Iniciativa regional para el fortalecimiento de los sistemas de

Transcripción

Iniciativa regional para el
fortalecimiento de los sistemas
de información en salud
en América Latina y el Caribe:
2005-2010
Beatriz Plaza Alejandro Giusti Lina Sofía Palacio-Mejía Nimia Torres Nora Reyes
Marzo de 2012
1
información en salud en América Latina y el Caribe: 2005-2010
Agradecimientos
Un agradecimiento muy especial a las autoridades nacionales de los siguientes países y a sus
oficinas nacionales, distritales y locales por su participación y colaboración en todo el proceso. De la Región Centroamericana y del Caribe: Guatemala, Honduras, El Salvador, Nicaragua, Costa Rica, Panamá, México, Belice y República Dominicana. De América del Sur le
agradecemos a Brasil, Paraguay, Honduras, Perú y Ecuador.
Asimismo, a la Oficina para Latinoamérica de la Agencia Internacional para el Desarrollo
(USAID), no sólo por su apoyo financiero en realizar este trabajo, sino por la confianza y paciencia durante todo el proceso, en especial a Kelly Saldaña y a Susan Thollaug.
También agradecemos al doctor Juan Eugenio Hernández, Director del Centro de Información para Decisiones en Salud Pública, Instituto Nacional de Salud Pública (México) y al doctor Percy Minaya, Coordinador Técnico del Training Programs in Epidemiology and Public
Health Interventions Network, Center for Disease Control, por sus sugerencias para mejorar
el presente informe.
María Cecilia Rodríguez Gauna revisó e hizo ajustes al documento para darle consistencia
editorial. La traducción al inglés y edición en ese idioma estuvieron a cargo de Gricelle Font
Picorelli.
Este documento fue escrito por Beatriz Plaza (MEASURE-Evaluation), Alejandro Giusti
(OPS/OMS), Lina Sofía Palacio Mejía (Instituto Nacional de Salud Pública, México), Nimia
Torres (Dirección General de Estadísticas, Censos y Encuestas, Paraguay), y Nora Reyes (Escuela Médica, Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Perú).
Los puntos de vista de esta publicación no necesariamente reflejan los de USAID o el gobierno de los Estados Unidos de América.
Acrónimos y siglas utilizados en el texto
ASI
BID
CELADE
CEPAL
CGR
CIE
CRAES
DD/AIS
DEIS
DGE
DGIS
DGIS-SSA
DIES
DIGIES
DIRESAS
DISAS
EEVV
HMN
HSD/HA
IDSS
IMS
IMSS
INEC
INEGI
INSP
IPS
ISSFA
JBG
LAC
MAT
MSP
MSP BIOSIS
OBAT
ODM
2
Área de Sistemas de Información de Paraguay
Banco Interamericano de Desarrollo
Centro Latinoamericano de Demografía
Comisión Económica para América Latina y el Caribe
Contraloría General de la República
Clasificación Internacional de Enfermedades
Comité Regional Asesor en Estadísticas de Salud
Área de Análisis de Situación de Salud e Información Sanitaria
Dirección de Estadística e Información en Salud de Argentina
Dirección General de Epidemiología de México
Dirección General de Información en Salud de México
Dirección General de Información en Salud de la Secretaría de Salud de México
Dirección de Información y Estadísticas de República Dominicana
Dirección General de Información Estratégica en Salud de Paraguay
Dirección de la Región de Salud de Perú
Direcciones de Salud de Perú
Estadísticas Vitales
Red Métrica de Salud (Health Metrics Network, en su acrónimo en inglés)
Análisis de Salud e Información - Área de Vigilancia de la Salud y Prevención
y Control de Enfermedades, Proyecto Información y Análisis de Salud (Health
Surveillance and Disease Prevention and Control/Health Information and Analysis, en su acrónimo en inglés)
Instituto Dominicano de Seguros Sociales
Iniciativa Mesoamericana de la Salud
Instituto Mexicano del Seguro Social
Instituto Nacional de Estadística y Censos
Instituto Nacional de Estadística, Geografía e Informática de México
Instituto Nacional de Salud Pública de México
Instituto de Previsión Social de Paraguay
Instituto de Seguridad Social de las Fuerzas Armadas de Ecuador
Junta de Beneficencia de Guayaquil
América Latina y el Caribe
Evaluación de la Administración del Sistema, (Management Assessment Tools, en
su acrónimo en inglés)
Ministerio de Salud Pública de Ecuador
Maestría en Salud Pública con concentración en Bioestadística y Sistemas de
Información de Salud de México
Herramienta de Evaluación Organizacional y de Comportamiento, (Organization
Behavioral Assessment Tools, en su acrónimo en inglés)
Objetivos de Desarrollo del Milenio
3
Abreviatura de nombres de países
ONE
PAI
PEVS
PN
PNUD
PRISM
RC
RD-2005
RELACSIS
RHINO
SAFH
SENPLADES
SESPAS
SIEVIS
SIGAF
SIGEO
SIGO
SIRE
SIRS
SIS
SNS
SSA
SSISS
TB
TCC
UNFPA
UNICEF
USAID-LAC
Bureau
4
Oficina Nacional de Estadísticas
Programa Ampliado de Inmunizaciones
Plan Regional de Fortalecimiento de las Estadísticas Vitales y de Salud
Policía Nacional de República Dominicana
Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo
Desempeño de los Sistemas Rutinarios de Información (Performance of Routine
Information System Management, en su acrónimo en inglés)
Dirección General de Registro Civil, Identificación y Cedulación
Reunión de Directores-2005
Red Latinoamericana y del Caribe para el Fortalecimiento de los Sistemas de Información en Salud
Red de Sistemas de Información Rutinarios (Routine Health Information Network,
en su acrónimo en inglés)
Sistema Administrativo Financiero para Hospitales de Honduras
Secretaría Nacional de Planificación y Desarrollo de Ecuador
Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social de República Dominicana
Sistema de Información de Epidemiología y Vigilancia de la Salud de Honduras
Sistema de Información Gerencial Administrativo Financiero de Honduras
Sistema de Información Georreferenciado de OPS
Sistema de Información Gerencial de la OPS
Sistema de Información de Regulación de Honduras
Sistema de Información Rutinaria de Salud
Sistema de Información de Salud
Sistema Nacional de Salud de Ecuador
Secretaría de Salud de México
Subsistema de Información de los Servicios de Salud
Tuberculosis
Proyecto de Cooperación Técnica entre Países (Technical Country Cooperation, por
sus siglas en inglés)
Fondo de Población de las Naciones Unidas, en su acrónimo en inglés
Fondo de las Naciones para la Infancia, en su acrónimo en inglés
Agencia de Estados Unidos para el Desarrollo-Oficina para América Latinoamérica y el Caribe, en su acrónimo en inglés
Abreviatura
ARG
BAH
BAR
BEL
BOL
BRA
CHI
COL
CRI
CUB
ECU
ELS
EUA
GUA
HON
MEX
NIC
PAN
PAR
PER
RDO
SVC
TRI
URU
VEN
Significado
Argentina
Bahamas
Barbados
Belice
Bolivia
Brasil
Chile
Colombia
Costa Rica
Cuba
Ecuador
El Salvador
Estados Unidos de América
Guatemala
Honduras
México
Nicaragua
Panamá
Paraguay
Perú
República Dominicana
San Vicente y las Granadinas
Trinidad y Tobago
Uruguay
República Bolivariana de Venezuela
5
Resumen ejecutivo
Metas y objetivos
Latinoamérica y el Caribe (LAC) es una región grande y diversa, con climas tropicales y polares, la que a lo largo de 20 países cuenta con más de 560 millones de habitantes quienes, en
su mayoría, hablan español o portugués.
Metas
Dentro de esta gran variedad los Sistemas de Información de Salud (SIS) se han desarrollado
de manera inadecuada, porque entre otras cosas: existe poco énfasis en mejorar la calidad de
la información y en utilizarla constantemente; las herramientas para mejorar el rendimiento
son rara vez usadas; se da un mayor énfasis al uso de la tecnología de la información para
mejorar el rendimiento del sistema y no al análisis de la razones por las cuales el personal no
se mantiene motivado ni retiene las destrezas aprendidas, y hay menos énfasis en el empoderamiento y en la toma de decisiones.
Asimismo, los directivos no promueven de manera suficiente una cultura de la información,
existe una falta de difusión de experiencias exitosas en el uso de datos y, además, faltan modelos de conducta o paladines de la utilización de datos.
Además de las circunstancias mencionadas, tradicionalmente las actividades entre agencias
donantes no han estado relacionadas ni estructuradas para fortalecer los SIS en la Región de
LAC, lo que ha contribuido a su bajo rendimiento.
Desde el 2004 MEASURE-Evaluation colabora de manera estratégica con la Organización
Panamericana de la Salud (OPS) y con el apoyo financiero de la oficina regional de la USAIDLAC. Esta cooperación ha arrojado resultados precisos y notorios tales como la documentación y la diseminación de mejores prácticas, la provisión de apoyo técnico para el uso de las
herramientas y del marco de la Red Métrica de Salud (RMS) y de las herramientas y apoyo
técnico en el uso de la Gestión del Desempeño del Sistema de Información Rutinaria (PRISM,
por sus siglas en inglés).
El objetivo de la actividad de los sistemas de información de salud regional es –de manera
general- fomentar el mejoramiento “de manera simple” de los sistemas de información de
salud rutinaria en LAC. Por ejemplo, en lugar de concentrarse en costosas soluciones de “alta
tecnología” a las necesidades de información de salud, interesa al proyecto que los países se
enfoquen primero en reconocer cómo fluye la información, o cómo se coordina, entre otras,
para que quienes toman las decisiones a todos los niveles del sistema de salud puedan hacer
uso de esa información.
Es por esto que la colaboración entre MEASURE Evaluation y la OPS, y los resultados derivados de tal cooperación, ha llevado a nuevas asociaciones. Esto ha permitido ampliar la
capacidad técnica disponible en los países de interés y extender también el apoyo técnico en
la evaluación y el fortalecimiento del SIS que se facilitó previamente con los países.
6
Proporcionar información sobre los puntos fuertes y las debilidades de los sistemas de información de salud existentes en los países de la Región, partiendo de un diagnóstico por país y regional
a partir de herramientas de OPS y luego con especial énfasis en México, Brasil, Honduras, Paraguay, la República Dominicana, el Perú y Ecuador, a través del uso de los marcos y herramientas
estandarizadas de PRISM y RMS (HMN, por sus siglas en inglés). Asimismo, en Panamá, Nicaragua, Belice, El Salvador, Guatemala y Costa Rica, a través de las herramientas de la RMS.
Objetivos
1. Presentar y establecer un proceso de evaluación y de monitoreo como prácticas óptimas
para fortalecer y desarrollar SIS, con base en marcos y herramientas estandarizadas y reconocidas en la Región (OPS, RMS, y PRISM), con el fin de apoyar el análisis de la situación de la
salud, así como la toma de decisiones en salud pública basadas en pruebas;
2. Documentar y difundir experiencias exitosas, procesos clave y lecciones aprendidas en la
implementación de sistemas nacionales de información de salud;
3. Desarrollar planes estratégicos y recomendaciones de intervenciones para mejorar las
áreas identificadas en las evaluaciones basales.
Metodología
Los marcos conceptuales y las herramientas que se usaron para hacer las evaluaciones del SIS
y que después se utilizaron para desarrollar un plan nacional de fortalecimiento del SIS, se
basan en propuestas conceptuales y metodológicas del PRISM, en el marco y las herramientas
de la RMS y, en la Guía para el análisis de las estadísticas vitales, de morbilidad y recursos de
salud y servicios de estadísticas de los países de las Américas, de la OPS.
El marco de la RMS provee un bosquejo útil para analizar los sistemas de salud y determinar las exigencias fundamentales de los sistemas de información de salud. Además, ha sido
pionero del mejoramiento y la promoción de la apropiación, del SIS, por parte del país. La
herramienta de evaluación desarrollada por la RMS se conoce como la “Herramienta para la
Evaluación y Monitoreo del Sistema de Información de Salud”.
7
El Marco Conceptual del PRISM es un enfoque innovador para el análisis de los Sistemas de
Información Rutinarios de Salud (SIRS), el cual le presta especial atención a los determinantes organizacionales, técnicos y de comportamiento, y a los procesos que influyen en el rendimiento de los SIRS. El marco analiza el rol de cada una de estas determinantes e identifica las
intervenciones apropiadas para abordar a las que afectan de manera negativa el rendimiento
de los SIRS. Las herramientas del PRISM se utilizaron para colectar datos sobre el rendimiento del sistema de información, los procesos y las determinantes organizacionales, técnicas y
de comportamiento.
La Guía de la OPS se basa en las experiencias de organizaciones internacionales, particularmente de la División de Estadísticas de las Naciones Unidas, de la OPS y de otras agencias tales como la FAO, la UNICEF y el Banco Mundial; de países que han implementado programas
de evaluación de estadísticas de la salud; de recomendaciones internacionales, y de documentos metodológicos sobre las técnicas para evaluar la cobertura y la calidad de las estadísticas.
Conclusiones principales
La integración de los marcos conceptuales y las herramientas mencionadas anteriormente,
permitieron a los países lograr lo siguiente:
1. Definir las diferentes etapas del proceso de producción de información para el
SIS, describiendo los procesos, las aportaciones y los resultados para cada fuente de datos
a través todos los niveles (local, medio y central), e identificar así problemas relacionados
con cada una de las fases;
2. Identificar los factores determinantes para cada problema y establecer las intervenciones necesarias para minimizar su impacto;
3. Adquirir conocimientos sobre el desempeño de los recursos del SIS (tecnológicos
y, fundamentalmente, sobre recursos humanos) con el objetivo de desarrollar planes de
fortalecimiento para el SIS y;
4. Generar información de calidad, y en suficiente volumen, sobre los procesos, las
aportaciones y los resultados que apoyen las decisiones, dándole prioridad al fortalecimiento de la estrategia nacional y regional.
Evaluación de la OPS
El Informe Regional incluye un ordenamiento de los países según la situación de sus estadísticas vitales y de salud. De esta manera, ha sido posible observar que existe una amplia
8
heterogeneidad entre los países y aun dentro de ellos. Estos hallazgos permiten definir de
manera más específica los ámbitos de atención y focalización que deberán ser fortalecidos (a
nivel geográfico, sectorial, procesos asociados a la atención de la salud, registros vitales, entre
otros).
Las principales conclusiones de la evaluación de los informes de país son:
a. En relación con la cobertura, 7 de los 26 países mostraron una mejor situación relativa de sus estadísticas vitales (nacimientos y defunciones), con un alcance amplio (superior
a 85%) en todo el territorio nacional. En contraste, siete países reflejaron niveles de registro
de esos eventos que apenas rodean 50%. Esto significa que se inscriben sólo 1 de cada 2 nacimientos o defunciones, con consecuencias negativas para el análisis de los riesgos para la
salud y de sus factores determinantes. Lo que agrava aún más la situación es el hecho de que
el subregistro afecta especialmente a los grupos más vulnerables de la población (sectores
rurales, marginados urbanos y poblaciones indígenas, para mencionar sólo algunos).
b. Por otra parte, los problemas relacionados con la calidad de las estadísticas vitales
afectan más homogéneamente a todos los países, especialmente cuando se analiza la situación
a escala local. La falta de información sobre la edad de la madre, el peso del niño al nacer, el
lugar de residencia, las características socioeconómicas de los involucrados en los eventos
(padres de niños nacidos o muertos, adultos fallecidos), o la indefinición o falta de declaración de la causa de muerte, impiden a los países conocer los verdaderos niveles del riesgo y
carga de las enfermedades, así como la definición de los perfiles epidemiológicos de la mortalidad.
c. En el campo de las estadísticas de morbilidad, recursos y servicios, las naciones de las
Américas también muestran gran diversidad. Para este tipo de estadísticas, e independientemente del grado de avance en materia de estadísticas vitales, los problemas son los propios del
funcionamiento de los diferentes sistemas de salud y están particularmente relacionados con
el acceso de la población a la atención de su salud. La falta de cobertura en ciertas áreas geográficas y en ámbitos como la seguridad social o el sector privado, son problemas comunes que
llevan a la escasez de información amplia, válida y confiable para la formulación de políticas de
salud.
Evaluación de la RMS
Un vistazo general a los resultados de las evaluaciones conducidas por 11 países en América
Latina y el Caribe se incluye en la gráfica siguiente. Dada las características de la herramienta
de la RMS mencionadas en este documento (su índole cualitativa, las diferentes estrategias
metodológicas usadas por los países para seleccionar el muestreo y los participantes, el desarrollo de índices), no es posible comparar los resultados entre países. El propósito de incluir
9
los resultados de los diferentes países en la misma gráfica no es el comparar una nación con
la otra sino observar cómo cada país ha conducido la evaluación, considerando características, idiosincrasias y el nivel de desarrollo de sus SIS, los cuales se reflejan en sus decisiones
y metodologías. Los resultados se presentan en los seis componentes del SIS incluidos en la
herramienta: recursos del SIS, indicadores, fuentes de datos, manejo de información, productos de la información, diseminación y uso de la información. De manera consistente con los
resultados presentados en la Evaluación del Sistema de Información de Salud y la Herramienta de Monitoreo, los colores correspondientes a cada quintil se mantuvieron intactos. Los
resultados de país se presentan en un gráfico de barras en el informe.
Evaluación de los países para cada dimensión
INSUFICIENTE
INADECUADO PRESENTE PERO
NO ADECUADO
RECURSOS
Planeación (marco legal y contexto)
BEL ELS NIC
PER DOR
ELS PAR PER
RDO
ELS PAR
Instituciones, recursos humanos,
financiamiento
Infraestructura
Las principales conclusiones de la evaluación de los informes de país son:
INDICADORES
a. Al considerar las diferencias en porcentajes para cada subcomponente, la Administración de Datos obtuvo el menor puntaje en cada uno de los países, es decir, Inadecuado.
b. Por el contrario, el componente Indicadores y productos de la Información obtuvo
el mayor puntaje.
c. A ninguno de los componentes se les considera como Altamente adecuado; sin embargo, creemos que los países cuentan ahora con las bases necesarias para mejorar sus SIS y
generar la información adecuada.
Censos
Estadísticas vitales
Encuestas
Estado de salud
ECU HON PAN
PAR
BEL ECU HON
NIC PAN
BEL HON NIC
PER RDO
COL ELS PAN
PAR
FUENTES DE DATOS
En términos generales, se pueden observar los diferentes niveles de desempeño entre los países. Esta es una oportunidad para continuar promoviendo la cooperación regional de intercambio de prácticas óptimas y experiencias positivas, con el objetivo de lograr un nivel más
homogéneo de desarrollo en la Región de América Latina.
Servicios de salud
ELS
Registros administrativos
ADMINISTRACIÓN DE LA
INFORMACIÓN
NIC
BEL COL ELS
NIC PAN
BEL COL ELS
PRODUCTOS DE LA INFORMACIÓN
Indicadores de estado de salud
Indicadores de sistemas de salud
ELS
Indicadores de factores de riesgo
ECU ELS
Indicadores globales de calidad
DIFUSIÓN Y USO
Análisis y uso de la información
BEL
Planeación de políticas y abogacía
PER
Establecimiento de prioridades
Asignación de recursos
Implantación y acción
COL
COL PAR
ELS NIC PER
RDO
BEL ELS NIC
PER
ELS PAR
BEL ELS PER
BEL
BEL ECU ELS
HON PAN PER
RDO
BEL HON NIC
PAR PER RDO
ECU HON MEX
PAR PER RDO
ECU HON MEX
PAN PAR PER
RDO
ELS
HON PAR PER
RDO
HON PAR PER
RDO
COL ELS PER
RDO
COL ECU ELS
PAR RDO
BEL ELS RDO
BEL ECU HON
PAR
COL ECU HON
PAR RDO
Fuente: Elaboración propia con base en informes de los países
10
11
Evaluación del PRISM
Ciertos aspectos comunes (ver Tabla abajo) en los resultados de la aplicación de la herramienta del PRISM en los diferentes países son los siguientes:
a. Se observa que los dos componentes del rendimiento -calidad de los datos y el uso
de la información- muestran diferentes comportamientos. El uso de la información obtuvo
en todos los países de manera consistente una alta puntación, mientras que la calidad de los
datos recibió una baja calificación. Esto podría indicar que el uso de la información no está
siempre ligado a la calidad de la información. El uso apropiado de la información no garantiza una alta calidad de los datos. Esto confirma que otros aspectos tales como los factores determinantes medidos a través de las herramientas PRISM también tienen impacto. Lo mismo
es cierto en la situación opuesta –una mayor calidad de datos no significa que la información
se use de manera apropiada.
b. Los factores de comportamiento también tienen un impacto directo sobre el rendimiento del sistema y procesos tales como colección de datos, llenado de formas, e integración,
captura, transmisión, procesado, análisis, presentación y retroalimentación de los datos. Éstos
se ven afectados por las brechas entre las destrezas percibidas por los profesionales de la salud,
y sus destrezas reales. Aun más, en la mayoría de los países la falta de conocimiento sobre qué
tan útil es la información ha sido el factor principal en la baja calidad de la información de los
datos y en el uso de la información. Estas y otras brechas relacionadas con el conocimiento de
métodos y habilidades para verificar la calidad e interpretación de datos, resolver problemas e
implementar procesos, han sido incorporadas dentro de los planes estratégicos de los países,
como elementos prioritarios en el mejoramiento de los SIS.
c. Respecto a los factores organizacionales, la ausencia o promoción de una cultura
de la información afecta directamente el rendimiento de los SIRS en la mayoría de los países
donde se han hecho las evaluaciones. Es decir, si el ambiente de trabajo donde las principales
actitudes y valores -como la toma de decisiones basadas en pruebas, el empoderamiento, la
resolución de problemas, la responsabilidad, el promover el desempeño satisfactorio, y las actividades relacionadas con los SIRS- no existen, los trabajadores del área de salud no internalizan los valores necesarios para generar, mantener y cambiar el sistema de información. Por
otra parte, en lo que respecta a las funciones administrativas del SIS, las principales debilidades en términos de gobernabilidad y formación están relacionadas con la toma de decisiones
basadas en pruebas, recompensas al buen desempeño, la calidad de las visitas de supervisión
y la retroalimentación.
y la elaboración de manuales de procedimiento. La mayoría de los países que han llevado a
cabo evaluaciones han incluido los correspondientes planes de mejora o intervenciones en
sus planes estratégicos, para el desarrollo futuro en relación con estos temas.
e. Por último, los sistemas de información rutinarios de salud son intervenciones
complejas y, por lo tanto, es difícil detectar su impacto directo e inmediato en los sistemas
de salud. Los cambios en los componentes técnicos y de comportamiento son más fáciles de
medir a corto plazo, pero para que las intervenciones organizacionales logren mejorar su rendimiento se requiere un largo período.
Aplicación del marco conceptual de la RMS y su financiamiento en los países
País
Marco conceptual
Año
Financiado
1. Belice
2. Costa Rica
3. Ecuador
4. Honduras
5. México
6. Nicaragua
7. Panamá
8. Paraguay
9. Perú
RMS v 2.0
RMS v 2.0
RMS v 2.0
RMS v 1.65
RMS v1.0
RMS v 2.0
RMS v 1.65
RMS v 1.65
RMS v 2.0
2008
2009
2010
2006
2005-2006
2007
2006
2006-2007
2008-2009
RMS
IMS
OPS/USAID
OPS/USAID
RMS y OPS/USAID
RMS
RMS
OPS/USAID
Iniciativas de Políticas
en Salud/ OPS/USAID
OPS/USAID
RMS
10.República Dominicana RMS v 2.0
11. El Salvador
RMS v 2.0
2008-2009
2008
Fuente: Informe de diagnóstico de cada uno de los países de la Región
d. Un análisis de los factores técnicos ha puesto de manifiesto que las deficiencias en la
mayoría de países se encuentran dentro de los componentes relacionados con las tecnologías
de la información, desarrollo de software para procesamiento de datos y análisis, el desarrollo
de indicadores, el diseño de información, el diseño de los formularios de recogida de datos
12
13
Resultados e impacto
Para el proyecto y los propios países
Los objetivos principales que se han logrado son: establecer un marco de referencia estandarizado, métodos, e instrumentos para monitorear el desempeño de los SIS; identificar, documentar
y difundir experiencias exitosas, procesos clave, y las lecciones aprendidas en los procesos de
evaluación, así como diseñar planes estratégicos para fortalecer el SIS en los países seleccionados.
Los países participantes han tomado responsabilidad y liderazgo absoluto del proceso de evaluación a través del uso de las herramientas de la RMS, del PRISM y de la OPS, y desarrollado
e implementado sus propias estrategias para fortalecer sus SIS. Esto se hace en cumplimiento
de uno de los principales objetivos de la Declaración de París de 2005 en la que los países se
comprometieron a hacerse cargo de sus propios procesos de desarrollo.
Claramente, el implementar las herramientas de la RMS y del PRISM ha contribuido a fortalecer, mejorar y promover el desarrollo de los SIS; a una mayor inversión en la gestión y el
personal del SIS y el sistema de salud; a mejorar la calidad de los procesos de producción de
información; al mejoramiento de la formulación de políticas, planificación, gestión, toma de
decisiones y seguimiento de los programas; al desarrollo e implementación de planes estratégicos para guiar los procesos de fortalecimiento, y la incorporación del SIS en las políticas
públicas.
El proyecto ha incrementado su potencial mediante la integración de tres iniciativas en curso
en la región: la iniciativa de la RMS; la iniciativa del PRISM; y a través del Proyecto de Salud y
Análisis de la Información de la OPS, en particular de su Plan Regional para el Fortalecimiento de las Estadísticas Vitales y de Salud (PEVS, por sus siglas en inglés).
El proyecto ha promovido el apoyo técnico a través de la cooperación Sur-Sur.
La contribución integrada de marcos conceptuales y herramientas ha permitido a los países
y al proyecto alcanzar lo siguiente: definir las diferentes etapas de procesos de producción de
información del SIS; describir para cada nivel –local, intermedio y central– los procesos, los
aportes y los productos para cada fuente de datos y, así, reconocer problemas relacionados a la
información en cada fase; identificar los factores determinantes para cada problema y establecer las intervenciones que se requieren para minimizar el impacto de estos factores, y aprender
sobre el nivel de rendimiento de las fuentes del SIS (tecnológicas y, esencialmente, recursos
humanos) para apoyar el desarrollo de planes para fortalecerlo.
Se han llevado a cabo evaluaciones y se han desarrollado planes estratégicos del SIS en seis
países: la República Dominicana, Ecuador, Honduras, México, Paraguay, y planes a nivel local
14
en el Perú. Otros países en la Región han desarrollado planes de fortalecimiento del SIS con
el apoyo de la RMS, la Iniciativa Mesoamericana de Salud o por sí mismos, estos son: Belice,
El Salvador, Nicaragua, Panamá, Argentina, Brasil, Chile y Cuba.
Además de los resultados relacionados con el rendimiento del SIS, los esfuerzos implementados
bajo el proyecto incluyen el análisis crítico de las herramientas de evaluación que se han usado,
adecuándolas para el proceso de seguimiento y evaluación de los resultados en estos países.
Para la Región
La RELACSIS (Red Latinoamericana y del Caribe de Sistemas de Salud) fue creada para intercambiar, diseminar, implementar, monitorear y aprender de las prácticas de diferentes países.
RELACSIS fue oficialmente inaugurada en Lima, Perú, en abril de 2010. Su creación fue la
culminación de 5 años de fortalecimiento y ciclo de mejoramiento del SIS, así como de la
alianza estratégica entre USAID, la OPS y MEASURE Evaluation, pero quizás aún más importante, es una alianza de todos los países incluidos en el proceso.
El propósito de la RELACSIS es desarrollar un mecanismo para coordinar los esfuerzos regionales dirigidos a contribuir al mejoramiento constante del SIS en los países de la Red. El objetivo general es colaborar en el fortalecimiento del SIS, la difusión y el uso de la información.
Lecciones aprendidas
Algunos de los logros producidos en este proyecto, y que fueron decisivos para su éxito, pueden ser aplicados en otros países y regiones. Estos mismos ya fueron brevemente abordados
en el documento, y merecen ahora ser destacados como resumen del proyecto.
Apropiación de los marcos y procesos por los países. Individuos, instituciones y países apoyaron el proceso de fortalecimiento del SIS desde su inicio y se apropiaron del proceso a medida
que éste progresaba. Este fue uno de los factores más importantes para el éxito del proyecto.
La oportunidad para que los países adapten y adopten los marcos y herramientas a su situación y cultura particular fue clave para lograr un sentimiento de apropiación.
Creación de apoyo técnico Sur-Sur. Una parte de la estrategia del proyecto fue promover el
apoyo Sur-Sur. A medida que los países se asociaron, los dueños y actores en el proceso, los
profesionales y las instituciones en los países participantes, se dieron cuenta de los conocimientos técnicos disponibles en su territorio, los cuales podían ser útiles a los demás. A medida que el proyecto avanzó, el apoyo técnico Sur-Sur se puso a disposición de toda la Región.
Ahora, a través de la RELACSIS se ha creado un mecanismo con el que se puede acceder a
estas pericias y los conocimientos se encuentran disponibles en regiones más allá de la del
proyecto.
15
Utilizando la información de manera estratégica. Algunos de los resultados del proyecto son:
la comprensión y la aceptación del marco y la metodología, la documentación de los resultados de las evaluaciones y planes de los países, y la canalización y difusión estratégica de los
resultados hacia los tomadores de decisiones -lo que les permitió apropiarse del proceso-.
Esto llevó a que los tomadores de decisiones trabajaran en y entre sus países y ayudaran a la
movilización de recursos para el fortalecimiento del SIS.
Fortalecimiento de los sistemas de información
de salud de la Región Latinoamericana
Sintetizar los marcos dentro de un nuevo modelo de colaboración. Cada uno de los marcos y
herramientas -de la OPS, la RMS, el PRISM- comparten similitudes y cada una tiene su propia
“esfera de intereses, propósito y acción”. Este proyecto ha demostrado de manera pragmática
y fructífera cómo se complementan las unas a las otras y cómo juntas son más poderosas para
lograr las tareas de fortalecimiento del SIS, que cualquier otra herramienta aislada. Mirando
hacia el futuro, es una tarea de las organizaciones que han desarrollado estas herramientas, el
seguir trabajando en su desarrollo y su uso y fomentar su utilización para el fortalecimiento y
el mantenimiento de los sistemas de información de salud.
