3963.7 h de TG. Al momento del accidente, registraba 4.015.7 h de TG y 174.7 h DURG. Puerta de tripulación ‐ pasajeros La única puerta de acceso a la cabina está ubicada en el lado izquierdo del fuselaje en la estación del piloto, compuesta por dos mitades, una superior y una inferior. Motores Izquierdo: Manufacturado por Lycoming, modelo IO‐540‐S1A5 con número de serie L‐17244‐48A de 290 HP de potencia. Motor alternativo de seis cilindros opuestos con sistema de turbo‐cargador. Según el último Formulario DNA 337, al momento de su Rehabilitación Anual registraba 5365.9 h de TG y 819.9 h DURG y su vencimiento a las 6346.0 h de TG y en tiempo JUN 2010. Al momento del accidente, el motor contaba con 5.460.1 h de TG, 926.9 h DURG. Derecho: Marca Lycoming, modelo IO‐540‐S1A5 número de serie L‐17454‐48A de 290 HP de potencia. Mo‐
152
tor alternativo de seis cilindros opuestos con sistema de turbo‐cargador. Según el último Formulario DNA 337, al momento de su Rehabilitación Anual contaba con 3929.9 h de TG y 822.5 h DURG, con vencimiento a las 4.907.4 h y en tiempo MAY 2010. Al momento del accidente, el motor contaba con 4027.5 h de TG y 926.7 h DURG. El combustible utilizado por los motores era 100 LL. Hélices El motor izquierdo estaba equipado con una hélice tripala metálica, de paso variable, marca Hartzell, mode‐
lo HC‐C3YR‐2UF, Nº de Serie CK‐5119B. El motor derecho estaba equipado con una hélice tripala metálica, de paso variable, marca Hartzell, modelo HC‐C3YR‐2UF, Nº de Serie CK‐4017A. Peso y Balanceo al momento del accidente De acuerdo a datos extraídos de la última Planilla de Peso y Centrado, el peso vacío de la aeronave era de 1927 Kg y con los datos relevados durante la investigación se establecieron los siguientes pesos: Vacío: 1.927 kg Piloto: 89 kg Acompañantes ( x 3 ). 273 kg Combustible (347 l X 0.72): 250 kg Equipaje 90 kg Total al momento del accidente: 2.629 kg Máximo de despegue (PMD): 2.721.5 Kg Diferencia: 92.5 kg, en menos respecto al PMD. Por lo determinado en el párrafo anterior, el peso de la aeronave y el Centro de Gravedad (CG) se encon‐
traban dentro de los parámetros establecidos en la planilla de masa y balanceo de fecha 06 OCT 01 enviada por la Dirección Nacional de Aeronavegabilidad. Información Meteorológica El informe inferidos por el Servicio Meteorológico Nacional, obtenidos de la estación meteorológica del ae‐
ródromo Córdoba, interpolados al lugar del accidente y analizado también los mapas sinópticos de superfi‐
cie de 15:00 UTC, era: Viento: 160/06; visibilidad 8 km; fenómenos significativos: bruma; nubosidad ningu‐
na; temperatura 15,1° C; temperatura del punto de rocío 6,1° C; presión al nivel medio del mar 1022.1 hPa y humedad relativa: 55 %. Ayudas a la navegación: No aplicable. Comunicaciones A minutos del despegue, el piloto comunicó su situación a la TWR CBA en frecuencia principal 118,3 Mhz, declarando la emergencia y regresando al AD de salida para aterrizar. Información sobre el lugar del accidente El desprendimiento de la puerta se produjo entre 23 / 25 NM en el radial 090 del VOR CBA, en ascenso cru‐
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zando 6500 ft para FL 070. Registradores de vuelo: No posee. Información sobre los restos de la aeronave y el impacto Durante la fase de ascenso, al cruzar 6500 ft, se produjo el desprendimiento de la puerta superior de acceso a la cabina que golpeó la parte superior del empenaje vertical sin afectar la efectividad de los comandos, permitiendo la prosecución del vuelo sin consecuencias estructurales ni aerodinámicas hasta el aterrizaje por precaución. Información médica y patológica No se establecieron antecedentes médico/patológicos en el piloto, que pudiesen haber influido o tener re‐
lación con el accidente. Incendio: No hubo. Supervivencia En el momento del desprendimiento de la puerta, los ocupantes de la aeronave se encontraban sentados y asegurados con sus cinturones, no sufriendo consecuencias. Ensayos e investigaciones La puerta inferior no presentaba novedades estructurales y se verificó el correcto funcionamiento de siste‐
ma de cierre. En el marco de la puerta, se inspeccionaron los alojamientos donde encastran los pasadores de la parte su‐
perior, no encontrándose indicios de roturas o deformación de los mismos. En el marco de puerta, parte trasera exterior del fuselaje, se observó una pequeña hendidura a la altura del alojamiento del pasador de cierre. No pudo localizarse el sector de la puerta desprendida en vuelo dentro de la zona donde supuestamente habría caído. Puntualmente se preguntó al piloto, si la aeronave contaba con algún sistema de alarma de puerta, respon‐
diendo que solamente, con un Sistema de advertencia visual, que se encuentra en la puerta superior. El mismo consiste de un pasador con dos indicadores de posición: rojo (inseguro), verde (seguro). Como consecuencia de la pérdida de la puerta superior y lo declarado por el piloto respecto a los sistemas de alarma, se analizó la documentación técnica de la aeronave donde figuraba el cumplimiento de la AD 89‐
03‐04 “Cabin door”, (Instalación del kit P/Nº 764‐990V) en mayo de 1989. Esto dio lugar a una inspección post accidente a los efectos de verificar su cumplimiento y familiarización con el componente reemplazado (puerta superior), y el sistema de cierre y advertencia con indicación luminosa de puerta abierta o no asegu‐
rada. En el Manual de Vuelo se encuentra incorporado el suplemento por aplicación del Kit P/Nº 764‐990V (DOOR AJAR WARNING). El Kit P/Nº 764‐990V está compuesto por los siguientes componentes: una microllave o “switch” instalada en el orificio de traba del pasador trasero de la puerta superior, y una luz de color rojo (ubicada en la parte superior derecho de lado del copiloto) que indica “Door Unsafe”. El switch es accionado por el pasador tra‐
sero cuando ingresa en el orificio respectivo, apagando la luz “Door Unsafe”, indicando que la puerta está asegurada. Durante esta inspección, con la puerta de reemplazo instalada, se verificó que el cierre superior de la puer‐
154
ta, no se completaba correctamente. Adicionalmente, la aeronave poseía un sistema de advertencia de puerta entre abierta, con una luz roja, sistema “Press to Test”, en el panel de instrumentos, inoperativa y sin identificación. En el “Quick Handbook” de la aeronave (LCP), figura en uno de sus ítems, “AFTER START Warning Lights – Checked”; estas luces en la aeronave se encuentran en la parte central del tablero (lado copiloto) con sus correspondientes carteles de identificación, menos la que correspondería a la puerta (“DOOR UNSAFE”, puerta insegura). De acuerdo con lo especificado en el suplemento al Manual de Vuelo (Kit Nº 764 990V, “DOOR AJAR WAR‐
NING”) ‐ “GENERAL SPECIFICATIONS ‐ NORMAL OPERATING PROCEDURES ‐ dice: BEFORE STARTING ENGINE ‐ CABIN DOOR UNSAFE WARNING LIGHTS; BEFORE TAKEOFF ‐ CABIN DOOR UNSAFE WARNING LIGHTS”, no así en el “Quick Handbook” de la aeronave, donde solamente dice, “AFTER START” ‐ “WARNING LIGHTS”. Información orgánica y de dirección La aeronave pertenecía a una empresa, cuyos propietarios la utilizaban para realizar vuelos privados. Información adicional El piloto tenía una Autorización del propietario, para pilotear y conducir libremente la aeronave en todo el espacio aéreo nacional e internacional. Esta autorización esta avalada ante un Escribano Público y certifica‐
da ante el Colegio de Escribanos de la Provincia de Córdoba, el 11 MAR 08. En la declaración del instructor, que adaptó al piloto accidentado al tipo de aeronave, con relación al siste‐
ma de puerta, respondió que solamente poseía traba mecánica con indicadores visuales color rojo y verde. Con la aeronave en servicio, luego del accidente, en una ampliación de declaración se preguntó al piloto, si había observado algún nuevo sistema de advertencia de puerta entre abierta instalado, respondió sí, del ti‐
po lumínico. Que lo había visto en el momento en que lo estaban instalando en el taller, en noviembre de 2008, durante una inspección de 100 h. Además agregó, que el mismo propietario lo había solicitado. En una consulta realizada a la DAG / DNA por el cumplimiento de la AD referente a la puerta, esa Dirección informó que personal de la DCA (División Ingeniería de Mantenimiento) habían realizado una serie de ins‐
pecciones el día 10 NOV 08 en aeronaves del tipo a la accidentada. Asimismo, la DNA, con fecha 05 ENE 09, emitió una ADVERTENCIA (102/DCA) cuyo objetivo es dar a conocer una situación de interés para los Talleres de Reparación habilitados, operadores de aeronaves y propieta‐
rios, con las recomendaciones que se consideraron necesarias en función de la criticidad que se produce an‐
te esta situación. Informe producido por la DNA sobre el sistema de advertencia de la aeronave LV‐WES. En la aeronave accidentada, el sistema de advertencia estaba instalado, pero INOPERATIVO, se desconoce si a la fecha del accidente el mismo estaba operativo. Por el estado en que se encontró el sistema, es altamen‐
te probable que en ese momento ya estaba inoperativo. De acuerdo con el Informe de Inspección de DCA del 10 NOV 08, llevado a cabo en un TAR donde el LV‐WES se hallaba en inspección de 100 hs, se transcribe: “Aparentemente presenta la aplicación de PIPER Kit P/N 764‐990V (aeronave sin panel anunciador) dado que se halló el switch en el marco trasero de la puerta, pe‐
ro con aparente estado de deterioro (pulsado, comprimido) y una luz PRESS TO TEST indicadora en el sector superior derecho del tablero de instrumentos, sin placa identificatoria alguna. Se intentó verificar su funcio‐
namiento accionado la llave MASTER y operando la puerta, pero la luz indicativa en el tablero no acusó fun‐
cionamiento alguno. Se verificó entonces que la lámpara del PRESS TO TEST sí funcionaba (utilizando otras iguales y rotándolas en el tablero) pero no así el circuito.” De acuerdo a fax de la División Ingeniería de Mantenimiento / DCA, el RT del TAR informó que el problema relevado en el sistema de alarma de puerta insegura (Door ajar system) presentaba un funcionamiento in‐
termitente del switch P/N BW9002B, que en ocasiones quedaba atascado en posición adentro (luz “door unsafe” apagada). El switch fue reemplazado por una unidad nueva quedando el sistema operativo. 155
En otras aeronaves de este tipo, durante las inspecciones efectuadas se constataron diferentes novedades relacionadas al sistema de cierre de la puerta, comprobando en algunas el no cumplimiento de la AD 89‐03‐
04. Técnicas de investigaciones útiles o eficaces: No se emplearon técnicas especiales. ANALISIS Aspecto Operativo De acuerdo con las declaraciones del Piloto y el Instructor que lo habilitó en esta aeronave, pudo observarse que poseían un conocimiento parcial de la existencia de las luces de advertencia (indicadoras de sistemas inoperativos), por cuanto al momento de ocurrir el suceso, la luz indicadora de puerta insegura no tenía el cartel que la identificaba. De haber estado en servicio la luz que integra el Sistema de Advertencia de Puerta abierta ‐ trabada, hubiese permitido al Piloto la identificación de la existencia del sistema instalado y de la condición en que se encontraba la puerta y seguir en consecuencia los procedimientos establecidos después de la puesta en marcha y antes del decolaje. La comprobación de la misma, figura en la LCP en la inspección interior “AFTER START” en el Punto 4, “War‐
ning Light” – Checked. Probablemente en el chequeo individual la luz no se encendía, pero era práctica co‐
mún confiar en la confirmación visual que tiene instalada en la manija de traba de la posición “Rojo ‐ Verde” (destrabado ‐ trabado) sobre el panel de la puerta. Ante la situación planteada, lo más probable, es que la puerta habría quedado incorrectamente trabada, sin que el Piloto lo advirtiera mediante la confirmación de la luz indicadora. En la LCP (Handbook) de la aeronave utilizada por el piloto, no estaba incluido lo establecido en la Sección 3 – Normal Operating Procedures – del Suplemento de instalación del Kit que indica “Cabin door Unsafe War‐
ning Light…. Out”, antes de la puesta en marcha y antes del despegue. La omisión de este procedimiento in‐
dicaría que dicha LCP estaba desactualizada. Aspecto técnico Los Historiales de Célula, Motores y Hélices, reflejan que los períodos de inspecciones realizadas, estaban de acuerdo a las instrucciones de aeronavegabilidad continuada emitidas por el fabricante y poseía su Certi‐
ficado de Aeronavegabilidad y de Propiedad / Matriculación, emitidos por la DNA, en vigencia. En la documentación solicitada al TAR, que realizaba el mantenimiento a la aeronave, en lo referente a la puerta, se confirmó el cumplimiento de la AD (instalación del Kit P/Nº 764‐990V). Asimismo, en la última inspección para la Rehabilitación Anual (24 ENE 08) fue verificado el funcionamiento del Sistema. Debido la pérdida de la puerta superior, no se pudo verificar físicamente el cumplimiento de la AD ni la operatividad del sistema completo. Al no haber sido localizada la puerta superior desprendida, no se pudo constatar el extendido y o el recorri‐
do de los pernos de traba que accionan la micro llave que habilita la luz indicadora “Warning Light” del Pa‐
nel de Instrumentos puesto Copiloto. En la comprobación realizada con la aeronave en servicio por los Investigadores, con una puerta nueva ins‐
talada, se verificó el sistema de cierre y traba de la misma, se observó que se debía realizar un acomoda‐
miento de ésta al marco, para que ambos pines se introduzcan en sus respectivos alojamientos y así accio‐
nar la microllave correspondiente. Por este motivo se deduce que durante el cierre, el pin trasero puede quedar por fuera del alojamiento (del lado exterior del fuselaje), que coincide con la hendidura mencionada anteriormente; esto puede llevar al piloto a suponer que la puerta estaba asegurada, por cuanto la manija quedaba en la posición de traba. Dado que el piloto y quien lo habilitara en el tipo de aeronave no estaban profundamente familiarizados con 156
la existencia del sistema de indicación, a pesar de estar incorporado el Suplemento de Instalación del Kit Nº 764‐990V (DOOR AJAR WARNING) al Manual de Vuelo, podría presumirse que el sistema no funcionaba desde hacía bastante tiempo. De haberlo estado, en algún momento el piloto hubiera advertido la existen‐
cia del sistema de advertencia de puerta no asegurada, a pesar de que no estaba identificada expresamente en el tablero. Del informe remitido por la DNA / DCA, lo verificado en el sistema de advertencia instalado y de lo determi‐
nado por el TAR respecto a la causa del funcionamiento intermitente del sistema, se deduce que debido a un mantenimiento poco meticuloso, dicho funcionamiento no era confiable. CONCLUSIONES Hechos definidos El piloto poseía las licencias y habilitaciones correspondientes y estaba debidamente autorizado para reali‐
zar el vuelo. La aeronave tenía los Certificados de Aeronavegabilidad, Propiedad y Matriculación en vigencia. De acuerdo con la documentación técnica, las inspecciones de la aeronave se ajustaban a las instrucciones de aeronavegabilidad continuada. El Peso y Centrado de la aeronave estaba dentro de los límites que establece la última Planilla de Masa y Ba‐
lanceo. Las condiciones meteorológicas no tuvieron influencia en el accidente. El sistema de advertencia de puerta no asegurada estaba inoperativo La lámpara del indicador sistema de advertencia de Puerta Abierta “Press to Test”, no estaba identificada en el tablero de instrumentos. El piloto desconocía de la existencia del sistema de advertencia lumínico. Inadecuado mantenimiento del Sistema de Advertencia de puerta no asegurada. El “Quick Handbook” (LCP) utilizado por el piloto se encontraba desactualizado. Causa Durante un vuelo de aviación general, en la fase de ascenso, apertura y desprendimiento de la parte supe‐
rior de la puerta de acceso a la cabina, debido a un cierre defectuoso de la misma, con posterior aterrizaje de emergencia en el AD de salida. Factores Contribuyentes 1) Incorrecta operación de cierre y traba de la puerta superior de acceso a la cabina. 2) Falta de familiarización por parte del piloto, sobre el Sistema de Advertencia lumínico de la puerta no asegurada. 3) Sistema de Advertencia inoperativo. 4) “Quick Handbook” (LCP) en uso, desactualizado. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD Al Propietario de la aeronave 157
Considere la necesidad de realizar las gestiones más adecuadas con el personal de pilotos que operen la ae‐
ronave de su propiedad, a fin de concientizar sobre la importancia de mantenerse actualizado respecto a los procedimientos indicados en el Manual de Vuelo y sus Suplementos, de las aeronaves que opere. Asimismo, recordar la necesidad de mantener actualizada, a través del fabricante, toda la documentación de la aeronave y de hacer conocer ésta, a cada uno de los integrantes que directa o indirectamente estén relacionados a la operación de la misma. Del mismo modo, evaluar la conveniencia de tomar en consideración la Advertencia 102/DCA, desarrollada por la DNA, relacionada con la falla en servicio analizada en el presente suceso. Al TAR interviniente Recordar la importancia de verificar en las Inspecciones para Rehabilitación Anual de productos aeronáuti‐
cos, el cumplimiento de las Directivas de Aeronavegabilidad, no sólo a través de los registros de manteni‐
miento históricos de los mismos, sino además mediante la verificación técnica, de acuerdo al DNAR Parte 43 ‐ Mantenimiento Preventivo ‐ Reconstrucción y Alteraciones. Evaluar la conveniencia de tomar en consideración la Advertencia 102/DCA, desarrollada por la DNA, rela‐
cionada con la falla en servicio analizada en el presente suceso. A la Administración Nacional de Aviación Civil (Dirección de Aeronavegabilidad) Considerar la conveniencia de evaluar la actuación del TAR interviniente en relación con el presente suceso. 158
INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Zona rural de Curuzú Cuatiá, provincia de Corrientes FECHA: 07 JUN 08 HORA: 13:00 UTC AERONAVE: Avión MARCA: Ayres Turbo Thrush MODELO: S2R‐G10 MATRÍCULA: LV‐WZF PILOTO: Licencia de Piloto Aeroaplicador de Avión. PROPIETARIO: Empresa privada. Reseña del vuelo El 7 JUN 08, el piloto con la aeronave LV‐WZF, se encontraba realizando tareas de siembra, en una estancia del Departamento Curuzú Cuatiá, en la provincia de Corrientes. Finalizadas dichas tareas realizó el aterrizaje con rumbo 250º, para reabastecer la aeronave y durante el recorrido de aterrizaje, ésta se desvió hacia la izquierda de su trayectoria hasta impactar con un poste del alambrado perimetral del campo utilizado para aterrizar, ocasionando el accidente. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. Lesiones a personas Lesiones Tripulación Pasajeros Otros Mortales ‐ ‐ ‐ Graves ‐ ‐ ‐ Leves ‐ ‐ ‐ Ninguna 1 ‐ Daños en la aeronave Hélice: Tres de sus cuatro palas dobladas hacia atrás. La restante, con desprendimiento de una porción en la punta. Motor: Por motivo de su detención brusca, se hizo necesario reemplazar los rodamientos indicados en las instrucciones del fabricante para estos casos. Daños en general: Leves. Otros daños Rotura de un poste del alambrado perimetral. Información sobre las personas El Piloto al mando de 44 años de edad, era titular de la Licencia de Piloto Aeroaplicador de Avión con habili‐
taciones para: Aeroaplicación diurna; y Aviones monomotores terrestres hasta 5.700 kg; Aeronaves propul‐
sadas por turbohélice menor de 5700 kg. De acuerdo con el Informe de la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas no se registra en su legajo perso‐
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nal antecedentes de accidentes e infracciones aeronáuticas anteriores. Su Aptitud psicofisiológica: Clase I Anual y Clase II, estaba vigente hasta el 30 JUL 08. Su experiencia de vuelo en horas, de acuerdo con su Libro de Vuelo, era la siguiente: Total de vuelo: 917.6 En los últimos 90 días: 4.5 En los últimos 30 días: 1 En el día del accidente: 0.5 En el tipo de avión accidentado: 146.6 Vuelo de aeroaplicación: 543.2 Información sobre la aeronave Célula Avión marca Ayres Turbo Thrush, modelo S2R‐G10, fabricado el 16 OCT 97 por Ayres Corporation, en los Es‐
tados Unidos de Norteamérica. Número de serie: G10‐141. Es de construcción metálica, monoplano de ala baja sin montantes y tren de aterrizaje fijo convencional con ruedas; tiene una capacidad máxima para una persona por ser una aeronave específica para tareas de ae‐
roaplicación, posee una tolva para producto entre el motor y la cabina de piloto, con una capacidad máxima de 1816 kg. Al momento del accidente tenía una actividad de vuelo según Historial de Aeronave Nº 1 que registraba 2245.7 hs de TG. La última inspección anual asentada fue realizada el 25 NOV 07 en taller aeronáutico habi‐
litado, con 2133.4 hs de TG. Motor La aeronave estaba equipada con un motor marca Garrett, modelo TPE‐331‐10‐511M, número de serie P‐
42045C, que entregaba 900 shp de potencia. Al momento del accidente tenía una actividad de vuelo según Historial del Motor Nº 1, que registraba 13761.7 hs de TG, y 2245.7 hs DUR. Fue inspeccionado por última vez el día 25 NOV 07 en taller aeronáutico habilitado, correspondiente a una inspección anual, con 13649.4 hs de TG. Hélice El motor estaba equipado con una hélice marca Hartzell, modelo HCB4TN‐5NL, número de serie (cubo) CDA‐
3735, de paso variable, con cuatro (4) palas metálicas. Al 25 NOV 07 tenía 2133.4 hs de TG y 161.5 hs DUR. El 19 OCT 06 se efectuó una recorrida general en taller aeronáutico habilitado. Peso y balanceo al momento del accidente El Manual de Vuelo de la aeronave establecía: Peso Máximo de Despegue (PMD) y Aterrizaje (PMA) 2721 kg. El cálculo de los pesos era el siguiente: Vacío: 2245.1 kg 160
Combustible (400 lts X 0.80): 320 kg Piloto: 79 kg Total al momento del accidente: 2644.1 kg Máximo de aterrizaje (PMA): 2721 kg Diferencia: 76.9 kg en menos respecto al PMA. De acuerdo con los cálculos realizados, al momento del accidente el centro de gravedad estaba dentro de los límites especificados en la planilla de masa y balanceo de fecha 01 NOV 06, enviada por la Dirección Na‐
cional de Aeronavegabilidad. Información meteorológica El Servicio Meteorológico Nacional (SMN) redactó un informe para la hora y lugar del accidente de la aero‐
nave, en base a datos de los registros de la estación meteorológica Paso de los Libres, y el estudio de los mapas sinópticos de superficie, correspondientes a las 12:00 y 15:00 UTC, que expresa: Viento: 110°/10 kt; Visibilidad: 10 km; Sin Fenómenos Significativos; Nubosidad: 8/8 AC 3000 m; Temperatura: 13.9º C; Tempe‐
ratura Punto de Rocío: 8.8º C; Presión a Nivel Medio del Mar: 1016.8 hPa y Humedad Relativa: 71 %. El piloto en la entrevista manifestó que el viento durante el aterrizaje se encontraba variable de los 090º a 160º. Ayudas a la navegación: No aplicable. Comunicaciones: No se produjeron. Información sobre el lugar del accidente El accidente de la aeronave se produjo en un lugar preparado para la operación de aeronaves en tareas de aeroaplicación, cuya orientación era 07/25, con piso duro de tierra de 1600 m de longitud por 30 m de an‐
cho, ubicado a 34 km al Este de la localidad de Curuzú Cuatiá, provincia de Corrientes. Las coordenadas geográficas del lugar eran: 29º 44’ 74’’ S y 057º 41’ 35’’ W, con una elevación del terreno de unos 65 m sobre el nivel medio del mar. Registradores de vuelo: No equipaba. Información sobre los restos de la aeronave y el impacto La aeronave impactó contra un poste del alambrado perimetral del lugar donde aterrizó y después de em‐
bestirlo, quedó detenida en ese sitio, a 260 m del lugar utilizado como umbral. Se desprendió una parte de la punta de una de las 4 palas de hélice, que fue arrojada por inercia hacia un costado. No hubo otra dispersión de restos. Información médica y patológica No se establecieron antecedentes médico / patológicos del piloto que hubiesen influido en el accidente. Incendio: No hubo. Supervivencia La cabina de la aeronave preparada para proteger al piloto actuó de conformidad a su fabricación sin de‐
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formarse. Los arneses de sujeción del piloto actuaron correctamente. Ensayos e investigaciones En el lugar del accidente se comprobaron los comandos de la aeronave, estando todos en su alojamiento y demostrando su continuidad en el accionamiento libre de los movimientos. Se verificó el terreno donde se realizó el aterrizaje, encontrándose en buenas condiciones para la operación de aeronaves. Se verificó la documentación de la aeronave. Al revisar el avión, se observó que al girar la hélice en forma manual, ésta se encontraba trabada. Se verificaron las mordazas de frenos por pérdidas, encontrándose sin novedades. Se observaron las pastillas de freno con desgaste normal. Se verificó el accionar de los pedales de freno y su efectividad los que funcionaron correctamente. Asimismo, se verificó la línea de líquido hidráulico encontrándose sin pérdidas. Desarmado el motor no se encontraron novedades de daños, más allá de los cambios de rodamientos indicados específicamente por el fabricante para este tipo de detenciones bruscas. Información orgánica y de dirección La aeronave era de propiedad de una empresa de Trabajo Aéreo, la cual no se encontraba habilitada en la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas (DHA). Información adicional De acuerdo con la información enviada por la DHA, a la fecha del accidente, el piloto se encontraba afecta‐
do a otra Empresa Explotadora de Trabajo Aéreo, no así la aeronave. La misma fue removida del lugar del accidente, por una cuestión de resguardo, sin haberse coordinado previamente con el Investigador a Cargo. Técnicas de investigación útiles o eficaces: Se utilizaron las de rutina. ANÁLISIS Aspectos Operativos En la entrevista realizada al piloto, éste manifestó que en el aterrizaje la aeronave sufrió un desvío hacia la izquierda hasta impactar contra un poste del alambrado perimetral, que no tuvo ningún tipo de desperfecto de orden técnico, y que estimaba que realizó una sobre corrección en el pedal izquierdo, ocasionando con ello que la aeronave se dirija hacia ese lado. También manifestó que el viento se encontraba variable de los 090º a los 160º, y el Servicio Meteorológico Nacional informó que el viento era de los 110º con una intensidad de 10 nudos, apreciándose una componente con respecto al rumbo del aterrizaje, de 40º de cola y de la izquierda. Por lo antes expresado, se aprecia que el viento proveniente de la izquierda, comenzó a desviar la aeronave hacia la derecha y para compensar ese viento, el piloto realizó correcciones mayores a las necesarias, perdiéndose el control direccional de la misma, desviándose hacia la izquierda hasta impactar contra un poste del alambrado perimetral. Producido el accidente, el piloto con el propietario removieron la aeronave hacia un extremo del lugar utilizado para operar, sin realizar las coordinaciones con el Investigador a Cargo. Aspectos Técnicos De lo investigado no se encontraron elementos de orden técnico que hayan tenido influencia en el acciden‐
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te. CONCLUSIONES Hechos definidos El piloto se encontraba habilitado para el tipo de vuelo que realizaba, su Aptitud Psicofisiológica estaba en vigencia y a la fecha del accidente se encontraba afectado a una empresa explotadora de Trabajo Aéreo, que no era para la cual estaba volando. La aeronave se encontraba mantenida según sus historiales, de conformidad a las reglamentaciones vigen‐
tes. El peso y balanceo de la aeronave estaban dentro de los límites establecidos en el Manual de Vuelo. No se encontraron fallas técnicas, mecánicas o de mantenimiento que hayan tenido influencia en el acci‐
dente. La empresa no se encontraban habilitada para Trabajo Aéreo por la DHA y la aeronave no estaba afectada a ninguna empresa explotadora de Trabajo Aéreo. En el recorrido de aterrizaje el piloto ejerció un sobre control sobre los comandos, perdiéndose el control direccional de la aeronave, ocasionando que la misma se desviara de su trayectoria hacia la izquierda e im‐
pactara contra un obstáculo. La meteorología influyó en el accidente mediante el efecto del viento. La aeronave fue removida del lugar del accidente. Causa En un vuelo de aeroaplicación, durante la fase de recorrido de aterrizaje, pérdida del control direccional de la aeronave, con desvío hacia la izquierda e impacto contra un obstáculo; debido a inadecuado uso de los comandos de vuelo para contrarrestar el efecto del viento. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD Al propietario de la aeronave Considerar la conveniencia de adoptar las medidas de adiestramiento que fueran adecuadas para que los pi‐
lotos que operen sus aeronaves efectúen los procedimientos apropiados para la operación con viento cru‐
zado. Por otra parte, se recomienda efectuar las gestiones ante la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas a los efectos de cumplimentar la reglamentación aeronáutica vigente de Trabajo Aéreo. Asimismo, se le recuerda la obligatoriedad que tienen todas las personas en cuanto a los procedimientos a seguir posterior al accidente de una aeronave, de acuerdo con lo especificado en la legislación vigente, Có‐
digo Aeronáutico Ley 17.285, Arts. 186/187 y Decreto 934/70, Arts. 8/12/13. 163
INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: El Quebrachal, km 18, Departamento Colón, provincia de Córdoba. FECHA: 17 JUN 08 HORA: 19:50 UTC AERONAVE: Avión MARCA: Aeronca Champion MODELO: 7‐EC MATRÍCULA: LV‐FMW PILOTO: Licencia de Piloto Privado de Avión PROPIETARIO: Privado Reseña del vuelo El piloto en horas de la tarde, decidió realizar un vuelo local de aviación general; a tal efecto configuró la ae‐
ronave Aeronca Champion, matrícula LV‐FMW e inició la carrera de despegue desde el umbral Oeste de un campo de su propiedad.Según informó un testigo, el despegue fue tendido y al llegar al umbral Este realizó un ascenso brusco en forma casi vertical, se invirtió al alcanzar la parte superior y posteriormente cayó e impactó contra el terreno y se incendió. El accidente ocurrió de día y con buenas las condiciones de visibilidad. Lesiones a personas Lesiones Tripulación Pasajeros Otros Mortales 1 ‐‐ ‐‐ Graves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Leves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Ninguna ‐‐ ‐‐ Daños en la aeronave La aeronave se destruyó totalmente por el impacto y el posterior incendio. Otros daños: No hubo. Información sobre el personal El piloto al mando, de 46 años de edad, poseía la Licencia de Piloto Privado de Avión con la Habilitación para “Aviones monomotores terrestres hasta 5.700 kg”. De acuerdo con lo informado por la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas (DHA), el piloto no poseía otras Licencias ni registraba antecedentes de infracciones o accidentes anteriores; tampoco existía copia de foliado archivada en su legajo aeronáutico. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica se encontraba vencido el 30 OCT 05. Su experiencia de vuelo, expresada en horas, no se pudo comprobar debido a que el piloto llevaba su Libro de Vuelo en la aeronave. Información sobre la aeronave Información general 164
Monomotor terrestre marca Aeronca Champion, modelo 7‐EC, matrícula LV‐FMW, de estructura metálica totalmente entelada, biplaza en tándem, con tren de aterrizaje convencional, rueda de cola no retraíble, de ala alta con montantes y sin flaps. Al momento del accidente no se encontraba configurada para trabajo aé‐
reo. La información de la identificación de componentes y actividad se extrajo del último Formulario DNA 337, emitido el 03 MAR 08. Célula Su número de serie es 518. Hasta el 03 MAR 08, poseía 2.502 hs de TG y 784 hs DUR. No se encontró la Li‐
breta Historial de Planeador motivo por el cual no se pudo determinar el total de horas disponibles, tampo‐
co se encontró el Certificado de Aeronavegabilidad correspondiente. Motor Marca Lycoming, modelo O‐235‐C2A, número de serie L‐12152‐15. Hasta el 03 MAR 08, poseía 1.354 hs de TG y 784 hs DUR, habilitado hasta 1.500 hs de TG. No se encontró la Libreta Historial de Motor por lo tanto no se pudo determinar el total de horas de servicio, las inspecciones realizadas ni las horas disponibles. Hélice Marca Sensenich, modelo M76AM‐2‐46, número de serie 23541. Hasta el 03 MAR 08, poseía 486 hs DUR. No se encontró la Libreta Historial de Hélice, por tal motivo no se pudo determinar el total de horas de ser‐
vicio. Peso y balanceo al momento del accidente No se pudo establecer el Peso y Balanceo, ni la ubicación del Centro de Gravedad (CG) al momento del acci‐
dente; debido a la falta de información fidedigna. Información Meteorológica El informe emitido por el Servicio Meteorológico Nacional, con datos extraídos de los registros horarios de la estación meteorológica de Córdoba interpolados a la hora y lugar del accidente y analizado también los mapas sinópticos de superficie de 18:00 y 21:00 UTC indicaban: Viento: 140/5 kt , visibilidad: 10 km , fenó‐
menos significativos: ninguno, nubosidad: ninguna, temperatura 18,8º C , temperatura punto de rocío: – 1.4º C , presión: 1012.1 hPa y humedad relativa: 25%. Ayudas a la navegación: No aplicable. Comunicaciones: No aplicable. Información sobre el lugar del accidente El lugar del accidente es El Quebrachal, zona rural del Departamento Colón, en la provincia de Córdoba, dis‐
tante 18 km al NE de la localidad homónima. El terreno es semi blando y no presenta ondulaciones. Posee una franja de terreno que usaba para la actividad de despegue y aterrizaje, de tierra y tiene aproxi‐
madamente 950 m de largo por 40 m de ancho. Sus coordenadas geográficas son 31º 18’ 19,2” S; 064º 03’ 0,4” con una elevación de 391 m sobre el nivel medio del mar. 165
Registradores de vuelo: No aplicable. Información sobre los restos de la aeronave y el impacto El impacto fue contra el terreno, en actitud de proa abajo y con elevado ángulo de inclinación derecha. La rueda derecha se enterró mientras el semi plano del mismo lado y el motor entraron en contacto con el terreno. Debido al impacto y la brusca desaceleración el semi plano izquierdo se desprendió. La aeronave quedó detenida con rumbo general 040º, sin desplazamiento. Información médica y patológica No se pudieron establecer antecedentes médico‐patológicos en el piloto que pudiesen haber influido en el accidente. Asimismo, no se pudo obtener datos de análisis toxicológicos. Incendio El fuego post impacto fue producto de la rotura de los tanques de ala que derramaron el combustible sobre la zona caliente del motor y este se propagó en forma instantánea a toda la aeronave. Supervivencia Las fuerzas intervinientes en el accidente y el fuego posterior fueron de tal magnitud que impidieron la su‐
pervivencia del piloto. Actuaron bomberos de la zona con una autobomba. Ensayos e investigaciones La hélice se encontró con una de sus palas intacta y la otra rota y doblada hacia atrás. Se comprobó que los cables de comando se encontraban con continuidad en toda su extensión, y que las poleas y guiñoles se encontraban en sus posiciones normales pero quemadas. No se encontró la chapa identificadora con el número de serie de la aeronave. Se constató la existencia de un tanque interno para contener líquido para fumigar de aproximadamente 150 litros de capacidad. Según informó el testigo, que se encontraba aproximadamente a 100 m de la franja usada para el despegue, el motor de la aeronave funcionaba normalmente durante el mismo. No obstante el carburador del motor de la aeronave no era apto para el vuelo vertical e invertido o para ejecutar manio‐
bras de alta performance. Información orgánica y de dirección La aeronave era propiedad del piloto accidentado y la operaba habitualmente desde el campo del cual era dueño. Información Adicional La esposa del piloto informó a los investigadores que el piloto deseaba vender la aeronave y llevaba en ésta toda la documentación necesaria para el trámite. Toda la documentación técnica de la aeronave y personal del piloto se habría destruido durante el incendio. Las Regulaciones Argentinas de Aviación Civil (RAAC) especifican en la Subparte B, Reglas generales de vue‐
lo, Sección 91.128, Reglas generales de vuelo aplicables al tránsito de aeródromo, (c), (3) Despegue: “El des‐
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pegue de aeronaves se hará rectamente utilizando normalmente el eje de pista hasta alcanzar por lo menos una altura de 500 pies sobre el terreno, excepto que para obstáculos, áreas urbanizadas, restricciones pres‐
criptas al espacio aéreo, sea necesario efectuar viraje a baja altura. En este caso, el viraje se efectuará en forma tal que el ángulo de inclinación no sea superior a 10º hasta haber alcanzado 500 pies de altura”. Técnicas de investigación útiles o eficaces: No se emplearon técnicas especiales. ANÁLISIS Aspectos Operativos Según informó el testigo a los investigadores, la aeronave despegó desde el umbral Oeste y luego de reco‐
rrer casi 800 m, aunque ya se encontraba en el aire, aun no tenía la altura necesaria para hacer el despeje del circuito. Al llegar al umbral Este, inició un ascenso brusco casi vertical, maniobra ésta más propia de una aeronave acrobática, al alcanzar la parte superior, con escasa velocidad, entró en pérdida de sustentación, se invirtió, probablemente se detuvo el motor con posterior pérdida de control de la aeronave, precipitándose e im‐
pactando contra el terreno e incendiándose. El piloto probablemente habría intentado recuperar la pérdida, pero la separación con el terreno no fue su‐
ficiente como para permitir la recuperación de la aeronave o intentar un aterrizaje forzoso. En este suceso el piloto no cumplió con lo especificado en las RAAC, párrafo 91.128, (c), (3). Aspectos técnicos No se han encontrado elementos de juicio que permitan inferir, como causal o contribuyente al accidente, alguna falla técnica de la aeronave durante la operación. La detención del motor se produjo probablemente cuando se invirtió la aeronave, debido a que el carbura‐
dor de la misma no es apto para el vuelo vertical e invertido o para ejecutar maniobras de alta performance. CONCLUSIONES Hechos definidos El piloto poseía las licencias y habilitaciones correspondientes para el tipo de vuelo que estaba realizando. El Certificado de Aptitud Psicofisiológica del piloto se encontraba vencido desde el 30 OCT 05. No se pudo establecer el PMD ni la ubicación del CG debido a la inexistencia de información fidedigna. Toda la documentación, del piloto y de la aeronave, se habría destruído en el incendio. Luego del despegue, la aeronave realizó un ascenso brusco casi vertical, entrando en pérdida de velocidad y en pérdida de sustentación a baja altura, invirtiéndose con probable detención del motor y posterior pérdi‐
da de control de la misma e impacto contra el terreno e incendio; debido a inadecuada aplicación de las técnicas de vuelo. El motor se detuvo probablemente por no poseer un carburador apto para realizar maniobras del tipo acro‐
báticas, vuelo vertical e invertido. El piloto no cumplimentó lo establecido en las RAAC, Subparte B, Reglas Generales de Vuelo, Sección 91.128 (c), (3). La meteorología no tuvo influencia en el accidente. 167
Causa Durante un vuelo local de aviación general, en la fase de despegue, ascenso brusco en forma casi vertical, con entrada en pérdida de velocidad y sustentación a baja altura, con probable detención del motor y pos‐
terior pérdida de control de la aeronave e impacto contra el terreno e incendio; debido a inadecuada aplica‐
ción de las técnicas de vuelo. Factor Contribuyente Incumplimiento de las Normas Aeronáuticas vigentes RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD A los Operadores de Aviación General Considerar la necesidad del cumplimiento de la normativa aeronáutica vigente; a los efectos de contribuir con la seguridad operacional, prevenir daños personales, materiales propios y de terceros que pudieran ser afectados. 168
SINOPSIS El día 20 de junio de 2008, una aeronave AIRBUS 340‐600 procedente de LEMD (Barajas España), con des‐
tino final SAEZ (Ezeiza Argentina), frustró el aterrizaje por razones meteorológicas y se dirigió a SACO (Cór‐
doba Argentina), como alternativa. Ya en contacto con del ACC CBA, a 110 NM aproximadamente, del VOR CBA, el Comandante del vuelo, se declaró en emergencia por bajo combustible, aterrizando con un rema‐
nente de 3048 kg de combustible abordo, 902 kg por debajo de los mínimos establecidos (*) en el MOE (Manual de Operaciones de la Empresa, en los puntos B.2.3.1 y B.2.3.3, que para esta alternativa era de 3950 kg). La situación presentada en el vuelo, se la calificó como “Incidente Grave”, por estar contemplado en el lis‐
tado enunciado por la OACI en el Anexo 13 ADJ C‐1. “Cantidad de combustible que obligue al piloto declarar una situación de emergencia”. (*) Combustible de Reserva final (FINAL RES) « es el necesario para volar, en configuración limpia y vuelo ni‐
velado, durante 30 minutos en condiciones ISA y a la velocidad de espera, a 1500 ft sobre la elevación del aeródromo alternativo. En los cálculos se utilizará la masa del avión prevista para hacer espera. » INFORME FINAL INCIDENTE GRAVE OCURRIDO EN: Vuelo, radial 125 del VOR CBA, en descenso de FL 350 para FL 100, a 110 NM aproximadamente, del AP Internacional Córdoba / Ing. Aer. Ambrosio Taravella ‐ Provincia de Córdoba ‐ República Argentina. FECHA: 20 JUN 08 HORA: 12:29:25 UTC AERONAVE: Avión MARCA: Airbus MODELO: A‐340‐600 MATRÍCULA: EC‐IQR COMANDANTE: Licencia de Piloto Transporte de Línea Aérea (ATPL) ‐ ESPAÑA PILOTO F/O: Licencia de Piloto Transporte de Línea Aérea (ATPL) ‐ ESPAÑA PILOTO F/O: Licencia de Piloto Transporte de Línea Aérea (ATPL) ‐ ESPAÑA PROPIETARIO: Empresa de Transporte Aerocomercial Internacional Reseña del vuelo El día 19 JUN 08 siendo aproximadamente las 23:31 UTC, el Comandante (CTE.) despegó del Aeropuerto In‐
ternacional Barajas (LEMD), Madrid ‐ España, con la aeronave AIRBUS A‐340‐600, matrícula EC‐IQR con 14 tripulantes y 349 pasajeros, con destino final el Aeropuerto Internacional Ezeiza / Ministro Pistarini (SAEZ), Ezeiza, Buenos Aires ‐ República Argentina. La carga y el despacho de la aeronave, se confeccionó teniendo en cuenta como alternativa el Aeropuerto Internacional Carrasco (SUMU), Montevideo ‐ República Oriental del Uruguay. Este se inició en forma normal, el ascenso fue escalonado alcanzando los diferentes niveles de vuelo, de acuerdo con el peso, hasta alcanzar el FL 380, nivel de crucero que se mantendría hasta la posición TORON en el CTA Montevideo, lugar donde el CTE tenía programado iniciar el descenso hacia KUKEN, entrada al CTA Ezeiza en territorio argentino. 169
Durante el desarrollo del vuelo en la fase de crucero, la aeronave presentó problemas de trasvase entre el tanque de compensación (Trim Tank) ubicado en la cola y los tanques principales, modificándole el centro de gravedad, lo que aumentó el consumo de combustible. Este consumo de combustible por encima de lo previsto se sumó al incremento, en la zona continental de Sudamérica entre Brasil / Paraguay / Argentina, por las condiciones meteorológicas desfavorables que se le presentaron en ruta, al tener que realizar desvíos parciales para sortear las zonas de tormenta. Tales cir‐
cunstancias hicieron que se consumiera casi en su totalidad el “Combustible de Contingencia” que debía disponer a la llegada a SAEZ, lo que el piloto puso de manifiesto en sus comunicaciones informando estar con bajo combustible. La operación fuera de los estándares de nivel de combustible apropiados fue apreciada por la tripulación de la aeronave y manifestada al despachante de la base escala Ezeiza, luego que ésta le actualizara la informa‐
ción meteorológica con los METAR de SAEZ y SUMU, a través del sistema de comunicaciones internas de la empresa ACARS (Aircraft Communication Addressing and Reporting System). Por ello, oportunamente, la tripulación gestionó, también, prioridad para proceder a SACO, en caso de no poder completar el aterrizaje en SAEZ. Durante el sobrevuelo dentro del CTA Montevideo, los partes meteorológicos trasmitidos en frecuencia por el controlador de TAE, a los diferentes vuelos que aproximaban a SUMU, mantuvieron actualizada a la tripu‐
lación, sobre los cambios meteorológicos que se producían en el aeropuerto de alternativa (SUMU), que in‐
dicaban un desmejoramiento paulatino de las condiciones. Al ingresar al espacio aéreo argentino, el CTE del vuelo hizo el contacto radial con el controlador de Baires Control y luego de recibir la autorización correspondiente para iniciar el descenso y aproximación a EZE, manifestó por frecuencia, su grado de preocupación por la situación meteorológica y por el combustible disponible que le quedaría en caso de frustrar la aproximación. El Operador de Baires Control por ordenamiento del transito le fijó al CTE un horario de aproximación por posición GESTA (arco DME 10 NM), iniciando el procedimiento de aproximación por instrumentos a pista 35 de SAEZ, con circulación visual para 17, sin demora. Durante la aproximación final a pista 35, en contacto con el Operador de la TWR EZE, próximo a realizar la circulación visual para pista 17, con una altura de aproximadamente 800 ft, el CTE. abortó el procedimiento y efectuó el escape directo a la posición ATOVO, como previamente había gestionado. Próximo a la posición lateral Sur del AP Rosario (SAAR), con FL 350 el CTA EZE lo transfirió con el CTA CBA, prosiguiendo el vuelo hacia SACO, ingresando por el radial 125. A una distancia de 115 NM del VOR CBA, aproximadamente, el CTE. solicitó iniciar el descenso desde FL 350 hacia FL 100, lo que le fue concedido luego de alguna demora por tránsito convergente. A las 12:29:25 UTC, el CTE. se declaró en emergencia de combustible, realizando luego, el aterrizaje en SA‐
CO a las 12:58 UTC sin otra novedad. El incidente ocurrió de día y en condiciones meteorológicas desfavorables para el aeropuerto de destino SAEZ y la alternativa SUMU, siendo buenas para la alternativa SACO. Lesiones a personas Lesiones Tripulación Pasajeros Otros Mortales ‐‐ ‐‐ ‐‐ Graves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Leves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Ninguna 3 / 11 349 Daños en la aeronave: No hubo. Otros daños: No hubo. 170
Información sobre el personal Comandante De nacionalidad española, de 55 años de edad, era titular de la Licencia de Piloto de Transporte de Línea Aé‐
rea española, cuya fecha de vencimiento es el 29 AGO 10. Su experiencia de vuelo en horas era: Total: 14.280.27 Últimos 90 días: 84.81 Últimos 60 días: 64.22 Últimos 30 días: 52.07 El día del incidente: 13.34 (aprox.) En el tipo de aeronave: 2.612.40 Había sido habilitado como CTE.‐F/O el 22 JUN 95 y específicamente como CTE. de A‐340 ‐ F/O A‐340 el 09 JUN 04. La verificación de competencia fue realizada el 23 AGO 08 y, último CRM el 05 JUN 08. Había reali‐
zado 12 vuelos desde Madrid a Buenos Aires desde el año 2004. Su último examen médico fue realizado el 19 JUN 08 y se encontraba en vigencia. Piloto F/O De nacionalidad española de 38 años de edad, poseía la Licencia de Piloto de Transporte de Línea Aérea es‐
pañola, cuya fecha de vencimiento era el 02 FEB 09. Su experiencia de vuelo en horas era la siguiente: Total: 8.165.38 En los últimos 90 días: 175.13 En los últimos 60 días: 122.56 En los últimos 30 días: 64.95 El día del incidente: 13.34 (aprox.) En el tipo de aeronave: 5.696.88 Había sido habilitado como CTE.‐F/O el 02 ENE 98, y como CTE. A‐340 ‐ F/O A‐340 el 26 JUN 00. La verifica‐
ción de competencia fue realizada el 12 DIC 07 y último CRM el 31 ENE 08. Había realizado 13 vuelos desde Madrid a Buenos Aires desde el año 2004. Su último examen médico fue realizado el 17 DIC 07 y se encontraba en vigencia. Piloto F/O De nacionalidad española de 36 años de edad, poseía la Licencia de Piloto de Transporte de Línea Aérea es‐
pañola, cuya fecha de vencimiento es el 14 MAR 10. Su experiencia de vuelo en horas era la siguiente: 171
Total: 7.982.67 En los últimos 90 días: 148.44 En los últimos 60 días: 90.97 En los últimos 30 días: 24.42 El día del incidente: 13.34 (aprox.) En el tipo de aeronave: 3.783.88 Había sido habilitado como CTE‐F/O el 26 ENE 98, y como CTE A‐340 ‐F/O A‐340 el 01 JUN 03. La verificación de competencia fue realizada el 15 FEB 08 y; último CRM el 22 OCT 07. Había realizado 17 vuelos desde Ma‐
drid a Buenos Aires desde el año 2004. Su último examen médico fue realizado el 10 ENE 08 y se encontraba en vigencia. El resto de la tripulación se encontraba conformado por un sobrecargo y diez tripulantes de cabina, todos de nacionalidad española. Información sobre la aeronave Información general La aeronave de transporte AIRBUS A‐340‐600, es un cuatrimotor a reacción, de fuselaje ancho, cuyas di‐
mensiones son: alto 17,30 m, largo 74,80 m, envergadura 63,45 m, diseñada para vuelos de largas distan‐
cias. Puede llevar entre 240 y 380 pasajeros en distancias de hasta 14.360 km. De ala baja con “winglets”, tren de aterrizaje retráctil multiciclo con doble rueda de proa, dobles principales en tándem y otra doble principal en tándem en el eje longitudinal del avión. La aeronave, según el Manual de Vuelo / MOE, está certificada y ha sido comprobada para operar con hasta 37 kt de componente de viento cruzado (crosswind). El sistema de tanques de combustible posee un tanque de compensación (trim tank), que es utilizado para mantener el centro de gravedad en la posición óptima para obtener la mínima resistencia total aerodinámi‐
ca. Información de motores Equipado con cuatro turbinas Rolls Royce Trent 556‐61 de 56.000 kg (122.575 lbs) de empuje cada una. Peso y balanceo al momento del incidente Los pesos máximos permitidos por el MOE de la Empresa Aérea, para la operación de las aeronaves Airbus A‐340‐600 eran los siguientes: Máximo permitido en rampa: 369.200 kg Máximo permitido para rodaje: 366.200 kg Máximo permitido para el despegue: 365.000 kg Máximo permitido para el aterrizaje: 256.000 kg Máximo cero combustible: 242.000 kg El vuelo fue despachado respetando el peso de despegue de 365.000 kg distribuidos de la siguiente forma: Peso cero combustible: 237.500 kg Combustible al rodaje: 127.573 kg 172
Combustible al despegue; 126.800 kg Combustible para SAEZ 113.872 kg Diferencia 12.928 kg (lo que se encontraba ya por debajo del mínimo para diri‐
girse desde SAEZ a la alternativa SACO, que era de 13.200 kg) Los cálculos de consumo de combustible para el vuelo LEMD / SAEZ, con alternativa en SUMU, fueron de 113.872 kg, para aterrizar con un peso de 251.128 kg, 4.872 kg por debajo del máximo permitido (256.000 kg). La aeronave al despegue se encontraba dentro de la envolvente de vuelo certificada según el Manual de Vuelo. Asimismo, luego del trasvase realizado del combustible del TRIM‐TANK, si bien se había incrementa‐
do el consumo de combustible la misma habría operado dentro de dicha envolvente de vuelo certificada. Información meteorológica Según el informe emitido por el Servicio Meteorológico Nacional, En Córdoba (SACO) las condiciones me‐
teorológicas al momento del aterrizaje, indicaban: Viento 180°/10 kt; Visibilidad: 15 km; Fenómenos Signifi‐
cativos: Ninguno; Nubosidad: 5/8 SC 450 m; Temperatura: 5.2° C; Temperatura Punto de Rocío: 0.7° C; Pre‐
sión a Nivel Medio del Mar: 1025.1 hPa y Humedad Relativa: 73 %. Sin embargo dado que el suceso se halló relacionado con la secuencia meteorológica iniciada desde el des‐
pegue de la aeronave, aproximadamente 12 horas antes, se ha agregado las secuencias horarias de los in‐
formes registrados de los Pronósticos de aeródromo (TAF), METAR y SPECI, de SAEZ, SACO y SUMU, consi‐
derados apropiados para una comprensión de las circunstancias que rodearon el suceso, que eran las si‐
guientes: TAF / METAR Y SPECI DE SAEZ DÍA 20 JUN 08: Nota: se decodificó los pronósticos de aeródromo en texto claro, para una mejor comprensión de los lecto‐
res. SAEZ METAR – SPECI 20/JUNIO/2008 Hora UTC, Viento en Nudos, Visibilidad en metros, Fenómenos significativos: Cantidad y tipo de nubosidad, plafond en pies, Temperatura en ºC, Temperatura de Punto de Rocío en ºC, QNH en hPa. 01:00 140/12 8000M Lluvia débil BKN 800FT OVC 4000FT 10/10 1013 01:30 150/13 8000M Lluvia débil BKN 700FT BKN 4000FT 10/10 1012 02:00 150/14 5000M Lluvia y neblina OVC 600FT OVC 4000FT 10/10 1012 02:30 160/10 5000M Lluvia BKN 800FTSCT 1500FTOVC 4000FT10/10 1012 03:00 180/10 5000M Lluvia y neblina BKN 600FT OVC 4000FT 9/9 1013 03:30 180/10 5000M Lluvia y neblina BKN 800FT BKN 1500FT OVC 4000FT 9/ 9 1013 04:00 180/12 5000M Lluvia y neblina BKN 600FT SCT 1300FT OVC 4000FT 9/ 9 1013 04:30 180/12 5000M Lluvia y neblina BKN 600FT OVC 4000FT 9/9 1013 05:00 180/16 Ráfagas 26kt 5000M Lluvia y neblina OVC 700FT OVC 4000FT 9/ 9 1013 05:30 180/17 Ráfagas 28kt 5000M Lluvia y neblina OVC 700FT OVC 4000FT 8/ 8 1012 06:00 180/16 5000M Lluvia débil y neblina OVC 900FT OVC 4000FT 8/ 8 1012 07:00 180/18 7000M Lluvia débil SCT 1000FT BKN 1500FTOVC 4000FT 8/ 8 1012 08:00 180/19 Ráfagas 30kt 5000M Lluvia y neblina SCT 900FT BKN 1500FT OVC 4000FT 8/8 1011 173
SPECI 08:12 190/21 variando entre los 160º y 220º Ráfagas 36kt 5000M Lluvia y neblina SCT 1000FT BKN 2000FT BKN 4000FT 7/ 7 1011 SPECI 08:30 180/24 Ráfagas 34kt 7000M Lluvia débil BKN 900FT BKN 1500FT BKN 4000FT 7/ 7 1011 09:00 190/24 Ráfagas 36kt 7000M Lluvia débil OVC 1200FT OVC 4000FT 8/ 8 1011 09:30 190/22 Ráfagas 33kt 7000M Lluvia débil BKN 900FT BKN 1900FT OVC 4000FT 8/ 8 1012 10:00 200/21 7000M Lluvia débil SCT 700FT BKN 1300FT BKN 4000FT 8/8 1013 10:30 200/21 Ráfagas 32kt 7000M Lluvia débil SCT 900FT SCT 1600FT OVC 4000FT 8/ 8 1013 11:00 200/20 variando entre los 160º y 270º Ráfagas 30kt 5000M Lluvia débil y neblina BKN 800FT OVC 4000FT 7/ 7 1014 SPECI 11:30 200/21 4000M Lluvia y neblina SCT 900FT BKN 1800FT OVC 4500FT 7/ 7 1014 12:00 200/20 3000M Lluvia y neblina BKN 1200FT OVC 4500FT 7/ 7 1015 12:30 210/18 4000M Lluvia y neblina BKN 1000FT OVC 4000FT 7/ 7 1015 13:00 210/18 Ráfagas 30kt 5000M Lluvia y neblina BKN 1000FT OVC 4000FT 7/ 7 1016 13:30 210/19 Ráfagas 29kt 5000M Lluvia y neblina BKN 1200FT OVC 4000FT 7/ 7 1016 14:00 210/20 8000M Lluvia débil SCT 1000FT OVC 4000FT 7/ 7 1016 TAF SAEZ DIA 19 DE JUNIO DE 2008 IMPUESTO A LAS 10:05 UTC; validez desde las 12:00 UTC del día 19 de junio hasta las 12:00 UTC del día 20 de junio, viento en superficie de los 110 grados, intensidad 14 KT, visi‐
bilidad 8000 metros por llovizna, 3 a 4 octavos de nubosidad a 1000FT, 5 a 7 octavos de nubosidad a 3000FT, cambiando las condiciones meteorológicas entre las 18:00 y 20:00 UTC a: viento en superficie de los 140 grados, intensidad 15 KT con ráfagas de 25 KT, visibilidad 5000 metros por llovizna y lluvia, 3 a 4 oc‐
tavos de nubosidad a 1000FT, 5 a 7 octavos de nubosidad a 1500FT y cubierto a 3000FT. TAF SAEZ DIA 19 DE JUNIO DE 2008 IMPUESTO A LAS 16:00 UTC; validez desde las 18:00 UTC del día 19 de junio hasta las 18:00 UTC del día 20 de junio, viento en superficie de los 140 grados, intensidad 15 KT, visi‐
bilidad 8000 metros por llovizna y lluvia, 3 a octavos de nubosidad a 1000FT, 5 a 7 octavos de nubosidad a 1500FT y cubierto a 3000FT, cambiando entre las 00:00 y 03:00 UTC las condiciones de viento y nubosidad a: viento en superficie de los 180 grados, intensidad 15 KT con ráfagas de 25 KT, 3 a 4 octavos de nubosidad a 800FT, 5 a 7 octavos de nubosidad a 1000FT y cubierto a 2000FT y cambiando entre las 15:00 y 18:00 UTC las condiciones de viento y nubosidad a: viento en superficie de los 180 grados, intensidad 10 KT y cielo cu‐
bierto a 2000FT. TAF SAEZ DIA 19 DE JUNIO DE 2008 IMPUESTO A LAS 22:00 UTC; validez desde las 00:00 UTC del día 20 de junio hasta las 24:00 UTC del día 20 de junio, viento en superficie de los 200 grados, intensidad 15 KT, visi‐
bilidad 3500 metros por lluvia débil y neblina, 5 a 7 octavos de nubosidad a 500FT, 5 a 7 octavos de nubosi‐
dad a 1500FT y cubierto a 4000FT, cambiando las condiciones meteorológicas entre las 18:00 y 22:00 UTC a: viento en superficie de los 220 grados, intensidad 10 KT, visibilidad 10 KM o superior, 3 a 4 octavos de nu‐
bosidad a 2000FT y cubierto a 5000FT. TAF SAEZ DIA 20 DE JUNIO IMPUESTO A LAS 04:00 UTC, validez desde las 06:00 UTC del día 20 de junio hasta las 06:00 UTC del día 21 de junio, viento en superficie de los 180 grados, intensidad 10 KT, visibilidad 5000 metros, 5 a 7 octavos de nubosidad a 500FT, 5 a 7 octavos de nubosidad a 1500FT y cubierto a 4000FT, cambiando las condiciones meteorológicas entre las 18:00 y 22:00 UTC a: viento en superficie de los 220 grados, intensidad 10 KT, visibilidad 8000 metros por llovizna y neblina, 3 a 4 octavos de nubosidad a 1500FT, 5 a 7 octavos de nubosidad a 2000FT y cubierto a 5000FT, cambiando las condiciones ente las 00:00 174
y 04:00 del día 21 de junio a: visibilidad 3000 metros por llovizna y neblina, 5 a 7 octavos de nubosidad a 800FT y cubierto a 4000FT. TAF SAEZ DIA 20 DE JUNIO IMPUESTO A LAS 10:00 UTC, validez desde las 12:00 UTC del día 20 de junio hasta las 12:00 UTC del día 21 de junio, viento en superficie de los 160 grados, intensidad 20 KT con ráfa‐
gas de 30 KT, visibilidad 7000 metros por lluvia débil, 3 a 4 octavos de nubosidad a 1000FT y cubierto a 2000FT, probabilidad del 40% de que entre las 13:00 y 22:00 UTC la visibilidad sea de 4000 metros por llu‐
via, 3 a 4 octavos de nubosidad a 600FT y cubierto a 1000FT; y desde las 04:00 UTC del día 21 de junio: vien‐
to en superficie de los 240 grados, intensidad 10 KT, visibilidad 10KM o superior, llovizna débil y cielo cu‐
bierto a 1200FT. SACO METAR 20/JUNIO/2008 Hora UTC, Viento en Nudos, Visibilidad en KM, Fenómenos significativos: Cantidad y tipo de nubosidad, pla‐
fond en pies, Temperatura en ºC, Temperatura de Punto de Rocío en ºC, QNH en hPa. 09:00 180/06 10KM NIL SCT 1500FT 6/0 1023 10:00 180/08 10KM NIL FEW 2000FT 5/1 1023 11:00 230/04 10KM NIL FEW 2000FT 3/1 1024 12:00 200/05 10KM NIL SKC 4/1 1025 13:00 180/10 10KM NIL BKN 1500FT 5/1 1026 TAF SACO DIA 19 DE JUNIO DE 2008 IMPUESTO A LAS 16:00 UTC; validez desde las 18:00 UTC del día 19 de junio hasta las 18:00 UTC del día 20 de junio, viento en superficie de los 090 grados, intensidad 05 KT, visi‐
bilidad 8000 metros por bruma, sin nubes de importancia, probabilidad del 40% que temporariamente la vi‐
sibilidad sea de 6000 metros por neblina y llovizna, cielo cubierto a 2000FT y cambiando las condiciones a: viento en superficie de los 140 grados, intensidad 10 KT, visibilidad 6000 metros por neblina, 3 a 4 octavos de nubosidad a 1000FT, 5 a 7 octavos de nubosidad a 2000FT y temporariamente visibilidad 2000 metros por llovizna y cielo cubierto a 800FT. TAF SACO DIA 20 DE JUNIO DE 2008 IMPUESTO A LAS 04:00 UTC; validez desde las 06:00 UTC del día 20 de junio hasta las 06:00 UTC del día 21 de junio, viento en superficie de los 180 grados, intensidad 10 KT, visi‐
bilidad 10KM o superior, probabilidad del 30% que la visibilidad sea de 5000 metros por llovizna, 5 a 7 octa‐
vos de nubosidad a 1000FT, 5 a 7 octavos de nubosidad a 2000FT, cambiando las condiciones entre las 14:00 y 16:00 UTC a: viento en superficie de los 140 grados, intensidad 10 KT, visibilidad 10KM o superior, 5 a 7 octavos de nubosidad a 2000FT. TAF SACO DIA 20 DE JUNIO DE 2008 IMPUESTO A LAS 10:00 UTC; validez desde las 12:00 UTC del día 20 de junio hasta las 12:00 UTC del día 21 de junio, viento en superficie de los 180 grados, intensidad 10 KT, visi‐
bilidad 10KM o superior, probabilidad del 30% que la visibilidad sea de 5000 metros por llovizna, 5 a 7 octa‐
vos de nubosidad a 1200FT, 5 a 7 octavos de nubosidad a 2000FT, cambiando las condiciones entre las 14:00 y 16:00 UTC a: viento en superficie de los 140 grados, intensidad 10 KT, visibilidad 10KM o superior, 5 a 7 octavos de nubosidad a 2000FT. METAR / SPECI DE SUMU DÍA 20 JUN 08: METAR SUMU 200900Z 00000KT 3000 RA 0VC004 12/12 Q 1007= METAR SUMU 202100Z 00000KT 3500 RA 0VC004 12/12 Q 1007= SPECI SUMU 201043Z 12003 1500 RA OVC004 12/12 Q 1007= METAR SUMU 201100Z 12005 KT 1500 RA VV003 12/12 Q 1006 NOSIG= 175
METAR SUMU 201200Z 00000 KT 1500 RA BKN003 OVC005 12/12 Q1006 NOSIG= SPECI SUMU 201216Z 12012 2000 RA BKN 003 OVC 005 11/11 Q 1006= METAR SUMU 201300Z 15015 G 25 KT 3000 RA OVC004 11/11 Q1006‐ Significado de las siguientes abreviaturas para indicar cantidad de nubosidad observada o pronosticada: FEW: 1 a 2 octavos de nubosidad SCT: 3 a 4 octavos de nubosidad BKN: 5 a 7 ochavos de nubosidad OVC: 8 octavos de nubosidad SKC: cielo despejado NSC: Sin nubes de importancia Información meteorológica en vuelo La tripulación pudo conocer la información meteorológica de su alternativa SUMU, mientras atravesaba el espacio aéreo uruguayo, escuchando en frecuencia los partes que el CTA Montevideo transmitía a las aero‐
naves en vuelo que aproximaban a SUMU, según consta en la transcripción de la grabación de las comunica‐
ciones. Lo mismo ocurrió en el espacio aéreo argentino, mientras aproximaba a SAEZ (en frecuencia del ACC BAI‐
RES); durante los procedimientos de aproximación por instrumentos a SAEZ (en frecuencia de TWR EZE) y en la FIR CBA, mientras realizó el descenso (ACC CBA) hacia SACO. Ayudas a la navegación Las radioayudas utilizadas, de la FIR EZE se encontraban en servicio normal y en la FIR CBA no se realizaba Control Radar de Tránsito Aéreo. Comunicaciones Las comunicaciones se mantuvieron en forma fluida durante el vuelo, dentro de las FIR EZE y FIR CBA, con los diferentes controles de tránsito aéreo y el vuelo, quedando registradas éstas, en los diversos grabadores que poseían los CTA. Otras comunicaciones La Empresa Aérea a su vez disponía de sistemas alternativos de comunicación que actúan como monitoreo y seguimiento de las aeronaves en vuelo; a través del sistema ACARS (Aircraft Communication Addressing and Reporting System) en los “Flight Watch Report Points”, que son puntos de notificación obligatorios que es‐
tán estipulados en el flight planning y que son específicos para cada ruta. Este sistema de seguimiento que poseía la Empresa Aérea, tenía estipulado en el Flight Planning, para el vuelo LEMD/SAEZ, 9 puntos de referencia: ELVAR, SNT, EDUMO, KENOX, SAGRO, NANIK, FLZ, BRS, FOZ; es‐
tos puntos están identificados por coordenadas, y de acuerdo con las anotaciones, se registraba el nivel de vuelo, la velocidad, dirección e intensidad del viento en altura, tiempo de vuelo y combustible remanente. No quedaron registrados en la mencionada planilla, los datos del vuelo desde la posición NANIK en adelan‐
te, por lo que no se pudo precisar, si se realizaron las comunicaciones pertinentes para informar las condi‐
ciones de vuelo, velocidades y el combustible remanente. En las comunicaciones puede verificarse que la situación meteorológica pudo ser conocida oportunamente por la tripulación y el sistema de comunicaciones de la Empresa Aérea funcionó correctamente. 176
Asimismo, pudo verificarse alguna desinteligencia en la percepción por parte del control ATS del ACC CBA de la gravedad de la situación. Al respecto es de hacer notar la preocupación por la circunstancia fuera de los estándares que denotaban dichas comunicaciones. También se pudo apreciar que existió alguna deficiencia en la documentación de vuelo o su interpretación dejada de manifiesto en las comunicaciones realizadas. De acuerdo con el párrafo 5.12.1 del Anexo 13 al Convenio de Chicago / 44, recogido en el párrafo 13.35 de las RAAC de la República Argentina, se ha omitido la transcripción de las comunicaciones por entenderse que sus contenidos pueden ser convenientemente analizados sin dicha transcripción. Información sobre el lugar del incidente La emergencia por combustible se declaró en vuelo, a 110 NM aproximadamente, de SACO, sobre el radial 125 del VOR CBA, cuando la aeronave se encontraba en descenso desde FL 350 hacia FL100, en IMC. Registradores de vuelo Las planillas parciales de información del FDR, enviadas por la Empresa Aérea, se utilizaron para obtener el consumo de combustible, corroborar y verificar los parámetros tales como: velocidades, rumbos y alturas, e interpolarlas con la información disponible que se tenía del radar de Montevideo. De la información obtenida del FDR, se pudo observar que en los registros de consumos de combustible, hay lapsos de 30" hasta 50" de tiempo, sin que se modifiquen dichos registros y que estarían directamente rela‐
cionados con el ángulo de ascenso o descenso. Aun así con los datos disponibles, se realizó el cálculo aproximado de consumo, obtenido del régimen de descenso utilizado en EZE y el remanente, obteniendo valores aproximados al registro del FDR. No fue confirmado por la Empresa Aérea, la marca, modelo y número de serie de los registradores de vuelo que equipaban la aeronave. Información sobre los restos de la aeronave y el impacto: No aplicable. Información médica y patológica No se establecieron antecedentes médicos‐patológicos en la tripulación, que pudiesen haber influido o te‐
ner relación en el incidente. Los mismos estaban habilitados de acuerdo con las Reglamentaciones Españo‐
las ‐ JAR‐FCL 1.270 Aptitud física. Incendio: No hubo. Supervivencia: No aplicable. Ensayos e investigaciones El primer evento en la secuencia de hechos que derivaron en la ocurrencia del suceso, fue la falla técnica originada durante el vuelo reportada como “falla del trasvase de combustible”, según el Informe de Seguri‐
dad de la Empresa Aérea. El segundo evento apreciable de la secuencia fue cuando se comprobó un consumo en exceso del 2,14 %, debido a que el trasvase manual realizado exitosamente, luego del segundo intento, de acuerdo con los procedimientos aprobados en el Manual de Vuelo, que producía un corrimiento del centro de gravedad con efecto negativo en el comportamiento aerodinámico de la aeronave. 177
El tercer evento significativo, fue la dada de motor en SAEZ con niveles de combustible por debajo de los es‐
tándares fijados en el MOE de la Empresa Aérea. El cuarto evento a considerar fue la declaración demorada, de la emergencia por combustible por debajo de los estándares fijados por la Empresa Aérea, lo que era conocido con antelación. Para realizar una evaluación más detallada de cuáles fueron los hechos más relevantes previos al incidente, se debió solicitar información a la Oficina de Investigación y Prevención de Accidentes e Incidentes de Avia‐
ción (OIPAIA) y a la Comisión Investigadora de Accidentes de Aviación (CIADA), de la República Oriental del Uruguay, quienes enviaron toda la información de tránsito aéreo, comunicaciones e imágenes radar, que fueron utilizadas en esta investigación. La información recibida, permitió determinar con exactitud, la posición de la aeronave en vuelo, la variación de las velocidades que efectuaba, los cambios de rumbos y niveles / alturas en tiempo real, como así tam‐
bién, escuchar e interpretar “El Factor Humano” a través de la variación de las voces de la tripulación, apremiados éstos, por la situación critica de combustible en la aeronave, en cada comunicación que se efec‐
tuaba con los diferentes controles de vuelo. Se coordinó con el Investigador Acreditado por la Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil (CIAAAC) de España, para requerir y obtener de la Empresa Aérea, toda la documentación es‐
pecífica relacionada con la tripulación y la aeronave, la que fue aportada adecuadamente. Se intercambió información preliminar con la Empresa Aérea, emitiendo ésta, un “Informe de Seguridad”, donde se aprecia una adhesión adecuada al objetivo de la investigación técnica instituida. El tramo SAEZ‐SACO (Ascenso, Crucero y Descenso), demandó un consumo de 8.167 kg de combustible, esta cifra se estableció comparando el combustible remanente al momento de realizar el escape sobre SAEZ, ha‐
cia la posición ATOVO, que era de 11.249 kg y del remanente al aterrizaje en SACO de 3.048 kg, o sea 902 kg menos de lo establecido en el Manual de Operaciones (A) Básico de la Empresa Aérea, que era de 3.950 kg, datos obtenidos de la planilla del FLIGHT DATA RECORDER (FDR) de la aeronave, quedando registrado el combustible remanente de 3.012 kg, al estacionar en la plataforma del aeropuerto SACO. A las 11:54:43 UTC, cuando la aeronave estaba próxima a realizar la circulación visual para cabecera 17 de SAEZ, con una altura de 800 ft, aproximadamente, efectúa el escape reglamentario, directo a ATOVO, con un remanente de 11.213 kg de combustible, 1.987 kg menos de lo establecido para realizar con seguridad el vuelo a esa alternativa (355 NM entre SAEZ – SACO). La aeronave aterrizó en SACO, con un peso de 240.648 kg (peso de despegue 365.000 kg – 124.352 kg de combustible consumido = 240.648 kg), habiendo consumido un total de 124.352 kg de combustible (limite de combustible después de la puesta en marcha 127.400 kg – 3048 kg = 124.352 kg consumidos). En la planificación de la aproximación a SAEZ, no se previó la posibilidad de aterrizaje en pista 11 de SAEZ, que estaba dentro de las limitaciones de viento de la aeronave, según Manual de Vuelo / MOE. No se previó en la planificación del vuelo, tener previsto el aeródromo de Rosario (SAAR), como alternativa. No se apreció que la organización iniciara algún tipo de procedimiento de gestión de la seguridad operacio‐
nal, ante la criticidad de la operación a partir de las desviaciones de los estándares que se fueron sucedien‐
do. El “PROGRAMA DE ANÁLISIS DE DATOS DE VUELO (FDA)” es un programa de descarga sistemática de datos recogidos en los registradores del avión. La descarga de los datos se realiza con una periodicidad superior a siete días. Las desviaciones en los parámetros de vuelo no producen una comunicación especial. Asimismo la empresa informó que el “PROGRAMA DE SEGUIMIENTO DE VUELOS (FLIGHT WATCH)” recibe automáticamente datos sobre la ruta y los parámetros de vuelo, pero no está diseñado para detectar des‐
víos que pudieran producirse en lo programado oportunamente. La operación de trasvase del tanque de compensación (“trim‐tank”) debió ser repetido para ser exitoso. Información orgánica y de dirección La empresa aérea tiene su asiento en España, con una trayectoria de 80 años de experiencia y es una de las más importantes de Europa. A finales del siglo XX y comienzos del XXI, se incorporaron los primeros Airbus 178
A‐340, el avión comercial más moderno en servicio y también el más silencioso y menos contaminante. Su flota asciende, actualmente a 32 unidades, con las que la misma cubre todos los vuelos de largo alcance, en especial América Latina. Control Operativo de los Vuelos Las incidencias de menor gravedad pueden presentarse a diario por causas tan diversas como la meteorolo‐
gía, la congestión del tránsito aéreo, conflictos laborales o averías y, pueden afectar en forma de retrasos o cancelaciones la rotación prevista de los aviones de una compañía y como consecuencia, a la programación de vuelos. En esta empresa aérea, las incidencias cotidianas son manejadas por el Centro de Control de Operaciones (CCO), que conforman diferentes áreas coordinadas por el Jefe de Día, un comandante que durante un turno de 24 horas se encarga de vigilar la programación de una media de 1.000 vuelos. El Jefe de Día depende jerárquicamente del Presidente, del Director General de la compañía y del Director de Operaciones. La aerolínea cuenta con una plantilla de nueve Jefes de Día, incluido el Subdirector de Con‐
trol de Red, que actúa de Jefe de Día “en reserva permanente”. Son comandantes que, por lo general, han volado en todas las flotas y se mantienen en activo. Además, al Jefe de Día se le exige una amplia formación, no sólo en vuelo sino también en temas comerciales, legales y de gestión de la empresa, debido a las repercusiones económicas de sus decisiones. El Jefe de Día trabaja en coordinación con los asesores de Control de Red, un departamento formado por expertos de distintas áreas de la compañía que reciben información en tiempo real de lo que está pasando en todas las delegaciones de la empresa aérea en el mundo o que sea reportado por el Comandante del vuelo afectado. Todos trabajan en equipo y las decisiones son consensuadas. El Control de Red está compuesto por asesoría de comercial, asesoría de tripulaciones; gestión de slots (de‐
rechos horarios de vuelo), asesoría de handling (servicio en tierra) y seguimiento de vuelos. Asimismo, está en contacto permanente con la Dirección General de Mantenimiento e Ingeniería como con las delegaciones, con el fin de conocer si hay algún avión con algún problema mecánico. Operativamente todos los vuelos están monitoreados y controlados en puntos de notificación que la em‐
presa fija para cada travesía llamados “FLIGTH WATCH REPORT POINTS”, aquí se intercambia información y/o se actualizan las condiciones de vuelo, estado del tiempo, etc. y, la supervisión es a través del Jefe de Día. El sistema de Comunicaciones ACARS, acrónimo de “Aircraft Communication Addressing and Reporting Sys‐
tem”, es el medio de comunicación aire/tierra que está en capacidad, además, de trasmitir, para su análisis, parámetros técnicos de un avión mientras está volando, además de mantenerse en contacto directo entre la aeronave y una base en un aeropuerto determinado, para informar y/o solicitar todo tipo de requeri‐
mientos operativos para el vuelo. La empresa aérea no cuenta con un sistema de asesoramiento para la toma de decisiones de las tripulacio‐
nes. El “MANUAL DE OPERACIONES DE LA EMPRESA (MOE)” establece que por debajo de de 10000 pies AGL las comunicaciones de la tripulación se limitaran a las que deban realizar con el control de tránsito aéreo (ATC), evitando comunicar en otras frecuencias tales como operaciones, handling, etc. También, el MOE establece que la comunicación de la necesidad de desviarse al alternativo se efectuará de una manera inmediata si es factible. Establece, también a continuación que “Cuando el Comandante no pueda comunicar fácil o rápidamente con el “Control de Red”, decidirá el personalmente, el alternativo más idóneo, eligiendo el que figura en el “Plan de Vuelo” o alguno de los indicados en el Manual de Operacio‐
nes…”. Documentación Operativa 179
La Empresa Aérea tiene disponible y actualizado el MOE (Manual de Operaciones de la Empresa); allí se en‐
cuentran documentados los procedimientos y criterios de operación correspondientes a la flota de aerona‐
ves que utiliza, para que las tripulaciones se actualicen y/o consulten los mismos, en caso de planificar o modificar los vuelos. Información adicional Para su consideración se transcribe el significado de la expresión « combustible de contingencia » (CONTIN‐
GENCY): "es el combustible requerido para compensar factores inesperados, que puedan tener influencia en el consumo de combustible para llegar al aeródromo de destino, La cantidad a cargar por este concepto de‐
pende de la longitud de la ruta y del tipo de planificación”. La situación presentada en el vuelo, se la calificó como “Incidente Grave”, al estar contemplada en el listado enunciado por la OACI, en el Anexo 13 ADJ C‐1 “Cantidad de combustible que obligue al piloto declarar una situación de emergencia”. En el Manual de Operaciones de la Empresa Aérea; “Alternativos de Destino”, “Procedimientos y Política para el Control del Combustible”; “Criterios para Determinar La Utilización de Aeródromos”, se expresa que “La política de planificación debe guiarse por criterios de economía de combustible y máxima rentabilidad del vuelo desde el punto de vista de la carga de pago transportada”. La Subdirección de Seguridad de Vuelo de la Empresa Aérea, elaboró un Informe de Seguridad con fecha 27‐
03‐2009, que fue considerado en esta investigación, esclareciendo algunos datos referentes al mal funcio‐
namiento del sistema de combustible que alteró el consumo en vuelo; corroboró lo investigado en materia de meteorología, comportamiento de la tripulación en vuelo e incorporó en el mencionado informe, el con‐
cepto de SMS (Sistema de Gestión de la Seguridad Operacional); encuadrando el incidente dentro de los matrices de evaluación de riesgo como 3 D. “Requiere toma de medidas mitigatorias”. El Manual de Procedimientos tiene especificado el rol que cumple El Jefe de Día del cual se transcribe lo si‐
guiente por ser pertinente: 1)
…es la persona responsable de la resolución de los problemas que puedan surgir en el desarrollo del programa de vuelos de la empresa, decidiendo las medidas necesarias para restablecer la regularidad de las operaciones cuando éstas hayan sido afectadas por alguna incidencia. 2)
Los Comandantes, y por delegación de éstos el resto de los tripulantes, estarán a las órdenes del Je‐
fe de Día en lo que respecta a la ejecución de los servicios. 3)
Los Jefes de Día son propuestos, para su nombramiento, por el Director de Operaciones al Presiden‐
te y Consejero Delegado, siendo responsables ante los mismos de sus decisiones. Para el desempeño de sus funciones, se apoyan en la Subdirección de Control de Red y podrán relacionarse con las Autoridades Aero‐
náuticas, Compañías Aéreas y otras entidades ajenas a la empresa. Las funciones del Jefe de Día son: 1)
Estudia, decide y comunica a todas las unidades interesadas o implicadas, las acciones necesarias para mantener el programa de vuelos de la Compañía, cuando haya sido afectado por alguna incidencia. 2)
Autoriza, cuando sea preciso, la utilización de tripulaciones de reserva, cambiando aviones o em‐
pleando los de reserva si existe posibilidad. 3)
Autoriza adelantos o retrasos de salidas, cancelaciones, desviaciones o fusiones de líneas, teniendo en cuenta los objetivos de seguridad, regularidad, legalidad y economía de la empresa. 180
4)
Prevé en lo posible irregularidades y prepara los planes de contingencia para que éstas afecten en lo mínimo el programa de los vuelos. 5)
Analiza y evalúa toda la información que pueda afectar al normal desarrollo de las operaciones. 6)
Vigila el desarrollo de las operaciones previamente programadas. 7)
Mantiene la máxima regularidad de la red, asegurándose de que la puntualidad no se deteriore, tomando medidas que sean compatibles con la seguridad y la legalidad de las operaciones. Para tomar sus decisiones el Jefe de Día se apoya en asesores designados por la Dirección de Mantenimien‐
to e Ingeniería, Dirección Comercial y Dirección de Gestión de la Producción. Además, en cualquier momen‐
to podrá solicitar el apoyo de cualquier estamento de la Compañía. Técnicas de investigación útiles o eficaces: No aplicable ANÁLISIS Aspectos operativos Las limitaciones de combustible se pudieron apreciar cuando el vuelo hizo el contacto radial con el contro‐
lador del ACC Baires Control, y su CTE. luego de recibir la autorización correspondiente para iniciar el des‐
censo y aproximación a SAEZ, manifestó en reiteradas oportunidades por frecuencia, su grado de preocupa‐
ción por la situación meteorológica y por el combustible disponible que le quedaría en caso de frustrar la aproximación, con 11.213 kg de combustible, (1.987 kg menos de lo establecido por el plan de vuelo opera‐
cional para la alternativa SACO, de acuerdo con el MOE de la Empresa Aérea). El CTE no fue asesorado adecuadamente por el sistema en la toma de decisiones, pudiendo enumerarse en‐
tre otras, la posibilidad de dirigirse directamente a la alternativa SACO, la posibilidad de operar en la pista 11 de SAEZ, o analizar la factibilidad de operar en SAAR. Asimismo no estaba previsto en el MOE de la Em‐
presa Aérea, la operación en Rosario (SAAR) como alternativa, siendo un Aeropuerto Internacional de alter‐
nativa de las rutas aéreas a SAEZ, a menor distancia que SACO. Como se expresó anteriormente, estando en conocimiento del sistema la criticidad de la operación, y que los valores de ráfagas de viento se hallaban por debajo de los límites certificados de componente lateral de viento, para el tipo de aeronave; dentro de éste no se analizó la posibilidad de operar en la pista 11 de SAEZ, que contaba con sistema de aproximación de precisión CAT III (a), para lo cual solo se debía realizar el re‐
querimiento a la autoridad ATS, aún como una alternativa si los parámetros asociados con el suceso así lo requerían. Asimismo, se observaron tres acontecimientos operativos durante el desarrollo del vuelo, no dejando en claro si la tripulación, disponía de toda la documentación aeronáutica necesaria, o estas no fueron consul‐
tadas con la premura de cada caso en particular: 1)
Solicitud de confirmación de por donde se debía hacer la circulación visual en SAEZ. 2)
La estima de ingreso a la FIR CBA o el lateral de la posición UBREL. 3)
La consulta de la frecuencia del ILS de SACO y si se disponía de Radar. En el Manual de Operaciones de la Empresa Aérea se aprecia que se debería contemplar el establecimiento de otras alternativas, teniendo en cuenta que en la zona de Sudamérica no hay tantos Aeropuertos Interna‐
cionales, que cumplan con los requerimientos adecuados para operar con una Aeronave de las característi‐
cas del Airbus 340‐600. 181
Meteorología Del análisis realizado se desprende que toda la carga del análisis y la gestión del factor meteorológico, reca‐
yó en la tripulación que apreció las condiciones críticas en que se encontraba, adoptando oportunamente, ante el agravamiento de esas condiciones, decisiones apropiadas para gestionar el riesgo. No se aprecia en todo el análisis la acción sistémica de la empresa, ante una condición meteorológica crítica asociada con una falla técnica de importancia (que era repetitiva). El análisis realizado de la información TAF que difundió el Servicio Meteorológico Nacional de la República Argentina permitió comprobar que esta fue completa y acertada a la hora de operación. Además, no se tuvo en cuenta, que la MET para dos aeropuertos, como SAEZ y SUMU, tan cercanos el uno del otro, afectados por el mismo SIGFENOM, difícilmente iba a marcar diferencias significativas, para que estén operables, uno de ellos, si el otro no lo estaba. Resumiendo, la elección de una alternativa, en este caso SACO, hubiese sido adecuada, pero tomando la decisión operativa, planificada en vuelo, con una adecuada antelación, para no llegar a una situación limite como ésta. La información estuvo disponible y pudo ser actualizada a solicitud del CTE. Además, en este incidente, la tripulación siempre estuvo en escucha de los partes meteorológicos, que se iban actualizando a las aeronaves en vuelo de aproximación, en Uruguay y en la Argentina, tanto en español como en inglés. Gestión del Combustible De acuerdo al flight planning, el combustible requerido en SAEZ, para utilizar como alternativa SACO, debe‐
ría haber sido de 13.200 kg, esta cantidad de combustible ya se había alcanzado 4 minutos después de ha‐
ber iniciado el descenso y 6 minutos antes de la posición KUKEN. La cantidad de combustible remanente sobre SAEZ al momento de realizar el procedimiento de GO AROUND, era de 11.249 kg y el remanente al aterrizar en SACO fue de 3.048 kg, según registros obtenidos de la planilla del DATA REPORT de la aeronave. De acuerdo con el promedio de combustible utilizado para la aproximación a SAEZ (1.751 kg en 21’ = 83,38 kg/min), y de haberse complicado la situación meteorológica en SACO, la aeronave debería haber realizado una aproximación por instrumentos que le hubiera demandado un mínimo de 12 minutos y hubiera consu‐
mido (1.000,57 kg), aterrizando no con 3.048 kg abordo, si no con un remante de 2.047,43 kg, (equivalente a 15 minutos de vuelo aproximadamente, con los 4 motores operativos). La información técnica elaborada por la empresa (Informe de seguridad de vuelo), dio cuenta que por un mal funcionamiento del sistema automático de trasvase de combustible, la aeronave modificó el Centro de Gravedad, consumiendo 2.14% más del combustible establecido en la MEL, consumiendo el combustible de contingencia establecido por el MOE. El sistema de trasvase debió ser operado dos veces antes de que se iniciara el mismo, lo que de no ser exi‐
toso hubiera puesto a la aeronave en una situación sumamente comprometida. En general se aprecia que siendo la estima de combustible tan ajustada, toda desviación en más de los con‐
sumos, debiera haber sido motivo de un especial seguimiento y análisis durante la operación, por parte del sistema. Factores Humanos Tomando el concepto de que “Los factores humanos constituyen una fase esencial de la investigación de todo suceso y deben recabarse con la profundidad necesaria para poder afirmar o negar su participación como factor latente, contribuyente o causal”, se orientó la investigación de este Incidente Grave. 182
Se pudo establecer que una falla técnica originada durante el vuelo, “falla del trasvase de combustible”, ha‐
