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743 Histeroscopía C A P Í TU L O 23 • GINECOLOGÍA 744 Capítulo 23 - Ginecología 745 Histeroscopía HISTEROsCOPÍA Dr. Tomás Neumann F. Profesor Asistente. Departamento de Obstetricia y Ginecología Hospital Clínico Universidad de Chile. Santiago, Chile. [email protected] Procedimiento mediante el cual se ingresa a la cavidad uterina, lográndose una visión endoscópica de ella, tanto con fines diagnósticos como terapéuticos. Aplicada también bajo el concepto de cirugía mínimamente invasiva, y con toda propiedad, ya que es prácticamente un procedimiento ambulatorio, permite resolver una buena proporción de la patología uterina. Uno de los mecanismos importantes en esta técnica es la distensión uterina que permite transformar la cavidad uterina de virtual a real. Al contrario de lo que podría pensarse, la histeroscopía no es un procedimiento fácil de realizar y su técnica requiere bastante experiencia y conocimiento. En primer lugar hay que asegurar la buena visión de la cavidad lo cual es crucial; sin esto, el procedimiento fracasa. En segundo lugar es necesario contar con la experiencia visual necesaria para reconocer las patologías endouterinas y realizar un diagnóstico acertado. En caso de efectuarse una histeroscopía quirúrgica, el uso del equipo y del instrumento para tratar la patología tiene que ser realizado por un operador de experiencia. Esta técnica, más que ninguna otra, puede fracasar si no se dominan todas las maniobras necesarias para su ejecución. Hoy en día, procedimientos como la ablación endometrial o la resección de tumores endocavitarios constituyen una excelente alternativa a la histerectomía, con un buen resultado a largo plazo y alto grado de satisfacción en las pacientes. Historia Como muchos otros procedimientos, la historia de la histeroscopía tiene orígenes muy antiguos. Hipócrates y Abulcasis figuran entre los precursores que tuvieron la idea de observar cavidades. Philipp Bozzini en 1804 ideó un artefacto para conducir la luz y poder investigar las causas de la metrorragia. Sin embargo, la academia médica de Viena desaprobó el procedimiento por considerar inapropiada la investigación de lugares misteriosos del cuerpo humano. En 1869 Pantaleoni describió un método para observar la cavidad uterina, introduciendo un tubo de 12 mm con un espejo y una vela como fuente de luz, pero aún no existían la distensión uterina ni los sistemas ópticos. Se puede decir que la endoscopía actual comienza con el urólogo alemán Nitze en 1877 que fabricó un cistoscopio con unos lentes para magnificar la imagen y luz eléctrica para la iluminación. Ése fue el prototipo para todos los endoscopios. En 1914, Heineberg de Filadelfia introduce el primer histeroscopio con un sistema de irrigación para lavar la sangre que dificultaba la visión. En 1925, Rubin utiliza CO2 para distender la cavidad uterina. Gauss en Alemania describe la presión intrauterina adecuada para la distensión en 40 mmHg y determina que si sube de 55 mmHg, la solución pasa a través de las trompas de Falopio. Fourestier en 1952 desarrolla la luz fría conducida por una varilla de cuarzo, y Edstrom en Suecia fue el primero en utilizar un medio de distensión viscoso (Hyscon) en 1970. Después de esto, la técnica se fue perfeccionando y difundiendo gracias a muchos pioneros como Lindemann, Goldrath, Jordan Phillips, Corson y Hamou que implementó la microhisteroscopía de contacto. Los sistemas de irrigación se han introducido debido a la necesidad de lavar la sangre, especialmente en los procedimientos quirúrgicos y estos sistemas se han desarrollado a partir de las técnicas de resección urológicas. Con esto se logra una circulación constante del medio de distensión, manteniendo limpia la cavidad uterina. Actualmente la histeroscopía, continúa desarrollándose y ya tiene su lugar entre los procedimientos ginecológicos, con un claro conocimiento de las indicaciones, tanto desde el punto de vista diagnóstico como quirúrgico para abordar las distintas patologías endouterinas(1). 746 Capítulo 23 - Ginecología EQUIPAMIENTO Fuente de luz y óptica La fuente es de luz fría de Xenon, la misma que se utiliza para la laparoscopía. Esta luz se conduce a través de una fibra óptica hacia el telescopio que puede ser de calibre variable según se trate de un histeroscopio diagnóstico o quirúrgico. Se utiliza habitualmente una óptica de 30ª. HISTEROSCOPIO El histeroscopio diagnóstico tiene una vaina metálica entre 3 y 5 mm y carece de un canal de salida para el medio de distensión, por los que es recomendable dilatar el cuello en un diámetro algo mayor que la vaina para que sea permeable. En todo caso, dado que la histeroscopía diagnóstica no toma mucho tiempo, este no es un problema importante. El histeroscópio quirúrgico puede ser para instrumentos flexibles como tijeras, pinzas de biopsia, etc. Tiene una vaina de 7 mm. y lleva incorporado un canal por el cual se introducen estos instrumentos. Los procedimientos que se pueden efectuar son la toma de biopsias y la resección de elementos pequeños, máximo de 1.5 cms. El resectoscopio tiene una vaina de 9 mm. que tiene canales para el elemento de trabajo, para la óptica y para la entrada y salida del medio de distensión (Figuras 1 y 2). El elemento de trabajo funciona con electricidad monopolar y lleva en su extremo distal un asa, un rodillo, una esfera o un pequeño gancho (Figura 3). Existen también instrumentos que utilizan la energía láser pero son menos accesibles por el costo. Últimamente se han desarrollado instrumentos con energía bipolar(2). Figura 1. Óptica, elemento de trabajo, vaina. Figura 2. Histeroscopio armado. Figura 3. Instrumentos de trabajo. MEDIOS DE DISTENSIÓN Los medios de distensión tienen