1. Antecedentes
Contenidos conceptuales y metodológicos y análisis de resultados
En las últimas décadas, el funcionamiento de los sistemas de salud y su impacto en la salud de
la población han recibido gran atención por parte de la comunidad internacional del sector
salud, manifestando un creciente interés por estudiar, determinar y analizar las características
de los Sistemas de Información en Salud (SIS) para ser utilizados como instrumento de medición para la evaluación de los sistemas de salud en los países.
Tres elementos son reconocidos cuando se trata de dar seguimiento y revisar el funcionamiento del sistema de salud y los efectos de las políticas en la salud de la población a través
de los datos e información provista por los SIS: a) la importancia de contar con información
válida, confiable, oportuna y con el grado máximo de desagregación geográfica y temática; b)
las limitaciones para cumplir con los estándares que aseguren la calidad de los datos disponibles en el país, y c) la dificultad de los propios países para actuar por sí solos en la mejora de
sus respectivos SIS y, por ende, de los datos de que disponen.
En los últimos años, estas preocupaciones se han hecho más evidentes y su resolución más
acuciante y dramática. La existencia de consensos, metas y acuerdos internacionales, como
por ejemplo, los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), pone en evidencia la necesidad
de apelar a los SIS para monitorear la evolución, el grado de cumplimiento o la brecha que les
queda a los países para alcanzar esas Metas.
En las Américas, para la Organización Panamericana de la Salud (OPS), la Agencia de Estados Unidos para el Desarrollo-Oficina para América Latinoamérica y el Caribe (USAID-LAC
Bureau, por sus siglas en inglés) y MEASURE Evaluation, los problemas de información no
disponible en tiempo y forma (oportunidad); de mala calidad (precisión, validez, confidencialidad); que no cubre el territorio a cierto nivel local o temático (cobertura y exhaustividad);
o que no cubre a toda la población (omisión) se convierten en una condición sine qua non
a resolver en los países. A esta situación escapan muy pocos países y casi podría decirse que
todos tienen algún problema de calidad que se debe resolver.
Teniendo en consideración esta problemática, en 2005 se creó la Red de la Métrica de la Salud
–RMS- (HMN - Health Metrics Network), un programa de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el fortalecimiento de los SIS. La RMS define como cultura de la información
el proceso cíclico que inicia con la recolección, manejo y análisis de datos para transformarlos
en información, evidencia y, finalmente, conocimiento que fundamente la toma de decisiones
16
17
para llegar de nuevo al proceso de recolección de datos que permita medir el impacto de las
decisiones tomadas y fundamentar nuevas decisiones (Figura 1). Por su parte, y adicionalmente MEASURE Evaluation desarrolla un marco conceptual sobre el Desempeño de la Gestión de los Sistemas de Información Rutinarios (PRISM - Performance of Routine Information
System Management) a través del cual se mide el desempeño del manejo del sistema de información rutinaria de salud (SIRS). Finalmente, con vistas a detectar los factores que afectan la
calidad de los datos en diferentes instancias de la producción de los mismos, OPS y la alianza
OPS/MEASURE Evaluation/USAID adoptan buena parte de los conceptos desarrollados en
los modelos de la RMS y PRISM para tener una descripción del funcionamiento de los SIS.
Figura 1
Proceso circular desde la producción de evidencia a la mejora de la salud de la población
El presente documento muestra una síntesis del trabajo conjunto de la OPS1 /MEASURE Evaluation/USAID-LAC Bureau. A partir del 2004, OPS y MEASURE Evaluation han conducido
un proyecto conjunto de cooperación técnica2 dirigido a fortalecer los SIS de los países de la
Región de las Américas.
Los objetivos principales de esta colaboración han sido el hacer disponible un marco de referencia y los métodos e instrumentos estandarizados para medir el desempeño de los SIS en los
países de la Región, así como la identificación, documentación y difusión de las experiencias
exitosas, procesos clave y lecciones aprendidas en los ejercicios de diagnóstico de los SIS en
los países de la Región LAC, así como el diseño de planes estratégicos para el fortalecimiento
de los SIS de países seleccionados.
Este proyecto conjunto ha permitido aumentar la potencialidad que por sí tenían las iniciativas individuales de las que se nutre: la de la RMS; la de PRISM y la de la OPS, a través de su
proyecto Análisis de Salud e Información (HSD/HA, Health Surveillance and Disease Prevention and Control/Health Information and Analysis por sus siglas en inglés) y, particularmente,
el Plan Regional de Fortalecimiento de las Estadísticas Vitales y de Salud (PEVS).
Se presenta a continuación, por un lado, una síntesis de los marcos conceptuales y herramientas de análisis y diagnóstico que sustentan el proyecto de fortalecimiento de los SIS desde
2005 y, por otro, los resultados de la aplicación de esas herramientas en diferentes países de
América Latina y el Caribe.3 Se mencionan las particularidades de uso en los países y los alcances y limitaciones de las mismas como un aporte a los procesos de monitoreo y avance de
los planes estratégicos que desarrollan los países para mejorar sus SIS.
Fuente. Marco conceptual de la RMS, 2008
En el período comprendido entre 2005 y 2010 se han realizado varios diagnósticos en los
países de la Región, en particular, la herramienta de análisis y diagnóstico diseñada por la
RMS ha sido utilizada por 11 países latinoamericanos, estos son: Belice, Costa Rica, Ecuador,
El Salvador, Honduras, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú y República Dominicana. Además, con el fin de complementar el diagnóstico del desempeño de los SIS, Ecuador,
Paraguay, Perú y República Dominicana aplicaron las herramientas PRISM en su totalidad;
y Costa Rica, Honduras y México aplicaron solamente una de las herramientas del marco
PRISM (el OBAT). Por su lado, la herramienta diseñada por OPS fue aplicada en 25 países, tal
como puede verse en la Tabla 1.4
En este Marco, la incorporación de programas de fortalecimiento de los SIS para mejorar la
toma de decisión, se convierte en una necesidad que debe estar implícita en el desarrollo de
las políticas tendientes al mejoramiento de la salud de la población. Una acción de esa naturaleza no depende solamente de una decisión técnica de la oficina responsable del SIS sino de
la más alta autoridad política. Además, el apoyo por parte de las agencias internacionales para
el sostenimiento en el tiempo de estos programas es fundamental.
18
1. Información y Análisis de Salud - Área de Vigilancia de la Salud y Prevención y Control de Enfermedades, Proyecto Información y Análisis de Salud (HSD y HA, respectivamente, por sus siglas en inglés).
2. PAHO-USAID Umbrella Agreement 2007-2010. (Grant No. LAC-G-00-07-00001). Washington, DC. 2007.
3. Belice y República Dominicana.
4. Para facilitar el acceso del lector a los materiales originales se incluyen hipervínculos en la versión electrónica de este
documento. No obstante, la versión impresa incluye las citas bibliográficas y ofrece los links para el acceso a tales materiales.
19
Tabla 1. Países que aplicaron cada una de las herramientas
País
Herramienta
Año
1. Argentina
2. Bahamas
3. Barbados
4. Belice
OPS
OPS
OPS
OPS
RMS
OPS
OPS
OPS
OPS
OPS
RMS
OBAT (PRISM)
OPS
OPS
RMS
PRISM
OPS
RMS
OPS
OPS
OPS
RMS
OBAT (PRISM)
OPS
RMS
OBAT (PRISM)
OPS
RMS
OPS
RMS
OPS
RMS
PRISM
OPS
RMS
PRISM
OPS
OPS
RMS
PRISM
OPS
OPS
OPS
2005
2005
2005
2005
2008
2005
2005
2005
2005
2005
2009
2009
2005
2005
2009-2010
2009-2010
2005
2008
2005
2005
2005
2006
2006
2005
2005-2006
2005-2006
2005
2007
2005
2006
2005
2006-2007
2006-2007
2005
2008-2009
2008-2009
2005
2005
2008-2009
2008-2009
2005
2005
2005
5. Bolivia
6. Brasil
7. Chile
8. Colombia
9. Costa Rica
10. Cuba
11. Ecuador
12. El Salvador
13. Estados Unidos de América
14. Guatemala
15. Honduras
16. México
17. Nicaragua
18. Panamá
19. Paraguay
20. Perú
21. República Bolivariana de Venezuela
22. República Dominicana
23. San Vicente y las Granadinas
24. Trinidad y Tobago
25. Uruguay
20
2. Marco conceptual y herramientas para el diagnóstico de la situación y
formulación de planes nacionales de fortalecimiento de los SIS
El marco conceptual que nutre el diagnóstico y desarrollo de planes nacionales estratégicos
para el fortalecimiento de los SIS, se basa en una triangulación y síntesis de planteamientos
conceptuales y metodológicos desarrollados por la RMS, el PRISM y la OPS.
La síntesis de esos abordajes puede verse en tres aspectos:
1. el concepto mismo de sistemas de información, particularmente el de salud;
2. la producción de datos como proceso, y
3. las etapas que supone el fortalecimiento de los SIS.
a. Los sistemas de información involucran procesos y relaciones complejas que van
más allá de la responsabilidad individual de cualquier institución o agencia gubernamental.
Los SIS deben ser vistos desde una perspectiva holística, de manera que no se trata de “mirar”
solamente hacia adentro del sistema de salud (que dispone de procesos rutinarios para la generación datos y para proveer información sobre el estado de salud, comportamientos, intervenciones y recursos de salud), sino de incorporar, en el análisis, la información que producen
otras instituciones. Un SIS adecuado debe utilizar, además de la información que se produce
en el sector salud, datos de otras fuentes, como los registros civiles -que proveen las estadísticas vitales-, así como la información relevante sobre los determinantes de la salud (sociales,
ambientales, económicos, entre otros) -que es producida por instituciones ajenas al sector
salud-. De la misma manera, un SIS funcional debe incorporar la información estadística
producida por las agencias nacionales encargadas de la realización de los censos de población
y encuestas nacionales (muchas de ellas específicas sobre el tema de salud). También la información producida en los bancos centrales, el sector público y privado, las organizaciones de
la sociedad civil, los donantes y los organismos de asistencia al desarrollo.
En todo caso, los datos provenientes de las distintas fuentes deben ser acopiados en un sistema integral de información que facilite la generación de conocimiento y evidencia que den
sustento a la toma de decisiones en todos los niveles organizacionales del sistema de salud, y
que facilite su difusión.
Finalmente, para el buen funcionamiento de los SIS, es necesario contar con un marco normativo y regulatorio que dicte las políticas y procesos en los que se anida el SIS, así como
el aseguramiento de los recursos financieros necesarios para su buen desempeño. El marco
regulatorio es esencial para que se desarrolle una cultura de la información y rendición de
cuentas basada en la evidencia que proporcionan los SIS. La Figura 2 muestra esta dinámica.
21
Figura 2
Dinámica de los sistemas de información de salud
Figura 3
Factores invalidantes de la calidad del dato en el contexto del proceso de producción de la
información
Proceso de producción de datos
pre-recolección
logística
diseño conceptual
capacitación
sensibilización
difusión
recolección
logística
supervisión
recepción
edición
Pos-recolección
codificación
ingreso de datos
procesamiento
difusión
control
Factores
invalidantes
Fuente: OPS (2006)
Fuente: Marco conceptual de la RMS, 2008
c. El fortalecimiento de los SIS supone el desarrollo de etapas que van desde el análisis de
la situación y funcionamiento de los sistemas, la definición de prioridades, la definición de
un plan estratégico y su implementación, el monitoreo y la evaluación continua, tal como se
grafica en la Figura 4.
b. La información estadística es visualizada como un producto y, como tal, es el resultado de
un proceso de producción en que las acciones que se tomen en cada fase y lugar del proceso
determinan la calidad y cobertura del dato. Estos procesos de producción y transmisión van
modelando el dato, conformando su naturaleza conceptual y empírica, y definiendo su nivel
de calidad y cobertura. En este proceso pueden existir factores que afecten la calidad del dato.
Esos factores determinantes, llamados factores invalidantes, actúan desde la ocurrencia del
evento o suceso que trata de registrarse hasta el momento en que se encuentra en un registro
manual o electrónico (Figura 3). Los factores invalidantes modelan el dato y definen su validez, confiabilidad, precisión y oportunidad. Conocer esos factores y controlarlos mediante
estrategias específicas son un principio común en los marcos conceptuales de este proyecto.5
22
5. Un ejemplo puede dar claridad a este asunto. La cobertura puede verse afectada en diferentes momentos de la secuencia,
que ocurre además en diferentes niveles de la estructura de producción (local, municipal, departamental, central), según el
país del que se trate. El acoso de los factores invalidantes produce un mismo efecto, la omisión (a veces la doble cuenta), que
puede ser corregido de manera diferente según las coordenadas en que se manifiestan la secuencia y el lugar. Si el evento, el
nacimiento, no se registra en el lugar y momento en que se produce, ocurre una omisión; si una vez registrado, se produce
una pérdida en la transmisión, ocurre una omisión; al igual que la distracción de un operario que ingresa el contenido de
los instrumentos de recolección de datos puede llevar a una omisión. Y así sucesivamente, omisiones de diferente naturaleza
pueden producirse en cualquier momento de la secuencia y en cualquier lugar. Lo cierto es que ellas se reflejan en el volumen
final que se estima y que da origen a un ajuste o corrección. Una oficina de Registro Civil instalada en un hospital, una mejor
capacitación de los operarios, son factores de control que pueden evitar el error que se ejemplifica.
23
Figura 4
Etapas que definen un proceso “circular” de fortalecimiento de los SIS
bal del plan de fortalecimiento. Es deseable que el plan sea modular para que su ejecución se
lleve a cabo en etapas y sea de mayor viabilidad. Finalmente, el plan se escribe y difunde para
el conocimiento de todas las instituciones en el sector salud y aquellas involucradas en el sistema de información de salud.
En la fase de implementación del plan se revisan, junto con el grupo de actores involucrados
y beneficiarios, las metas, estrategias y objetivos del plan de fortalecimiento y, en su caso, se
realizan los ajustes necesarios. Se asegura la disponibilidad de recursos y se desarrollan las
actividades basadas en los objetivos propuestos.
Y el proceso continúa circularmente, pero a niveles diferentes -en espiral ascendente-, a través
del monitoreo y evaluación del progreso del plan.
A continuación se presenta una breve descripción de los marcos conceptuales y herramientas
que nutren el marco del proyecto de fortalecimiento de los SIS de los países seleccionados de
la Región de las Américas.
Fuente: Marco conceptual de PRISM, 2008
Durante la fase de preparación se debe tener seguridad de que la organización está preparada
y lista para el mejoramiento del SIS, se involucra a la gente adecuada, se identifica a los beneficiarios y su interés, y se establecen equipo(s) para trabajar en la reforma del SIS.
Durante la evaluación y análisis de la situación se aplican las herramientas de diagnóstico y
se analizan los resultados, se interpreta la información, se documentan y diseminan los hallazgos, se llega a un consenso entre los beneficiarios sobre la situación del desempeño del SIS
y se traza una ruta para el mejoramiento.
La fase de formulación de un plan debe tener como base los hallazgos de la evaluación y el
establecimiento de las prioridades nacionales. Con ello, en consenso con los actores clave y
beneficiarios, se formulan y acuerdan metas claras que respondan a las prioridades, se desarrollan estrategias para alcanzar estas metas se establecen objetivos para alcanzarlas, y se
determinan y asignan responsabilidades y líneas de tiempo para cada objetivo. En esta fase
también es necesario contar con un presupuesto para cada objetivo y con el presupuesto glo-
24
25
2.1 Visión de la OPS
La OPS/OMS, como organismo técnico sectorial de salud del Sistema de Naciones Unidas
en la Región de las Américas, siguiendo las recomendaciones del Comité Regional Asesor en
Estadísticas de Salud (CRAES),6 ha tomado en los últimos años la iniciativa de desarrollar y
sostener un plan regional para el fortalecimiento de los SIS y se ha aliado con las otras iniciativas mencionadas con el objetivo de acompañar a los países en la producción de mejores
estadísticas.
La visión de la OPS hace suya la experiencia de la División Estadística de las Naciones Unidas,
admite el marco conceptual de la Red Métrica de Salud, incorpora la dinámica de la relación
entre los factores determinantes y los efectos de ellos sobre el desempeño de los sistemas
rutinarios de información de salud (PRISM), y asume su propia visión sobre los procesos de
producción de información.7
Se centra en procesos y resultados,8 es decir, le interesa establecer cómo se produce la información en los SIS y las consecuencias y resultados de esa producción. Considera tres dimensiones:
producción de la información como secuencia; diferenciación entre problemas, necesidades,
soluciones y buenas prácticas, y niveles de intervención donde focalizar un plan de fortalecimiento de los SIS. Las dos primeras orientaron el diseño de una Guía de Diagnóstico que
proporcionó la información reflejada en el análisis de la situación regional.
a. Producción como secuencia
La producción de información estadística es visualizada como proceso que se inicia con la
ocurrencia de un evento, suceso o práctica que se registra, valida, corrige, procesa, analiza y difunde. En cada momento de esa secuencia se va definiendo la validez, confiabilidad,
precisión y oportunidad reflejada, finalmente, en lo que se denomina su nivel de cobertura
y calidad. De esta manera, como en todo proceso productivo, la agencia responsable de la
producción sabe que debe controlar, en la medida de sus posibilidades, el efecto que factores
determinantes (mencionados como invalidantes) pueden tener sobre dicha calidad, o al menos minimizarlo.
Esto no siempre es comprendido por usuarios de la información, quienes tienen ante sí una
evidencia, materializada en un dato, y se ven tentados a analizarlos e interpretarlos sin tener
en cuenta los efectos no controlados de esos factores determinantes. Para decirlo claro, el
análisis de una serie histórica, la comparación entre países, o la mera descripción de un fenómeno en un momento dado obvia, muchas veces, los problemas que pueden ocurrir en la
producción de los datos. Ello puede sesgar el análisis, la interpretación y, lo que es más peligroso, la toma de decisiones en el campo de la formulación de políticas de salud y población.
La información referente al proceso de producción de un conjunto de datos, su cobertura
26
6. Para mayores detalles ver OPS (2004). Informe de la Segunda Reunión del Comité Regional Asesor en Estadísticas de Salud
de la OPS/OMS. Washington, DC, 10 al 12 de septiembre de 2003. Washington.
7. Realiza consultas con agencias e iniciativas internacionales técnicas (como UNICEF, UNFPA, PNUD, CEPAL, CEPAL/
CELADE) y de financiamiento (BID, Banco Mundial, Fondo Global), y desarrolla actividades para promover el fortalecimiento de los SIS en el marco del convenio OPS/CEPAL.
geográfica y temporal, así como aquellos procedimientos de normalización y estandarización
a los que se somete y los mecanismos para el aseguramiento de la calidad es información que
debe ser conocida por los usuarios de los datos (generalmente definida como metadatos), y
puesta a consideración en el momento de su análisis e interpretación para la formulación de
políticas. Existen marcos de referencia que permiten evaluar la calidad de los datos en relación con su precisión, exactitud, cobertura y oportunidad, tal como el marco de referencia
PRISM, discutido en este informe.
b. Diferenciación entre problemas y necesidades y soluciones y buenas prácticas
Se trata de comprender que a nivel regional la información en salud es generada y utilizada
no solamente por los mismos países sino por grupos de países, adheridos o no en bloques
económicos subregionales, así como la misma OPS y otras agencias internacionales. De ahí
que identificar factores invalidantes permite, por un lado, conocer problemas y necesidades
de los países, focalizados en momentos y etapas claramente diferenciadas y, por otro, disponer de un listado de soluciones y prácticas (buenas pero también malas) implementadas al
interior de un país, en un grupo de países, en la OPS, y en otras agencias internacionales. Ello
define los niveles de intervención de un plan regional de fortalecimiento con vistas a difundir
y compartir los problemas y soluciones entre los componentes, para evitar superposiciones
innecesarias, desgaste de tiempo, energía y recursos humanos, materiales y financieros, y dar
un uso racional a los mismos.
Niveles de intervención donde focalizar un plan de fortalecimiento de los SIS. El primer nivel
de intervención es al interior de los países, definiendo el componente país del Plan Regional; el
segundo nivel es el de conjunto de países, y define el componente de grupo de países; el tercer
nivel es el de la organización regional, que define el componente corporativo; y el de las agencias multilaterales, es decir, el componente global del Plan Regional (PEVS)9 establecido por
los cuerpos directivos de la OPS.
El componente por país apunta a identificar y atender la solución de problemas específicos
identificados en cada país y se basa en el diagnóstico particular y la propuesta de plan de trabajo que los países desarrollen. Incluye acciones específicas que por su naturaleza no pueden
compartirse con otros países en una actividad común. Además, de este componente surgirán
las soluciones y prácticas aplicadas a nivel de algún país en particular que se pondrán a disposición de la Región en su conjunto.
El componente interpaís o de grupo de países contempla actividades comunes a un grupo o
grupos de países con problemas comunes a resolver. El desarrollo de cursos regionales y el diseño de software armonizado son ejemplos de este tipo de actividades. Es posible que existan
soluciones y buenas prácticas que hayan sido diseñadas en un contexto grupal o subregional
y también puedan ser útiles en la Región.
8. Para mayores detalles ver OPS/OMS (2004). Reunión de Buenos Aires 2005 (RD-2005). Plan de Fortalecimiento de las
Estadísticas Vitales y de Salud de los países de las Américas (PFEVS). Aspectos conceptuales de su diseño.
9. http://www.paho.org/spanish/gov/cd/cd48-09-s.pdf y http://www.paho.org/spanish/gov/cd/cd48.r6-s.pdf. Para mayores
detalles sobre la Estrategia ver http://www.paho.org/spanish/gov/csp/csp27-13-s.pdf y http://www.paho.org/spanish/gov/csp/
csp27-13-s.pdf.
27
El componente corporativo canalizará los requerimientos de unidades y áreas de la OPS en
materia de cobertura y calidad de los datos, e informará a los países sobre las actividades de
fortalecimiento de las estadísticas que se realizan en ellos por parte de las diferentes áreas y
unidades de la Organización. Problemas y prácticas en el nivel de la Organización pasarán a
integrarse a los árboles del PEVS.
Finalmente, el componente global acordará, por un lado, las necesidades comunes de las agencias y, por otro, la armonización de proyectos y programas de asistencia técnica y financiamiento sobre el tema entre agencias internacionales que tienen actividades en los países de la
naturaleza que nos ocupa.
Sobre esta base conceptual, a partir de 2004, el Área de Análisis de Situación de Salud e Información Sanitaria (DD/AIS)10 inició el desarrollo de una herramienta denominada “Guía para
el análisis de las estadísticas vitales, de morbilidad, recursos y servicios en salud de los países de
las Américas” 11 (en adelante la Guía) para evaluar el estado de situación de esas estadísticas y
basado en las dimensiones citadas más arriba.
El contenido de la Guía se basó en la experiencia de: organismos internacionales, particularmente la División de Estadística de Naciones Unidas, la OPS/OMS y otras agencias tales como
FNUAP, UNICEF y Banco Mundial; países seleccionados que han implementado programas
de evaluación de estadísticas vitales y de salud; recomendaciones internacionales en la materia, y documentos metodológicos sobre técnicas de evaluación de cobertura y calidad de las
estadísticas.
La Guía fue discutida en reuniones efectuadas en Cuernavaca (6 al 11 de junio de 2004),
Tampa (3 al 6 de agosto de 2004) y Buenos Aires (16 al 20 de agosto de 2004). Asimismo, fue
puesta a prueba y validada en Paraguay entre el 1 y 5 de noviembre de 2004, en la representación de la OPS. La versión en inglés fue revisada en Trinidad y Tobago (entre el 22 y 27 de
agosto de 2005).
La Guía aborda la situación de producción de datos desde una perspectiva cualitativa (a través
de seis cuestionarios) y desde otra cuantitativa (dos aplicaciones), ambas complementarias
para el análisis de la situación de cada una de las estadísticas.
Cinco cuestionarios indagan, para cada tipo de estadística de salud, las características de cada
etapa del proceso de producción de la información con miras a detectar, en un análisis posterior, aquellos factores determinantes o invalidantes de la calidad del dato. Su identificación
permitiría a los países contar o complementar el diagnóstico disponible, y focalizar acciones
de fortalecimiento en aquellos momentos de la secuencia productiva en que los mismos actúan. Un sexto cuestionario (denominado Escala) fue dirigido a usuarios de la información
en salud, quienes opinaron sobre el estado de la situación particular de las estadísticas vitales
del país.
28
10. Actualmente Vigilancia de la Salud y Prevención y Control de Enfermedades/Análisis de Salud e Información
(HSD/HA, por sus siglas en inglés).
11. Para mayores detalles ver OPS (2005). Guía para el análisis de las estadísticas vitales, de morbilidad, recursos
y servicios en salud de los países de las Américas. OPS/OMS.
Las dos aplicaciones, que contienen 13 ejercicios enfocados en detectar niveles de cobertura
y calidad de las estadísticas de salud, se desarrollan para una serie histórica y para el segundo
nivel geográfico administrativo de cada país.
Al contar con información estandarizada para todos los países es posible evitar la dispersión
de esfuerzos en la implementación de un plan de fortalecimiento, ya sea a través del diseño de
actividades específicas para un país o área determinada de un país, como para un conjunto de
países de una misma subregión o de diversas subregiones. La Guía ha sido respondida por los
países a través de la participación de los dos organismos responsables de la mayor parte de la
producción de estadística de salud de los países (la oficina central de estadística y la sectorial
de salud). Ello permitió construir una base de datos y elaborar un diagnóstico preliminar12 que
permitió clasificar a los países en tres grupos,13 según indicadores seleccionados de cobertura
y calidad.
El citado diagnóstico fue presentado en la Reunión de Directores-200514 (RD-2005) efectuada en noviembre de 2005 en Buenos Aires. Asimismo, se realizó en la reunión un trabajo en
grupos sobre la base de material orientador de la discusión, de la que surgió como principal
recomendación la necesidad de diseñar un plan de fortalecimiento de naturaleza regional
que facilitara el desarrollo de análisis nacionales y la generación de un plan de actividades de
seguimiento de esos planes en el futuro. Ello prestó los antecedentes para la consideración y
aprobación por parte de los Cuerpos Directivos de OPS de las citadas Resoluciones. Es en ese
momento que se realiza un acuerdo entre OPS y MEASURE en el marco del proyecto OPS/
USAID citados anteriormente.
2.2 Visión de la Red de la Métrica de la Salud
El marco de referencia y estándares para los sistemas nacionales de información en salud de
la RMS contempla dos dimensiones que pueden verse gráficamente en la Figura 5: a) componentes y estándares de un sistema de información de salud, y b) fortalecimiento de los
sistemas de información en salud: principios, procesos y herramientas.
12. Para mayores detalles ver OPS (2007). Síntesis de las estadísticas vitales, de morbilidad y de recursos y servicios en salud
de los países de las Américas. Síntesis del informe regional. OPS/OMS. Noviembre de 2007.
13. El Grupo 1, en mejores condiciones, estuvo integrado por Argentina, Chile, Costa Rica, Cuba, Estados Unidos de América y Uruguay; el Grupo 2, intermedio, por Brasil, Colombia, Ecuador, México, Panamá y Venezuela; y el Grupo 3, con
mayores problemas con su información, fue integrado por Bolivia, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua, Paraguay,
Perú y República Dominicana. Dado que la información de los países del Caribe inglés fue recibida posteriormente, y por
compartir un mismo idioma, fueron ubicados en un Grupo 4 de manera provisoria, hasta tanto se analizara la información.
Estados Unidos de América y Canadá fueron ubicados en ese grupo, a pesar de que el primero de ellos estaba clasificado en
el Grupo 1. Haití, también participante de la reunión, es considerado de manera individual dada la complicada problemática
de su información estadística.
14. Para mayores detalles ver OPS (2005). Reunión de directores nacional de estadística y directores de estadística de salud
de los países de las Américas (RD-2005). Informe final. Buenos Aires, 21-22 de noviembre de 2005.
29
Figura 5
El marco de la Red de la Métrica en Salud
ante los SIS, las competencias y las culturas organizacionales que influyen en las actitudes del
uso de la información.
También supone la necesidad de disponer de una red mundial que involucre desde generadores de datos hasta actores internacionales, como financiadoras, iniciativas para mejorar la
atención de enfermedades prioritarias y redes para mejorar la calidad de la información o
las capacidades de su manejo, creando consensos que superen los diferentes estándares que
existen entre países.
En el marco de referencia de la RMS se analiza a los SIS en seis componentes que se pueden
agrupar en insumos, procesos y resultados. Como insumos considera los recursos, que se
refieren a la existencia de estructuras nacionales que generan datos en salud, así como la comunicación entre ellas; el establecimiento de un comité nacional que favorezca el desarrollo
y fortalecimiento del SIS; el soporte en marcos legales, jurídicos y normativos de observancia
obligatoria sobre la generación, disponibilidad y utilización de datos en salud, con énfasis en
la integración del sector privado. También se consideran los recursos humanos, la infraestructura física y los suministros necesarios para todas las fases de generación, manejo y uso de
información, incluyendo el equipamiento con tecnologías de información y comunicación.
Fuente: Marco conceptual de la RMS, 2008
La RMS presenta los fundamentos lógicos, el enfoque y la concepción necesarios para fortalecer los SIS. El marco conceptual de la RMS15 (definido como Marco de referencia y estándares
para los sistemas nacionales de información en salud) justifica la importancia de mejorar los
SIS que no satisfacen las necesidades de información oportuna y confiable para las actividades
de salud pública, con base en el reconocimiento de que perfeccionarlos es un determinante
para aumentar la salud. Además, el fortalecimiento de los SIS facilita la rendición de cuentas,
da sustento a la toma de decisiones, da solución a las nuevas necesidades de información causadas por la descentralización de servicios de salud, los cuales originan cambios en la organización, gestión de servicios y modelos de atención a la salud, así como la demanda creciente
fuera del sector salud.
El enfoque de la RMS conlleva a mejorar la calidad, disponibilidad y uso de la información
en salud; considera una evaluación amplia de los SIS que mida la calidad, pero que también
mida pruebas de su uso en la toma de decisiones. Incluye métodos analíticos de diferentes
disciplinas que identifican mejor las oportunidades y limitaciones de la producción y el uso
estratégico y efectivo de información en salud. Mejorar los SIS implica intervenir en los determinantes de su rendimiento, tanto en factores técnicos, como los instrumentos y procesos de
recolección de datos, las tecnologías de la información y el análisis de datos, como en factores
político-normativos, organizativos y de comportamiento, como la motivación, la percepción
30
15. Para mayores detalles ver OMS (2008). Marco de referencia y estándares para los sistemas nacionales de información
en salud. Segunda edición. Junio, 2008.
