Forma de participacion para el estudiante

Forma de participacion para el estudiante

Forma de participacion para el estudiante
Informacion del Estudiante
Nombre de estudiante: _____________________Escuela:
Grado:
Genero______
Fecha de Nacimiento __/__/__ Numero de Seguro Social_ _ _/_ _/_ _ _ Numero de Telefono:_______
Dirección____________________ Ciudad:
Código Postal:
1. ¿Recibes almuerzo gratis de la escuela?
¿Si no, recibes almuerzo reducido de la escuela?
SI
SI
NO
NO
2. ¿Participas en TRIO Upward Bound, College Possible, AVID, o otro programa?
SI
¿En Cual?________________________________
3. ¿Eres ciudadano de los Estados Unidos? SI
NO
NO ¿SI NO, eres un residente permanente? SI NO
4. ¿Cuál de los siguientes describe mejor su cultura?
____Nativo Americano/Indio Americano
____Asiático Americano
____Blanco/Caucásico
____Mas de una Raza
5. ¿Tiene usted hijos/hijas?
____Africano Americano/Africano/Negro
____Pacífico Isleño
____Hispano/Chicano/Latino
____Otro (Por Favor anotelo: __________)
SI NO
6. ¿Idioma que se habla en el hogar:_________________________________________
Informacion de Padre(s)/Guardian:
Padre/Guardian #1
Nombre del Padre/Guardian que vive con usted:
Padre/Guardian #2
Nombre del Padre/Guardian que vive con usted:
Primer Nombre______________Apellido_________
Primer Nombre_____________Apellido_________
Relacion a usted(madre, padre, tio, tia, etc.):
________________________________________
Relacion a usted(madre, padre, tio, tia, etc.):
________________________________________
Direccion de correo electronico del padre/guadian:
________________________________________
Direccion de correo electronico del padre/guadian:
________________________________________
¿Ha recibido esta persona un titulo universitario de los
Estados Unidos?
SI
NO
NO SE
¿Ha recibido esta persona un titulo universitario de
los Estados Unidos? SI
NO
NO SE
Esta Informacion es confidencial!
¿De cuál
Evaluacion de necesidades
de las siguientes areas quisiera aprender más?. Por favor escoja todas las que aplican.
Información de profesiones/carreras
Visitas a universidades/escurciones
Información de becas/asistencia financiera






Información de planear para la universidad
Preparación para exámenes/estrategias de
studio
______Programas de campamiento durante el verano
Factores de Exito
Por favor escoja todas las que aplican.
Por encima de promedio calificaciones (As and B’s)
Participo en actividades despues la escuela/actividades extracurriculares
Hermano/hermana asiste a la universidad
Potencial para tener éxito en la universidad
Demuestra el liderazgo
Otro _____________________________________________________________________________
Planes para el futuro
1. ¿Después de la secundaria, qué es lo que vas a hacer?
2.
(Por favor cheque y círculo)
Asistir a una:
[ ] Universidad de cuatro años (público o privado)
[ ] Universidad de dos años (comunidad o técnico)
[ ] Servicio militar (rama)
[ ] Otro:________________________________
2. ¿Qué te gustaría hacer como una carrera?
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____________________________
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INFORMACION ADICIONAL
Por favor anote informacion adicional o cirumstancias sobre usted, si piensa que nos ayudara.
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Fecha:
Firma del Estudiante:
TRIO Educational Talent Search recibe 100% de sus fondos de parte del Departamiento
de Educaccion y de Normandale Community College.
4/12 Staff Manual
Adapted from St. Olaf ETS
For Office Use Only
LI: Yes _____ No______ Don’t Know_____ FG:Yes_____ No______ Don’t Know______
Initials: ______
DB:________________________Date:_____________________