bría sido el factor latente inicial, que incidió en la posible aparición de Fatiga Operacional que podría haber dificultado la posterior toma de decisiones por parte del CTE. Los estudios del Factor Humano (FH), tienen en cuenta lo que se llama “El error humano”, en este sentido, en el vuelo, podría haberse disminuido el riesgo, si luego de la primera salida de los estándares se hubieran disparado mecanismos apropiados de gestión de riesgo, a fin de apoyar la operación de la aeronave, mas allá de que los procedimientos establecidos estuvieran a la altura de las circunstancias y ser adecuados para una buena planificación, tanto en tierra como en vuelo. Para evaluar el FH, se tomaron en cuenta los siguientes puntos: 1)
Se constató que los Manuales de Operaciones de la Empresa Aérea, tienen ítems estipulados para las situaciones límites de meteorología y combustible cuyo cumplimiento está a discreción del CTE. de aero‐
nave. En este vuelo, después de la falla de trasvase y de haber consumido casi en su totalidad el combusti‐
ble de contingencia, probablemente la incertidumbre se habría hecho presente, teniendo en cuenta cual era la situación real de combustible disponible y de la información meteorológica desfavorable en SAEZ y en la alternativa SUMU, no obstante que había operaciones de despegue y aterrizaje en dichos aeropuertos. 2)
Durante la aproximación a SAEZ, cuando el CTA Montevideo le había confirmado de que entraban y salían los vuelos de Carrasco, la tripulación no interpretó la columna 9 de los planes de vuelo secundarios adecuadamente, lo que muy probablemente pudo deberse a que la novedad surge en la etapa final de un vuelo transmeridiano prolongado y complicado, en donde la fatiga operacional puede ocasionar errores en la toma de decisiones, para adoptar la conducta operativa óptima para la situación combustible / meteoro‐
logía planteada. 3)
La decisión condicionada e involuntaria del CTE., constituyó probablemente una equivocación, (Ca‐
pacidad para idear la solución segura comprometida por el apremio del tiempo, fuerte emoción e inminen‐
cia de peligro), al intentar la aproximación a SAEZ, sabiendo que las condiciones en el aeródromo de des‐
tino, no se ajustaban a los Criterios para Determinar la Utilización de Aeródromos; esta “equivocación”, condicionó más el vuelo, ya que los remanentes de combustible para efectuar un descenso y una aproxima‐
ción, también fueron excedidos. Esta decisión también fue adoptada en el marco de una cultura de dismi‐
nuir gastos como norma general de aplicación, lo que también probablemente condicionaba fuertemente las decisiones del Comandante. 4)
Asimismo se evaluó a los CTA, desde las comunicaciones que mantuvieron con el CTE del vuelo; és‐
tos si bien estaban informados de “la prioridad de combustible”, y que continuamente el CTE lo resaltaba en cada comunicación, no fueron lo suficientemente proactivos como para asesorar adecuadamente a éste, a que declare la emergencia y así facilitar la labor de ellos mismos, permitiendo conceder al vuelo prioridad sobre todos los demás que se encontraban en el sector, no percibiendo el controlador su condición de agen‐
te de un servicio establecido, esencialmente, para facilitar de manera segura la operación aérea, resolvién‐
dose finalmente la situación con la declaración de la emergencia, después de una reacción del CTE, hacia el controlador del ACC CBA, cuando la aeronave estaba próxima a iniciar el descenso, demorada por un tránsi‐
to aéreo convergente. Una gestión más adecuada habría contribuido a aliviar las probables tensiones en ca‐
bina de vuelo, puesto que cada minuto que transcurría incidía negativamente en la tripulación. 5)
El análisis del SMS (Sistema de Gestión de la Seguridad Operacional), que la Empresa Aérea tenía implementado para la flota de sus aeronaves, dejó entrever una posible “ventana abierta”, entre el control y seguimiento del vuelo / control operacional, al no evaluarse como continuaba la situación del vuelo, a par‐
tir de la falla de trasvase de combustible y las complicaciones meteorológicas en ruta y el aeródromo de destino. 6)
No se pudo establecer fehacientemente cual fue el seguimiento y control del vuelo ejercido por el Jefe de Día, sí se detectó, analizó, supervisó o se replanteó en tiempo y en forma, la situación del vuelo con referencia al combustible remanente/condiciones meteorológicas al destino SAEZ, o si se asesoró o consultó con la tripulación el desvío a SACO, cuando se alcanzó el mínimo establecido para ese destino de 13.200 Kg. de combustible. 183
7)
Las comunicaciones realizadas, solamente planteaban la necesidad de requerir una ruta directa a SACO y preparar al control en caso de realizar una aproximación frustrada. Se infiere que la decisión de frus‐
trar el procedimiento en SAEZ, probablemente, ya había sido tomada mucho antes del descenso y que el procedimiento a SAEZ fue para cumplir con lo “planificado por la empresa” /”estado de ánimo de los pasaje‐
ros”, sin haber evaluado adecuadamente que la limitación de combustible era prioritaria, mas aún cuando el CTE resaltó su preocupación en caso de frustrar y tener que dirigirse a SACO. 8)
Se debería haber evaluado adecuadamente y con la antelación suficiente, mediante una mejor pla‐
nificación, tanto en tierra como en vuelo, la situación Hombre / Maquina / Medio Ambiente y control te‐
rrestre CCO (SMS) / Combustible / Meteorología. 9)
Todo lo que se pueda definir antes de que algo suceda es una información preventiva y compartida, teniendo en cuenta que hay un Jefe de Día (CTE de Aeronave), que está para ello, solo cuando el CTE lo re‐
quiera. Se aprecia que esto último habría que revisarse, ya que todo profesional es renuente a que una con‐
sulta pueda ser interpretada como una deficiencia en algún aspecto de su idoneidad. En 12 hs o más de vue‐
lo puede haber cambios significativos en la ruta y en destino, que detectados a tiempo desde la base, e in‐
formados por los sistemas de comunicaciones del que dispone la Empresa Aérea, podría ayudar a la toma de decisiones, en consulta con los niveles apropiados, evitando llegar a límites extremos e inseguros. CONCLUSIONES Hechos definidos La tripulación poseía las licencias y habilitaciones correspondientes, para el tipo de vuelo que estaban reali‐
zando y los correspondientes certificados de Aptitud Psicofísica estaban vigentes. La aeronave estaba en condición aeronavegable y despegó dentro de las limitaciones establecidas en el Manual de Vuelo y el MOE de la Empresa Aérea, para realizar este tipo de vuelo, teniendo como destino fi‐
nal SAEZ y alternativa SUMU. La aeronave fue afectada por una falla técnica repetitiva que incrementó el consumo de combustible en un 2,14 %, por un cambio del centro de gravedad óptimo. La meteorología en SAEZ era marginal y finalmente su desmejoramiento, determinó que la aeronave debie‐
ra dirigirse a una alternativa secundaria, pero con combustible por debajo de lo estipulado en el MOE de la Empresa Aérea. La evaluación de la información meteorológica disponible, en condiciones marginales, no indujo ningún aná‐
lisis específico orientado a asegurar la operación dentro del sistema de la Empresa Aérea. Pese a que la aeronave se halla certificada para operar con hasta 37 kt de componente lateral de viento, y que los valores de las ráfagas de viento se hallaban por debajo de este límite; no se requirió la posibilidad de operar en la pista 11 de SAEZ, que contaba con sistema de aproximación de precisión Categoría III (a). Las condiciones meteorológicas de SAEZ, empezaron a desmejorar desde las 07:00 UTC y las mismas se mantuvieron similares hasta las 13:30 UTC. Las condiciones meteorológicas de SUMU, desmejoraron alrededor de las 13:00 UTC, en momentos que la aeronave realizaba el escape en SAEZ. El AP Córdoba (SACO), como alternativa, se mantuvo operativo desde las 09:00 UTC. La compleja situación que se verificaba luego de la aproximación frustrada en SAEZ, impidió que la tripula‐
ción efectuara las comunicaciones establecidas en el MOE, que debieron realizarse con la Empresa Aérea (Jefe de Día), cuando se decidió el cambio de destino hacia la alternativa SACO. El sistema de Análisis de Datos de Vuelo (FDA), no estaba diseñado para disparar una respuesta apropiada que involucrara adecuadamente al sistema, cuando hubo una desviación de los parámetros estándar, al dis‐
poner la información sobre: 1º) el mal funcionamiento del trasvase del sistema de combustible; 2º) el in‐
cremento de 2.14 % en el consumo de combustible que produjo la acción correctiva de trasvasar manual‐
184
mente el combustible; 3º) la dada de motor en SAEZ y finalmente; 4º) el alcanzar el mínimo combustible an‐
tes del aterrizaje final en SACO. El combustible mínimo remanente para realizar el vuelo a SACO como alternativa, había sido alcanzado du‐
rante el descenso en territorio uruguayo, antes de ingresar al territorio argentino. El estado de preocupación del CTE, sobre la escasez de combustible, se hizo notar en todas las comunica‐
ciones que mantuvo con los CTA, en el espacio aéreo argentino. Los Controladores de Tránsito Aéreo otorgaron al vuelo, de acuerdo a la prioridad de combustible, la ruta más directa para llegar a SACO. La solicitud de prioridad por combustible, no tiene el mismo significado ni el mismo tratamiento que la emergencia y se lo atiende como tal. El CTE finalmente declaró la emergencia en la fase de descenso, desde FL 350 a FL 100, a 110 NM, aproximadamente de SACO. Causa Durante un vuelo de transporte aerocomercial internacional regular, de largo alcance, en la fase de descen‐
so a una alternativa secundaria, declaración de emergencia por bajo combustible, y posterior aterrizaje por debajo del mínimo de combustible establecido por el MOE de la Empresa Aérea; debido a probables fallas en el Sistema de Gestión de la Seguridad Operacional (SMS) de la misma. Factores contribuyentes 1)
Aumento del consumo de combustible en vuelo, provocado por el corrimiento del CG de la aerona‐
ve; debido a una falla del sistema de trasvase automático, del tanque compensador al tanque principal. 2)
Planificación deficiente de un vuelo de largo alcance, sobre la disponibilidad de aeropuertos de al‐
ternativa adecuados y reservas de combustible adecuadas, en una condición meteorológica marginal. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD A la Comisión de Investigación de Accidentes e Incidentes de Aviación Civil de España (CIAIAC) Considerar la necesidad de recomendar a la empresa explotadora de la aeronave, lo siguiente: 1)
Adoptar las medidas que fueran adecuadas para que se realicen los procesos de instrucción al per‐
sonal operativo, para que toda salida fuera de los estándares amerite las notificaciones apropiadas para que se gestione de manera sistémica el riesgo, iniciando acciones correctivas apropiadas, que prioricen la segu‐
ridad de la operación aérea sobre la gestión comercial; a los efectos de contribuir con la seguridad opera‐
cional. 2)
Revisar los procedimientos estipulados en el MOE, a fin de que su interpretación no deje vacíos, al "delegar a discreción del CTE" exclusivamente, el resultado de un vuelo de largo alcance, de una aeronave que cuenta con tecnología de última generación, encontrándose con su equipamiento disminuido. 3)
Considerar adoptar las medidas que fueran apropiadas, para que se prevea la operación en SAAR (ROSARIO), como alternativa y la utilización de la pista 11 de SAEZ (EZEIZA), como alternativa en caso de meteorología marginal, similar a la presente, teniendo en cuenta la flexibilidad de operación de la aeronave, según las certificaciones contenidas en el Manual de Vuelo. 185
INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: 5 MN al Sur del AD Villa Reynolds, provincia de San Luis FECHA: 21 JUN 2008 HORA: 16:30 UTC aprox. AERONAVE: Avión MARCA: Cessna MODELO: 182 B MATRÍCULA: LV‐HAM PILOTO: Licencia de Piloto Privado de Avión PROPIETARIO: Privado Reseña del vuelo El 21 JUN 08, en horas de la mañana, el piloto de la aeronave matrícula LV‐HAM, acompañado por el propie‐
tario de la misma, despegó desde el Aeródromo (AD) Allen, provincia de Neuquén, con destino al AD Bell Vi‐
lle, provincia de Córdoba, para participar en un Festival Aéreo, con escala para reabastecimiento de com‐
bustible en el AD Villa Reynolds (RYD), provincia de San Luis. En final larga del AD de escala y con una altitud de aproximadamente 2.000 ft, el piloto y su acompañante percibieron una vibración procedente del motor, por lo que decidieron efectuar un aterrizaje por precau‐
ción, en una ruta sin tránsito, que se encontraba a la vista. Una vez aterrizado, los tripulantes observaron que le faltaba el extremo de una de las palas de la hélice, por lo cual y a los efectos de no dejar la aeronave en el lugar, decidieron seccionar el extremo de la otra pala y proseguir el vuelo hasta RYD. El accidente se produjo con luz diurna y con buenas condiciones de visibilidad. Lesiones a personas Lesiones Tripulación Acompañante Otros Mortales ‐ ‐ ‐ Graves ‐ ‐ ‐ Leves ‐ ‐ ‐ Ninguna 1 1 Daños sufridos por la aeronave Hélice: Desprendimiento en vuelo del extremo de una de sus palas, de aproximadamente 8 cm y el extremo de la otra, que fue seccionado en tierra, en igual proporción. Daños en general: Leves. Otros daños: No hubo. Información sobre el personal El piloto al mando, de 56 años de edad, era titular de la Licencia de Piloto Privado de Avión, con habilitacio‐
nes para monomotores terrestres hasta 5.700 kg. Según el informe de la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas, no registraba otros accidentes ni infraccio‐
186
nes aeronáuticas y no existe copia del último foliado archivado en el legajo aeronáutico. Su certificado de Aptitud Psicoficiológica, Clase II, se encontraba vigente, con vencimiento el 28 FEB 09. Su experiencia de vuelo en horas, de acuerdo con lo registrado en su libro de vuelo era: Total: 56.1 Últimos 90 días: 16.4 Últimos 30 días: 6.5 En el día del accidente: 2.8 En el tipo de aeronave: 4.4 Información sobre la aeronave Célula Avión monomotor terrestre marca Cessna, modelo 182 B; número de serie 52012, fabricado por Cessna Air‐
craft Company en Wichita, Kansas,EE.UU., el 04 ENE 1959. Era una aeronave monoplano, de 4 plazas, total‐
mente metálica. Fuselaje monocasco, ala alta semicantilever, tren de aterrizaje triciclo fijo. Poseía Certificado de Aeronavegabilidad de Clasificación Standard, Categoría Normal, emitido el 30 OCT 02 “R“, con vencimiento el 30 AGO 08. Certificado de Matrícula expedido en Buenos Aires el 31 AGO 06. Fue adquirida en un 100 % por el actual propietario el 30 ABR 08 y al momento del suceso, el cambio de dominio se encontraba en trámite ante el Registro Nacional de Aeronaves. Según Formulario DNA 337, del 08 AGO 07, se le efectuó inspección / mantenimiento de 25, 50 y 100 hs. de planeador, según guía de inspección del Manual de Mantenimiento del fabricante y Rehabilitación Anual de acuerdo a DNAR 43. Se cumplimentaron las siguientes ADs: 83–3–01(Placard – Fuel Cap Sealing), 87–20–03 R2 (Seats Tracks) y 84–10–01 R1 (Bladder Fuels Cells), cuando tenía 5354.8 hs de Total General (TG), que‐
dando habilitada hasta AGO 08. Al momento del suceso, en la Libreta Historial tenía registradas 5414.2 hs de TG. Motor La aeronave estaba equipada con un motor marca Continental, modelo IO‐470‐R, número de serie 97019‐1‐
R, de 250 HP de potencia. Se le efectuó recorrida general el 20 ABR 05 en TAR 1B‐16, cuando registraba 4279.4 hs de TG. Desde la Recorrida General hasta la última inspección del 08 AGO 07, se le efectuaron las inspecciones co‐
rrespondientes de acuerdo a lo especificado por el fabricante y la DNA. Según último Formulario DNA 337, del 08 AGO 07, se le efectuó inspección de 25, 50 y 100 hs, conforme a guía de inspección del Manual de Mantenimiento del Fabricante, para su rehabilitación anual en TAR 1B‐33, cuando tenía 4558.3 hs de TG y 281.8 hs desde Última Recorrida General, quedando habilitado hasta 1500 hs DURG. EL 21 JUN 08, fecha del último asiento en la libreta historial de motor, tenía registradas 4613.7 hs de TG y 341.2 hs DURG. El consumo en crucero era de 50 l/h y el combustible utilizado 100 LL. Hélice El motor estaba equipado con una hélice marca Mc Cauley, modelo D2A36‐C‐33, número de serie 611468, bipala metálica, de paso variable. 187
Según último Formulario DNA 337, del 08 AGO 07, se le efectuó inspección de 100 hs para su rehabilitación anual, cuando tenía 4629.9 hs de TG y 281.2 hs DURG, quedando habilitada hasta 1200 hs DURG o ABR 08. Al momento del suceso la hélice se encontraba vencida por tiempo; de acuerdo con los vuelos realizados tendría 4689.3 hs de TG, 59.4 hs DURG y 59.4 hs DUI. Peso y Balanceo al momento del accidente Los cálculos de los pesos de la aeronave eran los siguientes: Vacío: 731 kg Piloto: 80 kg Combustible(124 l X 0.72): 89 kg Acompañante: 83 kg Otros: 8 kg Total al momento del accidente: 991kg Máximo de aterrizaje autorizado (PMA) 1.203 kg Diferencia: 212 kg en menos respecto al PMA. Al momento del accidente el centro de gravedad estaba dentro de los parámetros establecidos en la planilla de masa y balanceo de fecha 29 JUL 05 enviada por la Dirección Nacional de Aeronavegabilidad. Información Meteorológica El informe del Servicio Meteorológico Nacional, con datos inferidos, obtenidos de los registros horarios de la Estación Meteorológica del Aeródromo Villa Reynolds y analizado también los mapas sinópticos de superfi‐
cie de 15:00 y 18:00 UTC era: Viento: 070°/05 kt; Visibilidad: 10 km; Fenómenos Significativos: Ninguno; Nu‐
bosidad: 8/8 Sc 600 m; Temperatura: 5.4º C; Temperatura del Punto de Rocío: 2.1º C; Presión a Nivel Medio del Mar: 1026.7 hPa y Humedad Relativa: 80 %. Ayudas a la navegación: No aplicable. Comunicaciones El piloto notificó el aterrizaje de emergencia a la TWR RYD. Información sobre el lugar del accidente El suceso ocurrió en vuelo, aproximadamente a 2.000 ft de altitud. El aterrizaje de emergencia se efectuó 5 MN al sur del AD RYD, sobre la ruta provincial 148, sin consecuencias. Las coordenadas geográficas del lugar eran: 33º 45’ S y 065º 26’ W, con una elevación de 485 m sobre el ni‐
vel medio del mar. Registradores de vuelo: No aplicable. Información sobre los restos de la aeronave y el impacto: No aplicable. Información médica y patológica 188
No se encontraron antecedentes médicos / patológicos en el piloto, que pudieran haber influido o tener re‐
lación con el suceso. Incendio: No hubo. Supervivencia: No aplicable. Ensayos e investigaciones La hélice se remitió al Laboratorio de Ensayos de Materiales (LEM) de Lockheed Martin Aircraft Argentina S.A. (LAMASA), a los efectos de determinar la probable causa del desprendimiento del extremo de la pala designada Nº 1, qué motivó el inicio de la fisura/grieta de la misma y establecer como se seccionó la pala designada como Nº 2. Informe Técnico del LEM – LMAASA, expresa lo siguiente: Examen Macrográfico (Cuerpo de la pala Nº1) “No se observaron deformaciones locales de la geometría de la hélice en general, revisando el perfil del borde de ataque se verifican algunos huecos por impactos con materiales ajenos al sistema (areniscas, pie‐
dras, etc.), pero en forma aislada, así también se verifica del lado posterior de la pala conforme está monta‐
da en avión, múltiples hoyuelos de diferentes tamaños uniformemente distribuidos, la mayoría de ellos produjeron discontinuidades sobre las capas de pintura originales. Por la cara posterior de la hélice, aproximadamente a 36 mm del borde de ataque, se verificó una depresión o cavidad superficial causada posiblemente por impacto con un objeto extraño, así como otra secundaria a 9 mm del borde de ataque; son de aproximadamente unos 150‐300 micrones de profundidad, la superficie presenta capa de primer amarillo y pintura externa negra y revela múltiples impactos con partículas de dife‐
rentes tamaños y profundidades, toda la periferia de fractura se encuentra limada mecánicamente lo que no permite definir con exactitud los lugares de ubicación de estos cráteres de iniciación. Físicamente la cavidad o discontinuidad superficial es el lugar principal donde se originan y parten una serie de estrías concéntricas que se abren en abanico progresando en dirección hacia el lado del frente de la héli‐
ce, por lo que, siguiendo la convergencia de esta alineación geométrica se puede estimar la ubicación apro‐
ximada de las cavidades que las produjeron, así se hicieron las mediciones precedentes ya que la periferia no pudo ser observada porque se encontró limada. Por otro lado esta formación confirma que este proceso logró avanzar un 75% del perfil de la hélice antes de producir la rotura abrupta por sobrecarga a flexión con comportamiento dúctil. La geometría de las líneas de la superficie de fractura se corresponden con la existencia de un mecanismo de desarrollo de grietas por fatiga de material, este fenómeno se inicia en por lo menos dos puntos princi‐
pales y es coadyuvado por la existencia de otros puntos de iniciación secundarios a lo largo del borde de la sección de fractura, desde allí salen estrías en un plano a 90º, con respecto a la dirección axial de la pala, co‐
rrespondientes a la formación de un frente de grietas que avanza por diferentes planos y se nutre de otros frentes de grieta derivados de otros puntos de iniciación, dando lugar a una superficie faceteada con poca deformación granular característica de rotura frágil”. Análisis Fractográfico (Cuerpo de la pala Nº1) “El lugar donde se produjo la fractura es una zona afectada por dos factores principales, el primero es un 189
sector de alta sensibilidad debido a la componente de la fuerza centrífuga que solicita a tracción el segmen‐
to del extremo y el segundo es la acumulación de impactos con elementos extraños que marcan la superfi‐
cie posterior de la hélice, provocados por la menor velocidad y alta presión. Ambos factores han mostrado su influencia en el proceso de rotura, el primero logra localizar la línea de fractura en el último cuarto de la longitud de la pala de la hélice, estableciendo un área crítica distintiva, siendo que hay otras marcas de impacto en diferentes lugares de la cara posterior, el segundo factor se de‐
be a la profundidad y deformación plástica por compactado de granos que provocan las dos discontinuida‐
des principales, que actúan como agente de alta concentración de tensiones. Esta severa discontinuidad superficial en una zona de alta movilidad de tensiones facilitó el desarrollo del mecanismo de formación y propagación de grietas por fatiga, ...” (Cuerpo de la pala Nº 2) “Esta rotura no presenta ningún tipo de modo de falla (fatiga, tracción, compresión, flexión), se produjo en la acción de corte, por la aplicación de un esfuerzo de aserrado sobre la sección, pro‐
vocado por el contacto con un elemento de mayor dureza como por ejemplo, una sierra o elemento de cor‐
te manual o automático”. Conclusión “Conforme a la evaluación de los daños observados, los esfuerzos actuantes y los fenómenos físicos que in‐
tervinieron, la fractura del extremo de la pala de hélice Nº 1 ,se produce por el desarrollo de un frente de grietas a través de un mecanismo de fatiga del material que se inició en una discontinuidad superficial del lado posterior de la pala, de allí propagó en dirección hacia el frente de la misma ocupando un 75% de la sección resistente para terminar rompiendo en la última etapa por fractura abrupta. El fenómeno de fatiga descripto es de alto ciclo y alta tensión nominal con un punto de iniciación principal y múltiples puntos de propagación secundarios con plano general de fractura a 90º. El extremo de pala Nº 2 presenta un corte por aserrado mecánico”. El propietario y el piloto, declararon que a una de las palas de la hélice se le fracturó 3 cm aproximadamente y a la otra, la seccionaron con una herramienta de corte multifunción, en la misma proporción; se cotejó con una hélice de las mismas características, perteneciente a otra aeronave Cessna 182, comprobándose, que los tramos faltantes eran de 8 cm. Desde el vencimiento por tiempo de la hélice, hasta el momento de la rotura de su pala, la aeronave realizó siete vuelos con dos pilotos, totalizando 11 hs de actividad. Desde la última Rehabilitación Anual hasta el momento del desprendimiento de la pala de la hélice, la aero‐
nave operó en distintos aeródromos ubicados en zona patagónica, con pistas de tierra. Información orgánica y de dirección La aeronave era de propiedad privada y utilizada por distintos pilotos para realizar vuelos privados. Información adicional El Libro de Vuelo del piloto poseía registros pocos claros y con datos inconclusos en itinerario, finalidad del vuelo, marca de aeronave utilizada y matrícula. Los vuelos locales como los de travesía, fueron registrados en la columna de sobre aeródromo, sin ser discriminados y no coincidían en los tiempos de vuelo con los 190
horarios registrados en las columnas de hora de salida y hora de llegada. No constaba el vuelo de travesía del día del accidente. No se asentó la adaptación al C‐182. El propietario de la aeronave, manifestó a los Investigadores que la vibración percibida era leve, pero asi‐
mismo le indicó al piloto que efectuara un aterrizaje por precaución de inmediato. Luego manifestó que decidió seccionar la otra pala de la hélice y limar ambas palas para balancearlas y po‐
der despegar desde la ruta y dirigirse al AD RYD, a los efectos de no dejar la aeronave en el lugar, por cues‐
tiones de seguridad. Las Regulaciones Argentinas de Aviación Civil (RAAC), Parte 61 ‐ Subparte E ‐ Párrafo 61.115 – Atribuciones y limitaciones – Inc. (b), especifica que: “...la habilitación en categoría y clase de avión monomotor terrestre de hasta 5.700 Kg de peso máximo de despegue y faculta a su titular para actuar como piloto al mando en aviones monomotores terrestres, cuando haya sido debidamente adaptado en vuelo por un Instructor de Vuelo, quien dejará tal constancia en el Libro de Vuelo del interesado”. La RAAC Parte 91, Reglas de vuelo y operación general, Párrafo 91.7, Aeronavegabilidad en aeronaves civi‐
les, dice: (a) “Ninguna persona puede operar una aeronave civil, a menos que dicha aeronave se encuentre en condiciones de aeronavegabilidad”. (b) “El piloto al mando de una aeronave civil es responsable de determinar si esa aeronave está en con‐
diciones para vuelo seguro. El piloto al mando no deberá iniciar el vuelo cuando ocurra una condi‐
ción de no aeronavegabilidad estructural, mecánica o eléctrica”. Asimismo, la Subparte E ‐ Mantenimiento, mantenimiento preventivo o alternativo, Párrafo 91.403, Genera‐
lidades (b) dice: “Ninguna persona puede realizar mantenimiento, mantenimiento preventivo o alternativo en una aeronave, que no sean las que están prescriptas en esta Subparte y otras aplicables, incluyendo la Parte 43 (DNAR). También, en el Párrafo 91.407, Operaciones después del mantenimiento, mantenimiento preventivo, re‐
construcción, o alteración (b) dice: “Ninguna persona puede transportar a una persona (distinta de la tripu‐
lación) en una aeronave que ha sido mantenida, reconstruida, o alterada de una manera que pueda haber cambiado apreciablemente sus características de vuelo, o afectado substancialmente su operación en vuelo, hasta que un piloto debidamente habilitado para la aeronave, con licencia de piloto privado como mínimo, vuele la aeronave, realice un chequeo operacional en vuelo del mantenimiento ejecutado o de las alteracio‐
nes realizadas, y registre el vuelo en los historiales de la aeronave”. Técnicas de investigaciones útiles o eficaces: Se emplearon las de rutina. ANÁLISIS Aspectos Operativos Al percibir en vuelo una repentina vibración en el motor de la aeronave y decidir aterrizar por precaución en una ruta provincial, estando a 5 NM del AD de destino, se aprecia que tanto el propietario como el piloto decidieron aterrizar sin realizar una evaluación de la situación, no teniendo en cuenta que la proximidad del AD RYD, les hubiera permitido continuar el vuelo, suministrando mayor seguridad en la operación. Aterrizar por precaución, de inmediato, sobre una ruta y no proseguir el vuelo hasta el AD que se encontra‐
ba aproximadamente a 5 NM, constituye un aterrizaje de emergencia y colige que la vibración percibida en la cabina, posiblemente no era de magnitud leve como apreciaron el propietario y el piloto. 191
Seccionar la otra pala de la hélice para proseguir el vuelo no fue una decisión acertada, no sólo por haber sacado de servicio a esa pala, sino porque no le daba a los tripulantes de la aeronave, la total certeza para proseguir el vuelo con la seguridad necesaria. Las acciones ejecutadas por el propietario y piloto, no se ajustaron a lo especificado en las RAAC, Partes 91 y 61. Aspectos técnicos Por el informe producido por el LEM ‐ LMAASA, coincidente con lo apreciado en el terreno, la pala fractura‐
da tuvo un desprendimiento producto de fatiga de material iniciada por melladuras ocasionadas por impac‐
tos de elementos contundentes que se produjeron durante los rodajes y carreras de despegue / aterrizajes. Según el último Formulario DNA 337, la hélice se venció por tiempo en ABR 08, por lo que al momento del suceso la aeronave no estaba aeronavegable. Al desprenderse una fracción de la pala de la hélice en vuelo y al aterrizar, la aeronave se encontraba fuera de servicio (sin tener en cuenta su vencimiento por tiempo). Por lo que seccionar la otra pala y más allá del resultado final (lograr el despegue y aterrizar en el AD de des‐
tino) fue desacertado, debido a que la aeronave se encontraba fuera de servicio, detentando un total des‐
conocimiento de los procedimientos tanto administrativos como técnicos. La hélice estaba vencida por tiempo desde el mes de abril, por lo que se aprecia que de habérsele efectuado la inspección de acuerdo al vencimiento asentado en el Formulario DNA 337, probablemente se hubieran detectado las fisuras que posteriormente terminaron en fractura. CONCLUSIONES Hechos definidos El piloto poseía la licencia y aptitud psicofisiológica para efectuar el vuelo. No constaba la adaptación al C‐182 en su Libro de Vuelo. El libro de Vuelo del piloto se encontraba incompleto y sin discriminación de los tiempos. El propietario y el piloto no cumplieron con la normativa aeronáutica vigente (RAAC 61 y 91), en cuanto al mantenimiento general de la aeronave y los procedimientos técnicos / administrativos. El Certificado de Aeronavegabilidad había caducado por el vencimiento de la hélice (por tiempo) y el de Ma‐
triculación, estaba en trámite por cambio de dominio. El peso y centrado de la aeronave, estaban dentro de los límites establecidos. La célula y el motor no tuvieron indicios de fallas. El extremo de la pala Nº1 se fracturó por fatiga de material. El extremo de la pala Nº2 fue seccionada. Las condiciones meteorológicas no tuvieron influencia en el accidente. Causa Durante un vuelo de aviación general, en la fase de aproximación al AD de destino, desprendimiento del ex‐
tremo de una de las palas de la hélice, con posterior aterrizaje de emergencia; debido a fatiga de material. Factores contribuyentes 1) No realizar la inspección de la hélice por tiempo. 2) Operación de la aeronave en pistas contaminadas con piedras y areniscas. 192
3) No considerar adecuadamente la presencia de melladuras en las palas de la hélice en la inspección previa al vuelo, y no tomar medidas precautorias. RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD Al propietario de la aeronave Considerar la necesidad de tomar las medidas adecuadas para hacer inspeccionar los componentes de su aeronave de acuerdo con los vencimientos establecidos; además que toda intervención técnica en su aero‐
nave se realice mediante un TAR habilitado, de acuerdo con lo especificado en las Regulaciones Argentinas de Aviación Civil vigentes. Asimismo, que los pilotos que vuelan su aeronave, presten especial atención a las palas de la hélice antes y después de cada vuelo, sobre todo cuando es operada en pistas con presencia de piedras o elementos ex‐
traños; a los efectos consultar con un TAR especialista en reparaciones de hélice, cuando observen melladu‐
ras producidas por elementos contundentes. Considerar la necesidad de tomar las medidas adecuadas para que se cumplimente lo especificado en las RAAC Parte 61 y 91, Párrafo 61.115; 91.7, (a) y (b); 91.403, (b); 91.407, (b); a los efectos de contribuir con la seguridad operacional, prevenir daños personales, materiales y de terceros que pudiesen ser afectados. Al TAR 1‐B‐33 Se recomienda considerar la conveniencia de tomar las medidas adecuadas, para que cada vez que se con‐
feccione un Formulario DNA 337, por inspección o reparación y en el mismo se encuentre algún componen‐
te de la aeronave cuyo vencimiento sea anterior a su conjunto en la próxima Inspección Anual, se le observe al propietario de la misma, para permitir realizar la intervención correspondiente; a los efectos de contribuir con la seguridad operacional. 193
INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Aeródromo Necochea, Provincia de Buenos Aires. FECHA: 27 JUN 08 HORA: 20:10 UTC AERONAVE: Avión MARCA: Piper MODELO: PA‐12 MATRÍCULA: LV‐RFN PILOTO: Licencia de Instructor de Vuelo Avión. PROPIETARIO: Aeroclub. Reseña del vuelo El 27 JUN 08, el instructor con un alumno, se encontraban realizando un vuelo local de instrucción, con la aeronave matrícula LV‐RFN, en práctica de aterrizajes sobre la pista 18/36 del AD Necochea (NEC). Cuando efectuaba el segundo toque y luego en el recorrido de aterrizaje, el instructor sintió que se había producido una falla en el conjunto de rueda de cola; en esas condiciones se desplazó como prevención, hacia la franja izquierda de la pista, lugar donde detuvo la aeronave, comprobándose los daños del accidente. Lesiones a personas Lesiones Tripulación Alumno Otros Mortales ‐‐ ‐‐ ‐‐ Graves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Leves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Ninguna 1 1 Daños sufridos por la aeronave Célula: Rotura del conjunto soporte de la rueda de cola. Daños en general: Leves. Otros daños: No hubo. Información sobre el personal Instructor de vuelo El Instructor de Vuelo de 33 años de edad, era titular de la Licencia de Instructor de Vuelo Avión con Habilitaciones para “Instrucción de Alumnos y Pilotos hasta el nivel de licencia y Habilitaciones de Piloto que es Titular”. Poseía además las licencias de Piloto Privado de Avión y Piloto Comercial de Avión. De acuerdo con el informe de la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas, no registra antecedentes de infracciones aeronáuticas ni accidentes anteriores y tenía copia del último foliado archivado en el Legajo Aeronáutico. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica estaba vigente hasta el 30 JUL 08. 194
Su experiencia en horas de vuelo a la fecha del accidente era: Total: 1.400 En los últimos 90 días: 60 En los últimos 30 días: 8 El día del accidente: 1 En el tipo de avión accidentado: 700 Alumno Piloto El alumno piloto se encontraba realizando el curso de Piloto Privado de Avión y poseía Certificado de Aptitud Psicofisiológica emitido por el INMAE, con fecha de vencimiento el 30 NOV 08. Su experiencia expresada en horas de vuelo y a la fecha del accidente era: Total: 25.9 En los últimos 90 días: 15 En los últimos 30 días: 7.5 El día del accidente: 0.3 En el tipo de avión accidentado: 25.9 Información sobre la aeronave Célula Aeronave tipo avión, marca Piper, modelo PA‐12, N° de serie 12‐3158; fecha de fabricación: 09 JUN 47; tipo de inspección periódica; horas TG: 4.748,5; horas DUR: 1.244,5; de ala alta, rectangular, la estructura era metálica tubular con revestimiento de tela, tren de aterrizaje convencional fijo con ruedas y sistema de amortiguación con “sandow”. Poseía Certificado de Aeronavegabilidad Standard, Categoría Normal, emitido el 17 OCT 96, avalado por Formulario DNA 337, con vencimiento en DIC 08. Motor Marca Lycoming; modelo O‐235‐C; S/N° 3887‐15; potencia: 100 hp; tipo de inspección: periódica; horas TG: 5.810,2; horas DUR: 1.221,2. El consumo horario era de 20 lts/h y el combustible utilizado Aeronafta 100 LL. Hélice Era marca Sensenich, modelo M‐76‐M‐2, S/N° 6993. Peso y balanceo al momento del accidente El cálculo de los pesos era el siguiente: Vacío: 418 kg Piloto: 80 kg 195
Alumno Piloto: 75 kg Combustible: 43 kg Total al momento del accidente: 616 kg Máximo de despegue/ Aterrizaje (PMD/PMA): 795 kg Diferencia: 179 kg en menos respecto al PMA El centro de gravedad se encontraba dentro de la envolvente operacional de la aeronave, de acuerdo con lo especificado en la Planilla de masa y balanceo de fecha 18 MAY 94, enviada por la Dirección Nacional de Ae‐
ronavegabilidad. Información meteorológica Los datos son inferidos, obtenidos de los registros horarios de la estación meteorológica del AD Mar del Plata, interpolados a la hora y lugar del accidente. Visto también el mapa sinóptico de superficie de 18:00 y 21:00 UTC. Las condiciones meteorológicas eran : Viento: 340º/13kt; Visibilidad: 10 km; Fenómenos Significativos: Ninguno; Nubosidad: 7/8 CS; Temperatura: 16.0º C; Temperatura Punto de Rocío: 8.2º C; Presión a Nivel Medio del Mar: 1016.4 hPa y Humedad Relativa: 60%. Ayudas a la navegación: No aplicable. Comunicaciones: No aplicable. Información sobre el lugar del accidente El accidente ocurrió en la pista 18/36 del AD Necochea, provincia de Buenos Aires. El mismo contaba con tres pistas:18/36 de 1500 x 30 m de asfalto,17/35 de1100 x 23 m y 13/31 de 800 x 18 m, ambas de tierra. Las coordenadas geográficas del lugar eran: 38° 29’ 20” S y 058° 48´ 57” W, con una elevación de 22 m sobre el nivel medio del mar. Registradores de vuelo: No aplicable. Información sobre los restos de la aeronave y el impacto No hubo dispersión de restos. Durante la fase de aterrizaje, colapsó la unión soldada del conjunto soporte de la rueda de cola. El instructor, al detectar la falla, condujo a la aeronave sobre la franja izquierda de pista, donde quedó detenida. Información médica y patológica No se conocieron antecedentes médico / patológicos de los tripulantes, que hubiesen influido en el accidente. Incendio: No hubo. Supervivencia Los cinturones de seguridad y arneses de los asientos de los tripulantes, no se cortaron y los anclajes al piso de la cabina resistieron el esfuerzo al que fueron sometidos. Ensayos e investigaciones 196
En el lugar del accidente, se realizó un control de los comandos de motor y vuelo de la aeronave sin nove‐
dad. Se realizó una inspección visual del conjunto soporte de la rueda de cola, detectándose que dicho soporte se había desprendido del herraje debido a una probable técnica deficiente de soldadura del componente. Esto se puso en evidencia por la escasa penetración en la unión, lo que reducía en forma importante la sec‐
ción resistente del conjunto. No se detectó indicio de otro tipo de fallas o mal funcionamiento del conjunto, ni de acuerdo con la declara‐
ción del instructor factores operativos, que hayan sido factores contribuyentes al colapso observado. Se controló la documentación del avión, no hallándose registro sobre tareas de soldadura realizadas en la aeronave en la zona de rotura. La realización de un trabajo por parte de personal no idóneo o sin la habilitación correspondiente y la falta de asentamiento de una reparación en los historiales, puede hacer caducar la vigencia del Certificado de Ae‐
ronavegabilidad, dado que se incumplen las instrucciones de aeronavegabilidad continuada. Información orgánica y de dirección La aeronave pertenecía a un Aeroclub y se usaba para vuelos de instrucción y de adiestramiento. Información adicional: No se incluye. Técnicas de investigación útiles y eficaces: Se realizaron las de rutina. ANÁLISIS Aspectos operativos De las investigaciones realizadas se aprecia que no hubo factores de carácter operativo que hayan sido causales o contribuyentes del accidente. Aspectos Técnicos De lo investigado, surgen evidencias de falla técnica, al desprenderse el conjunto soporte de la rueda de co‐
la; debido a una probable deficiente técnica de soldadura, trabajo que no fue asentado en los historiales, por lo que no pudo determinarse la oportunidad o el taller que realizó la tarea. Esto hizo caducar la vigencia del Certificado de Aeronavegabilidad, dado que se incumplieron las instruccio‐
nes de aeronavegabilidad continuada. CONCLUSIONES Hechos definidos El piloto era titular de la Licencia de Instructor de Vuelo de Avión. Tenía en vigencia el Certificado de Aptitud Psicofisiológica para la Licencia correspondiente. La aeronave tenía el Certificado de Aeronavegabilidad en vigencia por tiempo; sin embargo, la aeronave no se hallaba aeronavegable por tener una reparación sin origen trazable. 197
El accidente se debió a causas de origen técnico. La meteorología no influyó en el accidente. Causa En un vuelo de instrucción, durante la fase de aterrizaje, rotura del conjunto soporte de la rueda de cola; debido a una probable deficiente técnica de soldadura, cuyo origen no pudo ser determinado. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD Al propietario de la aeronave Considerar la necesidad de efectuar las tareas de mantenimiento adecuadas, de acuerdo con las normas vi‐
gentes, como así también asentar cada tarea en los registros e historiales de mantenimiento; a los efectos de contribuir con la seguridad operacional, prevenir daños personales, materiales y de terceros que pudie‐
sen ser afectados. Considerar la conveniencia del cumplimiento de lo establecido en la Circular de Asesoramiento de la FAA AC 43.13‐1B, respecto a los procedimientos de mantenimiento restaurativo en la aviación general, especial‐
mente cuando se trate de la aplicación de técnicas de soldadura. A la Dirección Nacional de Seguridad Operacional (Dirección de Aeronavegabilidad) Considerar la posibilidad de evaluar adecuadamente, la actuación de los TAR intervinientes, en las inspec‐
ciones efectuadas a la aeronave accidentada, como así también tomar en consideración las falencias de asentamiento de tareas de mantenimiento en los historiales de dicha aeronave. 198
INFORME FINAL INCIDENTE GRAVE OCURRIDO EN: Vuelo, entre el AD San Fernando y la posición de tránsito aéreo “ARSOT”, punto de espera e iniciación de procedimientos de aproximación por instrumentos, para pista 11, del Aeropuerto Internacional Ezeiza “Ministro Pistarini”, Ezeiza, Provincia de Buenos Aires. FECHA: 04 de julio de 2008 HORA: 21:15 UTC (aprox.) AERONAVE: Avión MARCA: Cessna MODELO: 501 MATRÍCULA: LV‐BFM PILOTO: Licencia Piloto Transporte de Línea Aérea (TLA) COPILOTO: Licencia Piloto Transporte de Línea Aérea (TLA) PROPIETARIO: Empresa de Transporte Aéreo. Reseña del vuelo El 04 JUL 08, luego de hacer carga completa de combustible para un vuelo internacional, no regular de pasajeros, el piloto despegó desde el Aeropuerto Paso Fundo (SBPF) hasta el Aeropuerto Bagé (SBBG), ambos en la República de Brasil, para hacer trámites internacionales, y de allí continuar con destino al Aeropuerto San Fernando (SADF), en la República Argentina. Luego del despegue de SBBG, el vuelo se desarrolló sin novedad hasta las proximidades de la posición de tránsito aéreo “PAPIX”, donde el CTA Baires le notificó 1h más, de tiempo previsto de aproximación a SADF. Por el desmejoramiento de las condiciones meteorológicas en destino y alternativas SUMU y SAAR, el piloto decidió dirigirse a SAEZ, único aeropuerto que continuaba operando en la TMA Baires, pero debido al incremento en los tiempos de espera para la aproximación y el aterrizaje, por tránsito aéreo, el piloto decidió declararse en emergencia por combustible, otorgándosele prioridad en la aproximación y aterrizaje, que se realizó en el Aeropuerto Ezeiza “Ministro Pistarini” (SAEZ), sin otra novedad. El incidente se produjo de noche, en condiciones de vuelo por instrumentos (IMC) y con meteorología desfavorable en la TMA Baires. Lesiones a personas Lesiones Tripulación Pasajeros Otros Mortales ‐ ‐ ‐ Graves ‐ ‐ ‐ Leves ‐ ‐ ‐ Ninguna 2 5 Daños en la aeronave: No hubo. Otros daños: No hubo. Información sobre el personal Piloto 199
De cuarenta y dos años, era titular de la Licencia de Piloto de Transporte de Línea Aérea (TLA) expedida por la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas (DHA) del Comando de Regiones Aéreas de la República Argentina, otorgada el 24 AGO 1995. Poseía habilitaciones para vuelo nocturno, vuelo por instrumentos en Monomotores y Multimotores Terrestres hasta 5700 kg y aeronaves C500, C501, C550, C560, H25B y H25A. Su Aptitud Psicofisiológica Clase I estaba en vigencia hasta el 30 AGO de 2008. La experiencia de vuelo expresada en horas, era: Total: 7.334,4 En los últimos 90 días: 50,6 El día del incidente: 2,7 En el tipo de avión del incidente: 214,0 Copiloto De cuarenta y seis años, era titular de la Licencia de Piloto de Transporte de Línea Aérea Avión (TLA) expedida por la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas (DHA) del Comando de Regiones Aéreas de la República Argentina, otorgada el 25 AGO 1995. Poseía habilitaciones para vuelo nocturno, vuelo por instrumentos en monomotores y multimotores terrestres hasta 5.700 kg y aeronaves C500, C501, C550, C560, H25B y H25A. Su Aptitud Psicofisiológica Clase I estaba en vigencia hasta el 30 NOV de 2008. Experiencia de vuelo expresada en horas: Total: 6.156,9 En los últimos 90 días: 48,2 El día del incidente: 2,6 En el tipo de avión del incidente: 214,0 Información sobre la aeronave Era un avión marca Cessna, modelo 501, S/Nº 501‐0031, de construcción totalmente metálica, presurizado, monoplano de ala baja. Estaba configurado para 8 plazas; el tren de aterrizaje era del tipo triciclo retráctil con ruedas simples y frenos hidráulicos a disco en las ruedas principales. Fue fabricado por la Cessna Aircraft Company de EE.UU. El sistema de combustible estaba constituido por dos tanques principales de ala con una capacidad total de 536 Galones USA (2.028 lts) y el consumo horario normal, de acuerdo al Manual de Vuelo, 70 Galones USA por motor. Tipo de combustible, Jet A1. Estaba potenciado por dos motores turbofán Pratt & Whitney, ambos modelo JT15D‐1A, de 2200 lb de empuje cada uno. El Certificado de Propiedad se encontraba a nombre de una Empresa de Transporte Aéreo, con fecha de expedición 07 DIC 2006, al igual que el Certificado de Matrícula. El Certificado de Aeronavegabilidad era de clasificación Estándar, Categoría Normal, otorgada por la Dirección Nacional de Aeronavegabilidad, el 07 SET 2006 y vencimiento en SET 2008. El Formulario DNA 337 fue otorgado por el TAR DNA 1B‐30, con fecha 28 SET 2007 y fecha de vencimiento SET 2008. El mantenimiento de la aeronave se había efectuado de acuerdo al Plan de Mantenimiento “Por Fases” indicado por el fabricante. 200
De acuerdo a la Libreta de Historial, la aeronave registraba al 23 JUL 2008 un Total General (TG) de 6.073,6 hs y un total de 4.983 ciclos. La última Inspección se realizó a las 6.067,7 hs, del Tipo Fase 10, el 28 JUL 2008 y fue realizada por el TAR DNA 1B‐30. La Última Inspección Anual se realizó a las 5.965,3 hs el 28 SET 2007, el TAR 1B‐30. Motores Motor Nº 1 Al 23 JUL 2008, registraba un TG de 6.032 hs, un total de 4.887 ciclos y 2.606 hs desde el HSI. Motor Nº 2 Al 23 JUL 2008, registraba un TG de 6.073.2 hs, un total de 4.910 ciclos y 2.605,3 hs desde el HSI. Peso y balanceo al arribo en SAEZ, luego del incidente: Vacío: 7.105,00 lb Peso de tripulación, pasajeros y carga : 1.102,22 lb Combustible remanente (aprox.) : 590,00 lb Peso total al ARR (aprox.): 8.797.22 lb El C.G. de la aeronave al momento del incidente, se hallaba dentro de la envolvente establecida en el Manual de Vuelo. Información meteorológica Los datos son inferidos obtenidos de los registros horarios de la estación meteorológica del aeródromo Ezeiza. Visto también el mapa sinóptico de superficie de 21:00 UTC, la secuencia de los informes METAR de SAEZ y SADF, el pronóstico de aeródromo en clave TAF para SAEZ y la imagen de satélite, eran: Viento: 030º/07 kt; Visibilidad: 900 m; Fenómenos Significativos: Niebla/llovizna; Nubosidad: 8/8 ST 60 m; Temperatura: 13.6º C; Temperatura Punto de Rocío: 13.1º C; Presión a Nivel Medio del Mar: 1012.0 hPa; Humedad Relativa: 97%. La información para SADF, previa al momento del despegue (20:30 UTC) desde SBBG, y luego a la hora prevista de aproximación (21:00 UTC) era: 042000Z 02004KT 4000 BR OVC007 12/10 Q1012 042100Z 05004KT 1500 BR OVC004 11/10 Q1011 El primer SPECI de SADF señalaba: 042020Z 02004KT 2000 BR OVC005 12/10 Q1012, que en texto claro corresponde a 10 min antes del despegue de SBBG (20:30 UTC) era: Viento de los 020º, intensidad 04 nudos; visibilidad 2000 m con neblina; base de las nubes 200 ft; temperatura / temperatura del punto de rocío 12º C / 10º C; presión atmosférica al nivel medio del mar 1012 hPa. El segundo SPECI de SADF señalaba: 042115Z 05004KT 0800 FG OVC002 11/10 Q1011, que en texto claro correspondiente a la hora de aterrizaje en SAEZ indicaba: Viento de los 050º, intensidad 04 nudos; visibilidad 800 m con niebla; base de las nubes 300 ft; temperatura / temperatura del punto de rocío 11º C / 10º C; presión atmosférica a nivel medio del mar 1011 hPa. 201
La información para la alternativa SUMU (AD Carrasco, Montevideo, República Oriental del Uruguay), previa al momento del despegue (20:30 UTC) desde SBBG, y luego a la hora prevista de aproximación (21:00 UTC) en SADF era: METAR SUMU 042000Z 04012 KT 9999 OVC015 14/12 Q1014 NOSIG SPECI SUMU 042007Z 02009 KT 8000 BKN 006 OVC015 14/12 Q 1014 METAR SUMU 042100Z 03008 KT 5000 BR OVC010 14/12 Q 1014 NOSIG La información para la alternativa SAAR (AD Rosario, República Argentina), previa al momento del despegue (20:30 UTC) desde SBBG, y luego a la hora prevista de aproximación (21:00 UTC), en SADF no fue solicitada en oportunidad, no estando ya disponible a la fecha de elaboración de este Informe Final. Ayudas a la navegación Los servicios necesarios de apoyo para un vuelo internacional operaron con normalidad. Comunicaciones Se realizaron las copias y trascripción de las comunicaciones realizadas en las distintas frecuencias, resultando sin novedad. Información sobre el lugar del incidente El incidente ocurrió en vuelo, entre el AD SADF y la posición de tránsito aéreo ”ARSOT”, punto de espera e inicio de la aproximación por instrumentos de la pista 11, del Aeropuerto Internacional Ezeiza / Ministro Pistarini. El mismo poseía dos pistas de concreto asfáltico, una con orientación 11 / 29 de 3.300 por 60 m y otra con orientación 17 / 35 de 3.105 por 45 m. La elevación del terreno era de 20 m y sus coordenadas 34º 49’ 20’’ S ‐ 058º 32’ 09’’ W; el mismo está ubicado a 22 km al SSW de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Registradores de vuelo: No aplicable. Información sobre los restos de la aeronave y el impacto: No aplicable. Información médica y patológica No se conocieron antecedentes médico / patológicos que pudiesen haber influido sobre los tripulantes. Incendio: No hubo. Supervivencia: No aplicable. Ensayos e investigaciones Según informó el personal del AD SAEZ, la aeronave se declaró en emergencia por combustible, comprobándose luego del aterrizaje un remanente de 290 lb en el tanque derecho y 300 lb en el tanque izquierdo, lo cual implicaba un tiempo de vuelo de 20 minutos aproximadamente. Se requirió el Manual de Operaciones de la Empresa (MOE) verificándose las exigencias para la operación de sus aeronaves y tripulaciones. De acuerdo con la planificación previa al vuelo, se había previsto recorrer una distancia total de 501 NM 202
desde SBPF hasta SADF, con escala intermedia en SBBG, consumiendo un total de 2.271 lb de combustible y emplear un tiempo total de vuelo de 02:02 hs; con un remanente de 1h de vuelo; AD de alternativa SUMU y SAAR. Las condiciones meteorológicas fueron desmejorando en la TMA Baires a medida que transcurría el vuelo, e hicieron que el AD de destino quedara en los mínimos meteorológicos para aterrizaje. De acuerdo con la declaración del piloto, luego de realizar varios circuitos de espera y al encontrase en peores condiciones los AD de alternativa SUMU y SAAR, optaron por mantenerse para el AD San Fernando (SADF). De acuerdo con lo investigado, el informe meteorológico de la alternativa SUMU, si bien mostraba un leve desmejoramiento, las condiciones meteorológicas para el mismo, permitían la operación de las aeronaves sin inconvenientes. De la alternativa SAAR, no se pudo confirmar. Al empeorar las condiciones meteorológicas, en la TMA Baires, quedaron bajo los mínimos meteorológicos establecidos para aterrizaje, los AD Aeroparque (SABE), AD El Palomar (SADP) y el AD San Fernando (SADF); por lo cual las aeronaves fueron reordenadas para el AD Ezeiza (SAEZ), único en la Terminal que seguía operando; solicitando el piloto dirigirse al mismo. Durante el traslado de SADF a la posición ARSOT, la tripulación fue informada del nuevo horario previsto de aterrizaje, con 01:10 hs de espera. Ante esta situación, luego de analizar la cantidad de combustible remanente y considerando la posibilidad de no poder aterrizar en el primer intento, el piloto declaró la emergencia por cantidad de combustible. El Manual de Operaciones de la Empresa (MOE) en su título VI‐1‐1‐1 “CALCULO DE COMBUSTIBLE Y LUBRICANTES” apartado 3 señalaba: “…tener en cuenta el combustible y lubricante necesarios para el tiempo insumido en todo retraso que prevea en vuelo, como consecuencia de las condiciones meteorológicas… Asimismo, se deberá tener en consideración toda otra circunstancia que pueda demorar el aterrizaje de la aeronave y aumentar el consumo de combustible y lubricante.” Información orgánica y de dirección La aeronave era de propiedad de una Empresa de Transporte Aéreo y estaba afectada para “Servicios de Transporte Aéreo Comercial No Regular, internos e internacional de pasajeros, carga y correo, utilizando aeronaves de reducido porte”, según el Certificado de Explotador de Servicios Aéreos (CESA) – Anexo I, emitido por la DHA. Información Adicional Las Regulaciones Argentinas de Aviación Civil (RAAC), en la Parte 135 – Requerimientos de Operación: Operaciones no Regulares Internas e Internacionales, Subparte D – Limitaciones de Operación y Requerimientos Meteorológicos para IFR y VFR establecía: 135.219
IFR: mínimos meteorológicos para el aeródromo de destino: Ninguna persona puede despegar una aeronave bajo IFR o comenzar una operación IFR a menos que el último reporte o pronóstico meteorológico, o una combinación de ambos, indique que las condiciones meteorológicas a la hora estimada de arribo al aeródromo en que se intenta aterrizar serán iguales o superiores a los mínimos IFR para aterrizaje. 135.221 IFR: mínimos meteorológicos para el aeródromo de alternativa: Ninguna persona puede designar un aeródromo de alternativa a menos que los reportes o pronósticos meteorológicos o una combinación de ambos, indiquen que las condiciones meteorológicas serán iguales o superiores a los mínimos para ese aeródromo a la hora estimada de arribo. 135.223 IFR: requerimientos para el aeródromo de alternativa: (a) Ningún piloto puede operar una 203
aeronave bajo IFR a menos que tenga suficiente combustible (considerando los reportes y pronósticos meteorológicos o una combinación entre ambos) para: (1) Completar el vuelo hasta el primer aeródromo en que se intenta aterrizar. (2) Volar desde allí hasta el aeródromo de alternativa, y (3) Posteriormente volar cuarenta y cinco (45) minutos a velocidad normal de crucero o, para helicópteros, volar treinta (30) minutos a velocidad normal de crucero. Técnicas de investigación útiles y eficaces: Se emplearon las de rutina. ANÁLISIS Aspecto técnico No hubo información de daños ni mal funcionamiento de alguna parte o componente de la aeronave. Aspecto operativo Se analizó la documentación de los tripulantes y de la aeronave no encontrándose novedades. Para el vuelo SBPF – SBBG – SADF, se cargó combustible en SBPF, no reabasteciendo en escala SBBG, planificando el mismo con AD de alternativa SUMU y SAAR. Las condiciones meteorológicas en la TMA Baires, fueron factores condicionantes en la operación, además de los reordenamientos del tránsito aéreo y esperas que fue necesario realizar, lo cual requirió el empleo de una mayor cantidad de combustible. De acuerdo con la información meteorológica disponible antes del despegue de SBBG, debería haberse realizado un reabastecimiento de combustible en esa escala, ante la posibilidad de demoras, de acuerdo con lo establecido en el MOE de la Empresa Aérea. De acuerdo con la información meteorológica del AD de alternativa SUMU, éste se mantuvo en condiciones meteorológicas operables, desde el horario de salida, en el horario previsto de aproximación a SADF, e inclusive en el horario de aterrizaje de emergencia en SAEZ; por lo que al haberle sido asignado por el ACC Baires, inicialmente una hora de demora prevista para la aproximación en SADF, y asimismo luego durante la espera; se debería haber tomado la decisión de dirigirse a la alternativa SUMU. Para un vuelo de una duración prevista de 02:02 hs, desde SBPF hasta SADF, con alternativas SUMU y SAAR; debería haberse tenido en cuenta lo previsto en la RAAC Parte 135 Requerimientos de Operación: Operaciones no Regulares Internas e Internacionales, Subparte D – Limitaciones de Operación y Requerimientos Meteorológicos para IFR y VFR, Párrafos 135.219 ‐ 135.221 ‐ 135.223, explicitados en 1.18 de este Informe. CONCLUSIONES Hechos definidos Los tripulantes y la aeronave tenían su documentación según lo exigían las normas vigentes para la actividad que estaban desarrollando. No se observaron fallas de material en la aeronave. De acuerdo con la información meteorológica y lo previsto en el MOE de la Empresa Aérea, habría sido con‐
veniente realizar el reabastecimiento total de combustible en la última escala, permitiendo cumplir adecua‐
damente con lo establecido en la RAAC Parte 135 y en el MOE. 204
Existieron demoras producidas por el reordenamiento del tránsito aéreo y consecuente incremento en los tiempos de espera. No se evaluó adecuadamente la meteorología en ruta y durante la espera para la aproximación en SADF, no tomándose la decisión adecuada, al no dirigirse al AD de alternativa SUMU, que se hallaba en condiciones operables; no cumpliéndose con lo establecido en las RAAC Parte 135 y en el MOE. Aunque el incidente está relacionado con aspectos operativos, también han tenido influencia factores me‐
teorológicos y de tránsito aéreo. Causa En un vuelo de transporte aéreo internacional no regular, en la fase de aproximación al circuito de espera, para turno de procedimiento instrumental de aterrizaje, declaración de emergencia por combustible; debido a inadecuada planificación del vuelo. Factores contribuyentes: 1) Incumplimiento de lo establecido en la RAAC Parte 135 y en el MOE de la Empresa Aérea. 2)
Desmejoramiento de las condiciones meteorológicas en el AD de destino. 3)
Demoras por reordenamiento del tránsito aéreo y consecuente incremento en los tiempos de espera. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD A la Empresa Aérea Considerar la necesidad instruir a sus tripulantes, sobre la adecuada planificación de vuelo, de acuerdo con las normas vigentes y el MOE de la Empresa; a los efectos de contribuir con la seguridad operacional, prevenir daños personales, materiales y de terceros que pudiesen ser afectados. 205
INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Zona rural de Presidencia Roque Sáenz Peña, Provincia de Chaco. FECHA: 13 JUL 08 HORA: 13:30 UTC aprox. AERONAVE: Avión MARCA: Piper MODELO: PA‐12 MATRÍCULA: LV‐YGT PILOTO: Licencia Piloto Privado de Avión PROPIETARIO: Privado Reseña del vuelo El piloto con la aeronave LV‐YGT, realizaba un vuelo local de adiestramiento en la zona rural cercana a la ciudad de Presidencia Roque Sáenz Peña, cuando en un momento del vuelo, realizó un pasaje a baja altura sobre el autódromo de la ciudad con rumbo Norte. Durante el pasaje embistió un cable de alta tensión, de una línea que se encontraba cruzando su trayecto‐
ria, lo que ocasionó que la aeronave se precipite a tierra, y se incendie. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. Lesiones a personas Lesiones Tripulación Pasajeros Otros Mortales ‐ ‐ ‐ Graves 1 ‐ ‐ Leves ‐ ‐ ‐ Ninguna ‐ ‐ Daños en la aeronave La aeronave se destruyó completamente por el impacto y posterior incendio. Otros daños: Corte de cable de alta tensión. Información sobre las personas El Piloto al mando, de 26 años de edad, era titular de la Licencia de Piloto Privado de Avión con habilitacio‐
nes para monomotores terrestres hasta 5.700 kg; Vuelo nocturno; Vuelo VFR Controlado. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica, Clase II, se encontraba en vigencia, con vencimiento el 30 SEP 07. Su experiencia de vuelo en horas era la siguiente: Total de vuelo: 199.5 hs. En los últimos 90 días: 88.7 hs. En los últimos 30 días: 12.8 hs. En las últimas 24 horas: 0.5 hs. En el tipo de avión accidentado: 155.0 hs. 206
Información sobre la aeronave Célula Marca Piper, modelo PA‐12, fabricado en 1947 por Piper Aircraft Corporation, en los Estados Unidos de Nor‐
teamérica. Número de serie: 12‐4003. Era de construcción mixta, metal y tela, ala alta con montante, tren convencional fijo con ruedas; tenía una capacidad máxima para 3 personas. El 08 FEB 99, se le efectuó una inspección mayor, cuando registraba 3821.0 hs de TG, en taller aeronáutico habilitado. El 09 NOV 06, se le efectuó una inspección anual con 4208.0 hs de TG, en taller aeronáutico habilitado (TAR 1B‐345). El 26 MAR 07, se le efectuó una inspección de 25 hs con 4233.0 hs de TG en taller aeronáutico habilitado. Motor La aeronave estaba equipada con un motor marca Lycoming, modelo O‐320, número de serie L‐11856‐27, que entregaba 150 hp de potencia. En DIC 93 se le efectuó inspección mayor con 2644.0 hs de TG en taller aeronáutico habilitado. El 09 NOV 06, se le efectuó inspección anual con 3190.0 hs de TG, en taller aeronáutico habilitado (TAR 1B‐
345). El 26 MAR 07, se le efectuó inspección de 25 hs con 3215.0 hs de TG, en taller aeronáutico habilitado. Hélice El motor estaba equipado con una hélice marca Sensenich, modelo M74‐DM‐52‐53, número de serie 17232, de paso fijo, con dos (2) palas metálicas. El 19 DIC 95, se efectuó recorrida general sin antecedentes de horas, en taller aeronáutico habilitado. Al 09 NOV 06, de acuerdo a Formulario DNA 337, confeccionado en TAR 1B‐345, contaba con 390 hs DUR. Peso y balanceo al momento del accidente En el Manual de Vuelo de una aeronave similar consta: Peso Máximo de Despegue (PMD) 795 kg, que es idéntico al Peso Máximo de Aterrizaje (PMA). Con estos datos se calculó el peso en el momento del accidente: Básico: 500.0 kg Combustible (40 lt X 0.72): 28.8 kg Piloto: 100.0 kg Total al despegue: 628.8 kg Máximo de Despegue (PMD): 795.0 kg Diferencia: 166.2 kg en menos, con respecto al PMD Al momento del accidente, el centro de gravedad (CG) de la aeronave se encontraba de acuerdo con la en‐
volvente de centro de gravedad, establecida en la última planilla de pesaje de la aeronave. 207
Información Meteorológica El Servicio Meteorológico Nacional redactó un informe con los registros de la estación meteorológica del ae‐
ródromo Presidencia Roque Sáenz Peña interpolados al lugar del accidente y analizado también el mapa si‐
nóptico de superficie de 12:00 y 15:00 UTC, que era: Viento de los 020º, intensidad 07 nudos, visibilidad 10 km, fenómenos significativos: ninguno. Nubosidad: 3/8 de SC a 450 m ‐ 1/8 de AC a 3000 m, temperatura 10.1º C, temperatura punto de rocío 6.7º C. Presión a nivel medio del mar 1015.8 hPa y Humedad relativa 80 %. Ayudas a la navegación: No aplicable. Comunicaciones: No se produjeron. Información sobre el lugar del accidente El accidente, se produjo fuera de Aeródromo, a 4 km al Este de la localidad de Presidencia Roque Sáenz Pe‐
ña, Provincia de Chaco; el lugar es un terreno plano con cables de alta tensión y árboles esparcidos en unas 30 hectáreas. Las coordenadas geográficas del lugar son: 26º 49’ 706” S y 060º 22’ 490” W, con una elevación sobre el ni‐
vel del mar de 89 m. Registradores de vuelo: No aplicable. Información sobre los restos de la aeronave y el impacto La aeronave impactó con el plano izquierdo contra un cable de alta tensión (línea de 132 kVA), donde se produjo el desprendimiento de la puntera y una porción pequeña del plano con el faro de aterrizaje, luego siguió su trayectoria en viraje descendente hacia la izquierda, hasta impactar contra el terreno 60 m más adelante. Al impactar contra el terreno rebotó unos 5 m; en esta acción se rebatió su plano derecho hacia la izquierda por la parte de arriba y en el segundo impacto donde quedó detenida, su tren de aterrizaje izquierdo se re‐
batió hacia la derecha. Información médica y patológica No se conocen antecedentes médico ‐ patológicos del piloto que pudieran relacionarse con el accidente. Incendio El incendio tuvo su origen en las zonas calientes del motor por la rotura de la línea de alimentación al carbu‐
rador, producto del golpe contra el terreno e inmediatamente se propagó hacia el plano derecho el que quedó invertido y montado sobre el fuselaje y plano izquierdo, siendo esa zona la de mayor concentración de calor, por estar allí los tanques de combustible casi juntos por la forma en que quedaron los planos. Supervivencia La cabina no sufrió mayores deformaciones que hubieran puesto en peligro la integridad del piloto. El arnés y cinturón de seguridad actuó de conformidad a su diseño. 208
El piloto, a pesar de las quemaduras recibidas en la espalda, pudo salir por sus propios medios. Ensayos e investigaciones Se constató la documentación del piloto y se tomaron declaraciones. Se tomó testimonio a un testigo con el que se pudo definir la trayectoria, la altura de vuelo por encima de los árboles y el impacto de la aeronave. Si bien la aeronave posee un Certificado de Aeronavegabilidad Restringido para realizar tareas de aeroaplicación sobre cultivo, se pudo apreciar sobre los restos de la misma que no tenía puesto el equipo de rociado. Se verificó el cable de alta tensión de 132 kVA que cortó la aeronave siendo el mismo de una sección con alma de acero con un trenzado de 6 cables de aluminio. Fotografiado el mismo en el lugar donde la aeronave impactó con su plano izquierdo y lo cortó, la altura del cable es de unos 7 m. Se inspeccionaron los comandos de vuelo, los que a pesar del grado de destrucción por acción del fuego, se encontraban conectados a sus terminales. No se pudo realizar la verificación de la documentación técnica y del Manual de Vuelo de la aeronave por haberse quemado en el accidente. Se realizó la verificación de la documentación de las últimas inspecciones que se encontraban en el legajo de la misma ante la DNA. Se verificaron las copias de las últimas inspecciones realizadas en TAR habilitado. Se trabajó sobre el Manual de Vuelo de una aeronave similar. Información orgánica y de dirección La aeronave era de propiedad privada y el propietario no tenía normas particulares para la operación de la misma. Información adicional La documentación de la aeronave se quemó en el accidente, los antecedentes se extrajeron del Legajo de la DNA y del taller aeronáutico que efectuaba el mantenimiento. Técnicas de investigación útiles o eficaces: Se utilizaron las de rutina. ANÁLISIS Aspectos Operativos El piloto declaró que se encontraba volando a baja altura para poder observar trabajos de mantenimiento realizados en el autódromo, que al observar los cables estando en viraje hacia la izquierda no los pudo evi‐
tar, embistiéndolos con el ala izquierda. Que escuchó una explosión cuando embistió los cables y trató de mantener el avión en vuelo tirando el co‐
mando hacia atrás hasta que impactó contra el terreno; en este momento se prendió fuego, salió de la ae‐
ronave y escuchó otra explosión. Tanto el piloto en su declaración, como el testigo, son coincidentes en que la aeronave volaba a la altura de los árboles, siendo éstos de unos 7 m, coincidente con la altura que se encontraba el cable de alta tensión que embiste. La primera explosión que escuchó el piloto es cuando impactó con el cable, éste es arrastrado y tocó con su par, ocasionando un cortocircuito que generó un gran arco eléctrico entre ambos y ruido a explosión. 209
La segunda explosión que escuchó el piloto es de uno de los tanques de combustible que al estar con poco fluido y gas en su interior, por la temperatura alcanzada en el incendio, hizo que explote. Aspecto Técnico De lo investigado no surgen evidencias de fallas de origen técnico que hayan causado el accidente. CONCLUSIONES Hechos definidos El piloto era titular de la Licencia que lo habilitaba para realizar la actividad. El piloto tenía en vigencia su certificado de aptitud psicofísica, para la Licencia que poseía (Clase II). La aeronave se encontraba certificada y mantenida, según la documentación de los Legajos de Taller y DNA, de acuerdo con la reglamentación vigente. El peso y centro de gravedad de la aeronave al momento del accidente se encontraban dentro de limites. El piloto se encontraba realizando un vuelo debajo de la altura de seguridad para las reglas de vuelo VFR es‐
tablecidas en las RAAC 91, no habiendo planificado adecuadamente el mismo. A pesar de estar volando bajo, no tomó los recaudos necesarios para observar y evitar los obstáculos. No hubo fallas de orden técnico. La meteorología no tuvo influencia en el accidente. La aeronave embistió un cable de alta tensión, se pierde el control de la misma, impactando contra el te‐
rreno. Causa En un vuelo de aviación general de adiestramiento, durante un pasaje a baja altura, la aeronave embistió un cable de alta tensión con pérdida de control y posterior impacto contra el terreno; debido a inadecuada planificación de vuelo. Factor Contribuyente No respetar las alturas mínimas para vuelos VFR de acuerdo con lo establecido en las RAAC Parte 91. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD Al Propietario de la aeronave Considerar la conveniencia de incrementar el adiestramiento de los pilotos que vuelen su material aéreo, especialmente en la planificación de vuelo, ajustándose a lo establecido en las Regulaciones Aeronáuticas en vigencia, a los efectos de contribuir con la seguridad operacional, prevenir daños personales, materiales y de terceros que pudieran ser afectados. 210
INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Zona Dique Cascallares, Prov. de Buenos Aires FECHA: 17 JUL 08 HORA: 16:50 UTC Aprox. AERONAVE: Avión MARCA: PIPER MODELO: PA‐A‐38‐112 MATRICULA: LV‐MRF PILOTO: Licencia de Piloto Privado de Avión INSTRUCTOR DE VUELO: Licencia de Instructor de Vuelo de Avión PROPIETARIO: Privado Reseña del Vuelo El 17 JUL 08 a las 16:25 hs, previo control y preparación del avión, el piloto instructor de vuelo y un piloto en readaptación, despegaron del Aeródromo Morón (AD MOR), con destino al corredor Nº 12, sector al SW del mismo AD y cuya situación geográfica era: arroyo la Choza (34º 42’ S ‐ 058º 23’ 33” W) Mariano Acosta‐
Límite ATZ aeródromo Morón (34º 42’ 30” S ‐ 058º 43’ 00” W). Veinte minutos después del despegue, en vuelo recto y nivelado, a una altitud de 1000 pies, con lectura de los parámetros normales, la tripulación fue sorprendida por un golpeteo del motor seguido de fuertes ruidos, atribuyendo los mismos a una problema en los magnetos, que comprobaron, sin variar la situación. Seguidamente se cubrió el parabrisas de aceite, situación que determinó que el instructor detuviera el motor, eligiera un campo y realizara un aterrizaje de emergencia, sin otra novedad que la descripta. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. Lesiones a Personas Lesiones Tripulantes Acompañante Otros Mortales ‐ ‐ ‐ Graves ‐ ‐ ‐ Leves ‐ ‐ ‐ Ninguna 2 ‐ Daños sufridos por la aeronave Motor: Rotura de ambos semi‐blocks; biela, cilindro y pistón Nº 1. Daños del motor en general: De importancia. Otros daños: No hubo. Información sobre el personal Piloto El piloto en readaptación, de 36 años de edad, era titular de la Licencia de Piloto Privado de Avión, con habi‐
litaciones para aviones monomotores terrestres hasta 5700 kg. De acuerdo con el informe producido por la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas, no registraba antecedentes de infracciones aeronáuticas ni acci‐
dentes anteriores y no hay copia de foliado archivado en su legajo aeronáutico. Su Certificado de Habilitación Psicofisiológica se encontraba vigente hasta el 30 JUN 09. 211
Su experiencia en horas de vuelo era la siguiente: Total: 13.9 Últimos 90 días: 1.1 Últimos 30 días: 1.1 En el día del accidente: 0.7 En el tipo de aeronave accidentada: 13.9 Instructor de vuelo El instructor de vuelo, de 41 años de edad, era titular de la Licencia de Instructor de Vuelo de Avión, con ha‐
bilitación para Vuelo Nocturno, Vuelo por Instrumentos, Monomotores Terrestres hasta 5.700 kg, Multimo‐
tores Terrestres hasta 5.700 kg, SW3, habilitaciones para instrucción de alumnos y pilotos hasta el nivel de la licencia y de las habilitaciones que era titular. Poseía además las Licencias de PPA, PCA, PC1 y TLA, era también titular del certificado de competencia de Instructor de Vuelo por instrumentos en Adiestrador Terrestre. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica se encontraba vigente hasta el 30 NOV 08. Su experiencia de vuelo en horas era la siguiente: Total: 6602.3 Últimos 90 días: 60.0 Últimos 30 días: 28.0 En el día del accidente: 1.5 Travesía: 6165.7 Por instrumentos: 4652.9 Entrenador terrestre: 154.0 Vuelo Nocturno: 3200.9 En el tipo de aeronave accidentada: 125.0 Instructor de Vuelo: 252.6 De acuerdo con el informe de la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas, no registra antecedentes de in‐
fracciones aeronáuticas y accidentes anteriores. Información sobre la aeronave Información general Era del tipo avión, marca Piper, modelo PA‐A‐38‐112, número de serie AR‐38‐78A0639 de 2 plazas lado a la‐
do con un peso máximo de despegue de 757.5 kg, y un peso vacío de 541 kg, de construcción metálica, se‐
mimonocasco, ala baja, empenaje tipo “T”, tren triciclo fijo con ruedas, equipada con un motor alternativo de cuatros cilindros de 112 HP y hélice metálica de paso fijo bipala. Certificado de aeronavegabilidad: emitido por la DNA el 19 SET 00, sin fecha de vencimiento, clasificación Estándar, categoría Normal. Formulario DNA 337: emitido por TAR 1‐B‐327 el 26 OCT 07, siendo su venci‐
miento en octubre de 2008. Registros de mantenimiento: los mismos indicaban que la aeronave estaba equipada y mantenida de conformidad con la reglamentación y procedimientos vigentes aprobados. Célula 212
La inspección era progresiva, y tenía al momento del accidente 8267 hs de total general (TG) y 14 hs desde la última inspección (DUI). Motor Era marca Lycoming, modelo O‐235‐L2C, número de serie L‐17173‐15 de 112 hp, de inspección periódica, teniendo al momento del accidente un TG de 8333 hs, 1860 hs DUR y 14 hs DUI. Estaba habilitado hasta las 8870 hs de TG ó ENE 2019. El combustible utilizado era aeronafta 100 LL, encontrándose 15 litros en el tan‐
que izquierdo y 20 litros en el tanque derecho, medición efectuada en el lugar del accidente por medio de regla. Hélice Era marca Sensenich, modelo 72CK‐0‐56 número de serie K‐6364, compuesta de dos palas, construcción metálica, paso fijo, de inspección periódica, teniendo al momento del accidente un total general sin antece‐
dentes, 414 hs DUR y 14 hs DUI. Peso y balanceo al momento del accidente Los cálculos de los pesos de la aeronave eran las siguientes: Vacío: 541.00 kg Piloto: 90.00 kg Acompañante: 90.00 kg Combustible: (35 lts x 0.72): 25.00 kg Total al momento del accidente: 746.00 kg Máximo de Despegue (PMD): 758.00 kg Diferencia: 12.00 kg en menos respecto al PMD. Al momento del accidente, el peso y la posición del centro de gravedad (CG) de la aeronave, se encontraban dentro de los límites establecidos en el Manual de Vuelo del avión. Información Meteorológica El informe del Servicio Meteorológico Nacional con datos obtenidos de los registros horarios de la estación meteorológica del Aeródromo de El Palomar, interpolados a la hora y lugar del accidente y analizado tam‐
bién el mapa sinóptico de superficie de 15:00 y 18:00 UTC era: Viento 250°/ 15 kt ; Visibilidad: 10 km; Fe‐
nómenos Significativos: Ninguno; Nubosidad: Ninguna; Temperatura 23.0º C; Temperatura Punto de Rocío: 11.5º C; Presión a Nivel Medio del Mar: 1004.4 hPa y Humedad Relativa: 48 %. Ayudas a la navegación: No aplicable. Comunicaciones: No aplicable. Información sobre el lugar del accidente El aterrizaje de emergencia fue realizado en un campo de pastoreo, llano y de pastos cortos, sin consecuen‐
cias. Registradores de vuelo: No aplicable. 213
Información sobre los restos de la aeronave y el impacto La aeronave tuvo desperfectos técnicos en vuelo, realizándose un aterrizaje de emergencia en un campo, sin otra consecuencia que la del motor dañado. Información médica y patológica: No hubo. Incendio: No hubo. Supervivencia El Instructor de Vuelo y el Piloto tenían los cinturones de seguridad colocados, los que no sufrieron años; luego del aterrizaje de emergencia, ambos evacuaron la aeronave sin daños personales. Ensayos e investigaciones En el lugar del accidente, se verificó que la detención del motor fue producto de la rotura de la biela y pistón del cilindro Nº 1, produciendo la rotura de ambos semi‐block. Se extrajo muestra de combustible de los tanques principales, aceite del motor y se desmontó el filtro de aceite del mismo para llevarlos a analizar al LEM (Laboratorio de Ensayos de Material), dando como resultado: nafta 100 LL apta para uso aeronáutico, aceite contaminado por rango anormal de cobre y filtro con cantidad de carbón, aluminio hierro, sílice y fibras; cabe aclarar que se encontró muy poca cantidad de aceite debido a la pérdida del mismo luego de la rotura de los semi‐block. Cuando se efectuó el desarme del motor, se encontró gran cantidad de partículas metálicas en el cárter del mismo, principalmente partículas de cobre correspondiendo éstas a los bujes de biela Nº 1 y Nº 3, verificando que el buje de la biela Nº 1 (P/Nº LW‐13923), no se encontraba por haberse desintegrado y el buje de la biela Nº 3 estaba corrido de su alojamiento, gastado en uno de los laterales por el roce del mismo contra la pared del pistón. La desintegración del buje de la biela Nº 1, produjo que el alojamiento del mismo, trabajara directamente contra el perno del pistón con un gran juego; este golpeteo fracturó la biela a la altura donde se encuentra el alojamiento del buje, produciendo luego la rotura del pistón, cilindro, biela en otro sector y ambos semi‐block. Luego de efectuar ensayos y mediciones, se constató que el tiraje de los bujes de las bielas Nº 2, 3 y 4 no era suficiente. Se concurrió al taller que instaló los mismos, constatando que se colocaron con una prensa hidráulica, siendo muy difícil determinar el tiraje (presión de instalación), con que se embuten, ya que el valor del mismo no es suficiente para que la prensa acuse alguna indicación. Distinta sería la “sensación” del operario, si se instalara con una prensa a cremallera donde se puede determinar si el buje se instaló con un cierto tiraje o bien una prensa hidráulica más sensible. Igualmente, habría un componente subjetivo que no es apropiado en un procedimiento técnico, que debe tener valores concretos. De lo investigado y consultado al fabricante, no consta en la documentación referente a la instalación del buje, valores de presión de instalación. En el Manual correspondiente figura la tolerancia y valor del diámetro interno del buje una vez instalado y maquinado, la luz entre el buje y el perno de pistón. Cabe aclarar que el buje es partido. Información orgánica y de dirección La aeronave era de propiedad privada. Técnicas de investigaciones útiles o eficaces: Se aplicaron las de rutina. 214
Aspectos Operativos Cuando el piloto Instructor comprobó la falla del motor de acuerdo con la indicación de pérdida de RPM y presencia de aceite en el parabrisas, decidió detener el motor y realizar un aterrizaje de emergencia, para lo cual identificó un campo apto y determinó cual debía ser el sentido de aterrizaje. El mismo se realizó normalmente, sin que se produjeran lesiones a los tripulantes o daños al material. Aspectos Técnicos De lo investigado surge que el tiraje en la instalación de los bujes de las bielas no fue el suficiente y que no hay instrucciones precisas y claras, publicadas en los manuales, con referencia a la instalación de los mismos. CONCLUSIONES La tripulación y la aeronave se encontraban habilitadas para realizar el vuelo. Los registros de mantenimiento indicaban que la aeronave estaba equipada y mantenida de conformidad con la reglamentación y procedimientos vigentes aprobados. El peso y el centro de gravedad se hallaban dentro de los límites establecidos en el Manual de Vuelo de la aeronave. El combustible que quedó en los depósitos de la aeronave era apto y recomendado. La falla del motor se produjo por el desgaste prematuro del buje de la biela Nº 1; debido a la falta de tiraje del mismo, permitiendo su desplazamiento lateral. La meteorología no tuvo incidencia en el accidente. La maniobra realizada por el piloto para superar la emergencia fue adecuada. Causa En un vuelo de readaptación, en la fase de crucero, falla del motor, con posterior procedimiento de deten‐
ción y aterrizaje de emergencia, por corrimiento y desgaste prematuro del buje de una biela que produjo la rotura de la misma; debido probablemente a un procedimiento de mantenimiento que no proporciona los detalles completos para la instalación del mencionado buje. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD A la National Transportation Safety Board (EE.UU.) Considerar la conveniencia de recomendar al fabricante del motor, en base a lo observado en el presente accidente, se evalúe la necesidad de ampliar las instrucciones en sus publicaciones de mantenimiento, para hacer más eficaz el procedimiento sobre la instalación de los bujes de biela. A la Dirección de Aeronavegabilidad Considerar la necesidad de difundir entre los talleres que tienen alcance para la reparación de motores simi‐
lares al de la aeronave accidentada en el presente caso, para que se tenga en cuenta y constate que la insta‐
lación de los bujes de biela se realice con un cierto tiraje, utilizando los procedimientos y equipamiento adecuados, verificando el correcto dimensionado y huelgos de las piezas, antes y con posterioridad a su ins‐
talación; a los efectos de contribuir con la seguridad operacional. 215
INFORME FINAL INCIDENTE OCURRIDO EN: Aeropuerto Internacional Ushuaia “Malvinas Argentinas”, provincia de Tierra del Fuego. FECHA: 20 JUL 08 HORA: 04:40 UTC (Aprox.) AERONAVE: Avión MARCA: Mc Donnell Douglas MODELO: MD‐88 MATRÍCULA: LV‐BOH COMANDANTE: Licencia de Piloto Transporte de Línea Aérea Avión PRIMER OFICIAL: Licencia de Piloto Comercial de Primera Clase de Avión PROPIETARIO: Explotador de Transporte Aéreo. Reseña del vuelo El Comandante de aeronave y su tripulación despegaron con 141 pasajeros en el Mc Donnell Douglas MD‐
88, matrícula LV‐BOH, desde el Aeropuerto Internacional Ezeiza / Ministro Pistarini (SAEZ) el 20 JUL 08, para realizar el vuelo no regular AU 2951, con destino al Aeropuerto Internacional Ushuaia / Malvinas Argentinas (SAWH). El vuelo se desarrolló con normalidad hasta el destino previsto, donde el procedimiento de aproximación por instrumentos, y el aterrizaje, se realizó con precipitación de nieve. Luego del contacto con la superficie de la pista, la aeronave salió de ésta unos 20 m hacia la derecha, quedando detenida sobre la franja. El incidente se produjo de noche y en condiciones meteorológicas instrumentales (IMC). Lesiones a personas Tripulación Pasajeros Otros Lesiones Mortales ‐ ‐ ‐ Graves ‐ ‐ ‐ Leves ‐ ‐ ‐ Ninguna 6 141 Daños en la aeronave Célula: Deflector del tren de aterrizaje principal izquierdo roto, una cubierta del tren de nariz con desgaste tipo peladura y cortes, la otra con cortes y las cuatro cubiertas del tren de aterrizaje principal con cortes transversales al sentido de avance de la rueda. Daños en general: Leves. Otros daños: Una baliza (107 A) de borde de pista rota. Información sobre el personal Comandante 216