que cumplir con el papel de permitir la buena visión, que no sean de fácil absorción y que se mezclen con sangre lo menos posible. Para fines diagnósticos se utiliza bastante el CO2, ya que tiene el mismo índice de refracción que el aire y permite una buena visión. Para la histeroscopía quirúrgica generalmente se utilizan los medios de distensión líquidos. Los medios más hipertónicos en general permiten una mejor visión ya que se mezclan menos con la sangre presente. Suero fisiológico. Es un buen medio de distensión, pero se absorbe con más facilidad y no permite el uso de electricidad monopolar porque es conductor de ella, por lo que para procedimientos con electricidad se utilizan medios de distensión no electrolíticos. Dextrano de alto peso molecular. Es un medio muy viscoso que permite una muy buena visión, pero su uso es limitado porque se han descrito reacciones 747 Histeroscopía anafilácticas importantes, además por su viscosidad tiende a deteriorar el equipo, caramelizándolo y es de mayor costo. Solución glucosada 5%, adecuada y permite una buena visión. La solución glucosada se puede utilizar para procedimientos más cortos. Es barata y fácil de conseguir. Solución urológica tiene la ventaja de ser administrada en envases de 3 litros lo cual permite efectuar procedimientos más largos sin necesidad de recambiar el envase. Algunos componentes como el Sorbitol pueden producir hemólisis. Al usar este medio para la resectoscopía quirúrgica, en ocasiones es necesario utilizar 6 ó 9 litros, por lo que el control de las cantidades de entrada y salida es fundamental. Es necesario asegurarse que el sistema de irrigación funcione perfectamente, permitiendo siempre la circulación del medio. Se han diseñado instrumentos que administran el medio de distensión en forma regulada, produciendo un balance en el flujo de entrada y salida y con la posibilidad de graduar tanto la cantidad como la presión intrauterina. Este mecanismo juega un papel importante para prevenir la absorción y el síndrome de sobrehidratación que es la complicación más grave. HISTEROSCOPÍA DIAGNÓSTICA La histeroscopía ha demostrado ser un excelente método para diagnosticar la patología endouterina. Las indicaciones van desde la metrorragia, que es la más frecuente, tumores benignos, cáncer de endometrio, DIU ectópico o incrustado, tabiques y sinequias e infertilidad. Actualmente la histeroscopía diagnóstica es un procedimiento que se puede hacer en forma ambulatória e incluso sin anestesia, por lo que se efectúa cada vez más de esta manera. Tiene la ventaja de poder tomarse una biopsia dirigida e incluso se pueden resecar algunas estructuras como pólipos o miomas de hasta 1.5 cms(3). Los procedimientos en pabellón bajo anestesia se reservan para la histeroscopía quirúrgica. Como se mencionó, la metrorragia es la indicación más frecuente, tanto en pacientes premenopáusicas como postmenopáusicas. La sensibilidad y especificidad de la técnica según las distintas publicaciones son muy altas y van desde 95 a 100%(4,5). En una publicación efectuada por nuestro grupo en 1994(6) se analizaron 85 pacientes de las cuales el 35% eran premenopáusicas y el 65% eran posmenopáusicas, en que se comparó el diagnóstico histeroscópico con el diagnóstico histológico realizado por curetaje. Se formuló el diagnóstico histeroscópico de endometrio normal o atrófico en 47 casos (55%), hiperplasia en 16 casos (18.8%), pólipo endometrial en 17 casos (20%), cáncer en cuatro casos (4.7%) y otros como metaplasia ósea en un caso (1.3%). Cuando se comparó el diagnóstico histeroscópico y el histológico se encontró una discordancia entre el endometrio normal y la hiperplasia de tres casos respectivamente. Lo cual dio un 93% de concordancia. El diagnóstico de cáncer fue muy concordante en cuatro casos, a excepción de un caso de pólipo endometrial en que el diagnóstico histológico reveló la presencia de un adenocarcinoma en la superficie del pólipo (Tabla I). La sensibilidad fue de un 92% y la especificidad fue de un 93.6% (Tabla II). Tabla I. CONCORDANCIA HISTEROCÓPICA/ DIAGONÓSTICO HISTOLÓGICO Histeros- Biopsia copía Conc. Biopsia Biopsia disc. final Endometrio normal Hiperplasia Pólipo Cáncer Metaplasia ósea 47 44 3 50 16 17 4 1 13 17 40 1 3 0 0 0 13 16* 5* 1 Total 85 79 6 85 Concordancia= 93% * Adenoca diagnosticado en la superficie de un pólipo. Tabla II. SENSIBILIDAD - ESPECIFICIDAD Biopsia anormal Biopsia normal Histeroscopía anormal Histeroscopía normal 35 3 3 44 38 47 Total 38 47 85 Sensibilidad 92% - Especificidad 93.6% Estos datos concuerdan con todas las publicaciones, señalando que el rendimiento en el diagnóstico del cáncer es alto, en cambio es más difícil hacer la distinción 748 entre la hiperplasia y el endometrio normal(7). En el diagnóstico de cáncer tiene especial utilidad, porque además de permitir reconocer esta patología con cierta facilidad, nos presta valiosa información acerca de la localización y extensión en la cavidad endometrial y también sobre el compromiso endocervical. En la postmenopausia, en que la metrorragia es la principal indicación, es importante recalcar que prácticamente en la mitad de los casos se encuentra un endometrio normal o atrófico, seguido de pólipos (28%), cáncer (9%) e hiperplasia (7%) (Tabla III). A su vez, en la postmenopausia se concentran el 100% de las neoplasias, el 87% de los pólipos, el 64% de los endometrios normales y el 23% de las hiperplasias. Actualmente, los métodos de diagnóstico por imágenes, especialmente la ultrasonografía prestan una gran ayuda y permiten aproximar el diagnóstico previo aun más. Se ha comparado la sensibilidad y especificidad de la ecografía transvaginal y la histerosonografía con infusión de solución salina, correlacionándolas además con