nefrectomía parcial

CIRUGÍA CONSERVADORA RENAL:
NEFRECTOMÍA PARCIAL
•Las indicaciones de cirugía conservadora incluyen:
-Carcinomas renales bilaterales
-Tumores en riñones solitarios
-Tumores en riñones con deterioro significativo de la función
renal contralateral
-Tumores pequeños (<4 cm) y
superficiales en pacientes con
riñón contralateral normal (indicación electiva).
PREPARACIÓN PREOPERATORIA
• Profilaxis tromboembólica: Previene el tromboembolismo pulmonar o
de miembros inferiores (1-1.3%)
-Enoxaparina sódica (CLEXANE) 20
mg (2000 UI) sc/día tras la cirugía
un total de 7-10 días
-Vendaje elástico compresivo gradual que se mantiene durante 10
días acompañado de deambulación precoz.
•Profilaxis antimicrobiana: Tobramicina
(TOBRADISTIN) 100 mg im seguidos
de otra dosis a las 8 h. En caso de IRC
se cambia la Tobramicina por Ceftriaxona
(ROCEFALIN) 1 g im.
POSICIÓN DEL PACIENTE
Y VÍA DE ACCESO
• Decúbito lateral del lado opuesto al
de la localización tumoral.
•Pierna inferior flexionada completamente con la rodilla cerca del borde
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de la mesa de operaciones y la superior en extensión (entre ambas se coloca un protector almohadillado) para
tensar al máximo el flanco.
•La duodécima costilla debe quedar sobre la hendidura de la mesa de operaciones, la cual debe estar en máxima
flexión para tensar al máximo los músculos del flanco.
•Se sostiene al paciente en posición
lateral completa (ambos hoyuelos sacros deben estar uno directamente
por encima del otro) mientras se fija
al paciente con tiras adhesivas anchas
contra la barra de deslizamiento de la
mesa por delante del paciente a la altura de la rodilla flexionada, adhiriéndola al trocánter mayor de la cadera
para fijarla a la barra de deslizamiento
de la mesa por detrás del paciente. Se
coloca otra tira adhesiva a la altura del
hombro fijándola a la barra de deslizamiento de la mesa por delante y por
detrás, para evitar el desplazamiento
del cuerpo durante la cirugía.
•Se inclina la mesa en posición de Trendelemburg hasta que el flanco quede en
posición paralela al suelo. Se protege la axila declive con una almohada
(protección del plexo axilar).
•Se apoya el brazo superior sobre una
pernera almohadillada (Fig. 1).
•Acceso extraperitoneal por el flanco
con incisión oblicua sobre la 11ª-12ª
costilla, en función del tamaño y localización tumoral y de la posición del
riñón.
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICACIRUGÍA CONSERVADORA RENAL: NEFRECTOMÍA PARCIAL
Figura 1
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TÉCNICA QUIRÚRGICA
•Incisión cutánea con bisturí de hoja.
Apertura de subcutáneo con bisturí
eléctrico.
•Apertura de la fascia del músculo oblicuo externo y sección del mismo.
•Apertura de la fascia del oblicuo interno con sección del mismo y del músculo transverso hasta alcanzar el espacio retroperitoneal. Disección digital o
con torunda de la reflexión peritoneal
hacia la línea media.
•Se desplaza la fascia de Gerota con
instrumento romo hacia la línea media hasta visualizar el músculo psoas
(Fig. 2).
•Se coloca en este momento el separador de Gosset. Apertura de la fascia
de Gerota y disección de la misma con
movilización completa del riñón, comprobando la ausencia de otras lesiones. La grasa perirrenal sobre el tumor
debe respetarse (Fig. 3).
•Se disecan la arteria y vena renal por
separado, colocando un vessel loop alrededor de cada una (Fig. 4) y próxima a
los grandes vasos. Si es posible identificar la arteria segmentaria del polo
renal a resecar, ésta debe ser ligada ya
que delimitará la zona a extirpar. La interrupción del flujo arterial puede no
ser necesaria en tumores pequeños y
periféricos. En estos casos se utiliza
una compresión mediante un clamp intestinal o bien compresión manual.
•Cuando la isquemia fría se precisa para
realizar la cirugía (tiempo de isquemia
superior a 30 minutos), se puede inducir hipotermia local de dos formas:
-El riñón es ubicado dentro de
una bolsa intestinal débilmente atada al hilio renal y abierta
por su extremo inferior por el
que se introduce hielo picado.
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La vena renal no se debe clampar
dado que reduce la isquemia intraoperatoria por reflujo venoso
y permite identificar las venas
intrarrenales lesionadas para su
hemostasia.
