Lactato

Domingo Desantes Real
Hospital Universitari y Politècnic La Fe.
Valencia
28 y 29 Noviembre de 2013
Esquema inicial
Recuerdo histórico y fisiopatológico
Definiciones y conceptos
Técnica e indicaciones
Conducta obstétrica
Limitaciones, complicaciones y contraindicaciones
Qué dice la evidencia a favor y en contra
Conclusiones
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E. Saling describe en 1962 una nueva
técnica para el control del parto.
En los 70 múltiples publicaciones.
En los 80 se aplica a Sangre de Cordón.
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Patrón oro.
1995.ner 216.
Encuesta Universidad de Florida 152 centros (1992)
 Contó 94% (144 centros, con 552.900 partos)
 Todos practicaban EAB cordón, bien sistemático, bien específico
Encuesta H. La Fe 68 centros (1995)
 Contestó 75% (51 centros, con 136.926)
 81% determinaba EAB intraparto (77% partos)
 67% practicaba EAB cordón (43% partos)
En la Comunidad Valenciana (2013)
 86% determinan EAB intraparto
 93% practican EAB cordón, bien sistemático, bien específico
Johnson JW, Riley W. Estudio de gases en sangre de cordón: Análisis de una encuesta. Clin Obstet Ginecol 1993;1:97.
Monleón Sancho J, García Tejedor A, Domínguez R, Mínguez JA y Monleón Alegre FJ. Estado actual de los análisis ácido-básico intraparto y en
cordón umbilical. A través de una encuesta. Clin.Invest.Gin.Obst.1996; 23,num.8.
Mecanismos fisiológicos que intervienen
Flujo sanguíneo placentario
Intercambio de gases en la placenta
Membranas fetales, líquido amniótico y cordón umbilical
Metabolismo celular
Flujo sanguíneo placentario
Vasos sanguíneos
fetales
Vellosidades
coriónicas
Espacio
intervelloso
Vasos sanguíneos
maternos
Lecho vascular materno-fetal
Intercambio de gases en la placenta
Vena umbilical
Arterias umbilicales
Amnios
Tejido conectivo
Gelatina de Wharton
Membranas fetales, líquido amniótico y cordón umbilical
Metabolismo celular
Metabolismo aeróbico
Actividad
CÉLULA
Glucosa
Glucógeno
Oxígeno
Metabolismo
aeróbico
Metabolismo aeróbico
Energía
Anhídrido
carbónico
Crecimiento
Agua
CÉLULA
Glucógeno
Energía
Glucosa
Metabolismo
anaeróbico
Ácido láctico
Actividad basal
Trastorno permanente o transitorio de los
intercambios feto-maternos.
Se caracteriza por:
hipoxia
hipercapnia
acidosis
Aparece cuando fracasan los mecanismos de
adaptación del feto ante tales situaciones.
PERDIDA BIENESTAR FETAL. FISIOPATOLOGIA
AFECCIONES
MATERNA
DISFUNCIÓN
PLACENTARIA
DISTOCIAS
DINÁMICAS
PATOLOGIA
CORDÓN
DISMINUCIÓN FLUJO SANGUINEO
ESPACIO INTERVELLOSO
DISMINUCIÓN APORTE DE
OXIGENACIÓN AL FETO
PUESTA EN MARCHA DE LOS
MECANISMOS DE ADAPTACIÓN FETAL
FRENTE A LA HIPOXIA
PERDIDA DEL BIENESTAR FETAL
RESERVA FETAL
Ante un déficit de oxígeno (hipoxia), el feto pone en marcha:
MECANISMOS DE ADAPTACION:
. > afinidad del O2 por la hemoglobina fetal
. > capacidad de los tejidos para extraer O2
. > resistencia tisular a la acidosis
MECANISMOS DE COMPENSACION:
. redistribución del flujo sanguíneo fetal
. bradicardia
. menor consumo de O2
. glucolisis anaeróbica
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La lesión cerebral ocurre cuando la gravedad de la asfixia
agota la reserva fetal.
