Enrollment Documents Please attach these documents to your

Transcripción

EnrollmentDocuments
Pleaseattachthesedocumentstoyourenrollmentforms
o
o
o
o
o
o
o
ProofofResidence(utilitybillormortgagewithparent/guardian’sname)
StudentsBirthCertificate
ImmunizationRecords
Parent/LegalGuardianPhotoID
SocialSecurityCard(Ifavailable)
PreviousSchoolRecords(ReportCard,withdrawalforms)
ListofanyGuardianship/CustodyArrangementsLegaldocumentation(if
applicable)
DocumentosdeInscripción
Favordeponerestosdocumentosconlospapelesdeinscripción
o Comprobantededomicilio(Ej.,recibodeserviciospúblicos,contratode
arrendamiento)
o Actadenacimiento
o Registrosdevacunaciónactualizados
o padre/tutorlegaldeidentificaciónconfoto
o TarjetadeSeguroSocial(silatiene)
o Registrosescolaresprevios(reportedeultimascalificaciones,hojasdebaja)
o Listadetutoreslegales/documentosdecustodialegal(silostiene)
Student Enrollment Fact Sheet
All children in the United States are entitled to a basic public elementary and secondary education
regardless of their race, color, national origin, citizenship, immigration status, or the immigration
status of their parents/guardians.
The items listed below will be requested at time of enrollment:
•
Proof of Residency within District Boundaries
The District will accept a gas bill, water bill, electric bill, mortgage or a lease agreement in the
parent or guardians name as proof of residency within district boundaries. Students are deemed to
be homeless, when they do not have an address with which to meet school residency requirements.
•
Birth Certificate
A birth certificate is used only for verifying the student’s legal name, date of birth, and the parent’s
name. A foreign birth certificate is an acceptable document for verifying the student’s information.
•
Ethnicity Form
Parents should complete form. If ethnicity form is not completed, school personnel will be left to
determine student’s ethnicity and race.
•
Immunizations
The law requires that students be fully vaccinated against the specified diseases, which may be
found on the Dallas Independent School District website at www.dallasisd.org. Students enrolling
in the District for the first time must provide evidence of required immunizations. All immunizations
should be completed by the first date of attendance. Please contact Student Health Services for
information or assistance with immunization requirements.
•
Social Security Number (optional)
Providing a social security card or number is optional. The Dallas Independent School District will not
refuse enrollment of any student opting not to provide a social security card/number. In lieu, a state
identification number will be provided for educational purposes only.
“The Dallas Independent School District complies with Titles IV and VI of the Civil Rights Act of 1964, which
prohibit discrimination on the basis of race, color or national origin by public elementary and secondary
schools.”
SC 0300940
Hoja de inscripción del alumno
Todos los niños en los Estados Unidos tienen derecho a una educación primaria y secundaria pública básica,
independientemente de su raza, color, origen nacional, nacionalidad, condición migratoria o la condición
migratoria de sus padres o tutores legales.
Los artículos que se enumeran a continuación se solicitarán al momento de inscripción:
•
Prueba de domicilio dentro de los límites del distrito
El distrito aceptará como prueba de que su domicilio se encuentra dentro de los límites del distrito,
un recibo de gas, de agua, de electricidad, hipoteca o un contrato de arrendamiento a nombre de
los padres o tutores legales. Se considera que un estudiante no tiene hogar cuando no tiene una
dirección para cumplir con este requisito.
•
Acta de nacimiento
Un acta de nacimiento se utiliza sólo para comprobar el nombre legal del alumno, fecha de
nacimiento y el nombre de sus padres. Las actas de nacimiento de países extranjeros son un
documento aceptable para verificar la información del alumno.
•
Formulario de etnicidad
Los padres deben llenar el formulario. Si no se llena el formulario de etnicidad, el personal de la
escuela determinará la etnicidad y raza del alumno.
•
Vacunas
La ley requiere que los estudiantes sean vacunados totalmente contra enfermedades especificadas,
las cuales se pueden encontrar en el sitio Web del Distrito Escolar Independiente de Dallas en
www.dallasisd.org. Los estudiantes que se inscriban en el distrito por primera vez deben presentar
pruebas de las vacunas necesarias. Todas las vacunas deben haber sido recibidas antes de que
el estudiante se presente a clases. Por favor comuníquese con Student Health Services para
información o ayuda con los requisitos de vacunación.
•
Número de seguro social (opcional)
Es opcional proporcionar una tarjeta o número de seguro social. El Distrito Escolar Independiente de
Dallas no rechazará la inscripción de un estudiante que opte por no proveer un número o tarjeta de
seguro social. En lugar de ello, se proporcionará un número de identificación del estado sólo para
fines educativos.
“El Distrito Escolar Independiente de Dallas cumple con los Titles IV and VI of the Civil Rights Act of 1964, los
cuales prohíben a las escuelas públicas de primaria y secundaria la discriminación por motivo de raza, color u
origen nacional.”
SC 0300940
Health Services
Immunization Requirements
2015-2016
Students enrolling in the Dallas Independent School District for the first time must provide evidence of required immunizations. Official records from a physician or
health clinic, which provide documentation of current immunizations, are required. All immunizations should be completed by the first date of attendance. The law
requires that students be fully vaccinated against the specified diseases. See notes at end for other provisions or exceptions.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Diphtheria-Tetanus-Pertussis/Tetanus-Diptheria-acellular-Pertussis containing vaccine:
Students who started the series before age 7 years – Five doses, with one after the fourth birthday, unless the fourth dose was received after the
fourth birthday, in which case only four doses are required.
Students who started the series after age 7 years – Three doses of any combination of diphtheria, pertussis, and tetanus.
Students in grade 7 – one dose of Tdap if it has been five years since previous dose of tetanus-containing vaccine.
Students in grade 8-12 – one booster dose of Tdap if it has been 10 years since previous dose of tetanus-containing vaccine.
Poliomyelitis (to age 18 years):
Four doses with one dose on or after the fourth birthday.
Three doses meet the requirement if the third dose is given on or after the fourth birthday.
Measles, mumps, and rubella (MMR):
One dose on or after the first birthday for students under age 4.
Two doses on or after the first birthday beginning in pre-kindergarten – sixth grades.
Students in grades 7-12 are required to have two doses of a measles-containing vaccine, and one dose each of mumps and rubella vaccine
Serologic* confirmation of rubeola, rubella and mumps immunity is acceptable in lieu of the vaccine.
Haemophilus Influenza Type B: (Students through age 4 years):
One dose vaccine since 15 months of age through 4 years or a series of three doses before 15 months of age with one dose after 12 months of age.
Serologic* confirmation of Hib immunity is acceptable in lieu of the vaccine.
Hepatitis B:
Three doses
Serologic* confirmation of Hepatitis B immunity is acceptable in lieu of the vaccine
Varicella (Chicken Pox):
One dose received on or after the first birthday.
Two doses for all students entering Pre- Kindergarten through twelfth grades with first dose on or after first birthday.
Students who start varicella immunization after age 13 years – two doses are required.
Serologic* confirmation of immunity is acceptable in lieu of the vaccine.
Previous varicella illness documented by a written statement from the parent or physician is acceptable in lieu of the vaccine.
Pneumococcal: (24 months to age 59 months):
One dose after age 24 months or a minimum of three doses with one after 12 months of age.
Hepatitis A:
Two doses are required for students entering pre-Kindergarten –sixth grade with the first dose received on or after the first birthday.
Seventh through twelfth grades, two doses recommended, but not required.
Vaccines given four days before the minimum age or interval are acceptable.
Serologic* confirmation of immunity is acceptable in lieu of the vaccine.
Meningococcal:
One dose vaccine for all students entering seventh – twelfth
Recommended vaccines (consult your health care provider):
HUMAN PAPILLOMAVIRUS VACCINE – Three doses series with the first dose at 11-12 years, the second dose two months after the first dose, and
a third dose six months after the first dose. Adolescents ages 13-18 years may receive the series if previously not vaccinated.
INFLUENZA VACCINE – Two doses for children ages 5-9 years receiving the vaccine for the first time. One dose for children ages 5-21 receiving the
vaccine after previous year(s) of vaccinations.
*Blood test
NOTE 1: A 30-day provisional enrollment is available only to the following student groups:
Students transferring from one Texas school to another Texas school.
Students who are defined as homeless according to the federal McKinney-Vento Act 42 U. S. C. Section 111434a.
NOTE 2: A student may be enrolled provisionally if the student has an immunization record that indicates the student has received at least one dose of each
specified age-appropriate vaccine required by this rule. To remain enrolled, the student must complete the required subsequent doses in each vaccine series on
schedule and as rapidly as is medically feasible, and provide acceptable evidence of vaccination to the school. A school nurse or school administrator shall review
the immunization status of a provisionally enrolled student every 30 days to ensure continued compliance in completing the required doses of vaccination. If, at the
end of the 30-day period, a student has not received a subsequent dose of vaccine, the student is not in compliance and the school shall exclude the student from
school attendance until the required dose is administered.
NOTE 3: Exemptions from immunization requirements may be granted on a medical basis or for reasons of conscience. A medical exemption, signed by the
physician, is required annually if not otherwise stated by the physician. Exemption for reasons of conscience must be submitted on an affidavit provided by the
Texas Department of State Health Services. Exemption for reason of conscience is granted for two years. Exemptions are not recognized in time of epidemics.
