solicitud de una: exención por uso terapéutico (eut

solicitud de una: exención por uso terapéutico (eut

SOLICITUD DE UNA:
EXENCIÓN POR USO TERAPÉUTICO (EUT) ABREVIADA
AGONISTAS BETA-2 POR INHALACIÓN
GLUCOCORTICOSTEROIDES POR VÍAS NO SISTÉMICAS
* todas las vías exceptuando la vía oral, rectal, intravenosa o
intramuscular. Los glucocorticosteroides dermatológicos no
requieren EUT
Solicito la aprobación de la FIFA para el uso terapéutico de una sustancia de la lista de sustancias
prohibidas de la AMA que está sujeta a la solicitud de una exención por uso terapéutico.
SÍRVASE COMPLETAR TODAS LAS SECCIONES
POR FAVOR ESCRIBA CON LETRA DE IMPRENTA. NO SE ACEPTARÁN FORMULARIOS INCOMPLETOS O
ILEGIBLES.
1. INFORMACIÓN SOBRE EL JUGADOR
APELLIDOS: ____________________________ NOMBRES: __________________________________
MUJER
HOMBRE
(MARQUE DONDE CORRESPONDA)
NACIONALIDAD: _____________________________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: (DÍA/MES/AÑO) ____________________________________________________
¿EN QUÉ COMPETICIÓN DE LA FIFA PARTICIPA? _____________________________________________
NOMBRE DEL CLUB O ASOCIACIÓN NACIONAL DE FÚTBOL: ______________________________________
Enviar la respuesta a la asociación de fútbol arriba mencionada:
SÍ
Nº DE FAX:
(sírvase incluir los prefijos del país y la región)
NO
SI SU RESPUESTA ES NO, SÍRVASE MARCAR UNA DE LAS CASILLAS A CONTINUACIÓN Y
COMPLETAR LA INFORMACIÓN SOLICITADA
Nº DE FAX:
(sírvase incluir los prefijos del país y la región)
Por correo: Dirección:
ESTRICTAMENTE CONFIDENCIAL
2. INFORMACIÓN MÉDICA
DIAGNÓSTICO: ______________________________________________________________________
EXÁMENES MÉDICOS REALIZADOS: _______________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
NB: LA FIFA O LA AMA PODRÁN RECONSIDERAR UNA SOLICITUD DE EUT ABREVIADA EN CUALQUIER MOMENTO.
SUSTANCIA(S) PROHIBIDA(S) –
DOSIS
NOMBRE GENÉRICO
VÍA DE
ADMINISTRACIÓN
FRECUENCIA CON LA QUE DEBE
ADMINISTRARSE
1.
2.
3.
Duración prevista del tratamiento (sírvase marcar la casilla correspondiente)
una sola vez
fecha de emergencia:
duración (días, semanas o meses):
Hora:
En caso de un tratamiento de urgencia o el tratamiento de una condición médica aguda o bien circunstancias
excepcionales, sírvase proporcionar toda la información relevante sobre la situación de urgencia, o las razones
por las que no tuvo tiempo de someter una solicitud de EUT.
_
¿Ha sometido alguna solicitud de EUT anteriormente?
NO
SÍ
En caso de respuesta afirmativa, fecha de la solicitud: _______________________________________________
¿Para qué sustancia?
A la organización antidopaje: (véase nota 1) Nombre: _____________________________________________
A mi asociación nacional de fútbol: A la atención de: ______________________________________________
Decisión:
Aprobada
Desaprobada
(por favor adjunte previas EUT)
ESTRICTAMENTE CONFIDENCIAL
3. DECLARACIÓN DEL MÉDICO Y DEL JUGADOR
Certifico que el tratamiento médico antes descrito es apropiado y que el uso de medicamentos alternativos que
no se encuentran en la lista de sustancias prohibidas sería insatisfactorio para el cuadro patológico en cuestión.
NOMBRE: __________________________________________________________________________________
CUALIFICACIONES:
(Por ejemplo: Dr. AB Hernández, MD.
ESPECIALIDAD MÉDICA:
(Por ejemplo: gastroenetrólogo)
__________________________________________________________________________________
DIRECCIÓN: _________________________________________________________________________________
CORREO ELECTRÓNICO: ________________________________________________________________________
TEL. OF.: ______________________________________
TEL. PRIVADO: ____________________________
(sírvase incluir los prefijos del país y la región)
TELÉFONO MÓVIL: ________________________________
TELEFAX: _______________________________
FIRMA DEL MÉDICO: ______________________________
FECHA: _________________________________
Yo, _____________________________________, certifico que la información suministrada en el punto 1 es
exacta y solicito la aprobación para el uso de una sustancia o método de la lista de sustancias prohibidas de la
AMA. Autorizo la entrega de información médica personal a la Unidad Antidopaje FIFA y los órganos
competentes de la FIFA, la AMA, la Comisión de exención por uso terapéutico y otras organizaciones antidopaje
bajo las disposiciones del Código Mundial Antidopaje. Entiendo que si alguna vez deseo revocar el derecho de
estas organizaciones a obtener información sobre mi salud en mi nombre, debo notificar por escrito a mi médico
y a la FIFA.
FIRMA DEL JUGADOR: __________________________________
FECHA: ____________________________
FIRMA DEL PADRE O TUTOR DEL JUGADOR: __________________
FECHA: ____________________________
(si el jugador es menor de edad o está incapacitado para firmar este formulario, uno de los padres o un tutor
deben firmar adicionalmente o en su nombre).
LAS SOLICITUDES INCOMPLETAS SE DEVOLVERÁN Y TENDRÁN QUE ENVIARSE DE NUEVO
SÍRVASE ENVIAR POR TELEFAX EL FORMULARIO CUMPLIMENTADO A LA FIFA AL
+41 43 222 75 03 Y GUARDAR UNA COPIA EN SUS REGISTROS
EL TRATAMIENTO NO PUEDE ADMINISTRARSE ANTES DE QUE SE HAYA
NOTIFICADO A LA FIFA
ESTRICTAMENTE CONFIDENCIAL
NOTA 1
ORGANIZACIÓN ANTIDOPAJE
Especifique el nombre de la organización antidopaje (OAD) a la que ha presentado
anteriormente una solicitud de EUT. La OAD puede pertenecer a la FIFA o a su
organización antidopaje nacional, que puede ser el Comité Olímpico Nacional u otro
órgano designado.
OFICIAL MÉDICO EN JEFE DE LA AM
En lo posible, el Oficial médico en jefe (OMJ) de su Asociación de Fútbol debe estar
informado de su solicitud de EUT a la FIFA. Si es pertinente, la solicitud debe incluir un
informe del OMJ en el que certifique la necesidad del uso de la sustancia prohibida o el
método prohibido en el tratamiento del jugador.
ESTRICTAMENTE CONFIDENCIAL