RESERVA FETAL A LO LARGO DEL PARTO
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RESERVA FETAL
DILATACION
TIEMPO DE PARTO
SOSPECHA DE PERDIDA DEL BIENESTAR FETAL
Alteraciones parámetros biofísicos
SOSPECHA
Meconio (líquido teñido)
CONFIRMACION
Equilibrio acido-básico
Definiciones y conceptos
 Ácido: Sustancia con tendencia a liberar hidrogeniones
 Base: Sustancia con tendencia a captarlos
 Homeostasis: Persistencia de condiciones estables en el medio interno
 Equilibrio Iónico (aniones y cationes).
 Definido por pH = log 1/ [H+] en moles/litro.
 Regulación muy fina (7,25-7,40).
 Acidosis lleva a la muerte celular
Hipoxemia, hipoxia y asfixia
Hipoxemia:
Hipoxia:
Asfixia:
sangre arterial
de O2 que afecta a
tejidos periféricos
órganos centrales
Parámetros de Medida
A. pH:
Definido por log 1/ [H+] en moles/litro.
B. EB
Exceso ó déficit de Bases
Capacidad de reserva ó efecto tampón
A. pO2
Precoz, condiciona Saturación Hb.
A. pCO2
B.
Lactato
Clasificación de la acidosis
Respiratoria (mejor Pronóstico):
 pH < 7.25
 pCO2 > 60 mm Hg
 EB : Nr
Metabólica (peor Pronóstico):
 pH < 7.25
 pCO2 entre 40-50 mm Hg
 EB : < -12 mEq/L
Mixta: (Pronóstico incierto):
 pH < 7.25
 pCO2 > 60 mm Hg
 EB : < -12 mEq/L
ACIDOSIS RESPIRATORIA
-Forma parte de parto normal
-Surge de forma aguda
-Desaparece rápidamente
-Puede demorar la 1º respiración
ACIDOSIS METABÓLICA
-Riesgo de que los tejidos resulten afectados
-Necesita tiempo para desarrollarse
-Permanece presenta más tiempo
-Efecto aditivo
Intensidad Acidosis
 Leve: pH 7.24 – 7.20
 Moderada: 7.19 – 7.15
 Grave: 7.14 – 7.10
 Muy grave: < 7.10
 pH ≤ 6.90 daño neurológico puede ser irreversible;
 La repercusión neonatal también condicionada por el tiempo que dure esa situación.
Siggaard-Anderson O. The acid-base status of the Blood. 4th edition 1977. The William and Wilkins Co Baltimore.
Low JA. The role of blood gas and acid-base assesment in the diagnosis of intrapartum fetal asphyxia. Am J Obstet Gynecol 1988; 159:1235-40.
Intensidad del Exceso de bases
Moderada: < - 8 mEq/L
Grave: < - 12 mEq/L
Muy grave:
< -16 mEq/L
Para algunos autores el valor más exacto para valorar la Acidosis


Patología neurológica puede aparecer con niveles de -12 a -16
Las alteraciones en el primer año pasan 10 al 40% si excede a -16
Low JA, Lindsay BG, Derrick EJ. Threshold of metabolic acidosis associated with newborn complications. Am J Obstet Gynecol 1997;177:1391–4.
EAB INTRAPARTO
Valores normales del pH
pH:
7.25-7.40
pO2:
18-25 mm Hg
pCO2:
40-53 mm Hg
EB:
-3 a -7 mEq/l
Valoración
Valoración del pH
Normal: >7.25
Acidosis leve:7.25-7.20
7.20-7.25
Preacidótico:
Acidosis mod-grave: <7.20
ACIDOSIS
RESPIRATORIA
METABOLICA
pH
O2
pH
O2
EB
CO2
Lactato
Fetal scalp blood sampling for pH and lactate
measurement during labour
Conclusión:
Aunque se requieren mas estudios, el valor predictivo de lactatos de sangre fetal parece ser
similar al del pH de cuero cabelludo .
Carbonne B, Nguyen A [Fetal scalp blood sampling for pH and lactate measurement during labour].