el grosor ultrasonográfico del endometrio. En un estudio efectuado en pacientes posmenopáusicas con metrorragia, estableciendo un punto de corte de 4 mm, se encontró un 65% de endometrios atróficos, pero también un porcentaje, aunque bajo (2.7%) de cáncer endometrial. Con grosor endometrial mayor de 4 mm, había un 59% de pacientes con miomas y pólipos endometriales y un 7.5% con cáncer de endometrio. La sensibilidad de la histeroscopía demostró ser sustancialmente mejor que la ecografía transvaginal, 100% versus 55%, en tanto que la especificidad fue baja en ambas (49%), pero el valor predictivo positivo y el valor predictivo negativo fueron altos, en rangos similares (81%-83%) y (100%-98%). Se pudo concluir que a pesar de que en pacientes con un grosor endometrial menor de 4 mm. es posible pasar por alto un cáncer Capítulo 23 - Ginecología endometrial, la ecografía transvaginal sigue siendo el método de elección en pacientes sin metrorragia, por ser no invasiva y tener una alta sensibilidad. No así en pacientes con metrorragia, en que es mandatorio hacer una histeroscopía(8). Si se analiza la histerosonografía comparada con la histeroscopía en el diagnóstico de pólipos o miomas, estos dos métodos tienen el mismo rendimiento, siendo el valor predictivo positivo algo mejor en las pacientes premenopáusicas para el diagnóstico de miomas submucosos, 95% versus 81% en las posmenopáusicas(9). Especial mención merecen las pacientes con cáncer de mama que se encuentran en tratamiento con Tamoxifeno. Como es sabido, este fármaco induce cambios a nivel endometrial. En varias series en que se estudiaron pacientes asintomáticas usuarias de Tamoxifeno, se encontró que éstas tenían un grosor endometrial significativamente mayor que en grupos controles. En pacientes con un grosor menor de 8 mm, no se encontró un incremento significativo de patología endometrial, en cambio en pacientes que tenían un grosor endometrial mayor de 8 ó 10 mm, alrededor de un 60% presentaba patología endometrial, la más frecuente fueron los pólipos endometriales, entre un 30 a 50%. No se encontró una diferencia significativa en el grosor endometrial en pacientes con o sin metrorragia. Hubo sí una correlación entre el inicio de Tamoxifeno y el lapso trancurrido desde la menopausia, con mayor riesgo de patología endometrial en pacientes con inicio más tardío después de ésta. También el riesgo aumentaba mientras más largo era el período de tratamiento, especialmente después de los cinco años, en que se notaba un incremento en el grosor del endometrio. Estos datos obligan a mantener una vigilancia ultrasonográfica estricta en este tipo de pacientes(10,11). Existe un tema que está sujeto a discusión y es aquel que trata sobre la posibilidad de diseminación de células neoplásicas hacia la cavidad endometrial en los casos de histeroscopía diagnóstica y cáncer endometrial y si es que eventualmente podrían afectar el pronóstico de la enfermedad. Existen numerosas publicaciones que han tratado de probar esta hipótesis, sin embargo aún no hay pruebas concluyentes. Hay series que revelan que efectivamente hay diseminación de células neoplásicas hacia la cavidad peritoneal después de la histeroscopía, sin embargo en otras no se pudo demostrar este hecho, ya que es difícil atribuirlo al método. En todo caso, en relación al cambio de pronóstico, hasta este momento no existe 749 Histeroscopía ninguna evidencia deque esto ocurra y será necesario contar con estudios prospectivos randomizados a largo plazo para poder contar con alguna información fidedigna(12-15). Actualmente, si es que se cuenta con la técnica, la histeroscopía tendría que ser el método de elección en el diagnóstico de la patología endouterina, ya que se ha demostrado ampliamente su buen rendimiento y debería sustituir a la dilatación y curetaje, que no es un buen método de diagnóstico y mucho menos terapéutico. Hay publicaciones que demuestran fallas en el diagnóstico del curetaje cuando se comparó con el diagnóstico final obtenido por histerectomía, llegando a un 62%, incluso con la patología de base presente en la pieza operatoria(16). La aplicación de la histeroscopía es particularmente válida en la patología de la postmenopausia, con la metrorragia quizás como indicación única y más importante, y teniendo en cuenta que además de constituir un excelente método de diagnóstico, permite resolver un porcentaje importante de patología quirúrgica y evitar cirugías más invasivas en pacientes de alto riesgo. HISTEROSCOPÍA QUIRÚRGICA Es el procedimiento mediante el cual se ingresa a la cavidad uterina con un histeroscopio provisto de un elemento de resección electroquirúrgica, destinado a remover diversas estructuras y permite resolver la patología de muchas pacientes con las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva. La energía que se utiliza es generalmente monopolar o el Nd: YAG láser, siendo la primera más frecuente por el costo más bajo. Últimamente se está introduciendo también la energía bipolar. Tal como se explicó en la primera parte, el medio de distensión utilizado en forma más difundida es el medio líquido. La histeroscopía quirúrgica permite la resección de pólipos y miomas, tabiques y sinequias y la resección o ablación endometrial. La mayoría de las histeroscopías se realizan por metrorragia, y los procedimientos más frecuentes son la polipectomía y la resección endometrial. Es un procedimiento con baja tasa de complicaciones, siendo la más frecuente la perforación uterina, con tasas de 14/1000 en algunas series. La complicación más grave, el síndrome de sobrehidratación es poco frecuente y va en rangos de 1.4-2/1000(17). Las indicaciones principales de esta técnica comprenden los pólipos endometriales, que es la más