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Técnica quirurgica/Surgical Technique
TÉCNICA QUIRÚRGICA: DERIVACIONES URINARIAS, URETEROILEOSTOMIAS CUTÁNEAS. PARTE I. /SURGICAL TECHNIQUE: URINARY DIVERSIONS, CUTANEOUS URETEROILEOSTOMIES. PART I.
Hugo Mussi* (MAAC), Luis Gesu*, Gabriel Navarta*, Lucía Adamo*, Lucas Arias**, Héctor Malagrino***
Instituto de Oncología Ángel H. Roffo, Buenos Aires, Argentina
* Residente Cirugía Oncológica
** Jefe Residente Cirugía Oncológica
*** Medico de Planta Departamento Urología
DERIVACIONES URINARIAS
URINARY DIVERSIONS
INTRODUCCIÓN
Cuando hablamos de derivación urinaria,
nos referimos a la acción de cambiar el curso normal
de la orina.
La derivación de la orina al intestino es
un procedimiento con más de 150 años de vida, la
anastomosis de los uréteres al colon sigmoideo o
recto fue utilizada hasta mediados del siglo pasado hasta que en la década de 1950, Bricker deriva
la orina a un segmento aislado de íleon, aportando
como novedad fundamental disminuir notablemente
las complicaciones metabólicas e infecciosas típicas
de la ureterosigmoidostomía. En esta primera parte,
se describen derivaciones con utilización de intestino
delgado.
INTRODUCTION
By “urinary diversion", we refer to the action
of changing the normal flow of urine.
Diverting urine into the intestine is a procedure used for more than 150 years; anastomosis of
the ureters to the sigmoid colon or rectus was used
up to the 1950s until Bricker rerouted urine to an isolated segment of the ileum, fundamentally contributing to significantly reducing infectious and metabolic
complications, typical of ureterosigmoidostomy. In
this first part, diversions using the small intestine are
described.
URETEROILEOSTOMÍA CUTÁNEA
Marcación del sitio para el ostoma: es el primer gesto quirúrgico. Con el enfermo sentado y en
decúbito supino, se marca en fosa iliaca derecha en
el tercio medio y por debajo de la línea que une la
espina iliaca anterosuperior y el ombligo.
Posición del paciente e incisión: con el paciente en decúbito dorsal, se realiza una incisión
mediana suprainfraumbilical que permita la cistectomía o cistoprostatectomia y posterior derivación urinaria.
Profilaxis tromboembólica: colocación de
medias de 18 mmHg.
Profilaxis antimicrobiana: Ceftriaxona 1 g. +
Metronidazol 500 mg. 1 hora antes de la inducción
anestésica.
CONFECCIÓN DE LA URETEROILEOSTOMIA
POSTERIOR A LA CISTECTOMÍA O CISTOPROSTATECTOMIA
Tiempo intestinal:
Mediante transiluminación del mesenterio
del ileon terminal, se selecciona un segmento de 20
a 25cm dejando 20cm de ileon adyacente a colon.
Se escinde el mesenterio ampliamente, dejando una base mesentérica ancha de al menos 5cm
que asegure una buena vascularización (Fig. 1).
A continuación se seccionan ambos extre-
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CUTANEOUS URETEROILEOSTOMY
Stoma site marking: it is the first surgical
action. With the patient in the sitting position and in
supine decubitus position, the marking is made on
the right iliac fossa in the middle third and below the
line joining the anterior superior iliac spine with the
navel.
Patient’s position and incision: with the patient in the dorsal decubitus position, a median infraumbilical incision with supraumbilical extension is
made, which enables the cystectomy or cystoprostatectomy and subsequent urinary diversion.
Thromboembolism prophylaxis: use of 18
mmHg compression stockings.
Antimicrobial prophylaxis: Ceftriaxone 1g.
+ Metronidazole 500mg. 1 hour before induction of
anesthesia.
URETEROILEOSTOMY FOLLOWING A CYSTECTOMY OR CYSTOPROSTATECTOMY
Intestinal surgical step:
By mesenteric transillumination of the terminal ileum, a 20-25cm segment is selected, leaving
20cm of ileum adjacent to the colon.
Extensive mesenteric section, leaving a
wide mesenteric basis of at least 5cm to guarantee
good vascularization (Fig. 1).
Section both ends of the chosen intestinal
segment between non-traumatic intestinal clamps or
linear cutter stapler.
The selected segment is moved to an infe-
Rev. Arg. Res. Cir 2014; 19 (1) 6-8
ANASTOMOSIS URÉTEROILEAL CON TÉCNICA
DE BRICKER
Se abre la totalidad del extremo distal del
asa aislada y se realizan dos orificios en el extremo
proximal para la anastomosis ureteroileal, cuando
la sección fue con sutura mecánica; de lo contrario,
se cierra el extremo proximal con sutura continua de
material reabsorbible y se realizan los orificios para
la anastomosis ureteroileal.
Se liberan ambos uréteres hacia proximal
para una anastomosis sin tensión.
Se realiza una anastomosis término-lateral de cada uréter espatulado por separado con puntos separados de material absorbible englobando mucosa y
serosa intestinal y la totalidad de la pared del uréter
(Fig. 3).
Anastomosis uréteroileal con técnica de Wallace I
Se abre la totalidad de los extremos
del asa intestinal
aislada si ésta fue
seccionada con sutura mecánica. Se
espatulan los extremos ureterales y se
unen en el mismo
sentido
mediante
una sutura continua
de material absorbible creando una
Fig. 3
superficie que servirá de base para la
rior position as regards the ileum-cecum and bowel
transit is restored by end-to-end hand-sewn suture
with two absorbable suture material stitches or by side-to-side stapling anastomosis (Fig. 2).