J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2008 Feb;37 Suppl 1:S65-71. doi: 10.1016/j.jgyn.2007.11.012. Epub 2008 Jan 7
Lactato
Valores de lactato correlacionados con pH de calota
Normal
Pre-acidemia/pre-lactemia
Acidemia/lactemia
pH
Lactate (mmol/l)
7.25
4.2
7.20–7.25
4.2–4.8
7.20
4.8
Clinical guidelines for fetal scalp blood (FBS) pH and lactate (using Lactate Proe)
Nordstrom L. Fetal scalp and cord blood lactate. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2004; 18: 467 – 76
LACTATO EN EL CORDÓN UMBILICAL: CONCORDANCIA CON OTROS PARÁMETROS
DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE (EAB)
Rubio Moll J., Valero Dominguez J., Desantes Real D., Perales Puchalt A., Diago Almela V., Perales Marín A.
Hospital Universitario La Fe, Valencia
OBJETIVO:
Estudio de los niveles de lactato en vasos umbilicales y su relación con los diferentes parámetros
MATERIAL Y MÉTODOS:
Tras el expulsivo y el clampado de cordón obtenemos 176 muestras de 1mL de sangre de cordón.
Se introducen en un autoanalizador de gases sanguíneos “Radiometer ABL 800 FLEX”.
Se obtienen valores de:
pH, pCO2, pO2, Hb total, sO2, exceso de bases (EB), HCO3-, cO2, glucemia, lactato
RESULTADOS :
Se observa una asociación significativa y negativa entre lactato y pH (r=0.74; p<0.001) .
El lactato tiene una asociación más estrecha que el pH con el EB, HCO3- y glucosa.
El pH muestra mayor asociación con los gases sanguíneos.
pH
pCO2
pO2
Lactato
-0.74
0.54
-0.25
r
0.000
0.000
0.001
p
pH
-0.92
0.61
r
0.000
0.000
p
SO2
glucosa
ctO2
EB
HCO3-
-0.53
0.000
0.29
0.000
-0.32
0.000
-0.60
0.000
-0.84
0.000
0.71
0.000
NS
0.70
0.000
0.27
0.001
0.81
0.000
TABLA I. Correlación entre pH y lactato con el resto de parámetros del EAB y glucosa en sangre fetal (n=176)
FigI. Relación entre pH y lactato
FigII. Relación entre pH y pCO2
CONCLUSION:
• El lactato se revela como un parámetro capaz de reflejar de forma precisa el potencial daño hipóxico tisular.
• El lactato parece estar más asociado a la acidosis metabólica que el pH.
Hacen falta más estudios para poder utilizarlo en la valoración fetal intra y postparto.
Fig III: Relación entre pH y EB
Técnica
Paños
Guantes estériles
Amnioscopio
Fuente luz
Cloruro etilo
Vaselina
Portatorundas
Gasas
Lanceta/Aguja
Capilar
Técnica
Identificación correcta y oportuna de la PBF
Necesitamos identificar - correcta - oportunamente
 Compromiso fetal temprano
Establecer un tratamiento adecuado.
Indicadores:
 Clínicos
 Biofísicos
 Bioquímicos
INDICADORES BIOFÍSICOS
Monitorización fetal electrónica
Perfil biofísico fetal
INDICADORES BIOQUÍMICOS
Equilibrio ácido-base calota fetal
Equilibrio ácido-base cordón umbilical
Indicaciones
 Máximo exponente del estado fetal intraparto
Cuándo hacerlo
es materia de cierta controversia
 LA meconial con o sin alteraciones de la FCF ??????
 Auscultación fetal anómala ??????
 Patrón dudoso, patológico o de mal pronóstico en CTG
 SpO2 <30%. ??????
???????
????
