evaluación ecográfica de miomas

EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DE
MIOMAS
Drs. Isabel M. Saffie Vega, Susana Aguilera Peña, Lorena Quiroz Villavicencio,
Leonardo Zuñiga Ibaceta, Juan Guillermo Rodríguez Arís
Centro de Referencia Perinatal Oriente (CERPO)
Departamento de Obstetricia y Ginecología, Hospital “Dr. Luís Tisné Brousse”
Campus Oriente, Facultad de Medicina, Universidad de Chile
INTRODUCCION
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Definición: Proliferación focal de células musculares lisas
miometriales.
Afectan principalmente a mujeres en edad fértil y
generalmente desaparecen durante la menopausia.
Constituyen la neoplasia ginecológica más frecuente
EPIDEMIOLOGÍA
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La prevalencia varía según diferentes estudios entre un 5.4 y 77 %
dependiendo de la población estudiada y el método diagnóstico
utilizado.
Un estudio: 20 -30 años: 4%
30- 40 años: 11 a 18%
40 – 60 años: 33%
(Lurie S, Piper I, Woliovitch I, Glezerman M. Age-related prevalence of sonographically confirmed uterine myomas.
J Obstet Gynaecol 2005;25:42-4.)
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Factores riesgo: raza negra, no fumadoras, perimenopausia, obesidad,
HTA??.
Causantes del 60 % de las 600 000 Histerectomías en EUA (Broder y cols
2000)
FISIOPATOLOGÍA
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De origen monoclonal, cada mioma deriva de la mutación
y crecimiento de una sola célula.
Responden a estímulos estrogénico:
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Son raros antes de la pubertad.
En general, detienen su crecimiento en la postmenopausia y su
nueva aparición es rara.
A menudo, crecen rápidamente durante los embarazos.
GnRH provoca reducción tumoral y del tamaño uterino. Esto
revierte post suspensión.
CARACTERÍSTICAS
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Compuestos por fibra muscular, tejido conectivo y
estroma vascular.
Miometrio circundante comprimido forma
pseudocápsula.
Poco vascularizados: arteria central única y red
anastomótica circundante.
Únicos o múltiples, frecuentemente ubicados en
cuerpo uterino.
CLASIFICACIÓN
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INTRAUTERINOS:
- Submucosos (Protruyen >50 % cavidad endometrial)
- Intramurales (60 – 70%, en el espesor del miometrio)
- Subserosos (Protruyen > 50 % hacia superfiecie serosa)
EXTRAUTERINOS:
- Trompas de Falopio
- Vagina
- Ligamento redondo
- Ligamento úterosacro
- Vulva
- Tracto gastrointestinal
UBICACIÓN
CLÍNICA
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Anamnesis:
- Asintomáticos (50 a 65%)
- Hipermenorrea, menometrorragia (submucosos)
- Sd anémico
- Algia pélvica (compromiso vascular)
- Masa palpable (subserosos)
- Sensación de plenitud o disconfort, por compresión de plexos nerviosos
pélvicos
- Síntomas compresivos: urinarios, rectales.
- Infertilidad y abortos (submucosos)
Examen Físico:
- Palpación bimanual: útero aumentado de tamaño y consistencia de
superficie irregular
- Palpación abdominal: masa hipogástrica
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
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Embarazo
Embarazo ectópico
Masa Anexial
Pólipos uterinos o cervicales
Adenomiosis
ATO
Cistitis
Colon irritable
Diverticulitis
Masa abdominal
EVALUACIÓN POR IMÁGENES: ECO
TV
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Gold Standard para evaluación de la pelvis femenina en primera
instancia.
Alta disponibilidad, fácil uso y bajo costo.
Muy operador dependiente. Sensibilidad diagnóstica varía entre 65 a
99%.
Sensibilidad afectada también por calidad y posición del transductor
vaginal.
Difícil evaluación en úteros grandes y con miomas múltiples.
Imprecisa en diferenciar probable malignidad y adenomiosis.
EVALUACIÓN POR IMÁGENES: ECO
TV
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El mioma es una masa que modifica los contornos y/o la estructura del útero.
ƒ Forma :
Š Masa redondeada u ovalada.
Š Aspecto polilobulado del útero por múltiples miomas.
ƒ Diámetro y número:
Š Detección por vía vaginal a partir de los 5 a 7 mm.
Š Pueden crecer en forma notable, desplazando el útero y requiriendo un examen por vía
abdominal.
ƒ Vasculatura
Š Típicamente tiene un borde periférico hipervascularizado con diferentes cantidades de
vascularización central.
EVALUACIÓN POR IMÁGENES: ECO
TV
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Los miomas suelen ser hipoecogénicos en relación
con el tejido endometrial.
En algunas oportunidades podrían verse iso o
incluso hiperecogénicos dependiendo de
calcificaciones y estadío degenerativo.
Producto de la necrosis se genera a veces
refuerzo posterior.