Como procesos se analiza la forma en la que se seleccionan los indicadores, las fuentes de
datos, la gestión de datos y los estándares correspondientes. En los indicadores se analiza la
existencia de diferentes necesidades de información para la atención individual, la gestión de
servicios o la formulación de políticas dentro o fuera del sector de la salud. Se pone énfasis
en la selección de un conjunto mínimo de indicadores en salud, en especial los orientados a
las estrategias de reducción de la pobreza, pero que aporten la suficiente información en las
tres dimensiones de la información en salud: los determinantes de la salud, los procesos del
sistema de salud, así como del estado de salud. Se abordan las fuentes de recolección de datos
de población (hechos vitales, registros civiles, censos y encuestas), las fuentes institucionales
(de actividades administrativas y operacionales, como la provisión de servicios) y otras, como
las provenientes de investigaciones. La gestión de datos se refiere a los lineamientos para su
manejo desde su registro, tratamiento, procesamiento, verificación de calidad e inclusive hasta su destrucción, atendiendo las necesidades de accesibilidad y la confidencialidad.
Finalmente, se describen los principios rectores para la creación de un SIS, y se proponen
medidas prácticas para el proceso de fortalecimiento de los SIS. Como parte de ese proceso
se definen tres fases, las cuales van acompañadas de una constante evaluación y mejora.
Los principios rectores que cada país debiera observar son: el de liderazgo y la apropiación de
una propuesta para dar respuesta a las necesidades y demandas nacionales, que se construya
a partir de iniciativas y sistemas existentes; la creación de un consenso de base amplia con
participación de los actores interesados, y el desarrollo de un proceso gradual e incremental
con una visión a largo plazo.
31
Las características de los procesos para el fortalecimiento del SIS dependen del contexto de
cada país y deben incluir ciertas actividades de coordinación, establecimiento de objetivos,
evaluación situacional, implantación, seguimiento y difusión para asegurar un plan completo.
Se propone implantar este proceso en tres fases (Figura 6).
Figura 6
Fases del proceso de fortalecimiento de los SIS
Fase 1. Inicia con un proceso de concienciación sobre la necesidad y los beneficios que traería
el fortalecimiento del sistema de información de salud; el objetivo es, además, la conformación de un grupo nacional que funja como líder y coordinador del proceso de fortalecimiento,
el cual se encargue de una evaluación inicial sobre el desempeño del sistema de información
de salud. Durante la Fase 1, los resultados prácticos del fortalecimiento del sistema de información de salud dependen en gran medida del compromiso y la dedicación personal de los
actores involucrados, en particular los tomadores de decisiones de niveles superiores, como
los ministros o los directores dentro del país. Es lo que se define como actitud de liderazgo.
Desde el inicio del proceso es necesario establecer un mecanismo de coordinación de base
amplia que mantenga vínculos con los ministerios, las instituciones de investigación, las organizaciones no gubernamentales, los organismos de apoyo técnico y los donantes pertinentes.
Se considera que debe ser un órgano responsable de poner en práctica la guía básica para la
aplicación del marco de referencia y estándares de la Red de la Métrica en Salud, así como de
la elaboración y monitoreo de un plan nacional.
Esta fase incluye el diagnóstico o evaluación del SIS a través de la herramienta específica
cuyos resultados pueden tomarse como línea de base de un plan estratégico y su posterior
monitoreo.
Luego del diagnóstico de situación se inicia como un continuo la Fase 2, en la que se establecen las prioridades y se realiza un plan estratégico que se plasma en medidas concretas y
mensurables a lo largo del tiempo. En este plan se contemplarán los recursos necesarios, tanto
internos como externos (y de qué forma éstos podrán garantizarse), para implantar el proceso
de fortalecimiento y se define el compromiso de los actores involucrados en la implementación del plan.
32
En la Fase 3 da inicio el desarrollo de actividades dirigidas al fortalecimiento del sistema de
información en salud. Incluye un examen de las capacidades y recursos del sistema, la puesta
en marcha de las actividades y la evaluación y reprogramación continua, que permita medir
los progresos y documentar experiencias.
Los componentes que permiten diagnosticar la herramienta son los siguientes:
El instrumento elaborado por la RMS es una escala que se denomina “Herramienta de Análisis y Monitoreo de la Situación de los Sistemas de Información en Salud”.16 Se lleva a cabo a
través de entrevistas y grupos focales de discusión con diferentes actores del SIS, con una
duración promedio de 3 horas en los cuales se les pide que asignen una calificación numérica
al nivel de avance del SIS en cada una de las categorías analizadas. Contempla las siguientes
dimensiones:
1. Contexto y recursos para la información en salud. Incluye el entorno de política, legislativo, reglamentario y financiero vigente y la infraestructura y los recursos requeridos, incluyendo los humanos, tecnología y los mecanismos de coordinación.
2. Identificación de los indicadores básicos en salud. Definición de los indicadores básicos
en salud en cuatro tipos principales a ser monitoreados: factores determinantes de la salud,
aportes y resultados del sistema de salud y estado de salud.
3. Fuentes de datos y métodos para la recolección de datos. Fuentes de datos clave, su función en la generación de información en salud y nexos potenciales. Los subsistemas comprenden censos, hechos vitales, estadísticas de los establecimientos de salud, vigilancia de la
salud pública, encuestas de población y seguimiento de recursos, como infraestructura en
salud y recursos humanos.
4. Procesos de gestión de la información. Procesos óptimos para recopilar, compartir y almacenar datos, flujos de datos y circuitos de información.
5. Disponibilidad y calidad de los datos. Criterios para evaluar la calidad de los datos, su
transformación en información y la generación de conocimiento para la gestión.
6. Difusión y uso de datos. En esta dimensión se mide la capacidad del sistema para hacer
accesible el conocimiento generado y la capacidad de los actores clave en el sistema de salud,
en todos los niveles de la organización para consumir y usar el conocimiento en la toma de
decisiones. El valor de la información en salud aumenta en la manera en que ésta esté disponible y accesible a los tomadores de decisiones, así como en la medida en que se dé importancia a los aspectos organizacionales y de comportamiento que limiten su uso.
16. Para mayores detalles ver HMN (S/F). Herramienta RMS.
33
La herramienta tiene 244 ítems en su versión 2.0 en español (las versiones siguientes incluyen
algunas modificaciones mínimas) distribuidas en las siguientes dimensiones: Recursos (23
preguntas); Indicadores (cinco preguntas); Fuentes de datos (83 preguntas); Administración
de datos (cinco preguntas); Productos de la información (108 preguntas); Difusión y uso de
la información (20 preguntas).
Los ítems están planteados como una afirmación de la situación deseada a la que se refiere el
elemento. Cada uno de los participantes del grupo le otorga una calificación a cada pregunta
en una planilla Excel, orientados por un facilitador. Las puntuaciones pueden ser otorgadas
por informantes individuales o por grupos. En la versión de la hoja de cálculo de la Herramienta de Evaluación hay espacios para registrar las puntuaciones de hasta 14 informantes,
las respuestas se promedian para llegar a una puntuación total.
Las distintas respuestas son calificadas mediante valores ordinales (del 3 al 0) para luego construir el índice que resumirá la situación de la categoría bajo evaluación. Los valores tendrán
la siguiente equivalencia: 3 = Muy adecuado; 2 = Adecuado; 1 = Presente, pero no adecuado;
0 = No adecuado.
El cálculo de los índices resulta de la comparación de la puntuación obtenida con la puntuación máxima de cada categoría. Los resultados se expresan en quintiles, éstos a su vez se
representan con colores.
1er quintil (<20%)
No adecuado
2do quintil (20-40%)
Presente pero no adecuado
3er quintil (40-60%)
Parcialmente adecuado
4to quintil (60-80%)
Adecuado
5to quintil (≥80%)
Altamente adecuado
Además de la calificación, se pueden realizar comentarios o precisiones sobre algún elemento,
que se puede analizar en el momento de la consolidación.
Los facilitadores pueden contar con fichas de ayuda sobre cada uno de los conceptos utilizados con el grupo de trabajo, de manera que puedan orientar la discusión y comentarios de los
participantes.
La población a encuestar la constituyen usuarios y productores de la información de niveles
nacional y subnacional, de las instituciones rectoras y productoras de información de salud,
como el Ministerio de Salud, el Seguro Social, el Instituto de Estadísticas, los prestadores de
servicios públicos y privados. Se recomienda incluir decisores de políticas públicas nacionales, regionales y locales; funcionarios en niveles de gestión y administración de instituciones
responsables de SIS o articuladas; usuarios externos de la información en salud (como los
sectores con actividades relacionadas: encargados de los programas sociales, universidades,
sociedad civil a nivel regional, entre otros); usuarios internos de la información en salud en
el área de gestión (planificadores, administradores, encargados de recursos humanos, entre
otros); usuarios internos de la información en salud en el área de servicios de salud; operadores del Sistema de Información a nivel de la Región (directores, especialistas y personal de la
dirección de estadística, epidemiología); operadores del registro de hechos vitales (directores,
especialistas).
El grupo de instituciones interesadas en mejorar los SIS debe conformar un comité que proporcione supervisión, dirección y coordinación continua de las actividades de diagnóstico y
posterior fortalecimiento de los SIS, incluyendo la planificación e implementación de la evaluación. No todas las instituciones interesadas necesitan participar activamente en el comité,
pero es deseable que las autoridades del Ministerio de Salud lo encabecen.
La encuesta se aplica utilizando una técnica participativa similar a la empleada en las investigaciones cualitativas de grupos focales. Debido a la extensión de la herramienta, es necesario
organizar varios grupos de trabajo, cada uno de los cuales debe contar con un moderador.
Los moderadores y, en la medida de lo posible, los participantes deben conocer la encuesta
con anticipación. Durante el proceso de diagnóstico deberán celebrarse talleres para crear un
consenso entre las principales partes interesadas y establecer el liderazgo de los actores, con
arreglo a las tres fases siguientes: el inicio del proyecto de diagnóstico, la aplicación de la herramienta, y el momento de intercambio y señalamiento de los puntos débiles existentes para
plantear el camino que por consenso debe seguir el proceso de planificación.
La planilla Excel facilita la captura, cálculo de indicadores y análisis de los datos a través de
estadísticas descriptivas, indicadores, tablas, cuadros y gráficos, que facilitan la interpretación
de los datos.
34
35
Los resultados se analizan en conjunto con los participantes en una plenaria que debe incluir
a las personas que no pudieron participar en los subgrupos, con el fin de mejorar la oportunidad de comentar y formar el consenso sobre cómo se evalúa cada componente.
La primera fase concluye con la elaboración de un informe que sistematiza el proceso de
convocatoria y las reuniones. En éste, se describen los aspectos organizacionales y procesos
técnicos de las categorías abordadas por el instrumento, se analizan los valores hallados
y se discuten los comentarios realizados por los participantes. El informe busca sintetizar
los aspectos señalados como problemas y necesidades, tanto como las oportunidades para el
desarrollo del SIS que los participantes plantearon en las reuniones de trabajo. Estos aportes
ayudarán a identificar los próximos pasos y a hacer el puente entre evaluación y planificación
estratégica. Se considera de importancia que los informes sean presentados a las instituciones,
sociedad civil y opinión pública en general, para sensibilizarlos sobre la importancia de la
mejora de los sistemas de información.
En el 2009, la RMS elaboró una lista de verificación17 con la estandarización de los apartados
que deberían tener los informes de evaluación; algunos países han utilizado estos estándares
en sus reportes, como es el caso de Belice, Nicaragua y El Salvador. Los apartados que revisa
esta lista son que los diagnósticos tengan un contexto o antecedentes, metodología, resultados
del levantamiento de la herramienta, discusión de los principales resultados, recomendaciones para los próximos pasos, y evaluación de los hallazgos.
El financiamiento de las actividades de la primera fase fue de alrededor de $50,000 USD para
cada uno de los países. Las actividades que generan costos de implementación de la evaluación del SIS incluyeron la contratación de un consultor; reuniones técnicas de planificación,
talleres de capacitación a facilitadores, insumos de coordinación, implementación de la evaluación RMS, reuniones técnicas de sistematización de resultados, presentación de los resultados, y preparación de un plan estratégico en la mayoría de los casos. Los planes estratégicos
deben incluir un cronograma de actividades y costeo que servirá de base para la movilización
de los recursos para su implementación.
Sobre las diferentes versiones, la RMS ha incorporado aportaciones derivadas del trabajo
con los diferentes países (Tabla 2). México fue el primer país de la Región en aplicar la versión 1.0 y, después de traducirla del inglés al español, adaptarla al lenguaje latinoamericano
y aplicarla, retroalimentó al equipo de la RMS, contribuyendo a desarrollar la versión 1.65 y
posteriormente la 2.0.18
36
17. Para mayores detalles ver OMS (2009). Health Metrics Network Technical Support Partnership. Assessment Report
Checklist. Versión 3. Lista de verificación de informes de evaluación. En español. Marzo, 2009.
18. Actualmente ya está disponible la versión 4.0, pero aún no ha sido traducida al español.
Tabla 2
Aplicación del marco conceptual de la RMS y su financiamiento en los países
País
Marco conceptual
Año
Financiado
1. Belice
2. Costa Rica
3. Ecuador
4. Honduras
5. México
6. Nicaragua
7. Panamá
8. Paraguay
9. Perú
RMS v 2.0
RMS v 2.0
RMS v 2.0
RMS v 1.65
RMS v1.0
RMS v 2.0
RMS v 1.65
RMS v 1.65
RMS v 2.0
2008
2009
2010
2006
2005-2006
2007
2006
2006-2007
2008-2009
RMS
IMS
OPS/USAID
OPS/USAID
RMS y OPS/USAID
RMS
RMS
OPS/USAID
Iniciativas de Políticas
en Salud/ OPS/USAID
OPS/USAID
RMS
10.República Dominicana RMS v 2.0
11. El Salvador
RMS v 2.0
2008-2009
2008
En cada país, el instrumento se adecuó a las características propias del SIS y a las acepciones
comúnmente usadas en cada territorio. Panamá aplicó en 2006 la versión 1.65, y fue el único país de la Región que accedió a la primera ronda de financiamiento de la RMS. Este país
fungió como un lugar central de diseminación de la herramienta en los países de la Región.
Posteriormente, en ese mismo año, fueron financiados Honduras y Paraguay, a través del
proyecto OPS/USAID/MESURE Evaluation para que llevaran a cabo sus diagnósticos del SIS.
En el año 2007, Nicaragua aplicó la versión 2.0 financiada por RMS (segunda ronda), así
como Belice y El Salvador en 2008. Para 2008 el proyecto inició el proceso con República
Dominicana y Perú. Asimismo, en 2009, con el financiamiento y en el marco de la Iniciativa
Mesoamericana de la Salud (IMS), se elaboró el diagnóstico Costa Rica. Guatemala, que contaba con el financiamiento de la RMS, inició su diagnóstico en 2009. El país de más reciente
diagnóstico es Ecuador, que con el apoyo del proyecto OPS/USAID, inició en 2009 y finalizó
en septiembre de 2010.
En los países mencionados, el proceso ha sido dirigido y ejecutado por un equipo técnico nacional liderado principalmente por el Ministerio de Salud y acompañados con apoyo técnico
proporcionado por la entidad financiadora a través de consultores de la Región que tenían
experiencia previa en el uso de las herramientas y elaboración de diagnósticos en otros países.
La experiencia de colaboración horizontal permitió un acoplamiento más fácil a la realidad
del país asesorado y, adicionalmente, se dio prioridad a la formación de capital humano en
cada país con capacidades para el manejo de estas herramientas, lo que facilitaría evaluaciones posteriores.
37
El tamaño de la muestra varía entre los países, lo cual lleva a no disponer de información
comparativa entre países. Los participantes se seleccionaron de acuerdo con las diferentes
instituciones o niveles geográficos. Algunos países aplican el criterio de seleccionar actores
clave de las principales instituciones productoras de información en salud, como es el caso de
Panamá; en otros países se otorgó prioridad a la participación de las instituciones prestadoras
de servicios de salud, como el caso de México, Costa Rica y Paraguay, mientras en otros se
pretendió que hubiera una representación de actores de acuerdo con su función o formación:
decisores, operadores o usuarios, como en el caso de Perú, Belice y Paraguay. También se dieron criterios de selección entre lo público y lo privado; entre diferentes niveles territoriales:
nacional, regional o local, o en áreas geográficas urbanas y rurales. En cuanto al número de
participantes no se puede fijar una cifra determinada para cada país, ya que ello dependió del
perfil de los invitados y las características de cada nación.19
Figura 7
Marco PRISM de dinámica de los factores determinantes y su influencia en los procesos de
producción de los SIS
Otras diferencias entre los países fueron las maneras de asignar un valor a los ítems en el
instrumento. En algunos países el valor final fue consensuado en los grupos, en otros, por
instituciones, como en el caso de México y Costa Rica; otros retomaban respuestas individuales que luego se promediaban, como en el caso de Honduras y Paraguay. En algunos países se
recolectaron los comentarios, como en Perú y Paraguay, mientras que en otros no, como en
Nicaragua.20
2.3 Visión del PRISM
El marco conceptual PRISM21 es un componente importante en el diagnóstico del SIS, ya que
evalúa el desempeño de los SIS en términos de la calidad de los datos y el uso de la información, y su relación con aspectos técnicos, organizacionales y de comportamiento de las
personas involucradas en su desarrollo y operación. Focaliza en el desempeño de los Sistemas
Rutinarios de Información de Salud (SIRS) y sus diferentes componentes como un mecanismo para fortalecer los mismos sistemas de salud. Analiza el nivel de comprensión por parte
de los funcionarios vinculados en el SIS en todos sus niveles -desde directivos hasta empleados- respecto a la relación entre los datos de los sistemas de información y el desempeño del
mismo. Además, indica en qué medida una organización hace énfasis en el uso de información para el manejo del sistema de salud, el seguimiento del desempeño, el aprendizaje y el
mejoramiento del SIS.
El marco conceptual PRISM se basa en el supuesto de que la calidad de los datos y el uso
que se le da a la información proveniente de los sistemas rutinarios de información en salud,
definidos como la recolección continua de datos sobre el estado de salud, comportamientos,
intervenciones y recursos de salud, depende de un conjunto de determinantes en tres dominios: técnicos, organizacionales y de comportamiento (Figura 7).
38
19. En el Anexo 1, Tabla 1 se presenta el detalle de los participantes en el estudio en cada uno de los países.
20. Para mayores detalles sobre la aplicación y variaciones metodológicas de cada uno de los países de la herramienta RMS
ver Anexo 1, Tabla 1.
21. Para mayores detalles ver USAID – MEASURE Evaluation (2009). Guía del usuario de las herramientas de PRISM Junio,
2009.
Fuente: Marco conceptual PRISM, 2005
a) Los determinantes técnicos incluyen el diseño, tecnología, metodologías, procedimientos, herramientas e instrumentos del sistema.
b) Los determinantes organizacionales/ambientales engloban la estructura, roles, funciones y responsabilidades, así como la cultura de información, de los principales actores
y usuarios en cada nivel del sistema de salud.
c) Los determinantes de comportamiento implican los conocimientos, habilidades, actitudes, valores y motivación de las personas que recogen y utilizan datos.
En este contexto, el objetivo del diagnóstico es la identificación de esos factores determinantes
con vistas a mejorar el desempeño del SIRS que redunde en incrementar de la calidad de la
información (su precisión, veracidad, exhaustividad y oportunidad), así como a fomentar su
utilización en la toma de decisiones.
La calidad de la información producida por los SIRS y su utilización en la toma de decisiones
es analizada en todos los niveles administrativos del sistema de salud, en relación con esos
determinantes. La relación de estos determinantes sobre la calidad de los datos que produce
el SIRS puede verse en la Figura 8.
39
Figura 8
Marco conceptual PRISM
Figura 9
Herramientas PRISM de evaluación de sistemas de información
OMHA 2006
A) Herramienta de diagnóstico del desempeño del SIRS
Módulo de: Calidad de los
datos
B)Visión general del SIRS y
lista de verificación para
establecimientos y oficinas
Módulo de: Uso de la
información
C) Herramienta de
diagnóstico de gestión (MAT,
por sus siglas en inglés)
D) Herramienta de evaluación
organizacional y de
comportamiento (OBAT, por sus
siglas en inglés)
A. Herramienta de diagnóstico del desempeño del SIRS (dos módulos: calidad y uso)
El marco conceptual PRISM ofrece un conjunto de herramientas diseñadas para elaborar dicho diagnóstico mediante un análisis de situación en todos los niveles organizacionales, desde
el origen primario o fuente, y su transmisión, pasando por todos los niveles de agregación y
transcripción, y captura en equipos de cómputo hasta los niveles centrales.
Las herramientas PRISM hacen referencia a: A) El desempeño del sistema de información
rutinario en salud, el cual contempla dos módulos: 1) la calidad de la información; y 2) el uso
de información; B) la visión general del SIRS y lista de verificación para establecimientos y
oficinas, que contempla: 1) una vista panorámica del SIRS, y 2) una lista de verificación de
los establecimientos; C) una Herramienta de Diagnóstico de Gestión (MAT), y D) una Herramienta de Evaluación Organizacional y de Comportamiento (OBAT). La Figura 9 grafica
el orden de esas herramientas.
22
40
22. Para mayores detalles ver USAID – MEASURE Evaluation (2008). PRISM: Desempeño del Sistema de Información Rutinaria en Salud. Herramientas PRISM para diagnosticar, monitorear y evaluar el desempeño de los sistemas de información
rutinaria en salud. Versión 2008.
1. Calidad de la información. La calidad de los datos se describe más detalladamente en
cuatro dimensiones: la relevancia, lo completo, lo oportuno y la exactitud (Lippeveld, 2000).
La relevancia se evalúa al comparar los datos recolectados con las necesidades de información
para la gestión; lo completo se mide no sólo al verificar si se incluyeron todos los elementos
de datos en los formularios de informes de los establecimientos de salud, sino, además, con
base en la proporción de establecimientos que entregan informes en un área administrativa
dada (por ejemplo, una provincia o distrito); lo oportuno se valora a través de la entrega de
los informes en una fecha límite establecida, y la exactitud se mide al comparar los datos de
diferentes registros e informes de los establecimientos de salud con los datos de los informes
de las oficinas administrativas y las bases de datos de las áreas, respectivamente.
Esta herramienta tiene como propósito determinar el nivel actual de desempeño de los sistemas de información y se usa para la revisión continua del desempeño de los sistemas.
2. Uso de la información. El uso de información depende del poder de decisión de las personas y de la importancia de otras consideraciones, independientemente de la disponibilidad
de información (Sauerborn, 2000; Grindle y Thomas, 1991). Sin embargo, si no se evalúa el
uso de información es difícil saber si un SIRS dado está cumpliendo con sus objetivos establecidos; además, es difícil mejorar la toma de decisiones basada en la evidencia y, por consiguiente, lograr un mejor desempeño del sistema de salud (MEASURE Evaluation, 2005; HISP,
2005). El marco PRISM define el nivel de uso de información a través de criterios como el uso
de información para identificar problemas, para considerar o tomar decisiones entre varias
alternativas, y para realizar labor de cabildeo. Con base en esta definición se desarrolló una
herramienta de diagnóstico para medir el desempeño de los SIRS.
41
B. Visión general del SIRS y lista de verificación para establecimientos y oficinas
1. Vista panorámica del Sistema de Información Rutinaria en Salud (SIRS). Permite elaborar el perfil del sistema, ayuda a comprender la estructura de los subsistemas de información
existentes, los flujos de información y la interacción entre ellos. Esta herramienta se usa a nivel nacional y regional, y sirve para hacer el recuento de todos los subsistemas rutinarios existentes en el país/Región. Permite entender los tipos de información del sector salud que están
incluidos en los subsistemas de información, identificar duplicidad y ausencias en el sistema.
2. Listado de verificación de los establecimientos. Se usa para comprender los recursos disponibles y las condiciones del sistema de información en las unidades y oficinas de los SIRS.
Ayuda a documentar las condiciones relacionadas con los requerimientos para la operación
del sistema de información rutinaria en salud. Se recaba información en los establecimientos
de salud y oficinas administrativas sobre la disponibilidad y condiciones de uso de: equipamiento, servicios básicos, archivo de información, tecnología de información y comunicaciones, e insumos (formatos impresos, lápiz y papel, entre otros) en calidad y cantidad. Por medio
de este instrumento también se recaba información sobre normas que han recibido para el
funcionamiento del sistema, así como el tiempo que destinan para la elaboración de reportes.
C. Herramienta de evaluación de la administración del sistema - MAT, por sus siglas en
inglés
Combina el conocimiento y experiencias de los beneficiarios clave respecto a la administración del SIRS. Esta herramienta permite medir el nivel de madurez de la estructura de administración del SIRS y también le permite identificar las áreas que requieren mejoramiento.
Está orientada a medir la presencia de mecanismos para administrar las funciones y recursos
del SIRS. El instrumento permite medir porcentualmente el desempeño de la gerencia, la
planificación, la capacitación, la supervisión, las finanzas y el uso de la información para el
mejoramiento del desempeño del mismo sistema de información en salud.
El ámbito de aplicación de las herramientas PRISM puede ser el de cualquier entidad del
sector salud u otro tipo de organización, como ministerios de salud, distritos de salud, ONG,
organizaciones del sector privado y del sector educación, entre otros. Se recomienda que la
población involucrada sea, a nivel de establecimientos de salud: personal del nivel de atención
primaria y nivel de referencia, gerente del establecimiento y por lo menos un empleado adicional involucrado en la recolección de datos. A nivel de distritos: oficial de salud del distrito
y por lo menos un supervisor, persona focal del SIS. A nivel central: por lo menos tres empleados relevantes. Además, una muestra de empleados del ámbito regional o de provincias,
si estos niveles existen entre los distritos y el nivel central.
Para la realización de las encuestas se recomienda conformar un equipo estratégico con actores de interés y un equipo técnico con supervisores y encuestadores, entre otros. Este equipo
se encarga de adaptar las herramientas al país, elaborar la lista de establecimientos de salud,
generar la muestra y capacitar a los encuestadores.
Para el levantamiento de las herramientas se utiliza la técnica de la entrevista, la revisión de
registros, observaciones y búsqueda de pruebas escritas. Se estiman de 90 a 120 minutos para
aplicar el conjunto completo de herramientas en cada establecimiento de salud.
El marco muestral se conforma a través del directorio de establecimientos de salud (hospitales, centros de salud, entre otros) existentes en el país, estado o departamento. Este directorio
debe contener información del nivel de la institución. Inicialmente se incluyen todas las direcciones federales de salud, estatales o departamentales, así como todos los hospitales de alta
complejidad, por ser un número reducido y posible de cubrir. También se revisa el registro
de los últimos meses de las prestaciones de salud en los establecimientos. Para los centros de
salud y otros, el muestreo puede ser por lotes23 (recomendado en la metodología estándar), o
por muestreo aleatorio simple, o por estratos,24 aplicado en varios diagnósticos realizados en
los países.
D. Herramienta de evaluación y de comportamiento - OBAT, por sus siglas en inglés
Aporta información sobre los factores conductuales y organizacionales que influyen sobre el
desempeño del personal asociado a la operación de los SIRS. Los factores conductuales incluyen los conocimientos, habilidades, capacidad para la resolución de problemas, nivel de
confianza y motivación para llevar a cabo las actividades de los SIRS. El componente organizacional se refiere a la evaluación de las percepciones que el personal tiene sobre la organización
respecto a la promoción de una cultura de la información. Al comparar estos factores contra
el desempeño del SIRS, se pueden identificar las brechas o deficiencias susceptibles de mejora.
42
23. Es un tipo de muestreo utilizado en estudios de calidad, que se realiza estableciendo lotes homogéneos en los cuales se
estima una proporción de éxito. Para esto se saca una medida de proporción, donde n es el tamaño muestral necesario, de
una N: población, dado un error alfa, una proporción y un porcentaje de precisión. Una de las ventajas es que requiere una
muestra menor, lo cual reduce costos y tiempos en el estudio.
43
Para la selección de registros en cada establecimiento de salud (hospital o centro de salud) en
la muestra, se procede de la siguiente manera: se solicitan las hojas de registro diario de las
atenciones ambulatorias de los dos últimos meses; las hojas podrán ser clasificadas en grupos,
de acuerdo con la importancia nacional y local de los programas. Ejemplo: consulta externa,
crecimiento y desarrollo, planificación familiar, control prenatal.
En relación con el procesamiento, después de la aplicación de los cuestionarios PRISM, se
recomienda identificar cada cuestionario con una clave, para poder hacer análisis vinculados
posteriormente. Para el cuestionario OBAT se recomienda un tratamiento diferente.
Para la captura de la información se puede utilizar cualquier programa. Los desarrolladores
del marco conceptual tienen un programa de captura desarrollado en Access y Excel, otros
países han desarrollado sus propios programas de captura en Excel o Access o páginas en
línea.
Para el análisis de la información se calculan indicadores con base en la información proporcionada por cada uno de los cuestionarios:
1. Calidad de la información. Indicadores de exactitud de los datos, cobertura, integridad y oportunidad. Recolección de los datos, verificación de la calidad, proceso de integridad, transmisión de datos.
2. Uso de la información. Indicador del porcentaje del uso de la información, análisis,
presentación y retroalimentación de los datos.
3. Listado de verificación. Indicadores de determinantes técnicos, como infraestructura
en tecnologías de la comunicación y la información, y recurso humano disponible.
4. Evaluación de la administración del sistema. Indicadores de aspectos organizacionales y de supervisión de la información.
5. Evaluación del comportamiento y del desempeño (OBAT). Se conforman 25 indicadores, los cuales responden a cinco dimensiones de análisis: promoción de la cultura de
información, factores organizacionales, autoeficacia percibida, competencia observada en
la realización de tareas del SIS, y cultura en la importancia de las tareas del SIS.
Posteriormente, se grafican los resultados, predominando el uso de gráficas tipo radial o
araña y se elabora el informe.
44
24. Muestreo aleatorio simple o estratificado: en este muestreo la selección de cada unidad se hace de forma aleatoria. Para
un muestreo aleatorio se considera la población, la probabilidad de éxito p, si no tenemos esta probabilidad se asume (p=0.5),
con un nivel de confianza de 95% para las estimaciones.
25. Taller de intercambio y difusión de las experiencias de los sistemas de información en salud de Brasil y México 27-28 de
junio de 2006. Río de Janeiro.
