Aviso anual de cambios para 2016

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FCVIPCPSC-1522-39
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fines ilustrativos. Cualquier persona representada es un modelo.
H8213_001_ANO_1818_Accepted_11302015
First Choice VIP Care Plus (Plan Medicare-Medicaid) ofrecido por Select
Health of South Carolina, Inc.
En la actualidad usted está inscrito como miembro de First Choice VIP Care Plus. El
año próximo se producirán algunos cambios en los beneficios del plan, la cobertura y
las normativas. Este Aviso Anual de Cambios le informa acerca de ellos.
Usted puede desafiliarse de First Choice VIP Care Plus en cualquier momento.
Recursos adicionales
! You can get this information for free in other languages. Please call our
Member Services number 1-888-978-0862 (TTY 1-866-428-7583), 8am –
8pm – 7 days a week. The call is free.
! Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Por
favor, llame a nuestro número de Servicios al Miembro al 1-888-978-0862
(TTY 711) de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana. La llamada
es gratuita.
! Puede obtener este Aviso Anual de Cambios de forma gratuita y en otros
formatos, como, por ejemplo, Braille, impresión en letra grande o audio.
Llame a Servicios al Miembro al 1-888-978-0862 (TTY 1-866-428-7583),
de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de la semana. La llamada es gratuita.
Acerca de First Choice VIP Care Plus
! Select Health of South Carolina, Inc. es un plan médico que contrata con
Medicare y Medicaid de Healthy Connections de South Carolina para
proporcionar los beneficios de ambos programas a los inscritos.
! Este plan First Choice VIP Care Plus es ofrecido por Select Health of South
Carolina, Inc. Cuando en este Aviso Anual de Cambios se mencione
“nosotros”, “nos” o “nuestro”, se refiere a Select Health of South Carolina,
Inc. Cuando se mencione “el plan” o “nuestro plan” significará First Choice
VIP Care Plus.
?
Si tiene alguna pregunta, llame a First Choice VIP Care Plus al 1-888-978-0862 (TTY:
1-866-428-7583), de 8 a. m. a 8 p. m., los 7 días de la semana. La llamada es gratuita.
Para obtener más información, visite www.firstchoicevipcareplus.com.
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AVISO ANUAL DE CAMBIOS de First Choice VIP Care Plus PARA 2016
Avisos de descargo de responsabilidad
First Choice VIP Care Plus es un plan médico que contrata con Medicare y Medicaid de
Healthy Connections de South Carolina para proporcionar los beneficios de ambos
programas a los inscritos.
Pueden corresponder limitaciones, copagos y restricciones. Para obtener más
información, llame a Servicios al Miembro de First Choice VIP Care Plus. Esto significa
que quizás usted deba pagar por algunos servicios y que debe seguir ciertas normas
para que First Choice VIP Care Plus pague por sus servicios.
El Listado de medicamentos cubiertos y/o las redes de farmacias y proveedores pueden
cambiar en el transcurso del año. Le enviaremos un aviso antes de hacer un cambio
que pueda afectarlo.
Los beneficios y copagos pueden cambiar el 1 de enero de cada año.
Piense en su cobertura de Medicare y Medicaid de Healthy
Connections para el próximo año
Es importante revisar su cobertura ahora para asegurarse de que aún cubrirá sus
necesidades el año próximo. Si no fuera así, usted puede dejar el plan en cualquier
momento. Si deja nuestro plan, igual estará inscrito en los programas Medicare y
Medicaid de Healthy Connections.
Si deja nuestro plan, usted puede decidir inscribirse en un plan Medicare-Medicaid
diferente, o bien puede volver a recibir los servicios de Medicare y Medicaid de Healthy
Connections en forma separada. Si no desea inscribirse en un plan Medicare-Medicaid
diferente, podrá elegir cómo obtener sus beneficios de Medicare (en la página 7 podrá
ver sus opciones).
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2
Cosas importantes para hacer:
! Verifique si hay cambios en nuestros beneficios que puedan afectarlo. ¿Hay
algunos cambios que afecten los servicios que usted usa? Es importante revisar los
cambios de beneficios para asegurarse de que funcionarán para usted el próximo
año. Consulte la Sección B, página 5, para obtener información acerca de los
cambios de beneficios para nuestro plan.
