Guía de manejo de mujeres embarazadas con infección por VIH

Comentarios

Transcripción

Guía de manejo de mujeres embarazadas con infección por VIH
Comités de la ACIN
Guía de manejo
de mujeres embarazadas
con infección por VIH
Gloria Velásquez, Pío López,
y el Comité de infección VIH/SIDA- ACIN*
P
resentamos una guía para la vigilancia, control
y seguimiento de la infección por VIH en la
mujer embarazada, con el fin de ofrecer a las
pacientes y al cuerpo médico recomendaciones
estan4arizadas y actualizadas según los protocolos
internacionales. Consideramos preciso establecer que
la materna infectada por el VIH requiere de la atención de un equipo de salud interdiscipiinario y experto en SIDA que garantice el abordaje integral de su
embarazo, con riesgo para eila y el niño.
La guía fue escrita y revisada por el grupo de médicos
especialistasexpertos en los diferentes tópicos referentes al SIDA, que conforman el Comité de Infección
por VIH/SIDA de la Asociación Colombiana de
Infectología (ACIN), y está adaptada a la legislación
colombiana con el fin de ofrecer estrategias viables en
todos los niveles de atención (Ley 100 de 1993).
El incremento en el número de personas con infección por VIH/SIDA en Colombia y los cambios del
patrón de transmisión representan un importante
problema de salud pública en nuestro medio. La
epidemia continúa diserninándose rápidamente entre hombres, y con mayor frecuencia está afectando a
mujeres y niños. La tasa de incidencia anual de esta
infección ha venido en ascenso progresivo, de 0.6 a
86 infectados por millón de habitantes entre 1985 y
1996. El mayor porcentaje de transmisión es por vía
sexual y la relación de infección hombre:mujer pasó
de 55:l en 1986 a 6:l en 1995.
Varias características de esta infección justifican la elaboración de protocolos estandarizados de atención;
entre ellas cabe mencionar el alto costo del dtagnóstico y el tratamiento; la presencia de infecciones múlti-
*
-
118 -
ples y simultáneas, de comportamiento clínico diferente al que presentan en las personas no infectadas
por el VIH.
La Ley de Seguridad Social en Colombia garantiza a
los infectados por VIH el derecho a recibir la mejor
atención, de acuerdo con las recomendaciones internacionales, para mantener y prolongar una vida de
buena calidad a pesar de las compiicaciones propias
de la infección. Los nuevos desarrollos científicos
han demostrado que el uso de medicamentos
antirretrovirales disminuyen el riesgo de infección
del niño y protegen la calidad de vida de la madre.
Principios generales
del abordaje de la infección
por VIH y el SlDA
Epidemiología
El programa de Naciones Unidas para el control del
SIDA señala que de 33 d o n e s de infectados en el
mundo, 10 miilones tienen entre 10 y 24 años de
edad y cada día siete mil jóvenes contraen la infección. Estamos hablando de personas en edad reproductiva y en una fase vital de gran actividad sexual, lo
cual conlleva el riesgo de tener muchas jóvenes infectadas por VIH y en estado de gravidez (1).
Desde 1996 la mujer constituye el grupo de adultos
con mayor frecuencia de infección por VIH y el SIDA
se ha constituido en la cuarta causa de muerte para las
que tienen entre 25 y 44 años. La transmisión de la
infección del hombre a la mujer es cuatro veces más
efectiva que en el sentido contrario, y el riesgo después de algunos años de relaciones no protegidas
con el mismo compañero infectado es 10-45%, situación especial para las mujeres monógamas.
Integrantes del Comité de Infección por VIH/SIDA-ACIN: Doctores Fernando Alvarado, Julián Betancur, Santiago Ferro
(Coordinador anterior), Alejandro Haag, Pío López, Mario Mendoza (Coordinador actual), Guillermo Prada, Carlos Torres,
Gloria Velásquez y María Virginia Viücgas.
Asociación Colombiana de Infectología
Guía de maneio de muieres embarazadas con infección por VIH
En 1998 alrededor de 600.000 niños fueron infectados por este virus, a partir de sus madres antes o
alrededor del parto, o durante la lactancia (2).
Patogénesis
La replicación del VIH es continua y permanente y
conduce al deterioro del sistema inmune y a la progresión al SIDA. La infección siempre causa daño.
Por eso se debe iniciar tratamiento lo más pronto
posible para preservar el sistema inmunológico, prevenir la infección del niño y la progresión de la enfermedad en la madre (3,4).