En promedio, el costo del financiamiento, a cargo del proyecto OPS/MEASURE/USAID, ha
sido de alrededor de USD $50 000 y en la mayoría de los países incluyó la aplicación de la
herramienta RMS. Las actividades que generan costos de implementación se distribuyen en:
contratación de un consultor; reuniones técnicas de planificación; talleres de capacitación a
entrevistadores; contratación de grupo de entrevistadores, supervisores, facilitadores, asesores; trabajo de campo; logística; digitación de las entrevistas; reuniones técnicas de sistematización de resultados, y presentación de los resultados de la evaluación.
Sobre las diferentes versiones que circularon por los países, México fue el primero de la Región que trabajó con las herramientas PRISM. De los cinco cuestionarios tradujo inicialmente el OBAT versión 1.0, así como su manual; adaptó el cuestionario al lenguaje y costumbres
de México y levantó una prueba piloto que permitió mejorar la aplicabilidad del cuestionario.
Posteriormente, ese país tradujo los otros cuatro cuestionarios, adaptó el español y se probaron en el estado de Morelos, en el marco del curso Mejoramiento del desempeño del manejo
del Sistema de Información Rutinaria en Salud (SIRS) efectuado en 2006, en Cuernavaca,
Morelos, México. Este curso fue llevado a cabo en el Instituto Nacional de Salud Pública
(INSP) de México, del 4 al 15 de septiembre de 2006, financiado por MEASURE Evaluation,
donde participaron asistentes de 13 países de América Latina, con el fin de trasmitir esta
metodología al resto de países. Este taller dio origen a la versión 2.0. Paraguay fue el primer
país donde se aplicaron todas las herramientas PRISM, posteriormente Perú y seguido por
Ecuador. Asimismo, en estos países estas herramientas han sido ampliamente adaptadas al
lenguaje y cultura del país.
Con la finalidad de Intercambiar, discutir y difundir las experiencias exitosas, los procesos
clave y las lecciones aprendidas de los sistemas de información en salud de México y Brasil,
ese mismo año se efectuó una reunión en Brasil25 entre los miembros de los equipos técnicos
de México, Brasil, Honduras y Paraguay.
Posteriormente, en 2010, estas herramientas se compartieron en el 4to. Taller internacional
de medición y evaluación de los sistemas de información en salud de la Red de Sistemas de
Información Rutinarios (RHINO - Routine Health Information Network),26 y se abordaron la
importancia y utilización de las herramientas PRISM en un escenario internacional, haciendo
las recomendaciones y comentarios pertinentes, con lo que se originó la versión PRISM 3.1.
México aplicó la herramienta OBAT en 2005-2006, al igual que Honduras en 2006. Paraguay
aplicó en ese mismo año todas las herramientas PRISM, luego siguieron Perú y República
Dominicana en 2008-2009. Posteriormente, en 2009, con financiamiento de la Iniciativa Mesoamericana de la Salud, Costa Rica aplicó el OBAT,27 y Ecuador utilizó estas herramientas
entre 2009 y 2010 (Tabla 3)
26. Organizado por RHINO, MEASURE Evaluation, USAID, INSP de México, Secretaría de Salud de Guanajuato, realizado
en Guanajuato, México, del 8 al 12 de marzo.
27. Para mayores detalles ver Ministerio de Salud de Costa Rica (2009). Diagnóstico del Sistema de Información de Salud.
Borrador. Costa Rica. Septiembre, 2009.
45
Tabla 3
Aplicación de las Herramientas PRISM
País
1. Costa Rica
2. Ecuador
3. Honduras
4. México
5. Paraguay
6. Perú
7. República
Dominicana
Herramientas
OBAT v 2.0
PRISM v 2.0
OBAT v 2.0
OBAT v 1.0
PRISM v 2.0
PRISM v 2.0
PRISM v 2.0
Año
2009
2010
2006
2005-2006
2006-2007
2008-2009
2008-2009
Financiado
IMS
HA/MEASURE/USAID
HA/MEASURE/USAID
HA/MEASURE/USAID
HA/MEASURE/USAID
MEASURE/USAID
Gobiernos Regionales
HA/MEASURE/USAID
Sobre las tareas de campo, para la realización de las encuestas, la mayoría de los países conformaron un equipo coordinador del trabajo estratégico y operacional, que revisó los cuestionarios y los adaptó al país, elaboró la lista de establecimientos de salud, generó la muestra,
reunió un equipo de encuestadores y los capacitó.
Las diferencias en la aplicación de estas herramientas en los países se basan principalmente
en la selección de entidades a las que se aplicaron cada uno de los cuestionarios y en el nivel
geográfico de representación.28
2.1 El aporte integrado de marcos conceptuales y herramientas
De esta manera, la riqueza de la integración de marcos conceptuales y herramientas que se
describieron permitió a los países en que se aplicaron:
a. Discernir en las etapas del proceso de producción de datos del SIS; para cada nivel
(local, intermedio y central), entre los procesos, insumos y productos para cada fuente
de datos y con ello los problemas que pueden reflejarse en los datos para cada momento;
b. Conocer, por ende, los factores determinantes de los problemas y decidir las intervenciones necesarias para minimizar su efecto;
c. Conocer el desempeño de los recursos del SIS (tecnológicos y, fundamentalmente, humanos) para desarrollar planes de fortalecimiento de los SIS;
d. Disponer de un conjunto de información cualitativa y cuantitativa de los procesos,
insumos y resultados que apoyen las decisiones y prioridad de la estrategia de fortalecimiento nacional y regional.
Las herramientas PRISM, se aplicaron en los establecimientos de salud; se dio prioridad al
tipo de prestador de servicios de salud, al nivel geográfico: nacional o subnacional, así como
al nivel de prestación de servicios de salud (servicios básicos, intermedios o de alta especialidad). Los principales prestadores de servicios de salud en cada uno de los países fueron los
servicios públicos, los de seguridad social, las fuerzas armadas y policiales, los servicios privados y otros prestadores que hay en menor número en cada país.
La muestra utilizada en los países fue constituida por los diferentes prestadores, en cada uno
de los niveles de atención, desde los primeros niveles hasta los hospitales o institutos especializados. En algunos de los países se han evaluado las instancias administrativas y oficinas
centrales. Se basó principalmente en el muestreo por lotes utilizado en Ecuador, mientras
los otros países (Paraguay, Perú y República Dominicana) han utilizado el tipo de muestreo
aleatorio bietápico.
Para la captura de la información se han utilizado diferentes modalidades. México utilizó Access, la mayoría de países han utilizado Excel y también se han desarrollado en México y Perú
sistemas de captura de datos en páginas Web, lo que permitió la validación de la información
disminuyendo el error de digitación. Posteriormente, las bases de datos se han analizado con
la ayuda de programas estadísticos, y para la presentación final se han hecho gráficas de tipo
radial en Excel.
46
28. Para mayores detalles sobre la aplicación de cada uno de los países ver Anexo 1, Tabla 2; Variaciones metodológicas de la
herramienta PRISM en los países.
47
3. Análisis de situación de los países. Principales resultados de la
aplicación de las herramientas29
Figura 10
Cobertura de nacimientos y defunciones según países seleccionados de América.
Año aproximadamente 2005
3.1 OPS. Necesidad de conocer los insumos, procesos y resultados para comprender los determinantes de la calidad de los datos
La OPS produjo un informe regional30 sobre la Situación de las estadísticas vitales, de morbilidad y de recursos y servicios en salud de los países de las Américas, preparado con base en la
información proveniente de las herramientas completadas por los países31 en el año 2005. Asimismo, preparó informes nacionales para los siguientes países: Argentina, Bahamas, Bolivia,
Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, Ecuador, El Salvador, Estados Unidos de América,
Guatemala, Honduras, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, Barbados, Belice, República Dominicana, Trinidad y Tobago, Uruguay, Saint Vincent y Venezuela.32
Dado que el informe regional cuenta con profusa información sobre procesos y resultados, en
esta oportunidad se presenta sólo una síntesis. Asimismo, debido a la relevancia que adquiere el monitoreo de las estadísticas vitales y de morbilidad en los Objetivos de Desarrollo del
Milenio, el documento focaliza en especial en esas fuentes de datos y los factores que pueden
afectar la cobertura y calidad de la información, como una manera de alcanzar luego a los SIS
que las contienen.
Los países de las Américas mostraron una gran heterogeneidad en materia de estadísticas de
salud, reflejada en las diferencias en cobertura y calidad, inclusive con enormes disparidades
en los contextos subnacionales. Sin embargo, los resultados del diagnóstico en los países de la
Región también confirmaron la existencia de una gran acumulación de experiencia y conocimiento que podría permitir la colaboración entre ellos para compartir las buenas prácticas.
El Gráfico 1 muestra claramente que 9 de los 25 países presentaban una mejor situación relativa (superior al 90%) en la cobertura de sus estadísticas vitales (nacimientos y defunciones)
en todo el territorio nacional. En contraste con lo expuesto, otros ocho países reflejaron cifras
de registro que apenas rondaban 50% por ciento a escala nacional. Estos países presentan una
subdeclaración de 1 de cada 2 nacimientos o defunciones, lo que, además, sesga los análisis
de la magnitud y perfil de la mortalidad, los riesgos para la salud y sus factores determinantes. Esta situación se ve agravada aún más cuando se conoce que el subregistro parece afectar
especialmente a los grupos más vulnerables de la población (los sectores rurales, marginados
urbanos y poblaciones indígenas, por mencionar sólo algunos).
48
29. En este documento se respeta el formato de las Figuras y los Gráficos de los informes originales, de ahí que en algunos
casos se aprecian diferencias en los mismos.
30. Para mayores detalles ver OPS (2007). Situación de las estadísticas vitales, de morbilidad y de recursos y servicios en salud
de los países de las Américas. Informe Regional y Anexos. Noviembre, 2007.
31. Para mayores detalles ver OPS (2007). Situación de las estadísticas vitales, de morbilidad y de recursos y servicios en
salud de los países de las Américas. Situación de las estadísticas vitales y de salud del país hacia 2005. Preliminar, sujeto a
revisión. Noviembre, 2007.
Fuente: OPS, con base en información proporcionada por los países
Aquellos países que pudieron evaluar la cobertura y calidad de la información en nivel subnacional mostraron importantes diferencias al interior de éste. Estos hallazgos permitirán
definir de manera más específica y eficaz los ámbitos de atención y focalización que deberán
ser fortalecidos (a nivel geográfico, sectorial, procesos asociados a la atención de la salud, registros vitales, entre otros) minimizando el gasto de su implementación en cuanto a recursos
humanos, tecnológicos y financieros.
Las Figuras 11 a 17 muestran que, independientemente del país de que se trate, las jurisdicciones de nivel subnacional presentan diferencias importantes, tanto en la cobertura de nacimientos como en la de defunciones.
32. Para mayores detalles ver OPS (2007). Situación de las estadísticas vitales, de morbilidad y de recursos y servicios en salud de
los países de las Américas. Situación de las estadísticas vitales y de salud del país hacia 2005 de los siguientes países: Argentina,
Bahamas, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, Ecuador, El Salvador, Estados Unidos de América, Guatemala,
Honduras, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, Bahamas, Barbados, Belice, República Dominicana, Trinidad y Tobago,
Uruguay, San Vicente y las Granadinas, Venezuela.
49
Figura 11
Honduras. Nacimientos. Cobertura según estimaciones disponibles, por jurisdicción. 2002
Figura 13
México. Nacimientos. Cobertura según estimaciones disponibles, por jurisdicción. 2003
Figura 12
Honduras. Defunciones. Cobertura según estimaciones disponibles, por jurisdicción. 2002
Figura 14
México. Defunciones. Diferencias entre sistema continuo y estimaciones disponibles,
por jurisdicción. 2005
50
51
Figura 15
Nicaragua. Defunciones. Diferencia entre registro y estimaciones, por jurisdicción. 2003
Respecto a la calidad de la información, en el Cuadro 1 se observa la escasa cantidad de países
que disponían de información referida a la calidad de sus estadísticas vitales. Este dato permitió alertar sobre el desafío futuro para la Región en materia de fomento de una cultura de la
evaluación de la calidad de la información producida. Entre los países que disponían de esta
información, se observó que los indicadores con mayores problemas de calidad eran la edad
no especificada de la madre (menores de un año) y el peso del niño al nacer no bien especificado (menores de un año), con el consecuente perjuicio que ello tenía para el diagnóstico,
preparación y monitoreo de las políticas de salud.
Al igual que con lo sucedido con los niveles de cobertura de nacimientos y defunciones, al
interior de los países también se presentan diferencias en cuanto a los indicadores de calidad
de las estadísticas vitales (Figuras 18, 19 y 20).
Figura 16
Panamá. Defunciones. Cobertura según estimaciones disponibles, por jurisdicción. 2004
Figura 17
Paragua y. Nacimientos y defunciones. Cobertura según estimaciones disponibles, por
jurisdicción. Año circa 2005
52
Tabla 4
Indicadores de calidad de EEVV elegidos, según países seleccionados de América.
Año aproximadamente 2005
Países
Edad no especificada de la madre
(sólo para menores de un año) (%)
Peso del niño al nacer no bien
especificado (sólo para menores de
un año) (%)
Causas mal definidas (%)
ARG
BAH
BAR
BEL
BOL
BRA
CHI
COL
CRI
CUB
ECU
ELS
EUA
GUT
HON
MEX
NIC
PAN
PAR
PER
RDO
SVC
TRI
URU
VEN
26.5
ND
NC
NC
ND
35.7
0.5
21.63
4.5
0.3
NC
NC
< 0.0
NC
NC
NC
NA
28.6
37.7
NC
32.0
NC
NC
7.9
34.4
15.6
> 90%
NC
NC
ND
35.1
0.6
22.53
22.8
0.2
NC
NC
3,9
NC
NC
NC
NA
32.4
34.7
NC
26.9
NC
NC
10.3
32.5
7.6
< 5%
NC
NC
ND
13.7
2.8
1.75
0.7
0.8
NC
NC
1,2
NC
NC
2.1
3.6
1.9
21.4
NC
15.0
NC
NC
8.7
0.48
Fuente: Elaboración propia con base en OPS (2007)
Nota: ND: no disponible/no consolidado/no se calcula. NC: no completa. NA: no se aplica/no
se registra
53
Figura 18
México. Porcentaje de causas de muerte mal definida, por jurisdicción. 2003
Figura 19
Nicaragua. Nacimientos. Peso del niño al nacer no bien especificado, por jurisdicción.
2003
Figura 20
Paraguay. Proporción de defunciones con causas de muerte mal definidas, por jurisdicción.
Año circa 2005
Los resultados ponen de manifiesto la existencia de una gran conciencia, en numerosos ámbitos, de la importancia de mejorar la medición de la calidad de la información y una notable
solidaridad y disposición para compartir las buenas prácticas y difundirlas en toda la Región.
El tipo de sistema de salud que tienen los países (centralizado, descentralizado o mixto) influye
en la manera como funcionan los SIS. Los mecanismos definidos para la captura, transmisión,
consistencia, validación, procesamiento y análisis requieren ser conocidos para comprender la
naturaleza de los problemas y la manera de solucionarlos. En el informe regional se describen
detalladamente los insumos, procesos y resultados en los diferentes niveles geográficos (local,
segundo nivel y nivel nacional), según el tipo de sistema de información de salud.
En los países con sistemas de producción de datos centralizados, las oficinas de estadísticas
locales y de segundo nivel administrativo dependen de la oficina central del ámbito nacional.
Por lo tanto, las normas y procedimientos de funcionamiento del sistema son generadas a
nivel central y se implementan sobre el resto de los niveles. Esta manera de funcionar mostró
mayor posibilidad de controlar los procesos, pero también la necesidad de contar con una
cantidad de recursos humanos y financieros para el monitoreo que buena parte de ellos no
tenía.
Por su parte, en los países con sistemas de producción de datos descentralizados, generalmente con regímenes de gobierno federales, las oficinas de estadística locales y de segundo nivel
54
55
dependen de sus respectivas entidades político-administrativas (provincias, departamentos,
estados, etc.) que funcionan con sus propias estructuras legales. Esta autonomía que puede
llevar a la existencia de normativas diferentes de las existentes a nivel nacional, generaba duplicación de sistemas, descoordinación y pérdida de información, entre otras.
En el caso de las estadísticas vitales, el ámbito local juega un rol fundamental desde el primer
momento de la producción y transmisión del dato, ya que en este nivel se encuentran las
oficinas del Registro Civil, encargadas, generalmente, de la inscripción de los hechos vitales.
Entre los países analizados, el Registro Civil era el encargado de producir informes estadísticos en 11 de ellos, mientras que las oficinas de salud lo hacían en nueve. En otros seis países
se realizaba entre más de un organismo o áreas. Por su parte, en la mayoría de los países (16)
también existía una oficina de segundo nivel administrativo, que en algunos (seis) dependía
del Ministerio de Salud de segundo nivel administrativo y en otros (ocho), del área central. En
el resto de los países donde no existe este nivel, la información era transmitida directamente
desde el nivel local hacia el central.
Los resultados ponen de manifiesto la complejidad de establecer un plan de fortalecimiento
de los SIS y de los numerosos factores que deben considerarse a tal efecto. De ahí la importancia de la descripción del Informe Regional que demostró la necesidad de definir prioridades,
trabajar de manera consensuada en el ámbito nacional e intercambiar experiencias a nivel
regional, cuestión que está en la base del Plan Regional de Fortalecimiento definido por los
cuerpos directivos de la OPS.
En relación con las estadísticas de morbilidad se observó que en casi todos los países analizados (21) existían oficinas locales que recibían formularios. La dependencia de estas oficinas
era variada: en algunos casos dependían del mismo nivel local (siete países), en otros del Ministerio de Salud de segundo nivel administrativo (seis países) y en cinco de ellos del Ministerio de Salud del área central. Se constató la existencia de oficinas de segundo nivel, encargadas
de recibir la información y transmitirla al nivel central en 19 países. Todo ello agravado con la
problemática de la cobertura desigual: superposición de sistemas, separación de subsistemas,
poderosos sistemas de la seguridad social incomunicados con el ámbito nacional, y un sector
privado que definía en algunos casos su propia política de producción de información sin
comunicarla o coordinarla con el nivel nacional.
Los resultados también demostraron que la existencia de un marco normativo no garantiza
de por sí un correcto funcionamiento del SIS. Sin embargo, no se debía minimizar su presencia ya que en ese marco bien podría basarse la implementación de ajustes en el mismo sistema
para fortalecer la producción estadística. Entre los países de la Región, no todos contaban con
normativas para todos los tipos de estadísticas de salud: en el caso de las estadísticas vitales
(por estar vinculadas a hechos de suma importancia y en relación con derechos humanos), la
mayoría de los países analizados tenía leyes específicas del Registro Civil, aunque no siempre
existía referencia explícita al componente estadístico del sistema. Por su parte, el número de
56
países que cuenta con normativas específicas para estadísticas de morbilidad y de recursos y
servicios es mucho menor, salvo cuando se las menciona entre las leyes generales de estadísticas, establecidas en el Sistema Estadístico Nacional.
También se observó la existencia de uno o más organismos productores de datos y las consecuentes dificultades a las que conllevaba la utilización y armonización de datos de las diferentes fuentes. Entre ellos, algunos países reconocían tener diferencias entre las cifras reveladas
por cada uno de los organismos. Por otra parte, algunos países tenían un único organismo
productor de datos referentes a las estadísticas vitales, 16 en el caso de estadísticas de morbilidad y 11 para estadísticas sobre recursos de salud.
Otro aspecto que podía incidir negativamente en la calidad y cobertura de los datos se relacionaba con los formularios utilizados; particularmente, cuando se trataba de una cantidad
excesiva de copias, y respecto de éstas, su deficiente conservación y transmisión entre oficinas. Se ha observado que para el registro de las estadísticas vitales, la mayoría de los países
utilizan formularios únicos con dos o más copias (una de ellas para el Registro Civil y otra
para el informe estadístico). Contrariamente, en las estadísticas de morbilidad y de recursos
y servicios en salud, la mayoría de los países utilizan formulario único sin copia. No obstante
la oficialización de normas para la utilización de formularios la mayor parte de los países reconoció la existencia simultánea de varios y diferentes instrumentos para un mismo evento,
lo cual hablaba a las claras de las consecuencias para la comparabilidad y calidad de los datos
que se producían.
Finalmente, otro resultado obtenido en este estudio fue la valoración de la confiabilidad de
los sistemas de producción de datos que tenían los productores de estadísticas. Del total de
los países que se analizaron, sólo cuatro consideraban que el sistema de estadísticas vitales es
muy fiable, el resto, que es bueno, y ocho, que el sistema necesita mejoras considerables. Para
las estadísticas de morbilidad y recursos, estas consideraciones son similares.
Sobre la base del informe regional fue posible establecer recomendaciones para la definición
de una estrategia regional en alianza con otras agencias como USAID y MEASURE Evaluation, cuestión que fue abordada casi de manera simultánea luego de la Reunión de Directores
realizada en el año 2005. Como se mencionó, además, los países dieron mandato en dos años
sucesivos para que la OPS definiera el PEVS que se encuentra en pleno funcionamiento.
57
3.2 RMS. Las dimensiones más críticas definidas en los SIS
3.2.1 Recursos del SIS
En esta sección se muestra la adaptación, el uso y los resultados de la aplicación de la herramienta de la Red Métrica de Salud en los siguientes países de la Región, algunos de ellos realizaron diagnósticos y otros, además, desarrollaron planes estratégicos: Costa Rica,33 México,34
Ecuador,35 Panamá (Diagnóstico36 y Plan Estratégico37 ), Honduras,38 Belice (Diagnóstico39 y
Plan Estratégico40 ), Nicaragua (Diagnóstico41 y Plan Estratégico42), Paraguay,43 República Dominicana,44 El Salvador45 y Perú.46 Se presenta un resumen de los resultados más significativos
de las evaluaciones realizadas por 11 países de Latinoamérica y el Caribe.
Este componente contempla las áreas de planeación (marco legal y regulador) que aseguran
un funcionamiento total del SIS y los mecanismos de coordinación; los recursos disponibles,
tales como RRHH, apoyo logístico y recursos financieros y la infraestructura, relacionada
con la existencia de listas de unidades de atención (público y privado), insumos, así como las
tecnologías de la información y comunicación.
Como se mencionó, el marco conceptual y la herramienta desarrollados por la RMS se apoyan
en la definición de estándares, capacidades y procesos necesarios para el fortalecimiento de
los sistemas nacionales de información en salud; su utilidad radica en aspectos como el establecimiento de un mapa para el desarrollo del programa de acción, el monitoreo y la evaluación del desempeño de los sistemas de información, así como el planteamiento de directrices
para la inversión en sistemas de información, identificando sus fortalezas, debilidades y áreas
de oportunidades. No obstante, debido a las características metodológicas de la herramienta
mencionadas con anterioridad (naturaleza cualitativa, diferentes estrategias metodológicas
utilizadas por los países para seleccionar muestras, participantes y construcción de los índices), los resultados no permiten la comparación directa entre ellos. La presentación de los
países en un mismo gráfico no debe llevar a la comparación entre aquéllos sino más bien a
observar cómo se ha evaluado cada país teniendo en cuenta sus características culturales,
idiosincrasia y experiencia, y el nivel de desarrollo de sus respectivos SIS.
En la Figura 21 se observa que Costa Rica y México consideraron disponer de un nivel adecuado de desarrollo en recursos, mientras un segundo grupo (Ecuador, Panamá, Honduras,
Belice, Nicaragua y Paraguay) consideró que tienen bajos niveles de desarrollo en este componente, calificándolo como Presente pero no adecuado. República Dominicana, El Salvador
y Perú calificaron el componente de recursos como Inadecuado para el desarrollo de sus SIS.
Ahora bien, dónde deben poner atención los países según la evaluación de cada subcomponente: la planeación (marco legal y regulador); las instituciones, recursos humanos y financiamiento, y la infraestructura.
De acuerdo con lo explicado en la sección anterior, la herramienta evalúa seis componentes
del SIS: i) los recursos del SIS, ii) indicadores, iii) fuentes de datos, iv) administración de la
información, v) productos de la información, vi) difusión y uso, y está basada en mediciones
cuantitativas que permiten el monitoreo y la comparación con otros sistemas de información.
Siguiendo la metodología de presentación de los resultados de la aplicación de la herramienta
de la RMS, los colores correspondientes a cada quintil se han mantenido y los resultados de
cada uno de los países se presentan a través de gráficos de barras.
Se incluyeron también, cuando estaban disponibles, las principales conclusiones mencionadas en los informes de diagnóstico de cada uno de los países.
58
33. Para mayores detalles ver Ministerio de Salud de Costa Rica (2009). Diagnóstico del sistema de información de Salud.
Borrador. Costa Rica. Septiembre, 2009.
34. Para mayores detalles ver HMN y Secretaría de Salud de México (2009). Diagnóstico del sistema de información de salud.
México. Versión actualizada en 2009.
35. Para mayores detalles ver OPS (2010). Proyecto fortalecimiento del sistema de información de salud (SIS). Ecuador.
Informe final. Noviembre, 2010.
36. Para mayores detalles ver HMN y Ministerio de Salud de Panamá (2007). Diagnóstico del sistema de información de
salud de Panamá. Septiembre, 2007.
37. Para mayores detalles ver HMN y Ministerio de Salud de Panamá (2007). Plan estratégico del sistema de información
de salud. Septiembre, 2007.
38. Para mayores detalles ver Secretaría de Estado en el Despacho de Salud (2006). Plan estratégico para el fortalecimiento
del sistema de información de salud 2007-2011. Tegucigalpa, Honduras. Diciembre, 2006.
39. Para mayores detalles ver Ministry of Health of Belize (2008). Diagnostic Study of the National Health Information System of Belize. June, 2008.
40. Para mayores detalles ver Ministry of Health of Belize (2009). Belize. National Health Information System Strategic Plan
2010-2014. October, 2009.
41. Para mayores detalles ver Ministerio de Salud de Nicaragua (2007). Diagnóstico de situación. Sistema de información de
salud. Nicaragua. Noviembre, 2007.
42. Para mayores detalles ver Ministerio de Salud de Nicaragua (2008). Plan estratégico. Sistema de información de salud
(PESIS) 2008-2010. (Documento borrador para discusión). Enero, 2008. Managua, Nicaragua.
43. Para mayores detalles ver Ministerio de Salud de Paraguay (2006). Aplicación de la herramienta de análisis y monitoreo
de la Red Métrica de Salud y lineamientos estratégicos para un plan de fortalecimiento del sistema de información de salud.
Noviembre, 2006.
44. Para mayores detalles ver Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social de República Dominicana (2008). Resultados del diagnóstico del SIS. Aplicación de la Herramienta de Análisis y Monitoreo de la Red Métrica de Salud. Agosto, 2008.
45. Para mayores detalles ver Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. República de El Salvador (2008). Resultados del
diagnóstico del sistema de información de salud. Septiembre, 2008.
46. Para mayores detalles ver Ministerio de Salud (2008). Evaluación del Sistema de información de salud del Perú 2008.
Junio, 2008.
59
Figura 21
Países que aplicaron RMS. Recursos
´
En la Figura 22 se observa que Costa Rica y México consideraron que el marco legal y regulatorio es Adecuado. Ecuador, Paraguay, Honduras y Panamá calificaron su marco legal y
regulatorio como Presente pero no adecuado. Belice, República Dominicana, Nicaragua, El
Salvador y Perú lo calificaron como Inadecuado.
Figura 22
Países que aplicaron RMS. Planeación (marco legal y regulatorio)
Sin embargo, en la sección de comentarios, los actores involucrados en el diagnóstico realizado en Costa Rica perciben que es necesario reforzar algunos aspectos: el país no cuenta
con una política de información en salud, ni con un decreto que reglamente su sistema de
información, esto conlleva a que existan planes institucionales fragmentados. En lo que respecta a México, el país cuenta con una legislación reciente que proporciona un marco para la
recolección, procesamiento y uso integrado de la información, al igual que para la planeación
y el desarrollo de la infraestructura de su SIS; sin embargo, este marco no logra integrar de
manera coherente las diferentes leyes y normas en las que se habla de información en salud,
lo que ocasiona ambigüedades en el marco legislativo.
En Paraguay el marco legal se encontró desactualizado y no se aplica; hay legislaciones en
forma independiente y no están entrelazadas unas con otras. Honduras tiene un marco legal
que sólo considera algunos aspectos, y en algunos casos tampoco se aplica. Existe un Comité
encargado de la coordinación del SIS, pero no se analiza toda la problemática de salud, sino
que únicamente funciona ad-hoc. Nicaragua considera que las leyes, políticas, planes y normas son inadecuadas, sobre todo por las inconsistencias entre las normas, los estándares y los
conceptos que se manejan.
Panamá plantea que existen varios sistemas de información estadística paralelos, que no se
comunican entre sí, informan de manera independiente a la Contraloría General de la República (CGR). Además, la información recabada por los servicios de salud del sector privado
no se entrega al Ministerio de Salud, sino que es captada directamente por la CGR. Por su
parte, Belice no cuenta con un marco legal actualizado que cubra información en salud en
áreas de registros vitales, así como de enfermedades de notificación obligatoria, que incluyan
datos del sector privado y del seguro social. Los aspectos de confidencialidad y principios
fundamentales en estadística son otras debilidades comentadas por los actores involucrados
en el diagnóstico de Panamá.
Los comentarios vertidos por los actores involucrados en el diagnóstico del SIS en El Salvador
indicaron que el marco legal y regulatorio no es adecuado para establecer los mecanismos en
los diferentes subsistemas institucionales que puedan propiciar la integración de componentes específicos (registro vital, enfermedades de notificación obligatoria), ni la integración de
datos de los miembros del sistema nacional de salud y del sector privado.
Finalmente, los diagnósticos en Perú muestran que el sistema de información es muy fragmentado, lo que limita los recursos y las capacidades técnicas pues genera un uso ineficiente
de recursos, por frecuentes duplicidades de información, así como pérdidas de las externalidades positivas.
´
Fuente : Elaboración propia con base en informes de los países
60
En lo que respecta a instituciones, recursos humanos y financiamiento del SIS, en la Figura
23 se puede ver que esta es una de las áreas menos desarrolladas del componente Recursos.
México y Costa Rica se ubicaron en el límite pero lo calificaron como Adecuado. Por su parte,
61
cinco países calificaron este subcomponente como Presente pero no adecuado (Panamá, Honduras, Ecuador, Belice y Nicaragua). En tanto que El Salvador, Paraguay, Perú y República
Dominicana calificaron este aspecto como Inadecuado. En el caso de Perú se planteó que las
instituciones, recursos y financiamiento prácticamente no funcionan.