frecuente, seguida de miomas submucosos, tabiques, sinequias y metaplasia ósea. El rendimiento y los resultados dependen de la técnica utilizada y de la patología. En este sentido es fundamental seleccionar correctamente la paciente con la indicación adecuada, ya que los fracasos se van a presentar en los casos de patologías que no tienen indicación de ser tratadas con esta técnica. Así, en la selección de la paciente se deberá tener especial cuidado de descartar patología de la pared uterina, especialmente adenomiosis y remitirse a confirmar que se trata de patología endouterina. La tabla IV muestra el porcentaje de fracaso dependiendo de qué patología se trate. Tabla IV. PORCENTAJE DE FRACASO EN HISTEROSCOPÍA QUIRÚRGICA Pólipos e hiperplasias simples Miomas submucosos Adenomiosis 0-1% 4% 40% Global= 6-10% Por otra parte, la necesidad de repetir la cirugía después de un tratamiento quirúrgico conservador (curetaje) cuando se trata de patología endouterina es de alrededor de 80%. Debido a esto, los criterios de selección para tratar pacientes con esta técnica deben ser muy estrictos para poder asegurar los buenos resultados. Actualmente existen algunas técnicas novedosas de esterilización tubaria mediante el implante de ciertos elementos en los ostium tubarios y que representan un método bastante sencillo, rápido y poco invasivo. Los materiales que se utilizan en estos elementos son de plástico, metal, químicos, etc. Uno de los más utilizados últimamente es el Essure. TÉCNICA Instalación de la paciente en posición ginecológica, con los muslos en abducción moderada y flectados, sobresaliendo unos 10 cms. de la mesa operatoria para facilitar la maniobra del histeroscopio en todas direcciones, especialmente hacia la cara anterior de la cavidad uterina. Con algunas excepciones, utilizamos siempre anestesia regional y profilaxis antibiótica con 2 grs. 750 de Cefazolina en dosis única. Es un procedimiento que se puede considerar ambulatorio, ya que muchas pacientes se dan de alta el mismo día o máximo al día siguiente. En muchas pacientes, especialmente en las posmenopáusicas utilizamos Misoprostol, 200 microgramos intravaginal ocho horas previas a la intervención. Esto es de mucha utilidad y permite reblandecer el cuello uterino para facilitar la dilatación del canal y el paso del instrumento(18). Se efectúa histerometría previa y luego la dilatación con bujías de Hegar hasta # 9. El medio de distensión líquido más utilizado fue la Solución urológica en bolsas de 3 Lts. La administración del fluido se puede realizar con la bomba automática que administra el líquido a una presión y volumen predeterminados. Si no se cuenta con ella, como es nuestro caso, conectamos el sistema a aspiración continua lo cual permite recoger prácticamente todo el medio de distensión y medirlo, y nos proporciona una cuenta muy adecuada de la entrada y salida. También mediante la regulación de la aspiración podemos mantener un correcto balance entre la circulación del líquido que permite una buena visión al lavar la cavidad y la presión intracavitaria. El aumento o disminución de la presión mediante la regulación de la aspiración a su vez es un mecanismo muy útil en algunas situaciones tales como la resección de tabiques o la revisión de la hemostasia. Lo ideal es recoger en los receptáculos de la aspiración prácticamente todo el volumen de fluido que se utiliza, pero con frecuencia existe una perdida que no supera el 10%, principalmente por filtración a través del cuello uterino y en mucho menor grado por el pasaje por las trompas de Falopio. Con la pérdida de 1 litro o más de fluido se debe producir la alerta acerca de la posibilidad de ocurrencia del síndrome de sobrehidratación y tomar las medidas del caso, vigilando los parámetros hemodinámicos de la paciente, su estado de conciencia y el electrolitograma. Con la instalación del equipo completo se procede a la introducción del histeroscopio, visualizando primero el canal endocervical y luego obteniendo una visión panorámica de la cavidad a partir del istmo, identificando los puntos de referencia como son el fondo uterino, los cuernos y los ostium tubarios. Lograda la ubicación se visualiza la estructura patológica y su localización, procediéndose a su resección, ya sea en un tiempo o por parcialidades, dependiendo del tamaño, forma y situación dentro de la cavidad. El instrumento de trabajo, sea un asa, rodillo, esfera o gancho se utilizará de acuerdo a la patología y es Capítulo 23 - Ginecología adecuado contar con un histeroscopio rotatorio con el cual se facilita la realización de maniobras en todas las caras uterinas. La extracción de la pieza se puede realizar completa si es que ésta es pequeña, tomándola con el mismo resectoscopio o con alguna pinza de agarre que se pueda introducir en la cavidad. Nosotros utilizamos una pinza de Macgil que nos da muy buenos resultados, ya que se puede introducir en la cavidad y abrirla allí, tomando con presión la pieza y permitiendo extraerla sin problemas. Completado el procedimiento, se efectúa una revisión de la hemostasia, utilizando la coagulación. Para terminar, se hace una medición del fluido utilizado y el obtenido en la salida, verificando su correcto balance (Figura 4). Figura 4. POLIPECTOMÍA Procedimiento indicado principalmente en pacientes con metrorragia con el diagnóstico de pólipo endometrial (Figuras 5 y 6) efectuado regularmente con ultrasonografía transvaginal, de preferencia mediante la histerosonografía que como ya se mencionó, tiene muy buen rendimiento. Figura 5. Pólipos endometriales. 