De cincuenta y dos años de edad, era titular de la Licencia de Piloto Transporte de Línea Aérea Avión, con habilitaciones para: Vuelo nocturno, vuelo por instrumentos, monomotores y multimotores terrestres hasta 5700 kg; piloto B732 / BE20 / DC9 / F28 / MD81 / MD 88 / MD83 / S2P; copiloto BA11, expedida por la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas (DHA) de la República Argentina, otorgada el 19 MAR 84. Poseía además la licencia de Instructor de Vuelo de Avión. De acuerdo con el informe enviado por la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas, no registra antecedentes de accidentes ni infracciones aeronáuticas anteriores. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica, sin limitaciones, Clase I, estaba en vigencia hasta el 30 DIC 08. Su experiencia de vuelo expresada en horas era la siguiente: Total: 15.787,9 En los últimos 90 días: 36,1 En los últimos 30 días: 32,2 El día del accidente: 3,9 En el tipo de avión accidentado: 5.501,1 Copiloto De veintiséis años de edad, era titular de la Licencia de Piloto Comercial de Primera Clase de Avión, con habilitaciones para: Vuelo nocturno, vuelo por instrumentos, monomotores y multimotores terrestres hasta 5700 kg; copiloto MD88 / MD81. De acuerdo con el informe enviado por la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas, no registra antecedentes de accidentes ni infracciones aeronáuticas anteriores. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica, Clase I, con limitaciones, (debe usar lentes correctores), estaba en vigencia hasta el 30 MAY 09. Su experiencia de vuelo expresada en horas era la siguiente: Total: 1.943,0 En los últimos 90 días: 70,5 En los últimos 30 días: 36,6 El día del accidente: 3,9 En el tipo de avión accidentado: 629,7 Información sobre la aeronave Era un avión marca Mc Donnell Douglas MD‐88, de construcción totalmente metálica, de ala baja y número de serie 53175, matrícula LV‐BOH, fue fabricado en EEUU en el año 1991. Las inspecciones eran del tipo progresivo y tenía un Total General (TG) de 49.676 hs. Poseía dos motores marca Pratt & Witney, modelo JT8D‐219 de 21.000 lb de empuje c/u e inspección periódica. El Nº1, identificado con el S/Nº P708107, tenía un TG de 41.954 hs y 38.869 ciclos. El Nº 2, identificado con el S/Nº P718166, tenía un TG de 44.340 hs y 26.296 ciclos. El tren de aterrizaje fabricado por Cleveland Pneumatics, con control de rueda de nariz, era del tipo triciclo retráctil con ruedas ‐ dos por cada conjunto. Estaba equipado con un sistema anti‐skid Hydro‐Ayre Mk IIIA y tomas de aire Douglas para enfriar los frenos y deflectores de agua en los tres trenes de aterrizaje para minimizar la ingestión de agua y nieve en el despegue y en el aterrizaje. Velocidad máxima de cubiertas: 195 kt. 217
La aeronave poseía un Certificado de Aeronavegabilidad Standard, Categoría Transporte, emitido el 07 de abril de 2008. Tenía fecha de vencimiento en diciembre de 2008 y al momento del incidente, estaba vigente Información meteorológica El informe del Servicio Meteorológico Nacional, con datos registrados por la estación meteorológica del aeródromo Ushuaia, al momento de ocurrir el incidente y analizados también los mapas sinópticos de superficie de 03:00 y 06:00 UTC, los informes PRONAREAS y los registros horarios de Ushuaia, era: Viento: 230º / 08 kt ; Visibilidad: 1500 m; Fenómenos Significativos: Nevada; Nubosidad: OVC 010; Temperatura: 1º C; Temperatura Punto de Rocío: 0º C; QNH 1025.0 hPa y Humedad Relativa 97 %. Información de viento, brindada por el operador de TWR de control USU, a la tripulación del AU 2951, a las 04:40 hs, en final con pista a la vista:” … viento dos, dos, cero grados a doce nudos autorizado para aterrizar pista dos cinco”. Ayudas a la navegación Los servicios de apoyo a la navegación operaron normalmente y sin novedades respecto al incidente. Comunicaciones Se desarrollaron normalmente y sin novedades durante el suceso, de acuerdo con lo expresado durante las comunicaciones, en las frecuencias en que operó la aeronave. Información sobre el lugar del incidente El incidente ocurrió en el Aeropuerto Internacional Ushuaia / Malvinas Argentinas, (SAWD/ USU), RASU, provincia de Tierra del Fuego, ubicado a 4 km al S de la localidad del mismo nombre; poseía una pista de hormigón con orientación 07 / 25 de 2.800 m de longitud por 45 m de ancho. Las coordenadas del lugar eran 54º 50´ 36” S y 068º 17´ 44” W, con una elevación de 31 m sobre el nivel medio del mar. Registradores de vuelo En el lugar del incidente, se retiró el Registrador de Voces de Cabina (CVR) marca Honeywell, Nº/P 980‐
6022‐001, S/Nº 07045, ubicado en el fuselaje trasero, para su desgrabación. El reemplazo del Registrador de Voces de Cabina (CVR System), fue diferido para el arribo de la aeronave a su base, de acuerdo con la MEL de MD80 ítem 23‐16, para el vuelo de traslado a su base. También se retiró el Registrador de Datos de Vuelo (FDR) marca Allied Signal SSUFDR, Nº/P 980‐4120‐DXUN, S/Nº 7961, ubicado en el fuselaje trasero, para su desgrabación en la National Transportation Safety Board (EE.UU.). Los parámetros del FDR no tenían la opción para registrar la ubicación mediante el Sistema de Posicionamiento Global (GPS). Información sobre los restos de la aeronave y el impacto La aproximación y aterrizaje se realizó por pista 25. El viento al momento del aterrizaje estaba de los 220º/ 12 kt y la visibilidad de 1500 m, reducida por precipitación de nieve. El contacto con la superficie de la pista 218
cubierta de nieve, se realizó probablemente a la derecha del eje, luego la aeronave sufrió un desplazamiento hacia la izquierda. Al intentar corregirlo se produjo un nuevo desplazamiento, esta vez hacia la derecha, donde la aeronave salió fuera de pista y se detuvo, desplazado unos 20 m aproximadamente del margen, sobre la franja de pista Norte, con rumbo 250º. A 750 m del umbral de pista 25, sobre la segunda laja al costado derecho del eje de pista, se observaron marcas de ruedas, y a unos 20 m de éstas hacia la derecha, se encontró parte de un deflector del tren de aterrizaje principal izquierdo de la aeronave; otra pieza del mismo fue hallada a 850 m sobre el mismo costado derecho. Aproximadamente a los 1500 m sobre el costado izquierdo, se encontró rota la baliza de borde de pista 107 A. Desde esa posición, la aeronave se dirigió nuevamente a la derecha y salió de pista a los 1800 m aproximadamente. Información médica y patológica No se conocieron antecedentes médico / patológicos de la tripulación, que pudiesen haber influido en el incidente. Incendio: No hubo. Supervivencia Se efectuó el descenso normal de los pasajeros en el área de movimiento, no fue necesario realizar evacuación de emergencia de la aeronave. Ensayos e investigaciones Los investigadores no pudieron concurrir inmediatamente al lugar, cuando ocurrió el incidente, sino con posterioridad, por lo que no se pudieron verificar in situ los daños en la aeronave, ni el relevamiento de marcas en el terreno. Su remoción por razones operativas, fue autorizada por personal de la Delegación Comodoro Rivadavia de la JIAAC; completándose la información preliminar, a través de la empresa aérea y el aeropuerto. El piloto informó que en el aterrizaje, se buscó y realizó un toque positivo, agregando que “por debajo de los 100 pies, cuando fueron efectivos los faros de ala, no se podía apreciar la línea central, ni los peines, ni la de los bordes laterales por estar cubiertos de nieve, aunque claramente se veían las luces laterales y de umbral ..”. Asimismo agregó que luego de salir los spoilers, bajó la nariz y abrió reversores. No sintió ninguna desaceleración pese a estar el auto brake en máximo, por lo que comenzó a frenar manualmente, sin notar que el avión se desacelerara. Luego el avión giró la nariz a la izquierda y continuó el recorrido de aterrizaje, hasta que habiendo pasado estimadamente la mitad de la longitud de la pista, comenzó a girar la nariz hacia la derecha, sin responder a las aplicaciones de pedal y freno que efectuaba. Incrementó la aplicación de reversores para tratar de detener la aeronave, pero no se detuvo y si lo hizo unos metros después, estando ya fuera de la pista, paralelo al eje y con la punta del ala izquierda, próxima al borde derecho de la misma. La información obtenida del personal de mantenimiento de pista, señaló que en la recorrida posterior al despiste, solo se observaron unas marcas de neumáticos a unos 750 m del umbral de pista en uso, sobre la 2da laja desde el centro hacia la derecha y no paralelas el eje, que habrían correspondido aparentemente, al tren principal izquierdo. De acuerdo con lo informado por personal de mantenimiento del Concesionario del aeropuerto, en la tarea de limpieza de pista que se realizó previa al vuelo anterior al incidente, se trataron y limpiaron las 6 lajas centrales, aproximadamente 30 m para la operación. Idéntica tarea se repitió previamente, para el vuelo del incidente, con la diferencia que se repasaron, tratando y limpiando 4 lajas centrales, aproximadamente 20 m. 219
Para la tarea de tratamiento y limpieza de nieve en la pista, sectores de plataforma y calles de rodaje, realizados por el personal de mantenimiento del Concesionario del Aeropuerto, se utilizaron tres vehículos, uno portando una pala para la nieve, uno con barredora de nieve y otro camión para distribuir urea. La tarea de estimación de la eficacia de frenado en pista, lo hizo personal de la Oficina ARO‐AIS, que de acuerdo con lo expresado por la Jefatura de Aeropuerto y de Operaciones, éstos contaban con una expe‐
riencia aproximada de10/15 años en la misma. El ensayo para estimar el coeficiente de fricción lo realizó el citado personal con un vehículo (camioneta), frenando cada 300 m aproximadamente, con toma de tiempo del frenado, y caminando hacia derecha e izquierda del eje de pista observando cantidad, tipo de nieve acumulada, y si la urea aplicada actuó como se esperaba. Se realizó una inspección ocular y física para medir la densidad de la nieve, compactación, humedad y temperatura del momento. Reunido los datos, éstos se volcaron al formato SNOWTAM, indicando la eficacia de frenado; en este suceso se informó clave 3, correspondiente a la eficacia de frenado estimada mediana; equivalente si el procedimiento de medición hubiese sido realizado de acuerdo a las normas y recomendaciones vigentes. Información SNOWTAM AD USU: A) SAWH; B) 07200415; C) 07; F) 5 5 5; H) 3 3 3; N) 5; R) 5; S) 07200500; T) Área de movimiento cubierta con restos de nieve mojada, acción al frenado estimado 3 (mediano), área de movimiento tratada con urea, máquinas y hombres trabajando PTO.‐ (sic). Información SNOWTAM, brindada por el operador de TWR de control USU, a la tripulación del AU 2951, a las 04:24 hs:”07/25 cubierta con una fina capa de nieve, sin base helada con acción de frenado estimado mediano”. Previo al incidente, en el momento de su ocurrencia y luego del mismo, el aeropuerto no contaba con elementos para medición del coeficiente de fricción de acuerdo con lo especificado en AD1.2 Plan para la nieve, Publicación de Información Aeronáutica (AIP) de la República Argentina. Esta deficiencia se encontraba publicada en el mismo documento AIP Argentina, con fecha 20 Diciembre 2007, vigente al momento del incidente, en el AD 2. Aeródromos, SAWH AD 2.1 USHUAIA / Malvinas Argentinas, AD 2.7 Disponibilidad según la estación del año ‐ Remoción de obstáculos en superficie, en “observaciones: Sin medidor de coeficiente de fricción”; información que continuó publicada, luego del suceso, al 31 JUL 2008 y 15 ENE 2009. La Jefatura de Aeropuerto y de operaciones dejó constancia, posterior al suceso, de esta deficiencia, agregando el Jefe de AD, en su declaración, que el equipamiento fue solicitado con anterioridad a la ocurrencia del mismo. Antes de ocurrir el incidente, no constaba en el AIP, ni en NOTAM correspondiente, la información de utilización de procedimientos alternativos al respecto, por parte del personal operativo del Aeropuerto, no adecuados a las normas y recomendaciones vigentes. De acuerdo con lo informado por el Organismo Regulador del Sistema Nacional de Aeropuertos (ORSNA), a la fecha del incidente, el Concesionario del Aeropuerto Ushuaia / Malvinas Argentinas, no había realizado ningún trámite de dispensa, sobre el cumplimiento de lo establecido por la Autoridad Aeronáutica, en el AIP República Argentina, AD 1.2 Plan para la nieve ‐ Vigilancia del área de movimiento, en vigencia a la fecha del suceso. De acuerdo con el despacho operativo del vuelo AU 2951, realizado por intermedio del Despachante de Aeronave (DP) del Centro de Control Operacional (CCO), de otra empresa aérea; antes de su salida en SAEZ, en el mismo no constaba ni se informó al Comandante de Aeronave, la deficiencia de SAWH, publicada en AIP, vigente a la fecha del incidente. Si se verificó, de acuerdo con declaración del Comandante de Aeronave, información NOTAM USU, que reportaba frenado mediano a bueno, con coeficiente 4 y pista mojada. Asimismo, no constaba en el citado despacho, ni luego durante la investigación, que el Despachante de Aeronave (DP), de la escala USU, haya hecho algún reporte o aviso especial al Despachante de Aeronave (DP) del CCO, quien despachó la aeronave en SAEZ y tenía la tarea del seguimiento del vuelo, o al Comandante de Aeronave; sobre la deficiencia del aeropuerto SAWH, “sin medidor de coeficiente de fricción”, publicada en el AIP en vigencia; con influencia hacia la operación de este vuelo, por PRONAREA 220
desfavorable, con probabilidad de precipitaciones y nevadas; como tampoco surgió de las investigaciones realizadas, que el mismo haya actualizado a los mismos, sobre la confiabilidad de las condiciones de pista reportadas. De acuerdo con lo declarado por el Despachante de Aeronave (DP), personal operativo de la empresa aérea, que le brindó el servicio en la base escala USU, al Explotador Aéreo del vuelo que finalizó en este incidente; cuando la aeronave se comunicó con la base , éste se encontraba en la oficina ARO‐AIS, a la espera de la información SNOWTAM; que nunca fue informada por él a la tripulación de la aeronave, debido a que ésta ya se encontraba en comunicación con la TWR USU. Luego de la inspección de la aeronave en USU, el personal de mantenimiento procedió al recambio de las cubiertas de la aeronave, por haber resultado con daños, se autorizó el vuelo de traslado de regreso a su base en AER, con el tren de aterrizaje sin replegar. Posteriormente en el hangar de mantenimiento del explotador aéreo se realizaron las siguientes investigaciones: Se procedió a tomar fotografías de las cubiertas presentadas, que habían sido desmontadas de la aeronave, observándose diversos daños. En una de las cubiertas instaladas en el tren de nariz, se encontró una peladura que permitía ver la tela; en las ruedas del tren principal se observaron cortes y faltantes de material; en tres de las cuatro cubiertas (1, 3 y 4), las raspaduras tenían la misma característica: estaban orientadas a 45º respecto al ranurado de la banda de rodamiento y avanzaban en diagonal, desde el lateral derecho de la cubierta hacia el centro de la banda de rodamiento. Adicionalmente, un daño aproximado de unos 40 x 2 cm, se observó en la cubierta instalada en la posición Nº 4, el daño iba disminuyendo según la ubicación de las cubiertas, siendo la más afectada la Nº 4 y en sentido decreciente, la Nº 3, la de posición Nº 2 y la Nº 1. Se requirió la documentación e informes de mantenimiento de la empresa, el registro técnico de vuelo de la aeronave (RTV) y se realizaron relevamientos e interpretación de datos del FDR y el CVR. Con respecto al FDR, del informe técnico realizado por la NTSB puede resumirse lo siguiente: se descargaron y graficaron 34 parámetros; el vuelo del incidente tuvo una duración de 3 hs y 23 minutos; justo previo al toque en pista se registró una advertencia de senda de planeo (“Warning Glide Slope”), con su correspondiente desvío de aproximadamente 1,2 puntos alto. Información orgánica y de dirección La aeronave, de propiedad privada, era explotada por una empresa de transporte aéreo, para vuelos regulares y no regulares, domésticos e internacionales. Información Adicional En el Anexo 14, Aeródromos, de la OACI, Adjunto A, en el párrafo 6.3 del título “Determinación y expresión de las características de rozamiento en superficies pavimentadas cubiertas de nieve o de hielo”, se recomienda: “…Pueden utilizarse diversos dispositivos de medición del rozamiento. Puesto que desde el punto de vista de las operaciones es necesario que haya uniformidad en el método de evaluar y notificar las condiciones de rozamiento en la pista, la medición debería hacerse preferiblemente mediante un equipo que permita la medición continua del rozamiento máximo a lo largo de toda la pista…” En el citado documento y adjunto, la determinación de la eficacia de frenado estimada mediana o clave 3, equivale a un coeficiente de rozamiento (u), medido de 0,35 a 0,30; pudiéndose emplear para ello diversos dispositivos de medición del rozamiento, tales como los que recomienda la OACI en el Anexo 14 Aeródromos, Adjunto A, párrafo 6.8. El AIP de la República Argentina, vigente a la fecha del incidente, en la parte AD 1.2‐1 “Plan para la nieve”, establecía como norma: “Los procedimientos acordados por OACI sobre, medición y notificación de hielo, nieve, fundentes, etc.., en áreas de movimientos se aplicarán en los siguientes aeropuertos: Bariloche ‐ 221
Esquel ‐ Río Gallegos ‐ Comodoro Rivadavia ‐ Ushuaia.” Asimismo el citado documento y parte, en “Vigilancia del área de movimientos”, establecía como norma: “La división operaciones es la autoridad responsable en los diferentes aeropuertos del control, notificación y medición mientras que el explotador del mismo es el responsable del estado operativo ejecutando las mediciones y limpiezas correspondientes. El sistema utilizado para su medición es semiautomático con equipo mumeters”. En el Reglamento General de Uso y Funcionamiento de los Aeropuertos (REGUFA), del Sistema Nacional de Aeropuertos (SNA), en el Capítulo 5, Explotador del Aeropuerto, párrafo 5.5.7, se establecía: “Mantener y operar toda la infraestructura aeronáutica bajo su responsabilidad en los espacios asignados en condiciones de seguridad”. El Manual de Operaciones del Explotador Aéreo, vigente al momento del incidente, establecía en el Volumen I, Capítulo VIII, en 1.4 Reporte de las condiciones de frenado:”…Para pistas cubiertas por nieve o hielo debe tenerse en cuenta que el ancho de pista limpia y tratada no deberá ser inferior a 30 m. Si el ancho de pista tratado (arenada o rociada) es algo menor de 30 m la situación deberá ser cuidadosamente evaluada por el Comandante”. Asimismo en el citado Manual, en Volumen I, Capítulo VIII, en 1.5 “Consideraciones del Comandante”, se establecían diferentes criterios que deben ser considerados para tomar una decisión, siendo comprendidos entre otros:” Viento en superficie, viento cruzado; Ancho de pista, bancos de nieve a lo largo de la misma; Confiabilidad de las condiciones de pista reportadas”. En el citado documento, en el Volumen V, Manual de Despacho y Performance, Capítulo V, en 5.6 Limitaciones de viento cruzado según categoría de pista; se establecía para SAWH, USHUAIA, Malvinas Argentinas, CAT “A”, pista contaminada; un valor de limitación de viento cruzado de 12 kt. El sistema de despacho operativo de la aeronave utilizado, era un servicio brindado por otra empresa aérea, según lo dispuesto en el acuerdo de planificación y despacho celebrado entre ambas; cumpliendo con lo establecido en el Manual del Centro de Control Operacional y Escalas de Operación (CCO). En el mismo, en Despacho operativo y control operacional, se encontraban establecidas las responsabilidades y tareas del Despachante de Aeronave (DP) del CCO y del Despachante de Aeronave (DP) de cada escala de operación. En el MOE del Explotador Aéreo, vigente al momento del incidente, Volumen I, Capítulo I, en las Secciones 6 y 8, se establecían las Principales Funciones para el control y monitoreo del cumplimiento y operatoria de la actividad diaria del Explotador Aéreo, inclusive el velar por el cumplimiento de lo dispuesto en el acuerdo de planificación y despacho celebrado con otra empresa aérea; y el control de la calidad de las operaciones de vuelo, cumpliendo con los estándares establecidos en el Manual de Calidad de la Empresa Aérea; de manera de garantizar la calidad y seguridad en las operaciones realizadas por la misma. Técnicas útiles y eficaces Se utilizó el programa Autocad para una reconstrucción aproximada de la operación de la aeronave sobre la pista, con los datos obtenidos del FDR. ANALISIS Aspectos operativos La operación de la aeronave, durante la aproximación y aterrizaje, se realizó en horario nocturno, en condiciones IMC, con techo y visibilidad reducidos, con fenómeno meteorológico significativo de precipitación de nieve. De los registros del CVR no se observaron anormalidades respecto a la operación. De la información obtenida del FDR, por no tener posicionamiento GPS, se debieron realizar adecuaciones y correcciones a los registros, para poder realizar una representación gráfica sobre la pista, de acuerdo con el 222
recorrido real, con los datos, declaraciones y valores obtenidos en el lugar. Durante el aterrizaje, en el primer toque con la superficie de la pista, aparentemente sobre la derecha del eje de la misma, las ruedas del tren principal derecho hicieron contacto probablemente, con un área que al no hallarse completamente limpia y tratada, se encontraba contaminada por nieve y probablemente por hielo, lo que facilitó el desplazamiento lateral, produciéndose la dificultad para el frenado, como así también el deslizamiento de la aeronave. Al zigzaguear sobre el ancho de la pista, la aeronave se fue desplazando sobre otras partes de la misma que estaban contaminadas, no estando preparadas para la operación, lo que contribuyó al desplazamiento sin control direccional efectivo, perdiéndose el control de la aeronave, hasta su salida de pista y detención en la franja de la misma. Se analizó la posibilidad de una desestabilización por acción de componente de viento cruzado, que pudiese haber influido al momento del incidente, pero de acuerdo al viento informado por la TWR de control de USU, en final , de los 220º / 12 kt, resultaba una componente izquierda de 06 kt ; no siendo significativo, con respecto a las limitaciones del Manual de Operaciones del Explotador Aéreo, dado que el viento estaba relativamente orientado respecto a la pista en uso, apreciándose no haber sido un factor contribuyente en el incidente. La tripulación cumplió adecuadamente los procedimientos establecidos en el MOE del Explotador Aéreo, en base a la información recibida y poseía experiencia de operación en el aeropuerto, lo que posiblemente les facilitó controlar adecuadamente la emergencia. La misma recibió el SNOWTAM por intermedio de la TWR USU, antes del aterrizaje, sin recibir la totalidad y adecuada información por parte del aeropuerto y del personal operativo de la escala (DP); sobre el ancho real de pista limpiada y tratada, y de la discrepancia del procedimiento alternativo de medición del coeficiente de rozamiento, para determinar el correspondiente valor de eficacia de frenado estimada, con respecto a las normas y recomendaciones vigentes. Esta información real y actualizada en tiempo y forma, a través de Operaciones del Aeropuerto, del Despachante de Aeronaves (DP), de la escala, o a través del Despachante de Aeronave (DP) del CCO; probablemente, hubiese permitido al Comandante de Aeronave, evaluar cuidadosamente la situación operativa, disponiendo de mayores criterios a considerar, para una adecuada toma de decisión. Al momento de ocurrir el incidente, el aeropuerto no contaba con un equipo de medición del coeficiente de rozamiento en pista, de acuerdo con lo establecido en el AIP de la República Argentina, en el AD 1.2, vigente. En el citado documento en el AD 2.2, estaba publicado esta deficiencia. Según lo expresado por la Jefatura de Aeropuerto el mismo había sido requerido, antes de la ocurrencia del suceso y se realizaba un procedimiento de estimación y observación alternativo, por medio del personal de la oficina ARO‐AIS. Al realizar este procedimiento alternativo, el aeropuerto no cumplió adecuadamente lo recomendado por OACI, en el Anexo 14, Adjunto A; y lo establecido en el AIP de la República Argentina, en vigencia a la fecha del incidente, con respecto al control de la limpieza y tratamiento, del control de la medición del coeficiente de rozamiento y la correspondiente información de la eficacia de frenado estimada; no habiéndose notificado esta discrepancia de procedimiento, hacia los explotadores aéreos, ni publicado el procedimiento alternativo utilizado, en el AIP o en NOTAM. El Concesionario del aeropuerto, no cumplió adecuadamente lo establecido en el AIP de la República Argentina, en vigencia, a la fecha del incidente, siendo como expresaba el mismo, responsable del estado operativo; no ejecutando las mediciones y limpiezas correspondientes. Asimismo, el sistema de medición, publicado, en el citado documento, en el Plan para la nieve, Vigilancia del área de movimientos, al momento de producirse este incidente, era con equipo mumeters, careciéndose en el aeropuerto SAWH USHUAIA / Malvinas Argentinas, del citado equipamiento. Al respecto, a la fecha del suceso, tampoco se había solicitado una dispensa, a través del ORSNA, sobre el cumplimiento de la norma establecida en este documento por la Autoridad Aeronáutica. Por todo lo anteriormente citado, se aprecia que el Concesionario, no cumplió adecuadamente lo establecido por el ORSNA, en el REGUFA, Capítulo 5, Explotador del Aeropuerto, párrafo 5.5.7. El Explotador Aéreo no cumplió adecuadamente con lo establecido en el MOE, al no controlar y supervisar, el cumplimiento de lo dispuesto en el acuerdo de planificación y despacho celebrado con otra empresa 223
aérea; dado que los Despachantes de Aeronave, actuantes en el CCO y en la escala, pertenecientes a otra empresa aérea; no informaron adecuadamente al Comandante de Aeronave, sobre la deficiencia del Aeropuerto SAWH:”Sin medidor de coeficiente de fricción”, publicado en AIP de la República Argentina, vigente al momento del incidente, ni sobre los criterios que deben ser considerados por el Comandante de Aeronave, para una toma de decisión, con este tipo de situación operacional. Aspectos Técnicos Los daños en el deflector del tren de aterrizaje principal izquierdo, en las cubiertas del tren de nariz y las cuatro cubiertas del tren de aterrizaje principal, podrían haberse producido por las siguientes circunstancias o combinación de ellas: 1) Contacto anormal con la pista. 2) Impacto con un borde o saliente de la pista, u objeto en el área de movimiento. 3) Desplazamientos laterales respecto al eje de pista o deslizamiento sobre la misma y su franja. De lo investigado no surgen evidencias de fallas técnicas en la aeronave, causales del incidente. CONCLUSIONES Hechos definidos Los tripulantes y la aeronave estaban habilitados para realizar el vuelo y tenían la documentación según lo exigían las normas vigentes, para la actividad que estaban desarrollando. Luego del aterrizaje en pista contaminada por nieve, dificultad de frenado, desplazamientos laterales con deslizamiento y posterior pérdida del control direccional de la aeronave, con salida de pista y detención en la franja de la misma. Rotura del deflector de agua del tren principal izquierdo, daños en las cubiertas del tren de nariz y en las cubiertas del tren principal, por impactos, roces y cortes. La tripulación cumplió adecuadamente los procedimientos establecidos en el MOE del Explotador Aéreo, de acuerdo con la información recibida y la experiencia de la tripulación, facilitó controlar la emergencia. El Explotador Aéreo no cumplió adecuadamente lo establecido en el MOE, con respecto al control y supervisión del servicio de planificación y despacho, brindado por otra empresa aérea, asegurando la calidad de las operaciones de vuelo, de acuerdo con los estándares establecidos por la propia empresa aérea. El aeropuerto no poseía equipo mumeter de medición del coeficiente de rozamiento en pista, para establecer su correspondiente eficacia de frenado estimada; de acuerdo con lo normado en el AIP de la República Argentina. Esta deficiencia estaba publicada en el AIP vigente. No se notificó a los Explotadores Aéreos, ni se publicó en AIP o NOTAM, la discrepancia en el uso de procedimientos alternativos de medición, estimados y observados, fuera de norma y recomendación. Al momento del incidente, la pista se encontraba contaminada por nieve, con limpieza y tratamiento parcial, siendo un factor contribuyente del mismo. Causa Durante un vuelo de transporte aéreo no regular, en la fase de aterrizaje, pérdida de control de la aeronave, con posterior salida de pista; debido a pista contaminada por nieve. 224
Factores contribuyentes 1) Inadecuada tarea de limpieza y tratamiento de pista. 2) Falta de equipo de medición del coeficiente de rozamiento. 3) Inadecuado cumplimiento de la norma establecida en el AIP de la República Argentina y lo recomendado por OACI en Anexo 14. 4) Inadecuado cumplimiento de lo establecido en el REGUFA. 5) Inadecuado cumplimiento de lo establecido en el MOE del Explotador Aéreo. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD A Organismo Regulador del Sistema Nacional de Aeropuertos Considerar la necesidad de requerir adecuadamente, a los Concesionarios de los Aeropuertos, del Sistema Nacional de Aeropuertos, indicados en el AIP de la República Argentina, en AD 1.2, Plan para la nieve; sobre el cumplimiento de lo establecido por la Autoridad Aeronáutica, en el citado Plan y en Vigilancia del área de movimientos, con respecto al uso del equipamiento normado para efectuar las mediciones del coeficiente de rozamiento, ejecutando las mediciones y limpiezas correspondientes; y el cumplimiento de lo establecido en el REGUFA, Capítulo 5, párrafo 5.5.7; a los efectos de contribuir con la seguridad operacional, prevenir daños personales, materiales y de terceros que pudiesen ser afectados. A las Direcciones Regionales Sur, Central y Noroeste de la ANAC Considerar la necesidad de instruir adecuadamente a los Aeropuertos de sus áreas de competencia, citados en el AIP de la República Argentina, en el AD 1.2 Plan para la nieve, sobre el cumplimiento de lo establecido por la Autoridad Aeronáutica, en el citado Plan y en Vigilancia del área de movimientos, con respecto al control, notificación y medición; informando adecuadamente, en los casos que hubiera, las discrepancias en los procedimientos alternativos aplicados, a los Explotadores Aéreos y realizando la correspondiente publicación NOTAM. Asimismo considerar la necesidad de intervenir adecuadamente mediante el correspondiente Sistema de Gerenciamiento de la Seguridad Operacional (SMS); a los efectos de contribuir con la misma, prevenir daños personales, materiales y de terceros que pudiesen ser afectados. Considerar la necesidad de requerir adecuadamente, la incorporación al citado documento y plan, de los AD Río Grande, El Calafate, San Martín de los Andes, Malargüe y aquellos que se consideren operativamente necesarios, por la similitud de sus características meteorológicas; a los efectos de contribuir con la seguridad operacional. Al Explotador Aéreo Considerar la necesidad de implementar, de la forma mas adecuada, el Sistema de Gerenciamiento de la Seguridad Operacional (SMS), sobre el sistema de despacho de aeronaves, en acuerdo con otra empresa aérea; a los efectos de supervisar la planificación de vuelo, el despacho y toma de decisión; para garantizar la calidad y seguridad en las operaciones; y el cumplimiento del MOE propio; a los efectos de contribuir con la seguridad operacional, prevenir daños personales, materiales y de terceros que pudiesen ser afectados. Asimismo, considerar la conveniencia de realizar las coordinaciones necesarias, para verificar las operaciones de limpieza y tratamiento de áreas de movimiento contaminadas, de los aeropuertos de operación, para asegurar el cumplimiento de lo establecido en el MOE de la empresa, y la operación de sus aeronaves; a los efectos de contribuir con la seguridad operacional. 225
INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Aeródromo Luján, provincia de Buenos Aires FECHA: 02 AGO 08 HORA: 19:30 UTC Aprox. AERONAVE: Avión MARCA: Piper MODELO: PA‐11 MATRÍCULA: LV‐YNV PILOTO: Licencia de Piloto Privado de Avión PROPIETARIO: Aeroclub Reseña del vuelo El 02 AGO 08, el piloto con la aeronave matrícula LV‐YNV realizó un vuelo de aviación general, navegación de adiestramiento, con un acompañante, entre el Aeródromo General Las Heras (AD GLH) y el Aeródromo Luján (AD LJN), ambos ubicados en la provincia de Buenos Aires. En la fase de aterrizaje en la cabecera 15 del AD LJN, tuvo un contacto anormal con la pista, luego se elevó, realizando un viraje hacia la derecha a baja altura, colisionando el ala derecha contra el alambrado perime‐
tral del aeródromo. Como consecuencia de esto, impactó luego la proa de la aeronave contra el terreno y finalmente capotó en el lugar. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. Lesiones a personas Lesiones Tripulación Acompañante Otros Mortales ‐‐ ‐‐ ‐‐ Graves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Leves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Ninguna 1 1 Daños sufridos por la aeronave Célula: Plano izquierdo con grandes deformaciones, puntera de plano completamente deformada, aparente fractura del larguero delantero, alerones con deformaciones, borde de fuga interno del ala deformado; plano derecho con deformaciones menores, borde de ataque con abolladuras por impacto a la altura de la toma del montante delantero del ala, montante deformado, puntera de ala con pequeñas distorsiones; em‐
penaje con deformaciones y abolladuras en la parte superior del estabilizador vertical; parte inferior del ca‐
renado del motor con abolladuras; rotura de la parte superior del parabrisas. Motor: Posibles daños internos por detención brusca. Hélice: Destruida. Una de sus palas seccionada al tercio de su envergadura y la otra en el área de la puntera. Daños en general: De importancia. Otros daños Rotura de un separador del alambrado perimetral del aeródromo. Información sobre el personal 226
El piloto al mando, de 24 años de edad, era titular de la licencia de Piloto Privado de Avión, con habilitacio‐
nes para: Vuelos VFR controlado, vuelo nocturno local, monomotores terrestre hasta 5700 Kg. De acuerdo con el informe de la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas, el piloto no registra antecedentes de infracciones aeronáuticas ni accidentes anteriores. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica se encontraba en vigencia hasta el 31 ENE 09. Su experiencia de vuelo expresada en horas era: Total de vuelo: 72.6 En los últimos 90 días: 19.4 En los últimos 30 días: 14.6 El día del accidente: 1.1 En el tipo de avión accidentado: 14.0 Información sobre la aeronave Información general Aeronave fabricada por Piper Aircraft, modelo PA‐11, número de serie 11‐633; monomotor, monoplano de ala alta con montantes, biplaza, de estructura reticulada (tubular), entelada, con tren de aterrizaje tipo con‐
vencional fijo con ruedas. Célula Al momento del accidente contabilizaba 7110 hs de total general (TG), 852.3 hs DUR y 36 hs DUI; habiéndo‐
se realizado la última inspección en taller habilitado 1B‐424, el 07 AGO 07, para rehabilitación anual. Motor Fabricado por Continental Motors, modelo A‐65‐8 F, número de serie 61069‐8‐8, alternativo de cuatro cilin‐
dros opuestos, de 65 HP de potencia. Al momento del accidente tenía 4288 hs de TG, 852.3 hs DUR y 35 hs DUI. La última inspección se realizó el 04 DIC 07, cuando totalizaba 4253 hs TG, en el marco del plan de mantenimiento por condición, en taller habilitado 1B‐424. El tipo de combustible utilizado en la operación correspondía a aeronafta 100 LL. Hélice Fabricada por Clérici, modelo M1A, número de serie 1666, compuesta de dos palas, construcción de made‐
ra, de paso fijo y velocidad constante. Peso y balanceo al momento del accidente Los pesos calculados fueron los siguientes: Vacío: 364.6 Kg Piloto: 75 Kg Acompañante: 70 kg Combustible (64 l X 0.72): 46 Kg Total al momento del accidente: 555.6 Kg 227
Máximo de aterrizaje (PMA): 553.39 Kg Diferencia: 2.21 Kg en más respecto al PMA El Centro de Gravedad (CG) al momento del accidente, se encontraba ligeramente fuera de la envolvente establecida en la planilla de fecha 20 AGO 98, enviada por la Dirección Nacional de Aeronavegabilidad. Información Meteorológica El informe del Servicio Meteorológico Nacional, con datos extraídos de los registros horarios de la estación meteorológica del aeródromo El Palomar, interpolados a la hora y lugar del accidente y analizado el mapa sinóptico de superficie de 18:00 y 21:00 UTC era: Viento: 190°/10 kt; Visibilidad: 10 km; Fenómenos Signifi‐
cativos: Ninguno; Nubosidad: 6/8 ST SC 500 m ‐ 3/8 CU 750m; Temperatura: 11.2º C; Temperatura Punto de Rocío: 6.0º C; Presión a Nivel Medio del Mar: 1016.1 hPa y la Humedad Relativa: 71 %. Observaciones: No se dispuso de registros horarios de Luján. La situación sinóptica de las 18:00 UTC, mostró un sistema frontal frío aproximándose por el Sur del lugar del accidente, con rápido desplazamiento hacia el NE, sin actividad convectiva, pero con lloviznas débiles y aisladas y vientos de componente sur. De acuerdo con la información expresada por el piloto, el viento estimado al momento del aterrizaje se en‐
contraba de la izquierda, con una orientación de los 070º e intensidad de 10 a 15 kt, aproximadamente. Ayudas a la navegación: No aplicable. Comunicaciones: No aplicable. Información sobre el lugar del accidente El accidente ocurrió en la pista del AD Luján (LJN), privado, no controlado, ubicado a 2 Km al ENE de la ciu‐
dad homónima, en la provincia de Buenos Aires. La pista era de tierra, con orientación 15/33, de 850 m de largo por 26 m de ancho. Las coordenadas geográficas del lugar eran 34º 33’ 02’’ S y 059º 04’ 45’’ W y la elevación del terreno 25 m sobre el nivel medio del mar. Registradores de vuelo: No aplicable. Información sobre los restos de la aeronave y el impacto La aeronave hizo contacto anormal con la pista 15 , sobre el centro de la misma, después de realizar el pri‐
mer toque volvió a elevarse y realizó un viraje hacia la derecha a baja altura. Como consecuencia del desvío, colisionó con el ala derecha contra el alambrado perimetral del aeródromo. Luego la aeronave impactó con su proa contra el terreno, con violencia, capotando en ese lugar y quedando con orientación Norte. No hubo dispersión de restos. Información médica y patológica No se encontraron antecedentes médico / patológicos del piloto que pudieran haber influido en el acciden‐
te. Incendio: No hubo. 228
Supervivencia Los cinturones de seguridad y arneses del asiento del piloto y su acompañante no se cortaron y los anclajes al piso de la cabina resistieron el esfuerzo al que fueron sometidos, preservando a los ocupantes quienes evacuaron la aeronave por sus propios medios, sin sufrir lesiones. Ensayos e investigaciones Cuando los investigadores llegaron al AD LJN encontraron la aeronave removida del lugar donde ocurrió el accidente y estacionada en un hangar. En este lugar se verificó el funcionamiento de todos sus comandos de vuelo y motor, sin presentar noveda‐
des, asimismo toda la documentación del piloto y la aeronave, encontrándose en vigencia. No se pudo constatar la cantidad de combustible existente en los tanques ni extraer muestra, debido a que la aeronave quedó invertida, perdiendo el combustible en el lugar del accidente. Se comprobaron grandes deformaciones en el plano izquierdo producto del impacto contra el terreno, una aparente fractura del larguero principal a la altura de la costilla Nº 3 y otra a la altura de la costilla Nº 6, cer‐
cana a las tomas del montante del ala, el alerón con grandes deformaciones y arrugas en el entelado al igual que el borde de fuga de todo el plano y la puntera completamente deformada. El plano derecho se encontró también con deformaciones y arrugas en el entelado pero en menor porción que el izquierdo; una abolladura en el borde de ataque a la altura de las tomas de ala, producto del impacto contra el alambrado; también se verificaron deformaciones en ambos montantes de ala y pequeñas en la puntera. Producto del impacto contra el terreno por el capotaje, se deformó la parte superior del estabilizador verti‐
cal; asimismo se deformó el carenado inferior del motor y una de las dos palas de la hélice se fracturó a 35 cm aproximadamente del eje de giro de ésta. Se realizó una verificación sobre el motor y sus accesorios, no encontrándose novedades que pudieran ha‐
ber influido en el mal funcionamiento de éste, y por la fractura de una de las palas de la hélice, se determi‐
nó que el motor se encontraba funcionando normalmente. Información orgánica y de dirección La aeronave era de propiedad de un Aeroclub y se usaba para realizar vuelos de instrucción y adiestramien‐
to. Información adicional: No se incluye. Técnicas útiles y eficaces: Se emplearon las técnicas de rutina. ANÁLISIS Aspectos Operativos El piloto después de efectuar un vuelo de aviación general, navegación de adiestramiento, procedió a reali‐
zar el aterrizaje en el AD LJN. La escasa experiencia y horas de vuelo en este tipo de avión, contribuyó para que durante la fase de aterrizaje, efectuara un contacto anormal con la pista, mediante un toque fuerte so‐
bre la misma; esto produjo que la aeronave se elevara nuevamente y que al desviarse por la acción del vien‐
to cruzado, el piloto diera motor, sin lograr controlar adecuadamente la actitud de la aeronave. De acuerdo con las manifestaciones del piloto referente al viento en superficie al momento del accidente, éste dijo que el viento estaba cruzado y que provenía de la izquierda muy fuerte, estimado de los 070º entre 10 y 15 kt . 229
El informe del SMN expresó que por las condiciones meteorológicas en el día del accidente, con un sistema frontal frío proveniente del sector sur, el viento estimado era de los 190º con una intensidad de 10 kt; de acuerdo con estos datos, probablemente el viento al momento del aterrizaje estaría de la derecha y de fren‐
te, aproximadamente 040º cruzado. De acuerdo con esta situación, después que la aeronave hizo un contacto anormal con la pista y se elevara nuevamente, probablemente enfrentó el viento y al no realizar el piloto un uso adecuado de los comandos de vuelo para corregir la actitud de la misma, se perdió el control direccional, desviándose hacia la derecha a baja altura, colisionando el alambrado perimetral con el ala derecha, con posterior impacto de la proa de la aeronave contra el terreno y capotaje. Aspectos técnicos Analizado el accidente y efectuadas las comprobaciones sobre el motor y sus accesorios, se apreció que el mismo no se produjo por fallas de origen técnico o de mantenimiento. CONCLUSIONES Hechos definidos El piloto y la aeronave se encontraban habilitados para realizar el vuelo. El piloto poseía al momento del accidente escasa experiencia en la aeronave siniestrada. De acuerdo con los datos suministrados y los cálculos realizados, la aeronave se encontraba levemente ex‐
cedida del PMA. La meteorología influyó en el accidente. El piloto aplicó una inadecuada técnica en la utilización de los comandos de vuelo para el aterrizaje con viento cruzado, no corrigiendo a tiempo la actitud de la aeronave, perdiéndose el control direccional de la misma, con posterior accidente. Causa En un vuelo de aviación general, navegación de adiestramiento, durante la fase de aterrizaje, contacto anormal con la pista, con posterior pérdida del control direccional de la aeronave, colisión del ala derecha contra el cerco perimetral del aeródromo, con impacto de la proa contra el terreno y capotaje; debido a inadecuada técnica en la utilización de los comandos de vuelo para el aterrizaje con viento cruzado. Factor contribuyente: Escasa experiencia de vuelo en la aeronave. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD Al propietario de la aeronave Considerar la conveniencia que los pilotos que operen sus aeronaves incrementen el adiestramiento de la forma más adecuada, en especial la técnica de aterrizaje con viento cruzado; a efectos de contribuir con la seguridad operacional, prevenir daños personales, materiales y de terceros que pudiesen ser afectados. Asimismo considerar la necesidad de instruir a los mismos, sobre el cumplimiento de la reglamentación vi‐
gente en materia de accidentes de aviación civil, como lo establecido en el Artículo 10 del Decreto 934/70. 230
INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: AD Coronel Olmedo, Provincia de Córdoba FECHA: 13 AGO 08 HORA: 17:20 UTC AERONAVE: Avión MARCA: PIPER MODELO: PA ‐11 C MATRÍCULA: LV‐ZCZ INSTRUCTOR PILOTO: Licencia de Instructor de Vuelo de Avión PILOTO: Licencia de Piloto Privado de Avión. PROPIETARIO: Privado Reseña del vuelo El 13 AGO 08, el Instructor de Vuelo con la aeronave matrícula LV‐ZCZ, realizó un vuelo de instrucción con un alumno piloto, aterrizó en el Aeródromo Coronel Olmedo a las 16:10 hs aproximadamente, hizo reabas‐
tecer de combustible a la aeronave, luego despegó a las 16:35 hs, para realizar un vuelo de readaptación, con un piloto que había quedado deshabilitado por tiempo. Una vez en vuelo y en zona de trabajo, realizaron algunas maniobras (coordinación, virajes, ascenso y des‐
censos), luego regresaron al Aeródromo, donde efectuaron cinco toques y despegues. En el último de ellos, durante el recorrido de aterrizaje, se desprendió la rueda del tren de aterrizaje princi‐
pal izquierdo, la aeronave se inclinó hacia ese lado y posteriormente realizó un semitrompo. El accidente se produjo con luz diurna y buenas condiciones de visibilidad. Lesiones a personas Lesiones Tripulación Pasajeros Otros Mortales ‐ ‐ ‐ Graves ‐ ‐ ‐ Leves ‐ ‐ ‐ Ninguna 2 ‐ Daños en la aeronave Célula: Eje de rueda del tren principal izquierdo fracturado. Eje de fijación y giro del conjunto de la rueda de cola fracturado. Motor: Posibles daños internos por detención brusca. Hélice: Una de las palas de la hélice doblada 45º aproximadamente hacia delante, a 16 cm de su extremo. Daños en general: Leves. Otros daños: No hubo. Información sobre el personal 231
Instructor de Vuelo El Instructor de Vuelo de 40 años de edad, era titular de la Licencia de Instructor de Vuelo ‐ Avión, con habi‐
litaciones para: Instrucción de alumnos y pilotos hasta el nivel de la licencia y habilitaciones de Piloto de Avión que es titular. Poseía además las licencias de Piloto Comercial de Primera Clase ‐ Avión y Piloto Aeroaplicador Avión. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica, Clase I y II, se encontraba vigente hasta el 31 MAY 09. La Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas informó que en su legajo, no registra otros accidentes ni infrac‐
ciones aeronáuticas anteriores. Su experiencia de vuelo expresada en horas era la siguiente: Total de vuelo: 4425.2 En los últimos 90 días: 121.4 En los últimos 30 días: 50.2 Ultimas 24 hs: 3.1 Como Instructor de vuelo: 3244.2 En el avión accidentado: 123.1 (últimos 100 días) Piloto El piloto de 28 años de edad, era titular de la Licencia de Piloto Privado de Avión, con habilitaciones para: Monomotores terrestres hasta 5700 Kg. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica, Clase II, se encontraba vigente hasta el 30 ABR 09. La Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas informó que en su legajo, no registra otros accidentes ni infrac‐
ciones aeronáuticas anteriores. Su experiencia de vuelo total en horas era la siguiente: Total de vuelo: 30.8 En los últimos 90 días: 19.7 En los últimos 30 días: 0.8 Ultimas 24 h: 0.8 En el avión accidentado: 30.8 Información sobre la aeronave Célula Aeronave monomotor terrestre marca Piper, modelo PA ‐11 C, fabricado en los EE.UU. por la Piper Aircraft Corp. en 1941, Nº de Serie 7908, matrícula LV‐ZCZ, de ala alta con montantes, fuselaje de tubos de acero soldados y revestimiento de tela, biplaza en tándem, equipado con comandos de vuelo dobles. Tren de aterrizaje convencional fijo, con amortiguador de cordones de goma, cubiertas principales de baja presión, frenos hidráulicos y conjunto de rueda de cola movible, maciza. 232
La aeronave poseía un Certificado de Aeronavegabilidad categoría Normal, emitido el 18 DIC 02, con una habilitación Anual de fecha 13 JUN 08. Certificado de Propiedad inscripto el día 11 NOV 1998, y de Matricu‐
lación fechado 24 JUN 42. De acuerdo con el Formulario DNA 337, cuando tenía acumuladas 14.296.5 hs de TG, el 12 JUN 08 se realizó la inspección para Rehabilitación Anual. Sin embargo, ese TG se asentó erróneamente, siendo el valor co‐
rrecto el consignado en los historiales a esa fecha de 15.360 hs. En el Historial, el 06 AGO 08 como última intervención técnica efectuada, registra una inspección de 100 hs, totalizando en ese momento 15.573.5 hs de TG. Al momento del accidente la aeronave registraba 15.600 hs de TG, 1009.3 hs DURG y 26.3 hs DUI. En el Historial de Aeronave, no figuraban registros de los aterrizajes realizados. Motor La aeronave estaba equipada con un motor marca Continental, modelo C 85‐12F de 85 hp de potencia, serie Nº 4097‐6‐12. Registró una última Recorrida General el 21 AGO 07, con 4.826.0 hs de TG, quedando habili‐
tado hasta las 1.800 hs DURG o 12 años. De acuerdo con su historial, al momento del accidente registraba 6.576.3 hs de TG y 1.142 hs DUR. El combustible utilizado por el motor era 100 LL. Hélice El motor estaba equipado con una hélice bipala metálica, de paso fijo, marca Mc Cauley, modelo 1A90/CF7351, serie Nº 4962. No poseía Historial. Peso y balanceo al momento del accidente Los cálculos de peso de la aeronave fueron los siguientes: Vacío: 346,0 kg Piloto: 70,0 kg Instructor de Vuelo: 92,0 kg Combustible (20 l X 0.72): 14,5 kg Total al momento del accidente: 522,5 kg Máximo de Despegue (PMD): 567,0 kg Máximo de Aterrizaje (PMA): 567,0 kg Diferencia: 44,5 kg en menos respecto al PMA. Según la última planilla de masa y balanceo de fecha 13 DIC 00 enviada por la Dirección Nacional de Aero‐
navegabilidad, al momento del accidente, la aeronave tenía su CG dentro de los parámetros establecidos. Información Meteorológica El informe del Servicio Meteorológico Nacional, con datos de los registros horarios de las estación meteoro‐
lógica del aeródromos Córdoba, interpolados a la hora y lugar del accidente y analizado también los mapas sinópticos de superficie de 15:00 y 18:00 UTC era: Viento: 020°/18 kt; Visibilidad: 10 km; Fenómenos Signifi‐
cativos: Ninguno; Nubosidad: 5/8 Cs; Temperatura: 18.8º C; Temperatura Punto de Rocío: ‐16.3º C; Presión a Nivel Medio del Mar: 1014.7 hPa y Humedad Relativa: 8 %. 233
Ayudas a la navegación: No aplicable. Comunicaciones: No aplicable. Información sobre el aeródromo El accidente ocurrió en el AD Coronel Olmedo, Público, No Controlado, ubicado a 1,2 km al Sur de la locali‐
dad del mismo nombre, tenía una pista con orientación 04/22 de 775 m de largo y 50 m de ancho, de tierra dura. Las coordenadas geográficas del lugar eran: S 31° 28’ 58’’ y W 064° 09’ 03’’ con una elevación de 1.416 Ft (432 m), sobre el nivel medio del mar. Registradores de vuelo: No aplicable. Información sobre los restos de la aeronave y el impacto Durante el recorrido de aterrizaje, a 80/100 m del umbral de pista 04, la aeronave recorrió unos pocos me‐
tros y se inclinó hacia la izquierda como consecuencia de haberse desprendido la rueda del tren de aterriza‐
je principal izquierdo, por rotura de su eje. La rueda desprendida, continuó hacia delante, pasando la trayectoria de la aeronave, quedando detenida a 109 m por delante de la misma y a 5 m fuera de la pista, en el margen derecho. La aeronave se apoyó con el soporte del eje de la rueda en el terreno, continuó el recorrido de aterrizaje 41 m, desplazándose hacia la izquierda del eje de la pista por efecto del rozamiento, realizando un semitrompo de 65º en el momento de su detención, quedando detenida con rumbo 335º. En ese momento se levantó la cola, rozando una pala de la hélice en la pista y al caer la misma, se rompió el eje de fijación y giro del conjunto de la rueda de cola. Información médica y patológica No se encontraron antecedentes médicos / patológicos en la tripulación que hubiesen influido en el acci‐
dente. Incendio: No hubo. Supervivencia Los cinturones de seguridad actuaron correctamente y los anclajes de los asientos al piso de la cabina no se desprendieron. Los pilotos abandonaron la aeronave por sus propios medios, ilesos. Ensayos e investigaciones Se recorrió la pista, observando que tenía el pasto bien mantenido (corto) y la misma no presentaba pozos, baches ni hendiduras. En el lugar del accidente se realizaron comprobaciones en motor, comandos de vuelo y sistema de frenos. Se retiraron los carenados de motor y se le efectuó una inspección visual del mismo, no se observaron pérdidas de fluidos, fisuras, componentes flojos, ni deformaciones en el parallamas. Se inspeccionó la hélice. Ésta presentaba una dobladura en una de sus palas, aproximadamente al 90 % de su raíz, con un ángulo de 45º hacia adelante, no presentaba melladuras ni raspaduras. Se verificó su libre 234
movimiento. El eje de la rueda del tren principal izquierdo y la horquilla de cola, fueron remitidos al laboratorio de Ensayos de Materiales de Lockheed Martin Aircraft Argentina S.A., para determinar las causas de rotura mediante estudios Fractográficos y Físico‐químicos. Además se enviaron muestras de combustible y lubricante para determinar su tipo y estado, informando lo siguiente: Que el combustible analizado, presentaba aspecto límpido sin indicios de agua y corresponde a las caracte‐
rísticas establecidas en la norma ASTM D‐910 para la categoría 100 LL y se encontraba en estado normal de uso de acuerdo a las especificaciones técnicas. Que el aceite lubricante, presentaba gran cantidad de residuos carbonosos homogéneamente disueltos, de‐
bido al prolongado período de uso o de estanqueidad, acción de otros agentes físico‐químicos. La muestra presentaba propiedades físicas semejantes a aceites lubricantes de similares características. Que “La fractura sin deformaciones plásticas del eje de rueda tren principal, se produce por la acción com‐
puesta de un proceso de debilitamiento de la estructura por un mecanismo de corrosión bajo tensiones, conformado por los subproductos de corrosión en el contacto entre metales, conjuntamente con la acción y distribución de las tensiones locales de operación que desarrollaron un proceso de agrietamiento a través de un mecanismo de fatiga del material que ocupó el 90% de la sección resistente, produciendo pequeña sección de rotura final abrupta por flexión”. Que “El cuerpo de eje del patín de cola se fractura totalmente por acción excluyente de cargas superiores al límite de resistencia del material, localizado en el factor de forma del radio de empalme de la pieza”. El programa de mantenimiento se hallaba cumplido de acuerdo con lo asentado en el Historial Nº 14, inicia‐
do el 13 JUN 08. Información orgánica y de dirección La aeronave pertenecía a un Aeroclub, la cual fue incorporada en el 24 JUN 99 y era el único material de vuelo en servicio, que contaban sus socios pilotos para realizar vuelos de adiestramiento, navegación e ins‐
trucción. Información adicional: No se formula. Técnicas de investigaciones útiles o eficaces: Se aplicaron las de rutina. ANÁLISIS Aspectos operativos De las investigaciones realizadas no se aprecian factores de carácter operativo que hayan influido en el ac‐
cidente. Aspectos técnicos Durante las investigaciones se verificaron que los comandos de vuelo, motor, accesorios, libre movimiento de la hélice, combustible necesario para el vuelo, estado de cubiertas, sistema de freno, no incidieron en la ocurrencia del accidente. Relacionado con el eje de la rueda del tren de aterrizaje principal izquierdo, se puede apreciar que la distri‐
bución de las tensiones locales de operación, que desarrollaron un proceso de agrietamiento a través de un mecanismo de fatiga del material del eje de rueda, que concluyó con la rotura final abrupta de dicho com‐
ponente, se debió probablemente a la cantidad de aterrizajes acumulados, realizados como aeronave es‐
cuela y que al momento del accidente contaba con una antigüedad de 67 años y registraba un TG de 15.600 hs. 235
Como la aeronave tenía un total general de 15.600 hs de vuelo registradas en su Libreta Historial, si se con‐
sidera un aterrizaje por hora, tendría acumulados 15.600 aterrizajes, pero si se tiene en cuenta que era utili‐
zada como avión escuela y de adiestramiento de pilotos privados, se colige que el número de aterrizajes era muy superior. Además de tener una cantidad considerable de aterrizajes, el hecho de haber sido una aeronave operada por numerosos pilotos, con distinto grado de adiestramiento, en pistas de tierra; se podría apreciar como un factor contribuyente al proceso de fatiga. En lo referente al eje de giro de la rueda de cola, las cargas superiores al limite de resistencia del material que provocaron la fractura del eje del conjunto de la rueda de cola, se debieron a que el mismo golpeó bruscamente contra la superficie de la pista, con la rueda totalmente girada hacia el costado derecho, por la acción de la pedalera y el freno aplicado por el piloto; al querer contrarrestar el guiñado a la izquierda pro‐
ducido por el rozamiento del extremo de la pata del tren de aterrizaje (sin rueda), contra la superficie de la pista. CONCLUSIONES Hechos definidos El Instructor de Vuelo y el piloto se encontraban habilitados para realizar el vuelo. Los Certificados de Aptitud Psicofisiológica de ambos pilotos estaban en vigencia. La aeronave tenía los Certificados de Aeronavegabilidad, Propiedad y Matriculación en vigencia. El peso y balanceo de la aeronave, se encontraba dentro de los límites establecidos en la planilla respectiva, enviada por la DNA. La aeronave tenía 67 años de antigüedad y 15.600 hs de actividad y se utilizaba como avión escuela y adies‐
tramiento. En el Historial de Aeronave no constaban los registros de cantidad de aterrizajes. El eje de rueda del tren de aterrizaje principal izquierdo se fracturó por un proceso de agrietamiento, a tra‐
vés de un mecanismo de fatiga del material, iniciado por un proceso de debilitamiento de la estructura por un mecanismo de corrosión bajo tensiones. El eje de giro del conjunto de la rueda de cola se fracturó por cargas superiores al límite de resistencia del material. Las condiciones meteorológicas no tuvieron influencia en el accidente. Causa Durante un vuelo de readaptación, en la fase de recorrido de aterrizaje, rotura del eje y desprendimiento de rueda del tren de aterrizaje principal izquierdo; debido a un proceso de agrietamiento a través de un meca‐
nismo de fatiga del material, iniciado por un proceso de debilitamiento de la estructura por un mecanismo de corrosión bajo tensiones. Factores contribuyentes 236
1)
Antigüedad de la aeronave y actividad acumulada. 2)
Mayor exigencia del material por utilización como avión escuela y entrenamiento, operado por di‐
versos pilotos con distinto nivel de adiestramiento. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD A la Dirección Nacional de Seguridad Operacional ‐ Dirección de Aeronavegabilidad En base a accidentes similares (Disposición JIAAC 04/07), se recomienda considerar la posibilidad de imple‐
mentar, a través de la documentación que se crea más conveniente, la incorporación en el Programa de Mantenimiento de aeronaves de este tipo y antigüedad, afectadas al entrenamiento y/o formación de pilo‐
tos, con la periodicidad que fuera adecuada, ítems de inspección y/o estudios, especialmente en el conjunto de tren de aterrizaje, para verificar posibles fallas en el material por fatiga o corrosión; a los efectos de con‐
tribuir con la seguridad operacional. Asimismo, considerar la necesidad de recomendar a los TAR, que en oportunidad de inspeccionar aerona‐
ves, se controle el Historial de las mismas, en cuanto al registro correcto de todos los ítems, en especial sus aterrizajes, para que mediante ese dato se efectúen las inspecciones que pudieran incorporarse o las ya existentes. Al propietario de la aeronave Considerar la conveniencia de registrar en el Historial de Aeronave, todos los ítems en las columnas corres‐
pondientes. 237
INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Zona de bañados a 1,9 NM del Aeródromo San Fernando, provincia de Buenos Aires. FECHA: 19 AGO 08 HORA: 20:00 UTC AERONAVE: Avión MARCA: Cessna MODELO: A‐150‐L MATRICULA: LV‐LFL PILOTO: Licencia de Piloto Comercial de 1ra Clase de Avión PROPIETARIO: Privado Reseña del vuelo El 19 AGO 08, el piloto con un acompañante, despegó del Aeródromo (AD) San Fernando (SADF), con la ae‐
ronave matricula LV‐LFL, para realizar un vuelo de aviación general, navegación de adiestramiento, con des‐
tino al AD San Antonio de Areco (SAAA) y regreso al AD de salida. En el vuelo de regreso, al aproximar al AD San Fernando para ingresar al tramo inicial de pista 05 y a una dis‐
tancia de 1,9 NM aproximadamente, el piloto notó una pérdida de potencia en el motor, por lo que decidió realizar un aterrizaje de emergencia en una zona de bañados. La aeronave impactó contra el terreno y quedó detenida dentro del bañado, próximo a un camino vecinal, con rumbo 090º. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. Lesiones a Personas Lesiones Tripulante Acompañante Otros Mortales ‐ ‐ ‐ Graves ‐ ‐ ‐ Leves ‐ ‐ ‐ Ninguna 1 1 Daños en la aeronave Célula: Deformaciones del ala derecha y desprendimiento de remaches que unen el recubrimiento de ésta con el larguero trasero parte superior, próximo a la toma posterior de unión con el fuselaje; rotura del acrílico de la luneta trasera derecha de la cabina de pilotaje y desprendimiento de la toma superior del tren de aterrizaje delantero. Motor: Rotura y deformación de dos tubos de la bancada del motor. Hélice: Una pala de la hélice doblada hacia atrás desde el centro a la puntera. Daños en general: De importancia. Otros daños: No hubo. Información sobre el personal 238
El piloto de 36 años de edad, era titular de la Licencia de Piloto Comercial de 1ra Clase de Avión, con habilita‐
ciones para: Vuelo Nocturno, vuelo por Instrumentos en Aviones Monomotores y Multimotores terrestres hasta 5.700 kg. De acuerdo con el informe de la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas, no registra antecedentes de in‐
fracciones aeronáuticas ni accidentes anteriores; de acuerdo con datos de la JIAAC y su declaración, registra un accidente, con aeronave tipo C‐310, en fase de recorrido de aterrizaje del AD Matanza en el año 2004. Poseía además las licencias de Piloto Privado de Avión, Piloto Comercial de Avión e Instructor de Vuelo de Avión. Su Certificado de Habilitación Psicofisiológica se encontraba en vigencia hasta el 30 JUL 09. Su experiencia de vuelo en horas era la siguiente: Total de vuelo: 1230.6 Últimos 90 días: 20.0 Últimos 30 días: 8.0 En el día del accidente: 1.0 En el tipo de aeronave accidentada: 400.0 Información sobre la aeronave Información general Era del tipo avión terrestre, fabricado bajo licencia de Cessna en el Área de Material Córdoba. El modelo era A‐150‐L, número de serie A‐1501014, con un peso máximo de despegue de 725,70 Kg y un peso vacío de 493 Kg. Monoplano de ala alta con montantes, biplaza, totalmente metálico, fuselaje monocasco, ala bilarguero con perfil NACA 2412 y tren de aterrizaje fijo triciclo, equipado con motor alternativo de cuatro cilindros de 100 HP y hélice metálica paso fijo de dos palas. Tenía Certificado de Matrícula con fecha de inscripción el 16 JUN 04. El Certificado de Aeronavegabilidad, Estándar, fue emitido por DNA el 15 SET 00, como categoría Utilitario, con fecha de vencimiento 07 SET 08. El Formulario DNA 337 fue emitido por el TAR 1B‐388, el 10 OCT 07, con vencimiento OCT 08. Los registros de mantenimiento, indicaban que los mismos se realizaban de acuerdo con el plan del fabri‐
cante. Célula La inspección era de carácter periódico y tenía al momento del accidente 14141.3 h de Total General (TG), 628 h Desde la Última Recorrida (DUR) y 47.5 h Desde la Última Inspección (DUI). Motor Marca Continental, modelo O‐200‐A, número de serie 1574‐9 de 100 HP, de inspección periódica; tenía al momento del accidente 17293 h de TG, 631.8 h DUR y 47.5 h DUI. El combustible utilizado era nafta de aviación 100 LL. La aeronave poseía dos tanques, uno por plano de 49,21 l, totalizando una capacidad de 98,42 l. La aeronave estaba autorizada para utilizar combustible automotriz, mediante la aplicación del FAA STC SA01944CH (EAA, Inc.). 239
Peso y centrado de la aeronave El cálculo de los pesos al momento del accidente era el siguiente: Vacío: 493.00 kg Piloto: 74.00 kg Acompañante: 76.00 kg Combustible: 00.00 kg Total al momento del accidente: 643.00 kg Máximo de Aterrizaje (PMA): 725.70 kg Diferencia: 82.70 kg en menos respecto al PMA. El centro de gravedad se encontraba dentro de la envolvente especificada en la planilla de masa y balanceo de fecha 05 MAR 99, enviada por la Dirección Nacional de Aeronavegabilidad. Información meteorológica El informe del Servicio Meteorológico Nacional con datos registrados por la estación meteorológica del Ae‐
ródromo San Fernando, a la hora del accidente y analizado también el mapa sinóptico de superficie de 18:00 y 21:00 UTC, era: Viento:110º/15kt;Visibilidad:10km;Fenómenos Significativos: Ninguno; Nubosidad: 5/8 SC 750m; Temperatura:14.5º C;Temperatura Punto de Rocío:10,3º C; Presión a Nivel Medio del Mar: 1021.8 hPa y Humedad Relativa: 76 %. Ayudas a la navegación: No se utilizaron. Comunicaciones: Se realizaron con la TWR FDO, sin novedad. Información sobre el lugar del accidente El accidente ocurrió en una zona de bañados de poca profundidad, a 1.9 NM del AD San Fernando, en la provincia de Buenos Aires. La vegetación existente dentro del bañado era de juncos, cortaderas y totoras con una altura de aproxima‐
damente 2 m. Las coordenadas del lugar eran 34º 27’ 18” S y 058º 35’ 29” W, con una elevación de 3 m sobre el nivel me‐
dio del mar. Registradores de vuelo: No aplicable. Información sobre los restos de la aeronave y el impacto Cuando el piloto detectó la falla de motor, se encontraba en la fase de crucero, próximo a incorporarse al circuito VFR de una inicial de pista 05 del AD FDO; desde esta posición, eligió un campo para realizar un ate‐
rrizaje de emergencia, enfrentó el viento y colocó full flaps. La aeronave impactó contra el terreno del bañado, quedando detenida a pocos metros, frenada bruscamen‐
te por el tipo de vegetación y agua de poca profundidad, con rumbo 090º y próxima al borde Este del mis‐
mo. No hubo dispersión de restos. Información médica y patológica 240
No se detectaron antecedentes médico / patológicos que pudieran haber influido en el desempeño del pilo‐
to en el accidente. Incendio: No hubo. Supervivencia Los cinturones de seguridad no se cortaron, los anclajes resistieron el esfuerzo, el piloto y acompañante evacuaron la aeronave por sus propios medios, sin sufrir lesiones. Ensayos e investigaciones Al llegar al lugar del accidente se controló el sistema de combustible y se observó que ambos tanques de combustible se encontraban vacíos; visualmente se inspeccionó el sistema hasta el carburador y la zona próxima al motor. Donde se detuvo la aeronave, no se constató pérdidas en las tuberías ni manchas de combustible por de‐
rrame sobre el agua del bañado. En el TAR Certificado DNA Nº 1B‐463 de la localidad de Morón, provincia de Buenos Aires, se desarmó el carburador y el filtro de combustible, verificando que en el interior de los mismos había combustible, no así en las cañerías que alimentaban el sistema desde ambos tanques. El piloto declaró en lo referido a los indicadores de cantidad de combustible que su indicación no era con‐
fiable. El motor resultó aparentemente sin daños por el impacto, ya que probablemente se detuvo en vuelo antes del mismo y solamente una de las palas de la hélice se dobló levemente hacia atrás al oponerse al sentido de avance de la aeronave, quedando manchada por el agua sucia y por el barro del bañado; la otra pala apa‐
rentemente se encontraba más elevada y no impactó en el tipo de terreno, permaneciendo limpia y sin manchas de barro. El tren de aterrizaje de nariz, sufrió la rotura de los tubos de la bancada de motor que lo sujetaba en el ex‐
tremo superior. El funcionamiento de los comandos de motor y de vuelo no presentaron novedades en sus movimientos, ni daños por impacto. De acuerdo con el ábaco de probabilidades de formación de hielo en el carburador de motor, según las temperaturas y humedad suministradas por el Servicio Meteorológico Nacional, en este caso era: bulbo se‐
co 14,5º C, bulbo húmedo 10,3º C y la humedad relativa de 76 %; en el ábaco, las condiciones se ubicaban en el rango de referencia Nº 1 “Serio congelamiento con cualquier potencia” Según declaración del piloto, éste no recordó haber usado aire caliente al carburador antes o durante la emergencia. Información orgánica y de dirección La aeronave era de propiedad privada, estaba afectada a una escuela de vuelo y se utilizaba para vuelos de instrucción y adiestramiento. Información adicional Consultado el piloto sobre la manera que verificó el combustible existente en los tanques antes de iniciar el vuelo, éste declaró que habiendo solicitado llenar los tanques para mayor seguridad, se le negó y se le pro‐
veyó una varilla de madera para la medición, desconociendo el piloto si pertenecía a la aeronave, indicándo‐
le en su apreciación una cantidad aproximada de 50 lts. 241
Asimismo agregó que además confió en lo manifestado por el piloto que se acababa de bajar de la aerona‐
ve, que de una carga completa se había volado una hora. Las Regulaciones de Aeronáuticas de Aviación Civil en la Parte 91, párrafo 91.151 “Requisitos de combusti‐
ble y lubricante para vuelo VFR” indica: “(a) Generalidades: No se iniciará ningún vuelo si, teniendo en cuenta las condiciones meteorológicas y todo retraso que se prevea en el mismo, la aeronave no lleva suficiente combustible y lubricante para completar el vuelo sin peligro”. “(1) El combustible y el lubricante que debe llevar a bordo la aeronave al iniciar un vuelo para el cual no se ha establecido aeródromo de alternativa, incluyendo los vuelos locales, deben ser suficientes para que, te‐
niendo en cuenta el viento y demás condiciones meteorológicas previstas, pueda volar hasta el aeródromo de aterrizaje propuesto y prolongar el vuelo el 30 % más del tiempo calculado para la etapa; esta reserva nunca deberá ser inferior a 45 minutos”. “(2) Si se han establecido aeródromos de alternativa, se deberá llevar combustible y lubricante suficiente para volar hasta el aeródromo de aterrizaje propuesto y desde allí, al de alternativa más lejano con 45 minu‐
tos más de autonomía a la velocidad de crucero”. Técnicas de investigación útiles o eficaces: Se realizaron las de rutina. ANÁLISIS Aspectos operativos Ante la falta de confiabilidad de la indicación del combustible en los tanques de la aeronave, la medición del combustible efectuada por el piloto antes de iniciar el vuelo, fue realizada con una varilla de madera. Se puede apreciar que el piloto probablemente pudo tener una indicación errónea de la cantidad de combusti‐
ble existente en los tanques. Esta medición fue realizada con elementos que no son de utilización aeronáutica, mediante un procedi‐
miento no establecido en el Manual de Vuelo de la aeronave, pudiendo de esta forma resultar una medición de combustible que no era la real; apreciándose una inadecuada planificación y preparación previa al vuelo. Se realizaron los cálculos de formación de hielo en el motor con el ábaco y con las indicaciones de tempera‐
tura y humedad existentes, determinándose que probablemente podría haber tenido formación de hielo en el carburador, y considerando que el piloto no recordó haber utilizado aire caliente al carburador antes y durante la emergencia, esto podría haber afectado el funcionamiento del motor; apreciándose una inade‐
cuada operación de vuelo. El área elegida para realizar el aterrizaje de emergencia resultó una zona no completamente apta, lo que di‐
ficultó la operación, produciéndose el accidente al impactar dentro del bañado, por las características del terreno y vegetación. El piloto no cumplió con lo establecido en las RAAC párrafo 91.151 sobre requisitos de combustible y lubri‐
cante para vuelo VFR. Aspectos técnicos La aeronave operaba con combustible 100 LL, que era el establecido en el Manual de Vuelo. 242
Luego del accidente, los tanques de combustible de la aeronave se hallaban vacíos y no se determinaron pérdidas en tuberías o rotura de dichos tanques, ni manchas por derrame de combustible sobre el agua del bañado. Cuando se realizaron las comprobaciones en los circuitos de encendido del motor, sistema de combustible y comandos de vuelo y motor; éstos no presentaron novedades. CONCLUSIONES Hechos Definidos El piloto se encontraba habilitado para realizar el vuelo. La aeronave tenía su Certificado de Aeronavegabilidad en vigencia. Según el ábaco de formación de hielo en el carburador, es probable la ocurrencia de la pérdida de potencia del motor por formación de hielo. Los tanques de combustible después del accidente se hallaban vacíos y de acuerdo con la declaración del pi‐
loto los indicadores de combustible no eran confiables. La medición del combustible antes del vuelo se realizó con un elemento que no es de uso aeronáutico, pro‐
cedimiento no establecido en el Manual de Vuelo de la aeronave; apreciándose inadecuada planificación y preparación previa al vuelo e incumplimiento de lo establecido en las RAAC. El área elegida para el aterrizaje de emergencia fue una zona de bañados, no siendo ésta la más apta para realizar el mismo. Causa En un vuelo de aviación general, navegación de adiestramiento, durante la fase de crucero, próximo a in‐
corporarse al circuito VFR de AD, pérdida de potencia del motor, posterior aterrizaje de emergencia en una zona de bañados, con impacto contra el terreno; debido a probable formación de hielo en el carburador y agotamiento del combustible en los tanques de la aeronave. Factores contribuyentes 1) Inadecuada planificación y preparación previa al vuelo, al realizar un procedimiento de medición del combustible existente de los tanques, no establecido en el Manual de Vuelo de la aeronave e in‐
cumplimiento de lo establecido en las RAAC. 2) Probable uso inadecuado del mando de aire caliente al carburador durante el vuelo. 3) Inadecuada selección del área de aterrizaje de emergencia. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD Al propietario de la aeronave Considerar la necesidad que los pilotos que operan sus aeronaves, reciban instrucción de vuelo adecuada, sobre planificación y preparación previa al vuelo, como así también sobre la operación de las aeronaves, de acuerdo con el Manual de Vuelo de las mismas, de las Listas de Control de Procedimientos, y el cumplimien‐
to de lo establecido en las RAAC; a efectos de contribuir con la seguridad operacional, prevenir daños per‐
sonales, materiales y de terceros que pudiesen ser afectados. 243
INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: AD Juárez Celman, Provincia de Córdoba FECHA: 24 AGO 08 HORA: 21:30 UTC (aprox.) AERONAVE: motoplaneador MARCA: ICA Brasov MODELO: IS‐28‐M2 MATRÍCULA: LV‐DRE PILOTO: Licencia de Piloto de Planeador PROPIETARIO: Club de Motoplaneadores Reseña del vuelo El 24 AGO 08, el piloto se presentó en el aeródromo (AD) Juárez Celman (JCM) para realizar un vuelo de en‐
trenamiento en el motoplaneador marca ICA Brasov, modelo IS‐28‐M2, matrícula LV‐DRE, propiedad del Ae‐
roclub de motoplaneadores, del cual es miembro. A las 21:00 hs aproximadamente, el piloto realizó una inspección visual de la aeronave, puso en marcha y se dirigió a la cabecera en uso (36); realizó las comunicaciones habituales por la radio en la frecuencia 123.0; despegó y ascendió hasta 400 m de altura. Luego de realizar algunas maniobras, aproximadamente por 15 minutos, se dirigió al sector noroeste del campo de vuelo, lugar donde normalmente con 300 m de altura inicia el circuito de tránsito, y al comprobar que la misma era superior a la habitual, comenzó a desplegar y replegar el tren de aterrizaje unas tres a cua‐
tro veces. Luego sintonizó la frecuencia 118.3 y se comunicó con el operador de CBA TWR y le informó de la finaliza‐
ción de la actividad de vuelo en el sector “OROÑO”. Orientó la proa de la aeronave hacia los 180º, inició básica y final de pista 36 realizando un suave desliza‐
miento, extrajo los frenos aerodinámicos y simultáneamente se activaron las alarmas visuales y sonoras del tren de aterrizaje (luz roja en el tablero y el zumbador), sin llegar a identificar el motivo de tales indicacio‐
nes. Al hacer contacto con el terreno la aeronave se deslizó sobre el eje de la pista, para quedar detenida unos 10 m más adelante en el sentido de aterrizaje. El accidente ocurrió por la tarde con buenas condiciones de visibilidad. Lesiones a personas Lesiones Tripulación Pasajero Otros Mortales ‐‐ ‐‐ ‐‐ Graves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Leves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Ninguna 1 ‐‐ Daños en la aeronave Célula: Rotura del tubo Pitot. Motor: Posibles daños internos por detención brusca. Hélice: Ambas palas fracturadas a aproximadamente 50% de su longitud, por lo que se considera destruída. 244
Daños en general: Leves. Otros daños: No hubo. Información sobre el personal El piloto al mando, de 57 años de edad, era titular de la Licencia de Piloto de Planeador, con habilitación pa‐
ra, Planeadores monoplazas y multiplazas; poseía además la licencia de Piloto Privado de Avión. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica, Clase II, se encontraba vigente, con vencimiento el 30 ABR 09. Su experiencia de vuelo en horas era la siguiente: Total: 206.7 Últimos 90 días: 10 Últimos 30 días: 02 El día del accidente: 0.3 En el tipo de aeronave accidentada: 157.4 De acuerdo con el informe de la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas, no registra antecedentes de acci‐
dentes e infracciones aeronáuticas anteriores. Información sobre la aeronave Célula La aeronave era un Motovelero “ICA IS‐28‐M2” fabricado por Intreprinderea de Constructii Aeronautice en Rumania; era biplaza lado a lado totalmente metálico, destinado a instrucción escuela, entrenamiento y vuelos de gran perfomance. Tren de aterrizaje retráctil (dos ruedas) y rueda de cola orientable; tenía flaps de tres posiciones y frenos aerodinámicos. El grupo empenaje era en forma de ”T” y tenía un tanque de combustible ubicado por detrás de los asien‐
tos de los tripulantes. Según el último Formulario DNA 337, el 18 MAR 08 se efectuó inspección de 100 hs, en el TAR 1B‐405 a las 694:03 hs de TG, quedando habilitado hasta MAR 08. El 13 AGO 08, fecha del último asiento en Libreta Historial registraba 759:38 hs DURG. Motor Poseía un motor marca Sportavia Limbach, modelo SL 1700 EI, serie Nº 1350, de cuatro cilindros opuestos que entregaba una potencia de 68 HP y estaba colocado en la nariz del fuselaje. Según el Manual de Vuelo, el único combustible elegible era: “Nafta de aviación, Número Octano 100L (Grado Mínimo)”. Hélice La hélice fue fabricada en madera compensada, era marca Hoffmann, modelo HO‐V‐62‐R, cubo serie Nº A‐
442; pala Ligot, series Nº 3592 y 3593. Era de paso variable con tres posiciones ajustables: despegue, cruce‐
ro y posición bandera. Peso y balanceo al momento del accidente 245
Los pesos calculados al momento del accidente eran: Básico: 572,7 kg Piloto 80 kg Combustible: 14,5 kg Total al momento del accidente: 667,2 kg Máximo de Despegue/Aterrizaje: 745 kg Diferencia 77,8 kg en menos respecto al PMA. Al momento del accidente, para el peso previamente calculado, la aeronave se encontraba con 77,8 kg por debajo del PMD/PMA y el CG se hallaba dentro de los parámetros establecidos en el Manual de Vuelo de la aeronave. Información Meteorológica El informe proporcionado por el Servicio Meteorológico Nacional con datos inferidos obtenidos de los regis‐
tros horarios de la estación meteorológica del Aeródromo Córdoba interpolados a la hora y lugar del acci‐
dente y analizado también el mapa sinóptico de superficie de 21:00 UTC era: Viento: 050/10 kt; Visibilidad: 10 km; Fenómenos Significativos: Ninguno; Nubosidad: Ninguna; Temperatura: 18.9º C; Temperatura Punto de Rocío: ‐2.6º C; Presión a Nivel Medio del Mar: 1013.5 hPa y Humedad Relativa: 23 %. Ayudas a la navegación: No aplicable. Comunicaciones El piloto realizó comunicaciones en las frecuencia 118.3 MHz con CBA TWR y 123.0 MHz con la base, sin no‐
vedad. Información sobre el lugar del accidente El accidente ocurrió en la pista 36 del AD JCM, Público, no Controlado, ubicado a 20 km al norte de la locali‐
dad del mismo nombre; tenía una pista de tierra con orientación 18/36 de 1350 m de longitud por 50 m de ancho; Las coordenadas geográficas del lugar eran: 31º 12’ 49” S y 064º 09’ 37” W, siendo su elevación de 495 m sobre el nivel medio del mar. Registradores de vuelo: No aplicable. Información sobre los restos de la aeronave y el impacto Por las fotos aportadas por el piloto de la aeronave inmediatamente después del accidente y los comenta‐
rios de testigos presenciales, se desprende que la aeronave hizo contacto anormal con la pista, con el tren de aterrizaje replegado en el primer tercio de pista, se deslizó unos 10 m sobre el fuselaje, para detenerse sobre la misma y en el sentido de aterrizaje; no obstante en esta configuración, las ruedas principales que‐
dan parcialmente por debajo del fuselaje, y en su deslizamiento sobre la pista, se produjo solo la rotura de la hélice y el tubo pitot. No hubo dispersión de restos de la aeronave. Información médica y patológica 246
No se encontraron antecedentes médico‐patológicos en el piloto que pudiesen haber influido en el acciden‐
te. Incendio: No se produjo. Supervivencia Durante el aterrizaje, todos los componentes de seguridad soportaron normalmente, los esfuerzos a que fueron sometidos, abandonando el piloto la aeronave por sus propios medios, ileso. Ensayos e investigaciones En el hangar del Aeroclub desde donde operaba la aeronave se controló la continuidad de la cadena cine‐
mática de los comandos, encontrándolos en buenas condiciones; se comprobó accionamiento del tren de aterrizaje, luz testigo de posición y chicharra de aviso, las cuales funcionaban normalmente. Se comprobó que la alineación del timón de dirección (0º), coincidía con la posición de las pedaleras centradas. Se extrajeron muestras de combustible y se enviaron al laboratorio de ensayos de LMAASA, obteniendo las siguientes conclusiones: “La muestra remitida presenta aspecto límpido y no se observan indicios de agua libre. La gran cantidad de partículas detectadas corresponden a óxidos félicos y silicatos provenientes de polvo atmosférico. No hay evidencias de partículas de naturaleza metálica”. El combustible analizado corresponde a la categoría combustibles de uso automotor, con características técnicas establecidas en la norma ASTM D‐910 para la categoría Nafta 100, no muestra evidencia de dismi‐
nución y/o pérdidas de las propiedades físico‐químicas del material, y se encuentra en estado normal de uso, según las especificaciones técnicas. De acuerdo con lo investigado, con el tren retraído la distancia de separación de la hélice con el terreno, permite el contacto con éste y con el motor funcionando facilita que aquélla se dañe. Por eso en el Manual de Vuelo, Sec. IV ‐ Procedimientos de Emergencia, dice que la hélice debe colocarse en posición horizontal con el motor detenido. El piloto manifestó que la aeronave usaba por combustible “motonafta” y que, según el Manual de Vuelo, el mismo debía ser “nafta de aviación, Número de Octano 100 L ( Grado mínimo)”. Información Orgánica y de Dirección La aeronave pertenecía a un club de Motoplaneadores, basado en el Aeródromo Juárez Celman de la Pro‐
vincia de Córdoba. Se constituyó una asociación civil sin fines de lucro con el objeto de propender a la enseñanza, desarrollo, investigación y actividad deportiva del vuelo en planeadores en todas sus formas. Tenía afectados un Instructor de Vuelo de Avión y dos Instructores de Planeador, entre ellos el que prota‐
gonizó este accidente. Información Adicional El piloto no informó el accidente, por considerar que se trataba de un suceso menor, en relación al daño que se produjo en el motovelero, trasladando la aeronave del lugar del suceso al hangar del Aeroclub. Técnicas de investigación útiles o eficaces: Se utilizaron las de rutina. 247
ANÁLISIS Aspectos operativos De acuerdo con lo registrado en su Libro de Vuelo, el piloto no tenía suficiente experiencia como piloto de motovelero y su entrenamiento era escaso. El piloto declaró a los investigadores que próximo al toque escuchó y vio la alarma de tren de aterrizaje arri‐
ba, pero su escaso entrenamiento y la poca altura no le permitió identificar a tiempo y resolver el inconve‐
niente. La probable distracción del piloto no le permitió identificar las alarmas de luz roja y zumbador (visual y audi‐
tiva), de que el tren de aterrizaje no se encontraba abajo y trabado. Situación ésta que se manifestó al ac‐
cionar el piloto los frenos aerodinámicos, El piloto no utilizó durante la operación de aterrizaje lo establecido en el Manual de Vuelo, Sección III – Pro‐
cedimiento de Operaciones Normales, “Extensión del Tren de Aterrizaje”. Si bien la denuncia del accidente no fue hecha en tiempo y forma, por considerar el piloto que la envergadu‐