M e sentery closure
with interrupted
sutures, thus
avoiding intestinal hernias.
Fig. 2
URETEROILEAL ANASTOMOSIS USING BRICKER TECHNIQUE
The total distal end of the isolated loop is
opened and two orifices are made in the proximal
end for the ureteroileal anastomosis, when section
had been made with mechanical suture; otherwise,
the proximal end is closed with absorbable continuous suture and the orifices for the ureteroileal
anastomosis are performed.
Proximal or Upwards dissection of both ureters for a tension free anastomosis
End-to-side anastomosis of each individually spatulated ureter with interrupted absorbable stitches including mucosa and serous intestinal membrane and the entire ureter wall (Fig. 3).
Ureteroileal anastomosis using Wallace technique I
All ends of the isolated intestinal loops are
opened is this was sectioned with mechanical suture.
Ureter ends are spatulated and joined in the same
direction by continuous absorbable suture, creating
a surface that will be the bases for the side-to-end
ureteroileal anastomosis to the proximal end of the
loop. Interrupted absorbable sutures are used for the
latter (Fig. 4).
Ureteroileal
anastomosis
using Wallace technique II
All ends of the
isolated intestinal
loops are opened is
Fig. 4
this was sectioned
with
mechanical
suture. Ureter ends
are spatulated and joined in opposite directions using
continuous absorbable suture, creating a surface
that will be the bases for the side-to-end ureteroileal
anastomosis to the proximal end of the loop (Fig. 5).
In any of the anastomosis different modalities, ureters are tutorized using mono-J ureteral
catheters or similar ones extracted by the distal end
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Técnica
Quirúrgica
mos del segmento intestinal elegido entre clamps
atraumáticos
intestinales
o
sutura mecánica
lineal cortante.
Se traslada el
segmento elegido a una posición
inferior respecto
del ileonciego y
se restablece la
continuidad del
Fig. 1
tránsito intestinal
mediante una sutura manual termino-terminal con dos hemi-surget de
material absorbible o anastomosis latero-lateral con
sutura mecánica lineal (Fig. 2).
Finalmente se realiza el cierre del mesenterio con puntos interrumpidos evitando así las hernias
intestinales.
Técnica quirurgica/Surgical Technique
anastomosis uréteroileal látero-terminal al extremo
proximal del asa. Esta última, con puntos separados
de sutura absorbible (Fig. 4).
Anastomosis uréteroileal con técnica de Wallace
II
Se abre la totalidad de los extremos del asa
intestinal aislada si ésta fue seccionada con sutura
mecánica. Se espatulan los extremos ureterales y
se unen en sentido opuesto mediante sutura continua de material reabsorbible creando la superficie
que servirá de base para la anastomosis uréteroileal
látero-terminal al extremo proximal del asa (Fig. 5).
En cualquiera de las diferentes modalidades de anastomosis, se tutorizan los uréteres con
catéteres simple J o similar que se extraen por el
extremo distal (el ostoma) del asa intestinal. Es recomendable una fijación del catéter al interior ureteral
mediante un punto de material reabsorbible (Fig. 3).
CONFECCIÓN DEL OSTOMA
En la zona previamente marcada, se reseca
la piel y el tejido celular subcutáneo de manera circular (2cm de diámetro). Se alcanza la fascia de los
rectos que se abre en forma de cruz hasta conseguir
avanzar al interior de la cavidad abdominal dos dedos sin que queden estrangulados.
Se exterioriza el extremo distal del asa
intestinal de manera (isoperistáltica) que queden
al menos 6cm, sin tensión, por fuera de la piel. Se
fija con 4 puntos cardinales de sutura reabsorbible
desde la fascia de los rectos a la serosa intestinal
próximal a fines de impedir la retracción del ostoma.
El resto se sutura con puntos separados de material reabsorbible desde la piel a la serosa superficial
intestinal y la mucosa distal en toda su profundidad
para lograr el aspecto evertido del ostoma intestinal
(Fig 4).
Por último se realiza un punto de anclaje de
los catéteres ureterales a la piel para evitar su movilización.
BIBLIOGRAFÍA
1. Campbell-Walsh “Urology” Thenth Edition, 2011.
2. E. Broseta, A. Budía, “ Atlas Quirúrgico de Urologia Práctica”.
Hospital Universitario La Fe-Valencia.
3. Bricker Em. “Bladder substitution after pelvic evisceration” Surg
Clin North Am. 1950 ;30(5):1511-21.
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(stoma) of the intestinal loop. It is advisable to fix the
catheters to the ureteral interior part by an absorbable stitch (Fig. 3).
Fig. 5
CREATION OF THE STOMA
In the previously marked site, the skin is
removed using a circular incision (2cm in diameter).
Dissection is made until the rectal fascia is reached,
which is opened cross-like until it is possible to enter
two fingers into the abdominal cavity without them
being strangulated.
The distal end of the intestinal loop is exteriorized so that at least 6cm remain outside the skin,
tension-free (isoperistaltic anastomosis).
Fixation with 4 cardinal stitches absorbable
suture from the rectal fascia to the proximal intestinal
serous membrane so as to avoid stoma rectraction.
Fixation of the rest of the stoma to the skin
with interrupted absorbable stitches from the skin to
the intestinal superficial serous membrane and the
distal mucosa in all its depth so as to achieve the
intestinal stoma everted aspect (Fig. 4).
Fixation of ureteral catheters to the skin to
prevent them from moving.