CONTACTO SOCIOS: Domicilio: C/ 138 Nº 8 PALMA DE

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CONTACTO SOCIOS: Domicilio: C/ 138 Nº 8 PALMA DE
DATOS PERSONALES
Nombre y Apellidos
DNI
Fecha de Nacimiento
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Localidad
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CP
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DOMICILIACIÓN BANCARIA
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ENTIDAD
OFICINA
D.C
NÚMERO DE CUENTA
Según lo exigido por la Ley de Servicios de Pago 16/2009, AUTORIZO a ASOCIACIÓN REACCIONA POR ESPAÑA con
C.I.F. G-70077649 a girar en el número de cuenta indicado, desde la fecha de la presente y con carácter indefinido,
los recibos correspondientes a las cuotas de socio/a del club.
CUOTAS DE LOS SOCIOS (2016)
Socios Normales
Socios VIP
3€/mensuales
5€/mensuales
De acuerdo con lo establecido por la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que sus datos serán incluidos en un
fichero del que es titular ASOCIACIÓN REACCIONA POR ESPAÑA y podrán ser utilizados para realizar los trámites administrativos necesarios para gestionar el alta, baja o
modificación . Le informamos además que podrá ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición en el domicilio de ASOCIACIÓN REACCIONA POR
ESPAÑA C/ 138 Nº 8 PALMA DE MALLORCA C.P. 07120.
En
a
de
del año
.
Firma:
☐ Doy mi consentimiento para que me notifiquen mediante email o teléfono todos los actos en los que se requiera
la participación ciudadana, así como para recogida de firmas.
CONTACTO SOCIOS: Domicilio: C/ 138 Nº 8 PALMA DE MALLORCA 07120 TEL: 684005344
EMAIL: asociacionreaccionaporespañ[email protected] Web: http://www.asociacionreaccionaporespaña.org

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