Factores que determinan la mayor
vulnerabilidad de la mujer a la
infección por VIH (5)
Biológicos
.Exposición de un área anatómica mayor.
e Garantías del virus dentro de la vagina por las condiciones de temperatura corporal y humedad que
evitan la desecación y favorecen mayor tiempo de
viabilidad.
.Presencia de úlceras o fisuras en la vagina o el cuello
uterino.
.Condición
La medición de la carga viral circulante indica la magnitud de la infección, es decir la velocidad a la cual se
avanza hacia el SIDA; el recuento de células CD, indica la extensión del daño al sistema inmune o sea la
vulnerabilidad a presentar complicaciones oportunistas (cúanto falta para llegar al SIDA). Estos dos
marcadores indican cúando iniciar terapia antirretroviral y que efectividad se está logrando con eila (3).
Manifestaciones clínicas
El SIDA en la mujer se comporta semejante al hombre aunque la mayoría de estudios se han realizado
en población masculina. Algunas publicaciones sugieren una menor sobrevida en la mujer, aunque una
vez ofrecido un diagnóstico y tratamiento oportunos la progresión a SIDA es similar en ambos sexos.
Tratamiento
.La combinación de drogas potentes suprime la
repiicación del VIH y disminuye el riesgo de selección de cepas resistentes (10).
.La disminución de la transmisión madre hijo de
25.5 a 8.3% con un esquema completo de zidovudina
fue demostrada en el protocolo ACTG 076 (5,11).
.Todos los medicamentos deben empezarse simultáneamente, con el esquema y las dosis recomendadas.
.El embarazo no debe ser obstáculo para ofrecer el
tratamiento completo a la madre (3,9,10).
.No existen muchos estudios de seguridad en relación con los antirretrovirales en embarazo (9).
eEl riesgo de resistencia creado por esquemas incompletos que no suprimen la repiicación viral limita la capacidad de estos medicamentos de disminuir
la transmisión materna durante el parto (3).
de receptora en la relación sexual.
.Mayor frecuencia de enfermedades de transmisión
sexual asintomáticas.
.Frecuencia de exposición a la misma pareja (esposo) quien no le informa o desconoce su estado de
portador.
Culturales
.Subordinación social, económica y sexual a la pareja, impidiéndole tomar la decisión de tener relaciones con protección.
."Derecho" del compañero a tener múltiples parejas
.Temor al rechazo social si informa su condición de
seropositiva
Sociales
.Menor acceso a los servicios de información y dr
salud
.Desconocimiento de los factores de riesgo, las medidas de protección y los derechos constitucionales.
.Necesidad
subsistir.
económica del trabajo sexual para
Dinámica de la transmisión
del VIH de la madre al niño
.Están demostradas tres vías de transmisión: congénita, periparto y a través de la leche materna (79,15,17,21).
.La probabilidad de la transmisión depende de factores de riesgo relacionados con el virus, con el estadío
de la infección en la madre y con algunas condiciones
obstétricas.
Factores relacionados con el virus: la virulencia
de la cepa y la carga viral. La transmisión madre a hijo
puede darse con cualquier nivel de carga viral pero los
altos niveles de virernia (carga viral o antígeno p24)
se han asociado con mayor riesgo de transmisión
(7,25,26).
INFECTIO - Vol. 2 - No. 2, 1998
- 119 -
TABLA 1.
-
Cifras alobales de VIH/SIDA seaún
- informes de la
OMS .(1).
Personas que viven con VIH/SIDA
Mujeres
Niños
33.4 millones
13.8 millones
1.2 millones
Mueries por SIDA desde
inicio de epidemia
Mujeres
13.9 millones
4.7 millones
Huérfanos
(menores de 15 años que perdieron
su madre o ambos padres por el SIDA)
9 millones
.Factores relacionados con la madre: un bajo
recuento de CD4 y un estado de enfermedad avanzado (6).
.Factores obstétricos: tiempo de ruptura de membranas mayor de cuatro horas, corioamnionitis, menor edad gestacional, déficit de vitamina A y bajo
peso al nacer. El orden de nacimiento también incide
en el riesgo y se ha demostrado que el primer gemelo
tiene mayor probabilidad de infectarse cuando el parto
es vaginal (6-8,24).
.Factores protectores d e la infección: el uso de
antirretrovirales durante la gestación disminuye el
riesgo de transmisión, especialmente la zidovudina
cuyo efecto protector es independiente del nivel de
carga viral. El parto atendido por cesárea electiva ha
demostrado reducción en la transmisión comparado con el parto por vía vaginal o cesárea urgente (1113,24).
Propósito de la atención integral
de la materna infectada
.Disminuir el riesgo de transmisión de la infección
al niño.
