Diapositiva 1 - Area de salud de Badajoz

Transcripción

Nuevas tecnologías
en diabetes
Pilar Isabel Beato Víbora
Nuevas tecnologías en diabetes
Programa
-Nuevas tecnologías en diabetes: Calculadores de bolo, bombas de insulina,
sensores P. Beato
-Manejo de incidencias en portadores de bombas de insulina. G. Mata
-Nuevas tecnologías en el paciente pediátrico: Bombas y Sensores. J. Arroyo
-Material fungible de bombas y sensores. E. Arnedo
-Circuito de suministro de material fungible. P. Campos
-Asistencia a sesión educativa para inicio de terapia con bomba (3 horas, en
grupos de 5 asistentes, fecha y hora por concretar) C Domínguez
Pilar Beato. Endocrinología. HIC
Javier Arroyo. Endocrinología Pediátrica. Hospital Materno Infantil
Gloria Mata. Endocrinología. HIC
Enrique Arnedo. Medtronic
Pilar Campos. Suministros del Almacén del Nevero
Carmina Domínguez. Medtronic
Agenda

1. ¿Por qué hablamos de tecnología en diabetes?

2. ¿Qué tecnología estamos usando?

3. ¿Qué evidencia tenemos de que es útil?

4. ¿Cuál es el futuro de la tecnología en diabetes?

5. Casos clínicos
Agenda





5. Casos clínicos
Agenda





5. Casos clínicos
Agenda





5. Casos clínicos
Agenda





5. Casos clínicos
Agenda





5. Casos clínicos
¿ Por qué hablamos de tecnología en diabetes?
Cuando hablamos de tecnología en diabetes nos referimos a
Diabetes mellitus tipo 1
insulinopenia absoluta
El control glucémico es inestable, con:
-excursiones hiperglucémicas frecuentes
-hipoglucemias (repetidas, inadvertidas, graves)
16.061 pacientes con DM1
HbA1c media: 8,4%
• El problema del control de la diabetes tipo 1
no lo tenemos resuelto
• necesitamos nuevas herramientas
¿Qué tecnología estamos usando?

Calculadores de bolo

Bombas de insulina

Sensores de glucosa

Sistemas integrados bomba-sensor
¿Qué tecnología estamos usando?
Pickup
Guy´s Hospital
Londres
2015 Pickup. Diabet Med. 32, 3–13

Antes:
-Dosis fijas de insulina rápida

Ahora:
-Insulinoterapia flexible según glucemia, ingesta…

Glucómetros “inteligentes”

Aconsejan la dosis de insulina rápida
que debe administrarse el paciente
en cada situación

en base a unos parámetros
previamente configurados por el
profesional
Tienen en cuenta 7 parámetros:
-Glucemia capilar actual
-Objetivos de control glucémico
-Cantidad de carbohidratos que va a ingerir
-Ratio Unidades de insulina por Ración
-Sensibilidad a la insulina
-Eventos de salud
-Insulina activa
-Eventos de salud
-Insulina activa
-Objetivos de control glucémico: 70-130 mg/dl, 80-140 mg/dl
-Cantidad de carbohidratos
-Eventos de salud
-Insulina activa
-Cantidad de carbohidratos que va a ingerir el paciente
-Eventos de salud
-Insulina activa
Talleres de alimentación
1 cazo = 2 R
1 ración de carbohidratos
10 gramos de
carbohidratos
Guías de alimentos
Lectura de etiquetados…
Aplicaciones móviles
-Eventos de salud
-Insulina activa
-Ratio unidades de insulina por ración de carbohidratos
• Dividimos las Unidades de insulina entre las Raciones
U/R
*si las glucemias pre- y post-ingesta son adecuadas
Predesayuno
Postdesayuno
95 mg/dl
140 mg/dl
Insulina
Raciones
Ratio
6
4
1,5 U/R
-Eventos de salud
-Insulina activa
Los mg/dl que disminuye la glucemia por cada
1 unidad de insulina rápida
1700
FS = 1700/34 = 50 mg/dl
La glucemia disminuye 50 mg/dl por 1 Unidad
Si glucemia actual = 200 mg/dl:
1 U de corrección para llegar a 150 mg/dl
-Eventos de salud (ejercicio ↓, estrés ↑, enfermedad ↑…)
-Insulina activa
-Ratio Unidades de insulina por ración
-Eventos de salud
-Insulina activa
-Insulina activa
La insulina remanente de bolos previos
Debe contabilizarse para reducir el
riesgo de hipoglucemia tras bolos
sucesivos
Ejemplo de cálculo de bolo de insulina
Tiene 120 mg/dl, va a comer 2 R
=2U
=4U
= 4 U + 2U = 6 U
Tiene 200 mg/dl, va a comer 4 R y correr = 6 U – 50% = 3 U
Tiene 200 mg/dl, va a comer 4 R y correr y se puso 3 U hace 2 horas
Parámetros
 Objetivos: 70-130 mg/dl, Ratio: 1 U/R
 FS: 50 mg/dl
 Ejercicio: -50%, Insulina activa: 3 horas
= 3 U – 35% = 2 U
Dosis de insulina
Corrección + Bolo de comida ± evento de salud – insulina activa
Eventos de salud
Objetivos
Sensibilidad
Insulina activa