Figura 23
Países que aplicaron RMS. Instituciones, RRHH y financiamiento
sable de la producción estadística, lo que conlleva a tener que desarrollar continuos procesos
de capacitación que implican mayores costos y afecta la calidad de los datos.
En el área infraestructura (Figura 24), Costa Rica ha alcanzado un alto nivel de desarrollo
(calificado como Altamente adecuado, seguido por México, Panamá y Ecuador que evaluaron
este subcomponente como Adecuado. Por su parte, la infraestructura disponible en Belice,
Nicaragua, Honduras, República Dominicana y Perú fue evaluadas como Presente pero no
adecuada; mientras que para el caso de Paraguay y El Salvador la evaluación mostró que la
infraestructura era Inadecuada.
Figura 24
Países que aplicaron RMS. Infraestructura
´
´
En Costa Rica los mayores problemas se encuentran en la calidad de los registros administrativos, así como en la asignación de recursos humanos, materiales y financieros. En general, el
personal involucrado en el SIS se encuentra motivado e identificado con su trabajo, pero es
insuficiente y requiere más capacitación.
En cuanto al recurso humano en México, el problema crítico es la capacitación adecuada del
personal en general, pero particularmente en el ámbito estatal. La capacitación continua no
forma parte de las actividades prioritarias del SIS, a pesar de que en algunas instituciones existe
una alta rotación de personal, y se debería realizar principalmente en las instituciones donde
no hay rotación, ya que se considera que al no rotar se va generando la permanencia de personal de baja calificación en los puestos.
En los demás países, el problema de recursos humanos se observa de forma más crítica a nivel
subnacional, derivado de la alta rotación del personal y a la inexistencia de un programa de
capacitación de los recursos humanos, aplicado a las estadísticas de salud. En Perú, se destacó
que la inestabilidad de los recursos humanos implica cambios frecuentes del personal respon-
62
En Costa Rica, los actores que participaron en el diagnóstico plantearon un problema en la
asimetría existente en la capacidad de comunicaciones y de equipamiento, aunque se tienen
iniciativas tendientes a resolverlo. Por su parte, en México consideraron que para alcanzar la
meta de Altamente adecuado se debe generar infraestructura básica de cómputo y telecomunicaciones a escala jurisdiccional, para agilizar el proceso de compilación de la información,
y generar repositorios de información en los ámbitos nacional, estatal y jurisdiccional. En
Panamá, los actores participantes en el diagnóstico comentaron que no se cuenta con repositorios de datos pertinentes y compatibles, ni con las aplicaciones tecnológicas apropiadas para
sistematizar la información sobre los recursos de operación o la morbilidad. En Ecuador,
los comentarios se centraron en que podría mejorarse la calificación si existiese un software
estandarizado, una red informática con apoyo técnico permanente y el funcionamiento de las
telecomunicaciones en los distintos niveles de atención, lo que apoyaría la gestión estadística
al contar con información oportuna.
63
En los demás países, los comentarios emitidos hacen pensar que la infraestructura en tecnologías de la información y comunicación es insuficiente, especialmente en los países evaluados como inadecuados en infraestructura: El Salvador y Paraguay; en los cuales existe poca
capacidad tecnológica y en algunos casos el equipo existente es obsoleto. Además de mencionar serias dificultades de comunicación, para el acceso a sistemas en línea, de igual forma,
muchas instalaciones tienen deficiencias para el acondicionamiento de los equipos.
3.2.2 Indicadores
Este componente evalúa un grupo básico de indicadores seleccionados y las metas correspondientes, que describen las principales áreas de la información en salud (los determinantes,
los recursos y los productos del sistema de salud, la cobertura y la calidad de los servicios de
salud, así como el estado de salud de la población).
México se ha evaluado como Altamente adecuado. Por su parte, Ecuador, Perú, Belice, Honduras, Nicaragua y República Dominicana tienen un nivel Adecuado; mientras que este grupo
de indicadores en Costa Rica, El Salvador, Panamá y Paraguay fue evaluado como Presente
pero no adecuado. Es importante mencionar que de estos tres países Costa Rica es el que tiene
un porcentaje mayor, cercano al límite inferior del quintil a partir del cual se atribuye un nivel
de desarrollo Adecuado de los indicadores considerados (Figura 25).
Figura 25
Países que aplicaron RMS. Indicadores
Los comentarios hechos por los participantes en el ejercicio de evaluación señalaron algunas
fortalezas y debilidades que podrían dirigir y focalizar acciones para el fortalecimiento de este
componente del SIS, independientemente de cómo lo calificaron en general; por ejemplo, México cuenta con un conjunto de indicadores de salud que son publicados sistemáticamente en
el Boletín de la Secretaría de Salud cada año. No obstante, se mencionó que faltaría identificar
algunos indicadores a nivel nacional señalando la periodicidad de reporte y seguimiento de
los mismos. En Ecuador, el Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC) y el Ministerio
de Salud Pública (MSP) consensuaron una metodología de cálculo de los indicadores y la producción misma se consolida periódicamente en anuarios publicados tanto por el INEC como
por el MSP, además de folletos informativos publicados con apoyo de la OPS. En Perú, el
principal problema es la difusión tardía de la información de los indicadores y muchos de los
prestadores privados no reportan regularmente la información porque la mayoría no cuenta
con unidades de epidemiología. Belice reporta un mínimo de indicadores básicos en una base
regular. Sin embargo, el análisis de los indicadores y el uso en planeación e intervenciones
varía a través de las regiones de salud y áreas programadas. Honduras no cuenta con un número definido de indicadores y no están estandarizados. Nicaragua produce informaciones
innecesarias y los indicadores son ajustados al modelo de atención y objetivo del sistema de
salud. No existe un reporte de indicadores por parte del sector privado.
Costa Rica reportó tener un listado básico de indicadores, definidos conjuntamente con los
países de Latinoamérica, con apoyo de OPS. Sin embargo, se percibe que la socialización de
este documento no ha llegado a todas las instancias en las diferentes instituciones, y que cada
institución maneja sus propios indicadores. En El Salvador los comentarios recabados aluden
a que las marcadas diferencias entre los subsistemas institucionales que producen información de alcance nacional determinan la existencia de problemas importantes de dispersión
e inconsistencia de datos relativos a indicadores de cobertura de programas, producción y
calidad de servicios. En Panamá, a pesar de que existe una buena coordinación para la lista
de indicadores básicos, no hay una revisión periódica que permita adecuarla a las necesidades de información para planeación nacional y para el reporte a organismos internacionales.
Paraguay presenta indicadores no actualizados con base en los objetivos del milenio, son
difundidos con retraso y no cuenta con estrategia nacional formal definida.
3.2.3 Fuentes de datos
En este componente se consideran dos tipos de fuentes de datos: aquellas que generan estimaciones indirectas o directas de base poblacional (censo, y encuestas a hogares y registros
vitales, respectivamente), y las que se relacionan con la prestación de los servicios de salud
y registros administrativos (vigilancia de las enfermedades, registros de los centros de salud,
registros administrativos y encuestas de los centros de salud).
64
65
En el Figura 26 se observa que Costa Rica, México, Panamá, Nicaragua, Honduras, Ecuador
y República Dominicana dieron una calificación global Adecuada al componente fuentes de
datos; mientras que Perú, Belice, Paraguay y El Salvador lo calificaron como Presente pero no
adecuada.
Figura 27
Países que aplicaron RMS. Fuentes de datos: Censos
Figura 26
Países que aplicaron RMS. Fuentes de datos
´
´
Fuente : Elaboración propia con base en informes de país
Esta visión está basada en opiniones muy disímiles entre fuentes, con algunas mejor evaluadas, como los censos (independientemente de la calificación general asignada), y otras calificadas muy críticamente como la mayoría de los registros administrativos.
Los Censos de población fueron calificados como Altamente adecuados en Costa Rica, Panamá y México, según se observa en la Figura 27. Nicaragua, Belice, República Dominicana,
Ecuador, Honduras y Perú calificaron como Adecuada esta fuente. En cambio El Salvador y
Paraguay plantearon una posición más crítica al calificarlos como Presente pero no adecuado.
Los comentarios emitidos por los participantes, en relación con esta fuente de datos señalan
algunos puntos importantes para dirigir los planes de fortalecimiento o para compartir experiencias exitosas; por ejemplo, México plantea que existe una importante complementariedad
entre los censos y las encuestas de población.
En general, los países consideran que hay capacidad adecuada para implementar la recopilación, el procesamiento y el análisis de los datos censales, los resultados se publican dentro de
los plazos normales (2 años) y con los datos que proporcionan se ajustan las proyecciones de
población. Sin embargo, el problema principal es la falta de información desagregada a nivel
de municipio (segundo nivel administrativo), información requerida para estimar la cobertura y planificación de los servicios de salud. Esto se debe más que nada a una subutilización de
esta fuente dado que la información siempre es captada en el municipio desde el menor nivel
de desagregación que es el hogar o la vivienda. Por otro lado, no debe olvidarse que la periodicidad decenal que lleva a la desactualización de la información y la falta de estimaciones para
niveles locales contribuye a esta problemática.
Las Estadísticas vitales fueron calificadas como una fuente Altamente adecuada por Costa
Rica, México y Panamá. Ecuador, República Dominicana, Honduras, Paraguay y Nicaragua
las calificaron como Adecuadas; mientras Perú, Belice y El Salvador las calificaron como Presentes pero no adecuadas, según se puede observar en la Figura 28.
66
67
Figura 28
Países que aplicaron RMS. Fuentes de datos: EEVV
Las Encuestas poblacionales en Nicaragua y Perú fueron evaluadas como Altamente adecuadas (Figura 29). En Honduras, México, Costa Rica, República Dominicana, El Salvador,
Paraguay, Ecuador y Panamá fueron calificadas como Adecuadas. En Belice la posición es más
crítica pues calificó esta fuente de datos como Presente pero no son adecuadas.
Figura 29
Países que aplicaron RMS. Fuentes de datos: Encuestas a la población
´
´
De nueva cuenta, una síntesis de los cometarios emitidos por los participantes permite ver
particularidades respecto de las estadísticas vitales. En Costa Rica consideraron que se requiere mejorar los aspectos relacionados con la capacidad de recopilar los datos, así como
para manejar y analizar los resultados. En México, que se deben mejorar algunos aspectos
para obtener información que permita estimar la mortalidad de manera más adecuada, pues
existe un subregistro en las áreas rurales y de alta marginación. En Panamá se describió la falta
de coordinación en el área de estadísticas vitales, aunque se conformó un Comité Interinstitucional Nacional de Estadísticas Vitales que mantuvo actividad por un tiempo, pero en la fecha
del diagnóstico ya no funcionaba.
El principal problema citado en la mayoría de los países es el subregistro de los hechos vitales,
principalmente los correspondientes a las defunciones. En muchos de los casos, la calidad
de la información también es limitada. En Perú se comentó que las bases de datos de nacimientos son producidas por el Instituto Nacional de Estadística y la de defunciones por el
Ministerio de Salud, lo cual genera problemas a la hora de acceder a ellas por parte de las
mismas instituciones y los usuarios en general. En El Salvador se comentó que los datos son
publicados solamente en los Compendios estadísticos elaborados por la oficina nacional de
estadística, y el Ministerio de Salud tiene sus propios registros, que incluyen principalmente a
los nacimientos y defunciones ocurridos en los servicios de salud públicos.
68
El análisis de los comentarios realizados sobre este tipo de fuentes de datos indica que Nicaragua presentó una desintegración de los registros de salud en lo referente a morbilidad, aun
dentro de la misma institución y en los registros de mortalidad falta cobertura de codificación
con CIE-10 para los otros subsectores de salud. Costa Rica manifestó la necesidad de mejorar
la oportunidad de la notificación de los eventos, así como el grado en el que la información
está completa (exhaustividad). Honduras puso de manifiesto que cuenta con un sistema de
notificación obligatoria de las enfermedades efectivo pero de poca sensibilidad en el reconocimiento de brotes.
En Belice, los participantes en el diagnóstico encontraron debilidades existentes en las cuatro
áreas: mapeo de poblaciones en riesgo, falta de capacidad en trabajadores de cuidado primario
para reportar correctamente los casos definidos en enfermedades de notificación obligatoria,
falta de confirmación de laboratorios en brotes epidémicos y los boletines epidemiológicos se
producen, pero no se circulan en las regiones de salud. En Paraguay comentaron contar con
una representación en mapas de la población de riesgo en el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI), pero que no están sectorizados o no se entregan. Una alta proporción de
brotes que se investigan se basan en muestras de laboratorio y, generalmente, las epidemias
son detectadas a escala regional.
69
En cuanto al área de Registros de Servicios de Salud, Panamá, Costa Rica, México y Ecuador
calificaron esta fuente como Adecuada. Belice, Perú, Honduras, República Dominicana, Nicaragua y Paraguay la calificaron en el nivel de Presente pero no adecuada, mientras que los registros de servicios de salud de El Salvador fueron evaluados como Inadecuados. (Figura 30)
Figura 30
Países que aplicaron RMS. Fuentes de datos: Registros de servicios de salud
lógicos se presentan parcialmente por parte de algunos programas y sólo son producidos por
el Ministerio de Salud Pública. Asimismo, comentaron que no existe control de calidad y las
personas capacitadas no realizan las funciones acorde a su perfil. Tampoco hay integración en
cuanto a la información.
Como se puede observar en la Figura 31, el área de Registros Administrativos es el menos
desarrollado dentro del componente fuente de datos, evidenciando un perfil casi homogéneo
en la calificación de los países. En efecto, República Dominicana, México, Ecuador, Honduras, Perú y Paraguay calificaron estos sistemas como Presentes pero no adecuados, mientras
que los registros administrativos en Nicaragua, El Salvador, Panamá, Costa Rica y Belice fueron evaluados como Inadecuados.
Figura 31
Países que aplicaron RMS. Fuentes de datos: Registros administrativos
´
´
Fuente: elaboración propia con base en informes de los países
En Costa Rica se mencionó la necesidad de mejorar el contenido, capacidad y prácticas de
integración y uso de los registros de servicios de salud. En México se comentó que cuenta con
una base de datos nacional actualizada pero con algunas carencias sobre el sector privado.
Además, se mencionó que no existe una base de datos actualizada sobre las instituciones de
capacitación en salud. En Belice comentaron que se tienen deficiencias porque los prestadores
de servicios de salud privados no están obligados y sólo reportan información sobre aquellas
enfermedades de notificación obligatoria y de mortalidad. En Honduras se reconoció la falta
de inclusión de unidades privadas, ausencia de un mecanismo para el monitoreo de las prácticas de los trabajadores encargados de estos registros, y la falta de uso de datos de encuestas
y censos para revisar la validez de los datos procedentes de las unidades.
En Nicaragua se mencionó que no hay datos actualizados de los establecimientos privados o
del sector no gubernamental sin fines de lucro. También se comentó que existe un método
sistemático para evaluar la calidad de los servicios proporcionados por los establecimientos
de salud. En Paraguay, los participantes en el diagnóstico comentaron que los datos epidemio-
70
Honduras mencionó la carencia de registros administrativos de la infraestructura y de un sistema adecuado de control de inventarios de consumibles, como también de una base de datos
nacional sobre los recursos humanos. En Perú se comentó que existía información financiera
pero no que se ha integrado siguiendo la metodología de cuentas en salud. En Paraguay comentaron tener una base de datos incompleta de sus profesionales y que a veces no coincide
en la especialidad y que existe una sociedad científica pero no está activa. En Nicaragua co-
71
mentaron que se carece de información sobre la red de laboratorios y farmacias, que no hay
una desagregación de indicadores sobre la capacidad instalada, que no existe un directorio,
ni georreferenciación de establecimientos del sector salud. En Panamá, que se cuenta con
información financiera, pero que no sigue la metodología de cuentas en salud. En Costa Rica
se registraron comentarios sobre la falta de actualización de inventariados de los servicios de
salud pública y de los privados. Asimismo, comentaron en ese país que los servicios de salud
y los recursos humanos no están identificados en los mapas, y que tampoco hay personal
asignado para dar mantenimiento a las bases de información administrativa.
Figura 32
Países que aplicaron RMS. Administración de la información
Administración de la información
El cuarto componente se circunscribe a preguntas relacionadas con el manejo de los datos,
como la existencia de procedimientos escritos para la transmisión, resguardo, análisis y presentación de los datos, la disponibilidad de infraestructura y equipamiento informático para
su resguardo, además, al diccionario de metadatos y el acceso de todas las unidades de salud
(públicos, privados y seguridad social) para la integración de los datos.
Como se puede apreciar en la Figura 32, México es el único país que califica como Adecuado
este componente. El componente de administración de la información fue evaluado como
Presente pero no adecuado en Panamá, Ecuador, Honduras y Paraguay. En tanto que en República Dominicana, Perú, Belice, El Salvador y Costa Rica se calificó como Inadecuado. En
Nicaragua este componente fue evaluado como No adecuado, el más bajo de todos los niveles.
72
´
México reportó la inexistencia de una política explícita sobre el flujo de la información, que la
difusión es muy austera y que se extraen estadísticas con poca interpretación. Los comentarios indicaron que la difusión se hace más a nivel interno de las instituciones del sector salud.
En Panamá se comentó que se requiere generar un archivo de información para articular los
datos disponibles en las diferentes instituciones. En Honduras, que se carece de un banco
para consolidar las diferentes fuentes del SIS. En Paraguay comentaron que cada programa
de salud genera sus propios datos y que generalmente difieren de los otros programas, que no
hay unidad de control y que falta capacitación. En Costa Rica mencionaron que no todas las
instituciones cuentan con manuales de procedimientos estandarizados, además, que no existe
un repositorio de datos que permita encontrar todos los indicadores del SIS. Por su parte, en
Nicaragua se comentó sobre la necesidad de simplificar los formatos y registros, mediante
diseños adecuados a los objetivos y recursos. En este país se comentó que se debe mejorar la
coordinación y comunicación interinstitucional, agilizar la recolección de la información y
homogeneizar la codificación y la captura e implantar un modelo de sostenibilidad del SIS.
73
3.2.5 Productos de la información
El quinto componente evaluado integró tres grandes áreas:
1. Indicadores del estado de salud, que incluye mortalidad (niños menores de 5 años de
edad, adulta y materna) y morbilidad (prevalencia de VIH, bajo peso en niños menores de 5
años de edad).
2. Indicadores del sistema de salud, que abarca atención ambulatoria, cobertura de inmunización contra sarampión, atención calificada del parto, éxito del tratamiento contra la
tuberculosis, gasto per cápita en salud del gobierno, gasto privado, densidad de trabajadores
de la salud por 1 000 habitantes.
3. Indicadores de factores de riesgo, que incluye temas de prevalencia de consumo de tabaco, uso de condón en población de alto riesgo y hogares con acceso a agua potable.
Para el análisis de los indicadores del estado de salud (Figura 33) se promediaron los valores
correspondientes a mortalidad y morbilidad. México, Costa Rica y Nicaragua calificaron este
componente del SIS en un nivel de desarrollo Altamente adecuado. Por su parte, Ecuador,
Paraguay, República Dominicana y Perú lo calificaron en un nivel Adecuado; y en El Salvador
fue evaluado como Presente pero no adecuado.
Figura 33
Países que aplicaron RMS. Productos de la información: Indicadores del estado de salud
Los problemas de cobertura y calidad en las fuentes de datos se reflejan en la posibilidad
de disponer de indicadores válidos, oportunos y confiables. Nicaragua presentó datos con
limitaciones en relación con mortalidad de adultos y mortalidad materna. Ecuador reportó
obtener datos sobre mortalidad de varias fuentes de información y con diferentes formas de
recolección del dato. En general, se comentó que no se llenan adecuadamente los informes
estadísticos de defunción, que falta capacitación para el llenado de los formularios y que hay
poca coordinación interna y externa en las instituciones. En cuanto a la morbilidad, se comentó también que falta un sistema estandarizado de recolección de datos implementado a
nivel público y privado. En Paraguay se comentó que se generan datos parciales sobre mortalidad debido a un subregistro de defunciones y hay reticencia para informar los casos de
mortalidad materna.
La Figura 34 muestra los resultados de la evaluación de los indicadores del sistema de salud
en los países analizados. Se puede observar que Nicaragua, México, Belice y Ecuador calificaron el nivel de desarrollo de este subcomponente como Adecuado. Honduras, Paraguay, Perú
y República Dominicana, calificaron el nivel alcanzado como Presente pero no adecuado. El
Salvador evaluó este subcomponente como Inadecuado, el menor nivel de desarrollo.
Figura 34
Países que aplicaron RMS. Productos de la información: Indicadores del sistema de salud
´
´
74
75
Los comentarios realizados por los participantes en las evaluaciones indicaron que Nicaragua
da un informe general sobre los productos de la información, que reflejan datos con insuficiente calidad y cobertura. Además, plantea la existencia de inconsistencia de la información,
que no hay estimaciones en caso de subregistro y que la representatividad de la información
es deficiente. En México se mencionó la necesidad de identificar, interinstitucionalmente,
algunos indicadores a nivel nacional y generar reportes con periodicidad y seguimiento. Además, que falta implementar un proceso de evaluación de los indicadores a escala nacional.
En Ecuador comentaron que no se garantiza la consistencia de los indicadores del sistema
de salud por la falta de retroalimentación de los generadores del dato y por el aporte mínimo
del sector privado dentro del sistema de información en salud. En Perú se consideró que la
mayoría de los indicadores están basados en fuentes de datos empíricos (Figura 35).
Como síntesis de los indicadores de productos de la información, y con el fin de evaluar su
calidad, se grafican los indicadores globales de calidad. Así, la Figura 36 muestra los resultados homogéneos de la mayoría de los países. Nicaragua, Costa Rica, República Dominicana,
Ecuador, Paraguay, Honduras y Perú evaluaron la calidad de tales indicadores como Adecuada, siendo México el que mejor evaluó este componente (Altamente adecuada). En el lado
opuesto se encuentra El Salvador, cuyos productos de información fueron evaluados como
Inadecuados.
Figura 36
Países que aplicaron RMS. Producto de la información: Indicadores globales de calidad
Figura 35
Países que aplicaron RMS. Productos de la información: Indicadores de factores de riesgo
´
´
Fuente: Elaboración propia a partir de informes de los países
En Perú se consideró que excepto los indicadores del estado de salud no se han establecido
estándares para los otros indicadores que permitan contar con un repositorio de datos adecuado para el análisis. En Nicaragua se mencionó que los indicadores sobre factores de riesgo son limitados. En Honduras se identificaron deficiencias en el método de recolección de
datos, oportunidad, periodicidad, representatividad y niveles de desagregación. En Ecuador
se comentó que los indicadores aquí medidos no poseen un sistema de recolección de datos.
Estos resultados tienen su connotación debido al desconocimiento de los encuestados de la
existencia de estos indicadores de riesgo dentro del sistema de información de salud.
76
77
3.2.6 Difusión y uso de la información
El valor de la información en salud aumenta en la medida en que se encuentre disponible y
accesible para los tomadores de decisiones, pero, más importante, en la medida en que es consumida como un soporte en el proceso de la toma de decisiones y formulación de políticas,
así como en el monitoreo y evaluación de impacto. (Figura 37) Por eso es fundamental que se
dé importancia a los aspectos organizacionales y de comportamiento que pueden limitar su
utilización. Este componente fue evaluado a través de cinco áreas.
Figura 38
Países que aplicaron RMS. Análisis y uso de la información
Figura 37
Países que aplicaron RMS. Difusión y uso de la información
´
´
La Figura 38 muestra los resultados del Análisis y uso de la información, el cual está relacionado con la demanda, presentación, análisis y uso de la información. Panamá calificó el
nivel de desarrollo de este subcomponente como Altamente adecuado; Nicaragua, México,
Ecuador, Honduras y Paraguay lo calificaron como Adecuado. Por su parte, Costa Rica, República Dominicana, El Salvador y Perú evaluaron este subcomponente como Presente pero no
adecuado y Belice como Inadecuado.
78
Si bien los participantes en el ejercicio de evaluación en Panamá comentaron que existe un
Departamento de Estadísticas, se mencionó que éste no desarrolla una función ostensible en
el SIS. Se discutió que utiliza información en la programación local y regional, con evaluaciones periódicas, pero que realiza análisis parciales y reporta datos; sin embargo, que la toma
de decisiones no se basa en la información que produce. En Nicaragua se denotó el uso limitado que se le da a la información. Se comentó que, en la generación de la información, falta
mejorar la producción sistemática; además, se afirmó que la información no está disponible
en Internet, que falta información de años pasados y de publicaciones impresas en cuentas
nacionales. En México, los participantes en el diagnóstico comentaron que el país cuenta con
un análisis limitado de la información producida por el SIS, y una difusión restringida en el
ámbito institucional en el sector salud. En Honduras se comentó que este subcomponente
responde a las demandas de información sanitaria oportuna y de buena calidad pero en un
formato ad-hoc, en el que falta organización y sistematización. Además, se dijo que la oficina
central del SIS proporciona información pero hay poco análisis detallado.
En el Paraguay, los participantes en el ejercicio de diagnóstico dijeron percibir que el acceso
y uso de la información es restringido, que la información del SIS no se utiliza con frecuencia
y que se analizan a nivel de distrito sólo en algunos casos de urgencia y no como rutina. En el
caso de Costa Rica se comentó que no se cuenta con un sistema de información que integre
lo elaborado por las diferentes instituciones, lo cual hace que la oportunidad de la informa-
79
ción y su acceso se vean limitados. Por otra parte, también se dijo que no existen indicadores
estandarizados y los que hay no son adecuados. El análisis de información se hace por nivel
de atención y no por red de servicios, lo que limita su uso. En este país, los participantes
en el diagnóstico apuntaron que se recolecta una gran cantidad de datos, sin que haya una
evaluación del uso que se le da o si realmente es útil en el contexto actual; asimismo, se dijo
que el uso de la información para la toma de decisiones, para la formulación de políticas y la
asignación de recursos es bastante limitado. En Belice se expuso que la información en salud
es usada ocasionalmente en la planeación y el establecimiento de prioridades, que más bien,
la información se utiliza de manera selectiva por los administradores, tanto en los niveles
nacionales como subnacionales.
En planeación y establecimiento de prioridades, en la Figura 40 puede verse cómo los países se evalúan en el uso de los datos para la planeación, la vinculación de los indicadores a
metas de corto, mediano y largo plazo, así como el análisis de las estadísticas para la toma de
decisiones. Panamá, Honduras, México, Ecuador, Nicaragua y Paraguay califican este subcomponente como Adecuado; El Salvador, República Dominicana y Belice lo calificaron como
Presente pero no adecuado, mientras que Perú y Costa Rica lo evaluaron como Inadecuado.
Figura 40
Países que aplicaron RMS. Planeación y establecimiento de prioridades
En el área de planeación de políticas y abogacía se constata la disponibilidad de reportes
con análisis de la información, su distribución, publicación y uso para la toma de decisiones
en el sector salud. La Figura 39 muestra que México, Belice, Panamá, Nicaragua y Honduras califican este componente como Adecuado. Ecuador, Paraguay, República Dominicana, El
Salvador y Costa Rica lo califican como Presente pero no adecuado. Perú, el más crítico en este
aspecto, califica este componente como Inadecuado.
Figura 39
Países que aplicaron RMS. Planeación de políticas y abogacía
´
´
80
La asignación de recursos con base en la información que produce el SIS es otra área analizada en este componente. Posibilita el examen del grado en que la información del SIS se
usa para la asignación de recursos a poblaciones marginadas y su impacto en el presupuesto
anual. Como se puede notar en la Figura 41, es una de las áreas en las que la percepción de
su desarrollo presenta la mayor disparidad entre los países. Nicaragua calificó este aspecto
como Altamente adecuado y México como Adecuado. Ecuador, Honduras, Paraguay y Belice
la asignación de recursos con base en la información producida por el SIS se calificó como
Presente pero no adecuado; Panamá, República Dominicana, Perú y El Salvador calificaron
este subcomponente como Inadecuado, por su parte Costa Rica lo calificó en el nivel más bajo
de los quintiles: No funciona.
81
Figura 41
Países que aplicaron RMS. Asignación de recursos
Figura 42
Países que aplicaron RMS. Implantación y acción
´
´
La información sobre la prestación de servicios, planeación y monitoreo, así como la promoción de vida saludable en el público general y en poblaciones de alto riesgo, son estimadas en
el área de Implantación y acción. Es otra área en la que se evidencia un contraste importante. Nicaragua calificó este subcomponente como Altamente adecuado, México lo conceptuó
como Adecuado. Paraguay, Ecuador, Honduras, República Dominicana y Costa Rica consideraron el componente de implantación y acción como Presente pero no adecuado y, finalmente,
en El Salvador, Panamá, Perú y Belice se le calificó como Inadecuado.
Finalmente, se presenta un breve análisis de los resultados generales obtenidos a partir de la aplicación de la herramienta de la RMS. Los Gráficos muestran la escala de colores que permitiría
destacar los aspectos a los cuales habrá de darse prioridad en un plan de fortalecimiento a escala
nacional, pero también las líneas en las que podría trabajarse a nivel subregional o entre países.
Recuérdese que el color más oscuro y el rojo indicarían prioridad máxima y el verde y amarillo aspectos en que los países alcanzaron niveles adecuados que cualquier plan debería mantener en el futuro.
Se observa entonces que el componente (considerando las diferencias en los porcentajes obtenidos para cada subcomponente) con una menor valoración para todos los países, es decir
No adecuado fue el de Administración de la información. Por el contrario, el componente
con mejor calificación fue el de Indicadores y productos de información, clasificado como
Adecuado. Ninguno de los componentes logró ser Altamente adecuado, pero, con base en este
análisis, se considera que poseen una base sobre la que pueden trabajar para fortalecer sus SIS
y lograr una información más adecuada.
A grandes rasgos, estos resultados permiten evidenciar un desempeño heterogéneo entre los
países, lo cual nos ofrece una oportunidad para seguir promoviendo la cooperación regional
para el intercambio de mejores prácticas y experiencias exitosas, con el fin de procurar un nivel
más homogéneo en la Región Latinoamericana.
82
83
En la Tabla 4 se pueden identificar los países que manifestaron una posición crítica para algunos de los componentes o subcomponentes puestos en consideración por la herramienta. La
Tabla muestra cuáles fueron los aspectos que cada país calificó con bajos niveles de desarrollo
y permite identificar áreas para implementar acciones comunes entre países, con miras al
fortalecimiento de sus sistemas de información en salud.
