RESTRICCIONES SOLICITADAS: (Favor de

MR# / SSN:
SOLICITUD PARA RESTRICCIONES DE INFORMACIÓN DE SALUD PROTEGIDA
Al completar este formulario, usted está solicitando las siguientes restricciones para considerar como
limitaciones al Uso y Divulgación de Información de Salud Protegida de Palmetto Health. A Palmetto
Health no se le requiere estar de acuerdo con las restricciones, a Palmetto Health se le requiere aceptar
solicitudes para restricciones. Si nosotros accedemos a sus peticiones, nosotros estamos obligados por los
términos del acuerdo. Usted será notificado por escrito de la decisión de Palmetto Health a aceptar o
denegar la petición de restricciones. Hasta que no se llegue a una decisión, su petición para restricciones
será honrada.
RESTRICCIONES SOLICITADAS: (Favor de proveer fechas y detalles en
específico)
Nombre en Letra de Molde:
Dirección:
Número de Teléfono:
Firma del Paciente o
Representante Legal
Cualificado:
Fecha:
Parentesco al Paciente:
Palmetto Health:
____
Acepta las Restricciones Solicitadas
____
Deniega las Restricciones Solicitadas
Firma de Palmetto Health:
Departamento:
Fecha:
COR21 – 7/03