1ER CRITERIUM DE AUTOMÓVILES CLÁSICOS DE A CAÑIZA
Transcripción
1ER CRITERIUM DE AUTOMÓVILES CLÁSICOS DE A CAÑIZA
BOLETÍN DE INSCRIPCIÓN NOMBRE CONDUCTOR: Dirección: C.P.: Provincia: OURENSE NOMBRE ACOMPAÑANTE: Dirección C.P.: Provincia: CLUB: VEHÍCULO: Modelo: Compañía seguros: NIF Tel: Ciudad: E-mail: NIF Tel: Ciudad: E-mail: AÑO Matrícula Poliza nº: EQUIPOS VEHÍCULO CON DOS PERSONAS PERSONA A MAYORES EN EL VEHÍCULO IMPORTE 30 30 La inscripción incluye: PINCHO en VILAR DE BARRIO Y TRANDEIRAS, COMIDA EN BAÑOS DE MOLGAS, PINCHO EN CASTILLO DE MACEDA, CENA EN XUNQUEIRA DE AMBIA.. Las transferencias bancarias deben realizarse por el importe exacto de la inscripción y con ref. nombre del participante conductor del vehículo ENVIAR ESTA HOJA DE INSCRIPCIÓN CUBIERTA Y FIRMADA JUNTO CON EL JUSTIFICANTE DE INGRESO, E-MAIL [email protected] teléfono contacto 648051013 BEATRIZ La solicitud de inscripción no se considera formalizada si no se acompaña de los derechos de inscripción y toda la documentación que se solicita debidamente cumplimentada en todos sus apartados. Sin Seguro e ITV al día NO SE PODRÁ TOMAR LA SALIDA. FIRMA: PRAZA SAN ROSENDO Nº1 XUNQUEIRA DE AMBÍA TLF. 988436069