Manejo del nódulo tiroideo

Boletín Oncológico
Manejo del nódulo tiroideo
Autor Vicente Estopiñán García, Jesús Angel Martínez Burgui, José Velilla Moliner y Marcos Galindo Dobón
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La enfermedad nodular tiroidea se define como la presencia de uno o múltiples nódulos dentro del tiroides. El estudio
Framingham demostró nódulos tiroideos en el 6’4% de mujeres y el 1’5% de varones entre 30 y 59 años. La
prevalencia del nódulo tiroideo se incrementa con la edad, la exposición a radiaciones ionizantes y el déficit de yodo.
El nódulo tiroideo que puede ser debido a múltiples causas (tabla 1), puede ser producido por un cáncer de tiroides lo
que produce inquietud en el paciente. Menos del 5% de los nódulos detectados, sin embargo, son malignos. Esto implica
que debamos seguir una estrategia adecuada en su manejo que evite muchos tratamientos quirúrgicos innecesarios.
Tabla 1. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL NÓDULO TIROIDEO
- Nódulo coloide
- Adenoma tiroideo:
- Folicular
- Células de Hürthle
- Quiste tiroideo
- Cáncer de tiroides:
- Primario:
- Papilar
- Folicular
- Medular
- Células de Hürthle
- Anaplásico
- Linfoma
- Metastásico: riñón, mama, pulmón, ...
- Tiroiditis:
- Aguda
- Subaguda
- De Hashimoto
- Infección: absceso, tbc, ...
- Anormalidades del desarrollo:
- Quiste de conducto tirogloso
- Teratoma
- Estructuras cervicales que simulan nódulos tiroideos:
- Lipoma
- Hemantoma extratiroideo
- Divertículo esofágico
- Adenoma, quiste o carcinoma paratiroideo
La evolución clínica del nódulo tiroideo comienza con una detallada historia clínica y examen físico. Debemos preguntar si
existen antecedentes de irradiación sobre cabeza y cuello, especialmente en la infancia ya que es un factor de riesgo
importante para el desarrollo de nódulos tiroideos benignos y malignos. La edad es un dato importante, al ser mayor la
posibilidad de cáncer en un nódulo tiroideo en personas de menos de 20 años y mayores de 60 años. Aunque los
nódulos tiroideos son mas comunes en la mujer, la probabilidad de cáncer es mayor en el varón. Otros datos de la historia
clínica que sugieren malignidad incluyen una historia familiar de cáncer de tiroides, una masa tiroidea de crecimiento
rápido y el desarrollo de ronquera. Los hallazgos físicos sugestivos de malignidad incluyen un nódulo duro, fijado a los
tejidos adyacentes o la presencia de adenopatías regionales.
La función tiroidea que hemos de solicitar en la valoración del nódulo tiroideo nos suele dar poca información. El nódulo
tiroideo suele cursar con normofunción tiroidea. Un hipertiroidismo nos sugiere un adenoma tóxico en caso de un nódulo
tiroideo único o un bocio tóxico multinodular cuando palpamos varios nódulos. Un hipotiroidismo nos puede hacer
sospechar la presencia de una tiroiditis crónica linfocítica o tiroiditis de Hashimoto.
El manejo del nódulo tiroideo ha cambiado mucho en los últimos años, desde que conocemos la información aportada
por la citología tiroidea (CT). Muchas pruebas que se solicitaban casi de rutina en el manejo del nódulo tiroideo, que
aumentaban el gasto y las molestias del paciente, sólo deben pedirse en la actualidad en casos aislados.
La gammagrafía tiroidea, que valora la captación de un isótopo en las células foliculares del tiroides, nos informa si el
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nódulo es frío, 80-85% de casos, el nódulo es templado, 10-15% ó el nódulo es caliente, 5% de casos. Aunque la presencia
de un nódulo frío se asocia con mayor riesgo de malignidad, sólo un 10% de estos nódulos fríos son malignos. El riesgo de
malignidad es inferior al 10% en los nódulos templados e inferior al 1% en los nódulos calientes.
La ecografía tiroidea nos informa si el nódulo es sólido, mixto (con componente sólido y quístico) o quístico. El riesgo de
malignidad es similar en los sólidos o en los mixtos. Los nódulos tiroideos solamente quísticos son muy raros y constituyen
menos del 1% de todos los nódulos. Muchos cánceres de tiroides aparecen en la ecografía como sólidos hipoecoicos, sin
un anillo periférico o efecto halo. En un estudio publicado en 1992 el 26% de los cánceres de tiroides ocurrían en
nódulos que tenían al menos un 50% de componente quístico en la ecografía.
Las indicaciones de la ecografía se centran en ayudar al examen físico cuando la palpación del cuello es difícil al tratarse
de cuellos cortos y gruesos, en la evaluación de la tiroiditis aguda, en la guía en ocasiones necesaria para realizar la CT y
cuando una masa situada en la línea media sugiere la presencia de un quiste del ducto tirogloso. Otra indicación de la
ecografía es en el seguimiento de los pacientes con cáncer de tiroides. Ni la gammagrafía ni la ecografía distinguen
adecuadamente los nódulos tiroideos benignos de los malignos.
La citología tiroidea constituye la prueba diagnóstica fundamental en el manejo del nódulo tiroideo. El resultado de la
citología se puede clasificar en 4 grupos: benigno, sospechoso, maligno y no diagnostico.