.Mantener la salud de la madre.
.Informar y educar sobre los derechos constitucionales y los adelantos científicos en infección p o r
VIHISIDA,para acceder a eiios.
.Apoyar al grupo familiar para disminuir el impacto
de la infección
Prevención de la transmisión
materno fetal
Prevención de la infección en la madre
.Realizar campañas publicitarias permanentes informando a la población general y especialmente a las
mujeres jóvenes sobre los riesgos de infección.
-
120 -
Asociación Colombiana de Infectología
.Estimular la realización de pruebas de diagnóstico
de infección por VIH en toda mujer en edad
reproductiva o embarazada, con la correspondiente
asesoría pre y post-test, y el consentimiento informado para su realización (23).
esensibilizar a la población con el lema %o m á s
d o s con sida".
.Utilizar los recursos asignados al Plan de Atención
Básica (PAB, Ley 100 de 1993) para promoción de la
salud sexual y reproductiva y prevención de las enfermedades de transmisión sexual (ETS). Hacer cump h a cada municipio la obligación de desarrollar estas acciones.
.Establecer programas de salud pública dirigidos a
reducir la vulnerabilidad de la mujer al VIH garantizando su acceso a la información y a la seguridad
social; su derecho a la salud sexual y reproductiva y al
trabajo digno y bien remunerado.
.Promover la responsabilidad en el ejercicio de la
sexualidad.
.Enseñar el uso adecuado del preservativo a través
de campañas y en la consulta médica.
.Ofrecer programas de vigdancia y control de las ETS.
Prevención de
la infección en el niño
.Hacer cesárea electiva a la materna infectada (24).
.Ofrecer terapia antirretroviraldurante el embarazo,
en el parto y durante las primeras 6 semanas de vida
(11-13).
.Evitar la lactancia materna porque aumenta el riesgo de transmisión. Esta medida debe adoptarse solo
en áreas donde se disponga de fórmulas lácteas de
reemplazo y exista agua potable (8,15,17,21).
.Garantizar la disponibilidad de antirretrovirales, según los derechos definidos por la Ley 100 y la Constitución Colombiana.
Asesoría a la pareja
que desea tener un hijo
.Ofrecer amplia información acerca del riesgo de infección por VIH y los beneficios que ofrece la realización de la prueba a la pareja, para de acuerdo con los
resultados tomar una decisión libre y conjunta.
.Explicar detalladamente el significado de los resultados de la prueba (negativo, positivo e indeterminado) y las irnplicaciones de la ventana serológca.
.Brindar la información que la pareja requiera en relación con su riesgo epidemiológico, en forma respe-
tuosa y cálida, sin emitir juicios de valor ni verbales,
ni de actitud.
.Reacción intradérmica con PPD
#Ofrecer el estudio para otras enfermedades de trans-
presente (5,19,20).
lndicaciones y requisitos
para ordenar carga viral(3)
misión sexual si existe histo'iia o duda.
.Informar ampliamente el riesgo que tiene una madre infectada de transmitir la infección al hijo que
engendra, las posibilidades de supervivencia de ambos y los beneficios reales de los medicamentos.
.Remitir a un experto en caso necesario.
.Permitir que la pareja decida libremente después de
una adecuada información.
.Los exámenes que requiera según los síntomas que
lndicaciones
.Cuando se diagnostica una infección VIH para conocer el nivel de virus circulante y definir la iniciación
de terapia antirretroviral.
.Cuando se sospecha una infección aguda por VIH
y las pruebas de anticuerpos son negativas.
Principios generales del abordaje
de la materna infectada
.Cada tres a cuatro meses en pacientes seropositivos
que no han empezado tratamiento.
.Toda mujer embarazada debe recibir asesoría sobre
la infección por el VIH y tener la prueba de anticuerpos contra este virus, independiente de sus factores epidemiológicos, porque el hecho de haber concebido un hijo, indica que hubo intercambio de 1íquidos genitales, factor de riesgo por excelencia (23).
.Cuando se presenta una infección oportunista nueva o disminuye el recuento de CD4.
.La asesoría debe enfocarse al cuidado general de su
embarazo, al uso del preservativo en sus relaciones
para evitar cualquier infección de transmisión sexual
durante el embarazo.
.Al confirmar su infección se deben ordenar los exámenes de protocolo para VIH, además de los que
requiera por su estado de gestación o por complicaciones asociadas.
.Debe recibir profiláxis y tratamiento para las complicaciones oportunistas que presente durante su embarazo.