ra del evento no se encuadraba dentro de las características de “accidente”, la responsabilidad de comuni‐
carlo y de informar a las autoridades según lo establece “El Código Aeronáutico de la Nación” , Ley 17285 – Título IX, Art. 186, no fue cumplimentado; demorando la investigación y la pérdida de evidencias al ser re‐
movida la aeronave del lugar del accidente. Aspectos técnicos Por las características del evento, los daños encontrados en la aeronave, lo verificado en la inspección pos‐
terior al accidente y en la documentación del planeador, se desprende que el accidente no se produjo por causas técnicas. De acuerdo con las muestras obtenidas del tanque de combustible y el posterior análisis realizado en el La‐
boratorio de Ensayos, se determinó que el mismo no era de uso aeronáutico, ni el establecido por el fabri‐
cante en el Manual de Vuelo de la aeronave. CONCLUSIONES Hechos definidos El piloto poseía las licencias y habilitaciones correspondientes para el tipo de vuelo que estaba realizando. No reconoció la alarma visual y sonora, que el tren de aterrizaje no se encontraba en posición abajo y tra‐
bada. No se realizaron los procedimientos establecidos en el Manual de Vuelo de la aeronave, durante la opera‐
ción de aterrizaje, efectuando el mismo, mediante un contacto anormal con la pista, con el tren de aterriza‐
je replegado. Poseía escasa experiencia y adiestramiento en motovelero. La aeronave tenía el Certificado de Aeronavegabilidad en vigencia. El peso de la aeronave al momento del accidente era inferior al PMD y el CG se encontraba posicionado dentro de los límites establecidos en el Manual de Vuelo. No se encontraron fallas mecánicas en la aeronave, que pudieran haber provocado el accidente. 248
El combustible que usaba el motor de la aeronave no era el establecido por el fabricante. La condiciones meteorológicas no influyeron en la ocurrencia del accidente. El accidente no fue denunciado en tiempo y forma. Causa En un vuelo de adiestramiento en motoplaneador, durante la fase de aterrizaje, contacto anormal con la pista, con el tren de aterrizaje replegado, con rotura de la hélice y el tubo pitot; debido a la omisión de la ex‐
tensión del tren de aterrizaje. Factor contribuyente No seguir los procedimientos establecidos en el Manual de Vuelo de la aeronave durante la fase de aterriza‐
je. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD Al Propietario de la aeronave Considerar la necesidad de realizar la instrucción teórica y práctica más adecuada con los pilotos que vuelan sus aeronaves, relacionadas con la utilización del Manual de Vuelo / LCP, durante las distintas operaciones de vuelo, especialmente durante la fase de aterrizaje; a los efectos de contribuir con la seguridad operacio‐
nal, prevenir daños personales, materiales y de terceros que pudieran ser afectados. Considerar la necesidad de operar la aeronave en concordancia con lo establecido en las instrucciones con‐
tenidas en el Manual de Vuelo, con respecto al tipo de combustible a utilizar. Adicionalmente, se recomien‐
da la lectura de las Circulares de Asesoramiento emitidas por la Dirección de Aeronavegabilidad, con respec‐
to al uso de combustible automotor, que se hallan disponibles en la página web de dicho organismo. Asimismo, instruir a todo el personal de la entidad, sobre la obligatoriedad que tienen todos los ciudadanos, en cuanto a los procedimientos a seguir posterior al accidente de una aeronave, de acuerdo con lo especifi‐
cado en el Código Aeronáutico, Ley 17.285, Art. 186/187 y Decreto 934/70 Art. 8/12/13. 249
INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Cercanías de Escalada, partido de Zárate, provincia de Buenos Aires. FECHA: 24 AGO 08 HORA: 17:00 UTC AERONAVE: Planeador MARCA: Schempp‐Hirth MODELO: Standard Cirrus 75 MATRÍCULA: LV‐DLE PILOTO: Licencia de Piloto de Planeador PROPIETARIO: Institución Aerodeportiva Reseña del vuelo El día 24 AGO 08, aproximadamente a las 15:50 hs, el piloto con el planeador, matrícula LV‐DLE inició el despegue remolcado desde el aeródromo (AD) Zárate (ATE), ubicado en la provincia de Buenos Aires para efectuar un vuelo deportivo de travesía. Inició la prueba aproximadamente a las 16:30 hs y la fue cumplien‐
do con normalidad, hasta que poco antes de las 17:00 hs, y a una distancia aproximada de 15 km del aeró‐
dromo Zárate (ATE), no consiguió el ascenso necesario para poder completar la prueba, dado que las co‐
rrientes ascendentes se hicieron más escasas y perdieron intensidad en esa zona. El piloto, a los 300 m de altura, buscó un lugar apropiado para el aterrizaje, decidiendo realizar el mismo en un campo ubicado en cercanías de Escalada, partido de Zárate. La dirección del aterrizaje fue con rumbo aproximado 040º, y después de tocar, ya frenando en el recorrido de aterrizaje, unos metros antes del alambrado ubicado al Noreste del lote, realizó una maniobra brusca de cambio de dirección, girando hacia la izquierda, con rumbo aproximado 290/310º, colisionando contra el alambrado ubicado al oeste‐noroeste del lote, donde finalmente se detuvo. El piloto dio aviso de su aterrizaje y posterior colisión, a las autoridades de la Institución Aerodeportiva pro‐
pietaria de la aeronave. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. Lesiones a personas Tripulación
Pasajeros
Otros
Lesiones Mortales ‐‐ ‐‐
‐‐
Graves ‐‐ ‐‐
‐‐
‐‐
‐‐
Leves 1 Ninguna ‐‐
‐‐
Daños en la aeronave Célula: Rotura de la cúpula transparente de la cabina y raspaduras y fisuras en el fuselaje producidas por el alambrado perimetral. Daños en general: Leves. Otros daños Un poste del alambrado perimetral del lote donde aterrizó el planeador roto por el impacto. Información sobre el personal 250
El piloto, de 67 años de edad, era titular de la Licencia de Piloto de Planeador, con habilitación para planea‐
dores Monoplazas y Multiplazas. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica, Clase II, estaba vigente hasta el 30 OCT 08. Su experiencia en horas de vuelo a la fecha del accidente, era: Total de horas de vuelo 1274,5 En los últimos 90 días 6,2 En los últimos 30 días 3,7 En el día del accidente 2,2 En el tipo de planeador accidentado 193,0 La Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas (DHA) informó que el piloto no registra infracciones aeronáuticas ni accidentes anteriores en su legajo. Información sobre la aeronave General Características: Aeronave tipo Planeador, modelo Standard Cirrus 75, fabricado por Schempp‐Hirth Flugzeugbau GmbH de Alemania, fecha de fabricación 05 OCT 77, número de serie 660, velero monoplaza de clase standard, con tren de aterrizaje retráctil, sin flaps y con frenos aerodinámicos en el extradós, apto para vuelo de entrenamiento y competiciones aerodeportivas. Certificado de matrícula: registrado a nombre de una institución aerodeportiva, con fecha de anotación 28 DIC 77. Certificado de Aeronavegabilidad: en vigencia, expedido por la Dirección Nacional de Aeronavegabilidad (DNA) el 06 ENE 04, Clasificación Standard, Categoría Normal, propósito de uso vuelo deportivo y entrena‐
miento, con vencimiento MAR 09. Formulario 337: emitido por Taller de Reparación Certificado 1B‐89 el 07 MAR 08, con vencimiento el 31 MAR 09. Los registros de mantenimiento indicaban que la aeronave registraba a la fecha del accidente un TG de 2.948 hs, 301,3 hs DUR, y que se efectuó una inspección de 200 hs para su rehabilitación anual, de acuerdo con manual, planillas y normas recomendadas por el fabricante, como así también el cumplimiento de los AD’s correspondientes, según consta en O.T. 803, en fecha 07 MAR 08, realizada por Taller de Reparación Certificado 1B‐89. Peso y balanceo de la aeronave al momento del accidente El cálculo de los pesos del planeador al momento del accidente eran los siguientes: Vacío: 224 kg Piloto: 92 kg Paracaídas: 8 kg Total: 324 kg 251
Máximo de despegue (PMD): 390 kg Máximo de aterrizaje (PMA): 390 kg Diferencia: 66 kg en menos respecto al PMA. El centro de gravedad se encontraba dentro de los límites establecidos en la planilla de masa y balanceo de fecha 03 DIC 92, enviada por la Dirección Nacional de Aeronavegabilidad. Información meteorológica Al iniciar el vuelo, y de acuerdo a su apreciación particular, el piloto estimó las condiciones meteorológicas como de viento variable, intensidad aproximada 5 km/h, CAVOK, techo estimado en 1200 m y buena visibi‐
lidad. El Servicio Meteorológico Nacional (SMN), en su informe producido con datos inferidos, obtenidos de los registros horarios de la estación meteorológica del Aeródromo San Fernando, interpolados a la hora y lugar del accidente y considerando los mapas sinópticos de superficie de las 18:00 y 20:00 UTC, indicó las siguien‐
tes condiciones: Viento 070º/07 kt; Visibilidad 10 km; sin nubosidad ni fenómenos significativos; Tempera‐
tura: 17,7º C; Temperatura de Punto de Rocío 6,3º C; Presión a Nivel Medio del Mar: 1016,3 hPa y Humedad Relativa: 47%. Ayudas a la navegación El piloto llevaba a bordo un equipo GPS, el cual no tuvo relación alguna en el accidente. Comunicaciones: No aplicable. Información sobre el lugar del accidente El accidente ocurrió en un lote rural, ubicado en cercanías de Escalada, provincia de Buenos Aires, a 7 km al Sur‐sudoeste del AD ATE, y aproximadamente a 70 m al Oeste‐noroeste de la ruta 193 que une las localida‐
des de Zárate y Solís. El lote tenía aproximadamente 350/400 m de largo y las coordenadas eran 34º 10’ 18,3” S y 059º 08’ 05,06” W, con una elevación de 25 m sobre el nivel medio del mar. Registradores de vuelo : No aplicable. Información sobre los restos de la aeronave y el impacto El piloto realizó el aterrizaje por precaución con rumbo aprox. 040º, con el tren de aterrizaje extendido, y los frenos aerodinámicos totalmente extendidos, girando en una maniobra brusca, en los últimos metros hacia la izquierda, colisionando contra el alambrado del lateral Oeste‐noroeste, con un rumbo aproximado de 290/310º, donde quedó detenido. Los únicos restos que se produjeron, correspondieron a la cúpula de la cabina, rota por el impacto prácti‐
camente de frente contra el alambrado perimetral. Información médica y patológica No se conocen antecedentes médico / patológicos del piloto que hubiesen influido en el accidente. Incendio: No hubo. 252
Supervivencia El cinturón y arnés de seguridad estaban en su correspondiente anclaje, los cuales actuaron adecuadamen‐
te, permitiendo amortiguar la desaceleración producida durante el aterrizaje. El piloto resultó con lesiones leves, abandonando la aeronave por sus propios medios. Ensayos e investigaciones En el lugar del accidente se procedió a evaluar los daños producidos y a inspeccionar los comandos de vuelo y freno sin observarse ninguna anormalidad. El circuito de tránsito, en especial el tramo final, resultó un tanto corto, lo que agregado a una estimación de viento con intensidad superior a la real, y algún posible exceso en la velocidad previo al aterrizaje, hizo que la distancia remanente entre el toque y el alambrado perimetral del lote, aproximadamente unos 75 m, resultara insuficiente para lograr la detención del planeador antes de colisionar contra el alambrado. Información orgánica y de dirección El planeador era propiedad de una Institución Aerodeportiva, y se utilizaba para vuelos de adiestramiento y deportivo de sus integrantes. Información adicional: No aplicable. Técnicas de investigación útiles o eficaces: Se realizaron las de rutina. ANALISIS Aspectos Operativos El piloto cumplió sin novedad con su vuelo deportivo planeado, hasta que las condiciones para el vuelo a ve‐
la comenzaron a decrecer. Al encontrarse volando a una altura que no le permitía alcanzar con seguridad al aeródromo de llegada, por seguridad decidió efectuar un aterrizaje en un campo que estimó adecuado. Efectuó un circuito de tránsito normal, pero demasiado cerrado, lo que generó un tramo final bastante cor‐
to, que le redujo las posibilidades de ajustes y correcciones en trayectoria y velocidad que hubieran facilita‐
do frenar el planeador dentro de las dimensiones del terreno seleccionado. Asimismo el piloto estimó inadecuadamente el viento de frente, por lo que el aterrizaje no se produjo en la zona deseable de toque, sobrevolándose muchos metros de terreno, lo que redujo el recorrido de aterrizaje necesario para detener el planeador. Ya en tierra y aproximándose al alambrado perimetral al frente, accionó el timón para girar a la izquierda, realizando una maniobra intencionalmente brusca, lo que permitió unos metros más de terreno para frenar, no pudiendo evitar la colisión contra el alambrado, ubicado a unos 90º de la trayectoria inicial de aterrizaje. A lo largo de su experiencia de vuelo, el piloto ya había experimentado varios aterrizajes en campos, lo que es normal en la práctica del vuelo a vela. Aspectos Técnicos De las investigaciones realizadas, no han surgido factores técnicos que pudieran haber influido en el acci‐
dente. 253
CONCLUSIONES Hechos definidos De acuerdo con la documentación del Piloto, éste se encontraba habilitado para efectuar el vuelo. Según la documentación técnica, la aeronave estaba habilitada y mantenida de acuerdo con las regulaciones existentes y procedimientos aprobados por el fabricante. El peso y el centro de gravedad del planeador estaban dentro de los límites establecidos en la planilla de masa y balanceo, enviada por la Dirección Nacional de Aeronavegabilidad. No hubo evidencias de falla de la estructura o mal funcionamiento de algún sistema de la aeronave durante el vuelo y previo al accidente. Las condiciones para el vuelo a vela habían empezado a disminuir, lo que hacía riesgoso seguir intentando aproximarse al aeródromo para aterrizar. El piloto se encontraba volando en ese momento a 300 m de altura, por lo que considerando las decrecien‐
tes condiciones térmicas para completar su vuelo, decidió aterrizar por precaución, eligiendo para ello un campo estimado adecuado. En la aproximación final, al resultar ésta más corta que lo normal, un posible exceso de velocidad o altura, y una inadecuada estimación del viento de frente, conllevó a un insuficiente recorrido de aterrizaje, no pu‐
diendo frenar antes del obstáculo (alambrado perimetral); lo que ocasionó la colisión contra el mismo. Las condiciones meteorológicas, decrecientes para el vuelo a vela, probablemente tuvieron influencia en el accidente. Causa En un vuelo deportivo de travesía en planeador, volando a baja altura con condiciones meteorológicas de‐
crecientes para el vuelo a vela, aterrizaje por precaución en un campo, con posterior colisión contra un alambrado perimetral; debido a inadecuada maniobra de aterrizaje. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD Al Presidente de la Institución Aerodeportiva Considerar la conveniencia de adoptar las medidas de instrucción y de adiestramiento que fueran adecua‐
das, para que las maniobras de aterrizaje en campos permitan la realización de los mismos en forma segura; a los efectos de contribuir con la seguridad operacional, prevenir daños personales, materiales y de terce‐
ros que pudiesen ser afectados. 254
INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Campo lindero al Aeródromo General Madariaga, provincia de Buenos Aires. FECHA: 31 AGO 08 HORA: 21:35 UTC AERONAVE: Avión MARCA: Aero Boero MODELO: 180 MATRÍCULA: LV‐JME PILOTO: Licencia de Piloto Privado de Avión PROPIETARIO: Aeroclub Reseña del vuelo El 31 AGO 08, el piloto con la aeronave matrícula LV‐JME, efectuó las comprobaciones previas al vuelo, se dirigió a la cabecera de la pista 19 y despegó para realizar un vuelo de adiestramiento local, sobre el aeródromo General Madariaga (MAD), situado en la provincia de Buenos Aires. Realizó dos pasadas a baja altura sobre la pista; en la última, sobre el umbral opuesto de la misma, efectuó un ascenso muy abrupto hasta aproximadamente 60/70 m de altura y luego se precipitó a tierra, en tirabuzón, impactando violentamente contra el terreno. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. Lesiones a personas Lesiones Tripulación Acompañante Otros Mortales 1 ‐‐ ‐‐ Graves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Leves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Ninguna ‐‐ ‐‐ Daños sufridos por la aeronave Por los daños ocasionados en el impacto, la aeronave se considera destruida. Otros daños: No hubo. Información sobre el personal El piloto de 46 años de edad, era titular de la Licencia de Piloto Privado de Avión, con habilitaciones para Aviones Monomotores Terrestres hasta 5700 kg. Poseía además la Licencia de Piloto Aeroaplicador de Avión. La Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas informó que no registraba antecedentes de infracciones aeronáuticas ni accidentes anteriores; tampoco copia de foliado en su legajo aeronáutico. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica estaba vigente hasta el 30 MAY 09. De acuerdo con la información del Libro de Vuelo del piloto, su actividad de vuelo en horas, era la siguiente: Total de horas: 786.3 Últimos 90 días: 02.1 Últimos 30 días: 01.8 En el día del accidente: 00.2 (se estima aproximadamente 00:10 hs) 255
En el tipo de aeronave como la accidentada, el piloto registró lo siguiente: Año 2007: Total 02:35 hs, registrando su último vuelo en Nov‐07. Año 2008: Total 00:30 hs, registrando sus vuelos 00:15 hs en Jun‐08 y 00:15 hs en Ago‐08. Información sobre la aeronave Información general Era del tipo avión, marca Aero Boero, modelo 180, número de serie 002, de 3 plazas, con un peso máximo de despegue de 844 kg y un peso vacío de 526 kg; de estructura metálica reticulada y entelada, ala alta, empenaje convencional, tren convencional fijo con ruedas, equipado con un motor alternativo de cuatros cilindros y hélice de dos palas. El Certificado de Matriculación estaba registrado a nombre de un Aeroclub, con fecha de inscripción el 24 DIC 69. El Certificado de Aeronavegabilidad fue emitido por la DNA el 17 ENE 01, sin fecha de vencimiento, de clasi‐
ficación restringido y categoría especial. Los registros de mantenimiento indicaban que la aeronave estaba equipada y mantenida de conformidad con la reglamentación y procedimientos vigentes aprobados, a pesar que no coincide la fecha de la inspec‐
ción anual asentada en la libreta historial tanto de planeador como de motor (04 DIC 07), con la fecha del último Formulario DNA 337 (22 ABR 08). Célula El mantenimiento se llevaba de acuerdo con las instrucciones de aeronavegabilidad continuada del fabrican‐
te, teniendo al momento del accidente 1.377 hs de Total General (TG), 136 hs Desde la Última Recorrida (DUR) y 10 hs Desde la Última Inspección (DUI). El Formulario DNA 337 fue emitido por el TAR 1‐B‐193, el 22 ABR 08, con vencimiento en abril de 2009. Motor Era marca Lycoming, modelo O‐360 A1A, número de serie L‐13949‐36A, de 180 HP, de inspección periódica, teniendo al momento del accidente 1.380 hs de TG y 10 hs DUI. El combustible utilizado era nafta súper para automotores. No estaba autorizado su uso, debiendo haber utilizado aeronafta 100 LL, encontrándose 10 litros en el tanque izquierdo y 15 litros en el tanque derecho. La forma de determinarlo fue a través del combustible remanente en los tanques, los cuales estaban perfo‐
rados por el impacto de la aeronave. Hélice Era marca Mc Cauley, modelo 1P 235/AFA 7758, serie número P 72376, compuesta de dos palas, construc‐
ción metálica de paso fijo, de inspección periódica, teniendo al momento del accidente 40 hs DUR y 10 hs DUI. Peso y balanceo al momento del accidente Para realizar los cálculos de peso se tomaron los datos del Manual de Vuelo de la aeronave. 256
Los pesos calculados estimados, al momento del accidente eran los siguientes: Vacío: 526 kg Piloto: 80 kg Combustible: 49 kg Total al momento del accidente: 655 kg Máximo de despegue (PMD): 844 kg Diferencia: 189 kg en menos respecto al PMD. El centro de gravedad se estima se encontraba dentro de la envolvente operacional de la aeronave, de acuerdo con lo especificado en la planilla de masa y balanceo de fecha 01 JUL 05, enviada por la Dirección Nacional de Aeronavegabilidad. Información Meteorológica El informe del Servicio Meteorológico Nacional con datos que son inferidos obtenidos de los registros horarios de la estación meteorológica Dolores y Mar del Plata, interpolados a la hora y lugar del accidente y analizado también el mapa sinóptico de superficie de 21:00 UTC, era: Viento: 340/07 kt; Visibilidad: 10 km; Fenómenos Significativos: Ninguno; Nubosidad: 2/8AC 3/8CS; Temperatura: 16.8° C; Temperatura Punto de Rocío: 10.6° C; Presión a Nivel Medio del Mar: 1009.0 hPa y Humedad Relativa: 67 %. Ayudas a la navegación: No aplicable. Comunicaciones: No aplicable. Información sobre el lugar del accidente El accidente ocurrió en un campo lindero, hacia el sur del AD MAD, a 300 m, aproximadamente del umbral de la pista 01. El terreno era plano, duro y con algunos árboles de mediana altura dispersos. El AD se encontraba a 4 km al sur de la localidad homónima, en la provincia de Buenos Aires y contaba con dos pistas, 01/19 de 690 x 30 m y 06/24 de 1200 x 30 m, ambas de tierra. Las coordenadas geográficas del AD, próximo al lugar del accidente, eran 37° 02´19” S y 057° 08´ 11” W, con una elevación de 7 m sobre el nivel medio del mar. Registradores de vuelo: No aplicable. Información sobre los restos de la aeronave y el impacto La aeronave impactó violentamente contra el terreno, en un ángulo aproximado a los 70º de picada, en un lote de campo a 300 m aproximadamente, al sur de la cabecera 01 y 100 m aproximadamente, a la izquierda de la prolongación del eje de pista; no hubo dispersión de restos y la misma quedó destruida. Información médica y patológica De la investigaciones realizadas, no se conocieron antecedentes médico / patológicos del piloto, que hubieran influido en el accidente. El informe de autopsia expresa que el fallecimiento del piloto fue por “…paro cardiorrespiratorio traumático, secundario a politraumatismos severos por accidente”. Incendio: No hubo. 257
Supervivencia El piloto llevaba colocado el cinturón de seguridad y los arneses de espalda, pero debido al violento impacto, el asiento se desprendió de su fijación trasera. Ensayos e investigaciones En el lugar del accidente se controló la cadena cinemática de los comandos de vuelo y sistema de combusti‐
ble, estando estos sin novedad; también se observó que el indicador de RPM del motor indicaba 2.100 vuel‐
tas y que por la deformación y marcas de la hélice, se apreció que la planta de poder funcionaba con poten‐
cia al momento del impacto. Relacionado con los componentes o sistemas de la aeronave, no hubo indicios de falla de la célula o mal funcionamiento de los sistemas antes del accidente. Se tomó muestra de combustible de ambos tanques, enviándose a analizar al LEM (Laboratorio de Ensayos de Material), dando como resultado nafta súper de uso automotor, no estando establecido en el Manual de Vuelo de la aeronave ni autorizado su uso en la misma, ya que no posee el STC (certificado tipo suplementario) correspondiente. Información orgánica y de dirección La aeronave era de propiedad de un Aeroclub. Información adicional De acuerdo con manifestaciones de testigos presenciales del accidente, el piloto se encontraba volando a baja altura sobre la pista, hasta que en el umbral de la pista 01, se elevó casi en forma vertical hasta alcanzar 60/70 m, aproximadamente y al quedar sin velocidad, realizó un guiño a la izquierda, entró en tirabuzón y se precipitó a tierra, con un ángulo de picada de aproximadamente 70º. En las Regulaciones Argentinas de Aviación Civil (RAAC) se establece: Subparte B, Párrafo 91.128, Reglas generales de vuelo aplicables al tránsito de aeródromo: (d) Operaciones en circuito de tránsito, (1) El circuito de tránsito tipo está representado por la trayectoria que efectúa una aeronave que circunda el aeródromo, girando hacia la izquierda, a 500 pies de altura y a 500 metros de la periferia. Asimismo en el párrafo 91.303, Vuelo acrobático (d) Para el propósito de esta Sección, un vuelo acrobático significa toda maniobra intencional que involucra un cambio abrupto en la actitud de la aeronave, una actitud o aceleración anormales de la misma, no necesarias para un vuelo normal. Técnicas de investigaciones útiles o eficaces: Se aplicaron las de rutina. ANÁLISIS Aspectos Operativos Luego de efectuar los controles de rutina sobre la aeronave, el piloto se dirigió a la cabecera 19, a los efectos de despegar. La intención del piloto era efectuar adiestramiento en circuitos de pista. Luego del despegue, realizó un pasaje bajo sobre la pista y posterior al segundo pasaje, sobre la cabecera 01, efectuó un ascenso muy pronunciado y abrupto, hasta 60/70 m aproximadamente, en ese momento se produjo una caída brusca a la izquierda, entrando en un cuarto de tirabuzón e impactando violentamente 258
contra el terreno, en un ángulo de picada de aproximadamente 70º. Todo esto indicaría una inadecuada planificación del vuelo, no cumpliendo con lo establecido en las normas vigentes, realizando vuelo a baja altura, maniobras inadecuadas y abruptas, entrando en pérdida de sustentación en la parte más alta de la maniobra de ascenso, agravada por componente de viento de cola estimado en 340º/07 kt, con posterior pérdida de control de la aeronave, caída en tirabuzón sin recuperación e impacto violento contra el terreno. La brusquedad de la pérdida, el inadecuado uso de los comandos de vuelo y la poca altura a la que se efectuó la maniobra, no habría permitido efectuar una recuperación normal de la misma. De acuerdo con la actividad de vuelo registrada en el Libro de Vuelo del piloto, se aprecia que el adiestramiento en el tipo de aeronave como la accidentada era escaso y discontinuo, siendo un factor contribuyente del accidente. Aspectos Técnicos De observaciones e investigaciones efectuadas, se puede apreciar que el motor al momento del impacto estaba funcionando con potencia, que la cadena cinemática de los comandos de vuelo y sistema de combustible, no presentaron novedad, a pesar que el combustible utilizado no era el correspondiente, por tratarse de nafta súper para automotor, sin estar establecido en el Manual de Vuelo, ni autorizado su uso en la aeronave. Sin embargo, por lo anteriormente expresado, se aprecia que la aeronave no tuvo falla técnica, que pudiera haber influido en este accidente. Si bien el Certificado de Aeronavegabilidad estaba en vigencia, el hecho del uso de un combustible no establecido en el Manual de Vuelo de la Aeronave y no autorizado, significó que la condición de la aeronave fuese de no aeronavegable al momento de iniciar el vuelo, por operarse fuera de las condiciones que establece su Certificado Tipo. CONCLUSIONES Hechos definidos El piloto tenía en vigencia el Certificado de Aptitud Psicofisiológica para la Licencia correspondiente. La aeronave tenía el Certificado de Aeronavegabilidad en vigencia, pero al usar un combustible no establecido en el Manual de vuelo y no estar autorizado su uso, hizo que la misma estuviera en condición de no aeronavegable, al iniciar el vuelo. La aeronave no tuvo fallas técnicas que influyeran en el accidente. La meteorología, componente de viento de cola influyó agravando la pérdida, en la maniobra efectuada por el piloto, previa al accidente. El piloto no cumplimentó las normas vigentes, realizando vuelo a baja altura, efectuando una maniobra abrupta de ascenso, con posterior pérdida de sustentación y control de la aeronave, caída en tirabuzón sin recuperación de la maniobra e impacto violento contra el terreno. El adiestramiento de vuelo del piloto en el tipo de aeronave como la accidentada era escaso y discontinuo. Causa En un vuelo de aviación general, operando sobre la pista a baja altura, ascenso abrupto con posterior pérdi‐
da de sustentación y control de la aeronave, con caída en tirabuzón e impacto violento contra el terreno; 259
debido a la realización de una impropia maniobra e inadecuado uso de los comandos de vuelo. Factores contribuyentes 1)
Incumplimiento de las normas vigentes. 2)
Escasa altura para la recuperación de la maniobra. 3) Adiestramiento escaso y discontinuo, en el tipo de aeronave como la accidentada. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD Al Presidente del Aeroclub Considerar la necesidad de instruir a los pilotos que operen sus aeronaves, sobre la realización de una plani‐
ficación de vuelo adecuada, cumplimentando lo establecido en las RAAC, manteniendo un adiestramiento adecuado en los distintos tipos de aeronaves; a los efectos de contribuir con la seguridad operacional, pre‐
venir daños personales, materiales y de terceros que pudieran ser afectados. Considerar la necesidad del cumplimiento de lo especificado en el Manual de Vuelo y de las normas vigen‐
tes, sobre el uso de combustibles en las aeronaves. 260
INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Zona rural de la localidad de Jardín América, provincia de Misiones FECHA: 06 SEP 08 HORA: 17:05 UTC AERONAVE: Avión MARCA: Navion MODELO: NAV ‐ 4 MATRÍCULA: LV‐RHX PILOTO: Licencia de Piloto Privado de Avión PROPIETARIO: Empresa privada Reseña del vuelo El día 06 SEP 08, el piloto con la aeronave LV‐RHX, despegó del Aeropuerto Internacional Iguazú (SARI), con destino al Aeródromo (AD) Apóstoles (APO), habiendo presentado un Plan de Vuelo bajo las Reglas de Vuelo Visual. Luego de haber volado durante 30 minutos, se encontró que el techo de nubes no le daba para po‐
der seguir en forma visual quedando encerrado por la nubosidad baja, por lo que decidió realizar un aterri‐
zaje forzoso. Cuando realizó el mismo en un camino interno de una chacra sembrada con té, en su carrera de detención se produjo el accidente. El mismo ocurrió de día, en condiciones de vuelo por instrumentos. Lesiones a personas Lesiones Tripulación Acompañante Otros Mortales ‐ ‐ ‐ Graves ‐ ‐ ‐ Leves ‐ ‐ ‐ Ninguna 1 1 Daños en la aeronave Célula: Rotura de la horquilla con desprendimiento de la rueda del tren de aterrizaje de nariz, parte inferior del capó de motor y toma de aire, abollados. Hélice: Sus dos palas dobladas hacia atrás. Motor: Posibles daños internos por detención brusca de la hélice. Daños en general: Leves. Otros daños: No hubo. Información sobre el personal El Piloto al mando de 41 años de edad era titular de la Licencia de Piloto Privado de Avión y tenía habilita‐
ción para Aviones Monomotores terrestres hasta 5.700 kg, no poseía la habilitación de VFR Controlado. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica, Clase II, estaba vigente hasta el 30 OCT 08. Su experiencia de vuelo en horas era la siguiente: Total de vuelo: 278.0 261
En los últimos 90 días: 8.0 En los últimos 30 días: 6.5 En las últimas 24 horas: 1.0 En el tipo de avión accidentado: 100.0 Vuelo de travesía: 108.6 Información sobre la aeronave Célula Marca Navion, modelo NAV‐4, fabricado en 1947 por North American Aviation Inc. en los Estados Unidos de Norteamérica, con el número de serie 641. El mismo era de construcción metálica, de ala baja y tren de aterrizaje retráctil del tipo triciclo; tenía una capacidad máxima para 4 personas. En 23 ABR 08 se le efectuó en el Taller Aeronáutico de Reparación 1B‐424 la correspondiente habilitación anual con 2.625 hs de total general (TG) y 263 hs desde la última recorrida (DUR), quedando habilitado has‐
ta ABR 09. La última inspección mayor fue realizada el 05 SEP 98. Motor La aeronave estaba equipada con un motor marca Continental, modelo E‐185‐3‐D, número de serie 1693, que entregaba 185 hp de potencia. El 23 ABR 08 se le efectuó una recorrida de 100 hs en mismo taller, con 2691.0 hs de TG y 683.0 hs DUR. El 06 AGO 96 se le efectuó la correspondiente recorrida general. Hélice El motor estaba equipado con una hélice marca Hartzell, modelo HC‐82X20‐1B, número de serie C‐151, de paso variable, con dos (2) palas metálicas. Según las constancias del formulario de aeronavegabilidad continuada de la DNA, registraba 595.2 hs DUR, 266.2 hs desde la última inspección (DUI) y no contaba con antecedentes de TG. Al 07 ABR 08 se realizó la inspección mayor en Taller Aeronáutico de Reparación 1B‐454, sin antecedentes de TG, quedando habilitada por 1000 hs o 72 meses. Peso y balanceo al momento del accidente El cálculo de los pesos fueron los siguientes: Vacío: 815 kg Piloto: 103 kg Carga: 20 kg Acompañante: 70 kg Combustible (175 lts X 0.72): 126 kg Total al momento del accidente: 1134 kg Máximo de Despegue (PMD): 1248 kg Diferencia: 114 kg en menos, con respecto al PMD. La aeronave, al momento del accidente se encontraba con su centro de gravedad dentro de los límites esta‐
262
blecidos, de acuerdo con los pesos especificados en la planilla de masa y balanceo de fecha 27 FEB 89, en‐
viada por la Dirección Nacional de Aeronavegabilidad. Información meteorológica El informe del Servicio Meteorológico Nacional (SMN), con datos inferidos obtenidos de los registros hora‐
rios de la estación meteorológica del aeródromo Posadas e Iguazú, interpolados a la hora y lugar del acci‐
dente y analizado los mapas sinópticos de superficie de 1800 y 2100 UTC, era: Viento:200º/10kt ;Visibilidad: 10 km; Fenómenos Significativos: Ninguno; Nubosidad: 4/8 ST 300 m, 6/8 SC 540 m; Temperatura: 10.0º C; Temperatura Punto de Rocío: 4.0º C; Presión a Nivel Medio del Mar: 1.022,0 hPa y Humedad Relativa: 66%. PRONAREA FIR RESISTENCIA: Validez 1604 sobre mapa 1200 UTC SIGFENOM: Nubosidad baja quebrada es‐
trato cumuliforme sobre noreste FIR. Actualización PRONAREA FIR SIS validez 2204 sobre mapa 1800 UTC sin fenómenos significativos. INFORMACION AEROMET: Iguazú: 061800: 270/12KT VIS10KM 4ST1500FT 8SC1800FT 9/7 Q1022.9 061900: 270/12KT VIS10KM 8SC1200FT 9/6 Q1023.0 062000: 270/11KT VIS10KM 8SC2000FT 9/6 Q1023.4 Posadas: 061900: 200/10KT VIS20KM 3ST1000FT 7SC1500FT 10/4 Q1022.0 062000: 190/09KT VIS20KM 3ST1000FT 5SC1800FT 11/4 Q1023.4 Ayudas a la navegación El piloto dispuso para este vuelo de ayudas terrestres y GPS. Comunicaciones Las comunicaciones realizadas fueron con la Torre de Control de Vuelo de Iguazú sin novedad. Información sobre el lugar del accidente El accidente se produjo en una zona rural, sobre un campo arado y sembrado con té, en forma de loma, siendo la altura sobre el nivel medio del mar 230 m aproximadamente. Este lugar, cuyas coordenadas eran 27º 05´ 26´´ S y 055º 13´ 24´´ W , se encontraba a 5.3 km al Sur de Jardín América, provincia de Misiones. Registradores de vuelo: No equipaba. Información sobre los restos de la aeronave y el impacto En el aterrizaje forzoso, el primer toque de la aeronave con el terreno lo hizo con rumbo N, sobre un camino interno de las chacras, posteriormente se desvió a 020º sobre su derecha, para introducirse con sus ruedas sobre el campo arado y sembrado con plantación de té, recorrió unos 41 m aproximadamente hasta que la rueda de nariz se hundió en el terreno blando, replegándose y rompiendo el tren de aterrizaje de nariz, im‐
pactando la hélice contra el terreno, doblándose sus dos palas, y abollándose la parte inferior del capó del motor. La aeronave ya sin inercia quedó detenida en ese lugar con rumbo 340º. 263
Información Médica y Patológica De las investigaciones realizadas no surgen antecedentes médico – patológicos del piloto que hayan influido en el accidente. Incendio: No se produjo. Supervivencia Los cinturones de seguridad y arneses actuaron sujetando al piloto y acompañante a sus respectivos asien‐
tos de conformidad al uso para el que fueron diseñados. La estructura de la cabina no sufrió modificaciones Los ocupantes evacuaron la aeronave por sus propios medios, resultando ilesos. Ensayos e investigaciones En el lugar del accidente se comprobaron los comandos de la aeronave, estando todos en su alojamiento y demostrando su continuidad en el accionamiento libre de movimientos. Se verificó el terreno donde realizó el aterrizaje, encontrándose el mismo blando, ondulado y en pendiente en forma de loma abovedado, sembrado con plantasde té. La documentación de la aeronave y del piloto, se encontraban de acuerdo con la normas vigentes. Al revisar el avión, se observó que al girar la hélice ésta lo hacía en forma normal. Información orgánica y de dirección La aeronave era de propiedad privada y no poseía directivas particulares para su funcionamiento. Información adicional El Operador de la TWR IGU en la entrevista manifestó que, a la pregunta de cómo ocurrieron los hechos precisos al despegue del LV‐RHX, con el piloto de la misma; respondió: “Recibo en la TWR el Plan de Vuelo y le comunico al OPR de ARO‐AIS que las condiciones por el nivel solicitado, no eran apropiadas. Posterior sube el piloto a hablar conmigo, le hago ver el frente de lo que iba a tener a su salida. El llama a Apóstoles a un amigo y le dicen que se estaba abriendo, por lo que me dice que iba a hacer combustible mientras se abría un poco y que salía igual, que si no podía pasar se volvía. Hizo combustible, en ese lapso mejoran las condiciones y me pidió puesta en marcha”. Asimismo el OPR de ARO‐AIS manifestó que, “Sí le habían pasado la ruta a Apóstoles, que estaba mala para su vuelo, a lo que responde, que si no podía pasar regresaba. Por eso le hice agregar en el plan de vuelo que se le brindó información meteorológica”. En la zona donde se produjo el accidente un testigo manifestó que había mucha neblina, y que en ese mo‐
mento se cerró todo el cielo. Las Regulaciones Argentinas de Aviación Civil, en el Párrafo 91.103, Información sobre vuelos (a), establece: “Antes de iniciar un vuelo, el piloto al mando de la aeronave deberá familiarizarse con toda la información disponible que corresponda al vuelo proyectado. Dicha información puede obtenerse concurriendo a las ofi‐
cinas ARO‐AIS de los aeródromos. Las medidas previas para aquellos vuelos que no se limiten a las inmedia‐
ciones de un aeródromo y para todos los vuelos IFR, incluirán entre otras cosas: el estudio minucioso de los informes y pronósticos meteorológicos de actualidad que se disponga; información sobre obstáculos natu‐
rales y no naturales; el trazado sobre la cartografía pertinente de la ruta proyectada de vuelo; la atención de la información NOTAM que afecta a su vuelo;…”. 264
El Párrafo 91.152, Requisitos para VFR Controlado, establece: (a) Para realizar un vuelo VFR controlado, dentro de espacios aéreos controlados, los pilotos deberán cumplimentar los siguientes requisitos: (1) po‐
seer la habilitación correspondiente para realizar vuelo VFR dentro de espacio aéreo controlado. El Párrafo 91.155, Mínimas de visibilidad y distancias de las nubes para vuelos VFR, establece: (2) En los vue‐
los VFR la separación de 500 pies de la base de las nubes por aplicación del VFR, y de 500 pies de altura so‐
bre el terreno por aplicación de las reglas generales, indica que los vuelos VFR no pueden realizarse con te‐
cho de nubes inferior a los 1000 pies respecto a la superficie terrestre. (c) No se iniciará ni proseguirá nin‐
gún vuelo que haya de efectuarse de acuerdo con las reglas de vuelo visual si los informes meteorológicos disponibles o una combinación de estos y de los pronósticos aplicables indican que las condiciones meteo‐
rológicas a lo largo de la ruta, o aquella parte de la ruta por la cual vaya a volarse, serán tales en el momen‐
to oportuno que no permitan dar cumplimiento a lo dispuesto en (b) de esta Sección. Técnicas de investigaciones útiles o eficaces: Se utilizaron las de rutina. ANÁLISIS Aspectos Operativos El piloto recibió en el AD donde iba a iniciar el vuelo, el informe meteorológico de los AD IGU ‐ POS ‐ APO, no apreciando adecuadamente los inconvenientes en su ruta. El Servicio Meteorológico Nacional informó que en la zona la nubosidad era del tipo baja, cumuliforme y quebrada. Tanto el operador de la oficina ARO‐AIS como el operador de TWR IGU, le informaron que las condiciones meteorológicas no eran apropiadas para realizar el vuelo previsto. A pesar de las recomendaciones recibidas en el AD, el piloto decidió realizar el vuelo y manifestó que si te‐
nía algún problema meteorológico regresaba. Durante el vuelo y después de haber volado 30 minutos comenzó a experimentar una drástica baja de visibi‐
lidad, por ello tomó la decisión de realizar un aterrizaje forzoso, debido a la imposibilidad de seguir volando bajo las reglas VFR. El lugar elegido para realizar el aterrizaje forzoso, fue el único que le quedó visible en la inmediaciones, un camino interno de una chacra con orientación N, pero como el viento se encontraba de los 200º/10 kt, el mismo lo apartó hacia la derecha, finalizando su recorrido de aterrizaje sobre un terreno blando con planta‐
ciones de té. Como el terreno se encontraba blando la aeronave recorrió 41 metros hasta que la rueda del tren de aterri‐
zaje de nariz se enterró y se replegó, ocasionando la rotura del mismo, el posterior impacto de la hélice con‐
tra el terreno, como también la parte inferior del capó del motor. Los ocupantes salieron de la aeronave por sus propios medios sin consecuencias personales. De la declaración de un testigo en el lugar del accidente, se desprende que la situación meteorológica se encontraba con mucha neblina, y que en ese momento se cerró casi todo el cielo. De lo investigado se puede inferir que el piloto ante la situación meteorológica imperante y las recomenda‐
ciones recibidas en el AD, no debería haber iniciado el vuelo, sin antes haber realizado una adecuada plani‐
ficación del mismo. Aspecto Técnico De lo investigado no se encontraron elementos de orden técnico que hayan tenido influencia en el acciden‐
te. CONCLUSIONES 265
Hechos definidos El piloto era titular de la Licencia de Piloto Privado de Avión. Tenía en vigencia su certificado de aptitud Psicofisiológica, para la Licencia que poseía. No poseía la Habilitación de VFR Controlado para poder operar en Áreas de Controles Terminales de AD Controlados. No consideró la información de los operadores de TWR y ARO‐AIS de Iguazú, sobre las condiciones meteoro‐
lógicas para realizar el vuelo bajo las reglas VFR. No realizó una adecuada planificación del vuelo antes de iniciar el mismo. En la oficina ARO‐AIS del Aeropuerto Iguazú no advirtieron que el piloto no poseía la Habilitación de VFR Controlado para poder operar en este. La meteorología tuvo influencia en el accidente debido a que las condiciones meteorológicas no permitieron continuar el vuelo bajo las Reglas de Vuelo Visual. En el aterrizaje forzoso por meteorología desfavorable, la aeronave durante su recorrido de aterrizaje, por el hundimiento de la rueda de nariz en terreno blando, repliega y rompe el tren de aterrizaje de nariz, im‐
pactando la hélice contra el terreno y abollando la parte inferior del capó del motor. No hubo causas técnicas que provocaron el presente accidente. La aeronave al momento del accidente se encontraba dentro de los parámetros de peso y balanceo especi‐
ficados por el fabricante. La aeronave tenía su Certificado de Aeronavegabilidad en vigencia. Causa En un vuelo de aviación general, durante la fase de crucero, aterrizaje forzoso por meteorología, en un campo no preparado, con hundimiento de la rueda del tren de aterrizaje de nariz, posterior repliegue y ro‐
tura del mismo e impacto de la hélice contra el terreno; debido a inadecuada planificación del vuelo. Factores contribuyentes 1) Condiciones meteorológicas desfavorables para realizar vuelo VFR. 2) Incumplimiento de lo establecido en las RAAC. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD Al Propietario de la aeronave Considerar la necesidad de controlar que los pilotos que operen su aeronave tengan la documentación y las habilitaciones necesarias para realizar los vuelos, como también instruir a los mismos sobre el cumplimiento de una adecuada planificación del vuelo; a los efectos de contribuir con la seguridad operacional, prevenir daños personales, materiales y de terceros que pudiesen ser afectados. Asimismo tomar las medidas de ins‐
trucción adecuadas, para que se cumplimente lo especificado en las RAAC Parte 91, Párrafo 91.103 (a), 91.152 (a) (1), 91.155 (2) (c); a los efectos de contribuir con la seguridad operacional, prevenir daños perso‐
nales, materiales y de terceros que pudiesen ser afectados. A la Regional Noreste Considerar la necesidad de tomar las medidas de instrucción adecuadas, hacia los integrantes de la oficinas ARO‐AIS, de su competencia, sobre el adecuado control de la documentación de los tripulantes. 266
INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Aeródromo Lago Nahuel Huapi, provincia de Río Negro FECHA: 09 SET 08 HORA: 22:15 UTC AERONAVE: Avión MARCA: Aero Boero MODELO: 115 MATRÍCULA: LV‐AIH PILOTO: Licencia de Piloto Privado de Avión en trámite PROPIETARIO: Aeroclub Reseña del vuelo El 09 SEP 08, el piloto se presentó en el aeroclub para realizar una actividad de vuelo de entrenamiento, con la aeronave LV‐AIH, en ese momento ésta se encontraba realizando un vuelo. Al arribo de la misma y luego de detener su motor, el piloto realizó una inspección previa completa, encen‐
dió el motor, y se dirigió a la pista 30 del Aeródromo (AD) Nahuel Huapi (LNH), donde efectuó las compro‐
baciones de los sistemas de vuelo y motor. Posterior a su despegue, se comunicó con el operador de la TWR Bariloche en frecuencia 119.1 MHz infor‐
mando de su vuelo, realizó un circuito normal de tránsito sobre el AD LNH, y luego del aterrizaje, se dirigió nuevamente a la cabecera para realizar un segundo circuito. En este segundo aterrizaje, redujo totalmente la potencia, selectó full flaps y compensó hacia atrás tocando pista en tres puntos suavemente. Ya con el avión en recorrido de aterrizaje sobre la pista de ripio, con timón de profundidad firme hacia atrás, el piloto presionó los frenos y el avión se levantó de cola, virando a su de‐
recha, colisionando la nariz y la puntera de ala izquierda contra el terreno, volviendo a su posición normal con el motor detenido. El accidente ocurrió durante el atardecer y con buenas condiciones de visibilidad. Lesiones a personas Lesiones Tripulación Pasajeros Otros Mortales ‐ ‐ ‐ Graves ‐ ‐ ‐ Leves ‐ ‐ ‐ Ninguna 1 ‐ Daños sufridos por la aeronave Célula: Rotura de la puntera del ala izquierda con leves deformaciones de los paños metálicos del recubri‐
miento de intradós y extradós. Motor: Posibles daños internos por detención brusca. Hélice: Deformación hacia atrás en una pala y raspaduras en ambas; rotura del carenado cónico de la hélice. Daños en general: Leves. Otros daños: No hubo. 267
Información sobre el personal El piloto de 34 años de edad, era titular de la licencia de Piloto Privado de Avión en trámite, con habilitacio‐
nes para vuelo VFR controlado, en monomotores terrestres hasta 5.700 kg. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica, Clase II, se encontraba vigente hasta el 30 MAY 09. Su experiencia de vuelo en horas era la siguiente: Total de horas de vuelo: 6.6. (no incluye las 40 hs del curso) En los últimos 90 días: 6.6 En los últimos 30 días: 6,6 El día del accidente: 0,3 En el tipo de aeronave: 6,6 (más 10 hs durante el curso) Información sobre la aeronave Célula La aeronave fabricada por Aero Boero SA, en la localidad de Morteros, provincia de Córdoba, República Ar‐
gentina, el 22 AGO 86; era un avión triplaza de construcción mixta, de ala alta semicantilever con dos mon‐
tantes, equipado con un sistema de doble comando. Su tren de aterrizaje era del tipo convencional fijo con rodados y amortiguación por sandows, equipado con frenos hidráulicos. Se suministró como avión de turismo liviano y avión escuela. El modelo era Aero Boero 115, que fue construido bajo el número de serie 063. Según los datos obtenidos de los Registros Historiales, a la fecha del accidente esta aeronave totalizaba una actividad de 1.522,1 hs de total general (TG), 820,9 hs Desde la última recorrida (DUR) y 127,7 hs Desde la última inspección (DUI). Poseía un Certificado de Matriculación y Propiedad de Aeronave, el cual la certificaba para el uso privado desde el 19 FEB 08, con la marca de identificación LV‐AIH y de propiedad de un Aeroclub. Poseía un Certificado de Aeronavegabilidad de Clasificación Estándar en la categoría Normal, vigente desde el 18 ABR 08 y con vencimiento por tiempo en MAR 09. Poseía un formulario DNA 337, otorgado por el TAR DNA 1‐B‐375 de fecha 25 MAR 08, constando su última inspección, equivalente a 1.000 hs de planeador y motor, librando al servicio a esta aeronave, con 1.394,4 hs de TG. De la inspección de la documentación técnica, surgió que el tiempo de vuelo transcurrido desde su última inspección era de 127,7 hs DUI, desde la emisión de su último formulario DNA 337 de fecha 25 MAR 08. No se encontraron registros de mantenimiento correspondientes a inspecciones de 50 y 100 hs de actividad posterior a la misma. Motor El motor era marca Lycoming, modelo O‐235‐C2A, fabricado bajo el número de serie L‐24233‐15, de 115 HP de potencia a 2600 rpm; totalizaba una actividad de 1.525,6 hs de TG, 914,8 hs DUR y 126,7 hs DUI. El tipo de combustible utilizado era 100 LL. Hélice 268
La hélice era marca Sensenich, modelo M76AM‐2‐48, metálica de paso fijo y bipala, identificada con el nú‐
mero de serie 2352, poseía un historial oficial pero registraba datos insuficientes y se desconoce su activi‐
dad en la aeronave. Este número de serie no era coincidente con el que figuraba en el último formulario DNA 337. Peso y balanceo al momento del accidente El cálculo del peso era el siguiente: Vacío: 539,0 kg Piloto: 74,0 kg Combustible (90 lts x 0,72): 63,0 kg Máximo de despegue/ Aterrizaje: 770,0 kg Total al momento del accidente: 676,0 kg Diferencia 94,0 kg en menos respecto al PMA. De acuerdo con los pesos calculados, el centro de gravedad estaba dentro de lo especificado en el manual de vuelo de la aeronave. Información Meteorológica El informe del Servicio Meteorológico Nacional con datos que fueron registrados por la estación meteoroló‐
gica del Aeródromo Bariloche, interpolados a la hora y el lugar del accidente y analizado también los mapa sinópticos de superficie de 21:00 y 00:00 UTC era:Viento:290º/10kt;Visibilidad:10km; FenómenosSignificati‐
vos: Ninguno;Nubosidad: 6/8 SC 900 m ‐ 3/8 AC 3000 m; Temperatura: 6.2º C; Temperatura Punto de Rocío: 0.6º C; Presión a Nivel Medio del Mar: 1017.9 hPa y Humedad Relativa: 62 %. Ayudas a la navegación: No aplicable. Comunicaciones La aeronave mantuvo comunicación con la TWR del Aeropuerto San Carlos de Bariloche, en la frecuencia de 119.1 MHz sin novedad. Información sobre el lugar del accidente El accidente ocurrió en el aeródromo Lago Nahuel Huapi, público no controlado, ubicado a 15 km al ENE de la localidad de San Carlos de Bariloche, provincia de Río Negro; el mismo contaba con una pista de tierra blanda con ripio, cuya orientación era 12 / 30 de 1200 m de longitud por 60 m de ancho. Las coordenadas geográficas del lugar eran: 41° 05’ 49” S y 071° 10’ 40” W, con una elevación de 780 m so‐
bre el nivel medio del mar. Registradores de Vuelo: No aplicable. Información sobre los restos de la aeronave y el impacto El piloto realizó un aterrizaje normal en la pista 30 del aeródromo Lago Nahuel Huapi, durante el recorrido de aterrizaje el piloto habría aplicado los frenos, perdiendo el control de la aeronave y como consecuencia ésta giró hacia la derecha, levantó la cola, colisionando con la puntera del plano izquierdo, la hélice y el cono de la misma contra el terreno de ripio de la pista. 269
Después del impacto de la hélice contra el terreno, el motor se detuvo bruscamente, la aeronave retornó a su posición normal y quedó detenida a 50 m aproximadamente, del umbral de la pista utilizada para el ate‐
rrizaje, con rumbo 015º y cruzada hacia la derecha del eje de pista. No hubo dispersión de restos. Información Médica y Patológica No se encontraron antecedentes médico / patológicos del piloto que pudieran haber influido en el acciden‐
te. Incendio: No hubo. Supervivencia Los cinturones de seguridad y arneses del piloto no se cortaron y los anclajes de éstos al piso de la cabina resistieron el esfuerzo al que fueron sometidos, manteniendo al tripulante en su asiento, resultando ileso. Ensayos e investigaciones A la llegada de los investigadores al lugar del accidente, la aeronave se encontraba en el interior del hangar del aeroclub. Allí se revisaron los cables de comandos, las superficies móviles, el resto de la estructura de la aeronave, sin encontrar novedades visibles. Se verificó el sistema de frenos hidráulicos completo, y no se encontraron pérdidas del fluido o indicios de funcionamiento defectuoso. Asimismo, se inspeccionó la pista verificando la marca dejada por la rueda derecha del tren principal del avión, que tenía 5 m de longitud, 40 cm de ancho y 20 cm de profundidad y las fotografías tomadas inme‐
diatamente sucedido el accidente donde se ven los lugares donde impactó la puntera del plano izquierdo y el cono de la hélice. También se pudo establecer que la aeronave impactó contra la superficie de la pista de ripio cuando giró y levantó la cola; ésta se detuvo en posición estacionaria horizontal normal y cruzada hacia la derecha con respecto del eje de pista 30. La brújula indicaba un rumbo 015º. Se pudo observar además que se encontraba dañada su puntera de ala izquierda y parte de la estructura in‐
ferior y superior del extremo de la misma. En el suelo de pedregullo se encontraron restos de pintura de co‐
lor rojo, coincidentes con el color de su puntera y al recubrimiento cónico de la hélice. El flaps de ala se encontraba totalmente extendido y el compensado del timón de profundidad totalmente abajo respecto a la superficie móvil que lo contiene. El motor se encontraba funcionando al momento del impacto contra el suelo; el cono de la hélice también se dañó por el impacto y una de sus dos palas fue flexionada hacia atrás levemente. El tubo de gases de es‐
cape estaba deformado y parte del recubrimiento del motor, en la parte inferior, se encontraba algo raspa‐
do. Información orgánica y de dirección La aeronave era de propiedad de un Aeroclub y se usaba para vuelos de aviación general. Información adicional Durante la entrevista que se realizó con el piloto, este manifestó: “Para ese nuevo aterrizaje reduje total‐
mente la potencia, puse full flaps y compensando hacia atrás realicé un aterrizaje en 3 puntos muy suave, 270
cuando el avión corría en tierra a muy baja velocidad con timón de profundidad hacia atrás firme, presioné los frenos, el avión levantó la cola y virando a la derecha tocó la nariz en el suelo, volviendo luego a la posi‐
ción normal”. El Investigador a Cargo autorizó a personal del Aeroclub a remover la aeronave después de sacar fotos y mediciones desde el lugar del accidente hasta el hangar por condiciones meteorológicas adversas. Técnicas de investigación útiles o eficaces: Se utilizaron las de rutina. ANÁLISIS Aspectos Operativos El piloto manifestó que durante el aterrizaje mantuvo la palanca del timón de profundidad hacia atrás, pero dada la maniobra que realizó la aeronave, al levantar la cola tocando el plano izquierdo y la hélice contra la superficie de la pista, indicaría que el piloto no realizó un adecuado control de los comandos de vuelo, en especial el timón de profundidad, después del contacto con la pista en el aterrizaje. Asimismo, las marcas dejadas en la pista de la rueda derecha del tren principal, denotan que se realizó pro‐
bablemente un frenado brusco, derivando de ello en una pérdida de control de la aeronave, levantando la cola y girando hacia la derecha, por encontrarse la misma con velocidad, durante el recorrido de aterrizaje. La escasa experiencia de vuelo del piloto en la aeronave, posiblemente fue un factor que contribuyó en la inadecuada utilización de los comandos de vuelo, durante el aterrizaje que culminó en el accidente. Aspectos técnicos De acuerdo con las investigaciones realizadas, este accidente no se produjo por causas de origen técnico. Sin embargo, de acuerdo con la RAAC 91, el programa de mantenimiento y las instrucciones de aeronavega‐
bilidad continuada,la aeronave no se encontraba aeronavegable al momento del accidente, al no encontrar‐
se registros de inspecciones correspondientes a 50 y 100 hs de actividad, precedentes a las 126.7 hs acumu‐
ladas desde su último registro técnico de mantenimiento. CONCLUSIONES Hechos definidos El piloto se encontraba habilitado para realizar el vuelo y su experiencia en el tipo de aeronave era escasa. La aeronave no se encontraba aeronavegable, aunque este factor no tuvo influencia en el presente acciden‐
te. El piloto no utilizó adecuadamente los comandos de vuelo, durante el aterrizaje. El piloto realizó un frenado brusco que provocó la pérdida del control de la aeronave en el recorrido de ate‐
rrizaje. La meteorología no tuvo influencia en el accidente. Causa Durante un vuelo de entrenamiento local, en la fase de recorrido de aterrizaje, pérdida de control de la ae‐
ronave, con posterior giro hacia la derecha e impacto de la puntera del plano izquierdo y la hélice contra la superficie de la pista; debido a inadecuado uso de los comandos de vuelo y frenos. 271
Factor contribuyente Escasa experiencia de vuelo en la aeronave. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD Al Aeroclub Considerar la conveniencia de incrementar el adiestramiento en vuelo del piloto involucrado, en especial la fase del aterrizaje; a los efectos de contribuir con la seguridad operacional, prevenir daños personales, ma‐
teriales y de terceros que pudiesen ser afectados. Asimismo, considerar la necesidad de realizar y registrar las actividades técnicas requeridas por las instruc‐
ciones de aeronavegabilidad continuada del fabricante y establecidas en las RAAC Parte 91. 272
INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Zona rural, próxima al Aeródromo Paraná / Aeroclub, Provincia de Entre Ríos. FECHA: 10 SEP 08 HORA: 19:25 UTC AERONAVE: Avión MARCA: Cessna MODELO: 182 G MATRÍCULA: LV‐IFZ PILOTO: Licencia de Piloto Privado de Avión. PROPIETARIO: Privado. Reseña del vuelo El 10 SEP 08, el piloto con la aeronave matrícula LV‐IFZ se dispuso a realizar un vuelo de aviación general, entre el Aeródromo Paraná / Aeroclub y el Aeródromo Bell Ville, con tres acompañantes. Antes de la partida cargó combustible y efectuó la inspección previa al vuelo. Embarcó a los acompañantes, puso en marcha, efectuó el rodaje hacia la pista 19, a 90º de la misma efectuó la prueba de motor normalmente, tomó posición y procedió a despegar. Luego del despegue no pudo incrementar la velocidad, cayendo a tierra, desviado del eje de pista 100 m hacia la izquierda y a 400 m del umbral de pista 01 aproximadamente, rompiendo el tren de nariz con posterior capotaje. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. Lesiones a personas Lesiones Tripulación Acompañantes Otros Mortales ‐‐ ‐‐ ‐‐ Graves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Leves ‐‐ 1 ‐‐ Ninguna 1 2 Daños en la aeronave Célula: Roturas del fuselaje parte frontal, mampara parallamas, como también deformaciones en parte pos‐
terior donde comienza el empenaje, estabilizador vertical y timón de dirección con deformaciones, rotura de puntera de ala izquierda y deformaciones, ala derecha con deformaciones, ambos montantes de ala de‐
formados, desprendimiento del tren de nariz y rotura de ambos trenes de aterrizaje principales. Motor: Posibles daños internos por detención brusca. Hélice: Destruida. Daños en general: De importancia. Otros daños: No hubo. Información sobre el personal El piloto de 53 años de edad, era titular de la Licencia de Piloto Privado de Avión, otorgada el 05 MAR 92, 273
con Habilitaciones para Aviones Monomotores Terrestres hasta 5.700 kg; Vuelo VFR Controlado, otorgada el 13 OCT 94. De acuerdo con el informe de la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas, no registra copia del último foliado archivado en el legajo aeronáutico, no posee otras licencias ni antecedentes de infracciones aeronáuticas y accidentes anteriores. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica estaba vigente hasta el 28 DIC 09, con limitaciones: “Debe usar anteojos con corrección óptica indicada”; los cuales de acuerdo con su declaración, estaba usando al momento del accidente. De acuerdo con su declaración, y las tres últimas fotocopias del libro de vuelo, su experiencia en horas de vuelo, a la fecha del accidente era: Total de horas de vuelo: 350 (Total registrado en 16 años de poseer la Lic. PPA) En los últimos 90 días: 30 En los últimos 30 días: 10 El día del accidente: ‐ ‐ En el tipo de avión accidentado 60 Asimismo, de acuerdo con su declaración, el piloto no realizó actividad de vuelo durante 5 meses, en los últimos 12 meses. Información sobre la aeronave Información general Era del tipo avión, marca Cessna, modelo 182 G, número de serie 18255138, de 4 plazas, de construcción metálica, semimonocasco, ala alta, empenaje convencional, tren triciclo fijo con ruedas, motor alternativo de seis cilindros, hélice de dos palas y paso variable, con Certificado de Matriculación de fecha de inscrip‐
ción 12 MAR 08. El formulario DNA 337, de fecha 03 SET 07 especificaba: AERONAVE SIN ELT: Habilitada para operar de acuerdo con la excepción concedida en el RAAC 91.207, pá‐
rrafo 5 que establece: “Aeronave afectada a operaciones de entrenamiento dentro de un radio de 90 km desde su base”. Célula El mantenimiento se realizaba de acuerdo con las instrucciones de aeronavegabilidad continuada del fabri‐
cante, teniendo al momento del accidente un total general de 3.070 h, 809 h DUR y 78h DUI. Certificado de aeronavegabilidad: fue emitido por la DNA el 30 AGO 95, sin fecha de vencimiento, clasifica‐
ción Estándar, categoría Normal. Formulario DNA 337: emitido por el Taller de Reparación Certificado 1B‐154 el 03 SET 07, siendo su venci‐
miento en SET de 2008. Los registros de mantenimiento indicaban que la aeronave estaba equipada y mantenida de conformidad con la reglamentación y procedimientos vigentes aprobados; sin embargo, las horas en las libretas estaban sumadas erróneamente. Motor 274
Era marca Continental, modelo O‐470‐R, número de serie 84803‐3‐R, de 230 HP, inspección periódica, te‐
niendo al momento del accidente un total general de 3.075 h, 809 h DUR y 78 h DUI. Combustible: nafta “V Power” de automóvil, encontrándose 110 lts en el tanque izquierdo y 60 lts en el tanque derecho, aproximadamente; la forma de determinar la cantidad fue a través de mediciones efectua‐
das luego de colocar la aeronave en línea de vuelo y mediante los indicadores. La misma tenía cumplimen‐
tado los STC correspondientes para el tipo de combustible automotor (SEO1943CH y SAO1944CH). Hélice Era marca McCauley, modelo 2A34C66‐NP, número de serie 731674, compuesta de dos palas, construcción metálica, paso variable, inspección periódica, teniendo al momento del accidente un total general del cual no obran antecedentes, 173 h DUR y 78 h DUI. Peso y balanceo al momento del accidente El cálculo de los pesos al momento del accidente era el siguiente: Vacío: 785,0 kg Piloto: 82,0 kg Acompañantes: 260,0 kg Combustible: (170 lts x 0,74) 125,8 kg Equipaje: 40,0 kg Total al momento del accidente: 1292,8 kg Máximo de despegue (PMD): 1270,0 kg Diferencia: 22,8 kg, en más respecto al PMD. El centro de gravedad se encontraba levemente fuera de los límites establecidos en la planilla de masa y ba‐
lanceo del Manual de Vuelo de la aeronave. Información Meteorológica El informe del Servicio Meteorológico Nacional con datos que son inferidos, obtenidos de los registros horarios de la estación meteorológica del Aeródromo Paraná, interpolados a la hora y lugar del accidente y analizado también los mapas sinópticos de superficie de 18:00 y 21:00 UTC era: Viento: 110º/06kt; Visibilidad: 10 km; Fenómenos Significativos: Ninguno; Nubosidad: 5/8 CS6000 m; Temperatura: 25.0° C; Temperatura Punto de Rocío: 5.5° C; Presión a Nivel Medio del Mar: 1011.2 hPa y Humedad Relativa: 29 %. Ayudas a la navegación: No aplicable. Comunicaciones: No aplicable. Información sobre el lugar del accidente El accidente ocurrió en zona rural, un campo plano de tierra dura, con algunos árboles dispersos de mediana altura; la aeronave cayó a tierra a 400 m , aproximadamente del umbral de la pista 01, del Aeródromo Paraná / Aeroclub, Provincia de Entre Ríos. Las coordenadas geográficas del lugar eran 31º 45´28” S y 060° 22´26” W, con una elevación de 60 m sobre el nivel medio del mar. El AD Paraná / Aeroclub, utilizado para el despegue, era público, no controlado, ubicado a 15 km al ESE de La Picada, Provincia de Entre Ríos; contaba con una pista de tierra, con orientación 01/19 de 514 m por 30 275
m de longitud y ancho respectivamente. Desde el umbral 19 no era posible visualizar el umbral 01, porque el terreno tenía una suave pendiente ondulada hacia arriba, hasta aproximadamente la mitad de la pista. Registradores de vuelo: No aplicable. Información sobre los restos de la aeronave y el impacto Después del despegue, volando fuera de los límites del AD, la aeronave cayó e impactó contra el terreno, lugar donde se produjo el desprendimiento de la rueda del tren de nariz y los daños en la hélice, arrastrán‐
dose con la proa de la aeronave, sobre el vástago del amortiguador óleo neumático unos 21 m, aproxima‐
damente, donde finalmente éste se clavó en la superficie del terreno, haciendo capotar la misma. La aeronave quedó a 400 m, aproximadamente, y a 45º a la izquierda del umbral de la pista 01, con rumbo aproximado 240º y en posición invertida. Información Médica y Patológica No se conocieron antecedentes médico / patológicos del piloto, que hubiesen influido en el accidente. Incendio: No hubo. Supervivencia El piloto y sus acompañantes llevaban colocado el cinturón de seguridad, el que cumplió sus funciones adecuadamente. El asiento delantero derecho se desprendió de los rieles, en la parte posterior, por el impacto brusco que sufrió la aeronave. Ensayos e investigaciones En el lugar del accidente, se controló la cadena cinemática de los comandos de vuelo, encontrándose sin novedad, los flaps estaban en posición todo arriba, la llave selectora en neutral y el indicador fuera de escala por la posición en que quedó la aeronave. La llave selectora mencionada está ubicada en el tablero, en el sector inferior y muy cerca de la posición de la rodilla izquierda, al estar la pierna flexionada, de quien ocupase la posición de copiloto. Luego de trasladar la aeronave a un taller en las inmediaciones del aeródromo y ponerla en línea de vuelo, se comprobó que los flaps estaban sobrepasados de la posición todo arriba, debido a las deformaciones que sufrieron las alas en el impacto, pero que los mismos funcionaban correctamente, y que por el sistema de funcionamiento, mediante un sinfín roscado, éstos estaban en posición arriba al momento de ser hallados por el investigador técnico. La llave selectora de combustible y llave general de energía eléctrica en posición cortado (OFF). La llave selectora de flaps es del tipo cargada a resorte y una vez que se presiona hacia arriba o abajo, debe mantenerse así hasta lograr la posición requerida del flap, observando el indicador en el tablero; luego se suelta, volviendo ésta a su posición neutral. Las deformaciones sufridas en las palas de hélice, demostraron que al momento del accidente, el motor estaba entregando potencia. Se controló el circuito de combustible desde los tanques hasta el carburador, incluido el desarme de la válvula selectora de combustible, estando éstos sin novedad; también se probó el funcionamiento de 276
comandos de motor sin presentar novedad. Luego se procedió al desarme del motor, prueba en banco del sistema de encendido, “governor” y carburador, no presentando ninguna novedad. Se desarmó el domo de la hélice, encontrando los manguitos de transmisión de movimiento a las palas, fracturados por el impacto de la hélice contra el terreno. Se controló cantidad y se sacó muestra de combustible de ambos tanques, y filtro de combustible, enviándose a analizar al LEM (Laboratorio de Ensayos de Material), dando como resultado nafta “V Power” de automóvil apta. Información orgánica y de dirección La aeronave era de propiedad privada y se la utilizaba para vuelos de aviación general. Información adicional En el Manual de Vuelo de la aeronave aprobado figuraba lo siguiente: En la Sección 2 Limitaciones de Operación, Punto 10, Peso Máximo de decolaje admitido: Máximo “Bruto” 1.270 kg. En la Sección 3, Procedimientos Normales, Punto F ‐ Decolaje Velocidad para levantar la rueda de nariz 60 MPH Inicie el despegue a 70 MPH Punto F1 ‐ Carrera mínima en tierra para el decolaje ‐ Flaps 20º ‐ Máx. Pos. para/Decolaje. ‐ Aplique a pleno el acelerador con los frenos “APLICADOS”. ‐ Suelte los frenos. ‐ Decole bajando suavemente la cola. De acuerdo con las manifestaciones del piloto, éste realizó el chequeo normal antes del despegue, aplicó flaps e inició el carreteo, durante el mismo aumentó los grados de flaps antes colocados, porque a la vista le pareció insuficiente y sin precisar con exactitud los grados, calculó cerca de 20º de flaps. Que en el rodaje probó los comandos y con una velocidad de 60 MPH buscó volar, lo apoyó y con 70 MPH despegó; que los primeros 100 m fueron normales, después notó que no se embalaba, le pareció que perdía vueltas por el ruido, que cuando transcurría el 90% de la pista, viendo que no ganaba velocidad, luego de que se le bajara el ala izquierda, la recuperó, enfrentó el viento leve del este, posteriormente trató de esquivar un monte, luego se le cayó el ala derecha, intentó un aterrizaje de emergencia, sintiendo una vibración, entrando en pérdida de sustentación y cayendo a tierra. Que pegó con la rueda izquierda, y tal vez con la puntera de ala, luego con la rueda de nariz, la hélice, arrastrándose con la trompa hasta que capotó. Con respecto del flaps, ante la pregunta de: si pudo ser posible que durante la carrera de despegue, el acompañante que viajaba sentado a la derecha, inadvertidamente haya accionado la palanca que actúan los mismos; agregó: que nunca notó ni le pareció que alguien lo accionara. Se realizó una comprobación en un avión similar al accidentado, con una persona sentada en el puesto del acompañante, comprobándose que en el caso de un impacto con desprendimiento del asiento o capotaje, podría posiblemente, con su rodilla izquierda haber accionado accidentalmente, la llave selectora de flaps llevándola a la posición arriba. 277
Técnicas de investigación útiles y eficaces: Se realizaron las de rutina. ANÁLISIS Aspectos Operativos El piloto inició el despegue desde la pista 19 con un exceso de peso de 22,8 kg sobre el PMD y aplicando potencia de despegue. Según sus manifestaciones, durante el carreteo a las 60 MPH probó los comandos, buscó volar, lo apoyó y con 70 MPH de velocidad despegó; que como había recorrido el 90% de la pista y no ganaba velocidad, lo enfrentó al viento leve del este. Luego, estando fuera de los límites del AD, desviado hacia la izquierda, trató de esquivar un monte, el avión comenzó con vibraciones, entró en perdida de sustentación y posteriormente impactó contra el terreno con la rueda izquierda, posiblemente tocó la puntera y luego la rueda del tren de nariz, fracturando el mismo, impactando con la hélice, arrastrándose con la proa y el vástago del amortiguador sobre el terreno hasta que finalmente capotó. Es probable que en la carrera de despegue, el piloto, apreciando que se le terminaba la pista, dado que ésta contaba con 514 m de largo y una suave pendiente hacia arriba, que no le permitía ver la cabecera opuesta; habría llevado el comando hacia atrás excesivamente y posiblemente sin tener la velocidad de despegue, para el peso que tenía. En esta situación de vuelo, probablemente habría ingresado en segundo régimen, lo que no permitió el incremento de velocidad. De esta condición se sale, disminuyendo la potencia necesaria al disminuir la resistencia inducida, mediante una disminución del ángulo de cabeceo (con incremento de velocidad). Esto produce inicialmente un descenso lo que hace imposible dicha acción correctiva a baja altura. Cualquier cambio tratando de incrementar la altura mediante un incremento en la actitud de cabreo lleva la aeronave a una disminución de la pendiente de ascenso y seguidamente de no corregir la actitud, a la pérdida de sustentación. Como comentario adjunto debe decirse, que otras formas de salir de esta condición, es disminuir la resistencia parásita, subiendo el tren de aterrizaje (imposible en este caso por ser fijo) o disminuir el peso mediante por ejemplo el alije de combustible (tampoco disponible en este caso). De acuerdo con la declaración del piloto, éste habría colocado el flaps en aproximadamente 20º para el despegue, según lo establecido en el Manual de Vuelo de la aeronave; pero existiría la posibilidad que luego en el impacto y posterior capotaje, el acompañante de la derecha, accidentalmente haya golpeado la llave selectora con su rodilla izquierda, llevando y manteniendo dicha llave en la posición arriba hasta completar el recorrido de flaps hacia su total retracción, tal como fue encontrado; no pudiéndose corroborar esta posibilidad con certeza. De acuerdo con lo declarado y la información de vuelo presentada por el piloto, se aprecia una experiencia de vuelo total escasa, en los 16 años de poseer la Licencia de Piloto Privado de Avión y un adiestramiento discontinuo en los últimos doce meses. De lo analizado surge que la meteorología no tuvo influencia en el accidente. Aspecto Técnico De lo investigado, mediante las deformaciones sufridas en las palas de hélice, se pudo determinar que al momento del accidente, el motor estaba entregando potencia; asimismo de acuerdo con lo observado y comprobado, los flaps estaban en posición arriba. 278
CONCLUSIONES Hechos definidos El piloto tenía en vigencia el Certificado de Aptitud Psicofisiológica para la Licencia correspondiente. La aeronave tenía el Certificado de Aeronavegabilidad en vigencia. Al momento del despegue, la aeronave se habría encontrado excedida en 22,8 kg del PMD, de acuerdo con lo establecido en el Manual de Vuelo de la misma. Luego del despegue, la aeronave entró en pérdida de sustentación, perdiéndose el control en vuelo de la misma e impactando contra el terreno con posterior capotaje. El piloto declaró que la posición de los flaps estaba cerca de los 20º que permite el Manual de Vuelo para el despegue, existiendo la posibilidad de que durante el impacto la llave selectora haya sido accionada accidentalmente, llevando a los mismos a la posición arriba. De acuerdo con la posición del tornillo sinfín del mecanismo de flaps, éstos se hallaban en posición arriba. La meteorología no influyó en el accidente. Causa En un vuelo de aviación general, durante la fase de despegue, entrada en pérdida de sustentación, con pér‐
dida de control en vuelo e impacto contra el terreno y posterior capotaje; debido a una inadecuada técnica de uso de los comandos de vuelo. Factores Contribuyentes 1)
Operación de la aeronave fuera de lo establecido en el Manual de Vuelo de la misma. 2)
Escasa experiencia total de vuelo y adiestramiento discontinuo. 3)
Posible configuración inadecuada de flaps para el despegue. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD Al Propietario de la aeronave Durante un vuelo, el despegue y aterrizaje son las fases más críticas de una operación aérea, donde se de‐
ben poner todos los sentidos y cumplimentar la Lista de Control de Procedimientos en los lugares y momen‐
tos adecuados; como también respetar los límites especificados en el Manual de Vuelo de la aeronave. Por lo expresado, se recomienda considerar la necesidad de que los pilotos que operen su aeronave, realicen la instrucción y el adiestramiento adecuado, respetando lo establecido en el Manual de Vuelo de la aeronave; a los efectos de contribuir con la seguridad operacional, prevenir daños personales, materiales y de terceros que pudiesen ser afectados. Asimismo, considerar la conveniencia de ajustarse a las RAAC, en lo referido al cumplimiento de lo especifi‐
cado en el formulario DNA 337, sobre el movimiento de la aeronave sin ELT. 279
INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Zona rural de Senillosa, provincia del Neuquén FECHA: 12 SET 08 HORA: 21:00 UTC (aprox.) AERONAVE: Avión MARCA: Piper MODELO: PA‐28‐180 MATRICULA: LV‐LMF PILOTO: Licencia de Piloto Comercial de Avión PROPIETARIO: Aeroclub Reseña del vuelo El piloto, con un acompañante, despegó con la aeronave LV‐LMF desde el Lugar Apto Denunciado (LAD) “Municipalidad Villa El Chocón”, con destino al aeródromo Neuquén (NEU), realizando un vuelo de aviación general. El vuelo se realizó con nivel 30 sin novedad; 30 millas antes del AD NEU inició el descenso para 2000 ft; antes de llegar a la localidad de Senillosa, el piloto advirtió una pérdida de potencia que no pudo recuperar, por lo que decidió realizar un aterrizaje de emergencia en un terreno tipo isla, a 16,8 NM aproximadamente, al SO del AD NEU, lugar donde se accidentó. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. Lesiones a personas Lesiones Tripulación Acompañante Otros Mortales ‐‐ ‐‐ ‐‐ Graves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Leves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Ninguna 1 1 Daños en la aeronave Célula: Rotura del tren principal derecho, deformaciones en el recubrimiento y tanque de combustible del ala del mismo lado. Rotura del soporte del montante del tren de nariz, dentro del compartimiento del motor. Motor: Posibles daños internos por impacto de la hélice contra el terreno y detención brusca. Hélice: Deformaciones de ambas palas, dobladas hacia atrás desde la mitad de las mismas aproximadamente. Daños en general: De importancia. Otros daños: No hubo. Información sobre el personal El piloto, de 31 años, era titular de la licencia de Piloto Comercial de Avión, con habilitaciones para: Vuelo 280
nocturno, vuelo por instrumentos, remolcador de planeador en aviones monomotores y multimotores terrestres hasta 5.700 kg. Poseía además las licencias de Piloto de Planeador, Despachante de Aeronaves, Piloto Comercial de Primera e Instructor de Vuelo Avión. La Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas (DHA), informó que en su legajo no tiene registrados antecedentes de accidentes ni infracciones aeronáuticas. El último foliado tenía fecha FEB 2008. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica, sin observaciones, sin antecedentes y sin limitaciones, estaba vigente hasta el 30 JUN 09. El piloto estaba afectado como Instructor en la Escuela de Vuelo con Motor Aeroclub Cutral‐Có, desde el 23 JUN 08, según registros de la propia escuela. Su experiencia de vuelo expresada en horas era: Total: 652.1 Últimos 90 días: 59.3 Últimos 30 días: 11.9 Últimas 24 hs: 1.2 En el tipo de aeronave: 50.0 Información sobre la aeronave Información general El LV‐LMF era un avión marca Piper, modelo PA‐28‐180, número de serie 28‐7405187, de 4 plazas, con un peso máximo de despegue de 1.111,3 kg; peso máximo de aterrizaje 1.111,3 kg y un peso vacío de 667,5 kg; era de construcción metálica, semi monocasco, monoplano, tren triciclo fijo con ruedas y estaba equipada con un motor alternativo. Célula El mantenimiento se llevaba a cabo de acuerdo con las instrucciones de aeronavegabilidad continuada del fabricante, teniendo al momento del accidente un Total General (TG) de 3.101 hs; 74 hs desde la última Recorrida (DUR) y sin datos desde la última inspección (DUI), dado que el asentamiento de la actividad había cesado en MAY 08. El Certificado de Matrícula estaba registrado en función privada, con fecha de inscripción el 13 NOV 74. El Certificado de Inscripción de Propiedad de Aeronave, estaba registrado como de propiedad de un Aeroclub, extendido con fecha 29 AGO 02. El Certificado de Aeronavegabilidad, de Clasificación Estándar, Categoría Normal, emitido por la Dirección de Aeronavegabilidad (DA) el 25 MAR 04, tenía fecha de vencimiento MAY 09. El Formulario DNA 337 fue emitido por el TAR 1B‐33 el 30 MAY 08, siendo su vencimiento en MAY 09. El llenado del Historial de Aeronave se realizaba totalizando lo volado mensualmente; por lo tanto no se llevaba registrado, por ejemplo, el número de ciclos de aterrizaje. Motor Era marca Lycoming, modelo O‐360‐A4A, número de serie L‐18837‐36A de 180 HP; el mantenimiento se llevaba a cabo de acuerdo con las instrucciones de aeronavegabilidad continuada del fabricante, teniendo al momento del accidente, un TG de 2.949,0 hs, DUR 1.652,3 hs y sin datos desde la última inspección (DUI), dado que el asentamiento de la actividad había cesado en MAY 08. El combustible requerido era aeronafta 100 LL; se estimaron 64 lts en el tanque izquierdo, en tanto que el derecho estaba vacío debido a daños en el impacto contra el terreno. Se determinó la cantidad aproximada, 281
por el consumo desde la última carga, realizada en el AD NEU. Adicionalmente, la lectura del liquidómetro del tanque izquierdo indicaba aproximadamente 16 Galones USA (60 lts). Hélice Era marca Sensenich, modelo 76EM8S5‐0‐60, número de serie 16902K, compuesta de dos palas, de construcción metálica y paso fijo; teniendo al momento del accidente un TG de 3.101,3 hs, DUR 774,4 hs y DUI sin datos. Peso y centrado de la aeronave El cálculo de los pesos de la aeronave al momento del accidente era el siguiente: Vacío: 765,0 kg Piloto: 72,0 kg Acompañante: 80,0 kg Combustible (64 lts x 0.72): 46,0 kg Varios (equipaje y docum.) 2,0 kg Total al momento del accidente: 965,0 kg Máximo de Aterrizaje (PMA): 1.111,3 kg Diferencia: 146,3 kg en menos respecto al PMA Durante la investigación, se determinó que el centro de gravedad (CG) estaba dentro de la envolvente determinada por el fabricante en la planilla de masa y balanceo de fecha 22 FEB 90, enviada por la Dirección Nacional de Aeronavegabilidad. Información meteorológica El informe del Servicio Meteorológico Nacional, con datos inferidos obtenidos de los registros horarios de la estación meteorológica del aeródromos Neuquén, interpolados al lugar del accidente y analizado también el mapa sinóptico de superficie de 21:00 UTC, indicaba: Viento: Calmo; Visibilidad: 10 km; Fenómenos Significativos: Humo; Nubosidad: Ninguna; Temperatura: 17.2º C; Temperatura Punto de Rocío: ‐6.0º C; Presión a Nivel Medio del Mar: 1024.1 hPa y Humedad Relativa: 20 %. Ayudas a la navegación: No aplicable. Comunicaciones El piloto no declaró la emergencia por radio con el AD NEU. Se comunicó por teléfono, con el operador de la TWR de control NEU, informando el accidente, inmediatamente de ocurrido el mismo. Información sobre el lugar del accidente El accidente tuvo lugar sobre una isla del río Limay, en una zona rural descampada de la localidad de Senillosa, aproximadamente a 16,8 NM, del AD NEU, en el radial 240, del VOR Neuquén. El suelo era pedregoso, firme y muy desnivelado, con arroyos secos que cruzaban la isla y sectores de tierra y pasto. Estaba ubicado en las coordenadas 39º 02’ 50’’ S y 068º 27’ 45’’ W, con una elevación de 400 m, sobre el nivel medio del mar. Registradores de vuelo: No aplicable. 282
Información sobre los restos de la aeronave y el impacto Durante el aterrizaje de emergencia, en el recorrido de aterrizaje, un desnivel transversal del tipo badén lo desestabilizó, pero la aeronave mantuvo su rumbo general, lo cual se aprecia por las evidencias dejadas en el terreno. Por haberse roto el tren principal derecho, la aeronave quedó apoyada sobre el ala del mismo lado, dañando también el tanque de combustible allí alojado. El tren principal derecho quedó debajo de la aeronave. Asimismo rompió el soporte del montante del tren de nariz, y se produjeron daños en la hélice al impactar contra el terreno. La aeronave quedó detenida a 220 m del punto en el que tocó el terreno y con rumbo 064º, que fue con el que aterrizó. No hubo dispersión de restos. Información médica y patológica No se establecieron antecedentes médico / patológicos que pudieran estar relacionados con el accidente. Incendio: No hubo. Supervivencia Los cinturones de seguridad estaban en sus correspondientes anclajes, en buen estado de conservación y actuaron adecuadamente. Ambos ocupantes salieron del habitáculo por sus propios medios y sin haber sufrido lesiones. Ensayos e investigaciones Al iniciar el descenso y no considerar la posibilidad de formación de hielo al estar con una temperatura entre 10º C y 15º C, el piloto no aplicó aire caliente al carburador. El Manual de Vuelo Aprobado, Sección 4 página 2, señala: “Pérdida de Potencia en Vuelo” – La pérdida total de la potencia en vuelo es usualmente provocada por una interrupción de la alimentación de combustible, y por lo tanto puede reobtenerse la potencia rápidamente después de haber vuelto el flujo de combustible a su valor normal. Si la falla ocurriese a baja altura, el primer punto es prepararse para un aterrizaje de emergencia. En este caso, mantener una velocidad de vuelo que esté dentro de los límites de seguridad, los flaps retraídos y si la altura lo permitiese, efectuar el siguiente procedimiento: 1.