Cálculo automático

Descargan psicológica y mentalmente al paciente
• Accu-Chek aviva expert
3U
• GlucoMen areo (Menarini )
Bombas de insulina
Bombas de insulina

Concepto
Sistemas que administran insulina de manera
programada y continua a través de un catéter
implantado en el tejido subcutáneo
Bombas de insulina

Componentes del sistema

Bomba

Reservorio

Catéter

Cánula
Bombas de insulina


Bomba

Reservorio

Catéter
 Cánula
Sistema de infusión:
Cambio cada 3 días
La insulina va del reservorio de la bomba
al cuerpo empujada por un émbolo a
través del catéter que va insertado en
tejido subcutáneo
Bombas de insulina


Bomba
Izquierda
Bombas de insulina


Reservorio: cartucho en el que se
aloja la insulina
Bombas de insulina
• Componentes del sistema
Catéter: conecta el reservorio con la cánula
Bombas de insulina


Cánula: insertada en tejido subcutáneo
Bombas de insulina
Colocación
Bombas de insulina
Desayuno
• Programación

Comida
Cena
Bolos
Bolos
Bolos
BASAL: pequeñas cantidades
de insulina rápida
administradas de forma
continua
4:00
Infusión basal
8:00
12:00 16:00 20:00 24:00 4:00 8:00
• BOLOS: cantidades mayores de insulina rápida que se
administran antes de las comidas o cuando el paciente lo
requiere
Bombas de insulina
• Programación
• Imitan la fisiología del páncreas
El páncreas produce pequeñas
cantidades de insulina cada pocos
minutos las 24 horas del día (basal)
El páncreas también produce
mayores cantidades de insulina
cuando se requiere (bolos)
Bombas de insulina
• Programación basal: permite adaptar la infusión basal
de insulina en diferentes tramos horarios
La infusión basal puede suspenderse en cualquier momento, por ejemplo en caso de
hipoglucemia
Bombas de insulina
• Opción de BASAL TEMPORAL
• aumento o disminución de la infusión basal en un
momento concreto durante un tiempo variable
• ante ejercicio,
enfermedad,
estrés, siesta…
Bombas de insulina
• BASAL TEMPORAL
• Ejercicio por la tarde
1 u/h
1,2 u/h
0.5ui/h
0,9 u/h
0,7 u/h
0,7 u/h
ejercicio
1 2
3
23 24
4
5
6
7
8
9
10
11 12 13
14
15 16 17 18 19 20
21
22
Bombas de insulina
• BASAL TEMPORAL
• Ejercicio por la tarde:
• basal temporal del 50% durante 3 horas
1 u/h
1,2 u/h
Basal Temporal
0,5 u/h
0,9 u/h
0,7 u/h
0,7 u/h
ejercicio
1 2
3
23 24
4
5
6
7
8
9
10
11 12 13
14
15 16 17 18 19 20
21
22
Bombas de insulina
• BOLOS
6U
5U
4.5 U
1u/h
1,2 u/h
0.5ui/h
0,9 u/h
0,7 u/h
0,7 u/h
ejercicio
Tasa Basal
1 2
3
23 24
4
5
6
7
8
9
10
11 12 13
14
15 16 17 18 19 20
21
22
Bombas de insulina
• BOLOS
Bombas de insulina
• BOLOS:
(calculador de bolo integrado)
• Las bombas permiten diferentes tipos de bolos
Bolo normal
Bolo cuadrado
Bolo dual
Cantidad de
insulina
Tiempo
suma de ambos
conocido como bolo “pizza”
Cantidad de
insulina
libera insulina poco a poco
conocido como bolo “boda”
Cantidad de
insulina
libera insulina a
velocidad normal
Tiempo
Tiempo
Bombas de insulina
Modelos
VEO
Bombas de insulina

Indicación
Mal control pese de tratamiento intensificado con MDI
Hipoglucemias frecuentes, graves o inadvertidas
Control pre-gestacional/gestacional
Alta sensibilidad a la insulina ( 20 ui/día)
Deportistas
Bombas de insulina

