Cirugía en tumores de la región selar informe de una serie de 15

Cirugía en tumores de la región selar informe de una serie de 15

Revista Chilena de Neurocirugía 34 : 2010
Cirugía en tumores de la región selar
informe de una serie de 15 casos
Lacerda Gallardo, Angel J.*, Miranda Rodríguez, Gilberto**., Díaz Agramonte Julio A.***, Martín Chaviano, Daiyan****.,
Jiménez Domínguez, Victor Manuel****
*Doctor en Ciencias Médicas, Profesor Auxiliar, Investigador Auxiliar, Especialista de 2do grado en Neurocirugía,
Diplomado en cuidados intensivos del adulto.
**Especialista de 1er grado en Neurocirugía.
***Especialista de 1er grado en Neurocirugía, Instructor, Jefe de servicio de Neurocirugía.
****Residente de 1er año en neurocirugía.
Servicio de Neurocirugía, Hospital general “Roberto Rodríguez” , Morón, Ciego de Ávila, Cuba.
Rev. Chil. Neurocirugía 34: 26-30, 2010
Resumen
Introducción: La región selar es considerada por algunos autores como el tercer sitio en orden de aparición de lesiones tumorales en la cavidad craneal. Método: Se realizó un estudio descriptivo de 15 pacientes que fueron intervenidos quirúrgicamente
en el Hospital “Roberto Rodríguez”, de la ciudad de Morón, provincia de Ciego de Ávila, Cuba, en el período comprendido entre
enero de 1996 y diciembre del 2008, con el diagnóstico de tumor selar, con crecimiento supraselar dependiente o no de la silla
turca, el diagnóstico fue obtenido con la tomografía axial computarizada (TAC) simple y contrastada de cráneo y silla turca, así
como por imágenes de resonancia magnética nuclear (RMN). Resultados: Las principales manifestaciones clínicas al momento
de la cirugía fueron la cefalea, presente en todos los casos y los trastornos visuales en 10 (66,67%), en todos se pudo demostrar
crecimiento supraselar excéntrico. En seis pacientes (40%), se realizaron abordajes combinados, transcraneal-transesfenoidal
o viceversa, en tiempos quirúrgicos diferentes, en otros seis (40%) solo transesfenoidal y en tres (20%) solo transcraneal. Las
complicaciones fueron tres casos (20%) con anosmia, luego de un corredor bifrontal, una crisis convulsiva tónico-clónica generalizada en el post operatorio inmediato (6,67%), un sangrado transoperatorio con infarto cerebral secundario a vasospasmo
cerebral (6,67%). Los resultados fueron excelentes en 10 (66,66%), en tres casos (20%) buenos, en uno (6,67%), regular y una
paciente falleció (6,67%).
Palabras clave: Tumores de región selar, microcirugía transesfenoidal, abordaje transcraneal.
Abstract
Introduction: The sellar region is considered the third site of brain tumors. Methods: A retrospective descriptive study was
carried out in 15 patients operated on of sellar region tumor by transeptal transsphenoidal microsurgery and transcranial
approaches. Results: 10 giants pituitary adenoma by transesphenoidal or transcranial approaches, 2 craneopharyngiomas by
transsphenoidal approach, 2 meningiomas and 1 dermoid tumor by transcranial approach. Complete resection was obtained in
73,33% of cases. The most frecuent complication was anosmia related with transcranial approaches. Results were excellent in
10 patients and with a mortality of 6,67%.
Key words: Sellar region tumors, transsphenoidal microsurgery, transcranial approach.