Students will need to be immunized or cannot attend school in case of an epidemic declared by the Commissioner of Health.
May 2011sk/vj
Dallas Independent School District
Health Services
Requisitos de inmunización
2015-2016
Los estudiantes que se inscriben en el Distrito Escolar Independiente de Dallas por primera vez, tienen que proporcionar evidencia de inmunizaciones requeridas. Se
requieren registros oficiales de un médico o clínica de salud que presenten documentación de inmunizaciones actualizadas. Deberá tener todas las inmunizaciones
completas para el primer día de asistencia. La ley requiere que los estudiantes estén totalmente vacunados contra las enfermedades especificadas. Vea las notas al final
para otras provisiones o excepciones.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Vacuna contra difteria-tétano-pertusis/Tétano-difteria-acelular-pertusis:
Estudiantes que empezaron la serie antes de los 7 años de edad - cinco dosis, con una después del cuarto cumpleaños, a menos que la cuarta dosis haya sido
administrada después del cuarto cumpleaños, en cuyo caso sólo se requieren cuatro dosis.
Estudiantes que empezaron la serie después de los 7 años de edad - tres dosis de cualquier combinación de difteria, pertusis y tétano.
Estudiantes del 7º grado - una dosis de Tdap si han pasado cinco años desde la dosis previa de vacuna para contener el tétano.
Estudiantes del 8º al 12º grado, una dosis refuerzo de Tdap si han pasado 10 años desde la dosis previa de vacuna contra el tétano.
Poliomielitis (hasta los 18 años de edad)
Cuatro dosis en o después del cuarto cumpleaños.
Tres dosis cumplen con el requisito, si la tercera dosis se administró en o después del cuarto cumpleaños.
Sarampión, paperas y rubéola (MMR):
Una dosis en o después del primer cumpleaños para estudiantes menores de 4 años de edad.
Dos dosis en o después del primer cumpleaños empezando en Pre-kinder hasta el 6º grado.
Estudiantes del 7º al 12º grado requieren dos dosis de vacuna contra el sarampión y una dosis de vacuna contra las paperas y rubéola.
La confirmación serológica de rubéola y paperas es aceptable en vez de la vacuna.
Haemophilus influenzae tipo B: (Estudiantes hasta 4 años de edad):
Una dosis de vacuna desde 15 meses hasta 4 años de edad, o una serie de tres dosis antes de 15 meses de edad, con una dosis después de los 12 meses de
edad.
La confirmación serológica de inmunidad contra HIB es aceptable en vez de la vacuna.
Hepatitis B:
Tres dosis
La confirmación serológica de inmunidad contra hepatitis B es aceptable en vez de la vacuna.
Varicela (Chicken Pox):
Una dosis recibida en o después del primer cumpleaños.
Dos dosis para todo estudiante que ingresa a Pre-Kinder hasta el 12º grado, con la primera dosis en o después del primer cumpleaños.
Estudiantes que empiezan las inmunizaciones de varicela después de los 13 años de edad – se requieren dos dosis.
La confirmación serológica de inmunidad es aceptable en vez de la vacuna.
Enfermedad previa de varicela documentada por una declaración escrita de los padres o un médico es aceptable en vez de la vacuna.
Neumocócico: (24 a 59 meses de edad):
Una dosis después de los 24 meses de edad o un mínimo de tres dosis, con una después de los 12 meses de edad.
Hepatitis A:
Se requieren dos dosis para estudiantes que ingresan de Pre-kínder al 6º grado, con la primera dosis en o después del primer cumpleaños.
Del 7º al 12º grado, dos dosis recomendadas, pero no requeridas.
Vacunas administradas cuatro días antes de la edad mínima son aceptables.
La confirmación serológica de inmunidad es aceptable en vez de la vacuna.
Meningococo:
Una dosis para los estudiantes que ingresan al 7º al 11º grado
Vacunas recomendadas (consulte con su proveedor de cuidado de salud):
Vacuna de virus de papiloma humano – Serie de tres dosis con la primera dosis a los 11-12 años de edad y la segunda dosis dos meses después de la
primera dosis y la tercera dosis seis meses después de la primera dosis. Adolescentes de 13-18 años de edad pueden recibir la serie si no han sido vacunados
previamente.
Vacuna de influenza – Dos dosis para niños de 5 a 9 años de edad que reciben la vacuna por primera vez. Una dosis para niños de 5 a 21 años de edad que
reciben la vacuna después de vacunaciones de años previos.
*Análisis de sangre
NOTA 1: Está disponible una inscripción provisional de 30 días sólo para los siguientes grupos de estudiantes.
Estudiantes trasladados de una escuela de Texas a otra.
Estudiantes sin hogar, así definidos de acuerdo a la acta federal McKinney-Vento 42 U. S. C. Sección 111434a.
NOTA 2: Un estudiante puede estar inscrito provisionalmente si tiene un registro de inmunización indicando que ha recibido por lo menos una dosis de cada vacuna
especificada a la edad apropiada requerida por esta regla. Para mantenerse inscrito, el estudiante tiene que completar las dosis subsecuentes requeridas en cada serie de
vacunas lo más pronto posible, y proporcionar evidencia aceptable de las vacunas en la escuela. Una enfermera o un administrador escolar debe revisar el estatus de
inmunización de un estudiante inscrito provisionalmente cada 30 días para asegurar el cumplimiento continuo de completar las dosis de vacuna requeridas. Si, al final del
periodo de 30 días, el estudiante no ha recibido una dosis subsecuente de la vacuna, está en desacato y no será admitido a la escuela hasta que reciba la dosis requerida.
NOTA 3: Las exenciones para requisitos de inmunización pueden ser concedidas en base médica o por razones de conciencia. Una exención médica, firmada por un
médico, es algo que se requiere anualmente si el médico no lo establece de otra manera. Las exenciones por razones de conciencia pueden presentarse en un afidávit
proporcionado por el Texas Department of State Health Services. La exención por razones de conciencia es concedida por dos años. Las exenciones no son reconocidas en
tiempo de epidemia. Los estudiantes necesitarán ser inmunizados o no podrán asistir a clases en caso de una epidemia declarada por el comisionado de salud.
Mayo del 2011sk/vj
TS511L
*To be completed by Campus
SC-03-01355—11
WHITE — CRC
CANARY — Nurse
WHITE TAG — Office
Date of Enrollment
Last Grade Completed
Year Into Grade 9
STUDENT ENROLLMENT/ REGISTRATION FORM
The completion of the information on the Student Enrollment Registration Form does not determine the parental relationship nor
does it affect legal right of access to the student or the student’s records. (Form should be completed by parent/ guardian.)
SCHOOL
TEA Code
Advisory Assignment
Advisory Name
Student’s Legal Name (Last, First, Middle)
Student’s Date of Birth (mm/dd/yy)
SEX
Male
Grade Level
Female
ETHNICITY (Check one)
Black
Hispanic
Special Programs (check all that apply)
Special Education
Section 504
Bilingual/ ESL
Other
Student ID
State ID
Advisory Room
Student’s Social Security Number (if available)
Asian/ Pacific Islander
American Indian/Alaskan Native
White
Previous School (School Name, City, State)
Has your child lived out of the U.S. for 2 or more
consecutive years?
Yes
No
If yes, indicate dates: From:
To:
When your child lived outside the U.S., did he/ she attend
school regularly?
Yes
No
Reason for Leaving Previous School:
Name of Parent/ Guardian with whom Student Lives DOB (mm/dd/yy)
Relationship to Student
Student’s Address (Street name, building and/or apt. #, City, State, ZIP)
Foster Parent
Yes
No
Temporary Arrangement
Residence Telephone Number
Father’s/ Guardian Name and Address (if different from above)
DOB
(mm/dd/yy)
Place of Employment
Mother’s/ Guardian Name and Address (if different from above)
DOB
(mm/dd/yy)
Place of Employment
Home Phone:
Work Phone:
Cell Phone:
Home Phone:
Work Phone:
Cell Phone:
(Within the past 3 years, have you moved from one city or state to another so that you or your family could work or look for work in agriculture or fishing? Yes
No
HEALTH SERVICES INFORMATION
OTHER PERSONS WHO MAY BE CONTACTED IN THE EVENT OF EMERGENCY:
Student’s Place of Birth (City, State, Country)
If student’s birthplace is outside U.S., date he/ she entered U.S.
*Person’s Name and Relationship
Release Authorized*
Yes
No
Telephone Number
*Person’s Name and Relationship
Release Authorized*
No
Yes
Telephone Number
Date of Birth
Name of Sibling(s) Attending DISD School
Name of Physician
Health Insurance:
Phone Number
Medicaid
Name(s) of School(s)
Preferred Hospital
CHIP
Commercial
Uninsured
(*Please list all guardianship or custody arrangements about which school administrators should be aware: Attach all copies of legal documents.)
* I authorize DALLAS INDEPENDENT SCHOOL DISTRICT to contact above named persons, and authorize the named physician to render treatment
for the health of my child in an emergency. In the event parent/guardian or physician cannot be contacted, school officials are authorized to take
whatever action is considered necessary for the health of my child. I will not hold the school district financially responsible for the emergency care
and/ or transportation for my child.