.Para controlar la disminución de la carga viral durante el tratamiento; a los cuatro meses de iniciado la
carga viral debe estar en niveles no detectables o haber disminuido más de un logaritmo (20).
Requisitos
.La prueba debe ser ordenada por el experto en el
manejo de pacientes con infección por VIN/SIDA
que hace el control de la paciente
.Se debe tomar la muestra con la paciente en ayunas,
recogerla en un tubo estéril que contenga EDTA y
diligenciar el formato completo y acoger las recomendaciones del laboratorio que procesará la muestra.
.Realizar las cargas siguientes por la misma técnica y
en el mismo laboratorio.
.El tratamiento con antirretrovirales debe iniciarse
de acuerdo con el estadío de su infección e independiente del embarazo.
.No tomar la muestra dentro de las dos semanas
siguientes a una inmunización o a una infección aguda porque los títulos se incrementan.
Exámenes de laboratorio
ante el diagnóstico
de infección por VIH
.Esta prueba no está indicada para hacer diagnóstico
de infección por VSH en la madre, excepto en el caso
de síndrome retroviral agudo, el cual requiere corroboración posterior con anticuerpos contra el virus.
.Medición de carga viral.
~ C o n t e ode CD,.
eSerologías para: sífilis (VDRL), hepatitis B (HBsAgs
HBcAc), hepatitis C, Histoplasma y Toxoplasmagondii
(Ac tipo IgG).
ecitología cervico vagina1 para detección de efecto citopatogénico compatible con herpes o papilomavirus.
.Cuadro hemático completo con sedimentación.
.Química sanguínea, pruebas de función hepática y
citoquímico de orina.
lndicaciones de terapia
antirretroviral en
la mujer embarazada
.Cualquier enfermedad que defina SIDA según el
Centro de Control de Enfermedades de Atlanta
(CDC 1992):
+Candidosis esofágica, de tráquea o bronquios (sin
otro tipo de inmunosupresión que la explique.
*Encefalitis por VIH.
+Toxoplasmosis del SNC.
INFECTIO - Vol. 2 - No. 2, 1998
-
121 -
Comité de Infección VIH/SIDA-ACIN
por VIH después de la semana 14 de gestación,
independiente del nivel de carga viral y del
recuento de CD4, pues la disminuciOn del riesgo de transmisión al hijo constituye una indicación per se (9).
TABLA 2.
COLUMNA A
Grupo 1
AZT (Zidovudina)
d4T (Stavudina)
COLUMNA B
Indinavir
Ritonavir
Saquinavir
Nelfinavir
Recomendaciones
para iniciar terapia triple
Grupo 2
ddl (Didanosina),
ddC (Zalcitabine),
3TC (Larnivudina)
Generalidades
.Informar a la paciente sobre los beneficios demostrados, los efectos secundarios, las iimitaciones en el
conocimiento de la teratogenicidad y las posibilidades y causas de la resistencia.
Grupo 3
Nevirapina
Delavirdine
Efavirenz
*Histoplasmosis diseminada
.Tener una garantía mínima del compromiso de la
paciente con el tratamiento para evitar resistencia que
afecte el pronóstico en ella y la capacidad del AZT en
disminuir la transmisión al niño. En pacientes adictas a alcohol o psicoactivos, mujeres indigentes o
con una pobre red social de apoyo, condiciones que
afectan el cumplimiento del tratamiento; se deben
solucionar primero estos problemas antes de recomendar la terapia ulple.
*Enfermedad de inclusión citomegálica: retinitis.
enteritis, neumonitis.
.Llenar todos los criterios de diagnóstico, clasificación e indicaciones de terapia antirretroviral.
+Nocardiosis
.El tratamiento debe ser ordenado y controlado por
un médico especialista experto en VIH/SIDA. Esta
es una recomendación de la OMS.
+Criptococosis extrapulmonar.
*Neumonía por P. carinzi
+Enfermedad tuberculosa.
+Enfermedades causadas por micobacterias n o
tuberculosas
*Bacteremias recurrentes por Salmonella.
+Ulceras mucocutáneas causadas por herpes simplex
crónico que tengan una evolución mayor de un mes.
+Cáncer cérvico-vaginal invasivo.
*Diarrea crónica (con una evolución mayor de un
mes) causada por coccidias: Cn$toporidum, Cyclopora
o Iqbora belli
+Sarcoma de Kaposi
+Linfoma, sarcoma inmunoblástico, o linfoma primario del SNC.
+Neumonía recurrente.
*Leucoencefalopaúa multifocal progresiva.
.El síndrome retroviral agudo para suprimir la carga
viral y así disminuir el riesgo de trasmisión al niño y
mejorar el pronóstico de la madre.