Financiación
Bombas de insulina

Ventajas

Permiten una infusión basal adaptada a cada tramo
horario durante las 24 horas

Consiguen una dosificación más exacta

Pueden administrar distintos tipos de bolos
Bombas de insulina

Requisitos
Bombas de insulina

Requisitos
Seguimiento estrecho,
con un contacto
frecuente con el equipo
de profesionales, que
debe trabajar de forma
coordinada
Diabetólogo
Enfermera
educadora
adultos
Médico de
Primaria
Pediatra
Endocrinólogo
Enfermera
educadora
pediátrica
Pediatra de
Atención
Primaria
Enfermería
Primaria
Bombas de insulina
Uso
50,0%
45,0%
40,0%
35,0%
30,0%
25,0%
20,0%
15,0%
10,0%
5,0%
0,0%
Bombas de insulina
Uso
Ritmo de adopción de bombas
(bombas por millón de habitantes)
350
300
250
200
150
100
50
0
*FENIN (Federación Española de Empresas de Tecnología Sanitaria)
Bombas de insulina
Uso
Bombas de insulina
Uso
Tabla 1. Características demográficas.
n
Sexo (varón %)
Edad (años)
Duración de la
diabetes (años)
ISCI n (%)
Tiempo en ISCI (años)
adultos
621
51
40 ± 14
niños
158
53
12 ± 4
20 ± 14
5±4
122 (20)
3,1 ± 3,6 (0-12)
42 (27)
2,8 ± 1,9 (0-6)
2015 Abstract Sociedad Extremeña Endocrinología y Nutrición
Bombas de insulina
Sensores de glucosa
Sensores de glucosa
Concepto

Dispositivos que miden glucosa en líquido intersticial
de forma constante

a diferencia de la medición discontinua de glucosa
capilar que realizamos con los glucómetros
Sensores de glucosa
Concepto
Son sistemas tipo “Holter”, que miden la glucosa de
forma continua cada 5 minutos durante 24 horas
Glucosa

Tiempo
Sensores de glucosa
Concepto


El sensor se introduce en tejido subcutáneo, en
contacto con el líquido intersticial
desechable tras 7-15 días de uso
Sensores de glucosa
Concepto

El sensor va unido a un transmisor, que almacena los
datos y los transmite en tiempo real a un monitor
Sensores de glucosa
El monitor muestra en una
pantalla, en tiempo real,
los valores de glucosa
cada 5 minutos
Sensores de glucosa
También se muestran flechas de
tendencia, indicando la dirección
y la velocidad de cambio de la
glucosa
más de 1 mg/dL/min
más de 2 mg/dL/min
más de 3 mg/dL/min
El paciente adapta su tratamiento a la información
recibida
Sensores de glucosa
Bolo corrector de insulina
Bolo corrector de insulina
(↑%)
Vigilar
Ingerir glucosa si persiste la
tendencia
Sensores de glucosa
Los sensores permiten la
configuración de alarmas de
hipoglucemia e hiperglucemia
Avisan al paciente de
situaciones peligrosas,
aunque no esté mirando la
pantalla
Sensores de glucosa
Colocación
Sensores de glucosa
+
Múltiples dosis de insulina
+
Bomba de insulina
Sistemas integrados bombasensor

Sistemas que integran infusión de insulina y
monitorización de glucosa, ambas interactuando entre sí
Introducen, por primera vez, una acción automática
por parte de la bomba ante la información del sensor
Suspensión por hipoglucemia
2009 (sistema VEO, Medtronic)
Cuando ocurre una hipoglucemia,
la bomba automáticamente
suspende la infusión de insulina
Segundo paso en acción automática
Suspensión ante hipoglucemia prevista
Mayo 2015
Cuando se prevé una
hipoglucemia,
automáticamente la bomba
suspende la infusión de
insulina para evitarla
Sensores de glucosa

Uso
Sistemas de monitorización flash

Lanzados en el mercado
Europeo en 2014

Introducen el concepto
de “acceso intermitente a
la monitorización
continua de glucosa”

Permiten conocer la
glucemia mediante el
escaneo de un sensor
subcutáneo, evitando la
punción capilar

No necesitan calibración
• Son fiables
• Se recambia cada 2 semanas
• Aportan:
-flechas de tendencia
-trazado de glucemia de 8 h
*No permiten alarmas
¿Tenemos evidencia de que la tecnología sirve?
N = 51
Bombas de insulina
Número de pacientes con ISCI incluidos por Comunidad Autónoma
20
15
25
89
523
49
N = 1275
117
29
125
48
235
Registro Nacional de ISCI
HbA1c al final del seguimiento fue un 0,5% inferior
respecto al inicio de ISCI
HbA1c
HbA1c (%)