* Knowingly falsifying information on this document is a criminal offense punishable by law. (TX Penal Code §37.10). I certify that the information
contained in this enrollment/ registration form is true and correct.
Parent/Guardian Signature
Date:
Parent/Guardian Email Address
TEC §25.002(f) requires that the name, address and date of birth of the person enrolling a student be provided to the school district.
*Student is permitted to be released into the custody of the individual listed in case of emergency.
Home Language Survey
Encuesta del idioma en el hogar
Ngôn ngử được xử dụng tại nhà
အိမ္သုံး ဘာသာ ကား ာရ ္းေကာက္ယူၿခ ္း
‫ﺃﺳﺘﻔﺘﺎء ﺍﻟﻠﻐﻪ ﺍﻻﻡ‬
घरमा बोल्न भाषा सव�
The State of Texas requires each school district to conduct a language background survey of all students upon
entrance into a public school. To comply with this mandate and to better serve your children, please complete
the reverse side of this form for each child who is enrolling in the Dallas Independent School District for the first
time.
El estado de Texas requiere que cada distrito escolar lleve a cabo una encuesta de idioma de todos los
estudiantes que ingresan a una escuela pública. Para cumplir con este reglamento y para servir mejor a sus
hijos, por favor complete la parte de atrás de esta encuesta por cada hijo que esté inscrito en el Dallas ISD por
primera vez.
Tiểu bang Texas yêu cầu mỗi học khu chánh phải làm một bảng nghiên cứu lý lịch ngôn ngữ đươc xử dụng
trong nhà của tất cả học sinh khi vào học ở trường công. Để thực hiện sự ủy nhiệm trên của chính quyền tiểu
bang và để phục vụ tốt hơn cho con em của quí vị. Xin quý vị vui lòng điền vào phần sau của tấm giấy này cho
mổi em khi ghi tên học lần đầu tiên vào một trường của khu học chánh Dallas. Nếu quý vị có điều chi thắc
mắc, xin vui lòng gọi điện thoại đến trường học.
တက္( ္) က္( ္) ၿပည္နယ္အ ုိးရ ၏မူ အရ ၿပည္သူပို ္ေက်ာ ္းတြ ္ တက္ေရာက္သည့္ ေက်ာ ္းသားတို ္း၏ ေနာက္ေၾကာ ္းခံ
မိခ ္ဘာသာ ကားကို ၿပည္သူပို ္ေက်ာ ္းတို ္း ာရ ္းေကာက္ယူရန္ လိုအပ္ေၾကာ ္း ၿပ ဌာန္းထားပါသည္။ ၄ ္း ၿပ
ဌာန္းထားေသာ မူကို လုိက္နာေ
ာ ္ရြက္ရန္ နွ ့္ ပုိမိုသ ့္ေတာ္ေသာ ပညာေရး ၀န္ေ
ာ ္မူမ်ားကို ဒါးလက္( )္
အ ္ဒီဘ(ဖ္)န္းဒန္႕ ကုိလ္းဒီ တိတ္ တြ ္တက္ေရာက္ေနေသာ ေက်ာ ္းသားတို ္း ရရိွနို ္ရန္အတြက္ ေရွ့ ာမ်က္နာ တြ ္
ရိွေသာ အခ်က္မ်ားကုိေက်း ူးၿပဳၿပီး ၿဖည့္ေပးပါ။။။
‫ ﻟﻼﻣﺘﺜﺎﻝ ﻟﻠﺘﻌﻠﻴﻤﺎﺕ‬. ‫ﻭﻻﻳﻪ ﺗﻜﺴﺎﺱ ﺗﺘﻄﻠﺐ ﻣﻦ ﻛﻞ ﻣﻨﻄﻘﻪ ﺗﻌﻠﻴﻤﻴﻪ ﺍﺳﺘﻔﺘﺎء ﺣﻮﻝ ﺍﻟﻠﻐﻪ ﺍﻻﺻﻠﻴﻪ ﻟﻠﻄﻼﺏ ﻋﻨﺪ ﺗﺴﺠﻴﻠﻬﻢ ﻓﻲ ﺍﻟﻤﺪﺍﺭﺱ ﺍﻟﺤﻜﻮﻣﻴﺔ‬
‫ ﺍﻟﺮﺟﺎء ﺍﻛﻤﺎﻝ ﺍﻟﺠﻬﻪ ﺍﻻﻣﺎﻣﻴﺔ ﻣﻦ ﻫﺬﻩ ﺍﻻﺳﺘﻤﺎﺭﺓ ﻟﻜﻞ ﻁﻔﻞ ﻣﻦ ﺍﻻﻁﻔﺎﻝ ﺍﻟﻤﺴﺠﻠﻴﻦ ﻻﻭﻝ ﻣﺮﺓ ﻓﻲ ﻣﺪﺭﺳﺔ‬, ‫ﻭﺍﻟﻤﺘﻄﻠﺒﺎﺕ ﻭﻟﺨﺪﻣﺔ ﻁﻔﻠﻚ ﺑﺼﻮﺭﺓ ﺍﻓﻀﻞ‬
. ‫ ﺍﺫﺍ ﻛﺎﻥ ﻟﺪﻳﻚ ﺍﻱ ﺳﺆﺍﻝ ﺍﻟﺮﺟﺎء ﺍﻻﺗﺼﺎﻝ ﺑﻤﺪﺭﺳﺘﻚ‬. ‫ ﺍﻟﺮﺟﺎء ﺍﺭﺟﺎﻉ ﻫﺬﻩ ﺍﻻﺳﺘﻤﺎﺭﺓ ﻟﻤﻌﻠﻢ ﻁﻔﻠﻚ‬. ‫ﻣﻦ ﻣﺪﺍﺭﺱ ﺍﻟﻤﻨﻄﻘﺔ ﺍﻟﺘﻌﻠﻴﻤﻴﺔ ﻟﺪﺍﻻﺱ‬
स्टे ट अफ टे क्ससको स्कूलमा लाग्नहुने �वध्याथ�ले सव� फम आफ्नो भाषामा भ�र बज
ु ाउनु होला। लपाइर्को नानीको साएताको
ला�ग, डालास इिन्डपेन्डेन्ट स्कूल �डिस्ट्रकमा प�हलो पल्ट लाग्नह
ु ु ने नानी पछा�ड �दएको फमर् भ�र कृपया बझ
ु ाउनु होला।
SC 0503730
Home Language Survey
Encuesta del idioma en el hogar
Ngôn ngử được xử dụng tại nhà
အိမ္သုံး ဘာသာစကား စာရင္းေကာက္ယူၿခင္း
‫ﺃﺳﺘﻔﺘﺎء ﺍﻟﻠﻐﻪ ﺍﻻﻡ‬
घरमा बोल्न भाषा सव�
Student Name ________________________________
Nombre del Estudiante
Tên họ học sinh
ေက်ာင္းသားအမည္
‫ﺃﺳﻢ ﺍﻟﻄﺎﻟﺐ‬
�बध्याथ�को नाम
Student DOB ___________________
Fecha de nacimiento
Ngày sanh
ေက်ာင္းသား ေမြးသကၠရဇ္
‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻟﻤﻴﻼﺩ‬
जन्म �म�त
To Be Completed By Parent/Guardian Or Student (Grades 9-12)
Para ser completado por el padre, tutor legal o estudiante (Grados 9-12)
Cha mẹ hay người dám hộ hoặc học sinh từ lớp 9-12 điền vào phần dưới
မိဘ/အုပ္ထိန္းသူ (သုိ႕) ( ၉ - ၁၂ ) တန္းတက္ေရာက္ေန ေသာ ေက်ာင္းသား ၿဖည့္ရန္
‫ﻣﺎﻫﻲ ﺍﻟﻠﻐﺔ ﺍﻟﻤﺴﺘﺨﺪﻣﻪ ﻓﻲ ﻣﻨﺰﻟﻚ ﻓﻲ ﺍﻏﻠﺐ ﺍﻻﺣﻴﺎﻥ؟‬
अ�भभावक वा �वध्याथ�ले भनप
ुर् न� (क�ा ९-१२)
U
l. What language is spoken in your home most of the time?
¿Qué idioma se habla con mayor frecuencia en su hogar?
Ngôn ngử nào thường dùng tại nhà?
__________________________
ေနအိမ္တြင္ မည္သည္႕ဘာသာစကား ကို အဓိက အသုံးၿပဳပါသနည္း?
‫ ﻳﻣﻛﻥ ﺍﻥ ﻳﻛﻣﻠﻭﺍ ﻫﺫﻩ ﺍﻻﺳﺗﻣﺎﺭﺓ ﺑﺎﻧﻔﺳﻬﻡ‬12 ‫ ﺍﻟﻰ‬9 ‫ﻳﺟﺏ ﺍﻛﻣﺎﻟﻬﺎ ﺑﻭﺍﺳﻁﻪ ﺍﻻﺑﺎء ﺍﻭ ﺍﻭﻟﻳﺎء ﺍﻻﻣﻭﺭ ) ﺍﻟﻁﻼﺏ ﻓﻲ ﺍﻟﻣﺭﺣﻠﺔ‬
घरमा धेरै कुन भाषा बोल्नह
ु ु न्छ?
2. What language does your child (do you) speak most of the time?
¿Qué idioma habla su hijo (o usted) con mayor frecuencia?