Llave selectora del tanque de combustible – Llevarla a la operación sobre otro tanque que contenga combustible. 2.
Bomba eléctrica auxiliar de combustible – Poner en funcionamiento 3.
Comando de control de mezcla – Llevar a la posición “RICA” 4.
Calefactor del carburador – Abrir 5.
Instrumentos de motor – Verificar buscando la causa de la pérdida de potencia. 6.
Si el indicador de presión de combustible no registrase un valor adecuado, – Verificar la posición de 283
la llave selectora de tanques para asegurarse de que no se está operando sobre un tanque sin combustible. El Manual de Operación del Piloto (“Pilot´s Operating Manual”) en la página 7‐7 (traducción no oficial) señala que la Pérdida de Potencia en el Motor (“Engine Power Loss”): ‐“Se debe básicamente a un erróneo manejo del combustible. Por lo tanto el primer paso a tomar después de la pérdida de potencia es colocar la llave selectora de combustible en el tanque que no está siendo utilizado. Normalmente mantiene el motor en funcionamiento aún cuando no hay una razón aparente para la detención del motor con el tanque en uso” De acuerdo al Manual del Operador de Lycoming (“Lycoming Operator´s Manual”) en la sección Instrucciones de Operación (“Operating Instructions”) señala (traducción no oficial): (4) Operación de vuelo Durante el vuelo normal, deje el aire caliente al carburador en posición frío. En días húmedos, nublados o brumosos, sin importar la temperatura del aire exterior, preste atención a una pérdida de potencia. Se manifestará en una extraña pérdida de presión en el “manifold” o las RPM o en ambos, dependiendo si tiene instalada una hélice de velocidad constante o de paso fijo. Si ello ocurre, aplique todo aire caliente al carburador y lleve el paso y RPM al máximo permitido. Los valores de temperatura y humedad en el ábaco de probabilidades de formación de hielo, corregida la temperatura en la superficie (aeródromo Neuquén) de 17,2º C, a 3000 fts era de 10,7º C, de acuerdo al gra‐
diente de disminución de temperatura en atmósfera ISA. Según el “Ábaco de Probabilidades de Formación de Hielo en el Carburador” y dadas las condiciones de temperatura y humedad existentes, la probabilidad se hallaba dentro del área considerada de “Ligero congelamiento – con potencia de descenso o crucero”. La zona donde habitualmente opera la aeronave es básicamente de mucho viento y muy seca, condiciones que generan mucho polvo en suspensión y por arrastre. Por la distancia entre cortes de las palas de la hélice sobre el terreno, se pudo deducir que el motor tenía muy pocas revoluciones al momento del toque. En un TAR se desmontaron ambas magnetos y se procedió al desarmado para verificación de estado interno. Se probaron en banco con sus respectivas bujías y cableado, comprobándose un correcto funcionamiento. De la misma manera se procedió con el carburador sin que evidenciara un mal funcionamiento. Se obtuvo una muestra de combustible desde el drenaje existente en la zona inferior izquierda del compar‐
timiento de la planta de poder. El filtro de combustible no evidenciaba una gran acumulación de sedimen‐
tos. Las pruebas de Laboratorio de Ensayo de Materiales (LEM) respecto al combustible indicaron: ‐ Identificación del Tipo de combustible: 100 LL. ‐ Muestra no apta por contenido de sólidos. ‐ Peso de material retenido: 29,7 miligramos por cada 400 mililitros de combustible. ‐ Tipo de material retenido: Material arenoso muy fino. ‐ Aceite de avión Piper PA‐28‐180, matrícula LV‐LMF: Ensayos físicos, apto SOAP. 284
Información orgánica y de dirección La aeronave era de propiedad de un Aeroclub y se utilizada para instrucción, adiestramiento y vuelos privados. Información adicional En las “Instrucciones para la utilización de este historial”, impresas en las libretas de la aeronave, se indica que este registro deberá mantenerse actualizado, al día, con las anotaciones de la actividad de vuelo…etc. Técnicas de investigación útiles y eficaces: No se utilizaron nuevas técnicas. ANÁLISIS Aspectos operativos La pérdida de potencia en vuelo, tuvo lugar al poco tiempo de iniciado el descenso desde 3000 ft, fue repentina y sin una causa aparente; por ello el piloto llevó el acelerador al máximo sin lograr recuperarla; por lo que decidió realizar un aterrizaje de emergencia, en campo no preparado, el cual no resultó totalmente apto para la operación, produciéndose los daños materiales especificados, durante el recorrido de aterrizaje. Asimismo el piloto no declaró la emergencia en vuelo a la TWR de control NEU, factor que de haber resultado heridos, podría haber incidido sobre la efectiva búsqueda y salvamento. Tampoco realizó otros procedimientos de emergencia, como cambiar de tanque, encender la bomba eléctrica del que estaba en uso o aplicar aire caliente al carburador. Las marcas de la hélice en el terreno y la dobladura de las palas indicaban bajas revoluciones y potencia. La elevada cantidad de residuos sólidos en el combustible fueron capaces de generar una posible obstrucción / reducción en el paso del mismo al carburador. La zona habitual de operación era seca, generalmente ventosa y con polvo en suspensión, lo que podría explicar el sedimento encontrado en el combustible. De acuerdo con los valores de temperatura y humedad obtenidos en el ábaco de probabilidades de formación de hielo, se apreció que la posibilidad de formación de hielo en el carburador se hallaba dentro del área considerada de “Ligero congelamiento – con potencia de descenso o crucero”. Aspectos técnicos De la investigación en general de la aeronave, comprobación en banco del sistema de encendido y análisis de otros componentes del motor, no surgieron evidencias visibles de fallas que hayan motivado la pérdida de potencia del motor. La prueba de laboratorio indicó que la aeronave estaba operando con combustible apto (100 LL), contaminado con material arenoso muy fino, por lo cual la probabilidad de obstrucción de los conductos calibrados de combustible, aumentó considerablemente. Sin embargo, el filtro no presentaba gran cantidad de sedimentos retenidos. Del análisis realizado no fue posible determinar fehacientemente, cuál de ambas causas produjo efectivamente la pérdida de potencia del motor. CONCLUSIONES Hechos definidos El piloto y la aeronave contaban con las habilitaciones necesarias para la operación que se estaba 285
realizando. El piloto operó la aeronave dentro de los valores de peso autorizados por el fabricante. Asimismo, luego de producida la emergencia, el mismo habría realizado parcialmente, los procedimientos de emergencia, establecidos en el Manual de Vuelo de la aeronave. El combustible era el recomendado en el Manual de Vuelo, sin embargo presentaba indicios de contaminación, según informe del LEM, lo que pudo haber generado reducción / obstrucción del pasaje de combustible, por presencia de residuos sólidos. Se verificaron probables condiciones de formación de hielo en el carburador. Los registros de actividad en los historiales no se mantenían actualizados al día. Causa En un vuelo de aviación general, durante la fase de descenso, pérdida de potencia del motor, aterrizaje de emergencia, con daños materiales en el recorrido de aterrizaje; debido a causas que no pudieron ser fehacientemente determinadas. Factores contribuyentes 1)
Probable combustible contaminado por residuos sólidos. 2)
Probable formación de hielo en el carburador. 3)
Inadecuada gestión de la emergencia, al realizar parcialmente, los procedimientos de emergencia, establecidos en el Manual de Vuelo de la aeronave. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD Al Propietario de la aeronave Considerar la necesidad de tomar los recaudos necesarios para evitar la entrada de material arenoso a los tanques de combustible del avión en el momento de la carga, siguiendo los lineamientos emitidos por los abastecedores de combustible en cuanto a las precauciones a tener en cuenta durante dicha operación. Se sugiere considerar la limpieza de tanques de combustible periódicamente, en especial teniendo en cuenta las zonas donde habitualmente se opera. Asimismo, considerar la necesidad de adoptar las medidas de instrucción y adiestramiento que fueran adecuadas, para que el personal que opere la aeronave se encuentre adiestrado para realizar los procedimientos de emergencia establecidos en el Manual de Vuelo / LCP de la aeronave; a los efectos de contribuir con la seguridad operacional, prevenir daños personales, materiales y de terceros que pudieran ser afectados. Considerar la necesidad de completar los historiales de la aeronave de acuerdo con los ítems incluidos en las hojas correspondientes y bajo las instrucciones específicamente indicadas en dichos historiales. 286
INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Vuelo de instrucción, próximo al AD Corrientes, provincia de Corrientes. FECHA: 23 SEP 08 HORA: 17:05 UTC AERONAVE: Avión MARCA: Piper MODELO: PA‐38‐112 MATRÍCULA: LV‐OMN PILOTO INSTRUCTOR: Licencia de Instructor de Vuelo Avión. ALUMNO PILOTO: En curso de Piloto Privado de Avión. PROPIETARIO: Privado Reseña del vuelo El 23 SEP 08, el Instructor de Vuelo y el Alumno Piloto, despegaron del Aeródromo Corrientes, con la aero‐
nave matrícula LV‐OMN y se dirigieron a un sector local para realizar un vuelo de instrucción. Estando a 7 millas y con setecientos pies de altura, la aeronave comenzó a experimentar vibraciones, con caída de 200 RPM del motor, tomando los mandos el Instructor de Vuelo, quien decidió realizar un aterriza‐
je de emergencia en el aeródromo, para verificar el problema. La aeronave aterrizó sin inconvenientes y se dirigió al hangar, luego el Instructor de Vuelo verificó desde la cabina un broche suelto de sujeción del capó, por lo que pensó que se trataba de la vibración experimentada. Una vez sujetado el broche del capó, pusie‐
ron en marcha el motor de la aeronave y continuaba con el problema suscitado en vuelo, aumentando las vibraciones, por lo que el Instructor de Vuelo decidió llamar a un mecánico para su verificación. El motor fue revisado por un mecánico, quien no encontrando falla externa alguna, decidió informar al taller que atendía el mismo, quienes concurrieron varios días después, decidiendo bajar y desarmar el motor en el taller, donde se encontró la novedad de la rotura de sus componentes internos, que habría ocurrido duran‐
te el vuelo descrito. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. Lesiones a personas Lesiones Tripulación Pasajeros Otros Mortales ‐ ‐ ‐ Graves ‐ ‐ ‐ Leves ‐ ‐ ‐ Ninguna 2 ‐ Daños en la aeronave Motor: rotura de una biela, rotura de semiblock y cigüeñal destruido. Daños en general: Leves. Otros daños: No hubo. Información sobre las personas Instructor de vuelo 287
El Piloto al mando de 45 años de edad era titular de la Licencia de Instructor de Vuelo de Avión con habilita‐
ción para: Instrucción de alumnos y pilotos hasta el nivel de licencia y habilitaciones de piloto de avión que es titular. Poseía además las licencias de Piloto Privado de Avión y Piloto Comercial de Avión con habilitaciones para: Aviones Monomotores y Multimotores terrestres hasta 5.700 kg; Vuelo por Instrumentos y Vuelo Nocturno. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica, Clase II, estaba vigente hasta el 30 OCT 08. De acuerdo con el informe de la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas no registra antecedentes de acci‐
dentes e infracciones aeronáuticas anteriores. Su experiencia de vuelo en horas era la siguiente: Total de vuelo: 1.483 En los últimos 90 días: 80 En los últimos 30 días: 20 En las últimas 24 horas: 01 En el tipo de avión accidentado: 600 Como Instructor de Vuelo: 571.2 Alumno piloto El alumno piloto de 21 años de edad estaba realizando el curso de Piloto Privado de Avión. Su certificado de Aptitud Psicofisiológica se encontraba vigente hasta el 30 ABR 09. Su experiencia de vuelo en horas acumuladas en el Curso eran: Total de Vuelo: 25 En los últimos 90 días: 25 En los últimos 30 días: 25 En el día del accidente: 01 En la aeronave accidentada: 25 Información sobre la aeronave Célula Marca Piper, modelo PA‐38‐112, fabricado en 1981 por Chincul S.A.C.A.I.F.I. en la República Argentina. Nú‐
mero de serie: AR‐3880A0180. Aeronave de construcción metálica, de ala baja y tren de aterrizaje fijo del tipo triciclo, capacidad máxima para 2 personas. El 06 JUN 08 se le efectuó en un taller aeronáutico la correspondiente habilitación anual con un TG de 3.312,3 hs, quedando habilitado hasta JUN 09. Sin antecedentes de la última inspección mayor. Motor La aeronave estaba equipada con un motor marca Lycoming, modelo O‐235‐L2C, número de serie L‐21827‐
15, que entregaba 112 hp de potencia. Al momento del accidente tenía un TG de 3.489,2 hs y DUR 2.251,4 hs. Estaba habilitado hasta 2.400 hs DUR ó año 2009, bajo la CA 43.50B, según constaba en el Formulario DNA 337, emitido por el TAR 1B‐117 el 06 JUN 08. 288
En esa fecha y en el mismo TAR se efectuó la inspección anual, con un TG de 3.414,0 hs y DUR 2.176,6 hs. El 28 AGO 08 se le efectuó una inspección de 50 hs con un TG de 3.466,2 hs. El 11 ENE 95 se le efectuó en un taller aeronáutico la correspondiente inspección mayor con un TG de 1.140 hs, según Historial Nº 3. El consumo horario del motor era de 25 l/h y el combustible utilizado era 100 LL. Hélice El motor estaba equipado con una hélice marca Sensenich, modelo 72CK‐0‐56, número de serie K‐3090, de paso fijo, con dos (2) palas metálicas. El 21 MAY 07 se le efectuó recorrida general en taller aeronáutico, sin antecedentes de TG y DUR. Al 06 JUN 08 se realizó inspección anual en taller aeronáutico, sin antecedentes de TG y DUR 139.7 hs. Peso y balanceo al momento del accidente El cálculo del peso de la aeronave al momento del accidente era el siguiente: Vacío: 557,5 kg Instructor de Vuelo: 120,0 kg Alumno Piloto: 54,0 kg Combustible (40 lts X 0.72): 28,8 kg Otros: 7,0 kg Total al momento del accidente: 767,3 kg Máximo de Despegue (PMD): 757,0 kg Diferencia: 10,3 kg en más respecto al PMD. De acuerdo con los cálculos de peso realizados, el centro de gravedad del avión se encontraba levemente fuera de los límites especificados en la planilla de masa y balanceo, de fecha 13 DIC 99, remitida por la Di‐
rección Nacional de Aeronavegabilidad. Información Meteorológica El informe producido por el Servicio Meteorológico Nacional (SMN), con datos inferidos obtenidos de los re‐
gistros horarios de la estación meteorológica del aeródromo Corrientes y analizados también los mapas si‐
nópticos de superficie de 1500 y 1800 UTC, las condiciones meteorológicas eran: viento de los 110º intensi‐
dad 9 nudos, visibilidad 10 km, sin fenómenos significativos, nubosidad: 2/8 de Cúmulos a 600 m y 6/8 de Cirrus a 6000 m, temperatura 25º C, temperatura punto de rocío 10.9º C, presión atmosférica 1017.6 hPa y humedad relativa 41%. Ayudas a la navegación: No aplicable. Comunicaciones Las comunicaciones efectuadas durante el vuelo fueron con el Operador de Tránsito Aéreo de la Torre de Control del AD Corrientes, sin novedad. El Instructor de vuelo, declaró la emergencia, siendo asistido correc‐
tamente por el servicio ATS del AD. Información sobre el lugar del accidente El accidente se produjo en vuelo, próximo al AD Corrientes (SARC), público, controlado, internacional, ubi‐
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cado a 7.5 km al Este de la ciudad del mismo nombre, provincia de Corrientes; tenía una pista con orienta‐
ción 02/20, de 2100 x 45 m, de largo y ancho respectivamente, con superficie de hormigón. Las coordenadas del lugar eran 27º 26’ 44’’ S y 058º 45’ 43’’ W, con una elevación de 61.5 m sobre el nivel medio del mar. Registradores de vuelo: No equipaba. Información sobre los restos de la aeronave y el impacto No hubo dispersión de restos, ni impacto contra el terreno, el accidente se produjo en vuelo por rotura in‐
terna del motor. Información médica y patológica No se conocieron antecedentes médico / patológicos de los tripulantes que hubiesen influido en el accidente. Incendio: No se produjo. Supervivencia Se alertaron los servicios de emergencia del AD, la aeronave aterrizó sin novedad. Ensayos e investigaciones Se verificó el motor una vez desarmado, en cuanto a los daños internos y se procedió a la toma de fotogra‐
fías y comparaciones. Se remitió material a ensayar al laboratorio de LMAASA, cigüeñal, pistón y biela de cilindro número tres, bu‐
lones de unión de biela al cigüeñal y casquillos de segunda bancada de cigüeñal. El laboratorio emitió el In‐
forme Nº DI/GE 002/09, cuyos párrafos más destacados se mencionan a continuación. En el examen macro gráfico, se observó una severa deformación plástica sobre toda la sección circunferen‐
cial del tercer muñón de biela y el segundo muñón de bancada del cuerpo del cigüeñal; en partes se verifica un socavado del diámetro original y en partes sobre montado de material fundido, no se verificaron fractu‐
ras con desprendimiento de material. También se pudo observar, un amplia deformación de la cabeza y cuerpo de la biela con un corte de toda la sección resistente de uno de los bulones de fijación, permane‐
ciendo intacto el otro bulón ubicado en su alojamiento, asimismo se verificó una gran deformación por do‐
blado e impacto de uno de los casquillos de biela. La cabeza de la biela se encontró fijada por uno de los bulones al cuerpo sin desprenderse, revelando un plegado casi de 180º grados. El bulón que mantuvo fija la cabeza no reveló ninguna deformación axial salvo la cabeza que se deformó por aplastamiento parcial en el proceso de plegado. Al otro bulón se lo encontró doblado y fracturado con elevada estricción. Sobre la cabeza de biela se observó una deformación plástica por plegado dejándola con una geometría ovalada. Sobre uno de los orificios de alojamiento del bulón de fijación se verificaron amplias deformacio‐
nes plásticas y ovalización marcada, mientras que el otro orificio de alojamiento mantuvo su geometría in‐
tacta; en la pared interior de cabeza de biela donde aloja el casquillo, no se verificó material repujado ni marcas semicircunferenciales. En cuanto al análisis fractográfico, la inexistencia de fracturas sobre el muñón 3, las deformaciones encon‐
tradas y la coloración superficial, revelan el desarrollo de una elevada temperatura, así como la existencia de severos impactos bajo estas condiciones, de los cuales algunas marcas obedecen a una etapa inicial del 290
desprendimiento de la cabeza de biela y otras se corresponden a una etapa posterior de la misma. El plegado de la cabeza de biela, prácticamente a 180º grados, la unión sostenida de uno de los laterales sin deformación, conjuntamente con la rotura y deformación del otro bulón, revela una distribución de tensio‐
nes estrictamente locales y diferenciales entre ambas uniones abulonadas. Este escenario confirma la exis‐
tencia necesaria de un probable montaje deficiente y/o un torque diferente entre ambos bulones de fija‐
ción. En la aeronave se comprobaron los comandos de la misma, estando todos en su alojamiento y demostrando su continuidad en el accionamiento libre de movimientos. Se verificó la documentación de la aeronave y de los tripulantes, encontrándose sin novedad. Información orgánica y de dirección La aeronave era de propiedad privada, se encontraba afectada a una Escuela de Vuelo , y se la empleaba pa‐
ra vuelos de instrucción y de adiestramiento. Información Adicional La comunicación de denuncia del presente accidente fue realizada días posteriores al suceso, debido a que no se desarmó el motor inmediatamente de ocurrida la novedad. Técnicas de investigación útiles o eficaces: Se utilizaron las de rutina. ANÁLISIS Aspectos Operativos De las declaraciones del Instructor de Vuelo, se desprende que inmediatamente que comenzó a experimen‐
tar las vibraciones, tomó el mando de la aeronave y se dirigió de regreso al aeropuerto, declarando la emer‐
gencia, aterrizando en forma normal. De lo investigado, se infiere que la operación de la aeronave se realizó con el peso del avión, levemente su‐
perior al Máximo de Despegue establecido, por lo que no se encontraba dentro de los limites de Peso y ba‐
lanceo. Sin embargo la magnitud del exceso es despreciable para que pueda influir en la ocurrencia de un suceso asociado siempre y cuando la operación se realice de acuerdo con los estándares establecidos en la norma de certificación. Aspectos Técnicos De lo investigado sobre las partes componentes del motor afectadas, se desprende que uno de los dos bu‐
lones de sujeción entre la brida y biela sobre el muñón número tres del cigüeñal, se encontraba cortado; di‐
cha brida y biela deformadas y los casquillos totalmente destruidos. Del análisis de laboratorio se desprende que en dicho bulón fracturado, se generó inicialmente una severa solicitación cuya componente principal de tracción fue produciendo el estiramiento del cuerpo del bulón, lo que se confirma por el lugar donde se produjo, dentro de su alojamiento y la marcada estricción que expe‐
rimentó, hasta producir la separación del segmento que contiene la cabeza del bulón. Posterior a este proceso, una combinación de flexión y tensión, generaron la extracción del bulón de su alo‐
jamiento lo que produjo simultáneamente el plegado de la cabeza de biela hasta su etapa final, donde se desprendió de su estructura, produciendo la rotura de la pared interior de su alojamiento y el apoyo de la tuerca de ajuste en el proceso final de flexión. Una vez separada completamente una de las fijaciones, se comenzó a producir fricción e impactos de la ca‐
beza del cuerpo de biela contra el muñón del cigüeñal, lo que produjo las deformaciones del muñón y el do‐
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blado de ambos laterales del cuerpo de biela, con desarrollo de altas temperaturas. La deformación del muñón del cigüeñal provocó obturación en el pasaje de lubricación a los siguientes, por consiguiente comprometió al segundo muñón de bancada por falta de lubricación, con elevada temperatura por rozamiento de los metales. El origen del proceso, confirma probablemente la existencia necesaria de un montaje inadecuado y/o un torque diferente entre ambos bulones de fijación. CONCLUSIONES Hechos definidos El Instructor de Vuelo era titular de la Licencia que lo habilitaba para realizar el vuelo, que finalizó en acci‐
dente y tenía en vigencia su certificado de aptitud Psicofisiológica, para la Licencia que poseía. El alumno piloto contaba con la respectiva Aptitud Psicofisiológica vigente para recibir instrucción. No hubo causas operativas que provocaran el presente accidente. La aeronave tenía su Certificado de Aeronavegabilidad vigente por tiempo y se encontraba mantenida de conformidad a las reglamentaciones vigentes de acuerdo a su documentación. La falla de motor se produjo en vuelo debido a la rotura de componentes internos, con inicio en la fractura de un bulón de unión de la cabeza de biela. La rotura del mencionado bulón de sujeción de la biela con su abrazadera sobre el cigüeñal, se produjo de‐
bido a cargas superiores a la resistencia del material, luego de un proceso de deformación plástica iniciado probablemente por un torque inadecuado y con diferencia respecto a su bulón gemelo. Causa Durante un vuelo de instrucción, en la fase de crucero, vibraciones en el motor con pérdida de potencia y posterior aterrizaje de emergencia; debido a la rotura del bulón de sujeción de una biela, por un probable montaje inadecuado y/o un torque diferente entre ambos bulones de fijación. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD A la Dirección de Seguridad Operacional (Dirección de Aeronavegabilidad) Considerar la conveniencia de evaluar la actuación de los talleres intervinientes en el mantenimiento del motor. Al TAR 1B‐117 (interviniente en el desarme del motor) Considerar la necesidad de comunicarse en tiempo y forma con la JIAAC al encontrar novedades de daños en el material aeronáutico, tal como en el presente caso, a los fines de preservar las evidencias para la in‐
vestigación, tal como lo establece la legislación y la normativa aeronáutica vigente. Al propietario de la aeronave Considerar la necesidad de instruir adecuadamente a los pilotos que operen la aeronave de su propiedad, sobre los límites de operación especificados en el Manual de Vuelo y planilla de masa y balanceo en vigencia; a los efectos de contribuir con la seguridad operacional, prevenir daños personales, materiales y de terceros que pudieran ser afectados. 292
INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Aeropuerto Internacional Ezeiza / Ministro Pistarini, provincia de Buenos Aires. FECHA: 02 OCT 08 HORA: 08:50 UTC AERONAVE: Avión MARCA: Piper MODELO: PA‐23‐250 MATRICULA: CX‐BDI PILOTO: Licencia de Piloto Comercial de Avión PROPIETARIO: Privado OPERADOR: Empresa de Transporte Aerocomercial No Regular Reseña del vuelo Los tripulantes con la aeronave matrícula CX‐BDI, realizaron un vuelo programado desde el Aeropuerto in‐
ternacional Carrasco (SUMU) ubicado en la Ciudad de Montevideo, República Oriental del Uruguay, hasta el Aeropuerto Internacional Ezeiza / Ministro Pistarini (SAEZ) ubicado en la provincia de Buenos Aires, Repúbli‐
ca Argentina. Durante la fase de aterrizaje en la pista 35 del aeródromo (AD) de destino, realizaron la operación con el tren de aterrizaje en transición a extendido; quedando la aeronave detenida sobre la pista, apoyada sobre la parte inferior de la misma, a 945 m del umbral de la pista utilizada. El accidente ocurrió de noche y en condiciones meteorológicas operables. Lesiones a personas Lesiones Tripulación Acompañantes Otros Mortales ‐‐ ‐‐ ‐‐ Graves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Leves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Ninguna 2 ‐‐ Daños sufridos por la aeronave Célula: Sin daños. Motores: Ambos con posibles daños internos por detención brusca. Hélices: Las dos palas de ambas hélices dobladas hacia atrás en las puntas. Daños en general: De importancia. Otros daños: No hubo. Información sobre el personal Comandante / Instructor de vuelo 293
El Comandante de 39 años de edad, es titular de la licencia de Piloto Comercial de Avión, e Instructor de Vuelo con habilitación para, Vuelo nocturno, vuelo por instrumentos, aviones monomotores y multimotores hasta 5.700 Kg; expedida por la Dirección Nacional de Aviación civil e Infraestructura Aeronáutica de la Re‐
pública Oriental del Uruguay. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica, Clase I, se encontraba en vigencia, con vencimiento el 05 AGO 09 aprobado por el Departamento de Personal Aeronáutico de la Dirección General de Aviación Civil de la Re‐
pública Oriental del Uruguay. Su experiencia en horas de vuelo era: Total: 3.140.0 hs Últimos 90 días: 140.0 hs Últimos 30 días: 40.0 hs El día del accidente: 3.5 hs En el tipo de aeronave accidentada: 200.0 hs Primer oficial / piloto El primer oficial / piloto, de 40 años de edad, era titular de la licencia de Piloto Comercial de avión e Instruc‐
tor de Vuelo, con habilitación para: Vuelo nocturno, vuelo por instrumentos, aviones monomotores y mul‐
timotores terrestres hasta 5.700 Kg. expedida por la Dirección Nacional de Aviación civil e Infraestructura Aeronáutica de la República Oriental del Uruguay. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica, Clase I, se encontraba en vigencia, con vencimiento el 31 AGO 09. aprobado por el Departamento de Personal Aeronáutico de la Dirección General de Aviación Civil de la Re‐
pública Oriental del Uruguay. Su experiencia en horas de vuelo era: Total: 2.850.0 Últimos 90 días: 130.0 Últimos 30 días: 45.0 El día del accidente: 3.5 En el tipo de aeronave accidentada: 8.0 Información sobre la aeronave Información general Era una aeronave tipo avión, monoplano de ala baja, estructura totalmente metálica, equipada con motores alternativos y hélices de dos palas de paso variable, tren de aterrizaje triciclo retráctil, con ruedas. Célula Poseía Certificado de Aeronavegabilidad Estándar, Categoría Normal, emitido el 29 MAY 07, caducando el 29 MAY 09, y Formulario DGAC 337, con vencimiento el 29 MAY 09, emitido por el AOC 001‐135. Motores El motor N° 1 era marca Lycoming, modelo O‐540 AID5, Nº de serie L‐4034‐40, de 250 HP de potencia, e 294
inspección periódica, teniendo al momento del accidente 8993.7 hs de Total General (TG) y 844.0 h Desde la Última Recorrida (DUR). El motor N° 2 era marca Lycoming, modelo O‐540 AID5, Nº de serie L‐21438‐40, de 250 HP de potencia, e inspección periódica, teniendo al momento del accidente 6293.5 hs de TG y 301.0 hs DUR. El consumo horario de ambos motores era de 120 l/h con una autonomía de 05:00 hs. Hélices La del motor N° 1 era marca Hartzell, modelo HC‐A2VK‐2, serie N° H1481, de 2 palas. La del motor N° 2 era marca Hartzell, modelo HC‐A2VK‐2, serie N° H875, de 2 palas. Peso y balanceo al momento del accidente Vacío: 1483.4 kg Comandante: 90.0 kg Primer Oficial: 73.0 kg Combustible (415 lts x 0.72): 289.0 kg Total al momento del accidente: 1935.4 kg Máximo de Aterrizaje (PMA): 2300.0 kg Diferencia: 364.6 kg en menos con respecto PMA En base a los pesos calculados, el centro de gravedad se encontraba dentro de los límites establecidos en la envolvente incluida en la planilla de peso y balanceo. Información meteorológica El informe del Servicio Meteorológico Nacional, con los datos inferidos obtenidos de los registros horarios de la estación meteorológica de aeródromo Ezeiza, interpolados a la hora del accidente y analizado también el mapa sinópticos de superficie de 09:00 UTC, era: Viento: 250/14 KT; Visibilidad: 10 km; Fenómenos Signi‐
ficativos: Ninguno; Nubosidad: 2/8 St 240 m ‐ 6/8 St 450 m; Temperatura: 11.4º C ; Temperatura de Punto de Rocío: 10.2º C; Presión a Nivel Medio del Mar: 1008.9 hPa y Humedad Relativa: 93%. Ayudas a la navegación El vuelo se realizó bajo las normas IFR, con plan de vuelo instrumental desde SUMU hasta SAEZ, utilizando los sistemas de navegación y aproximación VOR / ILS en el AD de destino, sin tener novedades. Comunicaciones Se realizaron con el Control de aproximación de Ezeiza, en frecuencia de TWR 118,6 kHz, sin novedad. Información sobre el lugar del accidente El accidente ocurrió en la pista 35 del Aeropuerto Internacional Ezeiza / Ministro Pistarini, ubicado en la provincia de Buenos Aires, a 22 Km de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires; contaba con dos pistas de as‐
falto, cuyas dimensiones eran: la pista 11/29 de 3.300 m de longitud x 60 m de ancho y la pista 17/35 de 3.105 m de longitud x 45 m de ancho. Las coordenadas del lugar eran S 34º 49’ 20” y W 058º 32’ 09”, con una elevación de 20,5 m sobre el nivel medio del mar. 295
Registradores de vuelo: No aplicable. Información sobre los restos de la aeronave y el impacto La aeronave aterrizó con el tren de aterrizaje en movimiento, no llegando a desplegarse y asegurarse al momento del toque con la pista, lo que produjo el repliegue del mismo. La aeronave quedó apoyada sobre las ruedas del tren de aterrizaje replegado, las que aún en esta circunstancia, evitaron que el fuselaje tocara la pista. En el momento del toque de la aeronave con la pista, las palas de hélice de ambos motores impactaron contra la superficie de la misma, doblándolas La aeronave después del primer toque recorrió 570 m sobre la pista hasta quedar detenida con el rumbo de la pista a 945 m del umbral de la misma. No hubo dispersión de restos. Información médica y patológica No se encontraron antecedentes médico / patológicos de los pilotos que pudieran tener relación con el accidente. Incendio: No hubo. Supervivencia Los cinturones de seguridad estaban en su correspondiente anclaje, en buen estado de conservación, y actuaron adecuadamente. Los tripulantes abandonaron la aeronave por sus propios medios sin sufrir lesiones. Ensayos e investigaciones Verificada la aeronave en el lugar del accidente, se procedió a evaluar los daños producidos y a inspeccionar los comandos de vuelo y motor, encontrándose éstos sin novedad. Las palancas de flaps y tren de aterrizaje se hallaron en posición abajo. Posteriormente se trasladó la aeronave hacia el sector de mantenimiento del aeropuerto, donde se realizó un exhaustivo control del sistema del tren de aterrizaje, realizándose múltiples extensiones y retracciones del mismo, no observándose ninguna anormalidad en su funcionamiento. De acuerdo con las manifestaciones de la tripulación de la aeronave, durante la aproximación y antes del aterrizaje no fue utilizada la Lista de Control de Procedimientos (LCP). Información orgánica y de dirección La aeronave es de propiedad privada y operada por una Empresa de Transporte Aerocomercial No Regular. Información adicional: No se incluye. Técnicas de investigaciones útiles o eficaces: Se aplicaron las de rutina. ANÁLISIS Aspectos operativos 296
Durante la maniobra de aproximación y antes del aterrizaje, los pilotos no utilizaron la LCP, lo que condujo a una omisión de procedimientos esenciales para dicha operación, en la oportunidad establecida en la misma. Como consecuencia de esta omisión en oportunidad, el contacto anormal con la pista se produjo con el tren de aterrizaje en movimiento, no encontrándose abajo y trabado. La aeronave impactó contra la superficie de la pista, primero con las dos hélices y seguidamente recorrió 570 m sobre la misma y se detuvo a 945 m del umbral quedando detenida y apoyada sobre las ruedas del tren de aterrizaje replegado. Aspectos técnicos Analizado el accidente, verificada la aeronave y controlada la documentación de mantenimiento, se deter‐
minó que no hubo factores técnicos que hayan tenido influencia en el mismo. CONCLUSIONES Hechos definidos Los pilotos se encontraban habilitados para realizar el vuelo y tenían su documentación de vuelo actualizada. La aeronave estaba habilitada para operar y no surgieron problemas mecánicos, de mantenimiento ni técnicos. La meteorología no influyó en el accidente. Los pilotos no siguieron los procedimientos establecidos en la LCP, en la oportunidad indicada en la misma, durante la operación de aproximación y antes del aterrizaje. La aeronave aterrizó con el tren de aterrizaje en movimiento, sin estar en posición abajo y trabado, haciendo contacto anormal contra la superficie de la pista, con las hélices y quedando apoyada sobre las ruedas del tren de aterrizaje replegado. Causa En un vuelo de aviación comercial no regular, durante la fase de aterrizaje, contacto anormal contra la superficie de la pista, con impacto de las hélices; debido a haber realizado la operación con el tren de aterrizaje sin estar en posición abajo y trabado. Factor contribuyente No utilizar la LCP durante la aproximación y antes del aterrizaje. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD A la Oficina de Investigación y Prevención de Accidentes e Incidentes de Aviación (OIPAIA) de la República Oriental del Uruguay. Considerar la conveniencia de recomendar al propietario / operador de la aeronave que se instruya a las tri‐
pulaciones que operan las aeronaves, sobre el cumplimiento en oportunidad, de lo establecido en el Manual de Vuelo de las mismas y sus correspondientes Listas de Control de Procedimientos; a los efectos de contri‐
buir con la seguridad operacional, prevenir daños personales, materiales y de terceros que pudiesen ser afectados. 297
INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Zona rural de Villa María, provincia de Córdoba FECHA: 08 OCT 08 HORA: 14:30 UTC (aproximadamente) AERONAVE: Avión MARCA: Piper MODELO: PA‐11 MATRÍCULA: LV‐YMO PILOTO: Licencia de Piloto Privado de Avión PROPIETARIO: Aeroclub Reseña del vuelo El 08 OCT 08, el piloto con la aeronave matrícula LV‐YMO, en horas de la mañana, realizó un vuelo con una duración de 1 hora, de adaptación con su instructor, en el Aeroclub Villa María, siendo habilitado. Seguidamente el piloto inició un vuelo de adiestramiento, despegando del Aeródromo (AD) Villa María (MRA), dirigiéndose a un predio de su propiedad, donde decidió realizar un aterrizaje en un tramo de campo tipo hipódromo, durante el cual la aeronave impactó contra el terreno y capotó. El accidente ocurrió de día y con buena visibilidad. Lesiones a las personas Lesiones Tripulación Pasajeros Otros Mortales ‐‐ ‐‐ ‐‐ Graves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Leves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Ninguna 1 ‐‐ Daños en la aeronave Célula: se deformó el borde de ataque de ambos planos, abolladura en puntera de plano izquierdo. Rotura del acrílico de parabrisas. Deformación del montante delantero del plano izquierdo. Importante abolladura en la parte superior del timón de dirección. Deformación en la parte inferior del fuselaje. Motor: Posibles daños internos por detención brusca. Hélice: destruida, con una pala fracturada, pero sin desprendimiento. Daños en general: De importancia. Otros daños: No hubo. Información sobre el personal El piloto al mando, de 28 años de edad, era titular de la Licencia de Piloto Privado de Avión, con habilitación para vuelos en monomotores terrestres hasta 5700 kg. Tenía una hora de vuelo posterior a finalizar el curso habilitante. 298
De acuerdo con el informe de la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas no poseía otras Licencias, no tenía copia de foliado archivado en su legajo aeronáutico y no posee antecedentes de accidentes e infracciones aeronáuticas anteriores. Su Certificado de aptitud psicofisiológica (Clase II), se encontraba vigente hasta el 31 MAY 09, sin limitacio‐
nes. Con fecha 07 JUN 08 aprobó el examen teórico y práctico para la licencia de “Piloto Privado de Avión”, no registrando actividad hasta el 07 OCT 08, que realizó una hora de vuelo de readaptación con instructor. Su experiencia de vuelo en horas era la siguiente: Total general: 3.3 (sin contar las horas del Curso de PPA) En los últimos 90 días: 2.3 En los últimos 30 días: 2.3 El día del accidente: 1.3 En el tipo de aeronave accidentada: 3.3 Información sobre la aeronave Información general Aeronave monomotor terrestre, marca Piper, modelo PA‐11, matrícula LV‐YMO, Nº serie 11‐1673, mono‐
plano de ala alta con estructura tubular metálica y entelado, poseía dos asientos en tándem. Tren de aterri‐
zaje tipo convencional fijo. Célula Al momento del accidente, la aeronave poseía un Certificado de Aeronavegabilidad Standard de Clasifica‐
ción Normal, emitido el 18 FEB 93; Certificado de Matriculación emitido el 22 NOV 48 y Certificado de Ins‐
cripción de propiedad de fecha 29 ENE 97. La última inspección anual fue realizada por el TAR 1B‐197 el 01 OCT 08, cuando contaba con 8.383,45 hs de TG, conforme surge del Formulario DNA 337. Motor Tenía instalado un motor Continental, modelo A‐65‐8F, serie Nº 60‐696‐7‐8 de 65 hp de potencia. El 01 OCT 08, cuando contaba con 1.371,25 hs de TG, en el TAR 1B‐197 se realizó la inspección de habilitación anual. Hélice El motor tenía instalada una hélice de madera de paso fijo, de dos palas, marca Clerici, modelo M1A, núme‐
ro de Serie 1509. En el Formulario DNA 337, no consta registro de horas y estaba habilitada por 500 hs o 2 años de uso. Peso y balanceo al momento del accidente Los pesos de la aeronave calculados al momento del accidente eran: Vacío: 347 kg Piloto: 80 kg 299
Combustible (64 lts X 0.74): 48 kg Total al momento del accidente: 475 kg Máximo de Despegue (PMD): 550 kg Diferencia: 75 kg en menos respecto al PMD. El Centro de Gravedad (CG), para la masa previamente calculada, estaba dentro de la envolvente estableci‐
da en la planilla de masa y balanceo de fecha 11 FEB 93, enviada por la Dirección Nacional de Aeronavegabi‐
lidad. Información meteorológica El informe emitido por el Servicio Meteorológico Nacional, con datos obtenidos de los registros horarios de las estaciones meteorológicas de los aeródromos Córdoba y Marcos Juárez, interpolados al lugar y hora del accidente y analizados también los mapas sinópticos de superficie de 15:00 UTC, indicaba: Viento 030º/20 kt; Visibilidad: 10 km; Fenómenos Significativos: Ninguno; Nubosidad: 5/8 Ac 3000 m ‐ 3/8 Cs 6000 m ; Tem‐
peratura: 17,0º C; Temperatura Punto de Rocío: 3,3º C; Presión a Nivel Medio del Mar: 1027,3 hPa y Hume‐
dad Relativa: 40%. Ayudas a la navegación: No aplicable. Comunicaciones: No aplicable. Información sobre el lugar del accidente El accidente se produjo en un predio del Haras “Don Ramón”, paraje “Las mojarras”, a 15 km aproximadamente, al Norte de la ciudad de Villa María, provincia de Córdoba. Era un campo tipo hipódromo, de tierra firme, sin pasto, cuyas dimensiones aproximadas en los tramos rectos eran de 400 m de largo por 15 m de ancho aproximadamente, con una orientación general Este – Oeste; en los laterales poseía un sembrado de alfalfa y un alambrado de 5 hilos a 30 m del borde derecho, del tramo de tierra que usó como pista. Las coordenadas del lugar eran 32º 18’ 18.2’’ S y 063º 12’ 05.8’’ W, con una elevación de 175 m sobre el nivel medio del mar. Registradores de vuelo: No aplicable. Información sobre los restos de la aeronave y el impacto De acuerdo con las marcas encontradas en el terreno, luego del toque con rebote, en el tramo hacia el W, la aeronave habría recorrido aproximadamente 20 m, desplazándose hacia la derecha, enfrentando el viento cruzado, saliendo de la parte de tierra e ingresando al sembrado de alfalfa. Luego la aeronave se desplazó hacia la izquierda, cruzó nuevamente el tramo del terreno que utilizó para aterrizar y al ingresar a otro sembrado de alfalfa, impactó la hélice contra la superficie irregular y capotó, quedando en esa posición con rumbo 210º; no se produjo dispersión de restos. Información médica y patológica No se establecieron antecedentes médico‐patológicos en el piloto que pudiesen haber influido en el acci‐
dente. 300
Incendio: No hubo. Supervivencia Los arneses del asiento del piloto y sus anclajes resistieron el esfuerzo al que fueron sometidos. El piloto abandonó la aeronave por sus propios medios, sin haber sufrido ninguna lesión. Ensayos e investigaciones Al no encontrarse la aeronave en el lugar del accidente, se procedió a sacar la misma del galpón donde se la guardó, se efectuó una inspección del aspecto general y se realizaron las tomas fotográficas. Luego se observaron en el terreno, las marcas dejadas por la aeronave en su recorrido, desde el toque hasta la posición final. Posterior al accidente, según declaraciones del piloto, con la ayuda de otras personas, puso la aeronave en posición normal, trasladándola hasta un galpón, para evitar que quedara expuesta a mayores daños por el incremento del viento. Al ser removida la aeronave del lugar del accidente, sin tomarse fotografías y realizar croquis, no se pudie‐
ron recolectar todas las evidencias necesarias para la investigación. De acuerdo con las manifestaciones realizadas por el piloto, durante la entrevista, éste despegó de las insta‐
laciones del Aeroclub, con viento de frente (Norte), sobrevoló la autopista en las cercanías de la ciudad con 400 metros de altura y luego se dirigió hacia las instalaciones de su propiedad, un campo ubicado a 5 km aproximadamente de la autopista. Cuando llegó al lugar realizó un aterrizaje con viento de costado en la recta larga de una pista de caballos, aplicó los comandos de vuelo para viento cruzado, con palanca del lado del viento y pedal contrario, pero cuando tocó el avión sobre el terreno éste rebotó y enfrentó el viento. Luego intentó recuperar la aeronave y seguir con el aterrizaje. Posteriormente la aeronave se fue hacia la izquierda y ya casi detenido tocó la hélice contra el terreno, se levantó la cola y el viento terminó de darlo vuelta muy suavemente, quedando invertido. En su declaración el piloto manifestó que no tuvo ninguna falla mecánica en la aeronave, previa al acciden‐
te. Información orgánica y de dirección La aeronave era propiedad de un Aeroclub y se la utilizaba para vuelos de instrucción y de adiestramiento. Información adicional El 02 OCT 08, la Comisión Directiva del Aeroclub organizó una reunión con todos los nuevos pilotos, para hacerles conocer una serie de recomendaciones de seguridad, de advertencias, directivas administrativas y limitaciones en la realización de vuelos solos. Una de las directivas era que los pilotos tenían como límite para la realización de vuelos solos, no alejarse más de 5 NM del mismo. El piloto accidentado no concurrió a la reunión, por esa circunstancia, el Tesorero de la entidad, instruyó al Instructor de Vuelo, para que le transmitiera al mismo los temas tratados luego de finalizar la actividad, y en esos momentos el piloto se comunicó con el Instructor, para dar aviso que había sufrido el accidente. El avión fue removido del lugar del accidente por el piloto y depositado en un galpón, sin haberse informado a la Autoridad más próxima, por el medio más rápido y en el tiempo mínimo que las circunstancias permi‐
tan, para que se efectuara la comunicación inmediata a la Autoridad Aeronáutica, más próxima al lugar de la ocurrencia del mismo; no cumplimentándose adecuadamente lo establecido en el Art. 186 del Código Aero‐
náutico, Ley 17285 y el Art.10 del Decreto 934/70. 301
Las Regulaciones Argentinas de Aviación Civil (RAAC), en su Parte 13, Párrafo 13.7, Notificación de un suceso a la autoridad encargada de la investigación, expresa: El explotador, tripulante, persona afectada a la seguridad de vuelo en la aeronáutica civil, u otra persona que tomase conocimiento de cualquier accidente, incidente grave de aviación, o de la existencia de restos o despojos de una aeronave, deberá comunicarlo a la Autoridad Aeronáutica / JIAAC, quien tomará las medi‐
das que fueran adecuadas. En el mismo Documento, en su Párrafo 13.9, Protección de pruebas y custodia de la aeronave, expresa: (a) La protección de las pruebas incluirá la conservación, por procedimientos fotográficos u otros medios, de todo indicio previo a ser trasladado, o que pueda borrarse, perderse o destruirse. (b) La custodia eficaz, la cual será requerida a la autoridad policial competente, incluirá protección razona‐
ble para evitar nuevos daños, el acceso de personas no autorizadas y el que se cometan robos o se causen deterioros de acuerdo con las facultades conferidas por la legislación vigente. Las RAAC, en su Parte 91, Subparte A, Párrafo 91.25, Requisitos para aeronaves accidentadas, expresa: El piloto o los tripulantes de una aeronave accidentada que no estén impedidos, deberán comunicar el acci‐
dente de inmediato, conforme a sus posibilidades, a la Autoridad Aeronáutica más cercana, quedándoles prohibido , así como al propietario de la aeronave, mover ésta o sus restos, hasta la liberación por la Autori‐
dad Investigadora. Las RAAC, en su Parte 91, Subparte B, Párrafo 91.119 Alturas mínimas de Seguridad, expresa: (a) Generalidades: Las aeronaves no volarán sobre aglomeraciones de edificios en ciudades, pueblos o luga‐
res habitados, o sobre una reunión de personas al aire libre, a menos que sea imprescindible. Asimismo el Párrafo 91.128, Reglas generales de vuelo aplicables al tránsito de aeródromo, establece: (1) Operaciones fuera de aeródromos habilitados expresa: “Las operaciones fuera de aeródromos habilita‐
dos o lugares aptos para la actividad aérea, sólo se podrán realizar en los siguientes casos; (i) emergencia de la aeronave; (ii) aeronaves públicas en ejercicio de sus funciones; (iii) operaciones que estén destinadas a prestar ayuda urgente en situaciones de emergencia social o catás‐
trofe; (iv) aeronaves en misiones de búsqueda y salvamento; (v) aeronaves en misión sanitaria; (vi) aeronaves que desarrollan actividades agroaéreas; (vii) rescate en playas; (viii) inspección de líneas de alta tensión. Técnicas de investigación útiles y eficaces: Se emplearon las de rutina. ANÁLISIS Aspectos operativos 302
El piloto, con escasa experiencia y adiestramiento, decidió un aterrizaje en un lugar fuera de AD habilitado o Lugar Apto Denunciado (LAD) y con viento cruzado significativo, para las características de la aeronave. Realizó el mismo en la recta larga del campo tipo hipódromo, con dirección W, mediante un toque con re‐
bote, recorriendo aproximadamente 20 m, enfrentando al viento hacia la derecha. Luego el piloto trató de recuperar la aeronave y seguir con el aterrizaje, la misma se desvió hacia la izquierda, perdiéndose el con‐
trol direccional. Al sobrepasar un borde del campo con un pequeño desnivel, que actuó como freno, el mismo provocó que la aeronave levante la cola, impactando la hélice contra el terreno y capotando. En la operación que finalizó en el accidente, no se cumplimentaron adecuadamente, las normas vigentes es‐
tablecidas en las RAAC, Parte 91, explicitado en Párrafo 1.18 de este Informe. Luego del accidente, no se cumplimentó adecuadamente lo establecido en el Código Aeronáutico, Ley 17285, el Art. 10 del Decreto 934/70, y las RAAC Parte 13 y 91, explicitado en Párrafo 1.18 de este Informe. Aspectos técnicos Analizada la documentación, se constató que el mantenimiento de la aeronave, se realizó conforme a lo es‐
pecificado por las instrucciones de aeronavegabilidad continuada del fabricante. De lo verificado en el lugar del accidente, considerado además, el tiempo transcurrido de la última inspec‐
ción de habilitación, conforme a la fecha de emisión del formulario DNA 337, surge que su condición y man‐
tenimiento general era el adecuado. En este sentido, el piloto declaró que la aeronave no tuvo fallas mecánicas, previas al accidente. Por todo ello se concluye, que no existieron fallas mecánicas en la aeronave, que hayan influido en el acci‐
dente. CONCLUSIONES Hechos definidos El piloto poseía la licencia y habilitación correspondiente para el tipo de vuelo que estaba realizando, su cer‐
tificado de Aptitud Psicofisiológica estaba vigente y su experiencia de vuelo, como así también su adiestra‐
miento era escaso. La aeronave tenía los Certificados de Aeronavegabilidad, Matriculación y Propiedad en vigencia. El peso y el centro de gravedad de la aeronave, al momento del accidente, estaban dentro de los paráme‐
tros establecidos en el Manual de Vuelo. La aeronave no presentó fallas de origen técnico que pudieran haber influido en la ocurrencia del accidente. La operación se realizó fuera de AD habilitado o Lugar Apto Denunciado (LAD), no cumplimentándose lo es‐
tablecido en las RAAC Parte 91. La técnica de aterrizaje con viento cruzado fue deficiente, se realizó un contacto anormal con la superficie de aterrizaje, perdiéndose el control direccional de la aeronave. Causa En un vuelo de adiestramiento local, durante la fase de aterrizaje fuera de AD habilitado o LAD, contacto anormal con la superficie de aterrizaje, con pérdida del control de la aeronave, posterior impacto contra el terreno y capotaje; debido a inadecuada técnica de aterrizaje con viento cruzado. Factores contribuyentes 1)
Escasa experiencia y adiestramiento en vuelo. 303
2)
Incumplimiento de las normas vigentes. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD Al propietario de la aeronave Considerar la necesidad de adoptar las medidas de instrucción y adiestramiento que fueran adecuadas, ha‐
cia los pilotos integrantes del Aeroclub, sobre técnicas de aterrizaje con viento cruzado; a los efectos de contribuir con la seguridad operacional, prevenir daños personales, materiales y de terceros que pudieran ser afectados. Asimismo considerar la necesidad de adoptar las medidas que fueran adecuadas, para que sus asociados adopten una cultura de seguridad operacional, dando cumplimiento a las normas vigentes; y concientizar sobre la obligatoriedad que tienen todos los ciudadanos en cuanto a los procedimientos a seguir posterior al accidente de una aeronave, de acuerdo con lo especificado en el Código Aeronáutico Ley 17.285, Decreto 934/70; como así también lo establecido en las RAAC. 304
INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Aeródromo Morón, provincia de Buenos Aires FECHA: 11 OCT 08 HORA: 16:00 UTC AERONAVE: Avión MARCA: Cessna MODELO: 210 N MATRÍCULA: LV‐OCH PILOTO INSTRUCTOR: Licencia de Instructor de Vuelo Avión PILOTO en ADAPTACION: Licencia de Piloto Comercial de Avión PROPIETARIO: Privado Reseña del vuelo El 11 OCT 08, el piloto e Instructor de Vuelo, con la aeronave matrícula LV‐OCH, despegaron del Aeródromo (AD) Morón (SADM), a los efectos de realizar un vuelo de adaptación. Durante el circuito de pista en la aproximación a pista 01, en el tramo inicial, cuando bajaron el tren de aterrizaje, no tuvieron indicación de tren abajo y trabado (luz verde). Ante dicha situación, realizaron los procedimientos de emergencia que figuran en el Manual de Vuelo de la aeronave y procedieron al aterrizaje. Cuando el piloto redujo totalmente el motor y próximo al toque comenzó a sonar la alarma de tren y después de un segundo toque, la aeronave se desvió hacia la izquierda saliendo de la pista y quedó detenida en la franja izquierda de la pista. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. Lesiones a personas Lesiones Tripulación Acompañante Otros Mortales ‐‐ ‐‐ ‐‐ Graves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Leves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Ninguna 2 ‐‐ Daños sufridos por la aeronave Célula: deformaciones en la parte trasera del fuselaje, deformaciones y rotura del borde de ataque y punte‐
ra del ala izquierda; deformaciones y raspaduras en el estabilizador horizontal y timón de profundidad iz‐
quierdo. Daños en general: De importancia. Otros daños: No hubo. Información sobre el personal Piloto en adaptación 305
El piloto de 34 años de edad, era titular de la Licencia de Piloto Comercial de Avión, con Habilitaciones para: Vuelo Nocturno; Vuelo por Instrumentos; en Monomotores y Multimotores Terrestres hasta 5700 kg. De acuerdo con el informe de la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas no registra antecedentes de infracciones aeronáuticas ni accidentes anteriores y no existe copia de foliado en el legajo personal archivado. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica se encontraba en vigencia hasta el 30 OCT 08. Su experiencia en horas de vuelo a la fecha del accidente era: Total de horas de vuelo: 410:00 En los últimos 90 días: 25:00 En los últimos 30 días: S/D El día del accidente: 0:25 En el tipo de avión accidentado: S/D El vuelo que estaba realizando era de adaptación a la aeronave que volaba por primera vez. Instructor de vuelo El Instructor de vuelo de 71 años de edad, era titular de la Licencia de Instructor de Vuelo de Avión con Habilitaciones para “Instrucción de alumnos y pilotos hasta el nivel de Licencia y Habilitaciones de Piloto de avión que es titular” Vuelo Nocturno; Vuelo por Instrumentos en Monomotores y Multimotores Terrestres hasta 5700 kg. Poseía además las Licencias de PPA, PCA, PC1 y TLA. De acuerdo con el informe de la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas, no registra antecedentes de infracciones aeronáuticas ni accidentes anteriores. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica estaba vigente hasta el 30 NOV 08. Su experiencia en horas de vuelo a la fecha del accidente era: Total de vuelo: 16.000:00 En los últimos 90 días: 30:00 En los últimos 30 días: 15:00 El día del accidente: 0:10 En el tipo de avión accidentado: 200:00 Como Instructor de Vuelo: 300:00 Información sobre la aeronave Información general Era del tipo avión, marca Cessna, modelo 210 N, número de serie 210‐63666, de 6 plazas, de construcción metálica, semimonocasco, ala alta, empenaje convencional y tren triciclo retráctil con ruedas. Certificado de Aeronavegabilidad emitido por la DNA el 08 OCT 92, sin fecha de vencimiento, clasificación Estándar, categoría Normal. Célula Al momento del accidente, contaba con un total general (TG) de 2.044 hs y 27 hs Desde la última inspección (DUI). 306
Formulario DNA 337, emitido por TAR 1‐B‐327 el 06 AGO 08, siendo su vencimiento en AGO 09. Registros de mantenimiento: los mismos indicaban que la aeronave estaba equipada y mantenida de con‐
formidad con la reglamentación y procedimientos vigentes aprobados. Motor Era marca Continental, modelo IO‐520‐L, número de serie 567495, de 300 HP, de inspección periódica, te‐
niendo al momento del accidente un TG de 2.060 hs, 505 hs desde la última recorrida (DUR) y 27 hs DUI. El combustible utilizado por el motor era aeronafta 100 LL. Hélice Era marca Mc Cauley, modelo D3A4C404C, número de serie 070590, compuesta de tres palas, construcción metálica paso variable e inspección periódica, teniendo al momento del accidente, 161 hs DUR y 27 hs DUI. Peso y balanceo al momento del accidente El cálculo de los pesos de la aeronave al momento del accidente eran los siguientes: Vacío: 1.072 kg Instructor de Vuelo: 70 kg Piloto en Adaptación 65 kg Combustible: 177 kg Total al momento del accidente: 1.384 kg Máximo de Aterrizaje (PMA): 1.724 kg Diferencia: 340 kg en menos respecto al PMA. La masa y el centro de gravedad se hallaban dentro de los límites establecidos en la planilla de masa y ba‐
lanceo de fecha 13 AGO 07, enviada por la Dirección Nacional de Aeronavegabilidad. Los componentes o sistemas de la aeronave que influyeron en el accidente fueron la bomba hidráulica y el mecanismo de traba del tren de aterrizaje, por desgaste y deformación de la traba del tren principal iz‐
quierdo (“Hook”) P/Nº 1241634‐5. Al respecto, cabe aclarar que las características descriptivas del sistema de retracción ‐ extensión del tren de aterrizaje son sintéticamente las siguientes: una bomba hidráulica, eléctricamente operada, suministra la potencia necesaria a dos actuadores que hacen rotar sendos ejes de torsión mediante una transmisión me‐
cánica, para cada pata del tren principal que se desplazan girando hacia atrás cuando se retraen y hacia ade‐
lante al hacer la extensión. La pata de nariz se retrae hacia delante. La traba de las patas principales en posición abajo se efectúa mediante el encastre de un rodillo solidario al eje de torsión (“Landing gear strut”), en una escotadura de la mencionada traba (“Hook”). Completan el sistema, un conjunto actuador a resorte que mantiene en posición a la traba y también sostiene a la micro llave que cierra el circuito indicador de confirmación de tren abajo (luz verde). Información Meteorológica El informe del Servicio Meteorológico Nacional con datos que fueron obtenidos de los registros horarios de la estación meteorológica del aeródromo Morón y analizado también los mapas sinópticos de superficie de 15:00 y 18:00 UTC, era: Viento: 020º/03 kt; visibilidad:10km; fenómenos significativos: ninguno; nubosidad: 1/8 CU 900 m ‐ 7/8CS 6000 m; temperatura: 28.0° C; temperatura punto de rocío: 18.8° C; presión a nivel medio del mar: 1007.6 hPa; y humedad relativa: 57 %. 307
Ayudas a la navegación: No aplicable. Comunicaciones Las comunicaciones se desarrollaron en forma normal. Información sobre el aeródromo El accidente ocurrió en el AD MOR (SADM), Público, Controlado ubicado a 3 km al SW de la ciudad de Morón, provincia de Buenos Aires. Cuenta con una pista de asfalto con orientación 01/19, de 2850 X 40 m de largo y ancho respectivamente. Las coordenadas geográficas del lugar son: 34º 39’ 13” S y 058° 38’ 40” W, con una elevación de 29 m sobre el nivel medio del mar. Registradores de vuelo: No aplicable. Información sobre los restos de la aeronave y el impacto Una vez aterrizada la aeronave y luego de recorrer 500 m de la pista 01, comenzó a replegarse el tren de aterrizaje principal izquierdo, desplazándose hacia la izquierda, saliendo de la misma, para quedar detenida dentro de la franja izquierda de la pista, luego de impactar el borde de ataque del ala izquierda, contra un arbusto situado a 32 m del margen de la misma; sin dispersión de restos. Información médica y patológica No se han detectado antecedentes médico / patológicos de los tripulantes que hayan influido en el accidente. Incendio: No hubo. Supervivencia La tripulación tenía colocados los cinturones de seguridad, los cuales actuaron adecuadamente. Ambos tripulantes abandonaron el avión por sus propios medios, sin sufrir lesiones. Ensayos e investigaciones De lo investigado, surge que el piloto una vez efectuado el despegue, al subir el tren de aterrizaje, éste no trabó en posición arriba; luego intentó bajarlo pero esto no produjo ningún efecto, decidiendo entonces ba‐
jarlo en forma manual. Durante este procedimiento, trabó el tren principal derecho y de nariz pero no el tren izquierdo; las luces indicadoras mostraban tren en movimiento, pero el piloto decidió realizar un aterrizaje de emergencia, ya que en varios intentos no pudo solucionar dicha novedad. En el lugar del accidente, se pudo constatar que la palanca de tren de aterrizaje estaba en posición abajo y las luces indicadoras de posición de tren estaban apagadas, indicando que el mismo estaba en movimiento o no trabado. Trasladada la aeronave a un taller, se comenzó con la inspección y prueba del sistema del tren de aterrizaje, donde en primera instancia se constató que la bomba hidráulica no funcionaba, debido al desprendimiento (por rotura), a la altura del terminal del cable de alimentación de energía eléctrica a la misma. 308
Una vez solucionada dicha novedad, se controló el reglaje del tren estando dentro de lo establecido en el manual de servicio; luego se procedió con la prueba funcional del mismo, de acuerdo con los procedimientos indicados en dicho manual. Durante la prueba se observó que el tren principal izquierdo no trababa en posición abajo, debido a que el rodillo de traba del eje de la pata izquierda no encastraba en su alojamiento por estar deformada la base de la traba (“Hook” P/Nº 1241634‐5). Esta situación se presentaba cuando se intentaba bajar el tren desde una posición de no trabado arriba, tal como se describe en el manual de servicio (paso 6 “f”, punto 4 de página 5A‐27). Adicionalmente, al no contar con la potencia hidráulica habitual y hacer el procedimiento en forma manual, el conjunto de traba no se terminaba de posicionar correctamente y el rodillo no alcanzaba a sobrepasar la traba quedando por debajo de la misma. El factor desencadenante de la falla fue la deformación de la base de la traba (“Hook”). Dicha deformación pudo haberse debido a posibles aterrizajes bruscos anteriores, puesto que éstos pueden provocar que el propio brazo del tren de aterrizaje impacte contra la base de la traba, deformándola. Una vez cambiada la traba por una nueva, las operaciones del tren volvieron a ejecutarse con normalidad. Información orgánica y de dirección La aeronave era de propiedad privada. Información adicional El Anexo 14 – Aeródromos – Volúmen I, de OACI, en lo referente a la franja de pista expresa lo siguiente: Anchura de las franjas de pista “3.4.5 Recomendación ‐ Toda franja que comprenda una pista de vuelo visual debería extenderse a cada la‐
do del eje de la pista y de su prolongación a lo largo de la franja, hasta una distancia de por lo menos: ‐ 75 m cuando el número de clave sea 3 ó 4; Objetos en las franjas de pista “3.4.6 Recomendación ‐ Todo objeto situado en la franja de una pista y que pueda constituir un peligro pa‐
ra los aviones, debería considerarse como un obstáculo y eliminarse, siempre que sea posible. “3.4.10 La superficie de la parte de la franja lindante con la pista, margen o zona de parada estará al mismo nivel que la superficie de la pista, margen o zona de parada.” Técnicas de investigación útiles y eficaces: Se realizaron las de rutina. ANÁLISIS Aspectos operativos De las investigaciones realizadas se desprende que la tripulación realizó los procedimientos especificados en el Manual de Vuelo de la aeronave en forma correcta, evitando con ello mayores daños. La aeronave luego del aterrizaje, debido al repliegue del tren de aterrizaje principal izquierdo sin trabar, se 309
desvió hacia la izquierda, saliendo de la pista e ingresando en la franja de la misma, donde chocó contra un arbusto que se encontraba a 32 m del margen izquierdo de la pista. En concordancia con lo especificado en el Anexo 14 ‐ Aeródromos, de la OACI y por las características del Aeródromo, la franja de pista se debería extender 75 m a cada lado del eje central de la pista. El ancho de la pista del AD MOR ‐ SADM, era de 40 m y si sumamos los 20 m que era la distancia desde el eje de pista hasta el margen de la misma, mas los 32 m que era la distancia desde este margen hasta donde quedó detenido el avión, nos da como resultado 52 m; y como la franja debería ser de 75 m, la aeronave quedó detenida 23 m antes de la finalización de la misma. Se destaca que la franja de la pista está destinada a reducir el riesgo de daños de las aeronaves que se despisten y proteger a las aeronaves que sobrevuelan la pista durante las operaciones de despegue y aterrizaje. De acuerdo con lo investigado, se aprecia que la franja de la pista del AD MOR ‐ SADM, no reunía las condiciones adecuadas para lo que estaba destinada; por lo que de no haber estado la franja en esas condiciones, menor hubieran sido los daños producidos en la aeronave. Aspectos técnicos De lo investigado surge que el sistema de tren de aterrizaje de la aeronave tuvo dos novedades: 1)
Desprendimiento del cable eléctrico de alimentación a la bomba hidráulica. 2) Deformación de la base del gancho de traba abajo del tren principal izquierdo. Este último hecho no se hubiera evidenciado si no se hubiese bajado el tren desde otra posición que la de trabado arriba (lo ocurrido en este suceso). Al fallar la bomba hidráulica mientras subía el tren y no completarse el ciclo, éste solo se desprendió de los ganchos de tren abajo y no se terminó de posicionar correctamente el conjunto de traba; al bajar el tren en forma manual, se produjo el inadecuado funcionamiento del mismo, por estar deformada la base del gancho de traba de tren abajo. CONCLUSIONES Hechos definidos Ambos pilotos estaban habilitados para realizar el vuelo. La aeronave tenía el Certificado de Aeronavegabilidad en vigencia. El peso y balanceo de la aeronave se encontraba dentro de los límites establecidos por la Planilla de Masa y Balanceo, enviada por la DNA. Al bajar el tren de aterrizaje en forma manual, ante una falla eléctrica de la bomba hidráulica, sin indicación de “abajo y trabado” (luz verde), con posterior aterrizaje de emergencia, durante el recorrido de aterrizaje, el repliegue del tren principal izquierdo se produjo por la existencia de una falla latente, de deformación en la base del gancho de traba de tren abajo. La franja izquierda de la pista donde quedó detenida la aeronave, no se encontraba mantenida de la forma más adecuada, al chocar la aeronave con un arbusto dentro de la misma. 310
La meteorología no influyó en el accidente. Causa En un vuelo de aviación general, local, de adaptación, en la fase de circuito de tránsito, al bajar el tren de aterrizaje en forma manual ante una falla eléctrica de la bomba hidráulica, sin indicación de “abajo y traba‐
do” (luz verde), y posterior aterrizaje de emergencia, durante el recorrido de aterrizaje, repliegue del tren principal izquierdo y salida de pista, con choque de la aeronave contra un arbusto, quedando detenida den‐
tro de la franja de pista; debido a deformación de la base del gancho de traba de tren abajo. Factores contribuyentes 1)
Posibles aterrizajes bruscos anteriores al suceso, que pudieron causar las deformaciones de la base del gancho de traba abajo, del tren de aterrizaje principal izquierdo. 2)
Inadecuado mantenimiento de la franja de pista. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD Al propietario de la aeronave Considerar la conveniencia de instruir adecuadamente a los pilotos que operen su aeronave, para que informen y registren las novedades, cuando se efectúen aterrizajes bruscos, dando intervención al taller, para su inspección correspondiente; a los efectos de contribuir con la seguridad operacional, prevenir daños personales, materiales y de terceros que pudiesen ser afectados. A la Dirección Nacional de Seguridad Operacional de la ANAC – Dirección de Aeronavegabilidad Considerar la conveniencia de informar a los TAR con alcance de inspección para aeronaves similares a la accidentada, sobre las circunstancias particulares del presente suceso, a los fines de prestar especial aten‐
ción a los procedimientos de regulación e incipientes deformaciones de los componentes de los sistemas de traba de los trenes de aterrizaje. Asimismo, en cuanto al estado y condición del conexionado eléctrico en las áreas de entrada y salida de componentes eléctricos críticos; a los efectos de contribuir con la seguridad operacional. A la Dirección Regional Central de la ANAC Considerar la necesidad de realizar las gestiones mas adecuadas, para que las franjas de pista del AD donde se produjo el accidente, se encuentren de acuerdo con lo especificado en el Anexo 14; a los efectos de con‐
tribuir con la seguridad operacional. 311
INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Aeródromo Gral. Rodríguez / EAA, provincia de Buenos Aires. FECHA: 01 NOV 08 HORA: 21:00 UTC AERONAVE: Helicóptero MARCA: Revolution Helicopter (RH) MODELO: Mini 500 MODELO: Mini 500 MATRÍCULA: No poseía PILOTO: Piloto de Transporte de Línea Aérea de Helicóptero (TLA‐H) PROPIETARIO: Privado Reseña del vuelo El 01 NOV 08, a las 21:00 hs, el piloto con un helicóptero tipo ultraliviano experimental, estaba realizando un vuelo de adiestramiento local, en el Aeródromo (AD) General Rodríguez / EAA. Luego de volar 30 minutos, al aproximar al aeródromo, en el tramo inicial del circuito de tránsito para pista 34, el piloto percibió bajas revoluciones del rotor, seguido de oscilaciones y escuchó la alarma audible co‐
rrespondiente a la pérdida de RPM del rotor principal (menos de 100 % de RPM). Ante esta situación decidió realizar un aterrizaje de emergencia, girando por su izquierda y dirigiéndose a una plataforma existente dentro del aeródromo, al oeste del mismo. Durante la aproximación y estando con 10 m de altura aproximadamente, el motor perdió potencia totalmente. A los efectos de evitar impactar con una caseta de material que tenía a su frente, habría realizado un proce‐
dimiento de falla de motor para helicóptero, con giro de 90° a la derecha. En ese momento el mismo giró violentamente, e impactó contra el terreno, quedando a 2 m aproximada‐
mente de la caseta de material, y con rumbo opuesto a su trayectoria. El piloto abandonó el helicóptero e inmediatamente éste se incendió destruyéndose totalmente. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. Lesiones a personas Lesiones Tripulación Acompañante Otros Mortales ‐‐ ‐‐ ‐‐ Graves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Leves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Ninguna 1 ‐‐ Daños en la aeronave Como consecuencia del impacto y posterior incendio, el helicóptero se destruyó totalmente. Otros daños: No hubo. Información sobre el personal El piloto de 57 años de edad, era titular de la licencia de Piloto TLA de Helicóptero, con habilitación para Vuelo Nocturno, Vuelo por Instrumentos, UH1, B12, H500, H47, LAMA, S58P, S61. 312
El informe del Instituto Nacional de Medicina Aeronáutica y Espacial (INMAE), expresó que no obran ante‐
cedentes sobre el Certificado de Aptitud Psicofisiológica del piloto. La experiencia en horas de vuelo declaradas por el piloto era: Total: 4.127.3 Últimos 90 días: 20.0 Últimos 30 días: 8.0 El día del accidente: 0.5 En el tipo de aeronave accidentada: S/D La Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas (DHA), informó que el Piloto no registraba en su legajo ningún accidente anterior, ni infracciones aeronáuticas en los últimos cuatro años, no encontrándose registro de foliado de su Libro de Vuelo. Información sobre la aeronave Célula Helicóptero tipo ultraliviano experimental, de una sola plaza, marca: Revolution Helicopter; modelo: Mini 500; número de serie: 0244. Se requirió información a la DNA, la cual manifestó que la matrícula LV‐X205 no había sido asignada por el RNA. Consta que se comenzó el trámite para la matriculación (año1997), pero que el helicóptero nunca re‐
cibió Certificado de Aeronavegabilidad y por consiguiente nunca estuvo habilitado, no pudiéndose verificar su actividad de vuelo. El helicóptero ultraliviano experimental, era de apariencia externa similar a la serie “Hughes / MD 500”, pe‐
ro de porte mucho más reducido. Motor Estaba equipado con un motor marca Rotax Bombardier, modelo 582, refrigerado por líquido, sin número de serie; de potencia aproximada: 65 HP; no pudiéndose verificar su actividad de vuelo. Rotores Rotor principal y de cola bipalas, marca Revolution Helicopter, de los que no se pudo verificar su actividad de vuelo. Peso y centrado de la aeronave No se pudieron obtener datos fehacientes para obtener el peso y balanceo del helicóptero, al momento del accidente. Información meteorológica El informe del Servicio Meteorológico Nacional, con datos inferidos obtenidos de los registros horarios de la estación meteorológica de aeródromo El Palomar, interpolados a la hora del accidente y analizado también el mapa sinóptico de superficie de 21:00 UTC, eran: Viento: 360º/05 kt; Visibilidad: 10 km; Fenómenos Signi‐
ficativos: Ninguno; Nubosidad: 1/8 CI; Temperatura: 27,3º C; Temperatura Punto de Rocío: 13.9º C; Presión a Nivel Medio del Mar: 1010.5 hPa y Humedad Relativa: 44%. 313
Ayudas a la navegación: No aplicable. Comunicaciones: No se realizaron. Información sobre el aeródromo El accidente ocurrió en el Aeródromo General Rodríguez / EAA, público, no controlado, ubicado a 6 km de la localidad del mismo nombre, en la Provincia de Buenos Aires; contaba con un pista de tierra, cuyas dimen‐
siones eran 1.150 m de longitud por 23 m de ancho, con orientación 16/34. Las coordenadas del lugar eran: 34º 40’ 49” S y 059º 02’ 09” W, con una elevación de 30 m sobre el nivel medio del mar. Registradores de vuelo: No aplicable. Información sobre los restos de la aeronave y el impacto El helicóptero, durante la maniobra de aterrizaje de emergencia, habría rozado el filo del techo de una caseta, dado que en éste se observaron líneas de raspado, que pudieron ser impresas por los componentes dinámicos del mismo, produciéndose la pérdida de control, ya que el helicóptero impactó contra el terreno, a solo 2 m lateralmente de la caseta. Luego de producirse el impacto, con rumbo final aproximado 135º, el mismo se incendió en el lugar del suceso, sin dispersión de restos. Información médica y patológica Al momento del accidente, el piloto no tenía su Certificado de Aptitud Psicofisiológica en vigencia. Incendio Posterior al impacto contra el terreno, el helicóptero se incendió, siendo consumido por el mismo en su totalidad; probablemente, por el contacto del combustible con las partes calientes del motor y/o con la batería. Supervivencia Por el grado de destrucción en que quedaron los restos del helicóptero, no se pudo comprobar en qué condiciones estaban el cinturón y arnés de seguridad. En apariencia, éstos actuaron adecuadamente, dado que el piloto no sufrió lesiones, evacuando el mismo por sus propios medios. Ensayos e investigaciones En el lugar del accidente se procedió a evaluar los daños y a inspeccionar los restos de comandos de vuelo y motor, trasladándose los mismos a un hangar, donde posteriormente se realizó una inspección más detallada, particularmente del motor. Se efectuó el desarme del mismo, no observándose ninguna particularidad determinante que pudiera producir una pérdida de potencia, excepto un desalineamiento de un rodamiento, instalado en el conjunto de transmisión de potencia entre el motor y el rotor. 314
La documentación del piloto se encontraba en el helicóptero, resultando destruida. La documentación técnica del helicóptero no estaba actualizada. Información orgánica y de dirección El helicóptero era de propiedad del piloto y se utilizaba para vuelos privados. Información adicional Los helicópteros “Mini 500” se comenzaron a producir en USA, en el año 1991 por la “Revolution Helicopter Corp”. Eran ultralivianos experimentales que se vendieron en “kit” para ser armados y volados por los usuarios. Según algunas fuentes documentadas, a fines de los años ‘90, se habrían acumulado numerosas quejas de los usuarios, relativas a los problemas técnicos que presentaban los mismos. Estos problemas técnicos eran novedades serias relativas a: fisuras en la estructura, problemas de fabricación de las palas del rotor principal y de cola, problemas con los rodamientos y cojinetes, dificultades del sistema de comandos, problemas con el embrague, insuficiente potencia, instrumentos de cabina de mala calidad, ingreso en la cabina de monóxido de carbono durante el vuelo con puertas colocadas, junto a otras novedades. El fabricante cerró sus puertas en el año 2002 luego de haber producido más de cuatrocientos (400) “kits”, y existieron numerosos accidentes con este modelo en su país de origen. La conclusión obvia de su poco éxito radicó en que el modelo no fue suficientemente probado, antes de ser puesto a disposición del público amateur a quien iba dirigido. El Código Aeronáutico de la República Argentina, en el Art. 45 y 76 establece: Art. 45. En el Registro Nacional de Aeronaves se anotarán: 4. Las matrículas con las especificaciones adecuadas para individualizar las aeronaves y los certificados de aeronavegabilidad. Art. 76. Las personas que realicen funciones aeronáuticas a bordo de aeronaves de matrícula argentina, así como las que desempeñan funciones aeronáuticas en la superficie, deben poseer la certificación de su idoneidad expedida por la autoridad aeronáutica. La denominación de los certificados de idoneidad, las facultades que éstos confieren y los requisitos para su obtención, serán determinados por la reglamentación respectiva. Las Regulaciones Argentinas de Aviación Civil (RAAC), Parte 65, en el Párrafo 65.177 Atribuciones, establece: (a) El titular de una Licencia de Jefe de Aeródromo en funciones como tal, estará facultado para: (25) Controlar que el personal aeronáutico que realice actividades aeronáuticas a bordo de aeronaves y en superficie, cuente con los certificados de idoneidad correspondientes (Art Nº 76 – Código Aeronáutico). Técnicas de investigación útiles o eficaces:Se aplicaron las de rutina. ANÁLISIS Aspectos operativos Ante la falla de potencia, el piloto abandonó el circuito e intentó un aterrizaje de emergencia, luego de enfrentar el viento, aproximó a una plataforma de tierra dentro del aeródromo, teniendo al frente una 315
