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Español/Spanish
DeseosParaelCuidadodelaSalud:FormularioCorto1
WishesforHealthCare:ShortForm1
Deseos Para el Cuidado de la Salud: Formulario Corto1 2
DirectivasParaelCuidadodelaSaluddeMinnesota
1
2
Wishes for Health Care: Short
Form
MinnesotaHealthCareDirective
Directivas Para el Cuidado de la Salud de Minnesota2
Mireenelreversoparaverlasinstrucciones
Minnesota Health Care Directive2
Seepages3-4forcompletiondirections
Mire en el reverso para ver las instrucciones
See pages 3-4 for completion directions
NombreyApellidos:
Fechadenacimiento:_____________________
Nombre
y Apellidos: ______________________________________ Fecha de nacimiento: ________________________
FullNameDateofbirth
Full Name
Date of birth
1.Nombroalasiguientepersonacomomiprincipalrepresentantedelasalud.Estapersonapuede
tomardecisionesdeatencióndelasaludenminombresinopuedocomunicarmeotomarmis
propiasdecisiones:
Iappointthefollowingpersontoserveasmyprimary(main)healthcareagent.
Nombre:
_Relación:_________________________________
Teléfonocelular:
Otronúmerodeteléfono:____________________
NameRelationship
CellphoneOtherphone
(Opcional):Nombroalasiguientepersonacomomirepresentantealternativodelcuidadodemi
saludencasodequemiprimerrepresentantedelasaludnoestédisponible:
(Optional):Iappointthispersonasmyalternatehealthcareagentintheeventmyfirsthealthcareagentisnotavailable:
Nombre:
Relación:_________________________________
NameRelationship
Teléfonocelular:__________________________Otronúmerodeteléfono:____________________
CellphoneOtherphone
2.(Opcional):Doylassiguientesinstruccionesacercademicuidadodesalud(misvaloresycreencias,
loquequieroynoquiero,puntosdevistasobretratamientosmédicosespecíficos):Sinecesitamás
espaciocontinúeenelotrolado.(Optional):Igivethefollowinginstructionsaboutmyhealthcare(myvaluesandbeliefs,whatIdo
anddonotwant,viewsaboutspecificmedicaltreatmentsorsituations):Ifyouneedmorespace,continueonpage2.
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Firma:
1
Fecha:__________________________________
SignatureDate
Un 1formulario más largo está disponible si lo desea para describir con más detalle sus deseaos de atención
Unformulariomáslargoestádisponiblesilodeseaparadescribirconmásdetallesusdeseaosdeatención
médica.
1
médica.
A long form is available if you wish to more fully describe your health care wishes.
1Alongformisavailableifyouwishtomorefullydescribeyourhealthcarewishes.
2
Este documento no se aplica a los tratamientos invasivos de salud mental (terapia electro-convulsiva o
2Estedocumentonoseaplicaalostratamientosinvasivosdesaludmental(terapiaelectro-convulsivaoedicamentos
edicamentos
neurolépticos). 2This document will not apply to any intrusive mental health treatments (electroconvulsive
2Thisdocumentwillnotapplytoanyintrusivementalhealthtreatments(electroconvulsivetherapyor
therapy
or neuroleptic
medications).
neurolépticos).
neurolepticmedications).
HONORING CHOICES
MINNESOTA HEALTH CARE DIRECTIVE: SHORT FORM – SPANISH
524357SP – 01/21/16 Advance Directives and Living Will
ORIGINAL: Patient
PHOTOCOPY: Medical Record
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Useelespacioabajoparacontinuarescribiendosusdeseossobresuatencióndelasalud(pregunta2de
laprimerapágina)oparaañadirotros comentarios.Usethespacebelowtocontinueyourwishesaboutyour
healthcare(question2fromfrontpage),ortoaddcomments.
NotaryPublicintheStateofMinnesota
Countyof
Notaryseal
Inmypresenceon:
(date)
(Name):
acknowledgedhisorhersignatureonthisdocument,oracknowledgedthatheorsheauthorized
thepersonsigningthisdocumenttosignonhisorherbehalf.
SignatureofNotary:
Mycommissionexpires
(date)
ODeclaracióndelosTestigos
ORStatementofWitnesses
Testigo1: __________________________________ Testigo2__________________________________
Witness1Witness2
Fecha:_____________________________________Fecha:_____________________________________
Date Date
EscribasuNombre:
EscribasuNombre__________________________
PrintName PrintName
(Lostestigosdebensermayoresde18añosdeedadomásynopuedensersurepresentantedela
saludosuplente.Unodelostestigosnopuedesersuproveedordeatenciónmédicaoun
empleadodesuproveedordesalud.)(Witnessesmustbe18yearsofageorolderandcannotbeyour
primaryoralternatehealthcareagent.Onewitnesscannotbeyourhealthcareprovideroranemployeeofyour
healthcareprovider.)
HONORING CHOICES MINNESOTA HEALTH CARE DIRECTIVE: SHORT FORM – SPANISH
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ORIGINAL: Patient
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INSTRUCCIONES-Español/3-4
INSTRUCTIONS-Spanish/3-4
¿TengoquecompletarlapresenteDirectivadelCuidadodelaSalud?