Ngôn ngử nào học sinh thường nói tại nhà?
__________________________
မည္သည္႕ဘာသာစကား ကို သင့္ ကေလး (သိ႕ု ) သင္ အဓိက အသုံးၿပဳပါသနည္း?
‫ﻣﺎﻫﻲ ﺍﻟﻠﻐﺔ ﺍﻟﻤﺴﺘﺨﺪﻣﻪ ﻓﻲ ﻣﻨﺰﻟﻚ ﻓﻲ ﺍﻏﻠﺐ ﺍﻻﺣﻴﺎﻥ؟‬
तपाइर्को नानीले धेरै मात्रमा कुन भाषा बोल्नुहुन्छ?
__________________________
Parent/Guardian Name (print)
Nombre del padre/ tutor legal
Tên phụ huynh / người giám hộ (chữ in)
_________________________
Firma del Padre/Tutor legal
Chữ ký phụ huynh / người giám hộ
________________
Date
Fecha
Ngày
မိဘ/ အုပ္ထိန္းသူ ၏ နာမည္
မိဘ/ အုပ္ထိန္းသူ ၏ လက္မွတ္
ေန႔စြဲ
‫ﺍﺳﻢ ﻭﻟﻲ ﺍﻻﻣﺮ‬
‫ﺗﻭﻗﻳﻊ ﻭﻟﻲ ﺍﻻﻣﺭ‬
‫ﺍﻟﺘﺎﺭﻳﺦ‬
अ�भभावकको नाम
अ�भभावकको सह�
�म�त
**Campus Use Only **
__________________________________________
Student Name
SC 0503730
__________________
Student ID
____________________
Org #
_____________________________________________
School Name
Texas Education Agency
Texas Public School Student Ethnicity and Race Data Questionnaire
Student Name ________________________________
Student Grade __________
Student DOB _________________
School Name ______________________________
Student ID
_________________
The United States Department of Education (USDE) requires all state and local education institutions to collect data
on ethnicity and race for students. This information is used for state and federal accountability reporting as well as for
reporting to the Office of Civil Rights (OCR) and the Equal Employment Opportunity Commission (EEOC).
Parents or guardians of students enrolling in school are requested to provide this information. If you decline to provide
this information, please be aware that the USDE requires school districts to use observer identification as a last resort for
collecting the data for federal reporting. Please answer both parts of the following questions on the student’s ethnicity and
race. United States Federal Register (71 FR 44866)
Part 1. Ethnicity: Is the person Hispanic/Latino? (Choose only one)
Hispanic/Latino - A person of Cuban, Mexican, Puerto Rican, South or Central American, or
other Spanish culture or origin, regardless of race.
Not Hispanic/Latino
Part 2. Race: What is the person’s race? (Choose one or more)
American Indian or Alaska Native - A person having origins in any of the original peoples
ofNorthandSouthAmerica(includingCentralAmerica),andwhomaintainsatribalaffiliation
or community attachment.
Asian - A person having origins in any of the original peoples of the Far East, Southeast Asia,
or the Indian subcontinent including, for example, Cambodia, China, India, Japan, Korea,
Malaysia, Pakistan, the Philippine Islands, Thailand, and Vietnam.
Black or African American - A person having origins in any of the black racial groups of
Africa.
Native Hawaiian or Other Pacific Islander - A person having origins in any of the original
peoplesofHawaii,Guam,Samoa,orotherPacificIslands.
White - A person having origins in any of the original peoples of Europe, the Middle East, or
North Africa.
__________________________
___________________________
________________
Parent/Guardian Name (Print)
Date
**CAMPUS USE ONLY**
School observer- upon completion and entering data in student software system, file this form in student’s permanent
folder.
Ethnicity- choose only one:
Hispanic / Latino
Not Hispanic / Latino
Race- choose one or more:
American Indian or Alaska Native
NativeHawaiianorOtherPacificIslander
Asian
___________________________
Observer Signature
______________________________
School Name
SC 0301688
________
Org #
Black or African American
White
____________
Date
Texas Education Agency
Cuestionario de información de datos raciales y de etnicidad de
estudiantes de las escuelas públicas de Texas
Nombre del estudiante ________________________________
Grado ___________
Fecha de nacimiento _________________
Escuela a la que asiste _____________________________
Númerodeidentificación_________________
The United States Department of Education (USDE) requiere que todas las instituciones estatales y locales de educación,
recopilen datos sobre etnicidad y raza de los estudiantes. Esta información es utilizada para los reportes estatales y
federales así como para reportar a la Office of Civil Rights (OCR) and the Equal Employment Opportunity Commission
(EEOC).
Los padres o tutor legal de estudiantes que deseen matricularse en la escuela, se le requiere proporcionar esta información. Si usted rehúsa proporcionarla, es importante que sepa que el USDE requiere que los distritos escolares usen
la observación para identificación como último recurso para obtener estos datos utilizados para reportes federales. Favor
de contestar ambas partes de las siguientes preguntas sobre la etnicidad y raza del estudiante.United States Federal
Register (71 FR 44866).
Parte 1. Etnicidad: ¿Es la persona Hispana/Latina? (Escoja solo una respuesta)
Hispano/Latino – Una persona de origen cubano, mexicano, puertorriqueño, centro o sudamericano o
de otra cultura u origen español, sin importar la raza.
No Hispano/Latino
Parte 2. Raza. ¿Cuál es la raza de la persona? (Escoja uno o más de uno)
Indio Americano o Nativo de Alaska – Una persona con orígenes o de personas originarias de
Norte y Sudamérica (incluyendo America Central), y que mantiene lazos o apego comunitario con
unaafiliacióndealgunatribu.
Asiático – Una persona con orígenes o de personas originarias del Lejano Este, Sureste de Asia
oelsubcontinenteindio,incluyendo,porejemploaCambodia,China,India,Japón,Corea,Malasia,
Pakistán,lasIslasFilipinas,TailandiayVietnam.
Negro o afroamericano – Una persona con orígenes de cualquier grupo racial negro de
África.
Nativo de Hawai u otras islas del pacífico – Una persona cuyos orígenes provengan de personas
oriundasdeHawai,Guam,SamoauotrasIslasdelPacífico.
Blanco–UnapersonaconorígenesdepersonasoriginariasdeEuropa,elMedioEsteoel
NortedeÁfrica.
__________________________
___________________________
________________
Nombre del Padre/Tutor legal
Fecha
**CAMPUS USE ONLY**
School observer- upon completion and entering data in student software system, file this form in student’s permanent folder.
Ethnicity- choose only one:
Hispanic / Latino
Not Hispanic / Latino
Race- choose one or more:
American Indian or Alaska Native
NativeHawaiianorOtherPacificIslander
Asian
___________________________
Observer Signature
______________________________
School Name
SC 0301688
________
Org #
Black or African American
White
____________
Date
Family Educational Rights and Privacy Act (FERPA)
Notice for Directory Information
The Family Educational Rights and Privacy Act (FERPA), a federal law, requires that Dallas
Independent School District, with certain exceptions, obtain your written consent prior to the
disclosure of personally identifiable information from your child’s education records. However, Dallas
Independent School District may disclose appropriately designated “directory information” without
written consent, unless you have advised the District to the contrary in accordance with District
procedures. Student directory information is available to the public unless the parent/guardian
restricts the release of the information. According to the Texas Public Information Act (TPIA), Dallas
Independent School District must release directory information promptly upon request and may not
ask requestors the reason for the requested information. Per Board Policy FL (LOCAL), the written
objection to the release of directory information shall be sent to the student’s principal within 15
school days after the annual notice is given concerning directory information.
Certain information about district students is considered directory information
and will be released to anyone who follows the procedures for requesting the
information unless the parent or guardian objects to the release of the directory
information about the student. If you do not want Dallas Independent School
District to disclose directory information from your child’s education records
without your prior written consent, you must notify the district in writing within
15 school days of receiving this notice. Dallas Independent School District
has designated the following information as directory information: student
name, address, telephone listing, date and place of birth, major field of study,
participation in an officially recognized activity or sport, weight and height of
members of athletic teams, dates of attendance, degrees and awards received,
and most recent previous educational agency or institution attended.
In addition, federal law requires districts receiving assistance under the Elementary and Secondary
Education Act of 1965 to provide a military recruiter or an institution of higher education, on request,
with the name, address, and telephone number of a secondary student unless the parent has advised
the Dallas Independent School District that the parent does not want the student’s information
disclosed without the parent’s prior written consent.
SC 0301960
Aviso sobre información de directorio
Family Educational Rights and Privacy Act (FERPA), una ley federal, requiere que el Distrito Escolar
Independiente de Dallas, con ciertas excepciones, obtenga su consentimiento por escrito antes de
revelar datos personales presentes en los registros académicos de su hijo. No obstante, el Distrito
Escolar Independiente de Dallas puede revelar información personal que esté clasificada como
“información de directorio” sin su consentimiento por escrito a menos que usted le haya indicado al
distrito de lo contrario en acorde con los procedimientos del distrito. La información de directorio del
estudiante estará disponible al público a menos que el padre o tutor legal restrinja su divulgación.
