formulario de consentimiento, divulgación y autorización

formulario de consentimiento, divulgación y autorización

 FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO, DIVULGACIÓN Y AUTORIZACIÓN Nombre de Paciente: _____________________________ # de Archivo Medico: __________________ Dirección: ______________________________________ Fecha de Nacimiento: _________________ Como usado en este formulario, las palabras “Yo”, “Mío” y otras referencias similares significa que el paciente cual nombre aparece arriba, o el padre o tutor legal o alguna otra persona con responsabilidad legal en nombre del menor o paciente incapacitado nombrado anteriormente. Consentimiento General para Exanimación y Tratamiento Yo por lo presente doy consentimiento y autorización para que todos los médicos y personal de servicio auxiliar de Advocare, de hacer exanimaciones medicas y proveer cuidado médico de rutina en todas mis visitas a Advocare. Esto puede incluir diagnósticos de rutina y procedimientos de laboratorio y pruebas, administración de medicamentos, y otro cuidado de rutina para cual un formulario de consentimiento especifico no será firmado por mí. Este consentimiento incluye consentimiento y autorización para fotografiar o de otra manera tomar imágenes de mi y/o partes de mi cierto para propósito de identificación, diagnostico, tratamiento, pago y operaciones de salud de Advocare. Cualquier fotografía u otro imagen tomada se parte de mi archivo medico. Advocare no usara dichas fotografías o imagen para cualquier otro propósito sin mi consentimiento especifico por escrito. Yo comprendo que ciertos procedimientos requieren un consentimiento informado específico, y que Advocare me proveerá con información y formularios antes de dicho procedimiento. Reconocimiento de Recibir el Aviso de Practicas de Privacidad Yo he leído y comprendo el Aviso de Practicas de Privacidad LPRSM de Advocare, donde contiene información sobre los usos y divulgaciones de mi información de salud protegida ( “ISP” ). Yo entiendo que Advocare tiene el derecho de cambias su Aviso de Practicas de Privacidad LPRSM de tiempo a tiempo y que cuando haiga cambios importantes hechos, Advocare publicara un nuevo aviso en la oficina. Yo puedo contactar a Advocare a cualquier momento para obtener una copia actual del Aviso de Practicas de Privacidad LPRSM. Yo también tengo acceso a una copia en su página web. Consentimiento de Usar y Divulgar Información de Salud Protegida para Tratamiento, Pago y Operaciones de Cuidado de Salud Yo por lo presente doy consentimiento y autorizo a Advocare para usar y divulgar mi información de salud, cual incluye todo o cualquier parte de mi archivo medico, incluyendo información de tratamiento de droga o alcohol, genética , asesoramiento de genética y información de pruebas de genética, información de VIH/ SIDA, y cualquier otra información acerca de mi diagnostico o tratamiento, también como información de demográfica, por y a sus miembros de fuerza de trabajo y a profesionales de cuidado de salud, compañía de aseguranza, instalaciones medicas, médicos y vendedores y proveedores involucrados, o quien se involucre, con mi tratamiento, el pago por mi tratamiento y/o las operaciones de cuidado de Advocare. Yo entiendo que, por ejemplo, mi información de salud puede ser usada o divulgada por Advocare para: proveer mi cuidado y tratamiento, comunicarse entre varios profesionales de cuidado de salud cual están involucrados en mi cuidado o tratamiento; facturar para o obtener pago de mi compañía de aseguranza de salud o plan; evaluar y revisar la calidad de mi cuidado; y conducir su negocio y operaciones de salud. En adición, Advocare puede liberar mi información de salud protegida cuando es requerido por ley o orden de corte. Nombre de Paciente: _____________________________ Fecha de Nacimiento: _________________ Divulgaciones a Individuos Autorizados Yo entiendo que Advocare puede liberar mi ISP a miembros de familia, amigos, u otra persona que yo indique como involucrada en mi cuidado a menos que yo me oponga. Yo puedo nombrar a la(s) siguiente(s) persona(s) nombrada(s) abajo como persona o personas involucradas en mi cuidado de salud y/o pago por mi cuidado de salud (circule como aplique), a quien la información circulada “si” puede ser liberada: Nombre: _______________________________________________ Relación: ______________________ Dirección/ Teléfono: _________________________________________________________________________ Información de Salud: Si/ No (circule como aplicable) Información de Pago: Si/ No (circule como aplicable) Nombre: _______________________________________________ Relación: ______________________ Dirección/ Teléfono: _________________________________________________________________________ Información de Salud: Si/ No (circule como aplicable) Información de Pago: Si/ No (circule como aplicable) Nombre: _______________________________________________ Relación: ______________________ Dirección/ Teléfono: _________________________________________________________________________ Información de Salud: Si/ No (circule como aplicable) Información de Pago: Si/ No (circule como aplicable) Nombre: _______________________________________________ Relación: ______________________ Dirección/ Teléfono: _________________________________________________________________________ Información de Salud: Si/ No (circule como aplicable) Información de Pago: Si/ No (circule como aplicable) Información de Contacto Deseo ser contactado/a de la siguiente manera (Favor de marcar todos los que apliquen):  Teléfono de Casa  Mensaje Detallado  Mensaje de Regresar la Llamada Solamente (C) ____________________________________  Teléfono de Trabajo  Mensaje Detallado  Mensaje de Regresar la Llamada Solamente (T) ____________________________________  Teléfono de Celular  Mensaje Detallado  Mensaje de Regresar la Llamada Solamente (C) ____________________________________  Correo a Dirección de Casa  Correo a Dirección de Trabajo (Abajo) (Abajo) Dirección: _________________________________________________________________________________________ Yo entiendo que si he marcado la caja “mensaje detallado,” estoy de acuerdo que Advocare deje cualquiera de lo siguiente en el mensaje detallado al número de teléfono indicado: recordatorio de cita, problemas de aseguranza/ financiero, resultados de biopsias o otras pruebas, y cualquier otra información acerca de cuidado/ tratamiento. Uso de Consentimiento y Autorización Una copia de este consentimiento y autorización puede ser usada en lugar de la original. Consentimiento y Autorización Yo he leído y entiendo los términos de este documento. Yo he tenido la oportunidad de preguntar preguntas sobre el uso y divulgación de mi información de salud y sobre el contenido de este formulario. Yo reconozco, consiento y estoy de acuerdo con los términos y condiciones de este documento: Nombre de Paciente: _________________________________________ Fecha: _________________________ Firma de Paciente: __________________________________________________________________________ Nombre de Individuo Autorizado (Padre/ Tutor): __________________________________________________ Firma de Individuo Autorizado: ________________________________________________________________ Base de Autorización (ej. padre, tutor): _________________________________________________________