La citología no diagnóstica o insatisfactoria suele representar de un 5% a un 15% de todas la citologías. El aspirado con
pocas células epiteliales acontece para la mayoría de muestras no diagnósticas. Hamburger afirmaba en 1994 que se
requieren al menos 6 acúmulos o nidos de células benignas, compuesto cada uno de al menos 10 células. Algunas
causas frecuentes de citologías no diagnósticas son las lesiones quísticas en las que obtenemos fluido con sólo algunas
células espumosas degeneradas o la presencia de mucha sangre en la muestra. En general una segunda citología suele
proporcionar material diagnóstico en un 50% de casos. El tratamiento quirúrgico de todos los nódulos no diagnósticos
constituye un planteamiento muy intervensionista. Se aconseja en la actualidad, el tratamiento quirúrgico de quistes
que se reproducen, de 4 cm o mayores, cuando los nódulos son sólidos o cuando existen criterios clínicos que aumenten el
riesgo de malignidad.
El diagnóstico citológico mas frecuente es el nódulo coloide o nódulo adenomatoide con abundante coloide. Éste es un nód
claramente benigno. Otros diagnósticos benignos que podemos obtener en la citología son una tiroiditis de Hashimoto y el
nódulo hiperplásico, también llamado, nódulo celular adenomatoide. Esta última lesión es muy celular con coloide escaso
y debe de vigilarse para evitar un falso negativo.
Una citología maligna puede corresponder a un carcinoma papilar o bien un carcinoma medular. Así mismo puede
confirmar la presencia de un carcinoma anaplásico o indiferenciado fácil de sospechar, por otra parte, por la clínica.
La citología sospechosa más frecuente es la de tumor folicular. En este caso puede corresponder a un adenoma o a
un carcinoma folicular. La invasión capsular o vascular confirma la presencia de carcinoma. Estos hallazgos no se
pueden obtener con la citología. En un 20% de las citologías con tumor folicular se demuestra la presencia de un
carcinoma. Esto explica que se aconseje la cirugía en estos casos. En una variante de tumor folicular, el tumor de
células de Hürthle, caracterizado por citoplasmas oxifilicos con núcleos y nucleolos prominentes, tampoco la citología
permite precisar si es benigno o maligno, por lo que es necesaria la cirugía. En la figura 1 se representa un algoritmo
diagnostico del manejo del nódulo tiroideo. Han existido algunos aspectos controvertidos hasta hace muy pocos años en
el manejo del nódulo tiroideo como el tratamiento supresor con T4 o practicar una segunda citología de forma rutinaria a
todos los nódulos tiroideos.
Recientemente unos autores españoles Lucas y colaboradores, estudiaron a 116 pacientes con una segunda citología
tiroidea practicada al año de la primera. En el 91% de casos la segunda citología confirmaba el diagnóstico inicial y en un
9% restante se modificaba el diagnóstico, pero por otro benigno en todos los casos. Este y otros trabajos posteriores
explican que no esté indicada la segunda citología de forma rutinaria.
Una práctica habitual hasta hace unos años era tratar con T4 en dosis supresoras a los nódulos benignos. La razón
para esta practica estaba basada en suprimir la TSH que constituye el principal estimulador de la función y el crecimiento
tiroideo. Este tratamiento cumplía fines diagnósticos y terapéuticos. Los nódulos benignos pueden disminuir de tamaño
con hormonas tiroideas, mientras que el crecimiento de un nódulo tiroideo durante el tratamiento supresor constituye un
dato de mal pronostico. En 1987 Gharib D y colaboradores demostraron una regresión completa o parcial de al menos un
60% de nódulos en pacientes no tratados seguidos durante 6 meses. Posteriormente varios estudios han demostrado
que el tratamiento supresor no disminuía el tamaño de forma significativa con respecto a los controles no tratados.
En la actualidad el tratamiento supresor aplicado de forma rutinaria es difícil de justificar. La terapia supresiva, por otra
parte, con supresión prolongada de la TSH puede favorecer la aparición de arritmias así como osteopenia. Una práctica
habitual en la actualidad es seguir los nódulos tiroideo benignos por palpación y solicitar una segunda citología en caso de
que aumenten de tamaño. Una excepción a esta práctica, como aconsejaba Oertel YC en 2002, lo constituyen los
nódulos hiperplásicos, que pueden ser tratados con T4, efectuando una segunda citología a los 6-8 meses en caso de
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duda.
La práctica rutinaria de la citología tiroidea en el manejo del nódulo tiroideo ha supuesto una reducción muy importante
en el número de cirugías tiroideas, al tiempo que conseguimos que casi un 50% de las intervenciones presenten un
cáncer de tiroides. La citología tiroidea no debe sustituir, sin embargo, el adecuado juicio clínico del médico.
BIBLIOGRAFÍA:
• Gharib H. Changin concepts in the diagnosis and management of thyroid nodules. Endocrinol Metab Clin North
Am. 1997; 26: 763-775.
• Burch HB. Evaluation and management of the solid thyroid nodule. Endocrinol Metab Clin North Am. 1995; 24:
663-710.
• Oertel YC. Fine-needle aspiration and the diagnosis of thyroid cancer. Endocrinol Metab Clin North Am. 1996; 25:
69-91.
• Hamburger JI. Extensive personal experience. Diagnosis of thyroid nodules by fine needle biopsy: use and abuse.
J Clin Endocrinol Metab 1994; 79: 335-339.
• Oertel YC. A pathologist trying to help endocrinologists to interpret cytopathology reports from thyroid aspirates. J
Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 1459-1461.
Autores: V. Estopiñán García, JA. Martínez Burgui*, J. Velilla Moliner*, M. Galindo Dobón*. Endocrinología y Unidad de
Urgencias*. Hospital Obispo Polanco de Teruel.
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