DoIhavetocompletethisHealthCareDirective?
No.Ustedpuedecompletaresteformulariohoy,oenunafechaposterior,onegarseacompletarlo.Sin
embargo,completaresteformularioleayudaráaasegurarsedequerecibalaatenciónquedesea.El
documentarsusdecisionesporescritoayudaasusseresqueridosaasegurarsequeestánhaciendolo
queustedquiere.
No.Youmaycompleteittodayoratalaterdate,oryoucandeclinetocompleteit.However,completingthisformwill
helpmakesureyougetthecareyouwant.Puttingyourchoicesinwritinghelpslovedonesknowifthey’redoingwhat
youwouldwant.
¿Quéinformaciónsemepide?
WhatinformationamIbeingaskedfor?
Pregunta1:Estapreguntaesacercadesu“representantedelasalud”.Surepresentanteesla
personaqueustedeligeparahablarytomardecisionessobresusaludensunombresiustedno
pudiera.Considerelaposibilidaddenombraraunfamiliarounamigoqueleconozcabienyentienda
susvalores.Esimportantemostrarestedocumentoalapersonaquevaasersurepresentantedela
salud.Hagacopiasadicionalesparacompartirconsurepresentantedelasalud,susmédicos,yotras
personasimportantesensuvida.
Question1:Thisquestionisaboutyourhealthcare“agent.”Youragentissomeoneyouchoosetospeakandmake
healthcaredecisionsforyouifyoucannot.Considernamingafamilymemberorfriendwhoknowsyouwelland
understandsyourvalues.Showingyouragentthisdocumentandtalkingaboutitwithhimorherisimportant.Make
extracopiestosharewithyourhealthcareagent,healthcareproviders,andotherimportantpeopleinyourlife.
Pregunta2(Opcional):Estapreguntaessobreelcuidadodelasaludyotrosdeseosqueustedpueda
tener.Ustedpuedesertanespecíficoogeneralcomodesee.Ustedpuedeincluir:
Question2(Optional):Thisquestionisabouthealthcareandotherwishesyoumayhave.Youmaybeasspecificor
generalasyoulike.Youmayinclude:
•
susmetas,valores,ypreferenciasacercadelcuidadomédico
•
yourgoals,values,andpreferencesaboutmedicalcare
•
lostiposdetratamientomédicoquequiereonoquiere
•
thetypesofmedicaltreatmentyouwouldwantornotwant
•
cómoquierequesusrepresentantesdesaludtomendecisiones
•
howyouwantyouragentoragentstodecide
•
enquélugardesearecibirlaatención(comoporejemplo,ensuhogaroenelhospital)
•
whereyouwouldliketoreceivecare(suchasathomeorahospital)
•
siusteddeseadonarórganos,tejidosy/uojos
•
whetherornotyouwouldliketodonateyourorgans,tissues,andeyes
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NotarioPúblicooTestigos
NotaryPublicorWitnesses
UnnotariopúblicoodostestigosdebenverificarsufirmaenlapresenteDirectivadeCuidadodela
Salud. Los testigos deben ser mayores de 18 años y no pueden ser su representante de salud o
suplente. Al menos uno de los testigos no puede ser su proveedor de salud o un empleado del
mismo.
Anotarypublicor2witnessesmustverifyyoursignatureonthisHealthCareDirective.Thewitnessesmustbe18years
ofageorolder,andcannotbeyourprimaryoralternatehealthcareagent.Atleastonewitnesscannotbeyourhealth
careprovideroranemployeeofyourhealthcareprovider.
QuédebohacerdespuésdecompletarlapresenteDirectivadelCuidadodelaSalud?
WhatshouldIdoafterIcompletethisHealthCareDirective?
Comuníquelealapersonaquehaelegidocomorepresentantedelcuidadodelasaludyasusuplentesi
nolohahechotodavía.Asegúresedequesesientencapacesdehaceresteimportantetrabajoparausted
enelfuturo.Déunacopiadesudirectivadeatencióndesaludasuproveedordesalud.Guardecopias
adicionalesparasusarchivosyparacompartirconsusrepresentantesdelasalud,sufamiliayotras
personasqueusteddesee.
Tellthepeopleyounamedasyourprimaryandalternatehealthcareagents,ifyouhavenotalreadydoneso.Makesure
theyfeelabletodothisimportantjobforyouinthefuture.Giveacopyofyourhealthcaredirectivetoyourhealthcare
provider.Keepadditionalcopiesforyourrecordsandtosharewithyourhealthcareagentsandfamilyorothersasyou
wish.
¿Conquiénpuedohablarsitengopreguntas?
WhocanItalkwithifIhavequestions?
Suproveedordesaludpuederesponderasuspreguntaseinquietudes.Éloellapuedereferirleaun
FacilitadordePlanificaciónAnticipadadelcuidadomédicoparaqueleayude.
Yourhealthcareprovidercanansweryourquestionsorconcerns.HeorshemayreferyoutoanAdvanceCarePlanning
Facilitatorforhelp.
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