CONSENTIMIENTO PARA COMUNICACIÓN ALTERNATIVA Por ley

CONSENTIMIENTO PARA COMUNICACIÓN ALTERNATIVA
Por ley, no podemos compartir su información medica con nadie sin su consentimiento.
Al firmar usted esta forma de consentimiento, podremos pasar información a sus
familiares o los amigos que usted anote abajo:
Yo, ___________________________________, por este medio doy mi permiso a Mercy
Medical Services Clinics para que divulgue mi información medica a la(s) siguiente(s)
persona(s) u oficina medica.
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Nombre
Parentesco
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Nombre
Parentesco
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Nombre
Parentesco
Esta autorización permanecerá en efecto durante 12 meses desde la fecha de ser firmada a
menos que se notifique por escrito que la autorización ha sido descontinuada.
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Firma del paciente, padre o tutor legal
Fecha