Según el Texas Public Information Act (TPIA), ante una petición, el Distrito Escolar Independiente de
Dallas debe revelar información oportunamente sin obligación a solicitar del peticionario las razones
para obtener dicha información. Según la política de la Junta Escolar FL (LOCAL), la objeción
por escrito a la divulgación de información de directorio será enviada al director de la escuela del
estudiante en un plazo de quince (15) días hábiles y después que el aviso anual sobre la información
de directorio haya sido emitido.
Cierta información sobre los estudiantes del distrito se considera información
de directorio y será proporcionada a quien siga los procedimientos de petición
de la información, ésto a menos que el padre o tutor legal se oponga a la
divulgación de la información de directorio sobre el estudiante. Si usted no
desea que el Distrito Escolar Independiente de Dallas revele la información de
directorio presente en el registro académico de su hijo sin su consentimiento
previo por escrito, debe informar por escrito al distrito dentro de quince (15)
días hábiles a partir de la fecha en que recibió esta notificación. El Distrito
Escolar Independiente de Dallas ha clasificado la siguiente información
como información de directorio: nombre del estudiante, domicilio, números
telefónicos, fecha y lugar de nacimiento, área principal de estudios,
participación en actividades o deportes oficialmente reconocidos, peso y
estatura de miembros de equipos atléticos, fechas de asistencia, títulos o
premios recibidos, e información sobre agencias o instituciones educativas
previas a las que el estudiante haya asistido.
Además, la ley federal requiere a los distritos que reciben ayuda de la Elementary and Secondary
Education Act de 1965, proporcionar, ante una petición, a reclutadores de las fuerzas armadas o a
instituciones de educación superior: el nombre, domicilio, y número telefónico de un estudiante en
la preparatoria a menos que el padre le haya indicado al Distrito Escolar Independiente de Dallas no
revelar información personal del estudiante sin haber el padre emitido previamente su consentimiento
por escrito.
SC 0301961
Notice for Directory Information
Student Name ________________________________
Student DOB _________________
School Name ______________________________
Student ID
_________________
STUDENT DIRECTORY INFORMATION RELEASE FORM
Parents/guardians are to determine what, if any, directory information is to be restricted from release. Please check one
box in each applicable section. Making no selection will result in student directory information being made available upon
receipt of a properly submitted request.
ALL STUDENTS Release of Directory Information
YES, Dallas ISD does have my permission to release directory information.
NO, Dallas ISD does not have my permission to release directory information.
SECONDARY STUDENTS ONLY (Grades 6-12) Release of Directory Information to Military
Recruiter or Institution of Higher Education
Military Recruiter
YES, I do want the name, address, and telephone number of my secondary student released
to a military recruiter.
NO, I do not want the name, address, and telephone number of my secondary student
released to a military recruiter.
Institution of Higher Education
YES, I do want the name, address, and telephone number of my secondary student released
to an institution of higher education.
NO, I do not want the name, address, and telephone number of my secondary student
released to an institution of higher education.
__________________________
___________________________
________________
Date
SC 0301960
Aviso sobre información de directorio
Nombre del estudiante
Fecha de nacimiento
________________________________
_________________ Escuela a la que asiste
Número de identificación
Grado __________
______________________________
_________________
FORMA DE AUTORIZACIÓN PARA REVELAR INFORMACIÓN DE DIRECTORIO
DEL ESTUDIANTE
El padre o tutor legal debe determinar qué información de directorio desea que permanezca privada. Por favor, indique
su selección en cada sección a continuación. El no hacer una elección resultará en la divulgación al público de la información de directorio del estudiante.
TODOS LOS ESTUDIANTES Divulgación de la información de directorio
SÍ, el Dallas ISD tiene mi permiso para revelar información de directorio.
NO, el Dallas ISD no tiene mi permiso para revelar información de directorio.
ESTUDIANTES DE SECUNDARIA Y PREPARATORIA SOLAMENTE (Grados 6-12)
Divulgación de la información de directorio a un reclutador de las fuerzas armadas o a una institución
de educación superior.
Reclutador de las fuerzas armadas
SÍ, doy mi permiso para que el nombre, domicilio, y número telefónico de mi hijo se le
proporcionen a reclutadores de las fuerzas armadas.
NO, no doy mi permiso para que el nombre, domicilio, y número telefónico de mi hijo se le
proporcionen a reclutadores de las fuerzas armadas.
Institución de educación superior
SÍ, doy mi permiso para que el nombre, domicilio, y número telefónico de mi hijo se le
proporcionen a una institución de educación superior/universidad.
NO, no doy mi permiso para que el nombre, domicilio, y número telefónico de mi hijo se le
proporcionen a una institución de educación superior/universidad.
__________________________
___________________________
________________
Nombre del padre/tutor legal
Firma del padre/tutor legal
Fecha
SC 0301961
Annual Student Health Information Form
Student Name ______________________________
Student DOB
_________________
Student ID
Parent Name
__________________________ Parent Cell # _______________ Parent Home #________________
Parent Work # ________________________
Gender (Circle)
M
F
_________________
Parent Email _________________________________
In an effort to provide safe, informed care for your child at school, each year the Dallas lSD Health Services Department requires updated health
information as part of student enrollment. Dallas lSD keeps all medical information about your child confidential as required by the Family Educational
Rights and Privacy Act and other applicable laws. However, health information about your child will be communicated to Dallas lSD school personnel
who require the information to better serve your child. If your child has an acute or chronic medical condition, or any medical changes occur
during the school year, it is your responsibility as the parent/guardian to notify the school nurse and update this information.
ABDOMINAL ISSUES:
Due to: __ Irritable bowel syndrome __ Gastric reflux
__ Crohn’s disease __ Ulcerative colitis
__ Constipation __ Other: _______________________
What medications are taken for this? ______________________
ADD/ADHD: When was your child diagnosed? ____________
Is your child under medical care at this time? Yes
No
ALLERGY: (other than seasonal allergies)
__ Food allergy (specify food): ___________________________
__ Medication allergy (specify med): ______________________
__ Insect allergy (specify insect): _________________________
__ Latex allergy
Symptoms of reaction? ________________________________
Has a physician prescribed epinephrine for this allergy?
Yes
No
(If yes, please contact school nurse)
What medications are taken for this? _____________________
BLOOD DISORDERS:
__ Sickle cell anemia
__Sickle cell trait
__ Clotting disorder (i.e. hemophilia)
__ Other ____________________________________________
BREATHING ISSUES:
__ Asthma
__ Cystic fibrosis
__ Tracheostomy __ Other ____________________________
When was your child diagnosed? _______________________
Is your child under medical care at this time?
Yes
No
What medications are taken for this? ____________________
How often does your child use rescue inhaler? ____________
Does your child use a nebulizer? Yes
No
Does your child wake at night with a cough? Yes No
DIABETES:
__ Type 1
__ Type 2
What medications are taken for this? ____________________
EARS, EYES, NOSE: __ Frequent ear infections
__ Hearing Loss R / L
Wears hearing aid? Yes
No
__ Frequent Nosebleeds caused by: ______________________
__ Wears glasses or contacts Yes
No
__ Vision loss not corrected with glasses/contacts R / L
EMOTIONAL ISSUES: __ Depression __ OCD __ Bipolar
__ School phobia __ Other _____________________________
When was your child diagnosed? ________________________
Is your child under medical care at this time? Yes
No
HEART CONDITIONS: __ Long Q/T syndrome
__ High blood pressure __ Irregular heart rate
__ Heart defect, type: ____________ Repaired? Yes
No
__ Other ____________________________________________
MUSCLE, BONE, JOINT DISORDERS: __ Arthritis __Scoliosis
__ Other: ___________________________________________
Are there any P.E. restrictions for this condition? Yes
No
Is your child under medical care at this time?
Yes
No
NEUROLOGICAL: __ Migraines __ Autism spectrum disorder
__ Seizures, type: ________________ Date of last? _________
__ Cerebral palsy __ Spina bifida __ Other _______________
OTHER HEALTH CONDITIONS: _________________________
___________________________________________________
___________________________________________________
Special procedures: (tube feeding, catheterization, etc)
COMMUNICABLE DISEASES:
Has your child had chicken pox? Yes No Date: __________ ___________________________________________________
Has your child had a positive TB test? Yes No Date: ________ ___________________________________________________
ALL medications taken during school hours and school related activities must be brought to the clinic. A separate permission
form is required for each medication.Texas law requires parent and physician permission to carry an inhaler or emergency epinephrine
at school. Contact your school nurse for information.
Medications not listed above
______________________________
______________________________
Amount
_______________
_______________
Reason
__________________________________
__________________________________
At Home/At School
_______________________
_______________________
My child has NO KNOWN HEALTH CONDITIONS and does not require any medications at home or school.
__________________________
___________________________
________________
Date
SC 0300019
Formulario anual de información de salud del estudiante
Nombre del estudiante ____________________________ Grado __________ Género (circule)
Fecha de nacimiento
Padre/Tutor
M
F
Número de identificación _________________
_________________
________________________ Padre/Tutor cel # _______________ Padre/Tutor casa # _____________
Padre/Tutor trabajo #
_________________ Padre/Tutor - Correo electrónico _______________________________
En un esfuerzo para proveer la seguridad y el cuidado requerido para su hijo en la escuela, cada año el Departamento de Servicios de Salud de Dallas
ISD requiere que se actualice la información de salud como parte de la inscripción su hijo. El Dallas ISD mantiene confidencial toda información médica
acerca de su hijo como es requerido por los Derechos Educacionales de la Familia y Acta de Privacidad y otras leyes aplicables. Sin embargo, la
información acerca de su hijo será comunicada al personal de la escuela del Dallas ISD quien requiere dicha la información para servir mejor a su hijo.