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Trabajo Original
Introducción
La región selar es considerada por algunos autores como el tercer sitio en orden de aparición de lesiones tumorales
en la cavidad craneal (1). El empleo por
Cushing del corredor quirúrgico transesfenoidal para el tratamiento de estas
lesiones (2), así como las modificaciones introducidas a la técnica por Hirsch,
Dott, Guiot y Hardy (3-6), han constituido uno de los principales aportes a la
neurocirugía contemporánea. El inicio
de la cirugía endoscópica a la región, ha
mejorado el procedimiento quirúrgico
al permitir un acercamiento en tiempo
real a las estructuras intraselares y reducir complicaciones, con la garantía
de mantener o mejorar la efectividad
con respecto a las técnicas precedentes (7,8).
Los avances antes señalados han proporcionado éxitos en el tratamiento de
lesiones tumorales intraselares y con
crecimiento supraselar, fístulas de líquido cefalorraquídeo, craneofaringiomas,
entre otras, pero en esta región también
se presentan otros tumores con crecimiento exagerado, que comprometen
estructuras neurales y vasculares cercanas, que requieren de otros corredores
quirúrgicos, técnicas y procedimientos
adyuvantes, así como la combinación
de varios de ellos para su solución.
En el presente informe nos referimos
a una serie de 15 pacientes que presentaban tumores gigantes, de diversa
naturaleza biológica, ubicados en esta
región y que fueron intervenidos quirúrgicamente en nuestro hospital.
Revista Chilena de Neurocirugía 34 : 2010
y contrastada de cráneo y silla turca,
así como por imágenes de resonancia
magnética nuclear (RMN).
Los corredores quirúrgicos utilizados fueron el sublabial transeptal transesfenoidal, el transcraneal subfrontal intradural
y el frontal transcortical, en todos los casos realizados por neurocirujanos.
En todos los pacientes se obtuvieron
variables sociodemográficas como la
edad, sexo, raza, procedencia, tiempo de evolución así como principales
manifestaciones clínicas, tratamiento
recibido, resultados de los estudios endocrinológicos y neuro-oftalmológicos,
corredores quirúrgicos utilizados, las
complicaciones y los resultados.
El grado de resección tumoral fue dividido en tres grupos, Grado I: resección
total, Grado II: resección parcial y Grado
III: descompresión interna y biopsia.
Los resultados fueron considerados
como, Excelentes: cuando se logró la
resección total y desaparición de los
síntomas clínicos, Buenos: resección
parcial y desaparición de los síntomas,
Regular: resección parcial y persistencia de los síntomas, empeoramiento de
estos o adición de morbilidad quirúrgica
y Malos: se consideraron los pacientes
fallecidos.
La información fue vertida en una encuesta confeccionada por los autores
para el estudio, con la que se confeccionó una base de datos en el sistema
SPSS versión 11.5, utilizando la distribución porcentual como método estadístico principal. Los resultados se exponen
en tablas y gráficos para su análisis y
discusión.
Método
Se realizó un estudio descriptivo de
15 pacientes que fueron admitidos en
el servicio de Neurocirugía del Hospital “Roberto Rodríguez”, de la ciudad
de Morón, provincia ce Ciego de Ávila,
Cuba, en el período comprendido entre
enero de 1996 y diciembre del 2008,
los que fueron intervenidos quirúrgicamente con el diagnóstico de tumor de la
región selar, con crecimiento supraselar
dependiente o no de la silla turca.
El diagnóstico fue obtenido con la tomografía axial computarizada (TAC) simple
Resultados
Se estudiaron 15 pacientes de los cuales 5 (25%) eran masculinos y 10 (75%)
femeninos. La edad promedio para el
grupo fue de 46 años.
Las principales manifestaciones clínicas al momento de la cirugía pueden
ser apreciadas en el gráfico 1, entre
las que predomina la cefalea, presente
en todos los casos, los trastornos visuales en 10 (66,67%), caracterizados
estos por amaurosis unilateral en tres
pacientes (30%), amaurosis total en
dos (20%) y hemianópsia heterónima
en cinco (50%). La hipertensión intracraneal estuvo presente en ocho enfermos (53,33%), relacionada en todos
los casos con hidrocefalia biventricular.