751 Histeroscopía Figura 6. Pólipos endometriales. La mayor parte de los pólipos, alrededor de un 87%, se concentra en las pacientes posmenopáusicas. Con respecto a la frecuencia de malignidad en los pólipos endometriales, aún no se conoce la cifra real, y las estimaciones van desde 0.5 a 4.8% en distintas series. Se conoce mejor la incidencia en pacientes sintomáticas con metrorragia, en que la cifra es alrededor de 1.5%. El significado de los pólipos en pacientes asintomáticas aún está por determinarse, pero el porcentaje de malignidad en éstas es muy bajo y no supera el 0.5%(19). En pacientes con cáncer de mama tratadas con Tamoxifeno, la incidencia de malignidad en lo pólipos suele ser mayor y hay publicaciones que describen hasta un 3% en estas pacientes, comparadas con grupo control en que es de un 0.5%(20). Si se quiere identificar los factores de riesgo para la aparición de pólipos en estas pacientes tratadas con Tamoxifeno, se pudo encontrar que la menopausia era a mayor edad, tenían mayor duración de la enfermedad de la mama y significativamente mayor peso. Estos factores de riesgo también se dan en pacientes sin tratamiento de Tamoxifeno(21). Los resultados de la resección histeroscópica de los pólipos dependen obviamente de la técnica y al parecer la resección endometrial concomitante seria útil para disminuir el porcentaje de recurrencia, especialmente en las pacientes tratadas con Tamoxifeno en que el riesgo es alto(22,23). Técnica: Paciente en posición ginecológica Anestesia regional Profilaxis antibiótica Medio de distensión con Solución urológica Instalación de aspiración continua Histerometría y dilatación hasta # 9. Introducción de histeroscopio quirúrgico y exploración de la cavidad, identificando fondo uterino, cuernos y ostium. Identificación del pólipo. Resección del pólipo con asa eléctrica, seccionando la base si es pediculado o con resección lineal si no lo es. La intensidad de la energía utilizada es entre 70 y 100 W para el corte y de 40 W para la coagulación. Extracción de la pieza, que generalmente se puede realizar en una toma ya que los pólipos nunca son de gran tamaño y tienen consistencia blanda que permite su paso por el canal endocervical sin problema. Para la extracción utilizamos la pinza de Macgil u otro fórceps de agarre. Revisión de la hemostasia y coagulación. Medición del volumen de fluido utilizado y recuperado. MIOMECTOMIA Desde que a finales de los años setenta Neuwirth publicara las primeras experiencias de resección histeroscópica de miomas submucosos, esta técnica se ha ido perfeccionando, constituyéndose en la actualidad como el tratamiento de elección para los miomas submucosos e intracavitarios, responsables de metrorragias, otras alteraciones de flujo rojo e infertilidad. Seguimientos a largo plazo demuestran los buenos resultados de este procedimiento, pudiendo evitarse en muchos casos la histerectomía(24). En la actualidad, el legrado endometrial debería desecharse como alternativa de tratamiento ya que es imposible pretender resecar un mioma con una cucharilla. La ultrasonografía transvaginal y especialmente la histerosonografía son los métodos que nos van a llevar al diagnóstico con muy buen rendimiento (Figura 7). Se han descrito métodos complementarios que ayudan a determinar en mejor forma el tamaño, ubicación y profundidad del mioma, como la histeroscopía virtual que consiste en el análisis de varios cortes radiológicos de TAC efectuado después de la inyección de CO2 en la cavidad uterina y medio de contraste endovenoso. De esta forma se podría determinar en forma más exacta la factibilidad de la miomectomía(25). En este sentido, existen algunas formas de clasificación prequirúrgica de los miomas que nos da información más detallada de sus características y poder establecer algún criterio para la indicación del procedimiento. La Sociedad Europea de Endoscopía Ginecológica clasifica a los miomas en tres tipos según el grado de penetración miometrial. Hay otros intentos de clasificación que aparte de considerar el grado de 752 Capítulo 23 - Ginecología exploración de la cavidad, identificando fondo uterino, cuernos y ostium. Identificación del mioma. Resección del mioma con asa electroquirúrgica monopolar con intensidad de corte entre 70 y 100 W. Cuando se trata de miomas pequeños, no mayores de 1.5 cms se pueden resecar en un tiempo Los miomas más grandes se resecan por parcialidades, reduciendo su tamaño desde la superficie (Figura 8). Figura 7. penetración, toma en cuenta el tamaño, la distancia entre la base del mioma y la serosa y la topografía de la cavidad. Toda esta información nos ayuda a establecer la viabilidad de la técnica y el grado de dificultad. En general, se podría establecer que miomas iguales o menores de 4 cms, que no tengan más de un 50% de penetración miometrial y en que la distancia entre el mioma y la serosa sea al menos de 5 mm, pueden ser resecados por histeroscopía y en un solo tiempo. Cuando no se puede lograr la resección completa y persisten las manisfestaciones clínicas, es posible repetir el procedimiento después de un tiempo a fin se seguir evitándose la histerectomía(26,27). La preservación de una pared uterina adecuada es un tema importante y en este sentido existen publicaciones que describen un aumento significativo en el grosor de la pared durante y después de la miomectomía(28). En relación al tema de la preparación prequirúrgica con análogos GnRH, no hay evidencia clara de su utilidad, salvo en casos muy puntuales como pacientes con anemia severa o miomas muy grandes. Incluso en estos casos, no es posible asegurar la disminución del tamaño del mioma en todos los casos y tampoco está demostrado que la técnica se facilite. Con esta información y por el costo que significa, no utilizamos los análogos para este procedimiento en nuestro medio(29). Técnica: Paciente en posición ginecológica Anestesia regional Profilaxis antibiótica Medio de