EVALUACIÓN POR IMÁGENES: ECO
TV
EVALUACIÓN POR IMÁGENES: ECO
TV
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Diagnóstico diferencial ecográfico:
- Útero en RVF
- Malformaciones uterinas
- Masas anexiales
Cambios degenerativos:
- Degeneración hialina (la + frecuente)
- Degeneración quística (producto de necrosis)
- Necrosis (embarazo)
- Degeneración mucosa
- Infección (necrosis Æ infección)
- Calcificación (postmenopausia)
- Degeneración sarcomatosa (rariiiiiiiiiiisimoooooooo)
EVALUACIÓN POR IMÁGENES:
HISTEROSONOGRAFÍA
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Eco TV + solución salina intrauterina
Un poco más invasivo, pero no requiere anestesia.
Mucho más específico y sensible para miomas
submucosos y lesiones endometriales focales.
EVALUACIÓN POR IMÁGENES:
HISTEROSONOGRAFÍA
Figure 1. Submucous myoma. A, Preliminary sagittal transvaginal sonogram suggesting a central
mass (between calipers). B, Sagittal sonohysterogram
showing an endoluminal mass of heterogeneous echo texture with some posterior acoustic
shadowing (black arrows), consistent with a myoma. This
myoma is entirely intracavitary, classified as a T0 lesion and amenable to hysteroscopic resection.
The white arrow points to the balloon-tipped sonohysterography
catheter.
EVALUACIÓN POR IMÁGENES:
HISTEROSONOGRAFÍA
Figure 2. Submucous myoma. A, Preliminary sagittal transvaginal sonogram showing a central
predominantly hypoechoic mass (between arrows). The
endometrial echo complex in the upper part of the uterus cannot be identified. B, Sagittal sonohysterogram
showing a submucous myoma (arrows)
with more than 50% of its volume projecting into the uterine cavity. This is classified as a T1 lesion and is
considered amenable to hysteroscopic resection.
There is an intact peripheral rim of myometrium measuring greater than 1 cm, which is only partially shown
in this image.
EVALUACIÓN POR IMÁGENES: RNM
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Utilizada como complemento de exámenes
ultrasonográficos.
Considerado el mejor método diagnóstico por imágenes
para diagnosticar, ubicar y caracterizar a los leiomiomas.
En manos expertas puede asegurarse benignidad de la
lesión hasta en 70% de las pacientes.
EVALUACIÓN POR IMÁGENES: RNM
Fig. 3. Sagittal T2-weighted image shows large subserosal fibroid emanating from the posterior wall
(black arrow) with a thin peripheral rim (dilated veins or lymphatics). The thickened junctional zone
indicates adenomyosis (white arrow).
EVALUACIÓN POR IMÁGENES: RNM
Fig. 6. (A) Sagittal T2-weighted scan
demonstrates a primarily hyperintense mass
arising from the
lower corpus/upper cervix (arrow).
Fig. 4. Sagittal T2-weighted scan demonstrates
large submucosal fibroid (arrow) that is low signal,
which is typical of hyaline change.
MIOMAS Y EMBARAZO
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1 % sintomáticos.
1/3 crece 1/3 se mantiene 1/3 involuciona.
Cuando crecen Æ Degeneración roja Æ Algia pélvica
aguda. Manejo conservador.
Aumento de abortos espontáneo en primera mitad del
embarazo por defectos de implantación.
Aumento de RPM y PP en segunda mitad del embarazo.
Aumento de cesáreas por distocias de presentación.
Dificulta alumbramiento y retracción uterina.
MIOMAS Y EMBARAZO
TRATAMIENTO
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Manejo expectante y seguimiento
Tratamiento médico: AINES, MPA, danazol, antagonistas
GnRh
Tratamiento quirúrgico:
- Embolización arterial
- Miomectomía (preservación de fertilidad), vía
histeroscópica, laparoscópica o abdominal
- Histerectomía
BIBLIOGRAFÍA
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Mayer DP, Shipolv V. Ultrasonography & magnetic resonance imaging of uterine
fibroids. Obstet Gynecol Clin North Am 1995;22:667– 725.
Becker E, Lev-Toaff AS, Kaufman EP, et al. The added value of transvaginal
sonohysterography over transvaginal sonography alone in women with known or
suspected leiomyoma. J Ultrasound Med
2002;21:237– 47.
Griffin KW, Ellis MR, Wilder L, DeArmond L. Clinical inquiries. What
is the appropriate diagnostic evaluation of fibroids? J Fam Pract
2005;54:458, 460, 462.
Lethaby A, Vollenhoven B. Fibroids (uterine myomatosis, leiomyomas). Clin Evid
2005:(14):2264-82.
Diagnostic imaging of myomas.Obstet Gynecol Clin North Am. 2006 Mar;33(1):85-95.
Review.PMID: 16504808 [PubMed - indexed
Clinical inquiries. What is the appropriate diagnostic evaluation of fibroids?J Fam
Pract. 2005 May;54(5):458, 460, 462. Review. No abstract available. PMID:
15865906 [PubMed - indexed for MEDLINE]
Diagnosis and management of uterine fibroids.Radiol Technol. 2007 NovDec;79(2):157-78; quiz 179-82. Review. Erratum in: Radiol Technol. 2008 JanFeb;79(3):239. PMID: 18032751 [PubMed - indexed for MEDLINE