caseta de material de 3 m de alto aproximadamente, momento en el cual el motor perdió totalmente la potencia. Por ello, correctamente, decidió realizar un procedimiento de falla de motor para helicóptero, teniendo solo 10 m de altura y debiendo girar 90° a la derecha a fin de evitar el obstáculo, momento en el cual se perdió el control del mismo, precipitándose a tierra e impactando contra el terreno, a 2 m lateral a la caseta, con posterior incendio, resultando totalmente destruido. La falta de una relación apropiada de velocidad y altura, impidió cualquier intento del piloto de gestionar adecuadamente la emergencia, agregado a lo cual, en su trayectoria tenía un obstáculo, lo que perjudicó la maniobra al perder totalmente la potencia el motor, tener que cambiar la misma en forma abrupta y posiblemente, al rozar el obstáculo con el cono de cola, probablemente desestabilizó al helicóptero, perdiéndose el control del mismo, e impactando contra el terreno, con posterior incendio. Aspectos técnicos De acuerdo con lo declarado por el Piloto, luego de producirse una pérdida de RPM del rotor, seguido de oscilaciones de motor, el mismo habría intentado un aterrizaje de emergencia con posterior pérdida total de potencia del motor. Dado el grado de destrucción del helicóptero y su motor, y debido a la falta de do‐
cumentación técnica adecuada, no fue posible comprobar fallas del mismo o de la planta motriz. Era un modelo experimental, producido para ser armado y volado por el mismo usuario que lo adquiría. De fuentes documentadas, se pudo conocer que el modelo de helicóptero adolecía de serios problemas técni‐
cos, que no fueron solucionados antes de ser ofrecido al mercado. CONCLUSIONES Hechos definidos El piloto tenía la Licencia habilitante para realizar el vuelo, pero no tenía su Certificado de Aptitud Psicofisiológica en vigencia. Según la documentación técnica, el helicóptero no poseía Certificado de Aeronavegabilidad y no estaba matriculado. Era un modelo experimental que presentó numerosos problemas técnicos, y cuyo fabricante dejó la actividad. No se pudo obtener el peso y el centro de gravedad, al momento del accidente, por no tener datos fehacientes. La meteorología no influyó en el accidente. Causa En un vuelo de adiestramiento local, durante la fase de circuito de tránsito de aeródromo, pérdida de potencia del motor, aterrizaje de emergencia con probable colisión del helicóptero contra un obstáculo, pérdida de control del mismo e impacto contra el terreno y posterior incendio; debido a causas que no han podido ser fehacientemente determinadas. 316
RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD Al Propietario del Helicóptero Considerar la necesidad del cumplimiento de las normas legales y aeronáuticas vigentes para realizar un vuelo, tanto por su condición psicofisiológica, como así también en cuanto al estado de habilitación técnica y legal de las aeronaves; a los efectos de contribuir con la seguridad operacional, prevenir daños personales, materiales y de terceros que pudieran ser afectados. Considerar la conveniencia de operar productos aeronáuticos adecuadamente probados. A la Dirección Regional Centro de la ANAC Considerar la necesidad de recomendar al Jefe de AD General Rodríguez / EAA, el cumplimiento de lo espe‐
cificado en las RAAC, Párrafo 65.177, a los efectos de contribuir con la seguridad operacional. 317
INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Aeródromo San Andrés de Giles, provincia de Buenos Aires. FECHA: 02 NOV 08 HORA: 18:30 UTC (aprox.) AERONAVE: Planeador MARCA: Cirrus MODELO: VTC‐75 MATRÍCULA: LV‐DOC PILOTO: Licencia Piloto de Planeador PROPIETARIO: Club de Planeadores AERONAVE DAÑADA: Planeador MARCA: Letecke Zavody N.p MODELO: L13 Blanik MATRÍCULA: LV‐ENR PILOTO: Sin tripulación PROPIETARIO: Club de Planeadores Reseña del vuelo El 02 NOV 08, aproximadamente a las 18:30 hs, el piloto con el planeador matrícula LV‐DOC, comenzó a ser remolcado para realizar un vuelo de entrenamiento local sobre el AD San Andrés de Giles (GIL), a los ochen‐
ta metros aproximadamente del umbral de la pista16, el piloto notó que el plano derecho comenzó a sus‐
tentar más que el izquierdo. El planeador se desvió tocando el suelo con el plano izquierdo produciéndose un trompo y desviándose ha‐
cia el área de plataforma de césped, donde se encontraba el planeador matrícula LV‐ENR, que había finali‐
zado un vuelo de instrucción. El planeador matrícula LV‐DOC colisionó con dicho plano, el timón de direc‐
ción del LV‐ENR y luego levemente con la nariz, en el flaps derecho del mismo. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. Lesiones a personas Lesiones Tripulación Pasajeros Otros Mortales ‐‐ ‐‐ ‐‐ Graves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Leves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Ninguna 1 ‐‐ Daños en la aeronave Aeronave matrícula LV‐DOC Célula: Sin daños. Otros daños Aeronave matrícula LV‐ENR Célula: Fractura del fuselaje a la altura de la unión fuselaje‐empenaje; rotura del estabilizador vertical y de‐
formación del borde de fuga del flaps del plano derecho próximo al alerón. 318
Daños en general: De importancia. Información sobre el personal Piloto del planeador Cirrus modelo VTC 75, matrícula LV‐DOC El Piloto de 36 años de edad, era titular de la Licencia de Piloto de Planeador con habilitación para planea‐
dores monoplaza y multiplaza, otorgada en OCT 04. La Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas informó que en su legajo no posee registros de antecedentes de accidentes o infracciones aeronáuticas anteriores, asimismo manifestó no poseer copia de registro de folia‐
do archivado en el mismo. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica, Clase II, estaba en vigencia hasta el 30 NOV 08, sin limitaciones. Su experiencia de vuelo en horas era: Total: 120.1 Últimos 90 días: 9.6 Últimos 30 días: 4.3 Día del accidente: ‐‐‐‐ En el tipo de aeronave: 9.1 Información sobre las aeronaves Aeronave matrícula LV‐ENR Información general La aeronave colisionada y dañada en tierra, era un Planeador modelo L13 Blanik, Nº de Serie 026842, fabri‐
cado por Letecke Zavody en 1977. Célula El planeador L13 era enteramente metálico (aleación de aluminio); el timón de dirección era revestido en tela, de dos plazas en tandem, con un tren de aterrizaje de una sola rueda, situada a la altura de la cabina de pilotaje. Tenía una envergadura de 16,2 m. El Certificado de Propiedad se encontraba a nombre de una entidad aerodeportiva. El Certificado de Aeronavegabilidad, Estándar de categoría Acrobático fue emitido por la Dirección Nacional de Aeronavegabilidad con fecha 16 JUN 05. El Formulario DNA 337 fue emitido por el TAR DNA 1B‐89, con fecha 04 JUL 08 y fecha de vencimiento en JUL 09. De acuerdo con la Libreta Historial, la aeronave tenía registradas al 27 OCT 08, 2.579 h de Total general (TG), Desde la última recorrida (DUR) de 211.3 h y un total de 11.720 aterrizajes. El mantenimiento de la aeronave se realizó de acuerdo con las instrucciones de aeronavegabilidad conti‐
nuada del fabricante. Aeronave matrícula LV‐DOC 319
Información general La aeronave matrícula LV‐DOC, que en fase de remolque, provocó los daños a la otra aeronave, era un pla‐
neador marca Cirrus, Modelo VTC‐75, fabricado en 1980 por Jastreb, Yugoslavia, con Nº de serie 226, y ca‐
racterísticas monoplaza de fibra de vidrio, con empenaje tipo T. El Certificado de Propiedad se encontraba a nombre de una entidad aerodeportiva. El Certificado de Aeronavegabilidad, Clasificación Estandar, Categoría Normal, fue emitido por la DNA con fecha 27 FEB 04 y fecha de vencimiento en ABR 09. El Formulario DNA 337 fue otorgado por el TAR DNA 1B‐89, con fecha 04 ABR 08 y fecha de vencimiento en ABR 09. De acuerdo con la Libreta Historial, la aeronave tenía registradas al 04 OCT 08, 1.212,6 h de Total general (TG),Desde la última recorrida (DUR) de 173,6 h, Desde la última inspección (DUI) 22,8 h y un total de 779 aterrizajes. El mantenimiento de la aeronave se realizó de acuerdo con las instrucciones de aeronavegabilidad conti‐
nuada del fabricante. Peso y balanceo al momento del accidente Aeronave matrícula LV‐ENR: No aplicable. El cálculo del peso de la aeronave matrícula LV‐DOC era el siguiente: Vacío: 224 kg Piloto: 75 kg Total al momento del accidente: 299 kg Máximo de despegue (PMD): 330 kg Diferencia: 31 kg en menos respecto al PMD. El centro de gravedad, al momento del accidente, se encontraba dentro de los límites establecidos en la Planilla de Masa y Balanceo de fecha 06 FEB 95, enviada por la Dirección Nacional de Aeronavegabilidad. Información Meteorológica El Informe del Servicio Meteorológico Nacional, con datos obtenidos de los registros horarios de las estaciones meteorológicas de los aeródromos El Palomar y Junín interpolados a la hora y luego del accidente, visto también el mapa sinóptico de superficie de 18:00 UTC, para el lugar del accidente y analizado también el mapa sinóptico de superficie de 18:00 UTC,era: Viento: 070º/08 kt; visibilidad: 10 km; fenómenos significativos: ninguno; nubosidad: 3/8 SC 750 m; temperatura: 25.0º C; temperatura del punto de rocío: 14.0º C; presión a nivel medio del mar: 1014.7 hPa y humedad relativa: 50 %. Ayudas a la navegación: No aplicable. Comunicaciones: No aplicable. Información sobre el aeródromo El accidente ocurrió en el sector de plataforma de césped, ubicado en el lateral izquierdo de la pista 16, fue‐
ra de la franja de la misma; del Aeródromo San Andrés de Giles (GIL), público, no controlado, ubicado a 3 km al SE de la localidad homónima. 320
Contaba con una pista de tierra cubierta con césped con orientación 16/34 de 1200 X 80 m de largo y ancho respectivamente. Las coordenadas del lugar eran: 34º 28’ 13” S y 059º 25’ 29” W, con una elevación de 51 m sobre el nivel medio del mar. Registradores de vuelo: No aplicable. Información sobre los restos de la aeronave y el impacto La aeronave impactada LV‐ENR, se encontraba estacionada a unos 25 m del margen izquierdo de la pista 16, siendo éste coincidente con el límite de la franja de pista, con un rumbo aproximado a los 180º, cuando fue embestida desde atrás por el plano izquierdo del LV‐DOC. Como consecuencia del impacto se produjo la fractura de la parte trasera del fuselaje y rotura del timón de dirección, posteriormente con la trompa del planeador impactó el flaps del ala derecha de la aeronave em‐
bestida. No hubo dispersión de restos. Información médica y patológica De lo investigado, no surgen antecedentes médico patológicas del piloto que hayan influido en el accidente. Incendio: No se produjo. Supervivencia El tripulante que con su aeronave, colisionó al planeador en tierra, tenía colocados los cinturones de seguri‐
dad, los cuales no se rompieron y cumplieron adecuadamente con su función, el piloto abandonó la aerona‐
ve por sus propios medios, ileso. Ensayos e investigaciones A la llegada al lugar del accidente, los investigadores examinaron el terreno donde ocurrió el suceso no en‐
contrando ningún elemento de los planeadores que se hayan desprendido antes del impacto. Se verificó el estado de la aeronave matrícula LV‐DOC, encontrándose sin daños. La aeronave matrícula LV‐ENR fue inspeccionada, de la cual resultaron los daños expresados anteriormente. El piloto de la aeronave matrícula LV‐DOC inició la carrera de despegue remolcado y durante ésta comenzó a experimentar mayor sustentación en el plano derecho, producto de la influencia del chorro de aire produ‐
cido por la hélice del avión remolcador, conjuntamente con el viento que venía de la izquierda, con una orientación e intensidad de 070º/08 kt. Ante esa situación, el piloto decidió desenganchar la soga de remolque a 150 m aproximadamente, del um‐
bral de la pista 16, porque le tocó levemente la puntera del plano izquierdo contra la superficie de la pista, provocando una desestabilización. Después, el planeador realizó un medio trompo y se dirigió hacia la plataforma ubicada en el lateral izquier‐
do de la pista, donde se encontraba el planeador matrícula LV‐ENR estacionado, que había terminado de realizar un vuelo de instrucción. 321
El piloto según sus manifestaciones, trató de contrarrestar con los comandos de vuelo el rumbo pero no lo consiguió, perdiendo el control de la aeronave, impactando con el plano izquierdo el timón de dirección de la aeronave estacionada y con la nariz, el borde de fuga del ala derecha de la misma. De acuerdo con la información enviada por el club de planeadores, el piloto, hasta la fecha del accidente te‐
nía acumuladas 9.1 hs en ese planeador, distribuidas en tres días, el 28 JUN 08 voló 0.3 h, el 26 OCT 08, 4.5 h y el 01 NOV 08, 4.3 h. Información orgánica y de dirección Las aeronaves eran de propiedad de un club de planeadores y se empleaban para adiestramiento e instrucción. Información adicional De acuerdo con la información recibida de la Dirección de Aeródromos de la ANAC, la aeronave matrícula LV‐ENR, estacionada en la plataforma de césped ubicada en el lateral izquierdo de la pista 16, se encontraba fuera de la franja de pista. Técnicas de investigación útiles o eficaces: Se utilizaron las de rutina. ANÁLISIS Aspectos Operativos En base a las evidencias encontradas y la información recogida en el lugar del accidente, como así también la recibida de la Dirección de Aeródromos de la ANAC y del club de planeadores, se analizó y determinó que la aeronave estacionada, colisionada, no tuvo incidencia en el suceso. No obstante se aprecia que el esta‐
cionamiento de la aeronave estaba próximo al límite de la franja de pista. Según la información proporcionada por el club de planeadores, se aprecia que el piloto tenía una escasa experiencia, en el tipo de planeador que estaba volando, habiendo sido esto probablemente, un factor con‐
tribuyente en el accidente. Durante el remolque, el planeador se desestabilizó afectado por la acción conjunta del viento proveniente del sector izquierdo y el flujo de aire de la hélice del avión, que hizo sustentar primero el plano derecho, elevándose y como consecuencia de ello tocó la puntera del plano izquierdo, realizando un trompo. Luego se perdió el control de la aeronave y habiendo recorrido 150 m, aproximadamente, el piloto desen‐
ganchó la soga de remolque. La aeronave realizó un giro hacia la izquierda, dirigiéndose hacia el lateral izquierdo de la pista, saliendo de la misma y de la franja de pista, colisionando contra la aeronave estacionada matrícula LV‐ENR, desde atrás, produciéndole los daños anteriormente indicados. El accidente se produjo por la pérdida de control de la aeronave en tierra, en la fase de despegue remolca‐
do, al efectuarse un inadecuado uso de los comandos de vuelo, para resolver la situación producida por la acción conjunta del viento cruzado y el flujo de aire de la hélice de la aeronave de remolque. Aspectos Técnicos De las investigaciones realizadas, no surgen aspectos de orden técnico que hayan influido en el accidente. CONCLUSIONES Hechos definidos 322
El piloto estaba habilitado para realizar el vuelo. La aeronave poseía la documentación en vigencia. De acuerdo con los datos asentados en los libros historiales, la aeronave estaba mantenida de acuerdo con la reglamentación vigente. La aeronave estacionada, embestida, no tuvo incidencia en el suceso. El piloto poseía escasa experiencia de vuelo, en el tipo de aeronave accidentada. La causa del accidente es de aspecto operativo. La meteorología tuvo influencia en el suceso. Causa En un vuelo aerodeportivo de entrenamiento local en planeador, durante la fase de despegue remolcado, toque de la puntera de ala izquierda contra la superficie de la pista, con posterior pérdida de control de la aeronave en tierra, salida de pista y colisión contra un planeador estacionado en las proximidades de la franja de pista; debido a inadecuado uso de los comandos de vuelo. Factores contribuyentes 1)
Factor viento, en acción conjunta con el flujo de la hélice de la aeronave remolcador. 2)
Escasa experiencia de vuelo, en el tipo de aeronave accidentada. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD Al propietario de las aeronaves Considerar la necesidad de que los pilotos que operen las aeronaves de su propiedad, realicen adiestra‐
miento de vuelo adecuado, en especial en la fase de despegue remolcado; a los efectos de contribuir con la seguridad operacional, prevenir daños personales, materiales y de terceros que pudiesen ser afectados. Asimismo considerar la conveniencia de coordinar con el Jefe de Aeródromo, sobre la factibilidad de modifi‐
cación del lugar de estacionamiento de las aeronaves de su propiedad, tratando de alejarlas lo más posible del límite de la franja de pista; a los efectos de contribuir con la seguridad operacional. A la Dirección Regional Central de la ANAC Considerar la conveniencia de instruir de la forma más adecuada, al Jefe de Aeródromo, para que se efectúe un estudio sobre la factibilidad de modificar el lugar de estacionamiento de las aeronaves, especialmente teniendo en cuenta si se dispone de mayor área de plataforma de césped, para permitir alejar las aeronaves, lo más posible del límite de la franja de pista; a los efectos de contribuir con la seguridad operacional, prevenir daños personales, materiales y de terceros que pudiesen ser afectados. 323
INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Zona rural de Puerto Eva Perón, provincia de Chaco. FECHA: 04 NOV 08 HORA: 18:30 UTC AERONAVE: Avión MARCA: Cessna MODELO: 182 D MATRÍCULA: LV‐GMZ PILOTO: Licencia de Piloto Aeroaplicador de Avión. PROPIETARIO: Privado. Reseña del vuelo El 04 NOV 08, el piloto con la aeronave matrícula LV‐GMZ, se encontraba realizando tareas de aeroaplica‐
ción, en un campo sembrado con arroz. Las operaciones aéreas de despegues y aterrizajes se realizaban desde una franja de terreno adaptada para tal fin. Después de realizar el aterrizaje para recargar producto, para aplicar sobre el cultivo de arroz, la aeronave rodó hacia el final del terreno, lugar donde se hacía el reabastecimiento del mismo y comenzó un giro de 180º para quedar orientado en la dirección de despegue. Cuando estaba finalizando el giro, la rueda izquierda del tren principal de aterrizaje, se introdujo en una huella dejada anteriormente por un vehículo, donde quedó detenida, con el motor en marcha. Inmediatamente dos personas del equipo de tierra se acercaron a los montantes del avión, para empujar la misma hacia atrás, para que pudiese salir la rueda de la huella antedicha. Al observar el piloto que estas personas se acercaban al avión, decidió detener el motor de la aeronave. En estas circunstancias, los operarios habrían desistido de seguir empujando la aeronave e inadvertidamen‐
te, uno de ellos salió en dirección hacia la hélice, la que se hallaba aún en movimiento y fue impactado por la misma, quedando al costado de la aeronave con lesiones graves. La persona herida fue transportada en ambulancia hacia el hospital más cercano, constatándose su falleci‐
miento al ingresar al mismo, por la gravedad de las lesiones recibidas. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. Lesiones a personas Lesiones Tripulación Pasajeros Otros Mortales ‐ ‐ 1 Graves ‐ ‐ ‐ Leves ‐ ‐ ‐ Ninguna 1 ‐ Daños en la aeronave: No se produjeron. Otros daños Lesiones graves, con posterior fallecimiento de una persona que se desempeñaba como ayudante, en el equipo de apoyo a la operación en tierra. Información sobre el personal 324
El Piloto al mando de 28 años de edad, era titular de la Licencia de Piloto Aeroaplicador de Avión, con habili‐
taciones para: Aeroaplicación diurna y Aviones monomotores terrestres hasta 5.700 kg, poseía además las licencia de PPA, PCA y PPL. La Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas informó que en su legajo personal no registra antecedentes de accidentes e infracciones aeronáuticas anteriores. Su Aptitud Psicofisiológica, Clase I y Clase II, se encontraban vigentes hasta el 30 ABR 09. Su experiencia de vuelo en horas de acuerdo a su Libro de Vuelo, era la siguiente: Total de vuelo: 553 En los últimos 90 días: 20 En los últimos 30 días: 10 En el día del accidente: 3 En el tipo de avión accidentado: 250 Información sobre la aeronave Célula Marca Cessna, modelo 182‐D, fabricado el 11 DIC 60, por Cessna Aircraft Co., en los Estados Unidos de Nor‐
teamérica. Número de serie: 53037. Era de construcción metálica, monoplano de ala alta con montantes y tren de aterrizaje fijo triciclo con rue‐
das; tenía una capacidad máxima para cuatro personas. La aeronave tenía Certificado de Aeronavegabilidad Especial, Clasificación Restringida, Propósito: Agrícola (Fumigación) DNAR 21‐25 (b)(1), emitido con fecha 17 JUL 07. De acuerdo al último Formulario DNA 337, en fecha 23 JUN 07 la aeronave contaba con un TG de 4.865,4 hs y 1.087,1 hs DUR y de acuerdo a la Libreta Historial de Aeronave Nº 7 registraba al 28 ABR 08 5.075,1 hs de TG y 1.246,8 hs DUR. Su última inspección anual fue realizada el 23 JUN 07, lo cual la habilitaba hasta JUN 08, por lo que al momento del accidente las condiciones de aeronavegabilidad de la aeronave habían cadu‐
cado. El 23 JUN 07 se instaló el equipo de fumigación, según ITA Código LV‐GMZ/1B‐126/21 SEP 06, OT 043. Motor La aeronave estaba equipada con un motor marca Continental, modelo O‐470‐L, número de serie 81815, que entregaba 230 hp de potencia. De acuerdo al Formulario DNA 337 con fecha 23 JUN 07, el motor contaba con un TG de 4.348,1 hs y 4.0 hs DUR y de acuerdo a la Libreta Historial de Aeronave Nº 6 registraba al 28 ABR 08, 4.553,8 hs de TG y 1.129.6 hs DUR, siendo su última inspección anual (y recorrida general), el 23 JUN 07. El 11 ENE 07, se había aplicado el CTS FAA Nº SE1997CE (motor) y CTS Nº SA2000CE (célula), de Petersen Aviation Inc, para uso de combustible automotor, según ITA Código LV‐GMZ/1B‐126/21 SEP 06 (Exped. DNA 203.351/06), insertándose Suplemento al Manual de Vuelo de la Aeronave. El combustible utilizado era naf‐
ta de automotor tipo Fangio XXI. Hélice El motor estaba equipado con una hélice marca McCauley, modelo 2A34C66‐NP, número de serie 773949, de paso variable, con dos palas metálicas. 325
Al 23 JUN 07 tenía 133.0 hs DUR; sin antecedentes de TG. La documentación técnica de la aeronave, historiales de planeador, motor y hélice se hallaban desactualiza‐
dos, en lo relacionado a sus horas de actividad. Peso y balanceo al momento del accidente En el Manual de Vuelo de la aeronave constaba que el Peso Máximo Autorizado era de 1.156,6 kg y el peso vacío 796 kg, según la Planilla de Masa y Balanceo de fecha 10 SET 07. Los cálculos de pesos realizados fueron los siguientes: Vacío: 796 kg Piloto: 100 kg Combustible (150 lts X 0.72): 108 kg Total al momento del accidente: 1004 kg Máximo de Despegue/aterrizaje(PMD/PMA): 1156.6 kg Diferencia: 152.6 kg (en menos respecto al PMA). El centro de gravedad para el peso calculado, se encontraba dentro de los límites especificados en la planilla de masa y balanceo de fecha 10 SET 07, enviada por la Dirección Nacional de Aeronavegabilidad. Información meteorológica El Servicio Meteorológico Nacional (SMN) redactó un informe, en base a datos de los registros de las esta‐
ciones meteorológicas de los Aeródromos Formosa y Resistencia, interpolados a la hora y lugar del acciden‐
te y el mapa sinóptico de superficie de 18:00 UTC, que expresaba: Viento: variable 03 kt; visibilidad: 10 km; sin fenómenos significativos; nubosidad: 4/8 CU 750 m y 3/8 AC 3000 m; temperatura: 30.8º C; temperatura punto de rocío: 19.9º C; presión: 1009.4 hPa y humedad relativa: 52 %. Ayudas a la navegación: No aplicable. Comunicaciones: No se produjeron. Información sobre el lugar del accidente El accidente se produjo en una franja preparada para la operación de aeronaves, en un campo ubicado a unos 4 km al oeste de la localidad de Puerto Eva Perón, provincia del Chaco, cuyas dimensiones eran 1500 X 45 m de largo y ancho respectivamente, una orientación 16/34, con piso duro de tierra. Las coordenadas geográficas del lugar eran 26º 45’ 32” S 058º 32’ 27” W, con una altura sobre el nivel me‐
dio del mar de 62 m. Registradores de vuelo: No equipaba. Información sobre los restos de la aeronave y el impacto No hubo dispersión de restos ni daños en la aeronave. La hélice de la misma impactó contra un operario que trabajaba en el equipo de apoyo a las operaciones en tierra, causándole lesiones graves. Información médica y patológica 326
No se han encontrado antecedentes del piloto que pudieran relacionarse con el accidente. Incendio: No hubo. Supervivencia: No aplicable. Ensayos e investigaciones En el lugar del accidente se verificaron los comandos de vuelo y motor de la aeronave, demostrando su continuidad en el accionamiento libre de sus movimientos. Se inspeccionó el terreno donde operó el avión, se observaron huellas de vehículos sobre la traza para la operación de la aeronave y se visualizó la rueda izquierda del tren principal en un pozo de la huella donde se metió; el mismo tenía una profundidad de aproximadamente 10 cm. Se tomaron declaraciones a dos testigos del suceso, los cuales comentaron que cuando la aeronave metió la rueda en la huella y se atascó, se acercaron dos ayudantes del equipo de tierra por la parte delantera de la misma, para empujarla hacia atrás, pero como no pudieron se alejaron, uno lo hizo por la parte de atrás y el otro se dirigió hacia delante, en dirección a la hélice, posiblemente sin advertir la misma. El piloto declaró que no requirió ayuda en esta circunstancia, y que cuando advirtió la presencia del personal, próxima a la aeronave, apagó el motor y no pudo visualizar al operario cuando fue impactado con la hélice, todavía en movimiento. Se buscó antecedentes en la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI), sobre accidentes de personas golpeadas por hélice durante operaciones aéreas. El Ministerio de Transporte de Canadá Aviation Safety Bureau, en 1980, produjo un informe para la OACI, en el que comentó que la mayoría de los accidentes fueron de personas que no pertenecían al ambiente aeronáutico. Información orgánica y de dirección La aeronave era de propiedad privada y no tenía normas particulares para la operación de la misma. El piloto no realizó una instrucción previa con los operarios, sobre seguridad de las operaciones en tierra, en tareas de aeroaplicación; lo dio por entendido, ya que en una oportunidad anterior, el propietario habría coordinado con las personas que oficiaban de equipo de apoyo en tierra. El operario que sufrió el accidente aparentemente no habría participado de la misma. La DHA informó que para la fecha del accidente, la aeronave y el piloto no se encontraban afectados a una empresa explotadora de Trabajo Aéreo. Información adicional El Departamento Explotadores Aéreos, División Trabajo Aéreo, de la ANAC, informó que no existen normas ni reglamentaciones vigentes que regulen los procedimientos que deberían cumplimentar las empresas en sus operaciones habituales en coordinación con su personal de apoyo terrestre en las actividades de trabajo aéreo. Las cuestiones relativas a los procedimientos de seguridad y operación son de exclusiva responsabili‐
dad del explotador. Técnicas de investigación útiles o eficaces: Se utilizaron las de rutina. ANÁLISIS Aspectos Operativos De las declaraciones del piloto se desprende que no solicitó ayuda a las personas que se encontraban en 327
tierra para empujar la aeronave, coincidente con lo manifestado en las declaraciones de los testigos. Uno de los testigos, quien era el que dirigía el equipo de apoyo en tierra en forma habitual, a las aeronaves que iban a realizar tareas de aeroaplicación en el campo, manifestó cómo le dio las indicaciones al personal, inclusive a la persona accidentada para acercarse a la aeronave, con la finalidad de empujarla hacia atrás para salir del pozo; los que así lo hicieron, hasta que recibieron las indicaciones de salir del lugar, ya que no podían destrabar del pozo, la rueda de la aeronave. Una de las personas salió por el lateral trasero, por donde habría ingresado y la otra persona giró inesperadamente por su izquierda, dirigiéndose hacia adelante en dirección a la hélice, posiblemente sin advertirla, siendo impactado por la misma, ocasionándole las lesiones graves, que luego produjeron su fallecimiento. Factores humanos La percepción visual es la capacidad de recibir la impresión material de un estímulo, generado por una ima‐
gen y la toma de conciencia de ésta imagen a nivel cerebral. Las personas que no está familiarizadas con el desplazamiento cerca de aeronaves con motores que mueven hélices, tienden a subvalorar el alcance físico de los extremos de las palas de las hélices que giran a gran ve‐
locidad, o directamente no perciben visualmente el objeto de peligro. La hélice en movimiento no produce estimulación visual porque es invisible al ojo humano, solo se hace conciente en la persona que tiene conocimientos aeronáuticos. La estimulación auditiva producida por los extremos de las palas de las hélices (tono grave y espectro dis‐
continuo), es atribuida por el no experto, al motor y no a la hélice. Si no existe percepción visual ni auditiva, en el inexperto, no se hace conciente el objeto peligroso (hélice en movimiento). Si no hay percepción, no puede haber una correcta apreciación del riesgo, por lo que hace tan peligrosa la circulación de personas, en proximidades de motores con hélices en movimiento. La percepción correcta de los estímulos que ingresan por los órganos de los sentidos, precisan un mapa mental correcto (experiencia y conocimiento previo, o sea lo vivido), requisito indispensable para tomar una decisión correcta. A esto se llama conciencia situacional. La persona que carece de experiencia aeronáutica, no percibe la hélice porque no la ve, no tiene la expe‐
riencia de lo vivido ni los conocimientos técnicos porque no es personal aeronáutico entrenado, por ende no decide correctamente sus movimientos de traslación, debido a que carece de conciencia situacional, lo que le impide identificar el peligro y valorar el riesgo. Se puede apreciar que la persona que sufrió el accidente, por más que habría recibido instrucciones previas del encargado del equipo de apoyo en tierra, experimentó la “memoria anulada” por un efecto estroboscó‐
pico que hace invisible a la hélice. No vio de esta manera el peligro que significaba ni donde estaba, no deci‐
diendo correctamente su movimiento de salida del entorno de la aeronave, por pérdida de conciencia situa‐
cional. Aspectos Técnicos No se encontraron factores de orden técnico, que hayan influido en el presente accidente. Sin embargo, la documentación técnica estaba desactualizada y la aeronave no se hallaba en condiciones de aeronavegabi‐
lidad, por el vencimiento de su habilitación anual. CONCLUSIONES Hechos definidos El piloto se encontraba habilitado para el tipo de vuelo que realizaba y con su Aptitud Psicofisiológica en vi‐
328
gencia. Al momento del accidente, la aeronave no se encontraba aeronavegable, por el vencimiento de su habilita‐
ción anual. La aeronave y el piloto no se hallaban afectados a una empresa explotadora de Trabajo Aéreo. El peso y balanceo de la aeronave estaba dentro de los límites establecidos en la planilla de masa y balan‐
ceo. El lugar de operación de la aeronave era un lugar apto para desarrollar operaciones de tareas de aeroapli‐
cación, contemplada en las reglamentaciones vigentes, pero por las huellas existentes, incluidas las del pozo donde quedó detenida la aeronave, se aprecia que las condiciones de mantenimiento, al momento del acci‐
dente, eran inadecuadas. De acuerdo con la información de la Autoridad Aeronáutica de aplicación, en las reglamentaciones vigentes de Trabajo Aéreo, no se encontraban regulados los procedimientos que deberían cumplimentar las empre‐
sas en sus operaciones habituales, en coordinación con su personal de apoyo terrestre, en las actividades de Trabajo Aéreo. Las cuestiones relativas a los procedimientos de seguridad y operación eran de exclusiva responsabilidad de las empresas explotadoras. El personal accidentado, por no tener experiencia en la operación con aeronaves, posiblemente podría ha‐
ber experimentado la “memoria anulada”, por un efecto estroboscópico que hace invisible a la hélice. No vio de esta manera el peligro que significaba ni donde estaba, no decidiendo correctamente su movimiento de salida del entorno de la aeronave, por pérdida de conciencia situacional. Causa Durante un vuelo de aeroaplicación, durante el proceso de reabastecimiento en tierra, la aeronave introdu‐
jo la rueda izquierda del tren principal, en un pozo de una huella, produciendo la inmovilización de ésta, lo que llevó al personal de apoyo en tierra, a trabajar en el entorno de la aeronave con el motor en marcha, para tratar de solucionar el problema, facilitando que uno de ellos al salir, se dirigiera incorrectamente hacia la hélice y posiblemente sin advertir el peligro, siendo impactado por la misma, produciéndole lesiones gra‐
ves y posterior fallecimiento; debido a inadecuadas medidas de instrucción de seguridad y de procedimien‐
tos en tierra. Factores Contribuyentes 1)
Inadecuado mantenimiento del lugar de operación. 2)
Personal de apoyo a las operaciones en tierra, sin experiencia aeronáutica. 3)
Pérdida de conciencia situacional. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD Al Propietario de la Aeronave Considerar la necesidad de dar cumplimiento con lo establecido en las RAAC vigentes, en lo referente a la aeronavegabilidad de la aeronave y la afectación del piloto y el avión, a una empresa explotadora de Traba‐
jo Aéreo certificada. Asimismo, adoptar las medidas de instrucción que fueran adecuadas para los pilotos y personal de apoyo en tierra, que operen su aeronave y en el entorno de la misma, sobre las coordinaciones de seguridad con todo el personal que interviene en la operación de aeroaplicación, previa y posterior al vuelo y sobre los proce‐
dimientos apropiados que se establezcan; a los efectos de contribuir con la seguridad operacional, prevenir daños personales, materiales y de terceros que pudieran ser afectados. 329
INFORME FINAL INCIDENTE OCURRIDO EN: Vuelo de Lucha Antigranizo en zona de la localidad de San Rafael, Provincia de Mendoza. FECHA: 04 NOV 08 HORA: 18:30 UTC aprox. AERONAVE: Avión MARCA: Piper MODELO: PA‐31T “Cheyene II” MATRÍCULA: LV‐BCU PILOTO: Licencia de Piloto Transporte de Línea Aérea PROPIETARIO: Gobierno de Provincia. Reseña del vuelo El 04 NOV 08, el piloto con la aeronave matrícula LV‐BCU, despegó del Aeródromo (AD) San Rafael (SAMR), para realizar un vuelo de Lucha Antigranizo; finalizado el vuelo, aterrizó en el mismo AD. Después del aterrizaje, en la plataforma de estacionamiento, al realizar la inspección posterior al vuelo, el mecánico de mantenimiento observó que uno de los cartuchos de iniciación eléctrica, que sirven para el sembrado de nubes, luego de ser disparado en vuelo, había detonado en la cartuchera ubicada en la parte inferior del fuselaje; sin provocar daños en la aeronave. El incidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. Lesiones a personas Lesiones Tripulación Pasajeros Otros Mortales ‐ ‐ ‐ Graves ‐ ‐ ‐ Leves ‐ ‐ ‐ Ninguna 2 ‐ Daños en la aeronave Célula: Cartuchera de ignición eléctrica: Un cartucho disparado sin salir de la cartuchera con signos de deflagración; sin daños a la estructura del avión. Daños en general: Leves. Otros daños: No hubo. Información sobre el personal Piloto El piloto, quien oficiaba de Comandante de Aeronave, era titular de la Licencia de Piloto de Transporte de Línea Aérea, con habilitaciones para Monomotores y Multimotores Terrestres hasta 5.700 kg y Vuelo por instrumentos ‐avión. Su aptitud psicofisiológica estaba en vigencia. 330
Copiloto El copiloto, era titular de la Licencia de Piloto de Transporte de Línea Aérea, con habilitaciones para Monomotores y Multimotores Terrestres hasta 5700 kg y Vuelo por instrumentos‐avión. Su aptitud psicofisiológica estaba en vigencia. Información sobre la aeronave Célula Aeronave fabricada por Piper Aircraft Co., modelo PA‐31T con número de serie 31T‐7720044. Poseía un Certificado de Aeronavegabilidad Especial; Clasificación Restringido; Propósito Control Meteorológico, con fecha de vencimiento NOV 2010 y un Certificado de Aeronavegabilidad Estandar, Categoría Normal. Al momento de la última rehabilitación anual (01 SEP 08), contaba con un Total General (TG) de 8.814,6 h, quedando habilitada hasta SEP 09. El mantenimiento se llevaba a cabo en taller habilitado 1B‐450. La aeronave tenía instalado y habilitado un kit para la tarea de lucha antigranizo, según constaba en la libreta historial de la aeronave. Motores Estaba equipada con dos motores turbohélice marca Pratt & Whitney. El Motor Nº 1 era modelo PT6 A‐28, serie Nº PCE 51356, al momento de la última rehabilitación anual contaba con un TG de 8.835,1 h, quedando habilitado hasta un TG de 3.500,0 hs de TBO y el Motor Nº 2 era modelo PT6 A‐28, serie Nº PCE 51371, al momento de la última rehabilitación anual contaba con un TG de 8.830,3 h, quedando habilitado hasta un TG de 3.500,0 h de TBO. Ambos motores se encontraban en condiciones aeronavegables al momento del suceso. Hélices Los motores estaban equipados con dos hélices marca Hartzell, modelo HC‐B3TN‐3B/T10173‐8, la Nº 1, serie BUA‐24211, la Nº 2, serie BUA‐24232, ambas sin datos de h, en última rehabilitación anual constaba, habilitadas hasta 3.000 h, 5 años, OCT 11. Peso y balanceo al momento del incidente: No aplicable. Información meteorológica Informe del Servicio Meteorológico Nacional, con datos inferidos extraídos de la estación meteorológica del aeródromo San Rafael, interpolados a la hora del incidente y analizado también el mapa sinóptico de superficie de 18:00 UTC era: Viento 140°/07kt;Visibilidad:10km;Fenómenos Significativos: Ninguno; Nubosidad: 2/8 CU 900 m 1/8 CB 1050 m;Temperatura:29.4º C;Temperatura Punto de Rocío: 9.8º C; Presión a Nivel Medio del Mar: 1005.0 hPa y Humedad Relativa: 30 %. Ayudas a la navegación: No aplicable. Comunicaciones: No aplicable. Información sobre el lugar del incidente 331
El incidente ocurrió durante un vuelo de lucha antigranizo realizado por la aeronave, en la zona de San Rafael, provincia de Mendoza, no pudiendo señalar un lugar exacto del suceso; siendo constatado en el AD SAMR, después del aterrizaje, durante la inspección posterior al vuelo. Registradores de vuelo: No aplicable. Información sobre los restos de la aeronave y el impacto Después de aterrizar en el AD SAMR, durante una inspección posterior al vuelo, realizada a la aeronave, el mecánico de mantenimiento observó que uno de los cartuchos de iniciación eléctrica, que sirven para el sembrado de nubes, luego de ser disparado en vuelo, había detonado en la cartuchera ubicada en la parte inferior del fuselaje; sin provocar daños en la estructura de la aeronave. Información médica y patológica No se conocieron antecedentes médico / patológicos de los tripulantes, que pudiesen haber influido en el incidente. Incendio: No hubo. Supervivencia: No aplicable. Ensayos e investigaciones De acuerdo con su declaración, luego del aterrizaje de la aeronave en el AD SAMR, el mecánico de mantenimiento realizó una inspección posterior al vuelo y observó que uno de los cartuchos de iniciación eléctrica, que sirven para el sembrado de nubes, había detonado en la cartuchera ubicada en la parte inferior del fuselaje, sin provocar daños en la estructura de la aeronave. Asimismo agregó que informó la novedad a sus superiores y a su Gerencia de Mantenimiento, retirando la cartuchera e inhabilitando el sistema para sembrar con cartuchos de tope. Además aclaró que no hubo fuego y que el sistema está diseñado para soportar este tipo de detonaciones. De acuerdo con la declaración del piloto que actuó como Comandante de Aeronave, el mismo respondió que tomó conocimiento de la novedad, posterior al aterrizaje, en el AD SAMR, el día del suceso, después de una misión de siembra, novedad que fue supervisada por el mecánico de turno. Dicha novedad fue comunicada de inmediato al entonces Jefe de Operaciones. Asimismo agregó que al retirar la cartuchera para la reposición de cartuchos, se pudo observar que uno de los mencionados cartuchos, después de ser disparado, no había salido de su alojamiento, donde se había producido la deflagración del contenido del mismo, provocando la deformación de 2 o 3 cartuchos adyacentes, lo cual provocó cierta dificultad para retirar la cartuchera de su alojamiento. Ésta falla técnica solo pudo ser advertida al realizar este procedimiento, sin haber notado anomalía alguna durante el mencionado vuelo de siembra. Además aclaró que no tuvo conocimiento de este tipo de novedad en ninguna oportunidad anterior, tanto en esta aeronave, como en ninguna de las otras tres afectadas al programa antigranizo. Durante la investigación realizada en el lugar de basamento del TAR 1B‐450 y de la Jefatura de Operaciones del Departamento de Aeronáutica, dependientes de la Dirección de Agricultura y Contingencias Climáticas de la Provincia; se pudo obtener la siguiente información: En el TAR 1B‐450 De acuerdo con la declaración del Representante Técnico, el mismo tomó conocimiento de la novedad, el día del suceso, por contacto telefónico del personal técnico de la Base San Rafael, donde se le informó que luego de la inspección posterior al vuelo de la aeronave matrícula LV‐BCU, realizada por el mecánico de 332
mantenimiento, se detectó una falla de la cartuchera del avión basado en ese AD, e inmediatamente ordenó el desmontaje de la misma, solicitando se la remita a Mendoza para posterior inspección y análisis de falla. Se ordenó la inspección estructural en el punto de anclaje de la cartuchera, donde no se detectó daño alguno. Asimismo analizados los sistemas asociados al sistema de cartuchera, eléctricos / electrónicos, tampoco se detectó ningún tipo de fallas o anomalías en el funcionamiento y estado; por lo que decidió en carácter de responsable técnico, que la aeronave continúe en servicio, porque sus condiciones de aeronavegabilidad no fueron afectadas. Que además, ante la eventualidad de que la falla fuese producida por el mal funcionamiento de uno de los cartuchos instalados en la oportunidad, determinó el desmontaje de las cartucheras del resto de las aeronaves, hasta la revisión o control de los cartuchos que se utilizarán en un futuro. Agregó que fue la única aeronave que tuvo ese tipo de novedad, y que tomó participación la DNA, no objetando ni inmovilizando la aeronave. En la Jefatura de Operaciones del Departamento Aeronáutica De acuerdo con la declaración del Coordinador de Operaciones, el mismo tomó conocimiento el día del suceso, mediante una comunicación telefónica del Comandante de la aeronave LV‐BCU, en la cual se le informó que personal técnico había detectado la novedad en la cartuchera de la misma, y que dicha novedad no se había producido nunca, ni cuando se desempeñó como piloto, ni en el actual cargo. Ante la pregunta de si estaban previstos procedimientos de emergencia en caso de fallas del sistema, agregó que estaba previsto los chequeos prevuelo y los procedimientos del material de siembra; que en el Manual de Operaciones, en la sección 17, punto 4, estaba previsto que en la recarga del material de siembra, se deberá controlar que la batería esté desconectada y el panel de disparo se encuentre apagado con su fusible abierto. Además esta leyenda figura inscripta en la correspondiente cartuchera. Ante la pregunta sobre que medidas se adoptaron en base a la supuesta falla del cartucho; expresó que tomado conocimiento de parte del TAR, de la posibilidad de falla de cartucho y procedió a informarlo a las autoridades de gobierno correspondientes, a efectos que tomen las medidas administrativas que correspondan. Ante la pregunta, si a raíz de la novedad surgida se notificó al plantel de pilotos de alguna modificación desde el área operativa; confirmó que si se les notificó la novedad y que se retiraban las cartucheras como medida preventiva, hasta tanto se evalúe las causas y el correcto funcionamiento de los cartuchos, agregando además, que el material empleado para el sistema antigranizo, fueron insumos que se proveyeron, por lo que escapaban al Departamento Aeronáutico su trazabilidad de los productos. Las características de los cartuchos empleados en lucha antigranizo de acuerdo con la ficha de seguridad del fabricante eran: Denominación del artículo: Cartucho antigranizo “Loza 30” Descripción: El cartucho antigranizo ”Loza 30”, se utiliza para la protección de los cultivos agrícolas de precipitaciones de granizo, está predestinado para la siembra de las nubes graniceras con el reagente de AgI (yoduro de plata). El principio físico de la prevención de granizo, es la aceleración de la formación de precipitaciones en las regiones de futura formación de granizo, en las nubes en evolución y de las nubes maduras de granizo. El cartucho está compuesto del cuerpo, cabeza con cartucho contenido pirotécnico y encendedor eléctrico. Fabricante: Stroyproyect S.R.L., Bulgaria. Sustancia y masa en el artículo: NH4 ClO4: 10grs NH4 (yoduro de amonio): 2grs Kl (yoduro de potasio): 3grs 333
Encendedor‐1 Elementos generales de peligro: Se destaca lo siguiente: “…al inflamarse se quema fuertemente y puede causar explosión. Al encontrarse en un incendio su inflamación es incontrolable.” “Se enciende también en contacto directo con fuego abierto o en un incendio” “Efectos desfavorables: quemaduras de alta temperatura de combustión y daños al surgir una explosión.” Reglas de manejo, transportación y almacenamiento: “…admitir solo el personal preparado para los trabajos de transporte y carga y descarga.” Durante el lanzamiento: “avisar a la población de los trabajos de la lucha antigranizo y de los lanzamientos de los cartuchos, del aspecto exterior de los cartuchos, de las acciones de la población en caso de que descubran alguna bengala que no se haya destruido.” “si en el radio de acción de la bengala hay localidades pobladas, aeropuertos, centrales eléctricas, etc. es preciso determinar zonas prohibidas para el lanzamiento de cartuchos según los azimut.” “En caso de inflamarse puede provocar explosión.” Control de exposición en el local de trabajo: “Al inflamarse puede provocar explosión.” “Designación del riesgo: EX, explosivo.” “Peligro de principio: incendio, explosión.” Incompatibilidad: ”Solventes, hidrocarburos, derivados de petróleo, detonantes, fuentes de fuego chispa…” Reglas de reciclaje: Artificios quemados, con fechas expiradas de uso, defectuosos, utilización del envase: “Las fechas de expiración de los cartuchos con fechas expiradas de su utilización de acuerdo con las reglamentaciones vigentes aprobadas por el fabricante pueden ser prorrogadas. En caso cuando sea imposible la prórroga de la expiración los cartuchos están sujetos a liquidación en el orden preestablecido”. “Los cartuchos defectuosos se colocan en el envase original”. “Primero están sujetos a la inspección del fabricante el que toma la decisión de su reparación o liquidación”. “El envase se entrega para ser reciclado solo a quienes están autorizados…” Información para el transporte: Otra información: “No almacenarse y transportarse junto con medios de ignición o explosión ni con explosivos de otro grupo de compatibilidad; Proteger de fuego, chispa, calentadores, fricción, golpe, irradiación solar directa, electricidad estática; El transporte debe efectuarse solo en su envase original y usando los medios de transporte autorizados para transportar explosivos.” Información regulatoria: Clasificación: 334
” Carga peligrosa, ONU clase 1.” Frases de riesgo: “R2: riesgo de explosión o golpe, fricción, fuego u otras frases de ignición…” De acuerdo con lo informado por el Registro Nacional de Armas (RENAR), Organismo de competencia, con referencia a la Certificación de Registro de Producto Provisorio Nº C4b‐5304‐01, emitida por el citado Organismo, para el Gobierno de la Provincia, relacionado con los cartuchos pirotécnicos, Designación Bengalas Antigranizo e Iniciador ; a la fecha del suceso 04 NOV 08, el Certificado del Producto Provisorio en cuestión, carecía de valor registral, dado que su fecha de vencimiento operó en fecha 19 MAR 07 y el mismo no había sido renovado ni registrado en carácter definitivo. Durante las investigaciones, relacionado con la documentación analizada, no resultó claro el procedimiento más conveniente o inequívoco para identificar individualmente a cada cartucho, ya sea por algún número de serie, el lote o su fecha de vencimiento. Información orgánica y de dirección La aeronave era de propiedad del Gobierno de una Provincia y se la empleaba para vuelos de control meteorológico, lucha antigranizo. Información Adicional De acuerdo con lo informado por la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas en fecha 17 MAR 09, dicha Dirección no ha emitido certificado ni habilitación para las tareas de lucha antigranizo de dicho organismo, ni fiscalizaba la mencionada tarea, por tratarse de una actividad pública oficial. Asimismo informó que ese Organismo registra el personal y las aeronaves con que cuenta la Dirección Oficial de la Provincia. El Manual de Operaciones Aéreas del Departamento de Aeronáutica, en el párrafo 16.4 expresaba: “La responsabilidad de la recarga de combustible y de pirotecnia, en casos de vuelos de Lucha Antigranizo, será del copiloto.” El incidente fue denunciado el 10 NOV 08, por un piloto del Departamento de Aeronáutica, al Jefe de AD SAMR, quien a su vez remitió la denuncia al Jefe de la Región Aérea Noroeste, informándose la misma a la Dirección Nacional de Aeronavegabilidad (DNA), Organismo técnico de competencia y posteriormente a la Junta de Investigaciones de Accidentes de Aviación Civil (JIAAC), para la investigación del incidente. La DNA envió tres Inspectores de la Dirección de Aviación General, al TAR del Departamento de Aeronáutica, quienes realizaron la inspección correspondiente el día 14 NOV 08, constatando y observando lo siguiente: 1)
Se adjuntaron documentos técnicos al Acta de Inspección, correspondiente a la Orden de Inspección Nº198/08 DAG, relacionados con la denuncia. 2)
Acorde a lo determinado en el Manual de Procedimientos del TAR, no se registra ningún”… técnico electricista...” (sic), sí un MERA con licencia habilitante, que a juzgar por lo determinado en el ANEXO 4, no tiene responsabilidad en la colocación de los cartuchos en las cartucheras. 3)
Se deja constancia que se han tomado fotografías de la cartuchera dañada y de la sección del fuselaje en las que estaba instalada la misma, en la cual no se observan daños aparentes. Observaciones: Remitir copia de la Certificación de Registro de Producto de los cartuchos Loza 30 en el RENAR. Aclarar los dichos vertidos por el denunciante donde se involucra a dos pilotos con relación a novedades y/o incidentes anteriores sobre las aeronaves. Asimismo deberá aclarar los dichos vertidos en el último párrafo del punto 2 de la denuncia. Remitir copia de los STC o documentos de aprobación que avalen la instalación del equipamiento 335
para la lucha antigranizo en las aeronaves. Asimismo el Director Nacional de Aeronavegabilidad, envió con fecha 13 NOV 08, una nota Fax Nº 283/08, al Representante Técnico del Departamento de Aeronáutica de la provincia, relacionada con la denuncia; recomendando que antes de liberar las aeronaves al servicio, se debe seguir estrictamente lo establecido por el fabricante de las aeronaves, y respetar las instrucciones elaboradas por el propietario del Certificado Tipo Suplementario del equipamiento antigranizo instalado en las mismas. Técnicas de investigación útiles o eficaces: Se aplicaron las de rutina. ANÁLISIS Aspectos operativos De las investigaciones realizadas, se desprende que la tripulación tomó conocimiento del incidente, luego del aterrizaje, por intermedio del mecánico de mantenimiento, quien realizó la inspección posterior al vuelo e informó la novedad. De acuerdo con el Manual de Operaciones Aéreas del Departamento Aeronáutica, el copiloto tenía la responsabilidad de la recarga de la pirotecnia en la aeronave, en casos de vuelos de lucha antigranizo; siendo ésta una actividad que debería realizar un personal especialista determinado por la Autoridad de competencia, por tratarse de material de clasificación carga peligrosa, ONU clase 1, Artificio pirotécnico, con riesgo explosivo. De acuerdo con la declaración del Coordinador de Operaciones del Departamento de Aeronáutica, al recibir la novedad por intermedio del piloto del vuelo y del TAR, sobre la posibilidad de la falla de cartucho, procedió a informar la misma a las Autoridades correspondientes, del Gobierno de la Provincia, a los efectos que tomen las medidas administrativas del caso; notificando al plantel de pilotos la novedad y que se retiraban las cartucheras como medida preventiva, hasta tanto se evalúen las causas y el correcto funcionamiento de los cartuchos; dado que según él, eran insumos provistos, agregando que la trazabilidad de los mismos escapaba al Departamento. La tarea y la operación de vuelos de lucha antigranizo del Departamento Aeronáutica – Dirección de Prevención de Contingencias Climáticas del Gobierno de la Provincia, no se encontraba certificada, habilitada ni fiscalizada por el Organismo de competencia, Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas (DHA); debido a interpretarse la misma como actividad pública oficial, registrando este Organismo solo las tripulaciones y las aeronaves. No ocurría lo mismo desde el aspecto técnico dado que la Dirección Nacional de Aeronavegabilidad (DNA), certificaba, habilitaba y fiscalizaba dentro de su competencia, las aeronaves empleadas en esta tarea y su taller aeronáutico de reparación (TAR). Aspectos técnicos Las características de la operación, no permitieron que se observara la novedad hasta el momento de la inspección posterior al vuelo, realizada por el mecánico de mantenimiento de la aeronave; quien informó inmediatamente la misma al Representante Técnico del Departamento Aeronáutico. De acuerdo con las declaraciones del piloto, del Representante Técnico y del Coordinador de Operaciones del Departamento Aeronáutica, esta novedad no se había producido con anterioridad en otras aeronaves y al igual que el mecánico de mantenimiento que observó la misma, todos confirmaron que no se produjeron daños en la estructura de la aeronave matrícula LV‐BCU, la cual tuvo el incidente, y luego de la inspección correspondiente el Representante Técnico informó, que no se detectaron fallas en la cartuchera o en la instalación del sistema. 336
A su vez, la inspección realizada por Inspectores de la DNA, pudo corroborar las novedades sin observar daños aparentes, detectando que acorde con lo determinado en el Manual de Procedimientos del TAR, no se registraba ningún “… técnico electricista…”, si un MERA con licencia habilitante, que a juzgar por lo determinado en el ANEXO 4, no tenía responsabilidad en la colocación de los cartuchos en las cartucheras. De lo investigado por la JIAAC, surge que durante un vuelo de lucha antigranizo, en la fase de siembra de nubes, un cartucho antigranizo disparado detonó en la cartuchera del sistema. Se corroboró que no hubo daños aparentes en la estructura de la aeronave, ni en la cartuchera, y con respecto a la documentación analizada, no resultó claro el procedimiento más conveniente o inequívoco para identificar individualmente a cada cartucho, ya sea por algún número de serie, o si no correspondiese, el lote o su fecha de vencimiento. Al momento del incidente, se encontraba vencida desde el 19 MAR 07, la “Certificación de Registro de Producto” Nº C4b‐5304‐01, emitida por el Organismo de competencia, Registro Nacional de Armas (RENAR), para el Gobierno de la Provincia de Mendoza; el certificado del producto provisorio carecía de valor registral, no había sido renovado ni registrado en carácter definitivo; con el objetivo de utilizar los artificios pirotécnicos para la tarea de lucha antigranizo. Por este motivo, la aeronave estaba habilitada para realizar vuelos de aviación general, pero no los de lucha antigranizo, dado que el elemento esencial, artificio pirotécnico para realizar la citada tarea, se encontraba con su certificación vencida. CONCLUSIONES Hechos definidos Los tripulantes se encontraban habilitados para realizar el vuelo. El Manual de Operaciones Aéreas especificaba que el copiloto tenía la responsabilidad de la recarga del material pirotécnico, en casos de vuelos de lucha antigranizo. La aeronave tenía su documentación según lo exigen las normas para realizar vuelos de aviación general. La aeronave poseía un Certificado Tipo Suplementario, que la habilitaba para operar con el sistema de lucha antigranizo. Durante un vuelo de lucha antigranizo, un cartucho disparado detonó en la cartuchera del sistema, sin producir daños a la estructura de la aeronave. Al momento del suceso, el operador tenía vencido el Certificado de Registro de Producto provisorio, emitido por el RENAR; el mismo carecía de valor registral, no había sido renovado ni registrado en carácter definitivo; para la utilización de los artificios pirotécnicos, por lo que la aeronave no se encontraba habilitada para realizar la operación de lucha antigranizo. La meteorología no tuvo influencia en el incidente. Causa En un vuelo de lucha antigranizo, en la fase de siembra de nubes, detonación de un cartucho antigranizo disparado, en la cartuchera del sistema, sin daños a la estructura de la aeronave; debido a probable falla del artificio pirotécnico. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD Al Propietario / Operador de la aeronave 337
Considerar la necesidad de que todos los artificios pirotécnicos a utilizar en la lucha antigranizo, estén convenientemente identificados, con datos tales como el fabricante, clase, partida, lote, fecha de vencimiento, etc. y toda otra información que pudiese requerir la normativa aplicable; como así también mantener el Certificado de Registro de Producto, emitido por el RENAR, vigente; a los efectos de contribuir con la seguridad operacional, prevenir daños personales, materiales y de terceros que pudiesen ser afectados. Asimismo, considerar la necesidad de evaluar adecuadamente el Manual de Operaciones Aéreas del Departamento Aeronáutica, sobre las responsabilidades y funciones para la recarga de la pirotecnia en la aeronave, por parte del copiloto, en casos de vuelos de lucha antigranizo, dado que ésta es una actividad que debería ser realizada por personal especialista en el manejo de explosivos, previsto por la autoridad de competencia; a los efectos de contribuir con la seguridad operacional, prevenir daños personales, materiales y de terceros que pudiesen ser afectados. A la Administración Nacional de Aviación Civil (Dirección Nacional de Seguridad Operacional) Considerar la necesidad de evaluar adecuadamente la normativa y control de las operaciones aéreas de Lucha Antigranizo, aún como actividad pública oficial; a los efectos de contribuir con la seguridad operacional. 338
INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Cercanías del aeródromo Pehuajó, Provincia de Buenos Aires. FECHA: 12 NOV 08 HORA: 21:55 UTC AERONAVE: Avión MARCA: Grumman MODELO: G‐164‐A MATRÍCULA: LV‐BOB PILOTO: Licencia de Piloto Privado de Avión PROPIETARIO: Privado Reseña del vuelo El 12 NOV 08, el piloto con la aeronave matrícula LV‐BOB, luego de realizar los controles correspondientes, despegó del Aeródromo (AD) Pehuajó (SAZP) a los efectos de efectuar un vuelo de entrenamiento. Luego del decolaje procedió por izquierda para salir del circuito de tránsito de aeródromo; luego de un sobrevuelo a baja altura en sector de trabajo, notó una disminución de potencia del motor de la aeronave, que al no lograr restablecer, decidió efectuar un aterrizaje de emergencia en un campo. Intentó llegar a la RN5, pero como continuó perdiendo altura le resultó imposible, por ello decidió mantener el vuelo recto en descenso, hacia un campo al frente. Se encontró con una casa en su trayectoria, la cual logró sobrepasar, pero inmediatamente el avión se precipitó, impactó contra el terreno y se incendió. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. Lesiones a personas Lesiones Tripulación Acompañante Otros Mortales ‐‐ ‐‐ ‐‐ Graves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Leves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Ninguna 1 ‐‐ Daños en la aeronave Célula: Destruida por impacto y posterior incendio. Motor: Con daños de importancia. Hélice: Destruida, con ambas palas dobladas hacia atrás. Daños en general: Destruida. Otros daños: No hubo. Información sobre el personal El piloto de 64 años de edad, era titular de la Licencia de Piloto Privado de Avión con habilitaciones para: Vuelo Nocturno; Vuelo por Instrumentos; en Monomotores Terrestres hasta 5.700 kg. El informe de la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas expresa que en su legajo no existe copia de foliado del Libro de Vuelo y no registra antecedentes de infracciones aeronáuticas ni accidentes anteriores. 339
Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica estaba vigente hasta el 30AGO 09. Su experiencia en horas de vuelo a la fecha del accidente era: Total: 719.9 En los últimos 90 días: 14.8 En los últimos 30 días: 14.8 El día del accidente: 5.0 En el tipo de avión accidentado: 55.0 Información sobre la aeronave Información general Aeronave tipo avión, marca Grumman, modelo G‐164‐A, número de serie 1028, biplano de alas rectangula‐
res reforzadas, una baja y otra alta, tipo parasol; la estructura era metálica tubular reticulada con revesti‐
miento de chapa, equipada con motor alternativo radial y tren de aterrizaje convencional fijo con ballestas, con ruedas. Célula El mantenimiento estaba acorde con las instrucciones de aeronavegabilidad continuada del fabricante. Te‐
nía 6.898,7 hs de Total General (TG) y 46,7 hs Desde la Última Inspección (DUI). La última inspección anual y para matriculación se realizó el 22 FEB 08 en el TAR 1B‐70, de acuerdo constaba en el Formulario DNA 337. El Certificado de Aeronavegabilidad era Especial, de Clasificación Restringido, Propósitos: Operaciones agrí‐
colas, se encontraba vigente hasta MAR 2013. Motor Era marca Pratt & Whitney, modelo R‐985‐AN‐14B, S/N° 89933, con una potencia de 450 hp. Cumplía con un plan de mantenimiento acorde a las instrucciones de aeronavegabilidad continuada del fabricante. Tenía 7.552,7 hs de TG, 423,8 hs DUR y 47,8 DUI. La última inspección anual se realizó el 22 FEB 08 en el TAR 1B‐70, de acuerdo constaba en el Formulario DNA 337. La última inspección mayor se practicó el 28 MAR 05 en los EE. UU. La columna destinada a asentar el TG en el historial no se completaba. Estaba habilitado has‐
ta 900 hs DUR ó MAR 2015. Hélice Era marca Hamilton Standard, modelo 2D30‐237, S/N° C‐2285, bipala de paso variable. Peso y centrado de la aeronave El cálculo de los pesos de la aeronave, al momento del accidente era el siguiente: Vacío: 1.446 kg Piloto: 107 kg Combustible (200 lts X 0.72): 144 kg Total al momento del accidente: 1.697 kg Máximo de despegue (PMD): 2.040 kg 340
Diferencia: 343 kg, en menos respecto al PMD. El centro de gravedad se encontraba dentro de la envolvente operacional de la aeronave, de acuerdo con lo especificado en la planilla de Masa y Balanceo de fecha 22 FEB 08, enviada por la Dirección de Aeronavega‐
bilidad, de la ANAC. Información Meteorológica El informe del Servicio Meteorológico Nacional, con datos que fueron obtenidos de los registros horarios de la estación meteorológica del aeródromo Pehuajó y analizado también los mapas sinópticos de superficie de 18:00 UTC, era: Viento: Calmo; Visibilidad: 10 km; Fenómenos Significativos: Ninguno; Nubosidad: Ninguna; Temperatura: 28.5° C; Temperatura Punto de Rocío: 16.7° C; Presión a Nivel Medio del Mar: 1006.3 hPa y Humedad Relativa: 49 %. Ayudas a la navegación: No aplicable. Comunicaciones: No aplicable. Información sobre el lugar del accidente El accidente ocurrió a 5 km del AD Pehuajó, en un campo de 600 x 300 m aproximadamente, de terreno duro. En el sector sur se encontraba una casa de material, casillas al costado izquierdo y un terreno baldío a su derecha. Las coordenadas del lugar eran: 35º 50’ S y 061º 51’ W, con una elevación de 85 m, sobre el nivel medio del mar. Registradores de vuelo: No aplicable. Información sobre los restos de la aeronave y el impacto La aeronave en vuelo, sufrió una disminución de potencia, la cual no pudo ser restablecida por el piloto; du‐
rante la trayectoria en el aterrizaje de emergencia, sobrepasó una casa de aproximadamente 3.5 m de altu‐
ra, perdiendo velocidad. Sobrepasada la misma, recorrió entre 40 m aproximadamente, con rumbo 020º, impactando contra el te‐
rreno e incendiándose. No hubo dispersión de restos. Información médica y patológica No se han detectado antecedentes médico / patológicos del piloto que hubiesen influido en el accidente. Incendio Luego de producido el impacto contra el terreno, se produjo la rotura de los tanques de combustible; el mismo se derramó sobre las partes calientes del motor y se originó el incendio, que al no poder ser contro‐
lado, destruyó totalmente la aeronave. Supervivencia Los arneses del asiento del piloto no se cortaron y los anclajes al piso de la cabina resistieron el esfuerzo al que fueron sometidos durante el impacto, preservando al piloto de posibles lesiones, éste abandonó la ae‐
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ronave por sus propios medios. Ensayos e investigaciones En el lugar del accidente se procedió a inspeccionar los restos incinerados de la aeronave, en busca de evi‐
dencias. Posteriormente, se trasladó el motor instalado en la aeronave accidentada, a un taller habilitado donde se le realizó una minuciosa inspección, con un desarme parcial del mismo, así como de sus componentes. Se realizó una toma de compresión diferencial de los cilindros con el motor en frío con la siguiente lectura: Cilindro Nº 1: 80/75 Cilindro Nº 2: 80/75 Cilindro Nº 3: 80/80 Cilindro Nº 4: 80/80 Cilindro Nº 5: 80/80 Cilindro Nº 6: 80/60 Cilindro Nº 7: 80/20 Cilindro Nº 8: 80/20 Cilindro Nº 9: 80/25 Se desmontó el cilindro Nº 7, por ligera pérdida por la válvula de admisión, comprobándose que la misma no cerraba bien por la presencia de tierra en el asiento de la misma, efecto producido en el impacto contra el terreno. Los cilindros 6, 8 y 9 perdían compresión por las válvulas de escape, muy por debajo de los valores usuales de tolerancia. Se retiraron bujías delanteras y traseras, las que en prueba de banco, funcionaban adecuadamente, pese a presentar las mismas un estado de muchas horas de trabajo. Se retiraron las magnetos, marca Bosch, modelo SB9RU‐3; la S/Nº R 48516 montada en la posición derecha y la S/Nº 14622 montada en la posición izquierda. Se controlaron las mismas, comprobándose que la izquierda no giraba libremente, ofreciendo cierta resis‐
tencia, siendo necesario desarmarla, notándose que presentaba un roce entre el núcleo (rotor) y la carcasa (bobina estatora); dicho roce anulaba por completo el funcionamiento de la magneto mencionada. Se retiró la tapa de accesorios, para revisar el turbo de sobrealimentación de admisión, el cual estaba en buenas condiciones. Se controló el sistema de distribución, no observándose ninguna anomalía. Del control de la documentación no surgieron particularidades. De lo investigado, se apreció que después de la disminución de potencia del motor, la aeronave, en el ate‐
rrizaje de emergencia, sobrepasó una casa que se encontraba en su trayectoria, probablemente causando esta maniobra, que la misma perdiera sustentación, cayendo e impactando contra el terreno, con posterior incendio. Información orgánica y de dirección La aeronave era de propiedad privada. Información adicional 342
Durante las investigaciones con personas que se encontraban en el lugar del suceso, un testigo que no ac‐
cedió a realizar una declaración escrita, manifestó verbalmente que al costado derecho de la vivienda, so‐
brepasada por la aeronave, se encontraban varios chicos jugando. Técnicas de investigación útiles o eficaces: Se aplicaron las de rutina. ANÁLISIS Aspectos operativos El piloto contaba con escasa experiencia en el avión; cuando se produjo la disminución de potencia del motor, al no poder restablecerla, intentó realizar un aterrizaje de emergencia en un campo próximo a la vera de la RN 5; al ver que no llegaba y contando con escasa altura, decidió seguir en vuelo recto en descenso. Logró sobrepasar una casa que se encontraba en su trayectoria, no pudiendo desviarse a ninguno de los costados, porque a la izquierda continuaban las construcciones y a la derecha se encontraban chicos jugando en un terreno baldío. La maniobra fue comprometida dado que el campo era muy corto y después de sobrepasar la casa, probablemente se redujo la velocidad de la aeronave, entrando en pérdida de sustentación, con posterior caída, impacto contra el terreno e incendio. Aspectos técnicos De lo investigado surgen evidencias de probable fallas técnicas, causales de este accidente. Según lo declarado por el piloto, el motor de la aeronave sufrió una disminución de potencia, que no pudo ser restablecida; esta situación pudo estar relacionada con el daño observado en la magneto izquierda y la pérdida de compresión por las válvulas de escape de los cilindros 6, 8 y 9. Al resultar afectada la magneto por el roce interno del rotor, ésta probablemente, dejó de producir el flujo de energía eléctrica que alimentaba a las bujías delanteras. CONCLUSIONES Hechos definidos El piloto tenía en vigencia el Certificado de Aptitud Psicofisiológica para la Licencia correspondiente. Asimismo tenía escasa experiencia de vuelo, en el tipo de aeronave. La aeronave tenía el Certificado de Aeronavegabilidad en vigencia. El peso y balanceo de la aeronave se encontraba dentro de los límites establecidos por el Manual de Vuelo, y el centro de gravedad se encontraba dentro de la envolvente, especificada en la planilla de masa y balanceo. El motor de la aeronave tuvo una disminución de potencia, en vuelo a baja altura. La disminución de la potencia del motor, se originó probablemente por la baja compresión en tres cilindros y una falla interna de la magneto izquierda. Durante el aterrizaje de emergencia en un campo no totalmente apto, después de sobrepasar una casa, la aeronave probablemente, entró en pérdida de sustentación, con posterior caída, impacto contra el terreno e incendio. 343
El incendio destruyó totalmente a la aeronave. La meteorología no influyó en el accidente. Causa En un vuelo de aviación general, de entrenamiento en el sector de trabajo, operando a baja altura, disminu‐
ción de potencia del motor de la aeronave, aterrizaje de emergencia, con probable entrada en pérdida de sustentación, caída, impacto contra el terreno e incendio; debido probablemente a una deficiente compre‐
sión de tres cilindros y falla de una magneto. Factores contribuyentes 1)
Escasa experiencia de vuelo en la aeronave. 2)
Inadecuada planificación de aterrizaje de emergencia en un campo. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD A la Dirección de Seguridad Operacional de la ANAC (Dirección de Aeronavegabilidad) Considerar la necesidad de evaluar el desempeño del TAR actuante en el mantenimiento de la aeronave. Al propietario de la aeronave Considerar la conveniencia de que los pilotos que operen sus aeronaves, realicen una adecuada instrucción y adiestramiento de vuelo, especialmente sobre planificación de aterrizaje de emergencia en campo; a los efectos de contribuir con la seguridad operacional, prevenir daños personales, materiales y de terceros que pudieran ser afectados. 344
INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Estancia “La Patria”, Bustinza, provincia de Santa Fe FECHA: 13 NOV 08 HORA: 19:00 UTC AERONAVE: Avión MARCA: Piper MODELO: PA‐34‐200 T MATRÍCULA: LV‐WMY PILOTO: Licencia de Piloto Comercial de Primera Clase de Avión PROPIETARIO: Empresa Privada. Reseña del vuelo El piloto con la aeronave matrícula LV‐WMY despegó del LAD ubicado en la estancia “La Patria”, para reali‐
zar un sobrevuelo local de los campos; después de 20 minutos aproximadamente de vuelo, se dispuso para el aterrizaje. De acuerdo con su declaración, en la fase del mismo, ingresó en final, con 20° de flaps, 80 kt y paso fino. Asimismo, manifestó que al empezar a nivelar para aterrizar, lo sorprendió una cortante de viento, entran‐
do en pérdida, cayendo el ala derecha, tocando la pista primero el tren principal derecho, luego la rueda de nariz, luego la hélice derecha y por último la rueda izquierda. La aeronave, luego de una pérdida del control direccional, quedó detenida en la franja derecha de pista, a 90º aproximadamente hacia la izquierda, del rumbo de aterrizaje. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. Lesiones a personas Lesiones Tripulación Acompañantes Otros Mortales ‐‐ ‐‐ ‐‐ Graves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Leves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Ninguna 1 ‐‐ Daños sufridos por la aeronave Célula: Arrugas y deformaciones de importancia en recubrimientos del fuselaje y ala derecha, rotura del ca‐
jón de alojamiento del tren de nariz; daños estructurales de importancia en raíz de ala derecha y en nacela de motor de este mismo lado. Motores: Ninguno de los dos motores sufrieron daños visibles exteriormente. Sin embargo, el motor N° 2 tuvo impacto de su hélice contra el terreno y posiblemente daños internos. Hélices: Las palas del motor N°2 con dobladuras hacia atrás de 40° a 45° aproximadamente, en las tres pa‐
las. Daños en general: De importancia. Otros daños: No hubo. Información sobre el personal 345
El piloto de 69 años de edad, era titular de la licencia de Piloto Comercial de 1° Clase de Avión, con habilita‐
ción para Vuelo Nocturno, Vuelo por Instrumentos, Aviones Monomotores y Multimotores hasta 5.700 kg, CL 44 ‐ C550 ‐ Cop. B707 ‐ Cop LR31 ‐ LR35 ‐ LR36 ‐ C560. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica, Clase I, se encontraba en vigencia, con vencimiento el 28 FEB 09; con limitaciones: “Usa lentes con corrección óptica indicada”. El piloto no mantenía su libro de vuelo actualizado, los siguientes datos fueron aportados por la DHA, de su última foliación con fecha 11 Marzo 1999 y lo manifestado por el piloto: Total de vuelo: 12.477,8 hs Últimos 90 días: 30,0 hs Últimos 30 días: 12,0 hs El día del accidente: 0,4 hs En el tipo de aeronave accidentada: 100,0 hs Información sobre la aeronave Información general Era del tipo avión, marca Piper, modelo PA‐34‐200 T, número de serie 34‐7970351, de 7 plazas con un peso máximo de despegue de 2.072,9 kg, un peso máximo de aterrizaje de 1969,5 kg y un peso vacío de 1.465,0 kg. De construcción metálica, semimonocasco, ala baja, tren triciclo retráctil con ruedas, dos motores alter‐
nativos de cuatro cilindros opuestos de 200 HP cada uno, hélices tripala de paso variable. Célula El mantenimiento se realizaba de acuerdo con las instrucciones de aeronavegabilidad continuada del fabri‐
cante, teniendo al momento del accidente un total general (TG) de 6.597,6 hs, 521 hs DUR y 2,5 hs DUI. El Certificado de Matrícula estaba registrado a nombre de una Empresa Privada, con fecha de inscripción 05 MAY 05; Certificado de aeronavegabilidad emitido por la DNA el 12 JUL 02, con fecha de vencimiento ENE 09, clasificación Estándar, categoría Normal. Formulario DNA 337 emitido por TAR 1B‐165 el 04 ENE 08, siendo su vencimiento ENE 09. Los registros de mantenimiento indicaban que la aeronave estaba equipada y mantenida de conformidad con la reglamentación y procedimientos vigentes aprobados. Motores El N°1 era marca Continental, modelo TSIO‐360‐EB, número de serie 307683 de 200 HP, el mantenimiento se llevaba a cabo de acuerdo con las instrucciones de aeronavegabilidad continuada del fabricante, tenien‐
do al momento del accidente un total general (TG) de 6.664,5 hs, 1.373,0 hs DUR y 5,5 hs DUI. El Nº 2 era marca Continental, modelo TSIO‐360‐EB, número de serie 312000 de 200 HP, el mantenimiento se llevaba a cabo de acuerdo con las instrucciones de aeronavegabilidad continuada del fabricante, teniendo al momento del accidente un total general (TG) de 6.659,1hs, 1.378,7 hs DUR y 4,3 hs DUI. El combustible requerido y utilizado era aeronafta 100 LL. Hélices La hélice del motor Nº 1 (izquierdo) era marca Mc Cauley, modelo 3AF34C502‐C, número de serie 920121, compuesta de tres palas, construcción metálica de paso variable. La última recorrida general fue realizada por el TAR 1B‐436 en fecha 11 DIC 07. No disponía de registros de actividad (Libretas). 346
La hélice del motor Nº 2 (derecho) era marca Mc Cauley, modelo 3AF34C503‐C, número de serie 921061, compuesta de tres palas, construcción metálica de paso variable. La última recorrida general fue realizada por el TAR 1B‐436 en fecha 11 DIC 07. No disponía de registros de actividades (Libretas). Peso y balanceo al momento del accidente El cálculo de los pesos fue el siguiente: Vacío: 1.465,0 kg Piloto: 82,0 kg Combustible (360 lts x 0.72): 259,2 kg Total al momento del accidente: 1806,2 kg Máximo de Aterrizaje (PMA): 1969,5 kg Diferencia: 163,3 kg en menos con respecto PMA. El centro de gravedad se encontraba dentro de los límites establecidos en la planilla de masa y balanceo de fecha 15 JUN 95, enviada por la Dirección Nacional de Aeronavegabilidad. Información meteorológica El informe del Servicio Meteorológico Nacional, con datos inferidos obtenidos de los registros horarios de la estación meteorológica de aeródromo Rosario, interpolados a la hora del accidente y analizado también el mapa sinóptico de superficie de 18.00 UTC, era: Viento: 050º/10 kt; Visibilidad: 10 km; Fenómenos Significa‐