Tabla 5
Evaluación de los países para cada dimensión
INSUFICIENTE
INADECUADO PRESENTE PERO
NO ADECUADO
RECURSOS
Planeación (marco legal y contexto)
BEL ELS NIC
PER DOR
ELS PAR PER
RDO
ELS PAR
Instituciones, recursos humanos,
financiamiento
Infraestructura
INDICADORES
ECU HON PAN
PAR
BEL ECU HON
NIC PAN
BEL HON NIC
PER RDO
COL ELS PAN
PAR
FUENTES DE DATOS
Censos
Estadísticas vitales
Encuestas
Estado de salud
Servicios de salud
ELS
Registros administrativos
ADMINISTRACIÓN DE LA
INFORMACIÓN
NIC
BEL COL ELS
NIC PAN
BEL COL ELS
PRODUCTOS DE LA INFORMACIÓN
Indicadores de estado de salud
Indicadores de sistemas de salud
ELS
Indicadores de factores de riesgo
ECU ELS
Indicadores globales de calidad
DIFUSIÓN Y USO
Análisis y uso de la información
BEL
Planeación de políticas y abogacía
PER
Establecimiento de prioridades
Asignación de recursos
Implantación y acción
COL
COL PAR
ELS NIC PER
RDO
BEL ELS NIC
PER
ELS PAR
BEL ELS PER
BEL
BEL ECU ELS
HON PAN PER
RDO
BEL HON NIC
PAR PER RDO
ECU HON MEX
PAR PER RDO
ECU HON MEX
PAN PAR PER
RDO
ELS
HON PAR PER
RDO
HON PAR PER
RDO
COL ELS PER
RDO
COL ECU ELS
PAR RDO
BEL ELS RDO
BEL ECU HON
PAR
COL ECU HON
PAR RDO
84
85
3.3 PRISM. Evaluando el desempeño de los sistemas rutinarios de información de salud:
estudios de caso
En la sección anterior mostramos la adaptación, el uso y los resultados de la aplicación de
la herramienta de la Red Métrica de Salud en diferentes países de la Región. Concluimos
entonces, que el marco conceptual y la herramienta de análisis y monitoreo de los sistemas
de información en salud se apoyan en la definición de estándares, capacidades y procesos
necesarios para el funcionamiento de los sistemas nacionales de información en salud y su
utilidad en aspectos como: el establecimiento de un mapa para el desarrollo del programa de
acción para su fortalecimiento; el monitoreo y la evaluación de los sistemas de información
y el planteamiento de directrices para la inversión en sistemas de información, identificando
sus fortalezas, debilidades y áreas de oportunidades.
El marco conceptual y las herramientas de diagnóstico de la RMS permitieron proponer una
ruta crítica para el fortalecimiento de los sistemas de información en salud de cada país. Por
otra parte, la iniciativa PRISM propuso un marco de referencia y herramientas para el diseño,
fortalecimiento y evaluación de los Sistemas de Información Rutinarios en Salud (SIRS), los
cuales incluyen gran parte de los registros administrativos, la fuente de datos que fue evaluada
con el menor grado de desarrollo en la mayoría de los países. El marco PRISM integra diferentes perspectivas analíticas enfocadas en los factores técnicos, organizacionales y de comportamiento que determinan el desempeño de los SIRS. La aplicación de las herramientas en
su totalidad, en algunos países y parcialmente en otros, permitió evidenciar la influencia de
estas tres categorías de factores en el desempeño de los SIRS y la relación entre el desempeño
del SIRS y el desempeño de sistema de salud.
En las secciones siguientes se presentan estudios de caso que detallan la forma en que han
aplicado las herramientas PRISM en algunos países de la Región Latinoamericana. Algunos países realizaron sólo diagnósticos nacionales o regionales, como México,47 Paraguay48
y Perú49 ; otros, además del diagnóstico del SIRS también diseñaron planes estratégicos para
su fortalecimiento, tales como Honduras,50 República Dominicana (Diagnóstico51 y Plan Estratégico 200852 y 200953 ), Perú54 y Ecuador.55 Estos diagnósticos han ayudado en el diseño,
fortalecimiento, monitoreo y evaluación de los SIRS. La experiencia obtenida en el proyecto,
así como el conocimiento generado a través de su desarrollo se podrá compartir con otros
países de la Región en beneficio del desarrollo de sus propios sistemas de información rutinaria en salud. Adicionalmente, se presenta el caso de Brasil, país que no aplicó las herramientas
PRISM, pero inició las actividades del proyecto OPS/USAID/MEASURE Evaluation junto
con México.
86
47. Para mayores detalles ver Secretaría de Salud de México (2006). Diagnóstico del sistema de información en salud (SIS)
de México. Reporte sobre el uso de la Herramienta de Evaluación Organizacional y de Comportamiento (OBAT).
48. Para mayores detalles ver Ministerio de Salud de Paraguay (2007). Informe final. Aplicación de la Herramienta PRISM:
Desempeño de la administración de sistemas de salud en Paraguay. Diciembre, 2007.
49. Para mayores detalles ver Ministerio de Salud (2008-2009). Evaluación del Sistema de Información Rutinaria en Salud.
Perú 2008-2009.
50. Para mayores detalles ver Secretaría de Estado en el Despacho de Salud (2006). Plan Estratégico para el Fortalecimiento del Sistema de Información de Salud 2007-2011. Tegucigalpa, Honduras. Diciembre, 2006.Este documento contiene el
diagnóstico y el plan estratégico.
3.3.1México
El Instituto Nacional de Salud Pública (INSP) en colaboración con la Dirección General de
Información en Salud, de la Secretaría de Salud (DGIS-SSA), emprendió en el 2005 el proyecto “Diagnóstico del Sistema Nacional de Información en Salud”. Para ello el INSP firmó
un convenio de apoyo financiero y de colaboración técnica con MEASURE Evaluation. Se
obtuvo, asimismo, el apoyo financiero de la Organización Panamericana de la Salud (OPS)
por medio de la DGIS.54
El objetivo general del proyecto fue el de llevar a cabo conjuntamente con las instituciones del
sector una evaluación diagnóstica del Sistema Nacional de Información en Salud (SINAIS),
con el fin de identificar las áreas de oportunidad para su fortalecimiento. Para el desarrollo
del proyecto se llevaron a cabo las siguientes actividades, las que se encuentran detalladas en
el documento de diagnóstico: 1. Traducción técnica de Herramienta HMN y discusión del
marco conceptual; 2. Revisión, adaptación y aplicación de la Herramienta HMN y de la Herramienta OBAT; 3. Desarrollo de estudios de caso de experiencias significativas del SINAIS;
4. Recomendaciones para el SINAIS.
A continuación se resume la aplicación de la herramienta OBAT.
En el año 2005 México aplicó las herramientas de la RMS con el fin de evaluar el desempeño
general de su SIS. Los resultados de esta evaluación señalaron que el sistema de información
de salud seguía el mismo patrón fragmentado que el sistema de salud. Asimismo, puso en
evidencia que, en general, si bien la recolección de datos era Adecuada, el uso de la información era Insuficiente.56
El gobierno de México, a través de la DGIS, de la Secretaría de Salud, ha utilizado los resultados del diagnóstico para realizar un proceso de fortalecimiento del SIS. Este proceso incluye,
entre otros, el mejoramiento del marco normativo en materia de información en salud, así
como la creación del Comité intersectorial de información en salud, el cual estableció el conjunto mínimo de indicadores que deben ser compartidos entre todas las instituciones prestadoras de servicios de salud, públicas y privadas.
51. Para mayores detalles ver Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS) y Dirección de Información y Estadística de Salud (DIES) (2009). Diagnóstico de los SIRS. Aplicación de la herramienta de diagnóstico (PRISM).
Para la evaluación de los sistemas rutinarios en salud (SIRS). Marzo, 2009.
52. Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS) y Dirección de Información y Estadística de Salud
(DIES) (2008).Plan Estratégico del Sistema Nacional de Información en Salud 2009-2013. Borrador. Noviembre, 2008.
53. Para mayores detalles ver Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social de República Dominicana (2009).
Plan de trabajo para completar actividades intersectoriales entre la Secretaría de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS)
y la Oficina Nacional de Estadísticas (ONE). Septiembre, 2009.
54. Para mayores detalles ver Ministerio de Salud (2008-2009). Evaluación del Sistema de Información Rutinaria en Salud.
Perú 2008-2009.
55. Para mayores detalles ver OPS (2010). Proyecto fortalecimiento del sistema de información de salud (SIS). Ecuador.
Informe Final. Noviembre, 2010.
56. Los resultados de este diagnóstico pueden ser consultados en el sitio web de HMN (Health Metrics Network, WHO.
Health Metrics Network. http://www.who.int/entity/healthmetrics/library/mexico_05apr.doc
87
Con el fin de complementar este diagnóstico general, la DGIS consideró necesario ampliar el
entendimiento de los factores conductuales y organizacionales que pudiesen estar asociados
al desempeño del SIRS. Para ello, se decidió aplicar la Herramienta OBAT, que forma parte del
conjunto de herramientas del marco de referencia PRISM. Esta Herramienta se aplicó tanto al
personal de la DGIS, al de la Dirección General de Epidemiología (ambas, dependencias de la
SSA), como al personal involucrado en el sistema de información del Instituto Mexicano del
Seguro Social (IMSS), una de las principales instituciones de la seguridad social en México.
El mismo instrumento fue aplicado en 2008 nuevamente al personal de la Dirección General
de Epidemiología. Los resultados de este diagnóstico señalaron una brecha entre la capacidad
autopercibida por el personal involucrado en el SIS y las competencias reales para realizar las
funciones del SIRS. Estos resultados mostraron la necesidad de fortalecer las capacidades en
la fuerza de trabajo dedicada a los sistemas de información en salud.57
La encuesta, tal como se indica en la metodología del marco de referencia PRISM, se realizó
de forma autoaplicada, con carácter anónimo y tuvo una duración aproximada de 45 minutos.
o Análisis de resultados
o Recolección de datos
Características del personal encargado del SIS
Con el fin de recabar la información se adaptó y aplicó el cuestionario llamado “Herramienta
de Evaluación Organizacional y de Comportamiento” desarrollado por el grupo MEASURE/
Jhon Snow Inc. SI, así como el marco conceptual PRISM (que describe los determinantes del
desempeño de los sistemas de información en salud en tres componentes: técnico, de comportamiento y organizacional.
El SIS en México es desarrollado principalmente por personal masculino (58.4%), tanto en la
Secretaría de Salud como en el IMSS. La edad promedio de los trabajadores del SIS fue de 42
años (en un rango de 35 a 67 años de edad). De estas personas, 25.5% no tenían licenciatura,
40.9% era licenciado y el resto contaba con estudios de posgrado (33.6%).
Antes de aplicar el cuestionario, la versión en español fue revisada y discutida con expertos en
el tema y usuarios. Para adaptar el cuestionario al contexto mexicano, seguidamente, se levantó
una prueba piloto con personal de la DGIS. Ello permitió mejorar el instrumento considerablemente, elaborar un preanálisis, y observar los posibles resultados de la herramienta dependiendo de los objetivos a plantearse. Así, para la aplicación del cuestionario “Herramienta
de Evaluación Organizacional y de Comportamiento”, las preguntas y ejemplos de evaluación
fueron adaptadas al contexto organizacional de las instituciones del sector salud en México.
Se realizó un muestreo de selección por conveniencia, el cual consistió en seleccionar el personal que participa en el SIS en las instituciones de la Secretaría de Salud y del IMSS. En estas
instituciones se aplicó el instrumento a personal en distintos niveles de vinculación con el
SIS; entre ellos, directivos, operativos y usuarios. Además, se hizo énfasis en que la muestra
incluyera personal proveniente de todos los estados del país. De esta manera, la muestra quedo conformada por un total de 271 personas involucradas en el SIS de México, en distintos
niveles y áreas geográficas:
88
22 personas de la DGIS
105 personas de la Secretaría de Salud de las entidades federativas
30 codificadores de la Secretaría de Salud, IMSS e INEGI
20 personas de la DGE
10 personas de los hospitales federales de la Secretaría de Salud
86 personas del IMSS
57. En este contexto, el Instituto Nacional de Salud Pública lanzó en el año 2010 un nuevo programa de Maestría en Salud
Pública con área de concentración en Bioestadística y Sistemas de Información en Salud (MSP BIOSIS). Actualmente, se
trabaja para ofertar la maestría en forma virtual para alcanzar los 32 estados en la República Mexicana, en una primera etapa
y a la Región Latinoamericana y del Caribe a finales de 2011.
Promoción de la cultura de la información
En el sector salud, la calidad de los datos (informes periódicos) es aceptable en 72.0%, y existe
poca variabilidad entre el IMSS y la SSA. En cuanto al uso de la información, esta actividad
estuvo evaluada con 75.0% en promedio, 72.3% para la SSA y 81.3% para el IMSS. La toma
de decisiones dentro de las instituciones del SIS resultó con una menor valoración (56.8%).
La resolución de problemas, basados en datos de los SIS, recibió una calificación favorable en
73%. Igualmente, se evaluaron aspectos como la retroalimentación dentro del SIS, observando que se hacía en 65.5% de las veces. Asimismo, 71.0% de los entrevistados consideró que
existía responsabilidad del equipo de trabajo del SIS.
Factores organizacionales
En el análisis de la dimensión de los factores organizacionales se tomaron en cuenta los aspectos sobre la percepción de la disponibilidad de recursos, el apoyo de la gerencia, el conocimiento de los criterios de desempeño, los criterios de méritos para ascensos y el sistema
de premios. Uno de los puntos mejor evaluados en este grupo fue el de la disponibilidad de
recursos (71.7%); mientras que el apoyo dado por parte de la alta gerencia tuvo 69.0% de
respuestas positivas. Este porcentaje decreció a 51.2% al preguntarse por los criterios de evaluación del desempeño de los SIS. El sistema de ascenso era conocido en tan sólo 41.2% de las
veces, entre tanto, 65.0% decía que se les reconocía el buen trabajo.
89
Autoeficacia percibida
Percepción de la promoción de la cultura de la información
Esta dimensión evalúa seis aspectos importantes en la manipulación de los datos hasta el momento de la generación de la información: la autoeficacia al revisar los datos, al hacer cálculos, al registrarla, al interpretarla o al utilizarla. En la fase de revisión de los datos se evalúa la
percepción en relación con la capacidad de completar correctamente el informe mensual de la
unidad de atención y de verificar si los datos son precisos. Con base en la autopercepción, esta
fase se evaluó en 83.9%. El registro de la información por meses y años, obtuvo en 87.6% una
opinión favorable. La actividad de interpretar, que pudiera requerir una mayor capacitación,
fue también muy bien autoevaluada con 85.6%. La autoeficacia para utilizar la información,
evaluada como la capacidad para utilizar datos para identificar brechas, para establecer metas
o para elaborar informes fue autoevaluada en 86.0%. Llama la atención que 70.7% de los entrevistados se encontraba poco motivado con las tareas asignadas dentro del SIS.
En este componente se evaluaron básicamente tres aspectos: el conocimiento sobre lógica
e importancia de recopilar datos, el conocimiento de métodos para revisar la calidad de los
datos, y la destreza para la resolución de problemas. En cada ítem los puntajes fueron: 67.4%,
59.4% y 39.5%, respectivamente.
Competencias
Mediante la aplicación de la herramienta OBAT, que fue supervisada en campo, se evaluaron
las competencias reales para el desempeño de las actividades del personal relacionado con
el funcionamiento del SIRS. Las actividades evaluadas fueron: calcular, graficar, interpretar
y utilizar los datos del SIS. Concordante con lo declarado (autopercepción), la competencia
observada en la fase de cálculo fue de 88.2%; la capacidad para graficar fue de 80.8%; la interpretación de la información fue de 60.1%, y para la utilización misma de los datos fue de
55.1% (Figura 43).
Figura 43
México. Competencia observada en la realización de tareas relacionadas con los
sistemas de información
o Aplicación de los resultados del diagnóstico
Como resultado del diagnóstico del SIS en México, se han realizado distintas acciones:
El diagnóstico hecho se convirtió en el 2006 en un insumo para el Plan Nacional de Desarrollo; en forma explícita se transformó en un apartado en el Plan Nacional de Salud (20062012), el cual se detalla en el Plan Estratégico de Sistemas de Información en Salud. Esto
significa un avance sustancial que le da sustentabilidad y se han trazado metas en indicadores
de seguimiento.
Se ha avanzado en la conceptualización y desarrollo de un repositorio integral de datos, a
través del cual se hace disponible la información relevante sobre servicios prestados a la población, egresos hospitalarios, infraestructura, recursos humanos y materiales.
Actualmente, la DGIS de la Secretaría de Salud ha puesto a disposición del público un conjunto de bases de datos para consultas dinámicas, a través de la Internet, que facilitan el acceso y
uso de la información.
De manera más general, pero igualmente valiosa, las instituciones de la seguridad social han
desarrollado portales de acceso a la información en salud con diversos grados de funcionalidad.
La DGIS trabaja en la revisión de la Norma Oficial Mexicana en materia de información en
salud, la NOM040-SSA. Esta norma sienta las bases para la producción de datos en el sistema
de información de salud, así como los procesos y flujos correspondientes.
De acuerdo con los resultados de dichos diagnósticos, el Instituto Nacional de Salud Pública ha desarrollado varios cursos de capacitación para los recursos humanos en el área de la
información en salud. Recientemente, también ha comenzado un programa de maestría en
salud pública con concentración en bioestadística y sistemas de información en salud, en
modalidad presencial y virtual, programa que responde a la necesidad de profesionalizar al
personal involucrado en el SIS.
CO: competencia
Fuente: Encuesta OBAT, Secretaría de Salud, diciembre 2005
90
91
3.3.2Honduras
En Honduras, el Sistema de Información de Salud es estable, ya que se ha desarrollado a lo
largo de varios años y permite la recolección de datos de diferentes programas técnico-normativos y productos de otros sistemas externos. Sin embargo, estudios realizados han demostrado que el SIS de Honduras adolece de serias deficiencias, especialmente en lo concerniente
a fuentes de datos confiables, elaboración y estandarización de indicadores, análisis y el uso y
difusión de la información obtenida.
Los resultados obtenidos reflejaron que las mayores deficiencias están en factores organizacionales, tales como: la falta de criterios para tomar decisiones, falta de reconocimiento
de méritos y otorgamiento de premios, así como el uso de datos y revisión de la calidad. La
aplicación de la Herramienta OBAT permitió explorar la promoción de la cultura de la información, los factores organizacionales, la autoeficiencia percibida, incluyendo la motivación,
y, finalmente, las competencias en el análisis y uso de la información.
Los subsistemas de información existentes se encuentran en distintos grados de desarrollo,
no existe integración entre ellos y se manejan en forma independiente unos de los otros.
Dentro de éstos se encuentran el Sistema de Información de Epidemiología y Vigilancia de
la Salud (SIEVIS), el Sistema de Información Gerencial Administrativo Financiero (SIGAF),
el Sistema de Información de Regulación (SIRE), PROHOSPITAL, el Sistema Administrativo
Financiero para Hospitales (SAFH), WINSIG, el Sistema de Información Gerencial de la OPS
(SIGO), el Sistema de Información Georreferenciado de OPS (SIGEO), el Sistema de Información de la Salud (SIS), más los sistemas existentes en los Programas tales como: Tuberculosis, SIDA, y Vacunaciones, entre otros.
A inicios del 2006, con el fin de definir estrategias para fortalecer el SIS, la Secretaría de Salud
de Honduras realizó una valoración diagnóstica del sistema de información del sector, utilizando el marco e instrumentos de la Red de la Métrica de Salud y, adicionalmente, se utilizó la
herramienta OBAT del marco de Gestión de Desempeño de los Sistemas Rutinarios de Información (PRISM, por sus siglas en inglés). Estos insumos aunados a otros estudios realizados
por diferentes agencias y consultores en los últimos 5 años sirvieron como punto de partida para la elaboración de un plan estratégico para el fortalecimiento del SIS de Honduras,
conjuntamente con las diferentes instituciones del sector y otros actores clave. Esto permitió
conocer en detalle las deficiencias y pérdida de oportunidades del sistema, lo cual sirvió a su
vez para que un Comité ad-hoc retomara ésta y otras experiencias y orientara el proceso de
formulación del plan estratégico.
La Herramienta OBAT, traducida y adaptada por expertos al ambiente mexicano en el 2006,
fue posteriormente adaptada al contexto hondureño, sobre todo en lo que se refiere a la adecuación de los indicadores de medición con vistas a hacerlos más objetivos y comprensibles.
La herramienta fue aplicada por medio de entrevistas grupales con la participación de expertos de las áreas de información en salud de las principales instituciones de salud a escala
nacional.
Esta herramienta se aplicó a un número de aproximadamente 65 funcionarios relacionados
con el sistema de información.
92
Las insuficiencias detectadas parten de causas técnicas (calidad de los datos, diseño de
los sistemas de información y de las tecnologías disponibles); organizacionales o ambientales, por falta de suficiente cultura organizacional, estructuras administrativas a
cargo, asignación de roles y responsabilidad; y relativas al comportamiento, tales como:
niveles de conocimiento, aptitudes, actitudes y valores.
Las fallas del sistema actual no favorecen la administración. Las limitaciones de cobertura se dan por razones organizativas y falta de recursos (tanto humanos como financieros).
La falta de integridad es consecuencia de lo anteriormente planteado. Esto se agrava por
la falta de cumplimiento de los procedimientos establecidos y por la insuficiente normalización y reglamentación necesarias para la estandarización y disciplina de los procesos,
los cuales no son prioridad para los propios administradores, los que contradictoriamente son, a su vez, los principales clientes de la información.
El 72% de los informantes opinó sobre la importancia de revisar la calidad de los datos,
pero sólo 52% mencionó dos maneras de revisar la calidad. Por lo tanto, la calidad de
la información que se provee está afectada por la falta de procedimientos de validación
implícitos y explícitos en los subsistemas, propios del proceso estadístico y de otras áreas
no estadísticas, las que, además, al no utilizar adecuadamente la información que se
produce contribuyen a su deterioro y a la ausencia de la interacción entre productores
y usuarios.
El 72% de los informantes considera que se promueve la resolución de problemas. Sin embargo, sólo 56% fue capaz de demostrar destrezas en la solución de problemas. En cuanto
al uso de la información, 72% de los informantes opinó que el sistema de salud promueve el uso de la información; sin embargo, sólo 52% demostró destrezas en la definición
y solución de los problemas. Al respecto, se concluyó que no se demanda ni se analiza
sistemáticamente la información que se produce. Esto demuestra la falta de cultura organizacional en el manejo de la información para la administración y una baja demanda de
información para la formulación e implementación de las políticas sanitarias y sociales. El
uso actual de información está centrado fundamentalmente en las estadísticas vitales y en
las correspondientes a morbilidad (Figura 44).
93
Figura 44
Honduras. Comparación entre la cultura de la información y las competencias observadas
Asimismo, se efectuó un análisis, adaptación y fortalecimiento de los componentes del
modelo organizacional existentes en el ASI, en donde se elaboró un manual de organizaciones y funciones de la Unidad de Planeamiento y Evaluación de la Gestión de la
Secretaría de Salud. Con la revisión del marco conceptual se actualizaron las funciones,
procesos y productos críticos del Área y se elaboraron los procedimientos para poner en
práctica dichos procesos, lo cual es la forma en la que el modelo se vuelve operativo. Teniendo los procesos críticos definidos, validados y con sus respectivos procedimientos,
se revisó y validó la estructura organizacional del Área, lo que facilitó el fortalecimiento
de los perfiles de puestos de las personas. Esto requirió un gran trabajo técnico de alineación de la estructura con los procesos, y con los perfiles se construyó el modelo, el
cual contiene todas las interrelaciones con el resto de áreas de la Secretaría de Salud y
actores clave y los mecanismos de coordinación.
Capacitación en la implementación de este modelo organizacional revisado del Área de
Sistemas de Información para el equipo directivo del Área.
3.3.3Paraguay
Fuente: Informe de país
Como resultado del diagnóstico, se identificaron nueve objetivos estratégicos que establecen
las prioridades para el abordaje de la problemática detectada, estimando a su vez el tiempo
de duración de las estrategias, actividades y tareas a realizar, así como su costo en términos
presupuestarios. Esto permitirá la movilización de recursos, inicialmente los nacionales y colateralmente de la cooperación externa en los aspectos específicos que así lo ameriten.
El Plan Estratégico del SIS es una herramienta de desarrollo que permite tanto el abordaje de
los problemas prioritarios (relacionados con la Información y su soporte tecnológico), como
la identificación de recursos (técnicos, financieros, materiales, etc.) para su implementación.
Dentro de los logros específicos, se consiguió el apoyo de la Agencia Canadiense para el
Desarrollo Internacional que otorgó el financiamiento para el Plan Estratégico de Fortalecimiento del SIS de la Secretaría de Salud.
Se efectuó una revisión del marco conceptual y legal, del rol de liderazgo estratégico del
Área de Sistemas de Información (ASI), lo cual se hizo en conjunto con el Área Legal de
la Secretaría de Salud. Con el primer producto se validó que el marco legal, conceptual
y estratégico del ASI es el efectivo para el modelo organizacional a seguir para la implementación del plan estratégico y para las otras metas del área.
94
El Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social (MSP y BS) de Paraguay cuenta con un sistema
de información en salud (SIS) diseñado y puesto en funcionamiento en 1992; sus componentes
no están integrados, su funcionamiento es débil y no cuenta con recursos humanos ni financieros necesarios para su buen desempeño. En el año 2000, se constituyó la Comisión para el
rediseño del SIS, pero no prosperó.
En septiembre del 2005, se reactivó la Comisión para el Rediseño del Sistema de Información
Sanitaria. Dicha Comisión realizó un diagnóstico de la situación del SIS en el Ministerio de
Salud Pública y Bienestar Social a través de encuestas realizadas en dos ámbitos: a) directores
generales del nivel central y b) directores regionales. El objetivo del diagnóstico fue desarrollar una plataforma para el rediseño del SIS, reconociendo la importancia de integrar el
trabajo para los demás subsectores.
En el marco del Proyecto Paraguay/OPS-MEASURE Evaluation/USAID y como parte de la
estrategia de cooperación en el SIS de la OPS, en febrero del 2006, el Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social recibió una propuesta para el fortalecimiento del SIS. Las autoridades
nacionales acordaron, con los técnicos de la Misión OPS/USAID, la inclusión de Paraguay
en el proyecto conjunto de fortalecimiento del SIS. Esta propuesta permitiría complementar
y orientar las decisiones para el rediseño y definición de prioridades, dado que el MSP y BS
ya estaba en el proceso de diagnóstico del SIS. Para ello, se conformó un Equipo Técnico
Interinstitucional coordinado por el MSP y BS e integrado por representantes del Instituto
de Previsión Social (IPS), la Sanidad Militar, la Sanidad Policial y la Dirección General de
Estadística, Encuestas y Censos.
95
En septiembre del mismo año, representantes del Equipo Técnico Interinstitucional (MSP y
BS, IPS, DGEEC) participaron en un curso sobre “Mejoramiento del desempeño del manejo
del Sistema de Información Rutinaria en Salud (SIRS)”, en la ciudad de Cuernavaca, México,
donde adquirieron los conocimientos, experiencia y habilidades necesarias en la aplicación
de las diferentes herramientas del PRISM. Las herramientas PRISM fueron aplicadas en dos
etapas: a) en diciembre de 2006 se aplicó la herramienta de Evaluación Organizacional y de
Comportamiento (OBAT), y b) entre julio y septiembre del 2007 se aplicaron las demás herramientas.
Algunas de las dificultades encontradas fueron: la falta de observación de los informes en las
bases de datos de las computadoras, debido a la carencia de insumos para realizar la impresión de los casos (Asunción), lo que generó la puntuación 0 en esta región sanitaria. En la
región sanitaria Central la puntuación 0 se debió a que no se pudieron observar los informes
mensuales en papel ni en computadora, debido a que actualmente no existe personal dedicado a realizar dicha tarea y, por tanto, no se cuenta con los informes solicitados.
Figura 45
Paraguay. Calidad y sus componentes según regiones
El tamaño de la muestra fue de 101 establecimientos de salud, distribuidos de la siguiente
manera: 85 establecimientos del nivel central y nueve direcciones regionales, dependientes
del Ministerio de Salud Pública y Bienestar Social, y 16 establecimientos de salud del IPS, la
Sanidad Militar y la Sanidad Policial.
El levantamiento de datos se realizó con la aplicación de tres herramientas principales,58 clasificadas en: diagnóstico; revisión del sistema de información, y listado de verificación de los
establecimientos. Por último, se hizo la evaluación de la administración del sistema de información en los niveles establecidos por el MSP y BS, utilizados durante el trabajo de campo. El
desarrollo de la investigación se efectuó mediante observación, revisión y entrevistas directas.
Para la aplicación del OBAT, de un total de 849 establecimientos dependientes del MSP y
BS, se obtuvo una muestra constituida por 90 establecimientos. Del IPS participaron en la
encuesta representantes de ocho establecimientos, así como un establecimiento de la Sanidad
Militar y uno de la Sanidad Policial.
En general, se pudo observar que la calidad de los datos del SIS en las direcciones regionales
es baja. De acuerdo con los estándares de medición definidos en las herramientas PRISM, los
puntajes de la mayoría de las regiones sanitarias son nulos en los tres elementos considerados,
debido a que no alcanzaron los niveles mínimos de error aceptables para la medición de los
indicadores (Figura 46).
Al analizar los elementos considerados en la calidad de los datos en forma independiente, se
pudo observar que sólo dos regiones sanitarias tienen porcentajes superiores a 0 en precisión,
y cuatro regiones sanitarias superaron 0 en oportunidad. Sin embargo, en el elemento integridad la mayoría de las regiones sanitarias (seis) tienen porcentajes superiores a 0. No obstante,
es importante mencionar que en algunas no se pudieron observar los informes mensuales con
el fin de registrarlos en las herramientas, lo que incidió en que éstas tengan puntación 0 en los
resultados presentados.
96
En otros casos no se cuenta con el registro manual de los informes, debido a la falta de presupuesto para hacer las copias requeridas. En el caso de Concepción y Amambay se digitaban
directamente los informes en computadoras y se devolvían a los establecimientos los informes originales, lo que incidió en que no se pudiera obtener una puntuación para los indicadores de precisión y de integridad en esas regiones sanitarias. Sólo dos regiones sanitarias,
Cordillera y Caaguazú, han logrado contar con puntuaciones suficientes para obtener valores
superiores a 0 en todos los elementos de la calidad considerados, y la región sanitaria Presidente Hayes, en los indicadores de oportunidad e integridad.