distensión con solución urológica Instalación de aspiración continua Histerometría y dilatación hasta #9. Introducción de histeroscopio quirúrgico y Figura 8. Resección de mioma con asa electroquirúrgica. A medida que se efectúa esta maniobra, el mioma suele protuir hacia la cavidad endometrial haciéndose más accesible el resto de él. Esto se puede facilitar regulando la aspiración para aumentar y disminuir la presión intrauterina, lo que también contribuye a la protrusión del mioma. La extracción del mioma también la efectuamos con la pinza de Macgil u otro fórceps de agarre cuando se trata de miomas no muy grandes, o con el mismo resectoscopio para obtener los trozos individuales. Coag ulación del lecho y revisión de la hemostasia. Medición del volumen utilizado y recuperado. Recientemente se han descrito experiencias de vaporización de miomas con coagulación bipolar introduciendo electrodos a través del histeroscopio y miomectomías con un morcelador intrauterino, técnicas que podrían acortar el tiempo operatorio y además, con la consiguiente disminución del riesgo de sobrehidratación(30,31). RESECCIÓN ENDOMETRIAL La resección o ablación endometrial es un procedimiento destinado a eliminar el endometrio Histeroscopía con un asa de resección electroquirúrgica u otros métodos de destrucción local, especialmente indicado en pacientes con metrorragia. En el último tiempo ha habido un incremento en la práctica de este procedimiento, ya que se presenta como es sabido, como una alternativa frente a la histerectomía. En el Reino Unido por ejemplo, se produjo un incremento de 250% a partir del año 1998, y en el último tiempo, la mitad de estos procedimientos se realizan con las técnicas de la segunda generación, tales como la termoablación, crioablación, microondas, coagulación bipolar o láser(32). La selección de los casos tiene que ser muy cuidadosa, ya que los buenos resultados van a depender de la correcta elección de la patología y la indicación adecuada. En este sentido es importante identificar lo mejor posible la causa del sangrado, ya que la presencia de patología miometrial tiende a aumentar la tasa de fracasos. En múltiples revisiones se destaca el alto porcentaje de éxito logrado en conseguir la supresión de la metrorragia y la mejoría de la paciente. Este porcentaje fluctúa alrededor del 80% y las pacientes sometidas a una histerectomía posterior bordean el 12%. Incluso en las series se encontró un alto porcentaje de adenomiosis en el informe histológico, aun así los resultados fueron buenos(33,34). Es muy importante tener clara la histología del endometrio previa a la resección, por razones de no pasar por alto un cáncer. Esto se puede lograr con una biopsia de endometrio anterior a la cirugía o mediante una histeroscopía diagnóstica efectuada al momento del procedimiento, que como ya se mencionó tiene un muy buen rendimiento. El porcentaje de cáncer de endometrio hallado en la resección puede llegar hasta un 1.5%. Se podría hacer hincapié en los casos de hiperplasia, especialmente atípica, cuyo diagnostico diferencial es difícil y en estos casos el porcentaje de cáncer puede llegar hasta un 5%(35,36). Existen revisiones sistemáticas de la base Cochrane que comparan la técnica de resección endometrial histeroscópica con las de segunda generación en términos de dificultad, tiempo operatorio, complicaciones tales como perforación uterina, sobrehidratación o hematometra. La resección endometrial con asa electroquirúrgica sigue siendo el "gold standart", pero requiere la visión histeroscópica y experiencia del operador. En cambio la ablación endometrial con calor u otros medios aparentemente es más fácil de realizar y no sería tan dependiente del operador. Aunque hay cierta evidencia de que estas técnicas tendrían mejores 753 resultados, complicaciones como la perforación uterina, que es la más frecuente también ocurren y no se pueden descartar sin histeroscopía y hay que considerar que existen dificultades técnicas relacionadas con el equipo y su alto costo(37). En otras revisiones se ha comparado la resección endometrial o ablación con la histerectomía. A pesar de que el procedimiento histeroscópico tiene las ventajas de menor tiempo operatorio, invasividad, dolor, estadía hospitalaria, costo y reincorporación más rápida, se pudo concluir que la mejoría de la metrorragia y el grado de satisfacción de las pacientes a largo plazo, más de cuatro años, era mayor con la histerectomía. Para lograr efectivamente que la resección o ablación endometrial se transforme realmente en una alternativa frente a la histerectomía, es necesario perfeccionar los resultados, especialmente con la buena selección de pacientes y con la técnica adecuada y además lograr en la paciente la percepción de que esta técnica es satisfactoria para su bienestar a largo plazo para que tenga aceptabilidad como posible tratamiento(38). Al igual que en la miomectomía, respecto a la preparación preoperatoria con análogos GnRH, no hay evidencia sobre su utilidad y los resultados en pacientes sin preparación son iguales(39). Técnica: Paciente en posición ginecológica Anestesia regional Profilaxis antibiótica Medio de distensión con Solución urológica Instalación de aspiración continua Histerometría y dilatación hasta # 9. Introducción de histeroscopio quirúrgico y exploración de la cavidad, identificando fondo uterino, cuernos y ostium. Resección endometrial con asa eléctrica, con intensidad de corte entre 70 y 100 W, en forma sistemática, partiendo de la cara posterior de la cavidad, hacia la cara lateral, anterior y lateral nuevamente. La resección tiene que ser realizada en dirección del fondo hacia el istmo para tener un buen control del asa y evitar la perforación. Se obtienen franjas de