sutura intradermica en apendicectomia

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Mañanes G
Rev Asoc Coloproct del Sur 2006
SUTURA INTRADERMICA EN APENDICECTOMIA. ESTUDIO
PROSPECTIVO, COMPARATIVO, ALEATORIO.*
Mañanes Gonzalo1, Hurvitz Marcos2
Sector de Coloproctología. Servicio de Cirugía General.
Hospital Municipal de Agudos “ Dr Leónidas Lucero”.
Correspondencia:
Marcos Hurvitz
Villarino 830
8000 Bahía Blanca
Argentina
Telefax: 54-291-4549263
Celular: 54-291-156430983
E-mail: [email protected]
Web site: www.marcoshurvitz.com.ar
* Presentado en el año 2003 en el Congreso Argentino de Cirugía.
1 Residente de Cirugía General
2 Cirujano de Guardia y Coloproctólogo
Vol 1 No 3
Intradérmica en apendicectomía
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Resumen
Las heridas abdominales con puntos separados dejan una cicatriz con un problema
estético ocasionalmente no tolerado por el paciente e interfiere con la calidad de vida.
Estudiamos si las suturas estéticas se podían realizar a todos los pacientes con heridas
contaminadas y sucias.
Objetivos: comparar la sutura intradérmica con la de puntos separados en
apendicectomías.
Población: 200 pacientes operados entre enero 2002 y diciembre del 2003.
Método: Se asignaron aleatoriamente al grupo I sutura intradérmica (n=100) y grupo II
sutura a puntos separados (n=100).
La sutura intradérmica se realiza en forma subcuticular con surget de nylon 3/0. Los
puntos separados se realizan con nylon 3/0. Los pacientes se siguieron por el término de
30 días.
Medidas de evaluación: Chi cuadrado. La base de datos fue Access.
Resultados: 6 pacientes del grupo I (6 %) presentaron infección de herida que
requirieron sutura por tercera intención y 8 (8 %) pacientes del grupo II la presentaron y
se tomó idéntica conducta.
La patología que más se complicó con absceso de herida fue la apendicitis gangrenosa.
Conclusiones: La sutura intradérmica es segura y estética sin aumentar el índice de
infección, por lo cual la recomendamos para disminuir los defectos estéticos de la
cicatriz.
Palabras clave: apendicitis-apendicectomía-sutura intradérmica-absceso de herida
operatoria-seroma-complicaciones.
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Mañanes G
INTRADERMAL SUTURE IN APPENDECTOMY.
Rev Asoc Coloproct del Sur 2006
PROSPECTIVE,
COMPARATIVE AND ALEATORY STUDY.
Summary
When an abdominal wound is closed with separate stitches there is a scar left. This
implies an esthetic problem not always tolerated by the patient and which interferes
with their life quality. Therefore, we wondered whether esthetic sutures were likely to
be performed on all patients with dirty and contaminated injuries.
Aim: To compare intradermal suture to separate stitches suture in appendectomy.
Patients: 200 operated between January 2002 and December 2003.
Method: Group I was assigned intradermal suture (n=100) and Group II, separate
stitches suture (n=100). Intradermal suture was performed sucuticularly with nylon 3/0
surget. The separate stitches were performed with nylon 3/0. Patients’ follow up lasted
30 days.
Results: 6 patients from group I (6 %) had wound infection which required third
intention suture; 8 patients from group II (8 %) also had wound infection and the same
suture was performed. Gangrene appendicitis was the disease that mostly complicated
with wound abscess.
Conclusions: Intradermal suture is safe and esthetic and does not increase infection rate.
Therefore, it is recommended to diminish esthetic defects of the scar.
Key words: wound closure - suture technique - subcuticular suture – seromacomplication – infection.
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Intradérmica en apendicectomía
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Introducción
El entrenamiento quirúrgico es un aprendizaje de técnicas quirúrgicas que pasan de un
médico cirujano a otro. A menudo estas técnicas están basadas más en un dogma
quirúrgico que en la evidencia científica.
A pesar de ir contra el dogma quirúrgico, el electro bisturí es la técnica preferida para la
creación de incisiones, y el cierre del peritoneo no tiene ventajas significativas sobre no
hacerlo. No hay método para el manejo del tejido subcutáneo que sea superior, de
cualquier manera su cierre parece tener alguna ventaja en la prevención de la apertura
de la herida.
El cierre con sutura subcuticular, intradérmica, resulta en menos dolor y mejor
satisfacción del paciente, y además, es costo-efectivo más que los ganchos quirúrgicos.
Estas técnicas quirúrgicas, tan bien como otras, necesitan ser sometidas a rigurosos,
randomizados y prospectivos estudios clínicos. Es de la incumbencia de cada cirujano
asegurarse que sus técnicas están basadas en la evidencia y no simplemente el resultado
de la adhesión a un dogma quirúrgico.
Las heridas abdominales cuando se cierran con puntos separados queda una cicatriz que
deja un problema estético muchas veces no tolerado por el paciente y que interfiere con
la calidad de vida de los individuos. Nos preguntamos si las suturas estéticas o con
mínima secuela se podían realizar a todos los pacientes con heridas contaminadas y
sucias.
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Material y método
200 pacientes operados entre enero 2002 y diciembre del 2003. Promedio edad: 34 años.
Relación hombres:mujeres 1,7:1.