Clasificación de lo criterios de interpretación de los
registros de la FCF
 Categoría I: NORMAL





Línea de base 110-160 lpm (normal)
Variabilidad de la línea de base entre 5 y 25 lpm (normal)
Ausencia de deceleraciones tardías y de deceleraciones variables
Presencia o ausencia de deceleraciones precoces
Presencia o ausencia de aceleraciones
NICHD
 Categoría II: NO TRANQUILIZADOR / INDETERMINADO / (NONREASSURING )










Bradicardia con variabilidad normal
Taquicardia
Variabilidad disminuida (3-5 lpm)
Variabilidad marcada (>25 lpm)
Ausencia de variabilidad no acompañada de deceleraciones recurrentes
Ausencia de aceleraciones tras estímulo fetal
Deceleraciones variables recurrentes acompañadas de variabilidad mínima o normal
Deceleraciones tardías recurrentes con variabilidad normal
Deceleraciones variables atípicas
Deceleración prolongada (más de 2 minutos pero menos de 10)
 Categoría III: PATOLÓGICO





Ausencia de variabilidad (<3 lpm) y uno de los siguientes:
Deceleraciones tardías recurrentes
Deceleraciones variables recurrentes
Bradicardia (<110 lpm)
Patrón sinusoidal
Macones GA, Hankins GD, Spong CY, Hauth J, Moore T. The 2008 National Institute of Child Health and Human Development
workshop report on electronic fetal monitoring: update on definitions, interpretation, and research guidelines. Obstet Gynecol
2008;112:661–6.
CONDUCTA OBSTÉTRICA (SEGO)
pH
7’20-7’24
≥ 7’25
Repetir en 15 min
< 7’20
(β-miméticos opcional)
Continuar
7’20-7’24
Finalizar
Extracción en 1 h
Reevaluar
necesidad de
repetir pH
(β-miméticos opcional)
Protocolos SEGO Monitorización fetal intraparto Cap: 9
COMPARACION DE LOS VALORES BIOQUIMICOS
DE SANGRE FETAL A LO LARGO DEL PARTO
(normalidad)
VALORES DE
DILATACION
pH
pCO2
E.B.
3 – 5 cm
7,32
(0,04)
47 (6)
- 2,6 (1,8)
6 – 9 cm
7,31 (0,04)
50 (7)
- 2,9 (2,0)
Expulsivo
7,29 (0,04)
50 (9)
- 3,9 (1,9)
Art. Umbilical
7,27 (0,04)
51 (7)
- 5,1 (2,5)
pH:
pO2:
pCO2:
EB:
7.25-7.40
18-25 mm Hg
40-53 mm Hg
-3 a -7 mEq/l
RN Varón 2869 gr
Apgar 8,10
Limitaciones
Complicaciones
Raras:
Hemorragias persistentes o severas en área punción
Punciones (cara, ojos, frente, fontanelas)
 Extremadamente
raras (casos publicados de)
 Hematomas en cuero cabelludo
 Abscesos y/o septicemias
 Fístulas LCR
¿Ventosa Obstétrica? CI relativa inmediatamente tras la
toma
Garite TJ. Intrapartum fetal evaluation. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, et al, eds. Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. 6th
ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2012:chap 16.
Contraindicaciones
 Infección Materna :
 HIV
 Hepatitis B ó C
 Herpes simple
 Sospecha de sépsis intrauterina
 Antecedentes familiares de hemofilia
 Coagulopatía fetal: (Trombocitopenias, Hemofilias, Enf de Von Willebrand)
 Presentación de cara ó suturas ó fontanelas
Garite TJ. Intrapartum fetal evaluation. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, et al, eds. Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. 6th
ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2012:chap 16.
EAB en cordón umbilical
 Es patrón oro de la situación del RN:
ACOG practice Bulletin. Umbilical artery blood acid-base analysis. 1995.ner 216.
→
Método objetivo para evaluar el estado del RN :
→
Apgar puede ser inapropiado para definir la asfixia:
EAB normal descarta asfixia
No asociación unívoca EAB y Apgar.
Prematuros clasificación incorrecta como asfícticos .
Visualización traqueal, intubación o succión puede implicar IA bajo
 Interés:
 Clínico: Marcador estado clínico y predictor de la evolución.