aproximadamente 2 cm de largo y unos 4 ó 5 mm de profundidad con lo cual se logra incluir todo el espesor del endometrio y el miometrio superficial para alcanzar un buen resultado. El miometrio se reconoce por su color más blanquecino y la presencia de vasos sanguíneos. No es conveniente usar el asa en el fondo uterino, ya que es difícil maniobrar por su ubicación tangencial y el riesgo de perforación es mayor. Se utiliza el rodillo o la esfera, con coagulación a una intensidad de 40 W. Es recomendable no resecar una porción del istmo, 754 Capítulo 23 - Ginecología alrededor de unos 5 mm. contiguos al endocervix, para evitar posibles sinequias que se pueden producir con la cicatrización y dar origen a una hematometra o a la dificultad de estudiar el endometrio en el futuro. Terminada la resección se extraen los trozos con la misma asa. También puede utilizarse una cucharilla de curetaje. Coagulación del lecho con el rodillo y revisión de la hemostasia. Medición del volumen de fluido utilizado y recuperado. laparotomía, que es un procedimiento invasivo, con el resultado de una cicatriz uterina. Para enmarcar la indicación, ésta debería ser formulada cuando esta patología sea aparentemente la única causa de la infertilidad o pérdida reproductiva y en pacientes que deseen embarazo. Las cifras de embarazo logradas después de la intervención varían según distintas experiencias entre un 40 a 75%. Estas cifras son significativamente mejores que sin tratamiento. El porcentaje de abortos fluctúa entre 30 a 35 %(42-44). HISTEROSCOPÍA EN INFERTILIDAD Técnica Dado que muchas anormalidades de la cavidad uterina pueden dar origen a alteraciones en la implantación, la histeroscopía es particularmente útil en el diagnóstico y tratamiento de estas anormalidades, tales como tabiques, sinequias, miomas submucosos, pólipos, anomalías del canal endocervical o de la unión uterotubaria. Estas patologías pueden jugar un papel tanto en la infertilidad como en la pérdida reproductiva. En pacientes infértiles se puede encontrar hasta un 20% con algún grado de alteración de la cavidad uterina en la visión histeroscópica. Las malformaciones congénitas son las que se encuentran con más frecuencia, y más aun en las pacientes con abortos repetidos y que se pueden interpretar como la única causa del aborto. En el diagnóstico, la histerosalpingografía es útil para evaluar la permeabilidad tubaria, pero no proporciona adecuada información sobre la patología endouterina ya que tiene un alto porcentaje de falsos negativos y positivos. La ultrasonografía transvaginal y en especial la histerosonografía tienen más utilidad en este sentido. En todo caso, tomando en cuenta la cifra anterior, se podría recomendar que sería de mucha utilidad practicar una histeroscópia diagnóstica en toda paciente infértil o con pérdida reproductiva. El tratamiento histeroscópico de los tabiques, sinequias, miomas y pólipos ha demostrado ser el tratamiento de elección y muestra resultados muy satisfactorios en mejorar las tasas de embarazo y partos de término. En algunas patologías, como las sinequias o tabiques es necesario efectuar un segundo procedimiento histeroscópico de revisión para evaluar el estado de la cavidad(40,41). La técnica de la resección de tabique por histeroscopía puede ser dificultosa y requiere bastante habilidad y experiencia del operador. El riesgo de perforación uterina está presente más que en ningún otro procedimiento endoscópico, por lo que será necesario tomar todas las precauciones. Relacionado con esto, es recomendable efectuar una laparoscopía concomitante para guiar al operador en su aproximación al fondo uterino. Quizás sea la única instancia entre todos los procedimientos quirúrgicos en que es realmente necesaria esta laparoscopía. Aparte de la instalación estandart del equipo y las maniobras clásicas, se procede a identificar el tabique uterino desde el orificio cervical interno y determinar la extensión de éste, si es completo o no y visualizar las dos cavidades. Para proceder a la resección se utiliza el instrumento provisto del gancho o hook con una intensidad de corte de 70 a 100 W, partiendo del extremo distal hacia el fondo. A medida que se produce la sección, con la ayuda de la presión intrauterina dada por el medio de distensión, se va ampliando la cavidad y facilita la llegada al fondo, deteniéndose en el punto adecuado de la pared con la ayuda de la visión laparoscópica que toma como referencia la luz del histeroscopio. Generalmente, cuando el instrumento se va acercando al fondo, empieza el sangrado, lo cual significa que estamos cerca de la pared uterina. También se pueden utilizar tijeras para seccionar el tabique, sin embargo éstos generalmente tienen un grosor importante y las tijeras no son muy eficientes. Se efectúa una revisión de la cavidad y hemostasia correspondiente. Se concluye con la medición del volumen de fluido utilizado y recuperado. Tabiques uterinos La resección de tabiques uterinos o metroplastía por vía histeroscópica es evidentemente el método de elección si lo comparamos con la resección por Sinequias Las sinequias uterinas generalmente son secundarias a procedimientos como legrado por aborto retenido 755 Histeroscopía o hemorragias obstétricas. Estas lesiones cubren un amplio rango desde adherencias leves hasta otras severas y que pueden afectar la función menstrual y la fertilidad. El tratamiento histeroscópico de estas adherencias permite mejorar estos parámetros, pero los resultados van a depender de la severidad de ellas. Aparentemente se logran mejores resultados en casos de pérdida reproductiva que en infertilidad. En ocasiones es necesario repetir el procedimiento, ya que el riesgo de que las adherencias se reproduzcan es alto, y mayor