Uno de los componentes peor evaluados fue el de “Las competencias en la importancia en
la realización de tareas”, que en promedio alcanzó 7.0%. Los informantes manifestaron un
desconocimiento casi absoluto acerca de métodos para revisar la calidad de los datos, escasa
destreza en la resolución de problemas, e insuficiente conocimiento sobre la importancia de
recopilar información mensualmente (Figura 47).
97
El conocimiento sobre lógica e importancia de la recopilación de los datos es relativamente bajo, alcanza 13.5%.
Para evaluar los “Conocimientos de métodos para revisar la calidad de los datos” se les
solicitó que describieran por lo menos tres formas de revisar la calidad de los datos (pregunta abierta). Este indicador demostró que sólo 0.2%, en promedio, tiene competencias
para revisar la calidad de los datos, siendo éste el indicador peor evaluado en todo el
diagnóstico.
La competencia observada en lo referente a “Destrezas para la resolución de problemas”
fue en promedio de 6.0%.
Figura 46
Paraguay. Cultura de la información y competencias observadas
Paraguay ha progresado significativamente en la implementación de varias intervenciones
para la mejoría de su sistema de información. A continuación se mencionan aquellas (entre
muchas) que han contribuido al área del fortalecimiento de procesos y recursos humanos:
Varios de los subsistemas se están desarrollando; por ejemplo:
a) Para el Fortalecimiento del subsistema de información de las estadísticas vitales,
se están haciendo esfuerzos para emplear metodologías diferentes a las tradicionales
con el fin de mejorar la calidad de los datos y aumentar la cobertura;
b) El subsistema de Información de los servicios de salud está completamente diseñado e incluye: registros de captación de datos, manuales de procedimientos, jornadas
de capacitación a los RRHH involucrados en distintas áreas (médica, enfermería y
estadística). Actualmente este subsistema está en etapa de implementación. Aún no
se puede afirmar que Paraguay cuente con un sistema totalmente integrado debido
fundamentalmente a los niveles de desarrollo que tienen los distintos subsistemas.
Con el apoyo de la representación de la OPS/OMS en Paraguay, se diseñó y elaboró un
Curso técnico en registros y sistemas de información. El curso está dirigido a funcionarios que trabajan específicamente en el área de estadística de las instituciones de salud
en el nivel subnacional. Adicionalmente, se fortalece a los recursos humanos trabajando
en los sistemas de salud subnacionales mediante cursos de capacitación sobre registros
y análisis de información utilizando programas como SPSS, Epi-Info y codificación con
CIE-10. También se hacen convenios con universidades e institutos nacionales e internacionales para capacitar al personal.
Se han hecho inversiones físicas y tecnológicas para el sistema nacional de información
en salud; por ejemplo:
C:Competencia percibida
CO: competencia observada
a) Se instaló el equipo DIGIES a nivel central.
b) Se creó un Data-Center con conexión en WEB.
c) Se creó una Red de internet con las 18 regiones sanitarias (hospitales distritales) y
se instaló un equipo de cómputo en cada una de ellas.
d) Se hizo un acuerdo entre el Ministerio de Salud de Paraguay y el Ministerio de
Planificación de Brasil para utilizar su portal público.
98
99
e) El Ministerio de Salud cuenta con una página Web que está constantemente actualizándose con contenidos informativos y formativos.
f) Se estableció un TCC (Proyecto de Cooperación Técnica entre Países) con Brasil
para el manejo y difusión del conocimiento en salud.
Se implementó la prueba piloto de los nuevos instrumentos de recolección de datos del
subsistema de Información de los servicios de salud (SSISS), la cual incluye la incorporación del enfoque étnico en las fuentes de datos en salud.
3.3.4 República Dominicana
En República Dominicana, el SIS es mixto y presenta una alta fragmentación y desarticulación entre los diferentes subsectores. En él participan agentes del subsector público, como la
Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS), la Sanidad de las Fuerzas Armadas (ISFA) la Policía Nacional (PN), el Instituto Dominicano de Seguros Sociales
(IDSS), y el subsector privado. La función de rectoría es ejercida por la Secretaría de Estado
de Salud Pública y Asistencia Social. Dicha Secretaría cuenta con un sistema de información institucional diseñado y en funcionamiento, que consta de tres componentes: vigilancia
epidemiológica, estadísticas de servicios y estadísticas vitales. Sus componentes no están
integrados y cuenta con múltiples subsistemas que duplican esfuerzos en la generación de
información, principalmente en los niveles locales, y afectan la calidad de la información
generada. Hay escasa capacidad de procesamiento y análisis y una gran subutilización del
sistema para la toma de decisiones e intervenciones.
La SESPAS realizó una valoración diagnóstica del sistema de información del sector con el fin
de definir estrategias para el fortalecimiento del SIS, utilizando los instrumentos del marco de
Gestión de Desempeño de los Sistemas Rutinarios de Información (PRlSM).
El desempeño, los procesos y productos de los SIRS son afectados por los determinantes
técnicos, organizacionales o de comportamiento, directa o indirectamente. Por ejemplo, la
complejidad de los formularios de recolección de datos (determinante técnico) puede afectar
el desempeño directa o indirectamente al bajar el nivel de motivación de las personas que los
utilizan.
El ámbito de estudio comprendió el territorio nacional, conformado por nueve regiones de
salud con representación de cada nivel jerárquico. Al interior de cada región sanitaria se evaluaron los establecimientos por nivel de complejidad que pertenecen a la red pública de servicios (SESPAS, IDSS, Sanidad Militar y Policial). En total existen 93 establecimientos de salud
en el ámbito nacional.
Los supervisores se encargaron de revisar la consistencia de los datos contenidos en los instrumentos. En la Dirección General de Información y Estadísticas del SESPAS se codificaron
y digitaron los datos utilizando como programa la herramienta de Microsoft Excel para crear
la base de datos, realizar cálculos y diseñar las tablas y los gráficos. Los resultados indican
claramente oportunidades para realizar intervenciones.
La calidad de los datos se evaluó a través de tres indicadores: precisión, oportunidad e
integridad. En general, se observó que la calidad de los datos del SIS en las direcciones
regionales esta entre el promedio y mas baja. De acuerdo con los estándares de medición definidos en las herramientas PRISM, en el Gráfico 37 se aprecia que los puntajes de algunas regiones son nulos cuando no alcanzan los niveles mínimos de errores
aceptables. La falta de disponibilidad de los datos en medio físico o magnético impidió
determinar la información para el registro de datos en las herramientas y el cálculo de
estos indicadores.
A partir del análisis de los datos recolectados con dichas herramientas, se dispuso como insumo la actualización del diagnóstico de situación de los SIRS y la evaluación de los factores
organizacionales y de comportamiento, que influyen en el desempeño de estos sistemas de información. Esto permitió actualizar las propuestas del plan estratégico para el fortalecimiento
del SIS de la República Dominicana y de los programas, lo cual repercute en el mejoramiento
de las condiciones de salud de la población.
En una primera etapa, en mayo del 2008, se aplicaron las herramientas del PRlSM y se definieron los lineamientos generales de un plan estratégico nacional de fortalecimiento del SIS.
En esta etapa se profundizó en el diagnóstico de algunos aspectos relevantes del sistema y se
actualizó el plan con los resultados de la aplicación de los instrumentos del marco de Gestión
de Desempeño de los Sistemas Rutinarios de Información (PRlSM).
100
101
Figura 47
República Dominicana. Calidad y sus componentes, según nivel central y regiones
Tabla 6
República Dominicana. Uso de la información en establecimientos de salud
REGIONES
REPORTES
PRESENTACIÓN
ANÁLISIS
DISCUSIÓN
0
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
57%
80%
67%
58%
58%
73%
74%
79%
55%
42%
14%
20%
17%
34%
53%
41%
46%
21%
35%
20%
16%
18%
27%
49%
23%
43%
31%
42%
35%
15%
52%
48%
63%
43%
38%
38%
Total
66%
32%
29%
41%
Se observó que los distintos instrumentos de recolección de datos para presentar los informes mensuales afectan la calidad del reporte financiero de la oferta y demanda de los
servicios.
El uso de la Herramienta OBAT permitió identificar las brechas entre la percepción de la
promoción de la cultura de la información y la competencia, y el conocimiento real de los
informantes (Figrua 48).
Figura 48
República Dominicana. Cultura de la información y competencias observadas
Los resultados (Tabla 5) del uso de la información en los establecimientos de salud muestran que la mayoría de los puntajes varían de medio a bajo. En estos niveles es donde se
recolecta y se deben reportar los datos. Este elemento es el de mejor puntuación; sin embargo, presenta una gran heterogeneidad. Las Regiones I y VII obtienen 80.0% y 79.0%,
respectivamente; mientras que los establecimientos de las demás regiones oscilan entre
55.0% y 74.0%.
La presentación de la información generada y el análisis tienen las puntuaciones más bajas, con promedios de 32.0% y 29.0%, respectivamente. Con relación a la presentación, la
Región V obtiene mejor puntaje (52.0%) y la más baja es la Región I (14.0%). Respecto al
análisis, los puntajes oscilan entre 16.0% a 49.0%, destacándose nuevamente las Regiones
V y VII con mejores puntajes, y con los más bajos, las Regiones II y III con 16.0% y 18.0%,
respectivamente.
102
´
103
El 72.0% de los informantes piensa que el sistema de salud aboga por revisar la calidad
de los datos, pero solamente 50.0% es capaz de demostrar por lo menos dos maneras de
revisar la calidad;
Alrededor de 78.0% de los informantes considera que el sistema de salud fomenta el
uso de la información; sin embargo, sólo 51.0% es capaz de demostrar cómo se usa la
información;
Aproximadamente 72.0% considera que el sistema de salud fomenta las destrezas en la
solución de problemas, pero sólo 21.0% demuestra destrezas en la definición y resolución
de problemas;
En un esfuerzo por impulsar respuestas integrales para la mejora de los SIRS, Perú aplicó las
herramientas PRISM que se operacionalizan en ocho instrumentos cuyos resultados se presentan en un informe de país, que incluye análisis regionales.
Cuatro países de Latinoamérica aplicaron el enfoque e instrumentos PRISM en una muestra
de establecimientos de salud, de registros de atención y personal de salud, con el objetivo de
realizar un diagnóstico a profundidad de los recursos y capacidades de sus sistemas de información. Sin embargo, las variaciones en las unidades de observación, instrumento y procedimientos aplicados, hace que presentemos los resultados por separado usando indicadores
trazadores que permitan visualizar las líneas de base de los países. A la par, los procesos de
evaluación permitieron despertar respuestas de mejora, e identificar brechas para una mejor
respuesta de los SIRS.
Los resultados de los dos diagnósticos (RMS y PRISM) fueron utilizado para:
Las peores evaluaciones se realizan en torno a la toma de decisiones basada en la evidencia, el empoderamiento, y la rendición de cuentas.
Elaborar un Plan Estratégico Nacional para el Fortalecimiento de los Sistemas de Información en Salud, con un fuerte enfoque en la capacitación de los recursos humanos.
Elaborar planes de fortalecimiento de los sistemas de información en salud con la participación de la Dirección de Información y Estadísticas en Salud (DIES).
Reactivación del Grupo Técnico Interinstitucional, particularmente del grupo de estadísticas vitales, de técnicos y expertos de los otros subsistemas prioritarios, tales como:
estadísticas de población, morbilidad y gestión clínica del primer nivel.
3.3.5Perú
La mejora de la gestión y resultados de los sistemas de salud, tanto en el ámbito de las prestaciones individuales como en las intervenciones de salud pública, requieren basarse en datos
que se transformen en evidencias.
En Latinoamérica, durante la década de 1990 muchos de los países iniciaron la modernización
de sus sistemas de información con la organización de sistemas estandarizados y automatizados,
y desde mediados y hacia finales del decenio de 1990, los procesos de reforma de los sistemas
de salud impulsaron una segunda ola de desarrollo de los sistemas de información ligados a la
emergencia de seguros públicos.
104
Evaluaciones desarrolladas por los propios países y por organizaciones de cooperación mostraron repetidas veces que los sistemas de información mantienen debilidades que limitan su
contribución al desarrollo de los sistemas de salud y al logro de metas nacionales e internacionales: la cobertura y calidad fueron reconocidas como las limitaciones más importantes
Se realizó un muestreo nacional con representación regional en la que participaron 12 regiones y las cuatro direcciones de salud de Lima, con 247 establecimientos públicos de salud,
que incluían 50 hospitales y 197 centros de salud, y un promedio de cinco trabajadores por
establecimiento. Se usaron las herramientas PRISM,59 adaptándolas a las características propias del SIRS en el país y a través de 16 talleres se transfirió la metodología a las regiones y
direcciones de salud (DISAS) participantes.
Para facilitar el ingreso de datos y su análisis estadístico se desarrolló un aplicativo en Excel
que presenta tablas, gráficos e indicadores de manera inmediata, permitiendo su presentación
a los equipos de gestión de los establecimientos de salud, y otro que permitía consolidar los
resultados de los establecimientos a nivel regional.
El sistema de salud está conformado por los establecimientos del Ministerio de Salud (6 821),
los de la seguridad social (330), los de Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales (60) y
los establecimientos privados (564), donde la mayoría son consultorios y policlínicos, y los
menos, clínicas con hospitalización.
59. Para mayores detalles ver HMN – MEASURE Evaluation – OPS (S/F). Evaluación del sistema de información de salud
a nivel regional en el Perú: Marco de referencia, propuesta metodológica y momentos de desarrollo. Lima, Perú.
105
Los establecimientos de salud producen información de la consulta ambulatoria, de hospitalización y de atención de urgencias, así como de actividades preventivo-promocionales y
de control; dicha información va por canales paralelos en cada una de las instituciones sin
hacerla llegar al Ministerio de Salud, donde se producen las estadísticas nacionales.
El uso del OBAT (Figura 50) permitió evidenciar que a pesar de que 73.3% del personal
reconoce la importancia de la calidad de la información, la gran mayoría no cuenta con
los conocimientos, las habilidades y destrezas para revisar la calidad de los datos; así, sólo
35.2% del personal hace una verificación correcta.
El año 2008, el Ministerio de Salud, el Instituto de Estadística e Informática e Iniciativa de
Políticas en Salud comenzaron un proceso de mejora de los SIS, al que acompañaron posteriormente MEASURE Evaluation y OPS. El financiamiento de esta evaluación fue realizado
por el gobierno nacional, los gobiernos regionales, Iniciativa de Políticas en Salud y MEASURE Evaluation.
Respecto de la integridad de los datos se halla una situación similar: la autoevaluación fue
de 73.6%, pero se observó que éstos sólo llegan a 46.1%.
Los resultados demostraron debilidad en la calidad de la información. Los indicadores y sus
resultados se muestran en el Figura 49, donde la omisión de datos en los registros es de 6.5%,
la de codificación es de 4.3%, los registros con inconsistencias representan 3.7%, los errores en la codificación con la CIE-10 fueron de 14.1%. Del total de estos errores sólo 3.4% es
ajustado por el revisor y codificador pero su ajuste no garantiza la calidad del dato; y 19.5%
de la data de los registros es discordante con la historia clínica. Estos indicadores evidencian
dificultades en la calidad de los datos.
FIgura 49
Perú. Calidad del dato en el registro diario de la atención ambulatoria en los
establecimientos de salud. 2009
106
La mediana de las autoevaluaciones es de 72.5%, mientras que la mediana de lo observado es de 41.3%; esto evidencia una brecha de 31.3% entre lo que se cree saber y lo que
realmente se sabe.
Las competencias que presentan los menores valores son las de análisis, con 36.6%; y uso,
con 29.6%.
Entre los determinantes organizacionales encontramos que no más de 27.0% del personal
fue capacitado en las tareas que realiza en el sistema de información.
El 19.1% de los establecimientos contaba con manuales de captura de datos.
Figura 50
Perú. Autocalificación y competencias observadas en persona de los
establecimientos de salud
107
Los resultados de esta evaluación sugirieron acciones inmediatas y de mediano plazo,
entre ellas:
Actividades: se realizaron talleres para definir los planes de acción local en cada uno de
los establecimientos de salud que participaron en el estudio. Presentados los resultados al
equipo de gestión del establecimiento, se hizo una discriminación de los problemas hallados entre cuáles se podrían mejorar en el sitio y aquellos que dependían de otros niveles
de gestión.
Planes de acción local: se buscó cuáles eran las estrategias que permitirían realizar la
mejora y se definían las acciones a tomar. Con esto se hicieron 247 planes de acción para
mejorar la información. Los planes fueron realizados por sus equipos de gestión y los integrantes del sistema de información del establecimiento. Esta fue una buena oportunidad
porque los estadísticos tenían evidencias de la importancia de la participación del prestador en el sistema de información, y los jefes de establecimientos se comprometieron en el
proceso de mejora mediante actas.
Planes regionales de salud: en las direcciones regionales se han dado diferentes avances;
por ejemplo, en la región San Martín, en la que se tomó como uno de los objetivos apoyar
el fortalecimiento del Sistema de información regional para que éste sea el instrumento
de referencia en la toma de decisiones y permita el monitoreo oportuno de indicadores
sociales,60 Tablero de Mando Integral.61
En la región Huancavelica: siendo el HIS el sistema que se usa en el país, la Dirección
Regional de Salud (DIRESA) recibió premio a la calidad de información e innovación
tecnológica por la instalación del innovador software HIS-Report, que permite al usuario
obtener reportes exactos sobre indicadores de mortalidad materna, desnutrición y enfermedades en esta zona.65
En la región Junín: se desarrollaron a nivel del gobierno regional comités técnicos y mesas temáticas regionales de salud de Junín, Sistema único de información.66
La región de Lima: cuenta con una mención especial entre las regiones; en ésta están
incluidas todas las provincias del departamento, y se realizan procesos de mejora en sus
redes y establecimientos de salud para garantizar la implementación del sistema de información integral; así, se genera información actualizada y de calidad, lo que permite su
análisis.67 Para la mejora de la calidad de los datos68 se utilizó un auditor informático del
HIS,69 y para facilitar el análisis estadístico de los datos, un generador de reportes del HIS,
urgencias y egresos.70
En las direcciones de salud de Lima: en la Dirección de Salud Lima Este con un reportador del Sistema de información HIS71 y de Lima Ciudad que, entre otras acciones de intervención, tiene la publicación de un artículo en la Revista Peruana de Epidemiología.72
Equipos: se han obtenido equipos de cómputo y servidores, a cargo de las regiones en que
se realizó la evaluación, gracias al compromiso asumido por las autoridades regionales.
El Tablero de mando integral: en la región de Huánuco se desarrolló el Plan de acción
regional para el fortalecimiento del Sistema de Información de Salud,62 que incluye el
reportador del Sistema de Información – HIS.63
En la región Cuzco: se incluyeron en el Plan operativo 2009 las acciones propias del SIS.
Objetivo: “Conducir y ejecutar coordinadamente con los órganos competentes la prevención y control de riesgos y daños de emergencias y desastres”.
Objetivos específicos: desarrollar el sistema de vigilancia en salud pública, elaborar el
análisis de la situación de salud, como herramienta para la planificación y gestión, y mejorar la calidad y oportunidad de la información integral para la toma de decisiones.64
108
60. http://minsa-sm.gob.pe/web/index.php?option=com_content&view=article&id=54:cita-se-llevo-a-cabo-en-la-ciudad-de-moyobamba-&catid=1:latest-news.
61. http://www.minsasm.gob.pe/web/attachments/087_TMI_DIRES_2009.pdf
62. http://www.minsa.gob.pe/diresahuanuco/OITE/ADJUNTOS/2009/plansisteminfsalud.pdf
63. http://www.diresacusco.gob.pe/planeamiento/documentos%20de%20Gestion/poi-2009.pdf
64. http://www.diresajunin.gob.pe/crsj/listado.asp
65. http://www.regionlima.gob.pe/direcciones/diresa/descargas/LINEAMIENTOS%20DE%20POLITICA.pdf
66. http://www.regionlima.gob.pe/direcciones/diresa/descargas/estadistica/inst_vigilancia.exe
67. http://www.regionlima.gob.pe/direcciones/diresa/descargas/estadistica/inst_auditorhis.exe
68. http://www.regionlima.gob.pe/direcciones/diresa/descargas/estadistica/inst_reporteador.exe
69. http://mail.limaeste.gob.pe/sieess/
70. http://rpe.epiredperu.net/portada.html
71. http://mail.limaeste.gob.pe/sieess/
72. http://rpe.epiredperu.net/portada.html
109
3.3.6Ecuador
El sistema sanitario del Ecuador está fragmentado en varios subsectores, bajo la rectoría del
Ministerio de Salud Pública (MSP). No existen cifras definitivas sobre la cobertura de atención, pero se estima que aproximadamente 60.0% de la población está cubierta por el MSP;
17.0%, por la Seguridad Social; 3.0%, por el Seguro de Fuerzas Armadas y Policía; y 10.0%,
por la Junta de Beneficencia de Guayaquil (JBG), Municipios y Sector Privado.
Para la realización de esta encuesta, se entrevistó a un funcionario clave del SIRS en las direcciones provinciales de salud (11) y en las unidades de salud seleccionadas en el muestreo
(96). Cabe aclarar que las direcciones provinciales de salud no son prestadoras de servicios,
son unidades administrativas. Por lo tanto, para las herramientas PRISM no se incluyó la
provincia de Galápagos y se eligieron 107 establecimientos de salud. Estos establecimientos
de salud estaban localizados en el área urbana de los municipios. No se consideraron zonas
rurales en función de la escasa influencia que estas unidades periféricas tienen en el SIRS, la
escasa población cubierta, que se recolectan muy pocos datos, y que sólo remiten información
a la Jefatura de área (hospital o centro de salud) localizado en zona urbana.
La Ley Orgánica del Sistema Nacional de Salud (SNS), señala que el SNS tiene la finalidad de
mejorar el nivel de salud y vida de la población ecuatoriana y hacer efectivo el ejercicio del
derecho a la salud. El SNS estará constituido por las entidades públicas, privadas, autónomas
y comunitarias del sector salud que se articulan funcionalmente sobre la base de principios,
políticas, objetivos y normas comunes.
En marzo del año 2009, se organizó una comisión interinstitucional con representantes del
Ministerio de Salud Pública (MSP), el Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC), la
Dirección General de Registro Civil, Identificación y Cedulación (RC) y la Secretaría Nacional de Planificación y Desarrollo (SENPLADES). El objetivo inicial fue la mejora de los
registros administrativos de los que se derivan las EEVV, idea que no fue dejada de lado al
momento de evaluar todo el SIS.
Existe una amplia diferencia entre la promoción de la calidad de los datos y la competencia observada en la revisión de su calidad. Se observó que la promoción de la calidad de
los datos es de 79%, aproximadamente . La capacidad real de efectuar una revisión de la
calidad de los datos sólo alcanza alrededor de 5.0% de los encuestados (Gráfico 41).
En julio de 2010, se utilizó la propuesta de OPS/MEASURE Evaluation para la utilización de
las herramientas de diagnóstico del SIS. En el marco e instrumentos de la Red de la Métrica
de Salud se utilizó la Herramienta de Análisis y Monitoreo de la Situación, la cual permitió
dar una mirada global del SIS. Para complementar este diagnóstico se utilizaron también las
herramientas del PRISM con el fin de evaluar más cercanamente los SIRS.
El escaso porcentaje obtenido en la competencia observada en la revisión de la calidad
de los datos, la importancia que el personal de salud le da a la recopilación de los mismos, y al uso de la información, pueden sugerir que, aunque existe la promoción en la
organización acerca de la importancia de la calidad del dato, y que el personal de salud
está consciente de ello, la práctica no refleja ambas premisas. Cabe entonces evaluar las
herramientas o métodos que se utilizan para la revisión de la calidad de los datos para
determinar si son adecuados o no.
En octubre del 2010, luego del Taller de aplicación de las herramientas, se acordó la elaboración del diagnóstico en Ecuador, se prepararon un presupuesto referencial y un cronograma
de actividades a ejecutarse desde la revisión y adaptación de las herramientas, hasta la formulación del Plan de Fortalecimiento del SIS.
La destreza para la solución de problemas alcanzó 48.0%. Ello sugiere una menor capacidad de resolver problemas, desde su correcta definición hasta la generación de un plan
de acción.
En general, la aplicación de la Herramienta de RMS y la Herramienta OBAT han apuntado al
dato como el punto más débil del SIS y del SIRS, entendiéndose las diferentes dimensiones en
las que se le ha evaluado, como son: fuentes de datos, administración de los datos, desagregación, periodicidad, consistencia, y los recursos -que incluyen el marco legal, la coordinación
intra e interinstitucional, los recursos humanos, las instituciones y la infraestructura del SIS-.
A esto deben sumarse las limitaciones en las capacidades para revisar la calidad de los datos y
algunas relativas a su construcción.
110
La competencia observada para calcular muestra que 78.0% de los encuestados sabe calcular y 59.0% es capaz de usar la información. Sin embargo, sólo 44.0% sabe interpretar los
datos, únicamente, 24.0% puede graficar y apenas alrededor de 5.0% conoce los métodos
para revisar la calidad de los datos (Figura 51).
111
Figura 51
Ecuador. Comparación entre la promoción de la calidad y el uso de los datos y la
competencia observada en la calidad y el uso de los datos
A raíz de la conclusión y análisis de los resultados de la evaluación, y la evidente necesidad
de fortalecer el SIS en el país, la Comisión interinstitucional consideró de vital importancia
lograr el respaldo político de las máximas autoridades de las instituciones involucradas para
la siguiente fase: la implementación del Plan estratégico. La entidad responsable de llevar a
cabo el proceso, la Secretaría Nacional de Planificación y Desarrollo (SENPLADES), sugirió
que se dé prioridad a la capacitación del recurso humano como paso previo o simultáneo al
mejoramiento de las herramientas informáticas y la plataforma tecnológica de comunicación.
El concepto de sistemas de información es muy amplio y contiene diversos componentes
prioritarios: la capacitación de los recursos y el desarrollo de una plataforma informática,
entre otros, los cuales deben implementarse en forma sinérgica y complementaria. Se proponen las siguientes recomendaciones como prioritarias, con elfin de garantizar la eficacia de
las acciones de la implementación del Plan, la sostenibilidad financiera, y el impacto de las
intervenciones que se realicen.
C: competencias percibidas, CO: competencias observadas
Figura 52
Comparación entre el nivel de confianza percibido y la competencia observada para realizar
las tareas del SIS, la calidad y el uso de los datos
Mantener y fortalecer las acciones de la Comisión interinstitucional para garantizar la
implementación del Plan estratégico, la articulación de todos los sectores y el monitoreo
y la evaluación del Plan.
Diseñar un Plan de monitoreo y evaluación que permita medir los avances de la implementación, detectar las debilidades u obstáculos y proponer cambios de rumbo en las
actividades en ejecución.
Elaborar una propuesta presupuestaria para ser analizada en SENPLADES y lograr la
sostenibilidad financiera del proyecto y de su monitoreo.
Involucrar a los funcionarios responsables del diseño de software y plataformas virtuales
del Ministerio de Salud Pública, para articular acciones en el marco de la implementación
del Plan.
Incorporar a las instituciones de seguridad social en la Comisión nacional, como actores
clave en el proceso, dado el número de establecimientos de salud que posee.
A: autopercepción, CO: competencia
112
113
3.3.7Brasil
Brasil no aplicó las herramientas PRISM pero, tal como se comentó más arriba, fueron Brasil
y México quienes comenzaron con la evaluación de sus SIS en el proyecto en el 2005. La OPS
y USAID/LAC/ MEASURE Evaluation propusieron documentar la experiencia de la reforma
en el SIS brasileño y compartirla con otros países que se podrían beneficiar. La meta general
fue de contribuir a un entorno favorable en la Región para aquellos países en un proceso de
reforma o de restructuración de sus sistemas de información en salud y colaborar en una
base creciente de experiencias y conocimientos regionales documentadas. La experiencia de
Brasil, en cuanto a su sistema nacional de información en salud, es de relevancia especial para
otros países de la Región Latinoamericana. Los esfuerzos de Brasil en esta área son particularmente significativos. La OPS y MEASURE Evaluation prestaron la cooperación técnica en
la documentación de esa experiencia destacando las lecciones aprendidas, historias de éxito,
prácticas adecuadas y procesos clave. El trabajo culminó en la publicación de dos libros, uno
referido a la producción y difusión de información de salud y otro a los sistemas de información
en salud.73
3.3.8 Puntos en común entre los países sobre los resultados de la aplicación de las
herramientas PRISM
En términos generales, se observó que los dos componentes que integran el desempeño,
calidad y uso, se comportan de manera variada. El uso obtuvo consistentemente puntuaciones más o menos buenas entre los países, mientras la calidad presentó valores bajos, lo
cual puede indicar que el uso no va siempre acompañado o en paralelo de la calidad de
la información. El buen uso de la información no garantiza una calidad consecuente de
la información y confirma que influyen otros aspectos, como los factores determinantes
que miden las herramientas del marco PRISM. Lo mismo es cierto para lo inverso, mejor
calidad no necesariamente implica buen uso de la información.
Se observó que el factor de comportamiento afecta directamente el desempeño del sistema
y que los procesos como la recolección, llenado de formularios, integración, captura, transmisión, procesamiento, análisis de datos, presentación y retroalimentación son afectados
por las brechas entre las competencias reales y las competencias percibidas de los profesionales de la salud. Se observó en la mayoría de los países que el limitado conocimiento sobre
la utilidad de los datos ha sido el principal factor relacionado con su baja calidad y para el
uso de la información. Estas brechas y otras, detectadas en el conocimiento de métodos y
habilidades para verificar e interpretar datos, las habilidades para solucionar problemas y
la capacidad o destreza para realizar procesos, han sido incorporadas en los planes estratégicos de los países como prioridades para mejorar el sistema de información.
En cuanto al factor organizacional se observó que la inexistencia o falta de promoción de
una “cultura de información” en la mayoría de los países analizados afecta el desempeño
114
73. Para mayor detalle ver Ministerio da Saude – OPS (2009). A experiência brasileira em sistemas de informação em
saúde, Volume 1, Produção e disseminação de informações sobre saúde no Brasil; y A experiência brasileira em sistemas de
informação em saúde, Volume 2, Falando sobre os sistemas de informação em saúde no Brasil.
de los SIRS directamente. Es decir, que al no existir un ambiente laboral en donde se
destacan ciertas actitudes, valores y actividades relacionadas con el SIRS (por ejemplo,
la calidad y uso de la información, la toma de decisiones basadas en la evidencia, el empoderamiento, la resolución de problemas, la responsabilidad y recompensa por el buen
trabajo) el personal de salud no internaliza los valores necesarios que puedan generar,
sostener y cambiar el sistema de información. Asimismo, en lo que se refiere a las funciones administrativas del SIS, en cuanto a gobernanza y capacitación, se observó que las
principales debilidades son: la toma de decisiones basadas en la evidencia, la recompensa
por el buen trabajo y la calidad en las visitas de supervisión y retroalimentación.