! Verifique si hay cambios en nuestra cobertura de farmacia que puedan
afectarlo. ¿Estarán cubiertos sus medicamentos? ¿Están estos en un nivel
diferente? ¿Puede continuar usando las mismas farmacias? Es importante revisar
los cambios para asegurarse de que nuestra cobertura de medicamentos funcionará
para usted el próximo año. Consulte la Sección B, página 5, para obtener
información sobre los cambios de beneficios de nuestra cobertura de
medicamentos.
! Verifique si sus proveedores y farmacias estarán en nuestra red el año
próximo. ¿Están sus médicos en nuestra red? ¿Y su farmacia? ¿Se fijó si los
hospitales y otros proveedores que usa estarán en nuestra red? Consulte la
Sección A, página 4, para obtener información sobre nuestro Directorio de
proveedores y farmacias.
! Piense acerca de sus costos generales en el plan. ¿Qué comparación puede
establecer entre estos costos totales y otras opciones de cobertura?
! Piense si está conforme con nuestro plan.
Si decide permanecer en
First Choice VIP Care Plus:
Si desea permanecer con nosotros el
próximo año, es fácil: usted no tiene
que hacer nada. Si no realiza un
cambio, automáticamente quedará
inscrito en nuestro plan.
?
Si usted decide cambiar de plan:
Si usted se decide por otra cobertura que se
adapte mejor a sus necesidades, puede
cambiar de plan en cualquier momento. Si se
inscribe en un nuevo plan, su nueva cobertura
comenzará el primer día del mes siguiente.
Consulte la Sección C, página 7, para conocer
mejor sus opciones.
3
Índice
Avisos de descargo de responsabilidad ............................................................................................... 2
Piense en su cobertura de Medicare y Medicaid de Healthy Connections para el próximo
año ....................................................................................................................................................... 2
A.Cambios de proveedores y farmacias de la red ............................................................................... 4
B.Cambios de beneficios para el próximo año .................................................................................... 5
Cambios de beneficios para servicios médicos .............................................................................. 5
Cambios de cobertura de farmacia ................................................................................................. 6
C.Decisión acerca de qué plan elegir .................................................................................................. 7
Si desea permanecer en First Choice VIP Care Plus ..................................................................... 7
Si desea cambiar de plan................................................................................................................ 7
D.Cómo obtener ayuda ...................................................................................................................... 10
Cómo First Choice VIP Care Plus puede ayudarlo ....................................................................... 10
Cómo obtener ayuda del agente de inscripción estatal para South Carolina Healthy
Connections Choices .................................................................................................................... 10
Cómo obtener ayuda del Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Médico
(SHIP) ........................................................................................................................................... 11
Cómo obtener ayuda de Medicaid de Healthy Connections ......................................................... 11
A. Cambios de proveedores y farmacias de la red
Nuestra red de proveedores y farmacias ha cambiado para el año próximo.
En nuestro sitio de Internet, www.firstchoicevipcareplus.com, encontrará un Directorio
de proveedores y farmacias actualizado. También puede llamar a Servicios al Miembro
al 1-888-978-0862 (TTY 1-866-428-7583) para obtener información actualizada sobre
los proveedores o para pedirnos que le enviemos por correo postal un Directorio de
proveedores y farmacias.
Es importante que usted sepa que también podemos hacer cambios en nuestra red
durante el año. Si su proveedor deja el plan, usted tendrá ciertos derechos y
protecciones. Puede encontrar más información en el Capítulo 3 de su Manual del
Miembro.
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4
B. Cambios de beneficios para el próximo año
Cambios de beneficios para servicios médicos
El próximo año cambiaremos nuestra cobertura para determinados servicios médicos.
La tabla a continuación describe estos cambios.
2015 (este año)
Servicios médicos
domiciliarios
Usted tiene un copago
de $3.30 para servicios
de atención médica
personal domiciliaria
cubiertos por Medicaid
de Healthy Connections.*
*Se necesita autorización
previa
2016 (año próximo)
Usted tiene un copago de
$3.30 para servicios de
atención médica personal
domiciliaria cubiertos por
Medicaid de Healthy
Connections de South
Carolina.
Los servicios están
limitados a 50 visitas por
año.*
previa
Servicios de atención
médica diurna para adultos y
servicios de enfermería
médica diurna para
adultos
de $0 para los servicios
de enfermería cubiertos
por Medicaid de Healthy
Carolina.*
Disponible para los
miembros de Community
Choices Waiver.