-Mediante perfusión fría in situ,
tras canalizar mediante arteriotomía la arteria renal con una
cánula de 16 G y 1,7 mm dirigida hacia la zona central renal
(Fig. 5). El riñón se perfunde a
una presión de 120 mm Hg con
una solución fría (4ºC) de 500 mL
de Ringer´s lactato. Deben evitarse aquellas soluciones ricas en
potasio (Euro Collins, solución de
Wisconsi) por el riesgo cardiológico. La venotomía es necesaria
para drenar el líquido de perfusión. Tras finalizar la perfusión,
se retira la cánula y se cierran
la arteriotomía y la venotomía
con suturas de 5/0 de polipropileno
monofilamento (PROLENE®). Para
mantener el frío se coloca hielo
picado sobre compresas alrededor del riñón.
•Se incide la cápsula renal a 10-20 mm
del tumor. El tumor se reseca con bisturí de hoja o eléctrico sobretodo a
nivel cortical y de forma roma o con
tijera a nivel medular (Fig. 6). Se recomienda tomar biopsias aleatorias
del lecho quirúrgico, de tal forma que
si son positivas, se debe realizar una
resección más amplia o proceder con
la nefrectomía radical.
•Si la vía urinaria es abierta durante la
resección, debe ser cerrada mediante
una sutura continua con puntos reabsorbibles de 4/0 ó 5/0 de ác. poliglicólico
(DEXON®). Si el defecto es grande, se
coloca un catéter doble J o una nefrostomía intraoperatoria (Fig. 7).
RENAL:
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICACIRUGÍA CONSERVADORA
NEFRECTOMÍA PARCIAL
Figura 2
Figura 3
Figura 4
Figura 6
Figura 5
Figura 7
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•Los vasos abiertos más grandes se ligan por transfixión con puntos reabsorbibles de 4/0 ó 5/0 de ác. poliglicólico
(DEXON®) o de poliglactin 910 (VICRYL®)
y los más pequeños se electrocoagulan. Si es preciso, de forma adicional
se coagula la superficie cruenta con
corriente eléctrica (modo spray) o con
otras fuentes como el láser Argón (Fig.
8). La cápsula renal se reaproxima con
puntos sueltos reabsorbibles de 5/0
de ác. poliglicólico (DEXON®) y suele ser
definitiva para el control de la hemostasia aunque se puede realizar sobre
material reabsorbible hemostático
SURGICEL® o la interposición de un
flap pediculado de grasa renal (Figs.
9-10). También se puede utilizar pegamentos biológicos como el adhesivo
de fibrina (TISSUCOL®) aplicados sobre
el lecho tras realizar el procedimiento
hemostático descrito. Otra opción para
aproximar el parénquima es la utilización de una sutura de colágeno simple
(PARENQUIMA-SET®) junto al resto de
las maniobras descritas (Fig. 11 y 12).
MANIOBRAS QUIRÚRGICAS
FINALES
•Drenaje en lecho.
•Cierre en dos planos, en el primero
la fascia del músculo transverso y del
oblicuo interno con puntos interrumpidos reabsorbibles del 2 de ác. poliglicólico (DEXON®) y en un segundo plano
la fascia del músculo oblicuo externo
con el mismo material. Plano subcutáneo con puntos del mismo material de
2/0, y piel con agrafes.
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CUIDADOS
POSTOPERATORIOS
•Fluidoterapia durante 24-48 horas.
Movilización precoz en las primeras 24
horas.
•Se retira el drenaje cuando ha cesado
el débito o éste es inferior a 50 mL.
•Complicaciones:
-Insuficiencia renal temporal por
isquemia: Puede precisar diálisis (principalmente en monorrenos).
-Hemorragia postoperatoria: La
inestabilidad hemodinámica del
paciente puede requerir la revisión quirúrgica o la embolización de la arteria sangrante por
angiografía.
-Fístula urinaria: Se suele resolver
en las primeras semanas. Suele
precisar derivación urinaria con
un catéter de doble J ureteral y
sonda urinaria, ésta última para
evitar el reflujo.
-Urinoma: Seguimiento y profilaxis antibiótica, con valoración
de drenaje guiado por ecografía,
si es extenso.
-Trombosis arterial tras arteriotomía: Riesgo muy bajo al utilizar
una cánula muy fina y una arteriotomía mínima.
BIBLIOGRAFÍA
1.Novick, AC. Resección parcial en el carcinoma renal. In Hohenfellner R, Castiñeiras
J, Gillitzer R, Fichtner J. Innovaciones en
Cirugía Urológica. Grafos SA 2000: 1.311.36.
2.Steffens J et al. Partial nephrectomy in cold
ischemia. In Hohenfellner R, Fitzpatrick JM,
McAninch JW. Advanced urologic Surgery. (III
ed). Blackwell Publishing Ltd, 2005: 48-52.
RENAL: NEFRECTOMÍA PARCIAL
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICACIRUGÍA CONSERVADORA
Figura 8
Figura 9
Figura 10
Figura 11
Figura 12
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