3
.Un recuento de células CD,menor de 500 por mm .
.Una carga viral circulante (RNA-VIH) mayor de
10.000 copias por mm3 si es medida por DNA ramificado @-DNA) o mayor de 20.000 copias por mm3
si la técnica empleada es PCR (PCR-SR).
.El tratamiento antirretroviral debe' recomendarse en toda mujer embarazada con infección
-
122 -
Asociación Colombiana de Infectología
Esquemas recomendados
.Se deben dar dos medicamentos inhibidores de
transcriptasa reversa (Columna A), uno de cada gmpo para evitar toxicidad aditiva, más un inhibidor de
proteasa (Columna B) (Tabla 2). Ejemplo:
Zidovundina + didanosina (Columna A)
+ indinavir (Columna B).
.No se recomienda en ningún caso dar terapia biconjugada o asociar dos inhibidores de transcriptasa del
mismo grupo.
Prevención de la transmisión
del VIH de la madre al niño
Protocolo ACTG-076
.El uso de Zidovudina reduce la transmisión de
25.5 a 8.3% según el protocolo ACTG 076 pero no
es tratamiento para la infección en la madre porque la
monoterapia está contraindicada (11).
.El esquema de AZT recomendado para prevenir la
transmisión es:
e500 mg VO/día a partir de la semana 1 4 del
embarazo,
+Durante el parto I V 2 mg/Kg como dosis de carga, luego 1 mg/I(g/hora,
nado antes de ir al área de lavado o a la basura. La ropa
debe empacarse en bolsas rojas (riesgo biológico).
*Para el recién nacido 2 mg/kg cada 6 horas a partir de
las primeras 8 horas de nacidó y durante 6 semanas.
.Suministrar a la madre zidovudina o nevirapina
según las recomendaciones anteriores, si no recibe
terapia antirretroviral previa.
Protocolo de Thailandia
.La administración de zido~wdmaa la madre en las
últimas semanas de gestación disminuyó el riesgo
de infección en 51%.
.El esquema probado en esta investigación fue:
zidovudina 600 mg/día VO a partir de la semana 36
de gestación y hasta el parto. Durante el trabajo de
parto 300 mg VO por cada tres horas de duración,
iniciando con las primeras contracciones (12,13).
.Este esquema tiene utilidad en las maternas que
llegan a control prenatal en las etapas finales de gestación pero no reemplaza el uso de antirretrovirales
planteado anteriormente, ni puede ser una alternativa
para disminuir costos debido a la vigencia de la Ley
100 colombiana, la cual garantiza
el suministro de
estos medicamentos a todas las personas que estén
identificadas en el Sistema de seguridad Social, tanto
en el régimen contributivo como en el subsidiado.
Protocolo de Uganda
.La administración de una sola dosis de nevirapina
(200 mg VO) en mujeres que no habían recibido
terapia antirretroviral durante el embarazo, y que se
encontraban en trabajo de parto, junto con una dosis al recién nacido dentro de las primeras seis horas
de vida, disminuyó el riesgo de transmisión al hijo
en un 50% (14).
.Este esquema debe recomendarse únicamente en
casos que cumplan los requisitos descritos en el punto anterior, pero no reemplaza el uso de antirretrovirales planteado anteriormente ni puede ser una
alternativa para disminuir costos debido a la vigencia
de la Ley 100 colombiana, la cual garantiza el suministro de estos medicamentos a todas las personas
que estén identificadas en el Sistema de Seguridad
Social, tanto en el régimen contributivo como en el
subsidiado (22).
Atención del parto
.Adoptar todas las medidas de bioseguridad
recomendadas en las precauciones estandar para
sangre y líquidos: guantes, mascarilla, gafas y delantal plástico.
.Disponer adecuadamente los desechos y el material
contaminado en solución desinfectante,desde su producción en sala de parto, para que salga descontami-
.Practicar cesárea electiva para evitar el contacto del
niño con sangre y líquidos genitales y para disminuir
el tiempo entre la ruptura de membranas y el parto.
.Si por alguna razón el parto fue por vía vagina1 se
debe bañar el niño inmediatamente nace.
.Iniciar zidovidina o nevirapina al bebé en las
primeras horas de nacido, según recomendaciones anteriores.
.Remitir interconsulta al pediatra experto en SIDA.
.Evitar la lactancia materna si existe garantía del
suministro de leche maternizada y de agua potable.