tivos: Ninguno; Nubosidad: Ninguna; Temperatura: 31.5º C ; Temperatura de Punto de Rocío: 8.4º C; Pre‐
sión a Nivel Medio del Mar: 1007.5 hPa y Humedad Relativa: 24%. Ayudas a la navegación: No aplicable. Comunicaciones: No aplicable. Información sobre el lugar del accidente El accidente ocurrió en el LAD “Estancia La Patria”, ubicada a 5 km al SE de la localidad de Bustinza, Provin‐
cia de Santa Fe. Contaba con una pista de tierra, cuya orientación era 02/20 y sus dimensiones eran: 1030 x 18 m de largo y ancho respectivamente. Las coordenadas del lugar eran: 32º 42’ 20” S y 061º 18’ 00” W, con una elevación de 78 m sobre el nivel medio del mar. Registradores de vuelo: No aplicable. Información sobre los restos de la aeronave y el impacto El primer contacto del tren principal derecho con la superficie de la pista se realizó a 100 m aproximadamente, del umbral de la pista 20, utilizada por el piloto para la operación de aterrizaje, luego del toque de la rueda de nariz, del impacto de la hélice derecha contra el terreno y el toque de la rueda izquierda; inmediatamente, la aeronave giró a la izquierda y se deslizó 60 m aproximadamente, sobre la franja de pista derecha, quedando detenida en el lugar con rumbo aproximado150º. No hubo dispersión de restos. 347
Información médica y patológica No se encontraron antecedentes médico / patológicos del piloto que pudieran tener relación con el accidente. Incendio: No hubo. Supervivencia Los cinturones de seguridad estaban en su correspondiente anclaje, en buen estado de conservación y actuaron adecuadamente; el piloto no tuvo lesiones y descendió de la aeronave por sus propios medios. Ensayos e investigaciones En el lugar del accidente, se controlaron superficies móviles y mandos de cabina por continuidad y libertad de movimiento, encontrándose sin novedad; del mismo modo se inspeccionaron circuitos de encendido y correcto funcionamiento de los comandos de ambos motores sin presentar ninguna novedad, excepto el daño estructural en la nacela del motor derecho, producto del impacto. De la inspección de ambos compartimientos por pérdidas de fluidos (combustible o lubricante), tampoco se presentaron novedades. Se verificaron daños en la aeronave, roturas en cajón del tren de nariz, deformaciones y arrugas en recubrimientos de fuselaje y en ala derecha, dobladuras de puntera de palas de hélices de motor derecho y daño estructural en nacela de motor derecho. La aeronave no presentaba novedades de mantenimiento, ni en lo referente a la documentación técnica, salvo la falta de la Libreta Historial de las hélices. No se pudo constatar la actividad de vuelo del piloto, por tener su Libro de Vuelo desactualizado, tampoco si mantenía su habilitación y si su adiestramiento era adecuado. Información orgánica y de dirección La aeronave era de propiedad de una Empresa privada y el piloto estaba autorizado para volar la misma, por el presidente de la Empresa. Información adicional El piloto declaró que en la fase de aterrizaje fue sorprendido por una cortante de viento, lo que hizo entrar en pérdida a la aeronave, cayendo el ala derecha, tocando la pista primero con el tren principal derecho, luego la rueda de nariz, luego las palas de la hélice derecha y por último la rueda izquierda. Asimismo agregó creer haber tenido influencia de un monte cercano a la pista, que formaba turbulencia sobre la zona. Técnicas de investigación útiles o eficaces: Se aplicaron las de rutina. ANÁLISIS Aspectos operativos Durante la fase de aterrizaje, en pista 20, operando con una componente de viento de cola de aproximadamente 10 kt y posiblemente afectada por una cortante de viento, la aeronave habría entrado en pérdida de sustentación, perdiéndose el control de la misma, cayendo el ala derecha y realizando un contacto anormal con la superficie de la pista, probablemente mediante un impacto fuerte con el tren 348
principal derecho, posteriormente con el tren de nariz, luego impactando la hélice del motor derecho en el terreno, y por último el toque de la rueda del tren principal izquierdo. Inmediatamente, durante el recorrido de aterrizaje, producto de una pérdida del control direccional de la aeronave, la misma giró a la izquierda y se deslizó 60 m aproximadamente, sobre la franja de pista derecha, quedando detenida a 90º a la izquierda aproximadamente, del rumbo de la pista utilizada para el aterrizaje. Aspectos técnicos De acuerdo con las investigaciones, verificada la aeronave y controlada la documentación técnica, se apre‐
ció que no hubo factores técnicos que hayan tenido influencia en el accidente. Las características de los da‐
ños en la estructura de la aeronave fueron compatibles con un aterrizaje brusco. CONCLUSIONES Hechos definidos El piloto poseía experiencia de vuelo, no mantenía actualizada su actividad de vuelo en su Libro de Vuelo, no se pudo constatar si el mismo se encontraba habilitado, y si su adiestramiento era adecuado. La meteorología tuvo influencia en el accidente, mediante el factor viento con componente de cola y posible cortante de viento. De acuerdo con la documentación técnica, la aeronave estaba habilitada. El accidente no estuvo relacionado con aspectos técnicos de la aeronave. Causa En un vuelo local de aviación general, durante la fase de aterrizaje, entrada en pérdida de sustentación, con pérdida de control de la aeronave, posterior contacto anormal con la pista, mediante impacto fuerte del tren de aterrizaje principal derecho y de la hélice del motor derecho contra el terreno, con pérdida del control direccional de la misma en el recorrido de aterrizaje; debido a inadecuado uso de los comandos de vuelo. Factor contribuyente Viento con componente de cola y posible cortante de viento. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD Al propietario de la aeronave Considerar la necesidad de adoptar las medidas que fueran adecuadas, para que los pilotos que operen su aeronave, realicen instrucción y adiestramiento de vuelo, en especial sobre la fase de aterrizaje, de acuerdo con lo establecido en el Manual de Vuelo de la aeronave que opere, a los efectos de contribuir con la segu‐
ridad operacional, prevenir daños personales, materiales y de terceros que pudieran ser afectados. 349
INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Villaguay, Provincia de Entre Ríos FECHA: 18 NOV 08 HORA: 20:30 UTC aproximadamente AERONAVE: Avión MARCA: PIPER MODELO: PA‐A‐36‐300 MATRÍCULA: LV‐MRI PILOTO: Licencia de Piloto Aeroaplicador de Avión PROPIETARIO: Privado Reseña del vuelo El 20 NOV 08, se presentó en la oficina de la JIAAC un piloto, realizando una denuncia de accidente, que ha‐
bía tenido con la aeronave matrícula LV‐MRI, el 18 NOV 08, a las 20:30 hs aproximadamente. De acuerdo con su declaración, el piloto se contactó con una Empresa para volar durante la campaña de ae‐
roaplicación de ese año; el 16 NOV 08 efectuó un par de vuelos con dicha aeronave para adaptarse al avión, con una duración de 20 y 30 minutos respectivamente y el día 18 NOV 08, siendo aproximadamente las 20:00 hs, inició un vuelo para continuar el entrenamiento en fumigación, con la aeronave de referencia. Los vuelos se efectuaron desde el lote que la Empresa usuaria del avión utilizó como pista y base de opera‐
ciones, ubicado al ESE de Villaguay, Provincia de Entre Ríos, a la altura del mojón km 13 de la Ruta Nacional 130. Asimismo el piloto declaró que el día del suceso, el dueño de la Empresa le comunicó que debía volar con su hijo, para hacer un lote de 10 Ha lateral a la pista. Completando el vuelo y en la fase de aterrizaje, la rueda de cola impactó fuertemente contra el terreno, al tocar las ruedas principales hizo una “S” y al girar la aeronave hacia la derecha, se sintió un golpe en el con‐
junto soporte de la rueda de cola, quedando la aeronave detenida, con un rumbo aproximado 110º. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. Lesiones a personas Lesiones Tripulación Acompañante Otros Mortales ‐‐‐ ‐‐‐ ‐‐‐ Graves ‐‐‐ ‐‐‐ ‐‐‐ Leves ‐‐‐ ‐‐‐ ‐‐‐ Ninguna 1 1 Daños en la aeronave Célula: Rotura del conjunto soporte de la rueda de cola y daños menores en el timón de dirección. Daños en general: Leves. Otros daños: No hubo. Información sobre el personal El piloto de 39 años de edad, era titular de la Licencia de Piloto Aeroaplicador con Habilitaciones para Ae‐
roaplicación diurna; Aeronaves de motor alternativo hasta 450 caballos de fuerza en Monomotores y Mul‐
350
timotores Terrestres hasta 5.700 kg. De acuerdo con el informe de la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas, poseía además las licencias de PPA, PCA y no tenía antecedentes de infracciones aeronáuticas y accidentes anteriores. Su Certificados de Aptitud Psicofisiológica Clase 1 y Clase 2 se encontraban vigentes hasta el 30 OCT 09. Del libro de vuelo del piloto y de sus declaraciones, se desprende que su experiencia en horas de vuelo a la fecha del accidente era: Total de vuelo: 305,5 En los últimos 90 días: 4,9 En los últimos 30 días: 2,8 En el día del accidente: 0,5 En la aeronave que se accidentó: 1,3 Información sobre la aeronave Célula La aeronave fue fabricada por PIPER CHINCUL S.A.C.A.I.F.I., en la provincia de San Juan, República Argentina, en 1978; era un avión monoplano de ala baja, monoplaza de construcción íntegramente metálica, con tren de aterrizaje de tipo convencional fijo con rodados y amortiguación por ballestas, equipado con frenos hi‐
dráulicos. El modelo era PA‐A‐36‐300, que fue construido bajo el número de serie AR‐36‐7860111. Poseía un Certifi‐
cado de Matriculación de Aeronave y Propiedad, el cual la certificaba para el uso privado desde el 28 JUN 05, con la marca de identificación LV‐MRI. La Inscripción de Propiedad de Aeronave se encontraba a nombre de un propietario Privado y poseía un Certificado de Aeronavegabilidad de clasificación ESPECIAL, categoría RESTRINGIDO, con propósitos de uso AGRÍCOLA (Fumigación y Espolvoreo), extendido y vigente desde el 12 FEB 08 y con vencimiento en FEB 09; poseía un Formulario DNA‐337 otorgado por el TAR DNA 1‐B‐70, de fecha 12 FEB 08. Según datos obtenidos de los Registros Historiales, a la fecha de la última anotación (05 DIC 06) y al momen‐
to del accidente, esta aeronave totalizaba una actividad de: 2.791,0 hs de Total General (TG), 885,9 hs Des‐
de la Última Recorrida (DUR). La libreta Historial Avión Nº 3 (2603), fue iniciada el 12 ENE 06. Motor La libreta Historial Motor Nº 3 (2979) fue iniciada el 12 ENE 06, constando que el motor era marca TEXTRON LYCOMING, modelo IO–540–K1G5, fabricado bajo el número de serie L‐18347‐48A, totalizaba una actividad de 2.785,0 hs de TG y 776,0 hs DUR. El consumo horario del motor era de aproximadamente 50 l/h y el combustible utilizado era Aeronafta 100 LL. Hélice La hélice era marca HARTZELL, modelo HC‐C2YK‐1BF, metálica de paso variable y bipala, identificada con el número de serie CH‐1837, poseía un historial oficial constando que su última recorrida general fue realizada el 21 NOV 05 por el TAR DNA 1‐B‐13, pero se desconoce su actividad en esta aeronave por carecer de regis‐
tros. Peso y balanceo al momento del accidente 351
El cálculo de los pesos de la aeronave eran los siguientes: Vacío: 1.116 kg Piloto: 59 kg Acompañante: sin datos Producto: (60 Gal de agua): 227 kg Combustible: sin datos Total al momento del accidente no determinado Máximo de despegue/ aterrizaje (PMD/ PMA): 1.996 kg Diferencia: no determinada Debido a que el accidente no fue denunciado en tiempo y forma, la aeronave fue removida antes de la lle‐
gada de los investigadores y discordancia de las declaraciones; no fue posible determinar si la masa y centro de gravedad de la aeronave, estaban dentro de los límites prescriptos por el fabricante. Información meteorológica El informe del Servicio Meteorológico Nacional (SMN), con datos inferidos obtenidos de los registros hora‐
rios de la estación meteorológica Concordia, interpolados a la hora y lugar del accidente, y analizado tam‐
bién el mapa sinóptico de superficie de 21:00 UTC, era el siguiente: Viento: 090º/03 kt; Visibilidad: 10 km; Sin fenómenos significativos ni nubosidad; Temperatura: 29.0º C; Temperatura Punto de Rocío: 7.2º C; Pre‐
sión a Nivel Medio del Mar: 1016.4 hPa y Humedad Relativa: 25%. Ayudas a la navegación: No aplicable. Comunicaciones: No aplicable. Información sobre el lugar del accidente: El accidente ocurrió en un terreno que el propietario de la Empresa de aeroaplicación utilizaba como pista, con dimensiones estimadas en 780 m de largo por 30 m de ancho, donde además tenía el hangar y las insta‐
laciones de su base de operación. La faja de terreno que se utilizó como pista, tenía una orientación aproximada 17/35, su superficie era de tierra y no habían registros de la misma como aeródromo, ni como Lugar Apto Denunciado (LAD). Las coordenadas geográficas del lugar eran 31º 53’ 52´8” S ‐ 058º 50’ 16,2” W y su elevación sobre el nivel de mar era de aproximadamente 53 m. Registradores de vuelo: No aplicable Información sobre los restos de la aeronave y el impacto La aeronave se encontraba dentro del hangar de una Empresa de aeroaplicación, en aparente condición de vuelo, con la ballesta que soporta la rueda de cola, reparada con elementos adaptados no aeronáuticos, piezas que no correspondían a las especificadas en el catálogo de partes. Fue imposible ubicar las partes afectadas por el accidente, puesto que ya habían sido reemplazadas por las existentes. Se desconoce su destino. Se observaron otros daños menores en el timón de dirección. 352
De acuerdo con la declaración del piloto, en la fase de aterrizaje, se produjo “el toque del patín de cola fuer‐
te contra el piso” y luego de tocar las ruedas principales, la aeronave hizo como una “S”, trató de corregir la actitud con los frenos, se produjo un giro hacia la derecha, sintiendo un golpe en el patín y la aeronave que‐
dó frenada, quedando la misma con rumbo 110º. Al descender del avión observó la rotura del patín de cola, elástico, rueda y rotura del eje del patín de cola. Información médica y patológica No se encontraron antecedentes médico / patológicos, que pudieran haber influido en el desempeño del pi‐
loto en el accidente. Incendio: No hubo. Supervivencia Los arneses del piloto y los anclajes de éstos al piso de la cabina, resistieron al esfuerzo al que fueron sometidos, protegiendo al piloto quien resultó ileso. Se desconocen datos de este orden, con referencia al acompañante. Ensayos e investigaciones A la llegada del personal de la JIAAC al lugar donde se encontraba la aeronave, se pudo establecer que ésta se encontraba dentro del hangar de la Empresa operadora y sin daños aparentes. Se pudo observar que el conjunto de rueda de cola había sido reparado con elementos adaptados no aeronáuticos, piezas que no respondían a las especificadas en el catálogo de partes. El timón de dirección presentó raspaduras con marcas semejantes al dibujo del rodado de cola, pequeñas hendiduras, deformación en la parte inferior y borde de fuga, y una hendidura punzante pequeña que al‐
canzó a perforar el paño lateral derecho del timón de dirección, que al comparar coincidencia de distancias, ésta probablemente fue provocada por la punta extrema trasera izquierda de la aleta compensadora del ti‐
món de profundidad, la cual está ubicada en el timón derecho. Se observó que la pieza original principal del conjunto, identificada como P/Nº 97625‐00 “SPRING ‐Tail wheel” (Ballesta‐Rueda de cola), según el catálogo de partes de Piper, no se asemejaba a la instalada en la aeronave, presentando ésta un aspecto similar a un elástico amortiguador perteneciente a algún vehículo utilitario mediano del tipo camioneta, seccionado y adaptado para su instalación en la aeronave. Esta pieza preparada presentaba en sus laterales, rebajes de material realizados probablemente con alguna herramienta abrasiva, con el fin de ajustarla a las medidas. La pieza P/Nº 977034‐00 “CLAMP ASSEMBLY ‐ Spring Attachment”, que sujetaba la ballesta a la estructura trasera del fuselaje, lo hacía por medio de dos bulones con sus respectivas arandelas y tuercas. Según el catálogo de partes, el bulón debía ser P/Nº 400 001 (AN4‐16A) y requería una cantidad de dos uni‐
dades. La tuerca debía ser P/Nº 404 888 (MS20355‐428C) y requería una cantidad de dos unidades. Las arandelas debían ser P/Nº 407 565 (AN 860‐116) con cuatro unidades. En la aeronave se encontró demasia‐
da cantidad de arandelas (v.g. en uno de los bulones, cinco), a fin de suplementar la longitud del bulón. El ensamble de la pieza P/Nº 756 365 “BRACKET ASSEMBLY”, que sujeta la horquilla a la ballesta, se realiza por medio de dos bulones P/Nº 401 511 (AN7‐17A) y P/Nº 401 515 (AN7‐21A), según el catálogo de partes. Existen dudas en cuanto al origen de los bulones encontrados instalados, ya que uno parecía ser demasiado largo y el otro demasiado corto, sin asomar filetes del roscado por sobre su tuerca. Esta pieza P/Nº 756 365 posee conformada en su parte inferior, una hendidura que describe una “U” inver‐
tida. Considerando a la ballesta como una figura trapezoidal, el extremo más pequeño de ésta, calza ajusta‐
da en la mencionada hendidura, impidiendo movimientos laterales. Pero al tratarse de una pieza sustituta y adaptada, los espacios laterales en la hendidura “U” eran demasiado grandes y fueron suplementados con 353
pequeñas piezas metálicas a fin de restringir los posibles movimientos laterales que pudieran originarse, procedimiento no contemplado en instrucciones de mantenimiento. En la inspección de la documentación y registros historiales, no fue posible establecer fehacientemente la actividad de esta aeronave, ya que su último vuelo fue registrado en 2006. Es posible sin embargo, que el avión no haya acumulado actividad, desde esa fecha y la del reemplazo del Certificado de Aeronavegabili‐
dad, por parte del Inspector de la DNA el 12 FEB 08. Tampoco figura un registro de la reparación efectuada en el conjunto de la rueda de cola recientemente. Información orgánica y de dirección La aeronave era de propiedad privada. Según informó la División Trabajo Aéreo, del Departamento Explotadores Aéreos, de la Dirección Nacional de Seguridad Operacional, de la ANAC, a la fecha del suceso, la Empresa de aeroaplicación no estaba habilitada, asimismo el piloto y la aeronave de referencia, no se encontraban afectados a una Empresa Explotadora de Trabajo Aéreo. Información adicional El piloto había sido autorizado para volar la aeronave por el dueño de la Empresa de aeroaplicación. Según los registros en el Libro de Vuelo del piloto, éste contaba con escasa experiencia de vuelo total y en el tipo de aeronave del suceso. Según informó la DNA, la aeronave era propiedad de un particular, que de acuerdo con lo investigado era hijo del dueño de la Empresa, quien en la entrevista con los investigadores, manifestó que se encontraba ausente por viaje. En su declaración, el piloto atribuyó el accidente a tener una posición incómoda por llevar otra persona en la cabina de vuelo, la cual daba indicaciones presionándolo a que lo volara como él decía, no permitiéndole que realizara una aproximación como el piloto consideraba segura y también manifestó que previo al vuelo, una vez retirado el avión del hangar, procedió a la puesta en marcha, llamaron al hijo del dueño de la Empresa, el cual se acomodó a su lado, sentado en un bidón. El dueño de la Empresa que autorizó el vuelo, en su declaración, manifestó haberlo hecho en carácter de propietario; al serle preguntado por el investigador, si en el vuelo del accidente, se llevaba otra persona, contestó que no. Asimismo el propietario, en su declaración como testigo del suceso, manifestó que había removido el avión por su propia decisión. Otro testigo presencial del suceso declaró que la aeronave había sido removida, “ …por orden del propietario de la aeronave”. De acuerdo con la información enviada por la Dirección Nacional de Aeronavegabilidad, el propietario de la aeronave no es la persona que se adjudicó la titularidad de la misma. El Código Aeronáutico expresa: Artículo 84. – El comandante tiene la obligación de asegurarse antes de la partida, de la eficiencia de la aeronave y de las condiciones de seguridad del vuelo a realizar, pudiendo disponer su suspensión bajo su responsabilidad. Durante el vuelo y en caso de necesidad el comandante podrá adoptar toda medida tendiente a dar mayor seguridad al mismo. Artículo 186. – Toda persona que tomase conocimiento de cualquier accidente de aviación o de la existencia de restos o despojos de una aeronave, deberá comunicarlo a la Autoridad más próxima por el medio más rápido y en el tiempo mínimo que las circunstancias permitan. Artículo 187. – La remoción o liberación de la aeronave, de los elementos afectados y de los objetos que 354
pudiesen haber concurrido a producir el accidente sólo podrá practicarse con el consentimiento de la autoridad aeronáutica. Las Regulaciones Argentinas de Aviación Civil (RAAC), Parte 91, en el párrafo 91.25, Requisitos para aeronaves accidentadas, establece: El piloto o los tripulantes de una aeronave accidentada que no estén impedidos deberán comunicar el accidente de inmediato, conforme a sus posibilidades, a la Autoridad Aeronáutica más cercana, quedándoles prohibido, así como al propietario de la aeronave, mover ésta o sus restos, hasta la liberación por la autoridad investigadora. Técnicas de investigación útiles o eficaces: Se utilizaron las de rutina. ANALISIS Aspectos operativos El piloto, de acuerdo con los registros de su Libro de Vuelo al momento del accidente, tenía escasa expe‐
riencia de vuelo en general y en el tipo de aeronave del suceso. Estaba autorizado para realizar el vuelo, que tenía por finalidad entrenamiento en aeroaplicación y adaptación. De las investigaciones realizadas, surgen discrepancias entre las declaraciones del piloto y las del propietario de la Empresa, con respecto a las personas que se encontraban dentro de la aeronave al momento del acci‐
dente. El piloto durante la entrevista realizada manifestó, que en el vuelo que finalizó en el accidente iba acompa‐
ñado por una persona, que era el hijo del dueño de la Empresa. El dueño de la Empresa, quien dijo era el propietario de la aeronave, cuando se le preguntó sobre la canti‐
dad de personas que iban en el vuelo, declaró que solamente el piloto, que no llevaba ningún acompañante. De acuerdo con lo expresado en el Código Aeronáutico, el piloto es el responsable de la seguridad del vuelo y puede suspenderlo ante cualquier situación que afecte la seguridad; por lo tanto como el avión estaba certificado como monoplaza, o sea para un solo tripulante, debería haber cumplimentado la normativa. De acuerdo con la declaración del piloto, analizándose los hechos, se apreció que en la fase de aterrizaje, se habría realizado un contacto anormal con el terreno usado como pista, por un inadecuado uso de los co‐
mandos de vuelo, mediante un impacto fuerte de la rueda de cola y posteriormente, luego de tocar las rue‐
das principales, la aeronave hizo como una “S”, se habría tratado de corregir la actitud con los frenos, per‐
diéndose el control direccional de la misma, produciéndose un giro hacia la derecha, en ese momento, el pi‐
loto habría sentido un golpe en el conjunto soporte de la rueda de cola, el cual probablemente terminó de colapsar por el esfuerzo al cual fue sometido, quedando la aeronave detenida con rumbo aproximado 110º. Al descender del avión, el piloto habría observado la rotura del conjunto soporte de la rueda de cola. Al analizar lo declarado por el piloto, atribuyendo el accidente a tener una posición incómoda, por llevar otra persona en la cabina de vuelo, la cual daba indicaciones presionándolo a que lo volara como él decía, no permitiéndole que realizara una aproximación como el piloto consideraba segura; se apreció que proba‐
blemente pudo haber sido un factor contribuyente del accidente. Después de ocurrido el accidente, el propietario de la aeronave decidió removerla hacia un hangar, según manifestaciones de testigos presenciales del suceso; no dando cumplimiento a la normativa vigente. Aspectos técnicos No se pudo establecer si en este accidente hubo influencia de factores técnicos contribuyentes, producto de falla de las piezas que componían el conjunto soporte de la rueda de cola de la aeronave, por la imposibili‐
dad de obtener las piezas dañadas. Los investigadores verificaron que la aeronave, luego del accidente, había sido reparada recientemente con elementos no aeronáuticos y sin haber asentado dicha reparación en los historiales correspondientes. Esta 355
condición hace que la aeronave no esté aeronavegable, dado que se han modificado las características de su Certificado Tipo. No se pudo establecer fehacientemente la actividad de la aeronave por falta de asiento en los registros his‐
toriales. CONCLUSIONES Hechos definidos El piloto era titular de las licencias y habilitaciones correspondientes y se encontraba autorizado para reali‐
zar el vuelo. El accidente no fue denunciado en tiempo y forma. La aeronave fue removida del lugar del accidente y al arribo de los investigadores, la misma se encontraba dentro del hangar de la Empresa, en aparente condición de vuelo, reparada con elementos no aeronáuticos adaptados. Por lo citado anteriormente, no fue posible realizar una adecuada investigación de campo, ni determinar si la masa y centro de gravedad de la aeronave, estaban dentro de los límites establecidos por el fabricante. Tampoco se tuvo acceso a las partes dañadas, para determinar si hubo factores técnicos que hayan tenido influencia en el accidente. A la fecha del suceso, la Empresa no se encontraba habilitada como Explotador de Trabajo Aéreo, asimismo el piloto y la aeronave no se encontraban afectados a una Empresa Explotador de Trabajo Aéreo. El terreno que la Empresa utilizaba como pista y base de operaciones, no estaba registrado como aeródro‐
mo, ni denunciado como LAD. La meteorología no influyó en el accidente. El piloto habría realizado el vuelo, probablemente con un acompañante en la cabina de una aeronave certi‐
ficada como monoplaza. En la fase de aterrizaje, la aeronave habría realizado un contacto anormal con el terreno usado como pista, con impacto fuerte de la rueda de cola, con posterior pérdida de control direccional de la misma en el reco‐
rrido de aterrizaje, produciéndose la rotura del conjunto soporte de la rueda de cola. Causa En un vuelo de entrenamiento de aeroaplicación, durante la fase de aterrizaje, contacto anormal de la ae‐
ronave, con el terreno usado como pista, con impacto fuerte de la rueda de cola, posterior pérdida de con‐
trol direccional de la misma en el recorrido de aterrizaje, con rotura del conjunto soporte de la rueda de co‐
la y daños leves en el timón de dirección; debido a inadecuado uso de los comandos de vuelo. Factores Contribuyentes 1)
Escasa experiencia de vuelo en general y en el tipo de aeronave. 356
2)
Incumplimiento de las normas vigentes. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD Al propietario de la aeronave Considerar la necesidad de que los pilotos que operen sus aeronaves cumplimenten las normas vigentes, realicen instrucción y adiestramiento de la forma más adecuada, especialmente en aterrizajes, de acuerdo con lo establecido en el Manual de Vuelo de las aeronaves; a los efectos de contribuir con la seguridad ope‐
racional, prevenir daños personales, materiales y de terceros que pudieran ser afectados. Considerar la necesidad de efectuar las gestiones ante la Dirección Nacional de Seguridad Operacional, de la ANAC, a los efectos de cumplimentar las normas y regulaciones aeronáuticas vigentes para efectuar Trabajo Aéreo y realizar las reparaciones de su aeronave, de acuerdo con la normativa aplicable. Asimismo, se le recuerda la obligatoriedad que tienen todas las personas en cuanto a los procedimientos a seguir posterior al accidente de una aeronave, de acuerdo con lo especificado en la legislación vigente, Có‐
digo Aeronáutico Ley 17.285, Arts. 186/187 y Decreto 934/70, Art. 8. 357
INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Aeródromo Quilmes, provincia de Buenos Aires FECHA: 25 NOV 2008 HORA: 24:00 UTC AERONAVE: Avión MARCA: Beechcraft MODELO: C‐35 MATRÍCULA: LV‐FSF PILOTO: Licencia Piloto Privado de Avión PROPIETARIO: Privado Reseña del vuelo El 25 NOV 08, a las 24:00 UTC aproximadamente, el piloto con la aeronave matrícula LV‐FSF, después de realizar un vuelo local de entrenamiento nocturno, aterrizó en la pista 18 del Aeródromo (AD) Quilmes (ILM). Posterior al aterrizaje, en la carrera de detención de la aeronave, se retrajo el tren de nariz, reco‐
rriendo en esa situación unos 20 m, quedando detenida sobre la pista con el rumbo de aterrizaje. El accidente ocurrió de noche y con buenas condiciones de visibilidad. Lesiones a personas Lesiones Tripulación Acompañante Otros Mortales ‐‐ ‐‐ ‐‐ Graves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Leves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Ninguna 1 ‐‐ Daños a la aeronave Célula: Horquilla estructural sostén de la rueda de nariz (“Axle and Piston Assy”, P/Nº 35‐825125‐602) y ac‐
tuador del amortiguador de vibraciones (“Shimmy dumper”) fracturados; el resto de la estructura del tren de nariz (y sus puertas) con daños leves. Motor: Posibles daños internos por detención brusca. Hélice: Ambas palas dobladas hacia atrás. Daños en general: De importancia. Otros daños: No hubo. Información sobre el personal El piloto de 56 años de edad, es titular de la licencia de Piloto Privado de Avión, con habilitación para avio‐
nes monomotores terrestres hasta 5.700 kg. De acuerdo con el informe enviado por la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas no se registran antece‐
dentes de infracciones aeronáuticas y accidentes anteriores. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica, Clase I, se encontraba vigente, con vencimiento el 30 ABR 09. Su experiencia en horas de vuelo era: Total de vuelo: 179.1 358
Últimos 90 días: 9.8 Últimos 30 días: 6.8 El día del accidente: 1.0 En el tipo de aeronave accidentada: 179.1 Información sobre la aeronave Información general Avión monomotor de construcción completamente metálica, fabricada por Beechcraft, modelo C‐35 “Bo‐
nanza”, matrícula LV‐FSF, número de serie Nº D‐2942; certificada en su Estado de fabricación bajo norma CAR 3 (ref.: TCDS A‐777 del año 1951). Posee tren de aterrizaje tipo triciclo, retráctil, accionado a través de un sistema electro‐mecánico. Célula Al momento del suceso totalizaba 5713,7 hs TG, 879.4 hs DUR y 36.6 hs DUI. La última inspección de 100 hs (rehabilitación anual) se realizó el 28 DIC 2007 cuanto tenía 5677.1 hs TG, en el TAR DNA 1B‐163. El Certificado de Aeronavegabilidad al momento del accidente estaba vigente. Motor La aeronave se encontraba equipada con un motor alternativo de seis cilindros marca Continental, modelo E‐185‐11, número de serie 21095‐D‐1‐11 de 186 HP de potencia. El motor era elegible para la aeronave de acuerdo con lo especificado en el CT. Al momento del accidente, el motor totalizaba 5700 hs TG, 879.4 hs DURG y 39.9 hs DUI. La última inspec‐
ción se realizó el 28 DIC 2007 cuanto tenía 5662.1 hs TG en el TAR DNA 1B‐163. El consumo horario de combustible era de 40.0 l/h y la autonomía de 4.5 hs. Hélice La hélice fue fabricada por Beechcraft, es modelo 215‐208‐14, número de serie 3839. Era bipala metálica de paso variable. No posee registro propio de historial de mantenimiento. Pesos y balanceo al momento del accidente El cálculo de los pesos de la aeronave al momento del accidente era el siguiente: Vacío: 781.0 kg Piloto: 88.0 kg Combustible (180 lts x 0.72): 129.6 kg Total de despegue: 998.6 kg Máximo de Despegue (PMD): 1225.0 kg Diferencia: 226.4 kg en menos respecto PMD. El centro de gravedad se encontraban dentro de los límites establecidos en la planilla de masa y balanceo de fecha 12 JUN 95 enviada por la Dirección de Aeronavegabilidad. Información meteorológica 359
El informe del Servicio Meteorológico Nacional, con datos inferidos obtenidos de los registros horarios de las estaciones meteorológicas del Aeroparque J. Newery, interpolados a la hora del accidente y analizado también el mapa sinóptico de superficie de 00:00 UTC (26 NOV 08), era: Viento: Sector 110/10 KT; visibili‐
dad: 10 Km; fenómenos significativos: ninguno; nubosidad: ninguna; temperatura: 26.2º C; temperatura de punto de rocío: 21.0º C; presión a nivel medio del mar 1010.8 hPa y humedad relativa: 73%. Ayudas a la navegación: No aplicable. Comunicaciones: No aplicable. Información sobre el aeródromo El accidente ocurrió en la pista 18 del AD ILM, ubicado a 2 km de la localidad de Quilmes, en la Provincia de Buenos Aires; cuenta con una pista de tierra con orientación 18 / 36 de 1.000 x 30 m de largo y ancho res‐
pectivamente. Además tiene servicio de Aeradio, que opera en frecuencia 122.20 MHz y está habilitado para operaciones nocturnas. Las coordenadas geográficas del lugar son: S 34º 42’ 19” y W 058º 14’ 41” con una elevación sobre el nivel medio del mar de 2 m. Registradores de vuelo: No aplicable. Información sobre los restos de la aeronave y el impacto El piloto efectuó el aterrizaje en la pista 18 y después de disminuir la velocidad para dirigirse a la calle de rodaje, sintió ruidos en el tren de aterrizaje de nariz y el mismo colapsó; se desplazó 20 m aproximadamente y se detuvo en la pista con rumbo 180º y a una distancia de 400 m aproximadamente de la cabecera en uso. En el lugar de colapso y aplastamiento del tren de nariz, se observó un leve hundimiento de la superficie de la pista, provocado en el proceso de repliegue. No hubo dispersión de restos. Incendio: No hubo. Supervivencia Los cinturones de seguridad actuaron adecuadamente y el piloto descendió de la aeronave por sus propios medios. Ensayos e investigaciones Inspección de la aeronave Posterior al accidente y con autorización de los Investigadores, se trasladó la aeronave al TAR DNA 1B‐163 para proceder a la investigación técnica. En esa instancia se comprobó que los daños se limitaban al conjunto del tren de aterrizaje de proa, observándose la fractura de la horquilla estructural, fractura completa del cilindro del actuador de amortiguador de oscilaciones del tren de nariz y daños en las barras de accionamiento del sistema de extensión y repliegue del conjunto. A raíz de la falla del tren, la aeronave bajó la proa en la pista, por lo que hizo contacto la hélice con el 360
terreno, dañándose. Durante la inspección, no se hallaron indicios de otras fallas tanto en la estructura, en los sistemas de a bordo o en la planta de poder que pudieran haber influido en el presente suceso. Análisis de falla Observados los daños en la horquilla estructural del conjunto, se determinó que la fractura se encontraba ubicada en una zona contigua al momento máximo flector del componente, sector donde se disuelven tensiones de tracción compresión alternada, generadas por las cargas a flexión. Desmontados los componentes de la aeronave, se remitieron para su análisis metalúrgico al Laboratorio de Investigaciones de Metalurgia Física (LIMF) de la Facultad de Ingeniería de la Universidad Nacional de La Plata (UNLP). Aspectos metalúrgicos El LIMF llevó a cabo análisis químicos, macrográficos y micrográficos a través de microscopía electrónica de barrido (SEM) y microscopía óptica metalográfica, con lo que produjo el informe Nº 090602 (se adjunta como Apéndice 1). De acuerdo a ese documento, se determinó que la horquilla que colapsó durante la operación de la aeronave, se había fabricado con una aleación de acero del tipo SAE 4130: estructura martensítica revenida (dureza 44 HRC). Llevado a cabo el análisis metalográfico, se determinó que el componente presenta un elevado nivel de material inclusionario compuesto por estructuras globulares de óxidos y aluminosilicatos ‐ sulfuros con geometría predominante longitudinal en dimensiones superiores a los 150 µm. Nota: En el párrafo 1.18 se incluyen consideraciones del aspecto metalúrgico de interés para la presente investigación. Mecánica de fractura La mecánica de fractura por la cual falló el componente se trata de un proceso de agrietamiento progresivo (fatiga) iniciado desde una zona donde fue detectado un alto nivel inclusionario (no ferroso); avanzaron frentes de fisura que disminuyeron la sección resistente del componente hasta su colapso plástico final, debido a la acción de cargas por encima del nivel de resistencia. Dadas las particularidades geométricas del componente, el tipo y nivel de solicitaciones a las cuales se ve sometido; es probable que durante el ciclo de servicio en que se produjo la falla final, las cargas se hayan presentado en un umbral por encima del límite elástico, que combinándose con la reducción de la sección resistente y la alteración de las propiedades mecánicas de la aleación, dieran como resultado el colapso de la horquilla durante la operación terrestre. Otros aspectos metalúrgicos En la misma horquilla que colapsó en servicio, se detectó en la zona próxima al eje de alojamiento de la rueda, una reparación a través de técnica de soldadura. Cabe señalar que si bien eso no tuvo ningún tipo de influencia con el suceso analizado, es muy probable que esa área también se encuentre con sus propiedades mecánicas disminuidas debido a la alteración térmica de la zona. Observada el área, se pudieron visualizar macroscópicamente, zonas aledañas a los cordones de soladura, donde existe un viraje superficial de la coloración original de la aleación. Esa alteración es un indicio del daño que existe a nivel cristalino debido a la fusión y resolidificación local durante una técnica impropia de soldadura; ese fenómeno es conocido como “fragilidad al azul” y se caracteriza por generar una disminución de la ductilidad del área afectada, con el consiguiente detrimento de las propiedades de tenacidad. 361
Aspectos del mantenimiento En el plan de mantenimiento de la aeronave, no figuran ítems de inspección específicos para el conjunto afectado, que indiquen por ejemplo, la aplicación de ensayos de material no destructivo que permitan de‐
tectar el progreso de fisuras. Información orgánica y de dirección La aeronave es de propiedad privada y es utilizada para vuelos de aviación general. Información adicional Todas las aleaciones tienen un nivel inclusionario aceptable, de acuerdo al tipo y calidad del material. Sin embargo, la acumulación excesiva de inclusiones y precipitados de segundas fases (sobre el límite de grano) altera las propiedades mecánicas de la aleación. Puede suceder también que el material presente tensiones residuales locales, generadas a partir de esa al‐
teración de la condición cristalina del material. Estas tensiones residuales conforman un sistema triaxial de esfuerzos internos en el material que disminuye la capacidad de disolución de las tensiones provenientes de las solicitaciones normales de servicio. En el presente caso, la reducción de calidad en cuanto a la limpieza inclusionaria y la potencial existencia de tensiones residuales, es muy posible que las propiedades intrínsecas de vida a fatiga se hayan visto reduci‐
das considerablemente. Técnicas de investigación útiles o eficaces: Se realizó el análisis metalúrgico de las condiciones de manufac‐
turación del componente afectado, a través de la aplicación de microscopía electrónica de barrido. ANÁLISIS Aspectos técnicos De acuerdo con los daños observados en el conjunto que colapsó en servicio, la mecánica de la fractura presente en la horquilla y el ensayo metalúrgico efectuado, puede concluirse que la falla se produjo por un debilitamiento progresivo del componente, debido al avance de un frente de fisura que tuvo origen en una zona donde la acumulación de inclusiones no ferrosas degradaron las condiciones de vida a fatiga del material. No obstante el resultado de los ensayos en laboratorio, respecto del conjunto del tren de aterrizaje de nariz, las deformaciones halladas en los elementos del sistema de retracción del tren y las marcas de arrastre dejadas sobre la pista al colapsar dicho tren, existe la posibilidad de una operación de aterrizaje que generara solicitaciones por encima del límite elástico en el conjunto y favoreciera el colapso final. En el plan de mantenimiento de la aeronave, no figuran ítems de inspección específicos para el conjunto afectado, que indiquen por ejemplo, la aplicación de ensayos de material no destructivo que pudieran haber detectado el progreso de la fisura, previo al colapso final. Aspectos operativos De acuerdo con los resultados del análisis técnico, realizado sobre la horquilla del tren de aterrizaje de nariz, es evidente que existían condiciones previas de debilitamiento en la misma previo a la operación. Si bien se observaron deformaciones y roturas en los elementos de retracción/extensión y había marcas en la superficie de la pista en la zona de colapso del tren, no podría comprobarse fehacientemente la posibilidad 362
que el piloto hubiere realizado el contacto con la pista durante el aterrizaje apoyando la proa del avión con mayor presión de la normal. CONCLUSIONES Hechos definidos El piloto se encontraba habilitado para el vuelo que realizaba. La aeronave se encontraba en condiciones de aeronavegabilidad al momento del suceso y fue certificada de acuerdo a las Normas CAR 3 (EE.UU.) En el plan de mantenimiento de la aeronave no figuran ítems de inspección mediante la aplicación de ensa‐
yos de material no destructivo que pudieran haber detectado el progreso de la fisura, previo al colapso final. La horquilla resistente del conjunto de rueda de proa poseía una importante disminución de sus propieda‐
des mecánicas debido al avance de un frente de fisura originado por la presencia en esa zona de un elevado nivel inclusionario no ferroso, coincidente con el área de máximo momento flector del elemento. De acuerdo a los defectos metalúrgicos de origen observados, la horquilla tuvo una disminución de su vida a fatiga. Causa En un vuelo de aviación general, nocturno local, durante la fase de aterrizaje, retracción del tren de aterriza‐
je de nariz en la carrera de aterrizaje, debido al debilitamiento progresivo de la horquilla sostén de la rueda, debido al avance de un frente de fisura que tuvo origen en una zona donde la acumulación de inclusiones no ferrosas degradaron las condiciones de vida a fatiga del material. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD A la Dirección Nacional de Seguridad Operacional (Dirección de Aeronavegabilidad / Dirección de Aviación General) Considerar la conveniencia de establecer procedimientos NDT (ensayos no destructivos) para las inspeccio‐
nes de aeronaves que carezcan de esos ítems de mantenimiento preventivo, dada su antigüedad y condi‐
ciones de certificación (Complementaria de la Circular de Asesoramiento, CA 91‐60 del 05 DIC 02). Asimismo, considerar la posibilidad de difundir los resultados de la presente investigación entre los talleres habilitados con alcances para aeronaves Beechcraft C‐35 y evaluar la actuación del taller interviniente en la última inspección con referencia a la detección de la reparación con soldadura hallada en la horquilla del tren de nariz. A la National Transportation Safety Board (NTSB, EE.UU.) Considere la necesidad de poner en conocimiento del fabricante de la aeronave, sobre los hallazgos del aná‐
lisis metalúrgico realizado sobre la horquilla (“Axle and Piston Assy”, P/Nº 35‐825125‐602 del IPC), a los efectos tome las medidas que considere apropiadas en cuanto a las características de la materia prima utili‐
zada en la fabricación de la parte mencionada. 363
INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Aeródromo Morón, Morón, Provincia de Bs. As. FECHA: 26 NOV 08 HORA: 22:50 UTC aproximadamente. AERONAVE: Avión Experimental MARCA: Jack Fehling (constructor) MODELO: Vari‐EZ MATRÍCULA: N‐444EZ PILOTO: Licencia de Piloto Privado de Avión. PROPIETARIO: Privado. Reseña del vuelo El piloto despegó con la aeronave matrícula N‐444EZ desde el Aeródromo (AD) Sauce Viejo (SVO), en la pro‐
vincia de Santa Fe, con destino al AD Morón (MOR), provincia de Buenos Aires, cumpliendo un vuelo de aviación general. El vuelo transcurrió sin novedad hasta la fase de aterrizaje, en el AD de destino, donde en el recorrido sobre la pista, se desprendió el conjunto de la rueda de nariz, el cual impactó y rompió la hélice ubicada en la par‐
te posterior del fuselaje. El avión quedó detenido sobre el centro de la pista 01, apoyado sobre el tren principal y el montante de la rueda de nariz. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. Lesiones a personas Lesiones Piloto Acompañante Otros Mortales ‐‐ ‐‐ ‐‐ Graves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Leves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Ninguna 1 1 Daños en la aeronave Célula: La aeronave quedó apoyada sobre sus ruedas del tren principal y el montante del tren de nariz, que tuvo un importante deterioro, debido al arrastre del mismo, sobre la superficie de la pista. Motor: Posibles daños internos, por el impacto del conjunto de la rueda de nariz desprendida, contra la hé‐
lice. Hélice: Rotura de una de las palas de la hélice, por el impacto del conjunto de la rueda de nariz desprendida, contra la misma. Daños en general: De importancia. Otros daños: No hubo. Información sobre el personal 364
El piloto de 37 años, era titular de la Licencia de Piloto Privado de Avión (PPA), otorgada el 21 JUN 2003, con habilitaciones para monomotores y multimotores terrestres hasta 5.700 kg. De acuerdo con lo expresado en el informe de la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas (DHA), no registra antecedentes de accidentes ni Infracciones Aeronáuticas anteriores. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica, Clase 2, se encontraba en vigencia hasta el 30 JUN 09. Su experiencia de vuelo expresada en horas era: Total: 180 Últimos 90 días: 65 Últimos 30 días: S/D Últimas 24 hs: 4.2 En el tipo de aeronave: 65 El Piloto no llevaba Libro de Vuelo; manifestó no haber realizado actividad de vuelo en los primeros seis (6) meses de 2008 y haber volado 60 hs en el avión experimental, desde su adquisición y entrenamiento en los EE.UU., aunque no poseía registros de la actividad. Información sobre la aeronave Célula La aeronave, construida por Jack Fehling, modelo Vari‐EZ, era un monomotor, monoplano, experimental; serie Nº 446, de dos plazas, tren triciclo con ruedas (principal fijo y de nariz retráctil). El Certificado de Aeronavegabilidad clasificación “Special Airworthiness Certificate”, categoría “Experimen‐
tal Amateur Built”, fue emitido el 22 OCT 81, sin fecha de vencimiento, por la Federal Aviation Administra‐
tion (FAA) de los EE.UU. Los registros de mantenimiento indicaban que la aeronave estaba equipada y mantenida de conformidad con la reglamentación y procedimientos vigentes aprobados y de responsabilidad del propietario. Motor La aeronave estaba equipada con un motor marca Continental, modelo O‐200 A, número de serie 295909, de 100 HP. Utilizaba combustible de aviación tipo Avgas 100 LL. Hélice El motor estaba equipado con una hélice marca B & T, de dos palas, construida en madera multilaminar, de paso fijo. Peso y centrado de la aeronave Cálculo de pesos al momento del accidente: Vacío: 580,00 lbs Combustible (66 lts x 0.72= 48 kg): 105,82 lbs Piloto: 198,40 lbs Acompañante: 187,39 lbs Otros: 22,00 lbs 365
Total al momento del accidente: 1.093,61 lbs Peso Máximo de Aterrizaje (PMA) 1.050,00 lbs Diferencia: 43,61 lbs (de más respecto al PMA) De acuerdo con el cálculo de peso y centrado de la aeronave al momento del accidente, según datos decla‐
rados por el piloto, que no tenía el Manual de Vuelo de la aeronave, y datos investigados en JIAAC; la misma habría tenido el peso y el CG, probablemente fuera de los límites establecidos por el fabricante, (CG FS: 96,22 próximo al límite FWD y fuera de envolvente por peso). Información meteorológica El Informe del Servicio Meteorológico Nacional con datos que son inferidos obtenidos de los registros horarios de la estación meteorológica El Palomar, interpolados a la hora y lugar del accidente y analizado también los mapas sinópticos de superficie de 21:00 y 00:00 UTC era: Viento: 140º / 05kt ;Visibilidad: 10 km ; Fenómenos Significativos: Ninguno ; Nubosidad: 3/8 CU 600 m ‐ 5/8 AC 3000 m; Temperatura: 27.6º C; Temperatura Punto de Rocío: 21.5º C; Presión a Nivel Medio del Mar:1010.5 hPa y Humedad Relativa: 69 %. Ayudas a la navegación: No aplicable. Comunicaciones: No aplicable. Información sobre el aeródromo El accidente ocurrió en la pista 01 del AD Morón, Público, Controlado, que está ubicado a 3 km al SW de la ciudad homónima, tenía una pista de asfalto con orientación 01/19, de 2.850 x 40 m de largo y ancho res‐
pectivamente. Las coordenadas del lugar eran: 34º 39’ 13’’ S y 058º 38’ 40’’ W, con una elevación de 29 m, sobre el nivel medio del mar. Registradores de vuelo: No aplicable. Información sobre los restos de la aeronave y el impacto Se relevaron marcas en la pista, pudiéndose definir el primer punto de contacto del montante de la rueda de nariz. Se observó una única línea de unos 80 m aproximadamente, sobre el eje de pista, hasta el lugar donde quedó detenido el avión. A unos 40 m antes del punto de detención, sobre la izquierda, se encontró el conjunto de la rueda de nariz, con su herraje de fijación y astillas de madera pertenecientes a la pala de hélice rota. No hubo otra dispersión de restos; sin embargo, no pudo ser hallada una placa que formaba parte del herra‐
je de toma de la rueda, al montante del tren de nariz. Información médica y patológica De lo investigado, no surgieron factores médico ‐ patológicos del piloto que pudieran haber influido en el accidente. Incendio: No se produjo. Supervivencia 366
El piloto y su acompañante, abandonaron el avión por sus propios medios, sin sufrir lesiones. La cabina no sufrió deformaciones, los cinturones de seguridad y anclajes no se rompieron y cumplieron su función. Ensayos e investigaciones En el lugar del accidente, la aeronave presentaba en el montante de la rueda de nariz (de material com‐
puesto), un 30% de desgaste de su longitud total por el rozamiento con la pista de aterrizaje, luego de des‐
prenderse el conjunto de la rueda de nariz; el montante del tren de nariz no se retrajo. El conjunto conformado por la horquilla con la rueda del tren de aterrizaje de nariz, se desprendió del mon‐
tante, al romperse la toma de fijación del conjunto. El elemento, que vinculaba la horquilla con la rueda, al montante del tren de aterrizaje de nariz, permite que el conjunto gire libre los 360º. Parte de la toma de fijación del montante con la horquilla de la rueda de nariz, no pudo ser encontrada. Esta parte se desprendió, debido a que las cabezas de los cuatro (4) bulones que sujetaban ambas piezas, fueron atravesando paulatinamente esta mencionada pieza. Es destacable que los bulones no poseían arandela (lado de la cabeza) y que sus cabezas fueran cónicas, fac‐
tor que contribuyó a la penetración y posterior atravesamiento de los mismos, de la pieza no hallada. Si bien no pudo fehacientemente comprobarse, el escenario más probable es el de una deformación progresiva de los orificios de alojamiento de los bulones, durante los ciclos de carga a los cuales se ve solicitado el tren en las operaciones, (máxime en aterrizajes, cuando la rueda hace contacto con el terreno, y en operaciones de despegues, ambas en condiciones de peso máximo, bajo limitaciones especificadas por el fabricante). En la inspección visual de los componentes, se observó la deformación por sobrecarga en tracción de los bu‐
lones de fijación, lo que probablemente sucedió en forma progresiva, dada las condiciones de fijación del componente y las cargas a las cuales se ve sometido en cada operación terrestre. De acuerdo con lo establecido por el fabricante, en el Manual de Propietarios, Sección IV del Manual de Fa‐
bricación del VariEze, sobre limitaciones de peso y balanceo, surge lo siguiente: (traducción no oficial) Límites de pesos: Peso vacío normal aeronaves equipadas con motores Continental, modelo O‐200‐A, de 100hp de potencia: 580 lbs. Peso máximo permitido con motores de 90 a 115hp: 1.050 lbs. Peso máximo permitido de despegue, bajo ciertas condiciones: 1.110 lbs. Peso máximo de aterrizaje limitado a: 1.050 lbs. “Precaución: Operar su VariEze en una condición de sobrepeso es una actividad de alto riesgo y una práctica extremadamente peligrosa” Límites de Centro de Gravedad (CG): ‐ Aeronaves equipadas con Canard estándar 150 pulgadas de envergadura: Límite FWD 95, límite AFT 101. ‐ Aeronaves equipadas con Canard estándar 142 pulgadas de envergadura: Límite FWD 96.2, límite AFT 102.2. 367
Información orgánica y de dirección La aeronave era de propiedad privada y se utilizaba para vuelos de aviación general. Información adicional El piloto no llevaba el Libro de Vuelo y tampoco tenía el Manual de Vuelo de la aeronave. Las Regulaciones Argentinas de Aviación Civil (RAAC) especifican: Párrafo 61.51, Libro de Vuelo, (b) …Todo titular de una Licencia de Piloto deberá registrar su actividad de vuelo de la manera establecida por la Autoridad Aeronáutica competente. Párrafo 91.10, Documentación reglamentaria que deben llevar las aeronaves y sus tripulantes (a) Documentación de las aeronaves, (5) Manual de Vuelo. (b) Documentación de la tripulación (pilotos y tripulantes de cabina), (4) Libro de Vuelo de Personal Aero‐
navegante (si correspondiere) con los registros actualizados. De acuerdo con lo informado por el Registro Nacional de Aeronaves, el 04 MAR 10, a la aeronave se le otor‐
gó la matrícula Argentina LV‐X380. Técnicas de investigación útiles o eficaces: Se utilizaron las de rutina. ANÁLISIS Aspectos operativos De acuerdo con las investigaciones realizadas, el aterrizaje de la aeronave se realizó probablemente, con un peso superior al establecido por el fabricante, siendo un posible factor contribuyente del accidente. El piloto no llevaba consigo toda la documentación personal y de la aeronave, de acuerdo con las normas vi‐
gentes, al momento del accidente. Aspectos técnicos El desprendimiento del conjunto de la rueda de nariz de su toma al montante, se produjo probablemente porque las cabezas de los cuatro bulones de fijación del herraje que lo fijaba, atravesaron la placa que los retenía. Esto ocurrió progresivamente, dado que los bulones presentaban una cabeza cónica y estaban desprovistos de arandelas en sus cabezas, que sirven para aumentar la superficie de contacto, con la consiguiente disminución de la concentración de carga sobre el orificio de instalación. Dada la pérdida de la parte rota del herraje de fijación, no pudo comprobarse su espesor, material de construcción, alcance del daño, etc. CONCLUSIONES Hechos definidos 368
El piloto se encontraba habilitado para realizar el vuelo. La aeronave poseía Certificado de Matriculación y Certificado de Aeronavegabilidad vigentes. De acuerdo con los datos asentados en los libros historiales, tanto el planeador, motor y hélice de la aero‐
nave, habrían sido mantenidos con los requerimientos del fabricante. Sin embargo, se detectó una probable inadecuada elección e instalación de los bulones de fijación de la horquilla de la rueda de nariz al montante. El peso y CG de la aeronave al momento del accidente, probablemente no se encontraban dentro de los lí‐
mites establecidos por el fabricante. La meteorología no influyó en el accidente. Causa En un vuelo de aviación general, en la fase de aterrizaje, durante el recorrido sobre la pista, desprendimien‐
to del conjunto de la rueda del tren de aterrizaje de nariz, e impacto de éste contra la hélice, con posterior arrastre y detención de la aeronave sobre el montante del mismo; debido a una probable inadecuada elec‐
ción e instalación de los bulones de fijación al montante, que generó un daño progresivo, hasta el colapso de una parte del conjunto. Factor Contribuyente Operar con peso de aterrizaje y CG, probablemente excedidos de los límites establecidos por el fabricante. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD Al propietario de la aeronave Considerar la conveniencia de prestar especial atención e intensificar los controles sobre la instalación y elección del material de construcción, con especial énfasis en las zonas donde el material tiene mayores exigencias y se pueden sobrepasar sus capacidades. Más aún cuando se trata de una aeronave experimental de construcción amateur, que puede no poseer instrucciones precisas de mantenimiento y reemplazo de partes, como las aeronaves certificadas que cuentan con el apoyo y documentación de sus fabricantes; a los efectos de contribuir con la seguridad operacional. Asimismo, los pilotos que vuelen su aeronave deberán ajustarse a las Normas Aeronáuticas vigentes, en es‐
pecial en lo relacionado a la documentación reglamentaria que deben llevar las aeronaves y sus tripulantes, como así también operar la aeronave respetando los límites establecidos por el fabricante de la misma; a los efectos de contribuir con la seguridad operacional, prevenir daños personales, materiales y de terceros que pudiera ser afectados. 369
INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Predio de Radio Nacional, General Pacheco, Provincia de Buenos Aires. FECHA: 02 DIC 08 HORA: 22:40 UTC (Aproximadamente) AERONAVE: Avión MARCA: Piper MODELO: PA‐A‐38‐112 MATRÍCULA: LV‐ONW INSTRUCTOR DE VUELO: Licencia de Instructor de Vuelo de Avión PILOTO EN INSTRUCCIÓN: Licencia de Piloto Privado de Avión PROPIETARIO: Sociedad Anónima. Reseña del vuelo El 02 DIC 08, el Instructor de Vuelo y un Piloto en instrucción, con la aeronave matrícula LV‐ONW, efectuaron un vuelo de aviación general, navegación de instrucción, entre los aeródromos de San Fernando (SADF/ FDO), San Pedro, Luján y regreso a San Fernando. En la etapa de regreso al aeródromo de partida, procedente de Luján, la aeronave habría ingresado al circuito de tránsito de aeródromo, para inicial de pista 05, haciendo contacto radial previo, en el punto de notificación establecido, procediendo con la instrucción correspondiente del operador de la TWR FDO. Posteriormente, la aeronave se apartó del circuito de tránsito del aeródromo y colisionó contra un tensor rienda de una de las antenas de Radio Nacional; como consecuencia, la misma se precipitó a tierra, impactando con violencia contra el terreno dentro del mismo predio. El accidente ocurrió de día en horas de la tarde con buenas condiciones de visibilidad. Lesiones a personas Lesiones Tripulación Acompañante Otros Mortales 2 ‐‐ ‐‐ Graves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Leves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Ninguna ‐‐ ‐‐ Daños en la aeronave Por impacto violento contra el terreno, la aeronave resultó totalmente destruida. Otros daños: No hubo. Información sobre el personal Instructor de vuelo El Instructor de Vuelo de 28 años de edad, nacionalidad argentina, era titular de la Licencia de Instructor de Vuelo de Avión, con habilitaciones para: Instrucción de Alumnos y Pilotos hasta el nivel de Licencia y Habilitaciones de Piloto de Avión que era titular. 370
De acuerdo con el informe de la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas, no registraba antecedentes de infracciones aeronáuticas ni accidentes anteriores, tenía copia del ultimo foliado archivado en el Legajo Aeronáutico y poseía además las Licencias de Piloto Privado de Avión, Piloto Comercial de Avión y Piloto Comercial de Primera Clase de Avión. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica, Clase II, estaba vigente hasta el 30 MAR 09. Su experiencia en horas de vuelo a la fecha del accidente era: Total de horas de vuelo: 1.207.6 (Al 05 FEB 08, extraídas del Legajo Aeronáutico) En los últimos 90 días: S/D En los últimos 30 días: 46.9 (Hasta el 27 NOV 08 extraídas de las fotocopias de las hojas del Libro de Vuelo existentes en la Escuela de Vuelo) El día del accidente: 03:23 (estimadas) En el tipo de avión accidentado: S/D Piloto en instrucción El Piloto en Instrucción de 21 años, de nacionalidad peruana, era titular de la Licencia de Piloto Privado de Avión con habilitación para: Monomotores Terrestres hasta 5.700 Kg. De acuerdo con el informe de la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas, no registraba antecedentes de infracciones aeronáuticas ni accidentes anteriores y no tenía copia del ultimo foliado archivado en el Legajo Aeronáutico. Su Certificado de Aptitud Psicofisiológica, Clase II, estaba vigente hasta el 30 AGO 09. Su experiencia en horas de vuelo a la fecha del accidente era: Total de horas de vuelo: S/D En los últimos 90 días: S/D En los últimos 30 días: S/D El día del accidente: 03:23 (estimadas) En el tipo de avión accidentado: S/D Información sobre la aeronave Célula La aeronave fabricada por PIPER CHINCUL S.A.C.A.I.F.I., en la provincia de San Juan, República Argentina, es‐
timándose modelo 1978 por su numeración de serie, era un avión monoplano de ala baja, biplaza de cons‐
trucción totalmente metálica. Su tren de aterrizaje era del tipo triciclo fijo con rodados y amortiguación por ballestas, equipado con frenos hidráulicos. El modelo era PA‐A‐38‐112, construido bajo el número de serie AR‐38‐80A0192. Poseía un Certificado de Matrícula, el cual la certificaba desde el 27 JUN 06, con la marca de identificación LV‐ONW. La Inscripción de Propiedad de Aeronave se encontraba a nombre de una Sociedad Anónima. Po‐
seía un Certificado de Aeronavegabilidad de clasificación STANDARD, categoría NORMAL, vigente desde el 08 AGO 02 y con vencimiento el 31 DIC 08, de acuerdo a su Formulario DNA 337, otorgado por el TAR DNA 1‐B‐456, de fecha 06 DIC 07. 371
Según los datos obtenidos de los Registros Historiales, a la fecha del accidente, esta aeronave totalizaba una actividad de 7.556,7 hs de TG, DUR 2.147,0 hs y DUI 5,0 hs. La libreta Historial Avión Nº 3 (1934), fue iniciada el 09 MAY 03. Motor La libreta Historial Motor Nº 3 (3373), fue iniciada el 27 ABR 07, constando que el motor marca LYCOMING, modelo O‐235‐L2C, fabricado bajo el número de serie L‐21654‐15, totalizaba una actividad de 5.326,2 hs de TG, DUR 1.271,9 hs y DUI 5,0 hs, habilitado hasta totalizar 6.353,3 hs de TG. Hélice La hélice marca SENSENICH, modelo 72CK‐056, metálica de paso fijo y bipala, identificada con el número de serie K‐3036, no poseía un historial oficial y se desconoce su actividad en esta aeronave, por carecer de re‐
gistros. Peso y centrado de la aeronave El cálculo del peso de la aeronave, al momento del accidente, fue estimado de acuerdo con el siguiente detalle: Vacío: 523,40 kg (Dato planilla masa y balanceo DNA) Instructor de Vuelo: 70,00 kg (Dato autopsia aprox.) Piloto en Instrucción: 85,00 kg (Dato autopsia aprox.) Combustible (35,57 lts x 0.74): 26,32 kg (Remanente estimado) Total al momento del accid.: 704,72 kg (Estimado) Máximo de despegue/ aterrizaje: 757,36 kg (PMD/PMA, Planilla de Balanceo de la aeronave). Diferencia estimada: 52,64 kg en menos respecto al PMD / PMA. El cálculo de combustible al momento del accidente fue estimado, teniendo en cuenta la hora de despegue real de SADF, registrada en el plan de vuelo / Planilla de Movimientos de Aeronaves por matrícula del siste‐
ma SICRA: 19:17 UTC, y la hora aproximada de ocurrencia del accidente, de acuerdo con la trascripción de la grabación en la TWR FDO: 22:40 UTC; apreciándose un total de vuelo de aproximadamente 03:23 hs (Ida y vuelta, en navegación FDO – PED – LUJ – FDO, a una velocidad promedio: 80 kt, tiempo total de navegación estimada en 02:00 hs, más 01:23 hs estimadas de probable adiestramiento). De acuerdo con la autonomía registrada por el piloto en el plan de vuelo: 05:00 hs, se pudo estimar una au‐
tonomía remanente de aproximadamente 01:37 hs, al momento del accidente; que a un consumo promedio de 5.75 gal/h, (22 lts/h), aproximadamente; totalizó la cantidad de combustible, estimado remanente en la aeronave, de 35,57 lts, al momento del accidente. Con estos datos de pesos estimados, se apreció que al momento del accidente, la aeronave habría tenido el centro de gravedad dentro de los límites establecidos en la planilla de masa y balanceo de la misma, remiti‐
da por la Dirección de Aeronavegabilidad de la ANAC. Información meteorológica El informe del Servicio Meteorológico Nacional, con datos registrados por la estación meteorológica del aeródromo San Fernando, al instante de ocurrido el accidente y analizado también los mapas sinópticos de superficie de 21:00 y 00:00 UTC, era: Viento: SE/10 kts; visibilidad: 10 km; fenómenos significativos: ninguno; nubosidad: 3/8 CS3000 FT; temperatura: 21.2° C; temperatura punto de rocío: 7.5° C; presión al 372
nivel medio del mar: 1017.9 hPa; y humedad relativa: 41 %. El informe del Observatorio Naval Buenos Aires expresó que la posición del sol en el cielo para el lugar y hora del accidente era: Altura: 4º, Acimut: 246º, medido desde el Norte hacia el Este. Ayudas a la navegación: No aplicable. Comunicaciones El piloto mantuvo comunicación con el operador de la TWR FDO, en ambos sentidos, sin detectarse inconvenientes hasta el momento del accidente, cuando el operador al no tener comunicación en el tramo final del circuito de tránsito de aeródromo, activó el Plan de Emergencia. Información sobre el lugar del accidente El accidente ocurrió en el predio de Radio Nacional, ubicado en la localidad de General Pacheco, Provincia de Buenos Aires. El terreno era de forma irregular con edificaciones varias, arboledas con una altura de aproximadamente 10 a 15 m y dos antenas, de las cuales la de mayor altura, 215 m, fue la que impactó la aeronave en el tensor que se extiende hacia el Este, desde su vértice hasta la superficie. Las coordenadas geográficas del lugar eran 34° 27’ 05” S y 058° 37’ 08” W, con una elevación de 7 m sobre el nivel medio del mar. Registradores de vuelo: No aplicable. Información sobre los restos de la aeronave y el impacto La aeronave, se encontraba dentro del predio de las instalaciones transmisoras de “LRA1 Radio Nacional”, totalmente destruida por impacto violento contra el pavimento, en una de las calles internas y muy cerca de uno de los edificios principales. Durante la inspección de rutina realizada en el lugar sobre los restos de la aeronave, se pudo verificar que faltaban porciones de su estructura, que no se encontraban en el sitio ni proximidades. Se estableció la hipótesis de que la aeronave haya colisionado alguno de los tensores riendas de la antena transmisora; luego distante unos 300 m aproximadamente, de la misma, se encontraron partes que se iden‐
tificaron como porción del borde de ataque y tanque de combustible del plano derecho, porción metálica del ala próxima a la puntera derecha y el fuselado de la puntera del ala derecha. En el radio de 6 m del lugar de impacto de la aeronave, se encontró la puerta derecha de acceso a la cabina desprendida, ambos rodados del tren principal desprendidos de las ballestas, la cabina poco reconocible, el grupo de cola plegado hacia adelante, el plano izquierdo con pliegues tipo fuelle desde el borde de ataque hacia el de fuga, el plano derecho con parte de su estructura ausente y el motor con severos daños en sus accesorios y componentes. Estos daños en la aeronave y una dispersión de restos limitada a un radio de 6 m, sin marcas de desplaza‐
miento sobre el terreno, establecieron una actitud de impacto de nariz contra el suelo, con muy escasa ve‐
locidad traslacional, en donde el eje longitudinal de la aeronave se debió ubicar entre 75º y 80º, respecto del horizonte. Los flaps estaban en posición arriba antes del impacto. Información médica y patológica 373
No se encontraron antecedentes médico / patológicos, que pudieran haber influido en el desempeño de los tripulantes en el accidente. Incendio: No hubo. Supervivencia Debido al violento impacto de la aeronave contra el terreno, los asientos se desprendieron de sus anclajes, quedando en el interior de la misma. Los tripulantes tenían colocados los cinturones de seguridad, los cuales habrían sido cortados para realizar las tareas de salvamento. Ensayos e investigaciones Se comprobó que la aeronave se encontraba dentro del predio de las instalaciones transmisoras de “LRA1 Radio Nacional”, totalmente destruida por impacto violento contra el pavimento, en una de las calles inter‐
nas y muy cerca de uno de los edificios principales. Se estableció la hipótesis de que la aeronave haya embestido alguno de los tensores riendas de la antena transmisora, ya que distante unos 300 m de la misma, se encontraron partes que se identificaron como por‐
ción del borde de ataque y parte del tanque de combustible del plano derecho, porción metálica del ala próxima a la puntera derecha y el fuselado de la puntera del ala derecha. La antena está soportada por cuatro grupos de tensores riendas, uno por cada vértice, y tenía una altura re‐
gistrada en plano, de 215 m; los tensores riendas se encontraban anclados al terreno de a pares por cada grupo. Realizando una recorrida alrededor de la antena con personal de la planta, se hizo notar que uno de los cua‐
tro tensores riendas se habría encontrado en resonancia, termino técnico que describe una fluctuación del tensor, producto de que probablemente algo haya impactado en él y lo haya sacado de su estado de reposo. En las partes encontradas se pudo observar que al unirlas, todas coincidían en sus cortes, algunos del tipo diente de serrucho, y conformaban parte de la estructura del ala derecha de la aeronave, la porción mas grande perteneciente al borde de ataque presentaba una marca de impacto en forma de hendidura, más pronunciada en el intradós con coloración de óxido ferroso y describiendo un ángulo oblicuo respecto al borde de ataque. Todas estas partes fueron trasladadas junto al resto de la aeronave. Sobre los restos de la aeronave se presentaron las partes encontradas a 300 m, coincidiendo con las faltan‐
tes porciones en el plano derecho y siendo coincidentes sus cortes. Se inspeccionó el resto de la estructura, charnelas de superficies de comandos, uniones y fijaciones de los estabilizadores vertical y horizontal y ca‐
bles de comandos, sin encontrar anomalías. La cola o empenaje en “T” se plegó hacia delante por el impacto. Dos de los cinturones de seguridad se en‐
contraban cortados por algún instrumento de corte, acto realizado probablemente, para extraer los cuerpos de los dos tripulantes. Se tomaron los datos de las placas de identificación del motor y del fuselaje. Se encontraron e identificaron instrumentos tales como el velocímetro, sin vidrio y sin agujas, brújula, equipo de ADF y equipo de VHF. Se encontró una cartilla de un altímetro, y un altímetro bastante entero aunque con su vidrio fisurado, indi‐
cando 250 pies y selectado en 30.06 pulgadas de Hg. Se verificó el sistema de vacío y las tomas estáticas la‐
terales observándose que no estaban obstruidas. Sobre el pavimento de la calle se encontraba parte de la puntera del plano izquierdo y una marca longitudi‐
nal con restos de pintura blanca, que describía el impacto uniforme y simultáneo del borde de ataque en toda su longitud. Al faltar la puntera izquierda se pudo observar claramente en la estructura interna del ala, 374
el plegado del borde de ataque debido a la fuerza del impacto, que se trasladaba uniformemente a lo largo de todo el intradós. El alerón izquierdo se deformó debido al impacto en la posición de actitud de rolido sobre la izquierda. Todo el conjunto se encontraba desplazado hacia atrás un metro y diez centímetros, como describiendo un efecto rebote, producto de la violencia del impacto. Fue imposible obtener una muestra de combustible de los tanques de las alas y conductos de alimentación al motor, debido a la magnitud de los daños. Sobre el pavimento de la calle, se encontró una marca muy profunda que describía la silueta de la hélice, imprimía la forma del cono y una de sus dos palas, situando allí el impacto del rotor y habiéndose desplaza‐
do noventa centímetros hacia atrás, como en un efecto rebote. Sobre la hélice se pudo observar que una de sus dos palas poseía significativas marcas de roce en forma perpendicular al borde de ataque, y que esta pa‐
la estaba opuesta al dibujo del impacto en el pavimento, como si hubiese girado 180º, también se observó un doblez significativo hacia delante. La pala opuesta no presentaba marcas de roce y su deformación hacia atrás próximo a la puntera, es probable que se haya debido al haber quedado atrapada en una de las ranu‐
ras de la rejilla pluvial, al desplazarse toda la masa del conjunto por el impacto. La hélice de paso fijo per‐
maneció unida al motor. Por efecto del impacto, el plato dentado del sistema de arranque eléctrico del motor resultó dañado, ya que éste se encontraba montado entre la hélice y el cigüeñal. En el plato de aleación de aluminio, se pudo ob‐
servar que su aro dentado de acero se descalzó de la periferia del plato, dejando visibles y significativas marcas de rozamiento en el sentido de rotación del motor. Se identificó la llave de arranque y selectora de serie de encendido de cabina, la cual estaba en posición de “ambos”, pero la llave se quebró por el impacto quedando una porción dentro del mecanismo de la cerra‐
dura. Ambas magnetos se desprendieron de la caja de accesorios del motor, desgarrando el cableado que une éstas con sus respectivas bujías, casi en su totalidad. Se localizó entre los restos del motor el vaso y filtro de combustible, cuyo vaso estaba suelto, su grifo de drenaje partido y el conducto de alimentación desde la llave selectora de tanques desprendido por corte, no pudiendo extraerse ninguna muestra de combustible desde esta cámara o alojamiento estanco del sistema de combustible. La unidad filtrante se encontraba libre de impurezas. La llave selectora de tanques fue localizada cuando se removieron los restos de la aeronave del lugar y a pe‐
sar de su difícil identificación, se pudo establecer que se encontraba selectada en el tanque derecho. Se es‐
peraba obtener alguna pequeña muestra de combustible del carburador, pero no fue posible; se lo identifi‐
có con la marca FAA‐PMA Marvel, modelo MA‐3A, P/Nº 105199, S/Nº CR 2 7163, el cual se encontraba to‐
talmente desprendido del múltiple de admisión, y retenido únicamente por el comando de acelerador. El conducto de alimentación proveniente de la bomba de combustible se encontraba desgarrado de la rosca y su filtro arrugado pero bastante entero y sin impurezas. El cuerpo superior del carburador se encontraba totalmente desprendido de la cuba, y se pudo ver que los tornillos de unión estaban cortados al ras de la superficie de unión. Se podían observar ambos flotantes, donde uno de ellos se encontraba deformado, la mariposa del Venturi estaba totalmente suelta pero unida al comando del acelerador, también se verificó la presencia del resorte del eje. El control de mezcla estaba cortado por tracción debido al desprendimiento del motor, pero accionaba co‐
rrectamente y su resorte lo regresaba instantáneamente a la posición máximo rico o abierto. En el TAR DNA‐1‐B‐16 se inspeccionó el motor completo, desarmando cada una de sus partes cuidadosa‐
mente en secuencia, al observar las numerosas fisuras que presentan ambos block. Parte de la bancada de‐
lantera se encontraba deteriorada, con múltiples fisuras, pero aún seguía armada conteniendo su forma. La bomba de combustible mecánica estaba totalmente desprendida de su base sujetadora, habiendo quedado fragmentos unidos al motor con sus bulones. Ambas magnetos estaban totalmente desprendidas quedando fragmentos de su encastre en la caja de ac‐
cesorios del motor, retenidos por sus respectivas tuercas. El cuerpo principal del alternador presentaba su rotor comprimido por su estator, producto del impacto, y sus aletas de ventilación todas completa y uni‐
formemente dobladas en sentido de su rotación. Su placa soporte de diodos rectificadores de corriente se 375
encontraba desprendida y fragmentada en tres porciones, atrapadas entre el múltiple de escape y aletas de refrigeración de cilindros. El mecanismo Bendix del motor de arranque eléctrico estaba ausente, solo quedó la carcaza. El plato denta‐
do de arranque se encontraba deteriorado en múltiples fragmentos y se pudo observar que su aro dentado de acero, se descalzó de la periferia del plato, dejando visibles y significativas marcas de rozamiento en el sentido de rotación del motor. Se desmontaron todas las bujías y se encontró que la inferior correspondiente al cilindro Nº 3, estaba to‐
talmente embebida en aceite. Se desmontó el múltiple de escape, el cual no presentaba discrepancias y se desmontó el regulador de presión de aceite, el cual estaba en óptimas condiciones. Se desmontaron todas las tapas de válvulas y se inspeccionaron los balancines y su mecanismo. Se desmontaron todas las varillas accionadoras de las válvulas, todos los cilindros y sus respectivos pistones. No se encontraron espárragos de sujeción de cilindros deteriorados, la cámara interna de los cilindros se encontraba en buenas condiciones, no evidenciaban rayas profundas en sus paredes, las válvulas no presen‐
taban signos ni acumulación de sedimentos carbonosos y su coloración describe haber estado trabajando con una aceptable proporción de mezcla. Solo el cilindro Nº 3 no se ajustaba a esta descripción por haberse encontrado inundado en aceite, el cual se filtró a través de las fisuras del block y por la posición en que quedó el motor. Todas las varillas levanta válvulas se encontraron en óptimas condiciones al igual que sus ocho botadores. El árbol de levas y sus engranajes de distribución estaban en buenas condiciones. Se desmontó la caja de acce‐