 Científico: Conocimiento Estado Neonatal
 pH de calota fetal, es inferior al de vena umbilical y se aproxima al
de arteria.
 Valores normales: pH AU ≥ 7.20 pH VU ≥ 7.25
 Recomendada práctica sistemática en todos los partos (SEGO)
Alternativas al pH
 Estimulación vibroacústica
 Cambios posturales de la madre
 Estimulación digital de la cabeza fetal y presión hacia arriba
 Dar glucosa a la madre
 Maniobras de reanimación fetal intraútero
Clark SL, Gimovsky ML, Miller FC. The scalp stimulation test: a clinical alternative to fetal scalp blood sampling. Am J Obstet Gyn 1984;148(3):274-7.
Skupski DW, Eglinton GS. Intrapartum fetal estimulation tests: a metaanalysis. Obstet Gynecol 2002;100(4):830.
MANIOBRAS
MANIOBRA
OXIGENACIÓN MATERNA
PROCEDIMIENTO
- Flujo de 7-10 l/min al 27-31% mediante mascarilla
Venturi. Duración máxima 20 minutos
POSICIÓN MATERNA
- Preferente decúbito lateral (izdo o derecho)
ADECUACIÓN DE VOLUMEN
INTRAVASCULAR MATERNO
-Suero salino fisiológico ó Ringer 500 – 1000 cc
a pasar en 10-15 minutos
TOCOLISIS AGUDA
AMNIOINFUSIÓN
VASOCONSTRICTORES
TRAS EPIDURAL
- Suspensión de oxitocina
- Ritodrine un quinto de ampolla (1 ml - 10 mg)
disueltos en 9 ml de SSF, pasar en 1 minuto
- Atosibán 1 vial (6,75 mg) disueltos en 4,9 ml de
SSF, pasar en 1 minuto
Suero salino fisiológico ó Ringer
250 ml a pasar en 20 min. Completar hasta 500 ml, a
razón de 10-20 ml/min ó hasta desaparición de
deceleraciones variables.
- Efedrina, 5-10 mg (1 ml de una ampolla de 5ml) en
bolo IV. Se puede repetir en 5-10 min.
Simpson KR. Intrauterine resuscitation during labor: Review of current methods and supportive evidence. Journal of Midwifery and
Woman´s Health 2007; 52; 229-237.
OBJETIVOS
1.- Mejorar el resultado Perinatal
 Cochrane Review
 CTG no mejora la parálisis cerebral salvo que se asocie a la practica de
pH scalp
 No hay evidencia científica.
 Muy difícil ensayos clínicos válidos
2.- Disminuir el número de CST

SEGO

Grupo Canadiense 2002
de parto)
(Vigilancia de Salud Fetal en trabajo
J Obstet Gynaecol Can. 2002 Mar;24(3):250-76
Alfirevic Z, Devane D, Gyte G. Continuous cardiotocography (CTG) monitoring for fetal assessment during labour. (Cochrane Review) In:
Cochrane Database of Systematic Reviews 2005;Oxford: Update Software.
Protocolos SEGO Monitorización fetal intraparto Cap: 9
Liston R, Crane J, Hamilton E, Hughes O, Kuling S, MacKinnon C, McNamara H, Milne K, Richardson B, Trepanie MJ; Working Group on
Fetal Health Surveillance in Labor, Executive and Council, Maternal-Fetal Medicine Committee, Clinical Practice Guidline Committee, and
ALARM Committee, Society of Obstetricians and Gynaecologists Canada; Canadian Medical Protection Association J Obstet Gynaecol Can.
