Resultados a largo plazo de la mastoidectomía radical abierta Long

Resultados a largo plazo de la mastoidectomía radical abierta Long

Castrillón & Letort. Resultados de Mastoidectomía Abierta
Resultados a largo plazo de la
mastoidectomía radical abierta
Long term results of
canal wall down mastoidectomy
Dr. Rodrigo Castrillón.
Dr. José Letort
MEDICOS INSTITUTO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA
RESUMEN
Introducción: Este estudio evalúa los resultados anatómicos y funcionales a largo plazo de la mastoidectomía radical
abierta. Método: Analizamos los resultados de 259 mastoidectomías radicales abiertas operadas por primera intención
entre 1974 y 1998, con una timpanoplastia realizada siempre en el mismo tiempo operatorio. Las indicaciones para la
cirugía eran otitis crónica activa con colesteatoma y una otitis crónica resistente a todo tratamiento conservador.
Resultados: A largo plazo, de 1 a 24 años después de la cirugía, la cavidad era seca, y autolimpiante en un 95% de casos
y la audición preservada o mejorada en 70% de casos. Una revisión quirúrgica para recidiva fue necesaria en 16 casos
(6%). El número de controles postoperatorios necesarios con el fin de tratar varios problemas menores fue alrededor de
10 visitas por año, durante los 6 primeros meses después de la operación, y luego disminuyó con los años. Discusión: Los
resultados de la mastoidectomía radical abierta son satisfactorios con la condición de hacer un seguimiento por largo
plazo a los pacientes.
Palabras Clave: Mastoidectomía radical abierta, colesteatoma, resultados a largo plazo.
SUMMARY
Introduction: This study evaluates the anatomical and functional long-term results of canal wall down
mastoidectomy. Method: We analyse the results of 259 primary, one stage canal wall down mastoidectomies with type
III, IV or V ossiculoplasty performed between 1974 and 1998. The indication for surgery was chronic active otitis with
cholesteatoma or resistant to conservative treatment. Results: In the long term, 1-24 (mean 7) years after surgery, 95% of
the ears showed a dry, self-cleaning cavity and were disease-free. Hearing was preserved or improved in 70% of cases.
Surgical revision due to of residual cholesteatoma was necessary in 16 cases (6%). The number of postoperative
outpatient visits necessary to treat multiple minor problems was up to 10 visits per patient during the first 6 months after
surgery and then gradually decreased over the years. Discussion : The results achieved with canal wall down
mastoidectomy are satisfactory in the long term, but the cavities required a high degree of postoperative outpatient care.
Keywords : mastoidectomy; cholesteatoma; long-term results.
INTRODUCCION.
La mastoidectomía radical puede ser realizada en
técnica abierta (canal wall down), es decir bajando el
muro del facial, formando una sola cavidad entre el
conducto auditivo externo y la mastoides, o en
técnica cerrada («canal wall up»), donde se conserva
el muro del facial que separa el conducto auditivo
externo de la mastoides. La técnica abierta es segura,
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relativamente simple a realizarla, y conlleva a una
tasa de recidivas relativamente bajas.1 Los
inconvenientes son ligados a una gran cavidad que no
es siempre autolimpiante. El objeto de éste estudio es
el de evaluar, a largo plazo, los resultados
anatómicos y funcionales de la mastoidec-tomía
radical abierta, con un rellenamiento de la cavidad
por un colgajo de músculo temporal asociado a una
1
Castrillón & Letort. Resultados de Mastoidectomía Abierta
gran meatoplastia. En todos los casos, se realizó una
timpanoplastia en el mismo tiempo operatorio.2
Se trata de un estudio retrospectivo de 338 casos
operados en primera intención entre 1974 y 1998. En
las historia clínicas, nosotros tomamos diversos
parámetros pre, peri, y postoperatorios. La audición
fue evaluada en la última audiometría realizada luego
de el último control postoperatorio, es decir 1 a 24
años después de la operación. Se calculó el promedio
del gap residual entre la conducción aérea y la
conducción ósea en 0,5 kHz, 1 kHz, 2 kHz y 4 kHz y
también se calculó el promedio de umbral aéreo en
las mismas frecuencias.3 La operación fue realizada
según la técnica clásica,1 por vía endoaural en 152
casos, o retroauricular en 107 casos. Luego de una
exanteración completa de todas las células
mastoideas, la reconstrucción consistió en una
timpanoplastía, siempre realizada en el mismo
tiempo operatorio.2 El tipo de timpanoplastia, tipo III
en 175 casos, IV en 49 casos, V en 35 casos, fue
realizada según las condiciones anatómicas.5 La
cavidad posterior fue rellenada por rotación de un
colgajo de músculo temporal. La intervención
termina con una gran meatoplastia. La cavidad fue
recubierta de bandeletas de seda y rellenada con
algodón empapado con pomada antibiótica. Con el
curso de los años, la duración de la hospitalización
fue progresivamente reducida. Actualmente, la
hospitalización es menor a 24 horas en todos los
casos.