Presentaron trastornos endocrinos tres
casos (20%), los cuales debutaron con
diabetes mellitus.
En todos se demostró crecimiento supraselar, y en tres adenomas (20%),
encontramos presencia de tumor en el
seno esfenoidal.
En seis pacientes (40%), se realizaron
abordajes combinados, transcranealtransesfenoidal o viceversa, en tiempos quirúrgicos diferentes (adenomas
gigantes con crecimiento excéntrico),
en otros seis (40%) solo transesfenoidal
(cuatro adenomas gigantes y dos craneofaringiomas con crecimiento medial)
y en tres (20%) solo transcraneal (dos
meningiomas y un tumor dermoide).
Un caso (6,67%) mostró meningiomas
múltiples, uno en región selar y otro en
hemisferio cerebeloso izquierdo, que se
abordaron ambos en tiempos quirúrgicos diferentes. A un paciente (6,67%),
se le colocó un sistema definitivo de derivación ventrículo-peritoneal, antes de
la cirugía definitiva y otros siete (87,5%),
que presentaron hidrocefalia, se les realizó una ventriculostomía al exterior transoperatoria para monitorización continua y control de la presión intracraneal,
la que fue retirada en el post operatorio
inmediato, tras la evidencia quirúrgica
de resección total del segmento supraselar del tumor.
En el gráfico 2, podemos apreciar los
principales diagnósticos anatomopatológicos, entre los que predominaron
los adenomas (gigantes) de hipófisis
con 10 casos (66,66%), todos endocrinológicamente no funcionantes. El
resto de los tipos histológicos fueron
menos frecuentes, dos meningiomas
del tubérculo selar (13,33%) (Figura 1),
dos craneofaringiomas (13,33%) y un
tumor dermoide (6,67%) (Figura 2). Una
paciente presentó recidiva tumoral de
un adenoma gigante que requirió abordajes transcraneal y transesfenoidal en
dos ocasiones. La resección tumoral
fue total en 11 pacientes (73,33%) y parcial en cuatro (26,67%).
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Gráfico 1: Principales manifestaciones clínicas al momento de la cirugía
20
15
100%
66.67%
10
53.33%
5
20%
6.67%
0
Serie 1
Ceafalea
Trastornos
visuales
Hipertensión
intracraneal
Trastornos
endocrinos
15
10
8
3
6.67%
Trastornos Convulsiones
de conducta
1
1
Gráfico 2: Diagnóstico anatomopatológicos
12
10
66.67%
8
6
4
13.33%
2
0
Serie 1
13.33%
6.67%
Adenoma de
hipofisis
Meningioma del
tuberculo
Craneofaringioma
Tumor dermoide
10
2
2
1
Gráfico 3: Resultados
12
10
66.66%
8
6
4
20%
2
0
Serie 1
28
6.67%
6.67%
Excelente
Bueno
Regular
Malo
10
3
1
1
Las complicaciones fueron tres casos
(20%) con anosmia, luego de un corredor
bifrontal, una crisis convulsiva tónico-clónica generalizada en el post operatorio
inmediato (6,67%), un sangrado transoperatorio con infarto cerebral secundario
a vasospasmo cerebral (6,67%).
Los resultados se encuentran en el gráfico 3, entre los que predominaron los
excelentes en 10 (66,66%), en tres casos
(20%), fueron buenos, en uno (6,67%),
regular y una paciente falleció (6,67%).
Discusión
El tratamiento quirúrgico representa la
principal opción terapéutica en los tumores de la región selar, ya sean primarios
de la hipófisis con crecimiento supraselar
o de estructuras vecinas que involucran
esta región. Existen varias alternativas
dependientes de las características anatómicas de la lesión y los objetivos que
se persiguen con la cirugía, como son
abordajes transcraneales, transesfenoidales y los endoscópicos (1,6-10).