Al analizar los factores técnicos, se observó que existe una deficiencia, en la mayoría de los
países, en aquellos que están relacionados con las tecnologías de información, desarrollo
de software para el procesamiento y análisis de datos, desarrollo de indicadores, diseño
de formularios de recolección de datos y elaboración de manuales de procedimientos.
Gran parte de los países estudiados han incluido en sus planes estratégicos actividades o
intervenciones de mejora para desarrollar más ampliamente este tipo de determinantes.
4. Reflexiones finales
El enfoque se centra en los resultados e impactos para el proyecto y para los países y la Región.
Además, se mencionan las limitaciones de los instrumentos que serán corregidos en versiones
posteriores. Por último, se incluyen las lecciones aprendidas por todos los actores y aspectos
que deben ser considerados en el futuro.
4.1 Resultados e impactos
La OPS y MEASURE Evaluation han conducido el proyecto conjunto dirigido a fortalecer los
SIS de los países de la Región de las Américas que ha dado dos grandes resultados desde 2004
y ha generado una sinergia entre países muy relevante (particularmente para el área hispana
y Brasil).
a. Para el proyecto y los países mismos
1. Los objetivos principales que se cumplieron han sido: disponer de un marco de referencia,
métodos e instrumentos estandarizados para el monitoreo del desempeño de los SIS; identificar, documentar y difundir las experiencias exitosas, procesos clave y lecciones aprendidas
de procesos de diagnóstico, y diseñar planes estratégicos para el fortalecimiento de los SIS de
países seleccionados.
115
2. Los países participantes se han apropiado y han asumido el liderazgo absoluto sobre el proceso de diagnóstico, sea a través de herramientas de la RMS, como PRISM y OPS, desarrollando e
implementando sus propias estrategias para el fortalecimiento de sus sistemas de información
de salud, cumpliendo con uno de los objetivos principales de la Declaración de París 2005, en
donde se acordó que los países estuviesen a cargo de sus propios procesos de desarrollo.
9. Además de los hallazgos sobre el desempeño de los SIS, el proyecto ha incluido un análisis
crítico de las herramientas de diagnóstico utilizadas que permitirá adecuarlas para el monitoreo y evaluación de los resultados de los planes de acción de los países.
3. La aplicación de las Herramientas HMN y PRISM claramente ha contribuido al fortalecimiento, mejoramiento e impulso en el desarrollo de los sistemas de información en salud
y de los sistemas de salud en general, esto ha dado lugar a una mayor inversión en la administración y la dotación de los sistemas de información en salud y, consecuentemente, al
mejoramiento de la calidad en la producción de información. Con ello se ha logrado el progreso en la formulación de políticas, la planeación, administración, la toma de decisiones y el
monitoreo de los programas; así como el desarrollo y aplicación de planes estratégicos para
guiar los procesos de fortalecimiento, y la incorporación de sistemas de información de salud
en la política pública; por ende, esto ha tenido un impacto en la capacidad de gerencia de los
sistemas de salud para desarrollar y monitorear políticas basadas en la evidencia, esto es, ha
mejorado sustancialmente.
1. Al contarse con un análisis de situación de los países, se hizo necesario dar un salto cualitativo que consiste en implementar acciones concretas mediante la constitución de una red que
permitiera intercambiar, diseminar, implementar y monitorear prácticas precisas en diferentes países, aprovechando el mecanismo de cooperación horizontal y la cooperación técnica
de las agencias intervinientes en el proyecto (la Red Latinoamericana para el Fortalecimiento
de los SIS –RELACSIS-).
4. El proyecto ha aumentado su potencialidad al integrar tres iniciativas vigentes en la Región: la
de la Red Métrica de Salud –RMS-; la de PRISM, y la de la OPS, a través de su proyecto Análisis
de Salud e Información, particularmente el Plan Regional de Fortalecimiento de las Estadísticas Vitales y de Salud (PEVS).
5. El proyecto promovió la prestación de cooperación técnica mediante la cooperación Sur-Sur.
6. El aporte integrado de marcos conceptuales y herramientas permitió a los países y al proyecto: discernir en las etapas del proceso de producción de datos del SIS describiendo para cada
nivel (local, intermedio y central) y cada fuente de datos los procesos, insumos y productos,
y con ello los problemas potenciales en la calidad de los datos en cada momento de proceso
de producción; conocer los factores determinantes de los problemas y decidir las intervenciones necesarias para minimizar su efecto; asimismo, permitió conocer el desempeño de los
recursos del SIS (tecnológicos y, fundamentalmente, humanos) para desarrollar planes de
fortalecimiento de los SIS.
7. Elaborar diagnósticos de situación en todos los países (Belice, Ecuador, El Salvador, Honduras, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, República Dominicana, y planes a nivel local en
Perú), y planes estratégicos en seis de ellos. Otros países de la Región cuentan con planes de
fortalecimiento desarrollados por sí mismos, especialmente Argentina, Brasil, Chile y Cuba.
8. El proyecto ha producido documentos por país que están disponibles, y sintetizado la experiencia de 8 años en otro documento que está en etapa de edición.
116
b. Para la Región
2. La RELACSIS fue lanzada oficialmente en Lima, abril de 2010, como una actividad desarrollada en el contexto del componente sistemas de información del proyecto OPS/USAID y
en alianza con MEASURE Evaluation. Entre las principales conclusiones de la reunión de Lima
merecen destacarse que:
a) El propósito de la Red será generar un medio articulador de los esfuerzos regionales para
contribuir al mejoramiento continuo de los SIS entre los integrantes de la Red.
b) Su objetivo general será contribuir al fortalecimiento de los SIS y el uso y difusión de la
información.
c) Los objetivos específicos se centrarán en: proponer estándares (metodologías, procedimientos, técnicas, etc.) para producir información de mayor calidad y más confiable y
oportuna; generar y compartir prácticas, lecciones aprendidas y conocimientos; promover
el uso y difusión de la información y de los conocimientos producidos; promover el monitoreo y evaluación del desempeño de los SIS nacionales; generar capacidades de recursos
humanos y financieros, y desarrollar la cooperación horizontal entre los países.
a) Las líneas de trabajo comprometidas fueron: metas de cobertura y calidad, determinación
de brechas, producción de herramientas, estrategias de sensibilización, y estrategias de capacitación de recursos humanos.
3. La Secretaría técnica de la Red desarrolló una propuesta de mecanismos de comunicación:74
portal de la Red, reuniones virtuales que se realizaron entre julio y agosto del corriente año y
la sesión presencial de Cuernavaca.
En esta segunda reunión de la RELACSIS, en agosto de 2010, el Taller de definición del Plan
de trabajo de la Red efectuado en Cuernavaca, México, se presentaron las prácticas ofrecidas
por los países y se las clasificó y ordenó de acuerdo con prioridades: mejoramiento de la cober-
117
tura y calidad de la mortalidad en el nivel local, mejoramiento de las estadísticas de morbilidad, actividades relacionadas con la mejora en la captación de los nacimientos, y capacitación
de recursos humanos.
Se acordó que se trabajará en la preparación de documentos que describan las prácticas seleccionadas para incluir en un plan de trabajo para los próximos 2 años.
Actualmente se formalizó y se edita el diseño de dos prácticas para mortalidad (una referida a la
búsqueda intencionada y reclasificación de muertes maternas y otra referida al mejoramiento
de la cobertura y calidad de la causa de muerte) y una práctica para capacitación de instructores en codificación y para codificadores.
4.2 Sobre la herramienta en particular
a. La herramienta de OPS
Tiene demasiados formularios, y el hecho de indagar sobre procesos en diferentes niveles
administrativos y geográficos de producción lleva a la repetición de preguntas que hacen
tedioso su llenado.
Describe procesos, de manera que tiene un importante componente objetivo. Sin embargo,
no escapa a la subjetividad del actor, lo cual es inevitable como en otras herramientas.
Ofrece una panorámica del estado de los SIS, en la que considera una escala de medición
numérica que permite categorizar un nivel de desarrollo en opinión de los participantes
de la experiencia, pero se desaprovecha la información cualitativa que se obtiene con los
comentarios emitidos en las discusiones de los grupos focales.
Pone a los SIS como prioritarios en la agenda del gobierno.
La manera de presentación de sus resultados es impactante para los tomadores de decisiones, fácil de entender e interpretar.
c. Sobre las herramientas PRISM
Cada herramienta incluye una serie amplia de preguntas, pero no todas se aprovechan en
los gráficos e indicadores resultantes de su procesamiento. Sería mejor incluir sólo aquellas
preguntas que efectivamente serán aprovechadas, cuidando de adaptar las herramientas a
las diferentes situaciones de los SIS: desde la recolección y procesamiento manual, hasta la
aplicación de las tecnologías más avanzadas actualmente.
Los contenidos de las preguntas deberían ser revisados a la hora de utilizarla para las etapas
de monitoreo de los resultados.
Las herramientas son sencillas y responden a sistemas menos complejos, como los que pueden tener algunos países de Latinoamérica, viéndose limitadas a la hora de evaluar los SIS
de países más desarrollados o de mayor complejidad.
Las aplicaciones demográficas, semidemográficas y matemáticas deben ser aplicadas con
mayor seguimiento por parte del proyecto. Proporcionan información cuantitativa muy
valiosa, pero requieren de un apoyo especial para los países que no tienen una cultura de
evaluación de los procesos de producción de sus SIS.
Las herramientas están pensadas para SIS manuales, mientras en Latinoamérica los SIS
comienzan una transición a SIS electrónicos, en los cuales se omiten o cambian algunos
de los procesos que se evalúan con estas herramientas.
Lamentablemente, esta herramienta fue diseñada por OPS al mismo tiempo que la RMS
diseñaba el instrumento que también se utiliza en el proyecto. En el futuro, el trabajo
interagencial generado en este proyecto minimizará estos problemas de comunicación.
b. Sobre la Herramienta de la RMS
La Herramienta se basa en las percepciones de un grupo de actores clave que, de acuerdo
con la selección, pueden no tener el panorama completo de la situación de los componentes evaluados en el ámbito del país. Al ser una escala de actitudes tiene las ventajas de focalizar en problemas puntuales y la desventaja de proporcionar resultados muy diferentes
si cambian los actores que responden.
118
La Herramienta ofrece un panorama o contexto general de la situación del SIS en el país,
pero no ofrece información específica o en detalle, que ayude a intervenciones enfocadas.
No aporta resultados cuantitativos y las orientaciones para su uso pueden dar lugar a ambigüedades metodológicas que pueden reflejarse en los resultados.
74. http://www.relacsis.org/login.php
Hay algunos indicadores importantes, como el de calidad, cobertura y uso de la información, que no están tan bien definidos en la metodología, ni sus relaciones con el resto de
componentes evaluados en las herramientas.
Permiten realizar análisis descriptivos, pero proporcionan información que se desaprovecha
para mostrar relaciones, asociaciones o establecer determinantes reales de la calidad, cobertura o uso de la información.
No tienen establecidos unos estándares para los indicadores que mide, como sí los tiene
el marco de la HMN. Tener esto ayudaría a los países a medir qué tan lejos están de un
desarrollo adecuado.
119
Sería bueno contar con un manual metodológico de las herramientas, que incluya en detalle
las preguntas y sus objetivos, así como la metodología de cálculo de los indicadores, con
la explicación de los estándares definidos y sus correspondientes gráficos de resultados.
d. El futuro de las herramientas de evaluación de los sistemas de información en salud. Reflexiones finales
Aplicar estas herramientas en los países que aún no lo han hecho, para así tener un marco
completo de toda la Región.
Mejorarlas a partir de la experiencia.
Aplicar nuevamente estas herramientas en el futuro, con el fin de medir su capacidad para
monitorear y evaluar los cambios, y realizar intervenciones eficientes.
Desarrollar líneas de intervención para promover el intercambio de experiencias y apoyar
el desarrollo de los SIS de la Región y, después, poder medir el impacto de estas intervenciones con una medición posterior a la línea basal ya establecida.
Trabajar con otras agencias y los países para tener una línea que vaya adaptando esas
herramientas y las enriquezca con elementos de monitoreo y evaluación que ninguna de
ellas tiene por sí misma.
Contar con herramientas ajustadas y adaptadas a la situación de los SIS en América Latina y el Caribe que podrían servir en el futuro tanto para un diagnóstico de línea de base,
como para el monitoreo de las acciones realizadas para el fortalecimientos de los SIS.
Debería apuntarse a herramientas más sencillas, concretas y con manuales metodológicos, antes que a la complejidad y menor aprovechamiento de los resultados. La Herramienta OBAT puede ser ejemplo de un buen aprovechamiento de los resultados; quizás
sea la más fácil de ajustar y adaptar por su amplia explotación de los resultados a través de
los indicadores y gráficos obtenidos tras su procesamiento.
4.3
Lecciones aprendidas
La implementación del proyecto no fue sencilla y debieron sortearse gran cantidad de dificultades. La voluntad y disposición de las partes en muchas ocasiones evitó el fracaso de alguna
de las actividades proyectadas. Interesa destacar los siguientes aspectos al respecto:
Asumir la necesidad de dar seguimiento a los países que habían implementado un diagnóstico y contaban con un plan estratégico, a la vez que monitorear la ejecución de tales actividades en países “nuevos”, generó una sobrecarga en las agencias intervinientes que no contaron,
en general, con personal de apoyo. Las tareas administrativas y académicas, el seguimiento
de organización de talleres y la realización de reuniones quedaron en manos de no más de
dos personas. De hecho, actualmente en OPS se ha asignado tareas a otros profesionales del
proyecto, lo cual permitirá especialmente llevar a cabo nuevas acciones en los países.
Los cambios de personal con funciones políticas en algunos países implicaron modificaciones
en las contrapartes, con quienes debió iniciarse un proceso de transmisión de antecedentes y
experiencias que fueron en casi todos los casos recibidos con beneplácito. El acompañamiento de OPS y MEASURE a los técnicos que permanecieron a pesar de los cambios institucionales fue un factor importante en la aceptación y mantenimiento del proyecto en esos países.
El apoyo financiero a los proyectos de fortalecimiento es otro factor que en algunos casos retrasó la puesta en marcha de algunas actividades. De ahí que se hizo hincapié, por un lado, en
la necesidad de los países de incorporar en sus presupuestos un rubro para los SIS. Los que pudieron hacerlo son un ejemplo que se difunde en la Región, ya que contar con fondos propios
ha permitido realizar el SIS como un elemento independiente y transversal. Por otro lado, se
promueve la cooperación horizontal entre países y se utiliza como instrumento la creación de
la RELACSIS, muy activa, a partir de la cual se ha iniciado el intercambio de prácticas exitosas
que evita la duplicación de esfuerzos en recursos humanos, tecnológicos y financieros.
En este sentido, el de la transversalización, ha sido también un motivo de discordancias en
algunos países. El SIS con varios subsistemas poderosos, como son los de los programas verticales promovidos y financiados por las mismas agencias internacionales, atentó y aún lo
hace, contra la existencia misma de un SIS integrado, sólido y armonizado, que pueda proveer
información a cualquier sector que lo solicite. El trabajo en comités intersectoriales, incluso
dentro de los ministerios de salud, es algo que debe promoverse y no abandonarse.
En cuanto a las agencias internacionales, no ha sido fácil y hoy sigue siendo un desafío asegurar la coordinación de acciones en un mismo país. El mandato dado por el Secretario General
de las Naciones Unidas no se cumple en su real dimensión. Las agencias siguen compitiendo
en un mismo país por un mismo tema, se duplican los esfuerzos y la demanda que supone
para el personal de los países los desgasta y puede hacer fracasar los proyectos. Esta es una
lección que debiera ser punto focal para próximas etapas del proyecto.
120
121
Finalmente, merecen destacarse algunas cuestiones que se presentan en la Tabla 6, a la manera de logros alcanzados y desafíos hacia el futuro para mantener, fortalecer y profundizar
el proyecto.
Haber incorporado a varias agencias internacionales y donantes interesadas en la
información que proveen los SIS
Ampliar la participación de otros actores,
especialmente las agencias donantes, bancos o agencias nacionales de cooperación
técnica. Sin ellas no es posible la tercera
fase de implementación y sostenibilidad
del proyecto de fortalecimiento en los países y a nivel regional
Canalizar y dar a conocer estos resultados
para que los tomadores de decisión puedan
apropiarse de una manera de trabajar con
los países y entre los países y ayuden en la
movilización de recursos
Encontrar la manera desde la tarea colectiva que se ha insinuado en reuniones multitudinarias regionales y otras subregionales
que pueden verse plasmadas en la creación
de una red para el fortalecimiento de los
SIS de la Región. El desafío es mantener
esa red con iniciativas de cooperación horizontal, con el desarrollo de estrategias comunes para enfrentar problemas comunes
Tabla 7
Logros y desafíos hacia el futuro
Logros
Desafíos
Cuando se habla del proyecto se adoptan
el marco y las herramientas que han sustentado el proceso del que se informa. Se
entiende que los actores del mismo son los
países y las agencias que han apoyado el
proceso desde el inicio o lo han adoptado
como propio más tarde
Poder transmitir ese marco a los nuevos
interlocutores que se vayan incorporando
Dejar sentado en este documento los avances del proyecto, el cambio cualitativo que
ha significado poner orden en los diagnósticos, los planes, buscar factores y necesidades comunes para la aplicación de prácticas
exitosas en el contexto del proyecto
Haber sintetizado un modelo desde maneras diferentes de explicitar los conceptos y
disponer de principios, metas y objetivos
que podría decirse están estandarizados
Cuidar la manera de incluir novedades, la
mayoría en formato de herramientas. Al
proyecto no le interesan nuevos diagnósticos, salvo a la hora del monitoreo y evaluación
La apropiación que los actores han hecho
del marco conceptual, los principios, metas, objetivos y las herramientas
Transmitirlos a los nuevos actores sociales
que irán apareciendo a la luz de los cambios políticos y técnicos. Los primeros son
los más difíciles de controlar, pero el seguimiento de una línea y la diseminación
de los resultados son la mejor garantía de
éxito. Esto lo muestra la evidencia
Contar con los diagnósticos cuyos resultados pueden verse sintetizados en este documento, de disponer de líneas de base que
permitirán el monitoreo que ya se prevé
para el año 2011.
Afortunadamente, el proyecto ha podido
focalizar en países con situaciones más críticas. Más importante, sin embargo, ha sido
ver las diferencias entre los países y al interior de ellos, y comprobar que no hay una
única manera de encarar esas diferencias
La coordinación de los equipos nacionales
provenientes de culturas institucionales
diferentes y el reconocimiento de los liderazgos, no de uno sobre otro sino de las
pertinencias de cada uno en el aporte a los
SIS
122
Asegurar el mantenimiento de esa coordinación y liderazgo. No será raro que algunas
instituciones o agencias pretendan imponer
un liderazgo a la luz de algunas ventajas comparativas, sean éstas provenientes de un lugar
de poder político o de posesión de recursos
tecnológicos, humanos y, especialmente, financieros
La mayoría de los países ha avanzado, más
que en un diagnóstico, en la formulación de
planes estratégicos para el fortalecimiento
de los SIS y que estos planes les permiten
aplicar a la movilización de recursos internos y externos para su implementación
Establecer canales de comunicación permanentes, virtuales y presenciales, entre
equipos nacionales de los SIS, con otros
países, a y través de la Red Latinoamericana para el Fortalecimiento de los SIS (RELACSIS) y promoviendo una colaboración
horizontal entre países de la Región
Que todos los países cuenten con un plan
estratégico
Mantener este canal de comunicación y que
el intercambio no se detenga y la información no se desactualice, como ha pasado
con varias de las redes que se conformaron
en el pasado
123
Bibliografía
Ministerio de Salud de Nicaragua. (2007). Diagnóstico de situación. Sistema de Información de
Salud. Nicaragua. Noviembre, 2007.
Aqil A, Lippeveld T. (2008). Herramientas PRISM para diagnosticar, monitorear y evaluar el desempeño de los sistemas de información en salud. Version 3.0, Junio 2008 (Español).
Ministerio de Salud de Paraguay. (2007). Informe final. Aplicación de la Herramienta PRISM:
Desempeño de la administración de sistemas de salud en Paraguay. Diciembre, 2007.
Aqil A, Lippeveld T, Hozumi D. (2009). PRISM Framework, a paradigm shift for designing, strengthening and evaluating routine health information systems. Health Policy Plan 2009;1-12.
Ministerio de Salud de Paraguay. (2006). Aplicación de la herramienta de análisis y monitoreo de
la Red Métrica de Salud y lineamientos estratégicos para un Plan de Fortalecimiento del Sistema
de Información de Salud. Noviembre, 2006.
Aqil A, Lippeveld T, Hozumi D. (2005). Herramienta de evaluación organizacional y de comportamiento (OBAT). MEASURE/JSI. 28 de enero de 2005. (Español).
Grindle MS, Thomas JW. (1991). Public choices and policy change: the political economy of reform in developing countries. Baltimore, MD: Johns Hopkins University Press; 1991.
HMN y Ministerio de Salud de Panamá. (2007). Diagnóstico del Sistema de Información de Salud
de Panamá. Septiembre, 2007.
Ministerio de Salud. (2007). Mejoramiento del desempeño del sistema de información y uso de
la información para la administración de los sistemas de salud. Manual del entrevistador. Entrevistas con las herramientas PRISM en los establecimientos del Ministerio de Salud Pública y
Bienestar Social (PRISM-MSP y BS, Paraguay).
HMN y Ministerio de Salud de . (2007). Plan Estratégico del Sistema de Información de Salud.
Septiembre, 2007.
Ministerio de Salud de Costa Rica. (2009). Diagnóstico del sistema de información de salud. Borrador. Costa Rica. Septiembre, 2009.
HMN – MEASURE Evaluation – OPS. (S/F). Evaluación del Sistema de Información de Salud a
nivel regional en el Perú: Marco de referencia, propuesta metodológica y momentos de desarrollo.
Lima, Perú.
Ministerio da Saude – OPS. (2009). A experiência brasileira em sistemas de informação em saúde,
Volume 1. Produção e disseminação de informações sobre saúde no Brasil.
HMN y Secretaría de Salud de México. (2009). Diagnóstico del sistema de información en salud.
México. Versión actualizada en 2009.
HMN. (S/F). Hacia un marco y estándares para el desarrollo del sistema de información en salud
del país. Versión 1.65. Red de Sanimetría.
Lafond A, Field R. (2003). The Prism: Introducing an analytical framework for understanding
performance of routine health information system in developing countries. (A work in progress).
En: MEASURE Evaluation, USAID, JSI, the Equity Project. RHINO 2nd International Workshop;
2003September 29-October 4; Eastern Cape, South Africa.
124
Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. República de El Salvador. (2008). Resultados del
diagnóstico del Sistema de Información de Salud. Septiembre, 2008.
Ministerio da Saude – OPS. (2009). A experiência brasileira em sistemas de informação em saúde.
Volume 2. Falando sobre os sistemas de informação em saúde no Brasil.
Ministry of Healt of Belize. (2009). Belize. National Health Information System Strategic Plan
2010-2014. October, 2009.
Ministry of Healt of Belize. (2008). Diagnostic Study of the National Health Information System
of Belize. June, 2008.
OPS. (2010). Proyecto Fortalecimiento del Sistema de Información de Salud (SIS). Ecuador. Informe final. Noviembre, 2010.
Ministerio de Salud. (2008-2009). Evaluación del sistema de información rutinaria en salud. Perú,
2008-2009.
OMS. (2009). Health Metrics Network Technical Support Partnership. Assessment Report Checklist. Versión 3. Lista de verificación de informes de evaluación. En español. Marzo, 2009.
Ministerio de Salud de Perú. (2008). Evaluación del Sistema de Información de Salud del Perú
2008. Junio, 2008.
OMS. (2008). Marco de referencia y estándares para los sistemas nacionales de información en
salud. Segunda edición. Junio, 2008.
Ministerio de Salud de Nicaragua. (2008). Plan estratégico. Sistema de Información de Salud (PESIS) 2008-2010. (Documento borrador para discusión). Enero, 2008. Managua, Nicaragua.
OPS. (2007). Síntesis de las estadísticas vitales, de morbilidad y de recursos y servicios en salud de
los países de las Américas. Síntesis del Informe regional. OPS/OMS. Noviembre de 2007.
125
OPS. (2007). Situación de las estadísticas vitales, de morbilidad y de recursos y servicios en salud
de los países de las Américas. Informe regional y anexos. Noviembre, 2007.
de los países de las Américas. Situación de las estadísticas vitales y de salud del país hacia 2005.
Preliminar, sujeto a revisión. Noviembre, 2007.
Argentina. Preliminar, sujeto a revisión. Noviembre, 2007.
Bahamas. Preliminar, sujeto a revisión. Noviembre, 2007.
Barbados. Preliminar, sujeto a revisión. Noviembre, 2007.
Belice. Preliminar, sujeto a revisión. Noviembre, 2007.
Bolivia. Preliminar, sujeto a revisión. Noviembre, 2007.
Brasil. Preliminar, sujeto a revisión. Noviembre, 2007.
Chile. Preliminar, sujeto a revisión. Noviembre, 2007.
Colombia. Preliminar, sujeto a revisión. Noviembre, 2007.
Costa Rica. Preliminar, sujeto a revisión. Noviembre, 2007.
126
Cuba. Preliminar, sujeto a revisión. Noviembre, 2007.
Ecuador. Preliminar, sujeto a revisión. Noviembre, 2007.
de los países de las Américas. Situación de las estadísticas vitales y de salud del país hacia 2005. El
Salvador. Preliminar, sujeto a revisión. Noviembre, 2007.
Estados Unidos de América. Preliminar, sujeto a revisión. Noviembre, 2007.
Guatemala. Preliminar, sujeto a revisión. Noviembre, 2007.
Honduras. Preliminar, sujeto a revisión. Noviembre, 2007.
México. Preliminar, sujeto a revisión. Noviembre, 2007.
Nicaragua. Preliminar, sujeto a revisión. Noviembre, 2007.
Panamá. Preliminar, sujeto a revisión. Noviembre, 2007.
Paraguay. Preliminar, sujeto a revisión. Noviembre, 2007.
Perú. Preliminar, sujeto a revisión. Noviembre, 2007.
127
República Dominicana. Preliminar, sujeto a revisión. Noviembre, 2007.
R., Bodart C. 2000. Design and Implementation of Health Information Systems. Ginebra: WHO.
Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social de República Dominicana. (2009). Plan
de trabajo para completar actividades intersectoriales entre la Secretaría de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS) y la Oficina Nacional de Estadísticas (ONE). Septiembre, 2009.
OPS. (2007). Situación de las stadísticas vitales, de morbilidad y de recursos y servicios en salud
Saint Vicent y las Granadinas. Preliminar, sujeto a revisión. Noviembre, 2007.
Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social de República Dominicana. (2008). Resultados del diagnóstico del SIS. Aplicación de la herramienta de análisis y monitoreo de la Red
Métrica de Salud. Agosto, 2008.
Trinidad y Tobago. Preliminar, sujeto a revisión. Noviembre, 2007.
Secretaría de Estado de Salud Pública y Asistencia Social (SESPAS) y Dirección de Información
y Estadística de Salud (DIES) (2009). Diagnóstico de los SIRS. Aplicación de la herramienta de
diagnóstico (PRISM). Para la evaluación de los sistemas rutinarios en salud (SIRS). Marzo, 2009.
Uruguay. Preliminar, sujeto a revisión. Noviembre, 2007.
Secretaría de Estado en el Despacho de Salud. (2006). Plan Estratégico para el Fortalecimiento del
Sistema de Información de Salud 2007-2011. Tegucigalpa, Honduras. Diciembre, 2006.
Venezuela. Preliminar, sujeto a revisión. Noviembre, 2007.
OPS. (2005). Guía para el análisis de las estadísticas vitales, de morbilidad, recursos y servicios en
salud de los países de las Américas. OPS/OMS.
OPS. (2005). Reunión de directores nacionales de estadística y directores de estadística de salud
de los países de las Américas (RD-2005). Informe final. Buenos Aires, 21-22 de noviembre de
2005.
OPS. (2004). Informe de la segunda reunión del Comité regional asesor en estadísticas de salud de
la OPS/OMS. Washington, DC, 10 al 12 de septiembre de 2003. Washington.
OPS/OMS. (2004). Reunión de Buenos Aires 2005 (RD-2005). Plan de Fortalecimiento de las
Estadísticas Vitales y de Salud de los países de las Américas (PFEVS). Aspectos conceptuales de
su diseño.
PAHO-USAID. Umbrella Agreement 2007-2010. (Grant No. LAC-G-00-07-00001). Washington,
DC, 2007.
USAID – MEASURE Evaluation (2010). Mejoramiento del desempeño de los sistemas de información rutinaria de salud (SIRS) y uso de la información para la administración de los sistemas
de salud. Curso sobre SIS. Guía del instructor. Enero, 2010.
USAID – MEASURE Evaluation. (2009). Guía del usuario de las herramientas de PRISM. Junio, 2009.
USAID – MEASURE/Evaluation. (2008). PRISM: desempeño del manejo del sistema de información rutinaria en salud (por sus siglas en inglés). Herramientas PRISM para diagnosticar, monitorear y evaluar el desempeño de los sistemas de información rutinaria en salud. Versión 2008.
Páginas WEB
http://www.relacsis.org/login.php
http://www.rhinonet.org
http://www.paho.org
http://www.cpc.unc.edu/measure
http://www.usaid.gov/
http://www.lachealthsys.org/index.php?option=com_content&task=view&id=379&Itemid=449&lang=es
Red de la Métrica en Salud. (2008). Marco de referencia y estándares para los sistemas nacionales de
información sanitaria. Segunda edición. Ginebra, Suiza. OMS, Junio 2008. (Versión español).
Red de la Métrica en Salud. (2006). Hacia un marco y estándares para el desarrollo del Sistema de
Información de Salud del país. Ginebra, Suiza. Enero 2006. (Versión español).
Sauerborn R. (2000). Using information to make decision. Chapter 3. En: Lippeveld T, Sauerborn
128
129

Iniciativa regional para el fortalecimiento de los sistemas de

Transcripción

Documentos relacionados

FISSAL financia el tratamiento de la Insuficiencia Renal Crónica

A review on systematic reviews of health information system studies