Cada semana, durante 4 a 6 semanas, el vendaje
fue remplazado por un tapón compresivo empapado
en pomada antibiótica, hasta que la cavidad sea
totalmente epitelizada o hasta que sea juzgada
adecuada para recibir un injerto de Tiersch,
practicada en un 33% de casos.
La frecuencia de controles ulteriores es juzgada
según el estado de cicatrización de la cavidad. A
todos los pacientes se les citó 1 vez anual.
Las variables eran datos frecuentes, el test de
Fischer fue utilizado para el análisis estadístico.
RESULTADOS
Las historias clínicas de 259 pacientes de un total
de 338 pacientes operados contenían los datos
suficientes para una evaluación a largo plazo, entre 1
a 24 años luego de la operación (en promedio 7
años). De los 338 pacientes, 79 fueron excluidos
porque fueron perdidos de vista luego de la
operación, sin saber si hubo recidiva o alguna
complicación. El análisis consta de 259 casos, 249
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consultas
METODOS
Número promedio de consultas por paciente y por año. En el
transcurso de los 6 primeros meses, los pacientes consultaron
en promedio 10 veces.
colesteatomas y 10 otomastoiditis crónicas. La edad
promedio fue de 35 años. Veinte y cinco pacientes
(9,6%) eran menores de 12 años.
Las cavidades radicales fueron controladas en
promedio 10 veces en el curso de los 6 primeros
meses, 2 veces por año en los 6 años
subsiguientes y menos de 2 veces por año a partir de
los 6 años luego de la cirugía.(gráfico 1).
El número anual de consultas es superior a 2
durante los 5 años luego de la cirugía, luego
disminuyen con el transcurso de los años.
Los problemas encontrados están reportados en la
tabla 1. Hubo 16 recidivas de colesteatoma, 3 de ellas
en los 25 niños y 13 en los 234 adultos.
La incidencia de recidivas no es estadísticamente
diferente en estos subgrupos de pacientes. Al cabo de
la última consulta, la cavidad era limpia, seca y
autolimpiante en 246 pacientes (95%).
La reconstrucción osicular siempre fue efectuada
en el mismo tiempo operatorio de la mastoidectomía
radical abierta. Una revisión de timpanoplastia fue
juzgada útil en 32 pacientes (12,3%). En el
postoperatorio, el umbral de audición quedó
inalterado en más o menos 10 dB, en 107 pacientes
(41,3%). En 80 pacientes (30,7%), el umbral fue
mejorado en más de 10dB. La ganancia auditiva fue
significativamente mejor en aquellos pacientes los
que se les realizó una timpanoplastia tipo III con una
2
Castrillón & Letort. Resultados de Mastoidectomía Abierta
pequeña columela intercalada entre la cabeza del
estribo y el injerto timpánico (6), que en los otros
grupos de timpanoplastia. Una pérdida auditiva de
más de 10 dB fue notada en 72 pacientes (27,2%).
Un déficit auditivo de percepción superior a 60 dB en
todas las frecuencias fue visto luego de la operación
en 2 casos (0,7%) y una parálisis facial en uno (0,
3%). Cuatro pacientes (1,5%) tuvieron vértigos
persistentes.