Disponible para todos los
miembros según sea
médicamente necesario.
previa
?
médica diurna para
adultos y servicios de
enfermería
$0 para los servicios de
enfermería cubiertos por
Medicaid de Healthy
Carolina.*
Disponible para los
miembros de Community
Choices Waiver.
miembros según sea
previa
5
2015 (este año)
Comidas de entrega a
domicilio
2016 (año próximo)
de $0*. El beneficio está
limitado a 2 comidas por
día.
$0*. El beneficio está
limitado a 2 comidas por
día.
Disponible para los
miembros de los
programas Community
Choices Waiver y
HIV/AIDS Waiver.
miembros según sea
Disponible para los
miembros de los
programas Community
Choices Waiver,
HIV/AIDS Waiver y
Mechanical Ventilation
Waiver (para personas
que dependen de
respiradores mecánicos).
miembros según sea
previa
previa
Cambios en la cobertura de farmacia
Cambios en nuestro listado de medicamentos
Le hemos enviado en este sobre una copia de nuestro Listado de medicamentos
cubiertos para 2016. El Listado de medicamentos cubiertos se conoce también como
“Listado de medicamentos”.
Hemos realizado cambios en nuestro Listado de medicamentos, entre otros, cambios en
relación con los medicamentos que cubrimos y en las restricciones que se aplican a
nuestra cobertura de ciertos medicamentos. Revise el Listado de medicamentos para
asegurarse de que sus medicamentos estarán cubiertos el próximo año y para
saber si habrá alguna restricción.
Si usted se ve afectado por un cambio en la cobertura de medicamentos, lo alentamos a
que:
! Trabaje con su médico (u otro proveedor que le recete) para encontrar un
medicamento que sí cubramos. Puede llamar a Servicios al Miembro al 1-888978-0862 (TTY 1-866-428-7583) para pedir una lista de medicamentos cubiertos
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6
que estén indicados para la misma condición. Esta lista puede ayudar a su
proveedor a encontrar un medicamento cubierto que pueda funcionar en su
caso.
! Si recibió nuestro permiso en 2015 para usar un medicamento que no está en
nuestro listado de medicamentos, conocido como excepción al listado, puede
continuar usando ese medicamento en 2016 siempre que su médico se lo
recete.
Los medicamentos de mantenimiento son medicamentos que usted toma
regularmente, para una enfermedad crónica o prolongada. Los medicamentos
que no son de mantenimiento son aquellos que se toman por períodos más
cortos, por ejemplo, antibióticos y medicamentos para la tos. Si a usted le
recetaron un medicamento de mantenimiento que tenía requisitos especiales
que usted reunía, o si nosotros le dimos autorización para usarlo en 2015,
conocido esto como determinación de cobertura, usted puede continuar
usándolo durante 2016. No obstante, si usted recibió una determinación de
cobertura para un medicamento que no es de mantenimiento en 2015, usted o
su proveedor necesitará presentar nuevamente una solicitud de determinación
de cobertura a fin de continuar usando el medicamento en 2016. Le
notificaremos si alguno de sus medicamentos exige que usted presente una
nueva solicitud de determinación de cobertura.
Cambios en los costos de medicamentos bajo receta
En 2016, no hay cambios en el monto que usted paga por los medicamentos bajo
receta.
C. Decisión acerca de qué plan elegir
Si desea permanecer en First Choice VIP Care Plus
Esperamos conservarlo como miembro el año próximo.
Para permanecer en nuestro plan, usted no tiene que hacer nada. Si no se inscribe
en un plan Medicare-Medicaid diferente, cambia a un plan Medicare Advantage o
cambia a Original Medicare, automáticamente quedará inscrito como miembro de
nuestro plan para 2016.
Si desea cambiar de plan
Usted puede desafiliarse en cualquier momento, inscribiéndose en otro plan Medicare
Advantage, inscribiéndose en otro plan Medicare-Medicaid, o cambiándose a Original
Medicare.
Estas son las cuatro maneras usuales de desafiliarse de nuestro plan:
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1. Usted puede cambiar a:
Un plan Medicare-Medicaid diferente
Esto es lo que debe hacer:
•
Llame a South Carolina Healthy
Connections Choices al 1-877-5524642, de lunes a viernes, de 8 a.
m. a 6 p. m. Los usuarios TTY
deben llamar al 1-877-552-4670.