.En caso de accidente percutáneo o de mucosas, con
fluidos de riesgo, de alguno de los funcionarios que
atienden el parto se debe: lavar inmediatamente el
área expuesta con abundante agua y jabón desinfectante, evitando el uso de líquidos cáusticos como el
hipoclorito de sodio; informar el accidente a salud
ocupacional para asesoría y seguimiento; evaluar el
tipo de accidente para decidir la iniciación de antirretrovirales, la cual debe hacerse en las primeras dos
horas de ocurrida la exposición (16,18).
Situaciones clínicas y uso
de antirretrovirales (ARV)
Mujer VIH positiva que inicia
gestación y no toma ARV (9)
Brindar asesoría sobre ARV y si ella decide tomarlos
se deben iniciar a partir de la semana 14 de gestación.
Paciente que viene recibiendo
ARV y queda embarazada
*Si tiene más de 14 semanas de gestación continúa
los ARV agregándole AZT si no lo tomaba, pues
este medicamento ha demostrado prevenir la transmisión madre-hijo.
*Si el embarazo es menor de 14 semanas, hay dos
recomendaciones, según los expertos, las cuales
deben explicarse a la madre para que ella decida: a)
Continuar la terapia agregando AZT para evitar el
rebote de la carga viral, producido cuando se suspenden súbitamente los ARV, situación que aumentaría el riesgo de infección del niño y la progresión en la madre. b) Suspender la terapia para
reiniciarla en la semana 14. Estos autores susten-
INFECTIO - Vol. 2 - No. 2, 1998
-
123 -
Comité de Infección VIH/SIDA-ACIN
tan su recomendación en los pocos estudios controlados sobre la seguridad de los ARV en el primer trimestre del embarazo.
Madre infectada' que llega
al parto y no tomaba ARV
Iniciar AZT o nevirapina a la madre (parenteral u
oral) y al niño, de acuerdo con las recomendaciones
dadas en la sección '54tención delparto"(l3,14).
Madre infectada
que se niega a recibir ARV
o no tiene criterios para iniciarlos
Debe ser motivada para que comprenda la importancia de evitar la transmisión de su infección al hijo
que espera e iniciar el esquema preventivo ya probado (ver '54tención delparto'y).
Clasificación de los ARV
según estudios disponibles
sobre teratogenicidad (3)
Categorías de la FDA
Se debe iniciar AZT oral tan pronto como sea posible, preferiblemente antes de las 24 horas de nacido.
@A:Estudios bien controlados no han demostrado
riesgo para el feto.
+La carencia de medicamentos, su costo o la falta de
contrato de la institución prestadora del servicio de
salud con el distribuidor no son razones válidas para
arriesgar la salud de la madre o el niño.
.B: Estudios en animales no han demostrado
riesgo para el feto pero faltan estudios en humanos.
1C: La seguridad en humanos no ha sido demostrada. Estudios en animales o son positivos para riesgo fetal o no han sido hechos y la droga no debe ser
usada a menos que los beneficios sean mayores que
los riesgos para el feto (Tabla 3).
Legislación colombiana y protección
del infectado por VIH
La ley colombiana garantiza el derecho de los infectados por VIH a la salud, a recibir atención integral, a
los exámenes especializados, a los medicamentos
antirretrovirales y a aquellos que han demostrado
beneficio en la curación o mejoría de las entidades
que presenta el enfermo de SIDA.
Criterios para suspender
la terapia ARV (3)
Es parte del acto médico asesorar el paciente en
sus derechos constitucionales y en la forma de
acceder a ellos.
.Efectos colaterales indeseables y no controlables.
Ley 100 de 1993
.Interacción con medicamentos prioritarios por razones individuales o colectivas (ejemplo, el tratamiento para TI3 pulmonar).
Define el derecho a la Seguridad Social, como un
derecho obligatorio e irrenunciable y un servicio público esencial en lo relacionado con salud (Art. 48
CPN). Contiene el Plan de Atención Básica (PAB) el
cual se refiere a las intervenciones dirigidas a la comunidad, tales como la información pública, la educación, el fomento de la salud y la campañas de prevención, detección precoz y control de enfermedades
@Faltade adherencia al tratamiento o irregularidad en
el suministro.
@Decisiónde la paciente después de adecuada asesoría y sin que exista un estado depresivo mayor.
124 -
.La descontinuación de la terapia en las maternas
que se encuentran en tratamiento al momento de
diagnosticar el embarazo es una recomendación controvertida; los autores que se oponen a ésta, se refieren al rebote que presenta la carga vira1 cuando se
descontinúa el medicamento, hecho que puede asociarse con un mayor riesgo de transmisión in útero o
potenciar la progresión de la enfermedad en la madre. Esta decisión debe tomarla la paciente después
de ser ampliamente informada (3).