Los adenomas gigantes de hipófisis
fueron los más frecuentes en esta serie, lo que coincide con lo referido por
otros autores en lo que concierne al
tipo histológico del tumor predominante en la región (11,12). En aquellos que
presentaron crecimiento supraselar excéntrico y fueron tratados inicialmente
con cirugía transesfenoidal, la mayoría
necesitó de un segundo tiempo transcraneal para resolver los síntomas clínicos, no así los que tuvieron crecimiento
predominantemente medial, los que
resolvieron con una primera resección
transesfenoidal.Este comportamiento se
encuentra relacionado con el inconveniente que muestra la microcirugía transesfenoidal, de aportar poca visibilidad
hacia los laterales tanto intraselar como
supraselarmente, fenómeno resuelto
con la incorporación del endoscopio
a este tipo de cirugía, lo que garantiza
además la extensión a otras regiones de
la base craneal utilizando el mismo corredor quirúrgico. Las lesiones supraselares que no provenían del interior de la
silla turca y que mostraron crecimiento
excéntrico, con elocuencia neurológica
asociada (meningiomas y tumor dermoide), todos fueron abordados por una vía
transcraneal.
Trabajo Original
A
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B
Figura 1: Imágenes de tomografía axial computarizada en meningioma del tubérculo selar.
A) Preopeartorio. B) Resección quirúrgica total de la lesión.
A
B
Figura 2: Secuencia de RMN en tumor dermoide de región selar.
A. RMN preoperatoria / B. RMN post operatoria.
Aunque consideramos que la cirugía endoscópica minimamente invasiva transnasal-transesfenoidal, representa uno de
los procedimien- tos mas ventajosos en
el abordaje a lesiones intraselares y para
los adenomas o craneofaringiomas con
crecimiento supraselar medial, tumores
cuya consistencia tisular es friable y fácilmente aspirable (7,10,13,14), el abordaje
a otras lesiones como meningiomas del
tubérculo selar y otras con crecimiento
supraselar excéntrico, cuyas relaciones
anatómicas con importantes vasos sanguíneos y nervios craneales, en algunos
casos incluídos en el tejido tumoral, representa un reto aún en las manos más
entrenadas y aunque existen informes
de procedimientos endoscópicos extendidos para la resección quirúrgica de
estas lesiones (15), con mucha frecuencia se requerirán de procedimientos
combinados para su solución y de un
entrenamiento quirúrgico cuya curva de
aprendizaje puede resultar prolongada.
La utilización del endoscopio como ins-
trumento de apoyo visual a la microcirugía en los abordajes transcraneales a
la región, representa una opción que ha
sido utilizada por algunos autores con
buenos resultados (16-18). En nuestra
institución recientemente se ha incorporado la neuroendoscopía en el tratamiento de múltiples patologías intracraneales, pero la serie presentada en
este estudio no fue beneficiada de este
procedimiento.
La principal morbilidad fue la anosmia,
relacionada con la vía transcraneal y fueron discutidas previamente con los pacientes al obtener el consentimiento informado para el tratamiento quirúrgico.
El tratamiento quirúrgico en los tumores de la región selar persigue varios
objetivos, la resección total del tumor
que representa el objetivo fundamental,
la descompresión y recuperación de la
vía visual, aún cuando la resección quirúrgica no sea total, la disminución del
volumen tumoral, antes de someter al
paciente a terapias adyuvantes, como
requieren algunos con recidivas tumorales o la obtención de una muestra
para diagnóstico histológico de la lesión. El objetivo del tratamiento quirúrgico fue alcanzado en un elevado número
de nuestros pacientes, con una escasa
morbilidad y mortalidad. Consideramos
que las características clínicas del enfermo y las morfológicas del tumor, con sus
diferentes relaciones anatómicas en la
región, son los que determinan el procedimiento más efectivo en cada caso y la
experiencia del equipo es esencial para
conseguir los objetivos quirúrgicos.
Recibido: 05.11.09
Aceptado: 28.01.10
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