Si su hijo tiene una condición médica aguda o crónica, o hay cambios de salud durante el año escolar, es su responsabilidad como padre/
tutor legal de informar a la enfermera de la escuela y mantener al día esta información.
PROBLEMAS ABDOMINALES:
Debido a: __ Síndrome de intestino irritado __ Reflujo gástrico
__ Enfermedad de Crohn __ Inflamación del colon
__ Estreñimiento __ Otro _______________________
¿Qué medicamentos toma para esto? _____________________
DIABETES:
__ Tipo 1
__ Tipo 2
ALERGIAS: (aparte de alergias de temporada)
__ Alergias a comida (¿Cuál?): __________________________
__ Alergia a medicina (¿Cuál?): __________________________
__ Alergias a insectos (¿Cuáles?): _______________________
__ Alergia al látex
¿Síntomas de la reacción? _____________________________
PROBLEMAS EMOCIONALES: __Depresión __OCD __Bipolar
__ Fobia a la escuela __ Otro ___________________________
¿Cuándo fue su hijo diagnosticado? ______________________
¿Está su hijo bajo cuidado médico por esta condición? Sí
No
OÍDOS, OJOS, NARIZ: __ Frecuentes infecciones de oído
__ Pérdida de audición D / I ¿Usa su hijo un audífono? Sí No
__ Frecuente sangrado de nariz debido a: _________________
ADD/ADHD: ¿Cuándo fue diagnosticado su hijo? ____________ __ Usa lentes o lentes de contacto
Sí
No
¿Está su hijo bajo cuidado médico por esta condición? Sí
No __ Pérdida visual que no puede ser corregida con lentes/lentes
¿Qué medicamentos toma para esto? _____________________ de contacto: D / I
¿Ha recetado un médico epinefrina para este tipo de alergias? Sí No CONDICIONES CARDIACAS O DEL CORAZÓN:
__ Síndrome de Q/T largo __ Ritmo cardiaco irregular
¿Qué medicamentos toma para esto? _____________________ __ Defecto cardiaco; tipo: ____________ ¿Reparado? Sí No
__ Presión alta __ Otra ________________________________
DESÓRDENES SANGUÍNEOS:
__ Anemia de celula falciforme
MÚSCULO, HUESO, TRASTORNO DE ARTICULACIONES:
__ Rasgo de celula falciforme
__ Artritis __Escoliosis __ Otra _________________________
__ Trastorno de coagulación de la sangre (como hemofilia)
__ Otro, por favor especifique ___________________________ ¿Hay restricciones de ejercicio por esta condición? Sí No
¿Qué medicamentos toma para esto? _____________________ ¿Está su hijo bajo cuidado médico por esta condición? Sí No
PROBLEMAS DE RESPIRACIÓN: __ Asma __ Fibrosis cística ¿Qué medicamentos toma para esto? _____________________
(Si usted marcó “Sí”, por favor hable con la enfermera de la escuela.)
__ Traqueotomía __ Otra ______________________________
¿Cuándo fue diagnosticado su hijo? ______________________
¿Está su hijo bajo cuidado médico por esta condición? Sí No
¿Con qué frecuencia usa su hijo el inhalador? ______________
¿Usa su hijo un nebulizador?
Sí
No
¿Tiene tos en la noche?
Sí
No
NEUROLÓGICO: __ Migraña __ Trastorno del espectro autista
__ Convulsión, tipo: __________ Última convulsión __________
__ Parálisis cerebral __ espina bífida __ Otro _____________
OTRAS CONDICIONES DE SALUD: _____________________
___________________________________________________
___________________________________________________
ENFERMEDADES TRANSMISIBLES:
Procedimientos especiales: (tubo para alimentos, sondas, etc.)
¿Ha tenido su hijo la varicela? Sí No Fecha: ___________ ___________________________________________________
¿Ha tenido su hijo una prueba positiva de tuberculosis? Sí No Fecha: ___ ___________________________________________________
TODA medicina administrada durante horas de clase y actividades escolares debe ser traída a la clínica. Se requiere por separando un formulario de permiso por cada medicamento. La ley de Texas requiere permiso del padre y del médico para llevar consigo un inhalador o epinefrina de
emergencia en la escuela. Comuníquese con la enfermera de la escuela para más información.
Medicinas no mencionadas arriba
______________________________
______________________________
Cantidad
_______________
_______________
Razón
__________________________________
__________________________________
Casa/Escuela
_______________________
_______________________
Que yo sepa mi hijo(a) NO TIENE NINGUNA CONDICIÓN DE SALUD y no requiere ninguna medicina en la casa
o la escuela.
__________________________
Nombre del Padre/Tutor legal
SC 0300019
___________________________
________________
Fecha
Photography and Video Release Form
Student Name ________________________________
Student DOB _________________
School Name ______________________________
Student ID
_________________
I do hereby give my consent to the Dallas Independent School District and its designees to photograph,
audio record, and/or video record my child. I understand that any such photographs, audio recordings, and/
or video recordings become the property of the Dallas Independent School District. I understand that the
District may use and/or reproduce the photographs, likeness or the voice of my child for any internal or external
educational, instructional, or promotional activities determined by the District in broadcast and electronic media
formats now existing or in the future created. I further understand that external educational, instructional, or
promotional activities may include the release of the photographs, audio recordings, and/or video recordings to
newspapers, radio and television stations.
I also agree to allow my child’s work and/or photograph to be published on the Dallas Independent School
District internet, intranet and/or Dallas ISD publications.
I further understand that by signing this release, I waive any and all present or future compensation rights to
the use of the above stated material(s).
By signature below, I release the Dallas Independent School District, its Board of Trustees, agents, employees
or other representatives from any liabilities, known or unknown, arising out of the use of this material. I have
read the Photography and Video Release Form and fully understand the terms and conditions outlined. I certify
that I have full legal capacity to sign this Photography and Video Release Form on behalf of myself and my
child.
YES, I do give permission to use my child’s photo or likeness as described above.
NO, I do not give permission to use my child’s photo or likeness as described above.
__________________________
___________________________
________________
Date
SC 0301320
Formulario de autorización para el uso de fotografías y videos
Fecha de nacimiento
________________________________
Grado __________
______________________________
_________________
Doy mi consentimiento para que el Distrito Escolar Independiente de Dallas y sus representantes tomen
fotografías o graben a mi hijo, ya sea en audio o video. Entiendo que cualquier fotografía, grabación de audio
o video se convertirá en propiedad del Distrito Escolar Independiente de Dallas. Entiendo que el Distrito
puede usar o reproducir las fotografías, la imagen o voz de mi hijo para el uso interno o externo en actividades
educacionales, instruccionales o promocionales, así como en los formatos de medios electrónicos actuales o
futuros. Entiendo también que las actividades educacionales, instruccionales o promocionales de uso externo
pueden incluir la divulgación de fotografías y grabaciones de audio o video a los periódicos, la radio, y las
estaciones de televisión.
También doy mi consentimiento para que el trabajo o fotografía de mi hijo sea publicado en la página de
internet, intranet o cualquier publicación del Distrito Escolar Independiente de Dallas.
Entiendo que al firmar esta forma de autorización para el uso de fotografías y videos, renuncio el derecho a
toda o cualquier compensación actual o futura que pueda resultar por el uso del material mencionado arriba.
Al firmar abajo, libero al Distrito Escolar Independiente de Dallas, la Junta Escolar, oficiales, empleados
y otros representantes de toda responsabilidad, conocida o desconocida, que resulte por el uso de este
material. He leído la forma de autorización para el uso de fotografías y videos y entiendo completamente
los procedimientos y condiciones descritas. Declaro que poseo la autoridad legal para firmar esta forma de
autorización para el uso de fotografías y videos.
SÍ, doy mi permiso para que la fotografía o imagen de mi hijo sea usado/a como se indica arriba.
NO, no doy mi permiso para que la fotografía o imagen de mi hijo sea usado/a como se indica arriba.
__________________________
___________________________
________________
Fecha
SC 0301320
Military Connected/Foster Care Form
Student Name ________________________________
Student DOB _________________
School Name ______________________________
Student ID
_________________
Military Connected Student
Student is a dependent of an Active Duty member of the United States military (Army, Navy, Air
Force, Marine Corps or Coast Guard)
Student is a dependent of a member of a reserve force in the United States military (Army, Navy, Air
Force, Marine Corps or Coast Guard)
Student is a dependent of a member of the Texas National Guard (Army, Air Guard, or State Guard)
Pre-kindergarten student is a dependent of:
an active duty uniformed member of the U.S. military (Army, Navy, Air Force, Marine
Corps, or Coast Guard)
OR an activated/mobilized member of the U.S. reserve (Army, Navy, Air Force, Marine Corps or
Coast Guard) or the Texas National Guard (Army, Air Guard or State Guard)
OR member of U.S. military, U.S. Reserve or Texas National Guard who was injured or killed
while serving on active duty
Student is none of the above
Foster Care Student
Student is currently in the conservatorship of the Department of Family & Protective Services
(Enrolling caregiver must provide a copy of Texas DFPS Placement Authorization Form 2085 or court order
designating conservatorship of the DFPS)
Pre-kindergarten student was previously in the conservatorship of the Department of Family &
Protective Services
Student is none of the above
__________________________
___________________________
________________
Date
v 1.2
Formulario para alumnos cuyas familias cumplen su deber en el ejército /
o están en cuidado tutelar o del gobierno
Fecha de nacimiento
________________________________
Grado __________
______________________________
_________________
Estudiante con familia en el ejército
El estudiante es un dependiente de un miembro en servicio activo en el ejército de los EE. UU.