Dígales que desea desafiliarse de
First Choice VIP Care Plus e
inscribirse en un plan MedicareMedicaid diferente. Si no está
seguro de qué plan elegir, ellos
pueden comentarle sobre otros
planes en su área.
Su cobertura de First Choice VIP Care
Plus finalizará el último día del mes en
que recibamos su solicitud.
Un plan médico de Medicare (como
un plan Medicare Advantage o a
Programas de Cuidado Todo Incluido
para Ancianos (PACE))
Llame a Medicare al 1-800-MEDICARE
(1-800-633-4227), las 24 horas, los siete
días de la semana. Los usuarios TTY
Si necesita ayuda o más información:
•
Llame al Programa Estatal de
Asistencia sobre el Seguro Médico
(SHIP) al 1-800-868-9095. En
South Carolina, el SHIP se llama
programa I-CARE (Asistencia de
Asesoramiento de Seguros y
Referencias Médicas para
Mayores).
Se le dará de baja automáticamente en
First Choice VIP Care Plus cuando
comience su nueva cobertura del plan.
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8
Original Medicare con un plan de
farmacia de Medicare en forma
separada
•
Llame al Programa Estatal de
(SHIP) al 1-800-868-9095. En
South Carolina, el SHIP se llama
programa I-CARE (Asistencia de
Asesoramiento de Seguros y
Referencias Médicas para
Mayores).
Se le dará de baja automáticamente de
comience su cobertura de Original
Medicare.
Original Medicare sin un plan de
farmacia de Medicare por separado
NOTA: Si usted cambia a Original
Medicare y no se inscribe en un plan de
farmacia de Medicare en forma
separada, Medicare podrá inscribirlo en
un plan de farmacia, a menos que usted
le diga a Medicare que no desea
inscribirse.
Solo debe dejar la cobertura de farmacia
si obtiene cobertura de medicamentos a
través de un empleador, sindicato u otra
fuente. Si tiene alguna pregunta acerca
de si usted necesita cobertura de
medicamentos, llame al SHIP al 1-800868-9095.
?
• Llame al Programa Estatal de
(SHIP) al 1-800-868-9095. En South
Carolina, el SHIP se llama programa ICARE (Asistencia de Asesoramiento
de Seguros y Referencias Médicas
para Mayores).
Se le dará de baja automáticamente en
comience su cobertura de Original
Medicare.
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D. Cómo obtener ayuda
Cómo First Choice VIP Care Plus puede ayudarlo
¿Preguntas? Estamos aquí para ayudar. Por favor, llame a Servicios al Miembro al 1888-978-0862 (TTY, llame al 1-866-428-7583), de 8:00 a. m. a 8:00 p. m., los 7 días de
la semana. La llamada a estos números es gratuita.
Lea su Manual del Miembro 2016
El Manual del Miembro 2016 es la descripción legal y detallada de los beneficios de su
plan. Contiene información sobre los beneficios y costos para el año próximo. En él se
explican sus derechos y las normas que debe seguir para obtener la cobertura de
servicios y medicamentos bajo receta.
Le enviaremos una copia del Manual del Miembro 2016 a más tardar el 31 de diciembre.
Siempre tiene disponible una copia actualizada del Manual del Miembro 2016 en
nuestro sitio de Internte en www.firstchoicevipcareplus.com. También puede llamar a
Servicios al Miembro al 1-888-978-0862 (TTY, llame al 1-866-428-7583) para pedirnos
que le enviemos un Manual del Miembro 2016 por correo postal.
Visite nuestro sitio de Internet
También puede visitar nuestro sitio de Internet en www.firstchoicevipcareplus.com. A
modo de recordatorio, nuestro sitio de Internet tiene la información más actualizada
sobre nuestra red de proveedores y farmacias (Directorio de proveedores y farmacias) y
nuestro Listado de medicamentos (Listado de medicamentos cubiertos).
Cómo obtener ayuda del agente de inscripción estatal de South Carolina
Healthy Connections Choices
El agente de inscripción ayuda a las personas a elegir entre los distintos planes
Medicare-Medicaid, a inscribirse, cambiar de plan o desafiliarse. El agente de
inscripción se llama South Carolina Healthy Connections Choices, y no está conectado
con ningún plan médico ni compañía de seguros. Usted puede llamar a South Carolina
Healthy Connections Choices al 1-877-552-4642, de lunes a viernes, de 8:00 a. m. a
6:00 p. m. Los usuarios TTY deben llamar al 1-877-552-4670.