10
9,5
9
8,5
8
7,5
7
6,5
6
p < 0,0005
n = 751
8 ± 1,1
7,5 ± 0,9
Inicio
Final
Mediana de seguimiento: 5 años
Mayor descenso en HbA1c en el grupo con indicación
por HbA1c > 7% (0,7%)
HbA1c
HbA1c (%)

10
9,5
9
8,5
8
7,5
7
6,5
6
p < 0,0005
n = 322
8,5 ± 1,0
7,8 ± 0,9
Inicio
Final

El porcentaje de pacientes con HbA1c ≤ 7% aumentó
de un 20% a un 34% (p < 0,0005)
20%
n = 153
34%
n = 284
66%
HbA1c ≤ 7%
HbA1c > 7%
80%
Inicio
Final
Reducción en el porcentaje de pacientes con
≥ 1 hipoglucemia grave* en el año previo

Pacientes con
hipoglucemias graves (%)
Hipoglucemias graves
35
30
29%
(n = 174)
p = 0,002
25
20
15
5%
(n = 32)
10
5
0
Inicio
Final
*el paciente precisó ayuda de otra persona para su tratamiento
Sensores de glucosa
Han demostrado en múltiples RCT:
-Reducción de HbA1c
-Reducción del tiempo en hipoglucemia
estudio
autor
n
tiempo
intervención
reducción HbA1c
efecto del % de uso
GuardControl
Deiss 2006
162
3m
CGM vs SMBG
(ISCI, MDI)
0,6%
Sólo si uso continuo
STAR1
Hirsch 2008
146
6m
ISCI-CGM vs
ISCI-SMBG
Según uso
Mejoría si > 60%
JDRF-CGM
JDRF 2008
322
6m
CGM vs SMBG
(ISCI, MDI)
0,5%
Sólo en > 25 años
(> 6d/s)
RealTrend
Raccah 2009
132
6m
ISCI-CGM vs
ISCI-SMBG
0,4%
si > 70%
STAR3
Bergenstal 2010
484
12 m
ISCI-CGM vs
MDI-SMBG
0,6%
Mayor si > 80%
SWITCH
Battelino 2012
153
6m
ISCI-CGM vs
ISCI-SMBG
0,4%
0,5% si >70%
Interpret
Nørgaard 2013
263
12 m
ISCI-CGM
0,4%
Mejoría si > 70%
Sistemas integrados
bomba-sensor
¿Cuál es el futuro de la tecnología en diabetes?

Extensión del uso de calculadores de bolo, bombas,
sensores y sistemas integrados

Uso de bombas en diabetes tipo 2
• Bombas “parche” y bombas desechables
OmniPod
• Desarrollo del “páncreas artificial” o asa cerrada
“Dispositivo que sustituye al
páncreas detectando el nivel
de glucosa y liberando
automáticamente la cantidad
de insulina necesaria”
Componentes:
-Bomba de insulina
-Sensor de glucosa
-Algoritmo que relaciona
ambos sistemas
Pasos propuestos para el desarrollo del páncreas artificial (JDRF):
1) Suspensión de infusión de insulina en hipoglucemia
2) Suspensión de infusión de insulina ante hipoglucemia prevista
3) Ajuste de la infusión de insulina ante hiperglucemia prevista
4) Asa cerrada nocturna
5) Asa cerrada completa
6) Asa cerrada completa multihormonal
(insulina + glucagón)
Mientras el futuro llega…
Caso clínico 1

Irene, 21 años, estudiante

Diabetes mellitus tipo 1 desde los 10 años

En tratamiento con Levemir y Novo-Rapid

Va a comer un plato “grande” de macarrones (3 cazos) y
después va a ir a montar en bici

¿Cuánta insulina rápida debe inyectarse Irene antes de comer?
Caso clínico 1
Caso clínico 1
Glucemia capilar: 211
Objetivos: 70-130 mg/dl (media
100)
Sensibilidad: 75 mg/dl
Bolo de Corrección: 1,5 U
Carbohidratos: 60 g
Cociente U/R: 1 U por cada 10 g
Bolo de comida: 6 U
Ejercicio 1: reducción 40% = - 3 U
Insulina activa: 3 horas NO BOLO PREVIO
Recomendación final: 5 U
Caso clínico 2

Clara, 33 años, psicóloga

Diabetes mellitus tipo 1 desde los 13 años

En tratamiento con sistema integrado bomba-sensor desde hace
2 años

Va a dormir una siesta de 2 horas. Sabe que cuando duerme
siesta se levanta con la glucemia muy alta. ¿Qué cambios debe
Clara programar en su bomba?
Caso clínico 2

Diapositiva 1 - Area de salud de Badajoz

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