(Army, Navy, Air Force, Marine Corps o Coast Guard)
El estudiante es un dependiente de un miembro de la fuerza de reserva en el ejército de los EE. UU.
(Army, Navy, Air Force, Marine Corps o Coast Guard)
El estudiante es un dependiente de un miembro de la Texas National Guard (Army, Air Guard o State
Guard)
Un estudiante de pre-kindergarten es dependiente de:
Un miembro en servicio activo en el ejército de los EE. UU. (Army, Navy, Air Force, Marine
Corps o Coast Guard)
O un miembro activo de la reserva de los EE. UU. (Army, Navy, Air Force, Marine Corps o
Coast Guard) o la Texas National Guard (Army, Air Guard o State Guard)
O un miembro del ejército de los EE. UU., reserva de los EE. UU. o miembro de la Texas
National Guard que fue herido o muerto mientras estaba en servicio activo
El estudiante no pertenece a ninguno de los anteriores
Estudiante bajo cuidado de familia substituta
El estudiante actualmente se encuentra en tutela del departamento de Family & Protective Services
(La persona que inscribe al estudiante y está encargada de él, debe proveer una copia del formulario 2085 de autorización
de colocación del departamento de Family & Protective Services (DFPS) de Texas, o una orden judicial designando la tutela
de DFPS)
El estudiante de pre-kindergarten estaba previamente bajo la tutela del departamento de Family &
Protective Services
El estudiante no pertenece a ninguno de los anteriores
__________________________
___________________________
________________
Fecha
v 1.2
Student Residency Questionnaire
Student Name ________________________________
Student DOB _________________
School Name ______________________________
Student ID
_________________
This questionnaire is intended to address the McKinney-Vento Act 42 U.S.C. 11435. The answers to this residency
information help determine services the student may be eligible to receive.
SECTION A
Is your current address a temporary living arrangement?
Yes
No
Is this temporary living arrangement due to loss of housing or economic hardship?
Are you an unaccompanied youth?
Yes
No
Yes
No
If you answered YES to ANY of the above questions, please complete Sections B and C of this form;
otherwise skip to Section D.
SECTION B
Where is the student presently living? (Check boxes that apply)
Motel/Hotel
Shelter
Moving from place to place
Abandoned house or building
With more than one family in a house or apartment
In a car, park or campsite
Other (please explain) _______________________
SECTION C
Do you have any children AGES 0-5 who are NOT enrolled in school?
Yes
No
If yes, how many? _____________ Age(s) _____________________________________
Do you have other school age children who are not living with you?
Yes
No
If yes, how many? ____________ Age(s) _____________________________________
Where are they currently living? ________________________________________________
SECTION D
__________________________
___________________________
________________
Date
______________________________________ ________________________________________________
Phone(s)
Address
**CAMPUS USE ONLY**
If the answer is “yes” to any of the Section A questions, mail this form to Box 141 or scan and email it to:
[email protected].
Service requested by campus
Uniform
School Supplies
Food
Registrar/Data Controller Name ___________________________________
Backpack
Phone Number ___________________
If you or the family need any services or further assistance, please contact our office at (972) 749-5789.
SC 0300008
Rev. Jan 2015
Other ______________
Encuesta de Domicilio del Estudiante Dallas ISD
Fecha de nacimiento
________________________________
Grado __________
______________________________
_________________
El propósito de esta encuesta es para informarles sobre el McKinney-Vento Act 42 U.S.C. 1145. Las respuestas a este
cuestionario de domicilio ayudaran a determinar los servicios para los cuales el estudiante podría ser elegible de recibir.
SECCIÓN A
¿Su dirección actual es un arreglo temporal de vivienda?
Sí
No
¿Este arreglo temporal de vivienda es debido a una pérdida de vivienda o por dificultades económicas?
¿Eres un adolecente no acompañado?
Sí
No
Sí
No
Si usted respondió SI a CUALQUIRA de las preguntas previas, por favor complete las Secciones B y C
de esta forma. De otra manera, continúe a la Sección D.
SECCIÓN B
¿Dónde está viviendo el estudiante actualmente? (Marque opciones que apliquen)
Motel/Hotel
Albergue
Moviéndose de lugar a lugar
Casa o edificio abandonado
Con más de una familia en una casa o apartamento
Automóvil, parque o campamento
Otro (Por favor explique) _______________________
SECCIÓN C
¿Tiene niños edades 0-5 que no están inscritos en la escuela?
Sí
No
¿Si su respuesta es sí, cuántos? _____________ Edad(es) _________________________________
¿Tiene otros niños de edad escolar que no viven con usted?
Sí
No
¿Si su respuesta es sí, cuántos?____________
Edad(es) _________________________________
¿En dónde están viviendo? ____________________________________________________________
SECCIÓN D
_____________________________
_____________________________
________________
Fecha
_______________________________________ _______________________________________________
Teléfono(s)
Dirección
**CAMPUS USE ONLY**
If the answer is “yes” to any of the Section A questions, mail this form to Box 141 or scan and email it to:
[email protected].
Service requested by campus
Uniform
School Supplies
Food
Registrar/Data Controller Name ___________________________________
Backpack
Phone Number ___________________
If you or the family need any services or further assistance, please contact our office at (972) 749-5789.
SC 0300008
Rev. Jan 2015
Other ______________
Socioeconomic Information Form
2015-2016
*CONFIDENTIAL*
Student Name ________________________________
Student Date of Birth
School Name ______________________________
Student ID
_________________
_________________
Dallas ISD is required to collect the socioeconomic status of each student as a performance indicator for student
achievement (TEC 39 for Texas state requirements and ESEA sections 1111 and 1116 for U.S. Department of Education
requirements) and for use in disbursement of federal funds (ESEA section 1113). This information may also be shared
with district education and health programs to help them evaluate, fund, or determine benefits for their programs.
SECTION A
Do you receive Supplemental Nutrition Assistance (SNAP)?
Do you receive Temporary Assistance to Needy Families (TANF)?
Yes
Yes
No
No
If you answered YES on either of the above, skip SECTION B and continue to the SIGNATURE section.
SECTION B (Complete only if all answers in SECTION A are NO)
How many members are in the household (include all adults and children)? ____________
TOTAL YEARLY INCOME BEFORE DEDUCTIONS OF ALL HOUSEHOLD MEMBERS (check one box below):
Include wages, salary, welfare payments, child support, alimony, pensions, Social Security, worker’s
compensation, unemployment and all other sources of income (before any type of deductions)
$0 – 21,775
$21,776 – 29,471
$29,472 – 37,167
$37,168 – 44,863
$44,864 – 52,559
$52,560 – 60,255
$60,256 – 67,951
$67,952 – 75,647
$75,648 – 83,343
$83,344 – 91,039
$91,040 – 98,735
$98,736 – 106,431
$106,432 – 114,127
$114,128 – 121,823
$121,824 – 129,519
$129,520 and above
SIGNATURE Please check one of the following two boxes as appropriate.
In accordance with the provisions of the Protection of Pupil Rights Amendment (PPRA) no student shall be required,
as part of any program funded in whole or in part by the U.S. Department of Education, to submit to a survey, analysis,
or evaluation that reveals information concerning income (other than that required by law to determine eligibility for
participation in a program or for receiving financial assistance under such program), without the prior written consent of
the adult student, parent or legal guardian.
I certify that all the information on this form is true and that all income is reported. I understand
the school will receive federal funds and will be rated for accountability based on the information I
provide.
I choose not to provide this information. I understand that the school’s disbursement of federal funds and
accountability rating may be affected by my choice.
__________________________
___________________________
________________
Date
V 1.3
SC 0301357
Formulario de información socioeconómica
2015-2016
*CONFIDENCIAL*
Nombre del estudiante ________________________________
Grado ___________
Fecha de nacimiento _________________
_______________________
Escuela a la que asiste
_________________
Se le requiere al Dallas ISD que tenga datos sobre la situación socioeconómica de cada estudiante como indicador
del desempeño estudiantil (TEC 39 por requisitos estatales de Texas y ESEA secciones 1111 y 1116 por requisitos del
Departamento de Educación de EE.UU) y para su uso en el desembolso de los fondos federales (ESEA sección 1113).
Esta información también puede ser compartida con los programas de salud y educación del distrito para ayudarles a
evaluar, financiar o determinar beneficios para sus programas.
SECCIÓN A
¿Recibe usted ayuda de nutrición suplemental (SNAP)?
¿Recibe usted ayuda temporal para familias necesitadas (TANF)?
Sí
Sí
No
No
Si respondió SÍ a cualquiera de las preguntas anteriores, continúe a la sección de FIRMAS.