2002 Mar;24(3):250-76. Publicaciones defensoras del pH
Foetal scalp blood sampling: impact on the incidence of Caesarean
section and assisted vaginal deliveries for non-reassuring foetal heart
rate and its use according to gestational age
 Material y métodos
 Estudio retrospectivo
 Valorar la modalidad del parto en 669 mujeres período 2008-2009
 CTG sospechoso o patológico con pH scalp
 Resultados
 Se evitaron un 6.4 % de cesáreas
 Coclusiones
 Debería incluirse obligatoriamente cuando se realiza monitorización continua
 El riesgo de complicaciones fetales es muy baja en comparación con la disminución
de la tasa de CST
Reif P, Haas J, Schöll VV, Lang U Foetal scalp blood sampling: impact on the incidence of Caesarean section and assisted vaginal
deliveries for non-reassuring foetal heart rate and its use according to gestational age Z Geburtshife Neonatol 2011 Oct;215(5):194-8.
doi: 10.1055/s-0031-1287861. Epub 2011 Oct 25.
Publicaciones detractoras del pH
Elimination of fetal scalp blood sampling on a large clinical service.
 Objetivos: Evaluación en 7 años de asociación entre sangre de cuero cabelludo
 Tasas de CST por sufrimiento fetal
 Indicadores de asfixia perinatal, Aspiraciones meconiales, Apgar bajos, ingreso UCI
 Resultados;
 16.330 nacidos vivos anualmente de media en los 7 años
 Tasa de pH: 1.76% en los 3 primero años hasta llegar al 0.03% en el último año
 No aumentaron las CST, ni empeoró el Apgar, ni ingresos en CI neonatales, ni asfixia
perinatal, ni la aspiración de meconio
 Conclusión:
 se eliminó su uso
 el muestreo de sangre fetal es una práctica cuestionada.
Goodwin TM, Milner-Masterson L, Paul RH. Elimination of fetal scalp blood sampling on a large clinical service.
Department of Obstetrics and Gynecology, University of Southern California, Los Angeles. Obstet Gynecol 1994 Jun;83(6):971-4.
Publicaciones detractoras del pH
Requiem for a Heavyweight: The Demise of Scalp Blood pH Sampling
 Aunque
 ha jugado un papel importante en el desarrollo de nuestra comprensión en el
bienestar fetal intraparto
 en la interpretación de los patrones de frecuencia cardiaca fetal electrónica
 Dificultades;
 obtener muestras precisas y oportunas
 las consecuencias económicas de tener que mantener el equipo analítico en
funcionamiento en tiempos de uso muy infrecuente
 la pobre correlación entre las alteraciones de pH y las predecibles consecuencias
neurológicas en el niño
Richard P. Perkins, MD Requiem for a Heavyweight: The Demise of Scalp Blood pH Sampling
Department of Obstetrics and Gynecology, University of Nevada School of Medicine, Las Vegas, Nevada
J. Matern-Fetal Med. 6:298-300, 1997. o 1997 Wiley-Liss, Inc.
Publicaciones detractoras del pH
The reliability of foetal blood sampling as a test of foetal acidosis in labour
 Objetivos: comparación de muestras de sangre fetal pareadas tomadas en
un único procedimiento .
 293 intentos consecutivos en el muestreo de sangre fetal
 período de cuatro meses , de febrero a mayo de 2012.
 Un total de 100 muestras pareadas fueron adecuados para el análisis.
 Resultados;
 Hubo una diferencia estadísticamente significativa entre los resultados del pH de
las dos muestras
 discordancia entre las muestras de 16 casos con resultados que cruzan un umbral de
decisión , y en 11 de ellos ( 69 % ) el parto fue por cesárea de urgencia
 Conclusión: el muestreo de sangre fetal no debe ser considerado infalible .
O`Brien YM, Murphy DJ The reliability of foetal blood sampling as a test of foetal acidosis in labour.
Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2013 Apr;167(2):142-5. doi: 10.1016/j.ejogrb.2012.11.016. Epub 2012 Dec 25.
Conclusiones
 Buen método de control Fetal Intraparto




Efectivo y barato
Fácil manejo y cómoda interpretación
Marcador estado clínico fetal intrauterino
Sigue siendo el patrón oro
 Disminuye el número de CST
 Importante complemento CTG
 Triple Interés:
 Clínico: Predictor de la evolución.
 Científico: Conocimiento Estado Neonatal.
 Legal
 Debe recomendarse su uso.
 Aparato continuamente disponible en paritorios.
muchas gracias