sorios y se verificaron los engranajes de la distribución y de accionamiento de accesorios que conforman el sistema de tipo planetario. Se inspeccionó el cigüeñal, el cual presentaba una casi imperceptible comba res‐
pecto de su eje longitudinal, producto del impacto, pero ninguno de los casquillos de sus cuatro bancadas de apoyo, presentaban signos de engranamiento o desgastes prematuros. Se inspeccionó cada accesorio, sin la posibilidad de realizar su comprobación de funcionamiento en banco de pruebas, debido al alto grado de deterioro que presentaban. Fragmentos del cuerpo del carburador que‐
daron sujetados al múltiple de admisión en el motor. En el cuerpo superior del carburador se observó que su conducto de alimentación y alojamiento del filtro de ingreso a la cuba, se encontraba deteriorado. La vál‐
vula de mariposa del Venturi, se encontraba totalmente suelta, conservando su resorte de máximas RPM, pero el eje estaba torcido producto del impacto recibido. El estriado de unión entre el eje y el comando de acelerador, estaba en buenas condiciones. El cuerpo infe‐
rior o cuba presentaba un deterioro con falta de material, pero en general el estado interno de la cuba se encontraba limpio. Se desmontaron el controlador de combustible y el surtidor o “cicleur”, ambos con sus orificios libres de impurezas. El elemento filtrante de ingreso a la cuba, se encontraba algo deteriorado y comprimida su malla, pero se observó que no existían impurezas atrapadas o retenidas. Se inspeccionó la bomba mecánica, sus válvulas interiores y su diafragma, los cuales estaban óptimos. Se inspeccionaron am‐
bas magnetos, no se pudo establecer cual fue izquierda y cual derecha. Se inspeccionó todo el cableado, encontrando solo el superior del cilindro Nº 1, suelto, desgarrado de su terminal de conexión, producto del impacto, ya que todo el arnés se encontraba cortado, desgarrado, y am‐
bos magnetos desprendidos. Se separaron ambas carcasas de una de las magnetos, se verificó bobina, me‐
canismo de disparo, distribuidor, condensador, platino y el engranaje con su dedo distribuidor, todo en óp‐
timas condiciones. Lo mismo se practicó en la otra magneto, pero ésta presentaba material faltante en am‐
bas carcasas, y el distribuidor y el engranaje presentaban una película de aceite que probablemente ingresó por el orificio. En el TAR DNA‐1‐B‐206, se realizó la inspección de los altímetros. Un altímetro se encontraba constituido so‐
lamente por su cartilla de lectura, el cuerpo principal, sus agujas y vidrio protector estaban ausentes. El otro instrumento bastante constituido físicamente, no fue posible probarlo en banco por el estado de deterioro que presentaba. Se procedió al desarme del mismo a fin de inspeccionar el mecanismo interno. 376
Se pudo observar que el mecanismo de agujas que debía estar unido a la cápsula aneroide, se encontraba desprendido, las capsulas presentaban un golpe en un sector de sus bordes de unión, pudiéndose estable‐
cer con estos daños internos que la indicación presentada en la cartilla de 250 pies, puede no ser lo suficien‐
temente verídica, ya que todo el conjunto de agujas se pudo mover durante el impacto, independientemen‐
te de lo censado por su mecanismo interno. Se pudo establecer que el mecanismo de engranaje que acciona la cartilla de selección del cuadrante de presión barométrica, por su estructura de diseño, resulta poco probable que pudiera haberse movido en el impacto, resultando que su indicación de 30.06 pulgadas de Hg sea real, descartando la posibilidad de que la fuerza del impacto la haya movido. El altímetro constituido solo por su cartilla de lectura, presentó una indicación de 340 pies y poseía dos cua‐
drantes de presión barométrica, uno selectado en 30.06 pulgadas de Hg y el otro selectado en 1.018 hecto‐
pascales, considerando la firme probabilidad de que no se haya movido durante el impacto. Se analizó la cartilla del variómetro o indicador de velocidad vertical, debido a que el resto del cuerpo del instrumento estaba ausente, y se estableció la probabilidad de que al permanecer la aguja sobre la cartilla, y ésta conservar su montura en el eje central, su indicación de 2.000 pies por minuto podría ser tomada como posible. La aguja presentaba una deformación, aplastándose contra la cartilla, lo que pudo haber frenado su regreso a la posición neutra. Esto se pudo producir tal vez como consecuencia de un impacto instantáneo y de con‐
siderable magnitud, logrando deformar la aguja que solo se encontraba soportada en uno de sus extremos en el centro de la cartilla. Factores humanos El Asesor en medicina y Factores Humanos de la JIAAC, manifestó lo siguiente: “De lo investigado al presente, se desprende que el piloto sufrió “Pérdida de Conciencia Situacional con Desorientación”. “La Pérdida de Conciencia Situacional significa no poder percibir en forma exacta, todos los factores y con‐
diciones que afectan a la aeronave y a la tripulación durante un período de tiempo”. “El Instructor de Vuelo tenía amplia experiencia en operaciones en ese Aeródromo; esto podría haber gene‐
rado una complacencia autoinducida que sumada a una distracción momentánea provocada por algún es‐
tímulo intra o extra cabina, podría haber motivado la falta de percepción visual de la posición real de la ae‐
ronave”. Información orgánica y de dirección La aeronave era de propiedad de una Sociedad Anónima, habilitada por la DHA como Escuela de Vuelo, estando el Piloto Instructor de Vuelo, afectado a la misma. Información adicional La Dirección de Aeródromos, Dirección Nacional de Circulación Aérea de la Administración Nacional de Aviación Civil (ANAC), informó que la antena de Radio Nacional tiene una altura de 219 m y que se encuentra a 2.650 m del centro geométrico del eje de la pista 05/23 del Aeropuerto Internacional San Fernando y a 2.112,65 metros desde la antena hasta la prolongación del eje de la pista 05 en forma perpendicular. Asimismo, el informe de la Dirección de Tránsito Aéreo, dependiente de la misma Dirección Nacional, ANAC, manifestó que el circuito de tránsito del Aeródromo se encuentra encuadrado en el Párrafo 91.128, (d) de la RAAC, siempre que no se especifique otra cosa en las normas particulares del aeródromo que se trate con 377
relación a las operaciones en el aeródromo San Fernando, deberá realizarse conforme a lo establecido en el AIP – Volumen II – AD 2.20 Reglamentación de Tránsitos locales. Las Reglamentaciones Argentinas de Aviación Civil (RAAC) expresan: Párrafo 91.128 Reglas generales de vuelo aplicables al tránsito de aeródromo (d) Operaciones en circuito de tránsito (1) El circuito de tránsito tipo está representado por la trayectoria que efectúa una aeronave que circunda el aeródromo, girando hacia la izquierda, a 500 pies de altura y a 500 metros de la periferia, por lo menos. (2) En los lugares en que se hayan establecido circuitos de tránsito distintos al circuito tipo, las aeronaves deberán ajustar sus maniobras a los procedimientos locales que se hayan publicado. La Publicación de Información Aeronáutica (AIP) Volumen II, AD 2.20 Reglamentación de Tránsito Locales expresa: Las operaciones se ajustarán a ENR 1.1 Anexo BRAVO según corresponda, excepto inciso c) donde debe reemplazarse el valor por 1000 pies. Prohibida la operación de aeronaves sin equipo de enlace con el control. En las salidas, previo al despegue, y en las entradas, antes del ingreso a la ATZ, se deberán comunicar con la TWR San Fernando, a los efectos de solicitar el permiso de Tránsito e instrucciones. El circuito de tránsito se realizará exclusivamente al Noroeste del eje de pista. La actividad de vuelo de Escuela que se autoriza en el aeródromo es sólo la de despegue, circuito y aterrizaje, las demás maniobras deberán practicarse en el Sector para adiestramiento de Escuela, desde el nivel del terreno hasta los 1000 pies de altura, respetando siempre las alturas mínimas reglamentarias de sobrevuelo. ENR 1.1 REGLAS GENERALES DE VUELO Anexo BRAVO NORMAS GENERALES PARA OPERACIONES EN AERÓDROMO UBICADOS DEBAJO DE ÁREAS DE CONTROL TERMINAL c) En el circuito de tránsito: a una altura máxima de 1500 pies En el Aeropuerto Internacional San Fernando, el tramo inicial del circuito de trancito para pista 05 se encuentra a 800 metros del eje de pista y con una altura de 1000 pies (300 metros), de acuerdo con lo verificado en los gráficos existentes en el AD del Circuito normal de Tránsito de aeródromo. Durante la entrevista con el Operador de tránsito aéreo de la TWR FDO manifestó que, la aeronave ingresó por canal de remo hacia inicial de pista 05, luego se comunicó con la TWR ya establecido en inicial de 05, lateral la calle de rodaje “B” con la altura estimada normal, se le dio el turno en el circuito de tránsito y se le solicitó que notificara en final de pista 05 a lo que el piloto acusó recibo. Por la posición de la aeronave y el sol en esa hora se dificultaba mucho ver el avión en el tramo básico, se lo autorizó que volviera a comunicarse directamente con turno uno en el tramo final. Pasado el tiempo y como no se comunicó en 378
final y debido a que no se lo veía por la posición del sol, se lo llamó varias veces y se activó el Plan de Emergencia del AD, al no recibir respuesta. De acuerdo con la declaración de testigos, se observó a la aeronave precipitándose en tirabuzón, en la zona de antenas de Radio Nacional. Investigado en la Base de Datos de la JIAAC, que se extiende desde el ano 1985 hasta la fecha, no existen antecedentes sobre accidentes de colisión de aeronaves, operando en el AD San Fernando, contra las antenas de Radio Nacional o sus tensores riendas. De acuerdo con lo informado por correo electrónico por personal de la Aeroplanta YPF del aeropuerto San Fernando, el 24 NOV 08 se efectuó la última carga de combustible registrada en dicha Aeroplanta, oportunidad en la que se abasteció de 95 litros de aeronafta AVGAS 100 LL. El 29 NOV 08, fue la última actividad de vuelo registrada en los historiales con un vuelo de 3.8 hs de duración. De acuerdo con la declaración de un testigo, de la Escuela de Vuelo, la aeronave utilizaba combustible especial de automotor y la última carga fue realizada el mismo día del accidente, a las 17:00 hs. Debido a que no se pudo obtener una copia del Manual de Vuelo de la aeronave, se le solicitó a la Dirección de Aeronavegabilidad de la ANAC, que informe, si este avión poseía antecedentes respecto a la aplicación de un Certificado Tipo Suplementario, que le autorice el uso de combustible de automotor. La DAG del citado Organismo, respondió que no existen antecedentes sobre la aplicación de STC autonafta en esta aeronave. Las RAAC, Parte 91, en el Párrafo 91.403 Generalidades, expresan: (a) El propietario o explotador de una aeronave es el responsable primario de mantener esa aeronave. Asimismo, en el Párrafo 91.7 Aeronavegabilidad de aeronaves civiles establece: (a) Ninguna persona puede operar una aeronave civil, a menos que dicha aeronave se encuentre en condiciones de aeronavegabilidad. (b) El piloto al mando de la aeronave civil es responsable de determinar si esa aeronave está en condiciones para el vuelo seguro. El piloto al mando no deberá iniciar el vuelo cuando ocurra una condición de no aeronavegabilidad estructural, mecánica o eléctrica. Técnicas de investigación útiles y eficaces: Se realizaron las de rutina. ANÁLISIS Aspectos operativos El Instructor de Vuelo y el Piloto en Instrucción con la aeronave matrícula LV‐ONW, regresaban de un vuelo de navegación de instrucción, procedente de Luján. El ingreso de la aeronave al circuito de tránsito de aeródromo, se efectuó de acuerdo con lo establecido para el AD FDO, por la posición canal de remo, con 1000 pies de altura, para inicial de pista 05. De acuerdo con lo manifestado por el Operador de tránsito aéreo de la TWR FDO, el circuito lo estaba reali‐
zando en condiciones normales hasta la posición de inicial. Posteriormente no se tuvo ninguna otra comunicación entre los tripulantes de la aeronave y el operador de la TWR FDO. No existió comunicación de falla, emergencia u otro inconveniente, por parte de los mismos. La antena de Radio Nacional se encontraba hacia el NW, a 2.650 m, de distancia, alejada del centro geomé‐
trico del eje de la pista 05/23 del AD FDO, con una altitud de 219 m ( 215 m de altura sobre el terreno) y el circuito de tránsito de aeródromo se efectuaba a 800 m alejado del eje de pista hacia el Noroeste, con 300 379
m (1000 pies), de altura sobre el terreno y con rumbo 230 º. La distancia de la antena hasta la proyección del eje de pista, medido en forma perpendicular era de 2.112,65 m. En base a éstas medidas expresadas precedentemente, se apreció un apartamiento en altura de 85 m y una distancia de 1.312,65 m, entre el circuito de tránsito de aeródromo, en la fase de inicial, para este tipo de aeronave y la posición del avión, al momento de la colisión contra el tensor rienda de la antena. A la hora en que la aeronave se encontraba realizando el circuito de tránsito, en la fase de inicial, el sol es‐
taba casi de frente y ligeramente a la derecha y a 04º sobre el horizonte en el poniente, lo cual podría haber disminuido la visión de los pilotos, pudiendo ser un factor contribuyente del accidente. El viento durante la realización del circuito de tránsito era del SE con una intensidad de 10 kt, o sea cruzado y moderado para el tipo de aeronave, proveniente de la izquierda; éste podría haber desplazado a la aero‐
nave hacia la derecha, alejándola del circuito de tránsito, hacia la zona de antenas; apreciándose de proba‐
ble influencia, como factor contribuyente, si no se realizó la correspondiente corrección de rumbo por vien‐
to cruzado, necesaria para mantener el curso sin deriva, en la fase de inicial de pista 05. De acuerdo con las horas de vuelo asentadas en las hojas del Libro de Vuelo, del Instructor de Vuelo; se apreció que éste tenía conocimiento y experiencia, en las operaciones aéreas en el AD FDO; por lo que en ejercicio de sus funciones, debería haber observado y corregido la situación adecuadamente, como parte de la instrucción, hacia el Piloto que se hallaba recibiendo la misma. No se pudo establecer fehacientemente, porqué la aeronave se hallaba con una altura menor y apartada del circuito de tránsito del aeródromo. Teniendo en cuenta la influencia de los Factores Humanos en la aviación, lo citado anteriormente, podría corresponderse probablemente, con una “Pérdida de Conciencia Situacional con Desorientación Geográfi‐
ca”, de los pilotos; apreciándose esto como un probable factor contribuyente del accidente. Posiblemente, ante la sorpresiva presentación visual de la antena, ya próxima, los pilotos habrían intentado un viraje hacia la izquierda, no pudiendo evitar la colisión del plano derecho, contra el tensor rienda de la misma, originándose una pérdida de control de la aeronave. En este sentido, existiría la posibilidad que la tripulación haya reaccionado instantáneamente ante esta cir‐
cunstancia, accionando el mando de aceleración a máximas RPM, con el fin de ganar velocidad y restituir la actitud de vuelo, desconociéndose que simultáneamente estaban perdiendo parte de la estructura aerodi‐
námica del plano derecho. Luego de la pérdida de control de la aeronave, ésta se precipitó en tirabuzón e impactó violentamente con‐
tra el terreno, produciéndose la magnitud de los daños. Por todo lo analizado se apreció, que si los pilotos hubieran mantenido la altura y el curso del circuito de tránsito del Aeródromo San Fernando, para el tipo de aeronave, no se hubiera producido el accidente. Aspectos técnicos Se pudo identificar con cual de los tensores riendas de la antena, impactó el plano derecho de la aeronave debido a su efecto “Resonancia”. Por las marcas de la colisión, encontradas en la porción del borde de ataque desgarrado de la estructura del plano derecho, se aprecia que ésta se produjo cuando la aeronave volaba en una actitud de rolido a la iz‐
quierda, con el alerón izquierdo arriba, o lo que es lo mismo, el plano izquierdo abajo, y tal vez combinando esta actitud con la maniobra de un viraje. Es probable que al perder parte de la estructura del borde de ataque del plano derecho y parte del tanque de combustible, no solamente la aeronave perdió su condición aerodinámica de vuelo, sino que también pudo derramar combustible en el aire. Por los daños encontrados en la aeronave y una dispersión de restos limitada a un radio de 6 m sin marcas de desplazamiento sobre el terreno, se estableció una actitud de impacto de nariz contra el suelo, en donde el eje longitudinal de la aeronave se debió ubicar entre 80 y 75 grados, respecto del horizonte. 380
Se apreció que dicho impacto violento contra el terreno, fue de una magnitud de fuerza considerable, ya que las marcas en el pavimento producidas por la hélice, y el desplazamiento de todo el conjunto de unos noventa centímetros hacia atrás, describieron una actitud de impacto del borde de ataque del plano iz‐
quierdo, simultáneamente con la hélice y el motor, produciéndose un efecto rebote. Esto hizo que el cono de cola con el volumen del empenaje, se plegara contra el fuselaje, marcadamente en un quiebre del mis‐
mo, sobre el lateral derecho del fuselaje. Las marcas de roce de una de las palas de la hélice y su pronunciado doblez hacia delante, describieron la fuerza con que la hélice perforó el pavimento, produciendo la detención instantánea del motor. Las marcas encontradas en el plato dentado del sistema de arranque eléctrico, en sentido de rotación del motor, se produjeron al descalzar del plato su aro dentado, los cuales se encuentran hermanadas entre sí por un pro‐
ceso térmico, que en circunstancias normales de trabajo conforman una sola pieza consolidada. Estas mar‐
cas determinaron que probablemente, el motor intentó continuar funcionando, aún cuando su hélice se de‐
tuvo en forma instantánea, debido a un efecto inercial. Los resortes de los comandos de mezcla y acelerador del carburador se encontraron óptimos, por lo que hi‐
potéticamente, si alguno de los controles se hubiese cortado, el motor hubiese asegurado un máximo régi‐
men de funcionamiento. El doblez en sentido uniforme de giro, encontrado en las aletas de refrigeración del alternador, indicaron que el motor se encontraba girando en el momento que por el impacto, se produjo la destrucción del acce‐
sorio eléctrico. No fue posible obtener muestras de combustible de ningún componente del sistema de combustible, ni la cantidad precisa a bordo, debido a la magnitud de los daños. Asimismo se destacó además, que los filtros observados luego en el sistema, no mostraron impurezas retenidas de ningún tipo. Tampoco se pudo establecer fehacientemente, el tipo de combustible autorizado por Manual de Vuelo de la misma y el usado al momento del accidente. Si bien la aeronave poseía el Certificado de Aeronavegabilidad en vigencia por tiempo, los hechos probables, de que la misma habría cargado y utilizado combustible especial de automotor, de acuerdo con lo declarado por un testigo de la Escuela de Vuelo, y que no constara en la Dirección de Aeronavegabilidad, Dirección de Aviación General, documentación de la aplicación de algún STC, sobre el uso de autonafta en la misma; po‐
drían hacer que la condición de la aeronave fuera “no aeronavegable”. En este caso, esta posible condición de la aeronave, debería haber sido de conocimiento del Propietario / Operador y del Piloto Instructor de Vuelo. Asimismo, la hoja de datos de la “Certificación Tipo A18SO” emitida por el Departamento de Transporte de la Administración Federal de Aviación de EE.UU. establece que las aeronaves PA‐38‐112, deben utilizar un combustible de aviación de grado no inferior a 100/130 octanos. Sin embargo esta aeronave PA‐A‐38‐112, N/Sº AR‐38‐80A0192, no es elegible para la certificación de aeronavegabilidad de los EE.UU., de acuerdo con la Nota 6 del mencionado Certificado. En caso que la aeronave hubiese utilizado combustible no aeronáutico, la misma habría operado fuera de las condiciones de certificación, establecidas para aeronaves del mismo tipo, certificadas en los EE.UU. No obstante, no se hallaron evidencias de fallas de carácter técnico, que pudieran haber sido causa o influi‐
do como factor contribuyente del accidente. CONCLUSIONES Hechos definidos Los Pilotos estaban habilitados para realizar el vuelo. La aeronave tenía el Certificado de Aeronavegabilidad en vigencia, por tiempo. La aeronave ingresó al circuito de tránsito en forma normal hasta la posición de inicial. La aeronave se apartó aproximadamente 1.312,65 m, hacia la derecha, del tramo inicial para pista 05, del 381
circuito de tránsito de aeródromo, para este tipo de aeronave, y descendió aproximadamente 85 m por debajo de la altura del mismo. La aeronave colisionó el plano derecho contra uno de los tensores riendas de la antena, en una actitud de probable viraje hacia la izquierda, con posterior pérdida de control de la misma, precipitándose en tirabu‐
zón e impactando violentamente contra el terreno. Por las deformaciones sufridas en las palas de hélice se pudo determinar que el motor estaba entregando potencia. Los flaps estaban en posición arriba antes del impacto. En los altímetros estaban correctamente colocados los datos de presión barométrica (uno en milibares y el otro en pulgadas de Hg), que les había informado la torre de control. No se evidenciaron fallas de carácter técnico que pudiesen haber influido en la ocurrencia del accidente. La posición del sol podría haber influido en la visión de la tripulación de la aeronave. El viento podría haber influido en la realización del circuito de tránsito del aeródromo. Los Pilotos podrían haber tenido “Pérdida de Conciencia Situacional con Desorientación Geográfica”, previo al accidente. El accidente estuvo relacionado con aspectos operativos. Causa En un vuelo de navegación de instrucción, durante la fase de circuito de tránsito de aeródromo, colisión de la aeronave contra un tensor rienda de una antena, con posterior pérdida de control de la misma e impacto contra el terreno; debido a inadecuada realización del circuito de tránsito de aeródromo. Factores contribuyentes 1)
Probable influencia del viento en el tramo inicial, del circuito de tránsito de aeródromo. 2)
Posición del sol de frente, posiblemente dificultando la visibilidad de los Pilotos. 3)
Probable “Pérdida de Conciencia Situacional con Desorientación”, de los Pilotos. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD Al propietario de la aeronave Considerar la necesidad de tomar las medidas más adecuadas de instrucción y adiestramiento, hacia los pi‐
lotos que operen sus aeronaves, en especial sobre la ejecución del circuito de tránsito de aeródromo, de acuerdo con lo especificado en las RAAC, Parte 91, Párrafo 91.128 y lo establecido en el AIP Argentina; a los efectos de contribuir con la seguridad operacional, prevenir daños personales, materiales y de terceros que pudieran ser afectados. Asimismo, sin haber sido causa del accidente o factor contribuyente del mismo; se recomienda considerar la necesidad del cumplimiento de lo establecido en las RAAC, Parte 91, Párrafo 91.7; a los efectos de contribuir con la seguridad operacional. 382
INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Aeródromo Pergamino, Pergamino, provincia de Buenos Aires. FECHA: 02 DIC 08 HORA: 10:50 UTC AERONAVE: Avión Experimental MARCA: Rans / Cadario MODELO: S‐6 ES COYOTE II MATRICULA: LV‐X231 PILOTO: Licencia de Piloto Privado de Avión PROPIETARIO: Privado Reseña del vuelo La piloto, con un acompañante, a las 10:50 UTC, inició un vuelo con la aeronave matrícula LV‐X231, desde el aeródromo (AD) Pergamino (PER), para realizar un vuelo local, de aviación general. Posterior al despegue desde pista 04, la aeronave se precipitó a tierra a 700 m aproximadamente del lugar utilizado para iniciar el despegue, quedando con rumbo opuesto al de la trayectoria de despegue, siendo el lugar de impacto próximo al umbral de la pista 22. El accidente ocurrió de día y con buenas condiciones de visibilidad. Lesiones a personas Lesiones Tripulación Acompañante Otros Mortales ‐‐ 1 ‐‐ Graves 1 ‐‐ ‐‐ Leves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Ninguna ‐‐ ‐‐ Daños en la aeronave Célula: Con daños de importancia en el ala derecha, tren de aterrizaje y sector delantero del fuselaje. Motor: Con daños de importancia por impacto contra el suelo y detención brusca. Hélice: Destruida, con fractura de ambas palas. Daños en general: De importancia. Otros daños: No hubo. Información sobre el personal La piloto, de 28 años, era titular de la Licencia de Piloto Privado de Avión (PPA), con habilitación para conducir aviones monomotores terrestres hasta 5.700 kg, vuelos VFR, vuelo nocturno local y E/T. Otras Habilitaciones: Tripulante de Cabina de Pasajeros (TCP). La Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas (DHA), informó que en su legajo aeronáutico no tiene registrados antecedentes de accidentes e infracciones aeronáuticas anteriores, ni copia de foliado archivado. En el Libro de Vuelo de la Piloto, constaba que el 07 NOV 08, realizó un foliado, firmado por un Inspector de la DHA. En su Certificado de Aptitud Psicofisiológica, Clase II, sin limitaciones, sin antecedentes y sin observaciones, constaba haberlo realizado en el Gabinete Psicofisiológico Córdoba, el 25 JUL 08 y estaba vigente hasta el 31 JUL 09. 383
Su experiencia de vuelo expresada en horas, extraída de su Libro de Vuelo, era la siguiente: Total: 50.2 Últimos 90 días: 29.2 Últimos 30 días: 8.8 Últimas 24 hs: 0.0 En el tipo de aeronave: 30.3 Información sobre la aeronave Información general El LV‐X231 era un avión experimental marca Rans / Cadario, modelo S‐6 ES Coyote II, con número de serie 001 y fabricado en 1998. Poseía un Certificado de Matriculación de Aeronave, el cual la certificaba para el uso privado, desde NOV 99. El tren de aterrizaje era convencional, fijo con ruedas El Certificado de Aeronavegabilidad era de categoría Especial, clasificación Experimental, Propósito: “Operación de aeronave Constr. Afic.”, emitido el 18 NOV 99 y vigente hasta JUN 2009. El Formulario DNA 337 fue otorgado por el propietario, en JUN 2008. El mantenimiento de la aeronave, según las constancias inscriptas en las Libretas Historiales, se habría efectuado de acuerdo al plan de mantenimiento previsto por el fabricante. La aeronave figuraba inscripta a nombre de dos co‐propietarias desde el 17 SET 2008, según información remitida por la DNA. En el momento del accidente, no se llevaba a bordo el Manual de Vuelo de la aeronave, y dado que la transferencia de la misma estaba en trámite, la documentación estaba a nombre del anterior propietario. Esta situación fue confirmada por expediente de la DNA. Célula La célula de la aeronave requería inspecciones periódicas; al momento del accidente tenía registradas 532,4 hs de total general (TG), S/D desde la última recorrida (DUR) y 71,4 hs desde la última inspección (DUI). Última Inspección realizada, de Tipo Anual, a las 461 hs de TG, el 12 JUN 2008, por el propietario. Motor Era marca Rotax, modelo 582 DCDI, número de serie 5.162.754, de 65 hp y requería inspecciones periódicas. Al momento del accidente tenía 532,4 hs de TG, S/D hs DUR y 71.4 hs DUI. Última inspección del Tipo Anual, se realizó a las 461 hs de TG, por el propietario. El consumo horario del motor era de 14 lts / h aproximadamente, y al momento del accidente, estaba utilizando combustible motonafta (nafta súper), especificado por el fabricante. Hélice Era marca Clerici, bipala de madera, modelo M‐HCF 23DB, con número de serie 1734 y paso fijo. Por carecer de Libro Historial, se desconoce su actividad en operación. Peso y centrado de la aeronave El cálculo de los pesos de la aeronave, al momento del accidente, era el siguiente: 384
Vacío: Piloto: Acompañante: Varios: Combustible (48 lts x 0.75): Total al momento del accidente: Máximo de Despegue (PMD): Diferencia: 220 kg 57 kg 83 kg 28 kg 46 kg 434 kg 465 kg 31 kg en menos respecto al PMD Durante la investigación, se determinó que el centro de gravedad (CG), estaba dentro de la envolvente, determinada por la Planilla de Peso y Balanceo de fecha 08 NOV 94, enviada por la Dirección Nacional de Aeronavegabilidad. Información meteorológica El informe del Servicio Meteorológico Nacional, en base a datos inferidos obtenidos de los registros horarios de las estaciones meteorológicas Junín y Rosario, interpolados a la hora y lugar del accidente; visto también los mapas sinópticos de superficie de 09:00 y 12:00 UTC, era: Viento 160º / 10 kt; Visibilidad: 10 km; Fenómenos Significativos: Ninguno; Nubosidad: Ninguna; Temperatura: 11.8º C; Temperatura Punto de Rocío: 8.5º C; Presión a Nivel Medio del Mar: 1021.3 hPa y Humedad Relativa: 80 %. Ayudas a la navegación: No aplicable. Comunicaciones: No aplicable. Información sobre el aeródromo El accidente ocurrió a 30 m aproximadamente, del umbral de la pista 22, del AD Pergamino (PER), Público, No Controlado, ubicado a 10 km al SW de la ciudad homónima. Tenía dos pistas, una de asfalto con orientación 04 / 22, de 1200 m por 30 m y una de tierra con orientación 13 / 31, de 870 m por 23 m de largo y ancho, respectivamente. Las coordenadas del lugar eran 33º 55’ 13’’ S y 060º 38’ 53’’ W, con una elevación de 72 m, sobre el nivel medio del mar. Registradores de vuelo: No aplicable. Información sobre los restos de la aeronave y el impacto En la fase de despegue, la aeronave habría entrado en pérdida de sustentación a baja altura, por lo que se precipitó a tierra, impactando con el lado delantero derecho del fuselaje. Los restos de la misma, quedaron a unos 30 m aproximadamente, después del umbral de la pista 22, con rumbo aproximado 230º, opuesto al de partida. En el terreno se observaron las marcas del golpe inicial y por reacción al impacto, se produjo un efecto rebote, donde la aeronave tuvo un escaso desplazamiento. No hubo dispersión de restos. Información médica y patológica No se establecieron antecedentes médico‐patológicos, de la piloto o el acompañante, que pudieran haber influido en el accidente. 385
A consecuencia del accidente, la piloto sufrió lesiones graves y el acompañante resultó fallecido. Incendio: No hubo. Supervivencia Los cinturones de seguridad estaban en sus correspondientes anclajes, en buen estado de conservación y actuaron adecuadamente. Según lo investigado, los ocupantes sólo habrían llevado colocados los de cintura, aunque la aeronave también poseía arneses de hombro. Luego del impacto, ambos ocupantes quedaron en el habitáculo y fueron retirados por los bomberos de Pergamino y personal de servicios médicos que concurrieron al lugar. Ensayos e investigaciones En el lugar del accidente se realizó el control de los comandos de motor y vuelo de la aeronave, sin novedad; los flaps se encontraban en posición “arriba”. Posteriormente se procedió al traslado a un taller habilitado, donde se continuó con la investigación y se realizó una inspección del motor de la aeronave, siendo posible ponerlo en marcha, por lo que se realizó una prueba de funcionamiento del mismo; no observándose ninguna particularidad. Asimismo se controló la documentación, sin novedad. La Dirección de Certificación Aeronáutica de la DNA, informó que la aeronave tenía un Peso Máximo de Despegue de 465 kg y una velocidad de pérdida de 39 MPH, de acuerdo con la planilla de Limitaciones de Operación. El Manual de Vuelo de la aeronave (traducción No Oficial), en la página 024‐9 señalaba: Entrenamiento: El Coyote II se desempeña como un avión convencional, con la excepción que tiene una caída de velocidad más rápida cuando la potencia está reducida. El Coyote II le dirá lo que necesita… si ud. lo está escuchando. Las características de vuelo del Coyote II son casi idénticas a los J‐3 Cubs, Super Cubs y T‐Craft, etc. Por otra parte todos ellos tienen sus características distintivas, pero ninguno hace nada extraño o impredecible. Pérdidas: La pérdida tiene una vibración de advertencia debido al aire turbulento que fluye sobre el elevador, desde la raíz del ala. La pérdida ocurre de un modo definido. Puede ser necesario la aplicación de timón para mantener las alas a nivel debido al factor “P”. La recuperación es instantánea si quita la presión hacia atrás. Por otra parte las pérdidas con potencia y sin potencia, todas han demostrado una suave vibración y rápida recuperación. Giros: El Coyote II se inclina lateralmente con un mínimo de guiñada. Comienza el giro con la utilización de solo un poco de timón. Debido a la rapidez del giro, los giros de 360º 0 720º pueden causar desorientación. Solo inténtelo cuando se haya familiarizado con la aeronave. Información orgánica y de dirección La aeronave era de propiedad privada, y era utilizada para vuelos de adiestramiento y privados. Información adicional La información obtenida, señala que el fabricante y primer propietario de la aeronave, quien oficiaba de acompañante, era una persona apasionada por el vuelo, aunque nunca tuvo habilitaciones aeronáuticas, por ello volaba siempre a la derecha de la aeronave y con un piloto habilitado. La declaración correspondiente a la piloto, fue tomada con mucha posterioridad; debido a la cerrada protección que sobre ella realizaron sus padres, aun cuando les fue informado el carácter técnico y de prevención de futuros accidentes de aviación, objetivo de la investigación de la JIAAC y la necesidad de una 386
pronta colección de la información. En la entrevista, la piloto manifestó recordar vagos detalles, pero no recordaba quien se hallaba efectivamente en los mandos de la aeronave, desde el momento del despegue. Solo recordó haber realizado los controles previos a la puesta en marcha y previos al despegue, como así también que el acompañante tomó los comandos para el rodaje, debido a que la piloto no conocía perfectamente, la ubicación de la pista desde el lugar de estacionamiento. De las declaraciones de dos testigos, no calificados, uno empleado de la Municipalidad y otro contratado por el Aeroclub, que desde distintas posiciones observaron lo sucedido, se destacó lo siguiente: El empleado de la Municipalidad manifestó, que luego del despegue lo vio que venía inestable, dedujo que podía ser por el viento, al acercarse mas escuchó el ruido de motor que se aceleraba y desaceleraba, y a continuación vio que el avión se cayó a la derecha, con un giro y se clavó en la tierra. Estimó que la altura que alcanzó el avión era como máximo 150 pies; y que en el momento del giro tenía menos. Luego dio el alerta solicitando los servicios de bomberos, ambulancia y policía. Según la declaración policial, el empleado de la empresa contratada por el Aeroclub, manifestó que el acompañante iba sentado en el asiento derecho del avión; luego del despegue, el avión llevaba la nariz muy pronunciada hacia arriba, posteriormente se lo observó inestable con un alabeo, luego cayó hacia abajo e impactó contra el terreno, con el ala y fuselaje de la derecha. En las Regulaciones Argentinas de Aviación Civil (RAAC), Parte 91, Párrafo 91.10 Documentación reglamentaria que deben llevar las aeronaves y sus tripulaciones, se establece: La documentación que reglamentariamente deben llevar las aeronaves y sus tripulantes, que será exigida por la autoridad aeroportuaria en los momentos previos a la partida, durante las eventuales escalas y/o finalización del vuelo, que figura en la Publicación de Información Aeronáutica (AIP) Parte GEN 1.5; es la siguiente: (5) Manual de Vuelo. Técnicas de investigaciones útiles o eficaces: Se utilizaron las de rutina. ANÁLISIS Aspectos operativos La piloto no pudo brindar información completa y de precisión para la investigación, razón por la cual, de las evidencias y declaraciones obtenidas, es posible apreciar que durante la fase de despegue, posterior a un ascenso pronunciado, la aeronave habría entrado en una pérdida de sustentación y probablemente, se habría perdido el control de la misma, no pudiéndose recuperar la maniobra, debido a la escasa altura, al momento del suceso. De la revisión de la documentación existente y en especial del Manual de Vuelo, se obtuvo que la velocidad de alabeo es de 60º /seg; que la aeronave tiene una tasa de ascenso de 300 m/min aproximadamente, una distancia de despegue de 45 m y rotación a 90 km/h (56 MPH), por lo que para la carrera de despegue no hubiese necesitado dirigirse al umbral de la pista 04, ya que desde la intersección de la calle de rodaje con la pista, hubiese sido suficiente, por tener disponible desde ése lugar, una longitud de pista de aproximadamente 600 m. Según información del Servicio Meteorológico Nacional, en el despegue, se aprecia que se habría tenido una componente de aproximadamente 5 kt, de cola, siendo probablemente un factor contribuyente con la pérdida de sustentación. Las características de la aeronave indican que cuando el avión tiene una pérdida de sustentación, la misma es rápidamente recuperable, aún cuando la rotación sea muy elevada. En pérdida de sustentación la aeronave pierde de 1.000 / 1.500 pies por minuto (pág. 024‐13 del Manual de Vuelo). 387
En esta etapa, en la raíz de ala, la aeronave tiene suficiente sustentación y control para mantenerse en vuelo. Una vez que el ala completa entra en pérdida de sustentación, la nariz se cae suavemente y con un pronunciado ángulo de descenso. Por las declaraciones de la piloto, le permitió al acompañante conducir el avión, hasta la pista utilizada para el despegue, por conocer el lugar; asimismo por su declaración, no fue posible determinar quién efectivamente volaba la aeronave al momento del suceso; no obstante la persona con Licencia de Piloto, habilitada y adiestrada en la misma, debería haber mantenido el control de la aeronave, mediante un adecuado uso de los comandos de vuelo. Aspectos técnicos De las investigaciones realizadas, se desprende que el accidente no se produjo por causas de origen técnico. CONCLUSIONES Hechos definidos La piloto tenía la documentación y habilitaciones necesarias para la realización del vuelo. Operó la aeronave con los pesos dentro de los límites especificados en la Planilla de peso y balanceo. La componente de viento de cola, probablemente, influyó como factor contribuyente a la pérdida de sustentación. En la fase de despegue, luego de un ascenso pronunciado, la aeronave habría entrado en una pérdida de sustentación y probablemente, se habría perdido el control de la misma, no pudiéndose recuperar la maniobra, debido a la escasa altura disponible al momento del suceso. El accidente no está relacionado con aspectos técnicos de la aeronave. La aeronave contaba con la documentación reglamentaria, con excepción del Manual de Vuelo. Causa Durante un vuelo de aviación general, en la fase de despegue, entrada en pérdida de sustentación, con pérdida de control de la aeronave, posterior caída e impacto contra el terreno; debido a inadecuado uso de los comandos de vuelo. Factores contribuyentes 1)
Probable componente de viento de cola. 2)
Escasa altura disponible, para permitir recuperar la maniobra. RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD A los propietarios de la aeronave Considerar la necesidad de que los pilotos que operen su aeronave, realicen la instrucción y el adiestramien‐
to adecuado, especialmente sobre el despegue, respetando lo establecido en el Manual de Vuelo de la ae‐
ronave; a los efectos de contribuir con la seguridad operacional, prevenir daños personales, materiales y de terceros que pudiesen ser afectados. Asimismo sobre el cumplimiento de lo establecido en las RAAC, Parte 91, Párrafo 91.10. 388
INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Aeródromo Matanza, Partido de Esteban Echeverría, Provincia de Buenos Aires. FECHA: 13 DIC 08 HORA: 19:10 UTC AERONAVE: Avión MARCA: Cessna MODELO: 152 MATRÍCULA: LV‐AMS PILOTO: Licencia de Piloto Privado de Avión PROPIETARIO: Institución Aerodeportiva Reseña del vuelo El día 13 DIC 08, el piloto con la aeronave matrícula LV‐AMS inició un vuelo de adiestramiento local, en el Aeródromo (AD) Matanza (MAT), con la finalidad de seguir adquiriendo experiencia de vuelo, (había obteni‐
do su Licencia de Piloto Privado Avión el 13 AGO 08). Luego de completar algunos circuitos de tránsito, practicando “toque y motor”, un par de aterrizajes com‐
pletos y escape; en el último circuito, realizó un contacto anormal con la pista, produciéndose rebotes suce‐
sivos, y en el tercero se rompió el tren de nariz, impactando la nariz de la aeronave contra el terreno. Una vez detenida la aeronave, el piloto, que resultó ileso, cortó mezcla, magnetos y contacto, descendió de la misma y comunicó el accidente al Jefe de Instructores y al Jefe de AD. El accidente ocurrió de día, con buenas condiciones de visibilidad. Lesiones a personas Lesiones Tripulación Pasajeros Otros Mortales ‐‐‐ ‐‐‐ ‐‐‐ Graves ‐‐‐ ‐‐‐ ‐‐‐ Leves ‐‐‐ ‐‐‐ ‐‐‐ Ninguna 1 ‐‐‐ Daños en la aeronave Célula: Resultaron dañados el tren de aterrizaje de nariz, capó de motor parte inferior y la bancada del mo‐
tor. Motor: Posibles daños internos por detención brusca. Hélice: Una pala ligeramente doblada hacia atrás. Daños en general: Leves. Otros daños: No hubo. Información sobre el personal El piloto de 58 años de edad, era titular de la licencia de Piloto Privado de Avión, con Habilitación para mo‐
nomotores terrestres hasta 5700 kg. 389
Su certificado de aptitud Psicofisiológica, Clase II, estaba vigente hasta el 30 DIC 09. Su experiencia en horas de vuelo a la fecha del accidente era: Total de vuelo: 5,5 (Sin contar las del Curso de PPA) Últimos 90 días: 4,3 Últimos 30 días: 1,5 Últimas 24 horas: 0,3 En el tipo de aeronave accidentada: 5,5 La Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas informó que el piloto no registra antecedentes de accidentes, ni infracciones aeronáuticas anteriores en su legajo. Información sobre la aeronave Célula Aeronave tipo avión, fabricada por Cessna Aircraft Co., modelo 152, número de serie 84962. Monomotor, biplaza lado a lado, monoplano de ala alta reforzada, de construcción íntegramente metálica, equipado con un motor alternativo, hélice de dos palas metálicas, de paso fijo y tren de aterrizaje triciclo fijo con ruedas. Su plan de mantenimiento se realizaba de acuerdo con las instrucciones de aeronavegabilidad continuada del fabricante. Contaba con un Certificado de Aeronavegabilidad Standard, Categoría Normal, emitido el 06 JUL 04, vigente, avalado por Formulario DNA 337 con vencimiento en OCT 09. El Certificado de Matriculación indicaba que era propiedad de una Institución Aerodeportiva, con fecha de anotación 07 AGO 81. Según el último Formulario DNA 337, de fecha 25 OCT 08, se le efectuó la inspección para su habilitación anual, en TAR DNA 1B‐101, registrando 4.392 hs de Total General (TG), 295 hs desde la última inspección de 1000 hs. Al momento del accidente, registraba en la libreta historial de aeronave, 4.443,2 hs de TG y 346,2 hs DUR. Motor Marca Lycoming, modelo O‐235‐L2C, número de serie L‐22116‐15, de 110 hp, con plan de mantenimiento de acuerdo con las instrucciones de aeronavegabilidad continuada del fabricante, totalizando según el his‐
torial, 4.454,8 hs de TG y 2.073,2 hs DUR, habilitado hasta las 4.795 hs de TG o JUL 2015. El combustible utilizado por el motor de la aeronave era aeronafta 100 LL. Hélice Marca Sensenich, bipala metálica, de paso fijo, modelo 72CKS6‐0‐54, número de serie K8365. Peso y balanceo al momento del accidente El cálculo del peso de la aeronave al momento del accidente era: Vacío: 516,5 kg Piloto: 86,0 kg Combustible (60 lt x 0.72): 43,2 kg 390
Total al aterrizaje: 645,7 kg Máximo de despegue/ Aterrizaje (PMD/PMA): 757,5 kg Diferencia: 111,8 kg (en menos con respecto al PMA) De acuerdo con el peso calculado, el centro de gravedad se encontraba dentro de los límites especificados en la planilla de masa y balanceo enviada por la Dirección Nacional de Aeronavegabilidad. Información meteorológica El informe del Servicio Meteorológico Nacional, con datos obtenidos de los registros horarios de la estación meteorológica del Aeródromo Ezeiza, interpolados a la hora y lugar del accidente y analizado también los mapas sinópticos de superficie de 18:00 y 21:00 UTC, era: Viento: Variable/06 kt; Visibilidad 10km; Fenóme‐
nos Significativos: Ninguno; Nubosidad: 1/8 Ac 3000 m ‐ 6/8 Cs; Temperatura: 27,8º C; Temperatura Punto de Rocío: 13,0º C; Presión a Nivel Medio del Mar: 1.013,6 hPa y Humedad Relativa: 40%. Ayudas a la navegación: No aplicable. Comunicaciones: No aplicable. Información sobre lugar del accidente El accidente ocurrió en la pista 35 del AD MAT (SADZ), público, no controlado, ubicado a 3 km al NNE de la ciudad del mismo nombre, Provincia de Buenos Aires. El AD contaba con dos pistas de tierra, una con orientación 09/27 de 650 m x 23 m y la otra 17/35 de 1035 m x 50 m. Las coordenadas del lugar eran: 34º 43’ 42” S y 058º 30’ 02” W, con una elevación de 3 m sobre el nivel medio del mar. Registradores de vuelo: No aplicable. Información sobre los restos de la aeronave y el impacto Durante la fase de aterrizaje en la pista 35, la aeronave realizó un contacto anormal con la misma, efectuando un par de rebotes, probablemente bruscos y con el tren de nariz; en el tercero el tren de nariz se fracturó y colapsó; posteriormente impactó el capot de motor parte inferior y la hélice con una de las palas, contra el terreno, quedando la aeronave detenida con el tren de nariz dañado, debajo de la aeronave. Desde el punto del primer impacto, la aeronave se mantuvo siempre sobre el eje de pista hasta su detención final, aproximadamente a unos 80 m de distancia desde el toque inicial. No se produjo dispersión de restos. Información médica y patológica No se encontraron antecedentes médico / patológicos, que pudieran haber influido en el desempeño del pi‐
loto, que tuvieran relación con el accidente. Incendio: No hubo. Supervivencia 391
El cinturón de seguridad y arnés de espalda no se cortaron y los anclajes al piso de la cabina no se rompie‐
ron, resistiendo la fuerza de la desaceleración producida durante el accidente, protegiendo al piloto que re‐
sultó ileso y abandonó la aeronave por sus propios medios. Ensayos e investigaciones En el lugar del accidente se procedió a evaluar los daños producidos y a inspeccionar los comandos de vuelo y motor, cuyos desplazamientos fueron normales. Se controlaron visualmente el sistema de encendido, arnés y bujías comprobando su continuidad, estado y fijación, como así también la documentación de la aeronave. El piloto manifestó en la entrevista que, “en el último circuito, en final pongo full flaps, aterrizo, se producen tres rebotes y al tercero se rompe el tren de nariz, y el avión se clava de nariz. Velocidad en final 70 nudos, en descenso estimada 80 nudos, luego de detenerse el avión corto mezcla, magnetos y contactos”. Asimismo atribuyó el accidente expresando: “Luego del primer rebote no haber hecho la corrección ade‐
cuada”. El Instructor de Vuelo, que se encontraba presente en el AD expresó: “El piloto realizó inicial, Base (correc‐
tamente) y final; en ésta última maniobra (para el aterrizaje) se queda un poco alto, coloca full flaps y espe‐
ra el toque pero rebota dos veces y capota”. De lo investigado, no se detectaron fallas en el material, ni funcionamiento incorrecto de alguno de los componentes, ni de mantenimiento, que hayan influido en el accidente. Información orgánica y de dirección El avión era de propiedad de una Institución Aerodeportiva, que lo utilizaba como avión escuela y para adiestramiento de sus pilotos asociados. Información adicional Las Regulaciones Argentinas de Aviación Civil (RAAC), Parte 91, en el párrafo 91.128, Reglas generales de vuelo aplicables al tránsito de aeródromo (c) Operación en áreas de movimiento y maniobras, (4) Aterrizaje, expresa: El tramo final de aterrizaje se hará de manera tal que al enfrentar la pista de aterrizaje, la aeronave se encuentre a no menos de 500 metros del comienzo de la misma; el último tramo de aproximación será en línea recta hacia la pista de aterrizaje. En el Manual de Vuelo de la aeronave, en la Sección 3 ‐ Procedimientos Normales, figura que las velocida‐
des durante la aproximación y el aterrizaje son las siguientes: VELOCIDADES PARA UNA OPERACIÓN NORMAL (IAS) Las velocidades especificadas posteriormente están basadas para el peso máximo de operación y deben ser respetadas para pesos menores inclusive. Aproximación Normal de aterrizaje con flaps arriba: 60 – 70 nudos Aproximación Normal con 30º: 55 – 65 nudos Pista corta aproximación con flaps 30º: 54 nudos De acuerdo con lo analizado por la “Flight Safety Fundation”, los elementos recomendados para considerar una aproximación estabilizada son (traducción no oficial): 392
“Todos los vuelos deben estar estabilizados para los 1000 fts sobre la elevación del aeropuerto en condiciones meteorológicas instrumentales (IMC) y para los 500 fts sobre la elevación del aeropuerto en condiciones meteorológicas visuales (VMC)”. Una aproximación es estabilizada cuando todos los siguientes criterios son alcanzados: 1)
La aeronave está sobre una correcta senda de vuelo. 2)
Solo pequeños cambios en rumbo / cabeceo son requeridos para mantener la correcta senda de vuelo. 3)
La velocidad de la aeronave no es mayor a Vref + 20 Kts de velocidad indicada y no menor que Vref. 4)
La aeronave está en la configuración de aterrizaje correcta. 5)
El gradiente de descenso es menor a 1000 fts / minuto. Si una aproximación requiere un gra‐
diente de descenso mayor a 1000 fts / minuto, un briefing especial debería ser realizado. 6)
La potencia selectada es la apropiada para la configuración de la aeronave y no es menor a la mínima potencia para aproximación como esta definido por el manual de operación de la aeronave. 7)
Todos los briefing y listas de comprobación han sido realizados. 8)
Tipos específicos de aproximaciones están estabilizadas si ellas también cumplimentan lo si‐
guiente: aproximaciones “instrumental landing system” (ILS), deberán ser realizadas dentro de una desvia‐
ción no mayor a un punto del indicador de pendiente y del indicador del localizador; una aproximación ca‐
tegoría II o III ILS, debería ser realizada dentro de la banda expandida del localizador durante una aproxima‐
ción con circulación. Las alas deberían estar niveladas en final cuando la aeronave alcance 300 fts sobre la elevación del aeropuerto. 9)
Procedimientos únicos de aproximación o condiciones anormales que requieran una desviación de los contenidos de los “elementos de una aproximación estabilizada”, expresados anteriormente, requie‐
re un “briefing” especial. “Si una aproximación deviene en inestabilizada por debajo de los 1000 fts sobre la elevación del aeropuerto en IMC o debajo de los 500 fts sobre la elevación del aeropuerto en VMC requiere un inmediato “go around” (dada de motor). Es importante destacar, que según los estudios realizados por la “Flight Safety Fundation”, (el realizar aterrizajes luego de una trayectoria no estabilizada es una muy frecuente causa de accidentes como el que nos ocupa). Técnicas de investigación útiles o eficaces: Se emplearon las de rutina. ANÁLISIS Aspecto Operativo El piloto realizó un vuelo de adiestramiento local, utilizando la pista 35 del AD MAT, efectuando una serie 393
de circuitos de tránsito. En el último de los circuitos ingresó en el tramo final probablemente con mayor altura que la deseada, por lo que, para recuperar la pendiente de planeo ideal, seleccionó “full flaps”, y posiblemente incrementó el ángulo de la senda de vuelo, aproximándose a la pista con probable mayor régimen de descenso, como así también probable mayor velocidad indicada, parámetros no correspondientes, según lo especificado en el Manual de Vuelo de la aeronave. Por lo expuesto se aprecia que la aproximación para el aterrizaje, que se estaba realizando no estaba estabi‐
lizada, por lo que el piloto debería haber dado motor, para un nuevo circuito. El primer contacto anormal con el terreno probablemente fue brusco y sobre el tren de nariz y al efectuar a destiempo la recuperación del primer rebote, motivó dos rebotes más, con esfuerzos superiores sobre el tren de nariz, ocasionando que en el tercer rebote, el mismo colapsara. El no haber hecho la corrección adecuada en el momento debido, es probablemente atribuible a la escasa experiencia de vuelo del piloto, quien hacía muy poco tiempo había obtenido su Licencia de Piloto Privado de Avión y registraba 5,5 hs de vuelo totales como piloto, sin contar las del curso de Piloto Privado. Aspecto Técnico Conforme a las investigaciones realizadas no se determinaron, ni surgieron evidencias de falla técnica, de mantenimiento ni de diseño, que hayan influido en el accidente. CONCLUSIONES Hechos definidos El piloto era titular de una Licencia de Piloto Privado de Avión y tenía vigente su Certificado de Aptitud Psi‐
cofisiológica para dicha Licencia. La aeronave no estaba realizando una aproximación estabilizada, lo que hizo que el piloto no pudiera reali‐
zar las correcciones adecuadas, después del contacto anormal con la pista, ya que excedían las posibilidades de sus habilidades y adiestramiento. Inadecuado uso de los comandos de vuelo e inadecuada toma de decisión, por escasa experiencia de vuelo en la aeronave que estaba volando. Los registros de mantenimiento indicaron que la aeronave estaba equipada y mantenida, de acuerdo con las regulaciones vigentes. El peso y balanceo de la aeronave estaba dentro de los límites establecidos en la planilla de masa y balan‐
ceo. No hubo evidencias de falla técnica o mal funcionamiento de un sistema de la aeronave durante el vuelo y previo al accidente. La meteorología no tuvo influencia en el accidente. Causa Durante un vuelo de aviación general, de adiestramiento local, en la fase de aterrizaje, contacto anormal con la pista con rebotes bruscos, ocasionando la rotura del tren de nariz de la aeronave, daños en una pala de la hélice y en el capó del motor; debido a inadecuado uso de los comandos de vuelo. Factores Contribuyentes 1)
Inadecuada toma de decisión, al persistir en la realización de un aterrizaje, a pesar de que la apro‐
ximación no estaba estabilizada, excediendo las habilidades y adiestramiento del piloto. 2)
Escasa experiencia de vuelo en la aeronave. 394
RECOMENDACIONES SOBRE SEGURIDAD A la Institución Aerodeportiva Considerar la necesidad de adoptar las medidas de instrucción y adiestramiento que fueran adecuadas, ha‐
cia los pilotos que operen sus aeronaves, sobre el cumplimiento de los parámetros establecidos en el Ma‐
nual de Vuelo de las aeronaves, y de los procedimientos de la LCP, especialmente en la fase de aterrizaje, así también sobre el reconocer cuando una aeronave no se halla en una aproximación estabilizada, para facili‐
tar la toma de decisión adecuada; a los efectos de contribuir con la seguridad operacional, prevenir daños personales, materiales y de terceros que pudieran ser afectados. 395
INFORME FINAL ACCIDENTE OCURRIDO EN: Ruta 197, en proximidades del Acceso Norte Ramal Tigre, Provincia de Buenos Aires. FECHA: 18 DIC 08 HORA: 08:19 UTC (aprox.) AERONAVE: Avión MARCA: Piper MODELO: PA‐A‐31 T MATRÍCULA: LV‐MYX PILOTO: Licencia de Piloto Comercial de Primera Clase Avión PROPIETARIO: Empresa Privada Reseña del vuelo El piloto y un acompañante, despegaron con la aeronave matrícula LV‐MYX a las 08:18 hs, desde la pista 05 del Aeródromo (AD) San Fernando (SADF), provincia de Buenos Aires, con destino al AD Victoria (VIC), pro‐
vincia de Entre Ríos, para realizar un vuelo privado, de aviación general. Luego de completar el despegue, la aeronave inició un pronunciado viraje por izquierda a baja altura; en tal circunstancia, probablemente se habría perdido el control de la misma, produciéndose la colisión contra una columna de alumbrado, dos camiones de carga estacionados, un poste de alumbrado público y final‐
mente, impactando contra el terreno, incendiándose y falleciendo sus ocupantes. El accidente ocurrió de día, al alba y con buenas condiciones de visibilidad. Lesiones a personas Lesiones Tripulación Acompañantes Otros Mortales 1 1 ‐‐ Graves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Leves ‐‐ ‐‐ ‐‐ Ninguna ‐‐ ‐‐ Daños en la aeronave La aeronave quedó totalmente destruida por el impacto contra el terreno y posterior incendio. Otros daños Una columna de alumbrado, un poste de alumbrado público y dos camiones de carga afectados por la coli‐
sión e incendio de la aeronave. Información sobre el personal Piloto El piloto de 69 años, era titular de la Licencia de Piloto Comercial de Primera Clase Avión (PC1º), con habilitaciones para vuelo nocturno, vuelo por instrumentos, aviones monomotores y multimotores terrestres hasta 5700 kg, con habilitación para Canadair CL44; Copiloto Boeing 707; copiloto Learjet 36. Poseía además las licencias de Piloto Privado de Avión (PPA); Piloto Comercial de Avión (PCA); Instructor de Vuelo Avión (IVA) y Piloto de Transporte de Línea Aérea (TLA). 396
Aptitud Psicofisiológica: estaba calificado como “Apto Temporario por seis meses con nuevo examen complementario de psiquiatría. Apto Temporario hasta el 30 MAY 09 como PC 1ra”, con limitaciones: Debe usar lentes correctores”. No se pudo establecer si los usaba al momento del accidente. De acuerdo con el informe de la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas no tenía antecedentes de accidentes ni infracciones aeronáuticas anteriores y su último foliado fue realizado el 11 MAR 99. En los archivos de la JIAAC se registraba que el piloto había tenido un accidente anterior, el 13 NOV 08, en una pista privada, Disposición Nº 16/10 de fecha 23 MAR 10. De acuerdo con lo informado por el Instituto Nacional de Medicina Aeronáutica y Espacial (INMAE), del examen post accidente (Ocurrido el 13 NOV 08, registrado en la JIAAC), realizado al piloto en el Gabinete Psicofisiológico Buenos Aires, el 20 NOV 08, resultó calificado: “Apto temporario por seis meses, con nuevo examen complementario de psiquiatría. Apto temporario hasta el 30 MAY 09 como PC1º”. Luego al requerirse más información al respecto, el INMAE, fundamentó la calificación. Su experiencia de vuelo expresada en horas era la siguiente: Total: 13.109,5 (al 29 AGO 08) Últimos 90 días: S/D Últimos 30 días: S/D Últimas 24 hs: S/D Total general en el tipo de aeronave: S/D Total en el tipo de aerona‐ ve accidentada, registrado 31:50 por el piloto en el año 2008: La información de las horas de vuelo totales y en la aeronave accidentada, correspondientes a copias del re‐
gistro de horas año 2008, del Libro de Vuelo del piloto, obrantes en la JIAAC, fueron las siguientes: En la aeronave LV‐MYX, se registraron dos vuelos de Adaptación en travesía, función Piloto, sin certificación de un Instructor, el día 8 FEB 2008, con un total de 02:00 hs y 2 aterrizajes. Luego la actividad de vuelo del Piloto, con la misma aeronave, se registró en el Libro de Vuelo, hasta el 23 AGO 08, resumida de la siguiente forma: 8 FEB 2008 1 Vuelo Privado: 0.2 función Piloto MAY 2008 6 Vuelos de Instrucción total: 11.4 función Piloto Instructor de Vuelo AGO 2008 2 Vuelos Privados total: 1.0 función Piloto AGO 2008 10 Vuelos de Instrucción total: 17.4 función Piloto Instructor de Vuelo Total: 29:50 hs función Piloto Asimismo en el citado período, el piloto no registró en su Libro de Vuelo, actividad de adiestramiento en en‐
trenador terrestre de aeronave biturbohélice. De acuerdo con el Registro de Movimientos por Matrícula del Comando de Regiones Aéreas (SICRA), duran‐
te el año 2008, el piloto con la aeronave matrícula LV‐MYX realizó 8 vuelos en el mes de mayo, 8 vuelos en el mes de agosto, 4 vuelos en septiembre y 2 vuelos en octubre. Entre mayo y agosto no se registró activi‐
dad; misma situación se observó entre octubre y diciembre, que fue el vuelo que finalizó en el accidente. La documentación personal del piloto, se habría destruido por acción del incendio en el accidente. 397
Acompañante El acompañante de 41 años de edad, era titular de la Licencia de Piloto Comercial de Primera Clase de Avión (PC1º) y con habilitaciones para vuelo nocturno, vuelo por instrumentos, monomotores y multimotores terrestres hasta 5.700 kg; Copiloto SW3. Poseía además las licencias de: Piloto Privado de Avión (PPA); Piloto Comercial de Avión (PCA) y Piloto de Transporte de Línea Aérea (TLA) E/T. El informe de la Dirección de Habilitaciones Aeronáuticas especificaba que no registra accidentes ni infracciones aeronáuticas anteriores. Su aptitud Psicofisiológica, Clase I, sin limitaciones, estaba vigente hasta el 30 NOV 09 para PC 1ra y hasta el 30 MAY 09 para TLA E/T. La documentación personal del acompañante, se habría destruido por acción del incendio en el accidente, no se pudieron obtener datos de su experiencia de vuelo. Información sobre la aeronave Célula La aeronave era marca Piper, modelo PA‐A‐31T, biturbohélice monoplano de ala baja, de construcción to‐
talmente metálica. Fabricado en la República Argentina por Chincul SA, bajo el número de serie AR‐31T‐
7904045. Estaba certificada para ser operada por un solo piloto. Certificado de Aeronavegabilidad Estándar, Categoría Normal, en vigencia. Al 17 DIC 07, tenía asentadas 305.8 horas de TG (Total General). En dicha fecha se le realizó una inspección de 200 horas para rehabilitación anual en el TAR DNA 1B‐165, que la habilitaba por tiempo hasta DIC 08. La documentación de la aeronave fue consumida por el incendio. Motores La aeronave estaba equipada con dos motores turbohélice marca Pratt & Whitney, modelo PT6‐A‐11; nú‐
meros de serie PCE‐10111 el Nº 1 y PCE‐10115 el Nº 2. El PT6‐A‐11 es un motor turbohélice de 500 SHP máximo continuo (a 700º C) con un torque máximo de 1194 lbs/ft; posee un peso seco de 340 lbs. Tiene instalado un sistema de caja reductora a la salida del eje de potencia. Este eje de potencia no es mecánicamente solidario a la turbina de potencia, sino que se aco‐
pla aerodinámicamente. El motor en sí está conformado por dos etapas de compresor, zona de combustión y turbinas. El compresor está conformado por tres etapas de compresión axial y una etapa de compresor centrífugo; al eje de las etapas de compresor se encuentra vinculada la caja de accesorios. Luego de la etapa centrífuga se encuen‐
tran las cámaras de combustión (anulares) y a continuación dos etapas de turbina, una para el compresor y la otra de potencia. El motor utiliza combustible tipo Jet A‐1. Cada motor se alimenta de su tanque principal interno, ubicado en las alas, el que a su vez tiene dos bombas sumergidas para asegurar el suministro de combustible. Ambos motores tenían asentadas 310.0 hs de TG hasta el 17 DIC 07. La información se obtuvo del último Formulario DNA 337 del 17 DIC 07, con habilitación hasta DIC 08. Hélices Los motores estaban equipados con hélices tripala marca Hartzell, de construcción metálica y paso variable, ambas modelo HC‐B3TN‐3, números de serie BUA‐27173, la Nº 1 y BUA‐27225, la Nº 2. 398
El 17 DIC 07 se les realizó una inspección de 200 horas para rehabilitación anual en el TAR DNA 1B‐165. Re‐
gistraban ambas un total de 77.9 hs, Desde la Última Recorrida General (DURG). El sistema de hélices es de velocidad constante a través de un “governor”, que controla la presión de aceite del motor hacia el cubo. Cuando esta presión se incrementa, las palas son movidas hacia paso fino (“low”/incrementa rpm) y contrariamente, cuando la presión decrece, los resortes de embanderado y los contrapesos centrífugos permiten a las palas moverse hacia paso grueso (“high”/decrece rpm). Los ángulos de paso reversible y Beta son también controlados mediante la presión de aceite hacia el cubo. La posición de reversa se halla bloqueada en vuelo mediante las microllaves aire‐tierra, en los trenes de ate‐
rrizaje. Para llevar a posición bandera, cada mando de hélice manualmente levanta una válvula a una posi‐
ción tal que causa una completa descarga de aceite a alta presión. Un incremento de la fricción en el reco‐
rrido trasero de la palanca de mando de hélice, previene un movimiento inadvertido dentro del rango de bandera. Peso y balanceo al momento del accidente El cálculo de los pesos al momento del accidente eran los siguientes: Vacío: 5.432,00 lbs Piloto: 176,37 lbs Acompañante: 117,00 lbs Combustible (Jet A1) 390 Gal = 1.476,41 lts x 0.80 = 1.181,12 kg x 2,2046: 2.603,89 lbs Otros: 15,00 lbs Total: 8.344,26 lbs Peso Máx. de despegue (PMD): 8.700,00 lbs Diferencia: 355,74 lbs en menos respecto al PMD. Al momento del accidente, la aeronave tenía el peso y su CG dentro de los límites establecidos en la planilla de masa y balanceo de fecha 03 ENE 90, enviada por la Dirección Nacional de Aeronavegabilidad. Información meteorológica El informe del Servicio Meteorológico Nacional con datos inferidos, obtenidos de los registros horarios de la estación meteorológica del aeródromo San Fernando, interpolados a la hora del accidente y analizado también el mapa sinóptico de superficie de 09:00 UTC, era; Viento: de los 050º, velocidad 6 kt., visibilidad: 10 km, fenómenos significativos: ninguno, nubosidad: despejado, temperatura: 23.4º C; temperatura de punto de rocío: 18.5º C, presión a nivel medio del mar: 1013.8 hPa y humedad relativa 74%. 1.7.2 El informe del Servicio de Hidrografía Naval, indica: “… que en el lugar de coordenadas 34º 27’ 18” S ‐ 058º 35’ 29” W; el día 18 de diciembre a las 8 hs 19 minutos de UTC la posición del Sol en el cielo era: Altura= ‐4º, el sol está bajo el horizonte. Acimut= 119º, medido desde el Norte hacia el Este. Los datos fueron calculados para el huso 2 al oeste de Greenwich” (sic). Ayudas a la navegación: No aplicable. Comunicaciones El piloto mantuvo comunicación con la TWR FDO durante toda la operación, desde la puesta en marcha has‐
ta el despegue. Luego del mismo no se realizaron comunicaciones de ningún tipo. 399
Información sobre el lugar del accidente El aeródromo San Fernando, lugar donde despegó la aeronave, está ubicado a 2 km al SW de la ciudad ho‐
mónima, sobre las coordenadas 34º 27’ 18’’ S y 058º 35’ 29’’ W, era Público, Controlado, Internacional y te‐
nía una pista de asfalto, con orientación 05/23, de 1.801 x 30 m de largo y ancho respectivamente. El accidente ocurrió luego del despegue, fuera del aeródromo, en un descampado ubicado a unos 1.200 m aproximadamente del VOR FDO, detrás de una estación de combustible y servicios para automóviles, situa‐
da en la Ruta 197, en proximidades del Acceso Norte, Ramal Tigre. Registradores de vuelo: No aplicable. Información sobre los restos de la aeronave y el impacto Se apreció que la primera colisión de la aeronave fue contra una columna de iluminación interna de la esta‐
ción de combustible, que estaba doblada por el choque del avión. Desde este punto, a unos 10 m con un rumbo general Norte, se encontraban dos camiones de carga, cuyas cajas de transporte fueron rotas en forma diagonal, descendente hacia la derecha del avance. Entre ambos quedó el motor derecho del avión, constituyendo ésta posición la segunda colisión de la aeronave. Aproximadamente unos 4 m más, continuando hacia el Norte, se encontró fracturado un poste de madera del alumbrado público, constituyéndose en la tercera colisión registrada. En el impacto final contra el te‐
rreno, la parte principal del fuselaje de la aeronave, quedó a unos 12 m continuando desde este lugar hacia el Norte, con el ala izquierda invertida y el motor en sentido opuesto al de avance, totalmente consumida por la acción del fuego. Al NNE del fuselaje, se encontró un tanque de puntera y a 10 m de éste hacia el Norte, una cola de puntera de tanque. Unos 12 m al NW, también desde el fuselaje, estaba la batería del avión. En un radio de unos 25 m, se encontraron dispersos todos los componentes de la aeronave. Información médica y patológica Piloto: Fallecido; de lo investigado, no surgieron factores médico patológicos del mismo, que pudieran ha‐
ber tenido influencia en la ocurrencia del accidente. Del Protocolo de Autopsia e Investigación Toxicológica, realizado al piloto, no se encontraron indicios que pudieran relacionarse con la ocurrencia del accidente. Acompañante: Fallecido; de lo investigado, sin indicios que pudieran relacionarse con la ocurrencia del acci‐
dente. Incendio De acuerdo con la declaración de testigos, en vuelo no tenía fuego; se produjo un incendio posterior a la co‐
lisión del motor derecho entre los dos camiones y luego del impacto final en el fuselaje, que fue combatido con personal y matafuegos de la estación de combustible y posteriormente por bomberos del AD FDO y de Tigre. Supervivencia Por el nivel de destrucción e incendio del material y acción de los servicios de salvamento y extinción de in‐
cendios, no se pudo comprobar la actuación de los sistemas de seguridad del avión. 400
Ensayos e investigaciones En el lugar del accidente: Se entrevistaron testigos y se obtuvieron filmaciones de una cámara de seguridad, ubicada en proximidades de la estación de combustible. Se registró la distribución de los restos y se analizó la mecánica de la caída e impacto. La pequeña parte de los comandos de vuelo que pudieron ser verificados, presentaban continuidad en sus movimientos, estando el resto consumidos por el fuego o con un elevado grado de destrucción, que no permitió su comprobación completa. En la JIAAC: Se solicitó a la DA, una copia del Manual de Vuelo de la aeronave, remitiéndose el mismo parcialmente. Se complementó la información operativa de acuerdo con el Manual de Vuelo de la aeronave y Manual de Operaciones del Piloto, de una aeronave similar a la accidentada; registrándose específicamente lo siguien‐
te: (traducción no oficial) Sección 2 – Limitaciones ‐ Velocidad ‐ Velocidad de Mínimo Control Aire (Vmca) Menor velocidad a la cual la aeronave es controlable con un motor operando y sin flaps: 85 kt ‐ Velocidad de pérdida (todo flaps) (sin potencia): 72 kt. Nota – Máxima pérdida de altitud en una pérdida de sustentación es de 800 ft. Sección 3 – PROCEDIMIENTOS DE EMERGENCIA: Falla de motor durante el despegue (90 KIAS o más) (Pag.3‐3) Velocidad………………………….90 KIAS min. Control direccional…………….....mantener Potencia (motor operativo)…….. máximo (500SHP) Tren……………………………..... RETRAER Hélice (motor inoperativo)……... BANDERA Velocidad………………………….acelerar hasta 104 KIAS para salvar obstáculos, luego 110 KIAS Compensador…………………….5º de inclinación hacia el motor operativo Ascenso………………………….. Directo al frente (Evitar obstáculos y obtener suficiente altitud para ejecutar el procedimiento de aterrizaje con un solo motor) Motor inoperativo…………………Completar el procedimiento de aseguramiento de motor (Procedimiento de embanderar) Aterrizar tan pronto como sea posible, en el aeropuerto adecuado más cercano. 401
PROCEDIMIENTOS DE EMERGENCIA EXPANDIDOS 3.7 Procedimientos de motor inoperativo – Identificando motor detenido y verificando pérdida de potencia (Pag. 3 ‐17) Si se sospecha que un motor ha perdido potencia, el motor con falla deberá ser identificado, y verificar su pérdida de potencia. Primero controle los instrumentos de motor por una caída en ITT y torque. Cuando las alas estén niveladas, la presión requerida sobre el timón para mantener el control direccional será aplicada sobre el lado del motor operativo. Nota: “Cuando se practica o demuestra Vmca o ante una falla real de motor, es importante realzar que la actitud de la nariz es bastante arriba, aproximadamente 20º a 25º nariz arriba. Cuando se detiene o falla un motor en esta actitud, la velocidad se disipa bastante rápido; más aún, para mantener la Vmca (85 kt) debe‐
rá bajarse rápidamente la actitud de la nariz a 2º a 5º sobre el horizonte. Acelerar a la velocidad de mejor régimen de ascenso con un motor operativo (110 kt) tan pronto como sea posible”. No practique pérdidas o demuestre Vmca debajo de los 7000 pies Falla de Motor Durante el Despegue (Pag. 3‐18) (Se destaca lo siguiente): “…la aeronave tenderá a virar hacia el motor detenido. Verificar la pérdida de potencia en el motor sospe‐
chado retardando el acelerador hacia IDLE (posición de potencia de vuelo mínima). Tan pronto como el mo‐
tor detenido es identificado y verificado, tire su palanca de hélice hacia BANDERA y su palanca de condición hacia DETENCION. Acelerar hasta 104 KIAS hasta superar todos los obstáculos, luego mantenga una mínima velocidad de 110 KIAS.” “Compensar la aeronave en 5º de inclinación en dirección hacia el motor operativo y continuar ascendiendo directo al frente. Concentrarse en ganar altitud y evitar obstáculos. Estar extremadamente atento para mantener la velocidad a / o sobre 110 KIAS.”…. En el taller Retirados los motores del lugar del accidente, fueron trasladados al TAR 1B‐203, especializado en el tipo de motores, para un análisis más profundo de los componentes y con la intervención de un representante de la empresa “Pratt & Whitney Canadá”, fabricante de los mismos. Como observación preliminar y antes del desarme de ambos motores, pudo notarse que los mismos presen‐
taban una desalineación torsional, indicio que pone de manifiesto una acción de torque, indicativo de cierto valor de potencia entregada. Asimismo, se observó deformación por torsión en el recubrimiento donde se insertan las salidas de gases de escape. Motor izquierdo: sus tres palas de hélice permanecieron en sus alojamientos y no se encontraban en posi‐
ción bandera. En cuanto a la sección de potencia, los álabes de las turbinas de compresor y de potencia se hallaban en sus alojamientos y enteros, dado que las deformaciones de la carcaza exterior y de las propias ruedas de turbina no fueron importantes. Sí se verificó rozamiento en ambas turbinas contra sus etapas fijas y decoloración por el incremento de temperatura por dicho roce. Estas evidencias indican que la planta de poder giraba al momento del impacto sin poder comprobar fehacientemente su régimen. Motor derecho: una de las palas de hélice quedó en su alojamiento con severos daños por impacto; las otras dos resultaron desprendidas y una de ellas fue proyectada del cubo varios metros. En cuanto a la sec‐
ción de potencia, la carcaza exterior sufrió un importante aplastamiento por el impacto. La turbina de com‐
presor conservó todos sus álabes pero presentó un severo rozamiento contra sus vanos fijos provocando una importante decoloración en la base de los álabes. La turbina de potencia sufrió la pérdida de varios ála‐
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bes y un fuerte rozamiento con desgarramiento de material de la propia rueda y de la etapa fija que la pre‐
cede. Estas evidencias son indicativas de un alto régimen de potencia en esta planta de poder. Como resultado del estudio y considerando las evidencias, el representante del fabricante manifestó en su informe que: (traducción no oficial) En breve resumen de nuestras observaciones, ambos motores, izquier‐
do y derecho, mostraban signos de contacto en el anillo de álabes guía de la turbina del compresor, aro es‐
tructural de la turbina del compresor, turbina del compresor, anillo de álabes guía de la turbina de potencia, aro estructural de la turbina de potencia, y turbina de potencia, características de motores produciendo po‐
tencia en un rango de media a alta potencia al momento del impacto. Las evidencias en el motor derecho, más pronunciadas que las del motor izquierdo se debe a que el motor derecho sufrió mayor deformación en el impacto. No hubo indicios de mal funcionamiento o anomalías mecánicas previas al impacto de los ele‐
mentos observados. Adicionalmente, se efectuó una consulta al fabricante de las hélices, a través de la NTSB, a quienes se envia‐
ron una serie de fotografías en las cuales se podía apreciar la posición de las secciones de las raíces de las palas de la hélice izquierda (Nº 1) y partes de sus mecanismos. Por medio de correo electrónico se recibió resumidamente lo siguiente (traducción no oficial): El pistón y dos palas se hallan en un ángulo en rango de operación normal, posiblemente un poco bajo (cerca de “flight idle”) pero como consecuencia del impacto inicial podrían haber rotado hacia un ángulo menor. Una pala se encuentra cerca del paso reversible, pero su brazo de comando está deformado por compresión, sugiriendo que fue llevada a esa posición de bajo ángulo por el impacto. La parte delantera del pistón está incompleta / fundida por el incendio. Dado que la aeronave fue fabricada en Argentina y está excluida expresamente en el “Type Certificate Data Sheet” (A8EA Note 8) de EE.UU., se consultó a la Dirección de Aeronavegabilidad sobre el particular, la cual respondió: “La citada aeronave no posee Hojas de Datos de Certificación nacionales ya que es una aeronave comprendida en la Disposición 04/91”. Información orgánica y de dirección La aeronave era de propiedad de una Empresa Privada y se la utilizaba para vuelos de aviación general. Información adicional Según declaraciones de un testigo calificado, la aeronave fue vista en el aeródromo, luego del despegue, sobrevolando el umbral de pista 23, con una altura estimada que no superaba los 300 pies, con el tren de aterrizaje retraído. Entre ésta posición y el acceso Norte, escuchó una pérdida de potencia útil, luego obser‐
vó que el avión realizó dos cabeceos desde una actitud de ascenso a otra de nivelado, y posteriormente lo perdió de vista. La operación también fue vista por otro testigo calificado, desde el cruce del acceso Norte a Tigre con la Ru‐
ta Nº 197, apreciando haber observado el avión con una altura de no más de 300 pies, vira abruptamente a la izquierda y vuela descontrolado (balanceándose), hacia el Norte hasta que lo pierde de vista. Ninguno de estos testigos calificados pudo ver el último tramo de la caída. Un testigo no calificado en la estación de combustible, vio avanzar a la aeronave desde el acceso a Tigre ha‐
cia donde éste se encontraba y pasar por encima suyo, según sus