PROBLEMA
Estenosis cicatrizal
Bridas cicatrizales
Cavidad anfractuosa
Episodios infecciosos
Pólipos
Perlas de
colesteatoma
Recid. de
colesteatoma
Perforación timpánica
Rev. de
timpanoplastia
6 meses
6 (2,5%)
15 (5,8%)
14 (5,4%)
15 (5,8%)
6 años
4 (1,5%)
21 (8,1%)
1 (0.3%)
31 (11,9%)
7 (2,7%)
> 6 años
5 (1,9%)
17 (6,5%)
4 (1,5%)
1 (0,3%)
10 (3,8%)
6 (2,3%)
1 (0, 3%)
22 (8,4%)
22 (8,4%)
10 (3,8%)
Tabla 1. Problemas encontrados con el transcurso de los años
luego de la operación.
Las estenosis cicatriciales necesitaron una
revisión de meatoplastia; las bridas fueron
cauterizadas o seccionadas bajo anestesia local; los
episodios infecciosos respondieron bien a un
tratamiento tópico; las pequeñas perlas de
colesteatoma fueron retiradas bajo anestesia local, las
recidivas necesitaron una revisión quirúrgica. Las
pequeñas perforaciones fueron cerradas por
miringoplastia con tejido adiposo. Cuando se pensó
que el umbral auditivo podía ser mejorado, se realizó
una timpanoplastia.
DISCUSION :
En el caso de colesteatoma, la meta principal de
la cirugía es la de erradicar las lesiones y de obtener
un oído definitivamente seco. La preservación, y
eventualmente la mejoría de la audición no
representa sino un objetivo secundario.
Los resultados de la mastoidectomía radical
abierta nos parecen satisfactorios. La cavidad es
limpia, y autolimpiante en 95% de casos ; la audición
está preservada o mejorada en 70% de casos, la tasa
de recidiva de colesteatoma y la tasa de
complicaciones es aceptable. Estos resultados son
comparables a otros reportados en la literatura.7,8
Para obtener estos resultados a largo plazo, se
requieren de múltiples controles para corregir estos
diferentes tipos de problemas menores. Los clínicos
tienen tendencia a considerar que una vez
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epitelializada la cavidad, alrededor de la 6ta semana
postoperatoria, se adquiere la cicatrización total, y
que controles anuales bastarán para asegurar y
mantener éste resultado. Es después de 5 a 6 años
que la cavidad se estabiliza y que los problemas
como las bridas cicatrizales, episodios infecciosos,
son raros. Por el contrario, las recidivas de
colesteatoma son aún posibles.
En todos los casos, se realizó una timpanoplastia
en el mismo tiempo operatorio de la mastoidectomía
radical abierta. El tipo de timpanoplastia se lo realizó
según los hallazgos anatómicos. En la mayoría de
casos, estimamos que la audición obtenida luego de
la operación era satisfactoria o no podía ser
mejorada. En 32 casos, juzgamos que en vista de
condiciones anatómicas favorables, el resultado
funcional podía ser mejorado, y realizamos una
revisión de timpanoplastia bajo anestesia local, a
través del conducto auditivo externo. Para el total de
casos, la audición fue mantenida a nivel
preoperatorio en más de 40% de casos y mejorada en
30%, como en otras series. 9
La tasa de complicaciones de la mastoidectomía
radical abierta es baja. El riesgo de una sordera de
percepción consecutiva a la cirugía es inferior al 1%,
2 casos en nuestra serie. Estos déficits podrían
deberse a una fístula perilinfática,10 a un trauma
acústico ligado al uso de la fresa,6 o a la reactivación
de un virus neurotropo.11 Tuvimos un caso de sección
del nervio facial. El nervio facial fue inmediatamente
suturado. La paciente recuperó lentamente un cierto
tono de la hemicara. 12
En conclusión, la mastoidectomía radical abierta
representa una solución adecuada en el tratamiento
de la otitis crónica colesteatomatosa o en la
otomastoiditis crónica. Una timpanoplastia puede ser
realizada en el mismo tiempo operatorio. Para
obtener los resultados mencionados, se necesitan
controles regulares, durante varios años.
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