Hijo de madre infectada
quien no recibió ARV
durante el embarazo o intraparto
Carencia de ARV
*De acuerdo con la Ley colombiana esta situación
implicaría una violación a los derechos constitucionales de la madre y el niño; por ello debe ser asesorada por el médico tratante, para que exija el suministro oportuno del medicamento en la instancia de
salud que le corresponda: la EPS a la cual está adscrita, si es del régimen contributivo o subsidiado con
ARS, o a la Dirección Local de Salud si tiene SISBEN
sin ARS o es vinculada no identificada por el sistema. En caso de no conseguir el acceso a sus derechos
debe instaurar una acción de tutela inmediata.
-
.Durante el primer trimestre del embarazo en las
pacientes que no han iniciado tratamiento, por ser
este el periodo de máxima organogénesis y riesgo de
teratogenicidad.
Asociación Colombiana d e Infectología
transmisibles como el SIDA; es gratuito y obligatorio y su financiación se garantiza con recursos fiscales
destinados al fomento de la salud y prevención de la
enfermedad, de los programás nacionales, de la
subcuenta de promoción del Fondo de Solidaridad
y Garantía (FOSIGA) y de otros recursos que para tal
fin deben destinar los entes territoriales.
En la Ley 100 se describe también la atención de los
individuos infectados con VIH y con SIDA, la cual
pertenece al nivel cuarto de atención, donde se incluyen entidades que requieren alta complejidad técnica
en su manejo, efectividad en su tratamiento y alto
costo. La atención integral en salud de todos los ciudadanos y en el caso particular de los individuos
infectados por VIH, es considerado en el POS tanto
contributivo como subsidiado.
TABLA 3.
MEDBCAMENTO
CAtEGORiA FDA
Inhibidores de transcriptasa
análogos de nucleosidos
ZlDOVUDlNA
DlDANOSlNA
ZALClTABlNA
STAVUDINA
LAMlVUDlNA
lnhibidores de transcriptasa
no nucleosidos
NEVIRAPINE
DELAVIRDINE
EFAVIRENZ
Inhibidores de proteasa
INDINAVIR
RlTONAVlR
SAQUINAVI R
NELFINAVIR
Decreto 1543/97
Este decreto condensa todos los derechos y deberes
de las personas infectadas por el VIH/SIDA y de los
funcionarios de salud que brindan atención a éstas
personas, al mismo tiempo que establece cuales son
los mecanismos de organización y coordinación de
ésta problemática.
Referencias
Algunos de los derechos y deberes condensados en
el presente decreto son:
3. Panel o n Clinical Practices for Treatment of H I V
Infection. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents
in HIV-Infected Adults and Adolescents. May 5 , 1999. http:/
/www.hivatis.org
.Derecho a recibir información clara, veraz, precisa y
científicamente fundada sobre la infección por el
VIH/SIDA, sin ningún tipo de restricción, así como
sobre su estado de salud.
.Nadie podrá ser sometido a pruebas de detección
en contra de su voluntad.
.Las personas infectadas tienen la obligación de informar a su pareja sexual su condición de infectado
al igual que al equipo de salud evitando así la exposición inadecuada al VIH y gastos innecesarios
de recursos.
.Tienen igualmente el deber de solidaridad y cuidado de la vida y de la integridad de los demás. Lo
mismo que el deber de velar por el cuidado de la
comunidad.
Otros soportes jurídicos
Dentro del marco jurídico-legal existente en el país
para velar y proteger los derechos humanos y el cumplimiento de las normas existentes figuran: la
Defensoría del Pueblo, la Acción de Tutela, y la recientemente aprobada Acción de Cumplimiento.
1. UNAIDS. Epidemic update: December 1998.
2. UNAIDS. Mother-to-Child Transmission of HIV
UNAIDS technieal update. Geneva: UNAIDS;1998.
4. Cu-Uvin S, Flanigan TP, Rich JD, Mileno MD, Mayer
KR, Carpenter CC. Human immunodeficiency virus infection and acquired immunodeficiency syndrome among
North Amencan women. A m J Med 1996; 101(3):316-22.
5. Velásquez G, Gómez R. SIDA: Enfoque Integral. Ediciones CIB, Medellín. 1996:197.
6. Zorrila CD. Obstetric factors and mother-to-infant
trasmission of HIV-1. Igect Dis Clin North A m 1997; ll(1):
109-18.
7. Van Dyke RB, Korber BT, Popek E, et al. The Ariek
Project: A prospective cohort study of maternal-child
transmission of human immunodeficiency virus type 1 in
the era of maternal antiretroviral therapy. J Infect Dis 1999.