El estudio fue aprobado previamente por el Departamento de Docencia e Investigación
del Hospital.
Se asignaron aleatoriamente al grupo I sutura intradérmica (n=100) y grupo II sutura a
puntos separados (n=100).
La sutura intradérmica se realiza en forma subcuticular con surget de nylon 3/0. Los
puntos separados se realizan con nylon 3/0. Los pacientes se siguieron por el termino de
30 días.
Ambos grupos son similares en cuanto a anatomía patológica del apéndice, edad y sexo
de los pacientes, tipos de incisiones, cirujanos intervinientes (los cirujanos fueron los
mismos para ambos grupos).
Resultados
El tipo de incisión más frecuente fue Mc Burney (grupo I: 60, grupo II: 69), transversa
(I: 33, II: 24) mediana infraumbilical (I: 6, II: 4) y paramediana (I: 1, II: 3).
La anatomía patológica encontrada fue: flemonosa (I: 66, II: 67), gangrenosa (I: 23, II:
25) y congestiva (I: 11, II: 8).
6 pacientes del grupo I (6%) presentaron infección de herida que requirieron sutura por
tercera intención y 8 (8%) pacientes del grupo II también la presentaron y se tomó
idéntica conducta (diferencia no significativa).
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Los abscesos fueron en 5 pacientes de la incisión de Mc Burney y uno de la transversa
en el grupo I, y en el grupo II fueron todos de la Mc Burney (p= >0.01, diferencia no
significativa). Se desarrollaron 5 abscesos a partir de una gangrenosa y uno de una
flemonosa en el grupo I y tres de una gangrenosa y tres de una flemonosa en el grupo II
(p= > 0.05, no significativa).
Discusión
Las técnicas quirúrgicas, tanto como otras, necesitan ser sometidas a estudios rigurosos,
randomizados y prospectivos. Es de la incumbencia de cada médico y cirujano
asegurarse que sus técnicas quirúrgicas están basadas en la evidencia y no simplemente
que sean el resultado de la adherencia a un dogma quirúrgico.1
Uno de los primeros estudios sobre el tema es el de Foster en el cual ya presentaba la
sutura intradérmica con hilo reabsorbible, para el cierre de la herida después de haber
realizado apendicectomía.2 Se opone a este tipo de técnica porque demuestra en su
estudio que las infecciones de herida fueron significativamente más comunes en el
cierre por intradérmica que en el cierre a puntos separados.
Sabemos que la infección se produce generalmente con gérmenes de la patología que
uno ha operado, es decir desde adentro hacia fuera y no a la inversa. Entonces depende
mucho más de la técnica cuidadosa que uno emplea durante la cirugía que de los tipos
de sutura así como de los tipos de material que usa para cerrarlas, ya que si el cirujano
ha respetado los principios básicos del cuidado de la técnica quirúrgica no tendría que
tener un aumento significativo de supuraciones de herida por cambiar la técnica de sus
cierres o el hilo de sutura.
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Onwuanyi presenta su estudio de sutura intradérmica afirmando que pese a que la
apendicectomía es una cirugía sucia y potencialmente infectante para la herida
operatoria, no encontró aumento del índice de infecciones así como ahorró tiempo y
costo.3
Sakka publica su trabajo donde tampoco encuentra diferencia entre realizar intradérmica
y a puntos separados, en cirugías limpias. Además compararon la satisfacción del
paciente, actualmente muy buscada y analizada, y la opinión de un cirujano plástico,
mostrando diferencias estadísticamente significativas a favor de la sutura intradérmica.4
Austin también presenta su análisis diciendo que la sutura subcuticular no incrementa
los grados de inflamación en las heridas no contaminadas.5
Kolt dice en su estudio comparativo que entre usar solo sutura intradérmica y sutura
intradérmica más cinta adhesiva, no hay evidencia que justifique el agregar el uso de la
cinta adhesiva a la sutura intradérmica. Y que esta última permite una buena
aproximación de los bordes lo que incrementa el margen de seguridad.6
Conclusiones
Nuestros resultados arrojaron que la sutura intradérmica es segura y estética sin
aumentar el índice de infección, por lo cual habría que realizarla para disminuir los
defectos estéticos de la cicatriz.
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Bibliografía
1. Jenkins TR. It's time to challenge surgical dogma with evidence-based data. Am
J Obstet Gynecol. 2003 Aug;189(2):423-7.
2. Foster GE, Hardy EG, Hardcastle JD. Subcuticular suturing after
appendicectomy. Lancet. 1977 May 28;1(8022):1128-9.
3. Onwuanyi ON, Evbuomwan I. Skin closure during appendicectomy: a controlled
clinical trial of subcuticular and interrupted transdermal suture techniques. J R
Coll Surg Edinb. 1990 Dec;35(6):353-5.
4. Sakka SA, Graham K, Abdulah A. Skin closure in hip surgery: subcuticular
versus transdermal. A prospective randomized study. Acta Orthop Belg.
1995;61(4):331-6.
5. Austin PE, Dunn KA, Eily-Cofield K, Brown CK, Wooden WA, Bradfield JF.
Subcuticular sutures and the rate of inflammation in noncontaminated wounds.
Ann Emerg Med. 1995 Mar;25(3):328-30.
6. Kolt JD. Use of adhesive surgical tape with the absorbable continuous
subcuticular suture. ANZ J Surg. 2003 Aug;73(8):626-9.