SECCIÓN B (Llene esta sección solamente si contestó NO a las preguntas de la SECCIÓN A)
¿Cuántos personas hay en su familia? (incluya todos los adultos y los niños)
____________
INGRESO TOTAL ANUAL ANTES DE DEDUCCIONES PARA TODAS LAS PERSONAS EN EL HOGAR
(marque una casilla a continuación):
Incluya sueldos, salarios, prestaciones sociales, manutención, pensión alimenticia, pensiones, seguro
social, indemnización laboral, desempleo y todas las otras fuentes de ingresos (antes de cualquier tipo
de deducciones)
$0 – 21,775
$21,776 – 29,471
$29,472 – 37,167
$37,168 – 44,863
$44,864 – 52,559
$52,560 – 60,255
$60,256 – 67,951
$67,952 – 75,647
$75,648 – 83,343
$83,344 – 91,039
$91,040 – 98,735
$98,736 – 106,431
$106,432 – 114,127
$114,128 – 121,823
$121,824 – 129,519
$129,520 y más
FIRMA Favor de marcar una de las siguientes dos casillas según sea necesario.
De conformidad con lo dispuesto en Protection of Pupil Rights Amendment (PPRA) (Enmienda de Protección de Derechos del
Estudiante) no se le requerirá a ningún estudiante como parte de cualquier programa financiado en su totalidad o en parte por el
Departamento de Educación de EE. UU, presentar una encuesta, análisis o evaluación que revele información relativa al ingreso
(aparte del requerido por ley para determinar que el estudiante puede participar en un programa o para recibir ayuda financiera bajo
dicho programa), sin el previo consentimiento por escrito del estudiante adulto, padre o tutor legal.
Certifico que toda la información en este formulario es verdadera y que he reportado todos los
ingresos. Entiendo que la escuela recibirá fondos federales y será clasificada según la información que
proporcione.
Elijo no proporcionar esta información. Entiendo que el desembolso de fondos federales para la escuela
y la clasificación escolar pueden ser afectados por mi elección.
__________________________
___________________________
________________
Nombre del Padre/Tutor legal (impreso)
Fecha
V 1.3
SC 0301358
STUDENT/PARENT
ACKNOWLEDGMENT RECEIPT FORM
The Student Handbook and the Student Code of Conduct are available online at www.dallasisd.org/domain/11.
A printed copy may be obtained from the school or the website.
The Dallas Independent School District fosters a climate of mutual respect for the rights of others. Each student is expected to respect
the rights and privileges of other students, teachers, and district personnel. The student’s responsibilities for achieving a positive learning
environment at school and/or school-related activities include the following:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Attend all classes each day, and be on time
Prepare for each class with appropriate materials and completed assignments
Dress according to the dress code adopted by each individual school
Know that the possession, use, and sale of illegal or unauthorized drugs, alcohol, and weapons is unlawful and prohibited
Show respect toward others
Conduct yourself in a responsible manner
Know and obey all school rules in the Student Code of Conduct and in the School-Based Discipline Management System
Cooperate with staff members in investigations of disciplinary matters
Understand that all cell phones must be turned off during instruction time
Report threats for the safety of students and staff members as well as misconduct on the part of any other students or staff members
to the principal, a teacher, or another adult
Be familiar with and comply with the Student Technology Acceptable Use Policy
Understand that principals, coaches, and sponsors of extracurricular activities may develop and enforce standards of conduct that are
higher than the district-developed Student Code of Conduct.
The Student Code of Conduct, the Student Handbook, and the Student Technology Acceptable Use Policy, which is contained in the Student
Handbook, have been written so that students gain the greatest possible benefit from their school experience. However, our schools need
the help and cooperation of parents to attain this goal. It is important that every student understand their responsibilities and be expected
by their parent(s) or guardian(s) to follow the rules and regulations set forth in these documents. Please read and discuss the Student Code
of Conduct, the Student Handbook, and the Student Technology Acceptable Use Policy with your child. When you have done so, you and
your child must sign this form and return it to the school.
Parents and students: Please read the statements below, check each box, sign and date the form, and return to
your school.
I accept the responsibilities expected of me as a student enrolled in the Dallas ISD.
I accept the responsibilities expected of me as a parent/guardian of a student enrolled in the Dallas ISD.
We acknowledge that we have read the policies, procedures, rules, regulations, and practices presented in the
Student Code of Conduct and the Student Handbook.
We confirm we have read the Student Technology Acceptable Use Policy that is included in the Student
Handbook, understand the associated administrative regulations and user agreement, and agree to abide by
their provisions, including the district’s guidelines for responsible online behavior and use of social networking
websites. We understand that violation of these provisions may result in suspension or revocation of access to
the district’s technology resources or other disciplinary action in accordance with the Student Code of Conduct.
We have read the procedures listed in the appeal process.
We accept any consequences should we fail to abide by these provisions.
Name of Student (please print)
Student's Signature
Date
Name of Parent/Guardian
Parent’s/Guardian’s Signature
Date
The completed form is to be returned within five days from receipt of the enrollment packet. The signed form will be filed in the student’s
permanent record folder for the current school year.
CONFIRMACIÓN DE DOCUMENTO
RECIBIDO DEL PADRE/ESTUDIANTE
El Manual del Alumno y el Código de Conducta están disponibles en línea en www.dallasisd.org/domain/11.
Puede obtener una copia impresa de la escuela o por internet.
Dallas Independent School District fomenta un ambiente de respeto mutuo por los derechos de los demás. Se espera que cada alumno
respete los derechos y privilegios de los estudiantes, de los maestros y del personal del distrito. Para lograr un entorno de aprendizaje
positivo en la escuela y en las actividades relacionadas con la misma, a continuación se incluyen las responsabilidades de los estudiantes:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Asistir diariamente a clases y ser puntuales.
Prepararse para cada clase con los materiales adecuados y las asignaciones terminadas.
Vestirse según el código de vestir adoptado por la escuela.
Saber que la posesión, uso, y venta de fármacos no autorizados, alcohol y armas es ilegal y prohibido.
Mostrar respeto hacia los demás.
Conducirse en una manera responsable.
Conocer y obedecer todas las reglas escolares en el Código de Conducta del Alumno y en el Sistema de Manejo de Disciplina Escolar.
Cooperar con los integrantes del personal en investigaciones de asuntos disciplinarios.
Entender que todos los teléfonos celulares deben estar apagados durante las horas de clase.
Reportar al director, al maestro o a un adulto las amenazas contra la seguridad de los estudiantes e integrantes del personal, así como
la mala conducta de cualquier otro estudiante o integrante del personal.
Conocer y cumplir con la Norma de Uso Aceptable de la Tecnología Estudiantil.
Entender que los directores, entrenadores y patrocinadores de actividades extraescolares pueden crear y hacer cumplir normas de
conducta adicionales a las que desarrolló el distrito en el Código de Conducta del Alumno.
El Código de Conducta del Alumno, el Manual del Estudiante y la Norma de Uso Aceptable de Tecnología Estudiantil, la cual se encuentra en el
Manual del Estudiante, han sido elaborados para que los alumnos reciban el mayor beneficio posible en su experiencia escolar. Sin embargo,
nuestras escuelas necesitan la ayuda y cooperación de los padres para lograr este objetivo. Es importante que el estudiante entienda sus
responsabilidades y que los padres o tutores legales esperen que ellos sigan las normas y reglamentos establecidos en estos documentos.
Lea y repase con su hijo el Código de Conducta del Alumno, el Manual del Estudiante, y la Norma de Uso Aceptable de Tecnología Estudiantil.
Cuando lo haya hecho, usted y su hijo deben firmar este formulario y devolverlo a la escuela.
Padres y estudiantes: Lean los puntos a continuación, señalen cada cuadro, firmen y fechen el formulario y devuélvanlo
a su escuela.
Acepto las responsabilidades que se esperan de mí como estudiante en el Dallas ISD.
Acepto las responsabilidades que se esperan de mí como padre/tutor legal de un estudiante inscrito en el Dallas ISD.
Reconocemos que hemos leído las políticas, procedimientos, normas, reglamentos y prácticas presentadas en el
Código de Conducta del Alumno y el Manual del Estudiante.
Confirmamos que hemos leído la Norma de Uso Aceptable de Tecnología Estudiantil que está incluida en el Manual
del Estudiante, entendemos los reglamentos administrativos asociados y el acuerdo de usuario, y estamos de
acuerdo en cumplir con sus disposiciones, incluyendo las directrices de conducta adecuada para el internet, así
como el uso de sitios de redes sociales. Entiendo que el incumplimiento a dichas disposiciones puede tener como
resultado la suspensión o revocación del acceso a los recursos tecnológicos del distrito u otra acción disciplinaria
según el Código de Conducta del Alumno.
Hemos leído los procedimientos enunciados en el proceso de apelación.
Aceptamos cualquier consecuencia si no cumplimos con estas disposiciones.
Nombre del alumno (en letra impresa)
Firma del alumno
Fecha
Nombre del padre/madre/tutor legal
Firma del padre/madre/tutor legal
Fecha
Debe entregar el formulario completo dentro de cinco días de haber recibido el paquete de inscripción. El formulario firmado se mantendrá en el archivo permanente del estudiante para este ciclo escolar.

Enrollment Documents Please attach these documents to your

Transcripción

Documentos relacionados

De la ESI al acelerador de partículas del CERN