179(2):319-28.
8. Reggy A, et al. Preventing perinatal HIV transmission.
A i D S 1997; 11 (Suppl A):S6l-67.
9. Centers for Disease Control and Prevention. Public
Health Service task force recommendations for the use
of antiretroviral drugs in pregnant women infected
with HIV-1 for maternal health and for reducing perinatal
HIV-1 transmission in the United States. MMWR
1998;47(No. RR-2).
10. H a m m e r SM, Squires KE, H u g h e s MD, e t al. A
controlled trial of two nucleoside analogues plus indinavir
in persons with human immunodeficiency virus infection
and CD4 cell counts of 200 per cubic millimeter or less.
INFECTIO - Vol. 2 - No. 2 , 1 9 9 8
-
125 -
Comité de Infección VIH/SIDA-ACIN
AIDS Ciinicai Trials Group 320 Study Team. N EngL J Med
1997;337(11):725-33.
11. Connor E M Sperling RS, Gelber R, et al. Reduction
o € maternal-infant transmission of human immunodeficiency virus type '¡ with zidovudine treattnent. Pediatric
AIDS Clinical Trids Group Protocol 076 Study Group. N
EnglJ Med 1994;331(18):1173-80.
12. Vuthipongse P, Bhadrakom C, Chaisilwattana P, et al.
Administration of Zidovudine During Late Pregnancy and
Delivery to Prevent Perinatai HIV Transmission-Thailand,
1996-1998. híMWR 1998; 47(08):151-4.
13. Shaffer N, Chuachoowong R, Mock PA, et al. Shortcourse zidovudine for perinatal HIV-1 transmission in
Bangkok, Thailand: a randomised controlled trial. Lancet
1999;353:773-80.
14. Guay LA, Musoke P, Fleming T, et al. Intrapartum and
neonatal single-dose nevirapine compared with zidovudine
for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1
in Kampala, Uganda: HIVNET 012 randomised triai. Lancet
1999;354:795-802.
15. Dunn DT, NeweU ML, Ades, A, Peckham C. Risk of
human immunodeficiency virus type 1 transmission
through breastfeeding. Lancet 1992; 340:585-88.
16. Cardo DM, Culver DH, Ciesiclski CA, et al. A casecontrol study of HIV seroconversion in heaith care workers
after percutaneous exposure. Centers for Disease Control
and Prevention Needlestick Surveiiiance Group. N EnglJ
Med 1997;337(21):1485-90.
17. NicoU A, NeweU ML. Preventing perinatal transmission
o€ HIV the effect of breast-feeding. J4MA 1998; 276: 1562.
-
126 -
Asociación Colombiana de Infectologío
18. Centers for Disease Control and Prevention. Pubfic
Hedth Semice Guidelines for the management of HealthCare Worker exposures to HIV and Recommendations for
Postexposure Prophylaxis. M M W R 1998;47 (No. RR-17).
19. Velázquez G, Gómez R. SIDA: Enfoque Integral. Ediciones CIB, Medeiiín. 1996:377-401.
20. ISS-ASCOFAME. Guías de práctica ciínica basadas en
la evidencia. 1997:62.
21. Bertolli J, St. Louis ME, Simonds RJ, et al. Estimating
the timing of mother-to-child transmission of human
immunodeficiency virus in a breast-feeding population in
Kinshasa, Zaire. J Infecf Dis 1996; 174: 722-6.
22. MarseiUe E. Kahn JG, Mmiro F, et al. Cost effectiveness
of single-dose nevirapine regimen for mothers and babies
to decrease vertical HIV-1 transmission in sub-Saharan Africa. Lancet 1999; 354: 803-09.
23. Luque R. Consentimiento informado en el diagnóstico
de la infección por VIH/SIDA. Rev Infect 1999;3:110-117.
24. T h e International Perinatal H I V Group. The mode
of deiivery and the risk of vertical transmission of human
immunodeficiency virus type 1. A Meta-Analysis of 15
Prospective Cohort Studies. N Engl J Med 1999;340:977-87.
25. Mofenson LM, Lambert JS, Stiehm ER, et al. Risk
factors for perinatal transmission of human immunodeficiency virus type 1 in women treated with zidovudine. N
Engl J Med 1999;341:385-93.
26. Garcia P, Kalish LA, Pitt J, et al. Maternal levels of
plasma human immunodeficiency virus type 1 RNA and
the risk of perinatal transmission. N Engl J Med 1999;341:
394-402.

Documentos relacionados