Cómo obtener ayuda del Defensor de Healthy Connections Prime
El Defensor de Healthy Connections Prime ayuda a las personas inscritas Healthy
Connections Prime con los problemas relacionados con el servicio o la facturación. El
Defensor de Healthy Connections Prime puede ayudarlo si usted tiene algún problema
con First Choice VIP Care Plus. El Defensor de Healthy Connections Prime no está
conectado con nosotros ni con ninguna compañía de seguros ni plan médico. El número
de teléfono del Defensor de Healthy Connections Prime es 1-844-477-4632. Los
usuarios TTY deben llamar al 711. Los servicios son gratuitos.
?
10
Cómo obtener ayuda del Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro
Médico (SHIP)
Usted también puede llamar al Programa Estatal de Asistencia sobre el Seguro Médico
(SHIP). Los asesores del SHIP pueden ayudarlo a comprender las opciones que usted
tiene con respecto a su plan Medicare-Medicaid y responderán preguntas sobre el
cambio de un plan a otro. En South Carolina, el SHIP se llama programa I-CARE
(Asistencia de Asesoramiento de Seguros y Referencias Médicas para Mayores).
I-CARE no está conectado con ninguna compañía de seguros ni plan médico. El
número de teléfono de I-CARE es 1-800-868-9095.
Cómo obtener ayuda de Medicare
Para obtener información directamente de Medicare:
Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227).
Usted puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas, los 7 días de
la semana. Los usuarios TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Visite el sitio de Internet de Medicare
Usted puede visitar el sitio de Internet de Medicare (http://www.medicare.gov). Si opta
por desafiliarse de su plan Medicare-Medicaid e inscribirse en un plan Medicare
Advantage; el sitio de Internet de Medicare tiene información sobre los costos, la
cobertura, y las clasificaciones de calidad que le ayudarán a comparar los planes
Medicare Advantage. Puede encontrar información sobre los planes Medicare
Advantage que están disponibles en su área a través del Buscador de planes Medicare
en el sitio de Internet de Medicare. (Para consultar la información sobre los planes,
visite http://www.medicare.gov y haga clic en “Find health & drug plans” (Encontrar
planes médicos y de farmacia).
Lea Medicare & You 2016
Usted puede leer el manual Medicare & You 2016. Todos los años, en otoño, esta
publicación se envía a las personas inscritas en Medicare. Contiene un resumen de los
beneficios de Medicare, los derechos y protecciones, y responde las preguntas más
frecuentes acerca de Medicare. Si usted no tiene una copia de esta publicación, puede
obtenerla en el sitio de Internet de Medicare (http://www.medicare.gov) o puede llamar
al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas, los 7 días de la semana. Los
usuarios TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Cómo obtener ayuda de Medicaid de Healthy Connections
El número de teléfono de Medicaid de Healthy Connections es 1-888-549-0820. Esta
llamada es gratuita. Los usuarios TTY deben llamar al 1-800-735-2989.
?
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Cómo obtener ayuda de la Organización para la Mejora de la Calidad (QIO)
KEPRO es un grupo de médicos y otros profesionales del sector de la salud que
ayudan a mejorar la calidad de la atención médica para las personas que tienen
Medicare en South Carolina. KEPRO no está conectado con nuestro plan. Usted
puede presentar un reclamo sobre la atención que ha recibido, si:
» tiene un problema con la calidad de la atención,
» cree que su admisión hospitalaria está por finalizar en breve, o
» cree que su cuidado médico domiciliario, la atención en un establecimiento de
enfermería especializada o el centro de rehabilitación integral ambulatoria (CORF)
está por finalizar en breve.
Puede llamar al 1-844-455-8708. (TTY 1-855-843-4776). Esta llamada es gratuita. Los
integrantes del equipo de KEPRO están disponibles de lunes a viernes, de 9:00 a. m. a
5:00 p. m., y sábados, domingos y feriados, de 11:00 a. m. a 3:00 p. m. Usted también
puede dejar un mensaje las 24 horas, los siete días de la semana. Se ofrecen servicios
de traducción para los miembros y cuidadores médicos que no hablen inglés.
Puede escribirles a KEPRO, 5201 W. Kennedy Blvd., Suite 900, Tampa, FL 33609.
O BIEN buscar más información en http://www.keproqio.com/
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