cuanto más severas sean. Se recomienda el uso de estrógenos en el postoperatorio para estimular el desarrollo del endometrio y evitar la reproducción de la sinequia. No está clara la utilidad del uso de dispositivos intrauterinos(45). En relación a los resultados, si consideramos los distintos parámetros, el restablecimiento de las menstruaciones se logra en un 80 a 100%. El porcentaje de embarazos varía según distintas experiencias, en un rango entre 43 y 63%, siendo mejor como se mencionó en los casos de pérdida reproductiva que en algunas series alcanza un 100%. El porcentaje de abortos varía en un rango entre 30 y 40%(46). Aun en casos de adherencias severas, como en el Síndrome de Asherman, en que con la técnica se logra restablecer al menos un cuerno y ostium tubario, se logran bastantes buenos resultados en conseguir un embarazo, de alrededor de 43%. En estos casos tiene importancia la edad, ya que en las pacientes menores de 35 años esta cifra se sitúa en un 66%, mientras que en las pacientes mayores de 35 años es de alrededor de un 23%(47,48). Es importante considerar que después de estos procedimientos existe un riesgo de inserción de placenta anormal o acretismo placentario, por lo que será importante tener esto en cuenta para el seguimiento del embarazo y la resolución del parto. En cuanto a la técnica, además de lo descrito anteriormente, en algunos casos, cuando las sinequias no son muy severas, se puede utilizar la tijera, ya que no se produce daño térmico que podría favorecer la producción de nuevas adherencias. Pólipos y miomas Son menos frecuentes como causa de infertilidad, especialmente los miomas, pero cuando se identifican como la única causa aparente, su tratamiento permite alcanzar buenos resultados en el logro de embarazo y parto de término. Ya está deter minado que la técnica más adecuada para tratar estas patologías es la resección histeroscópica. Los pólipos endometriales suelen ser más frecuentes que los miomas, sin embargo su participación como causa de infertilidad es baja. Datos que aportan algunos autores señalan la presencia de pólipos en grupos de pacientes infértiles eumenorreicas estudiadas de alrededor de un 17%. Generalmente son funcionales y se localizan en la unión uterotubaria. Los resultados después de la resección histeroscópica del pólipo alcanzaron un 50% de embarazos. Estos pólipos funcionales persistentes pueden ser responsables de la infertilidad. Esto indica que aun en pacientes eumenorreicas portadoras de infertilidad es necesario sospechar la presencia de un pólipo y diagnosticarlo con una histerosonografía e idealmente con histeroscopía diagnóstica(49). En relación a los miomas, las series estudiadas son bastante pequeñas por la baja frecuencia de esta patología como causa de infertilidad, por lo que es difícil sacar conclusiones definitivas, sin embargo aun así los resultados son bastante buenos en términos de embarazos y partos de término. De acuerdo a algunas publicaciones, las tasas de embarazo varían en rangos desde 27%, en donde estas tasas fueron significativamente mejores cuando el mioma era la causa exclusiva de la infertilidad (41.6%) o cuando tenían un tamaño mayor a 5 cms. Peores resultados se obtuvieron en pacientes de mayor edad dentro del grupo. De esta pequeña serie de 16 pacientes embarazadas, un 35% tuvo un parto de término. En otra serie, la tasa de embarazo fue de un 47%. Se concuerda que el resultado es mejor cuando el mioma es mayor de 3 ó 5 cms(50,51). Se ha comparado la tasa de abortos después de la resección de miomas o pólipos, siendo de 31.5% y 27.7% respectivamente(52). En todo caso, la resección de pólipos o miomas cuando se identifican como causa única de infertilidad tendría justificación por los beneficios encontrados. C O M P L I C AC I O N E S D E L A H I S T E ROSCOPÍA Las complicaciones pueden ser: Anestésicas Son las mismas relacionadas con cualquier procedimiento anestésico. Nosotros utilizamos la anestesia regional en prácticamente todos los casos. 756 Posición de la paciente Se pueden producir lesiones de nervios, columna lumbar, lesiones de partes blandas y trombosis venosa profunda. Quirúrgicas Las complicaciones intraoperatorias pueden ser traumáticas, hemorragias, relacionadas con el medio de distensión, embolia aérea y también se puede considerar el fracaso del método. Traumáticas La más importante es la perforación uterina que puede ser provocada por el dilatador, el histeroscopio o el instrumento de trabajo. La más frecuente es la causada por el dilatador. Se puede sospechar cuando el dilatador sobrepasa la histerometría al introducirlo en la cavidad y se comprueba bajo visión directa con el histeroscopio. Cuando esto sucede se debe detener de inmediato el procedimiento, ya que la visión es inadecuada por la escasa distensión de la cavidad uterina y la salida masiva del fluido y por el riesgo de sobrehidratación que esto significa. Es importante evaluar la magnitud del sangrado, ya que si éste no es importante se puede observar, de lo contrario es necesario efectuar una laparoscopía o laparotomía para evaluar este accidente y repararlo. Para prevenir esta complicación se debe realizar la dilatación con mucho cuidado, en forma paulatina. El uso de Misoprostol facilita esta maniobra. Las perforaciones con el histeroscopio son menos frecuentes y para evitarlas es conveniente ingresar a la cavidad uterina bajo visión directa. Cuando se producen, generalmente se visualizan las asas intestinales y en estos casos también es necesario evaluar la magnitud del defecto y el sangrado para decidir la exploración abdominal. Las perforaciones con el instrumento de trabajo suelen ser más complejas, especialmente con el asa electroquirúrgica, en que se pueden producir quemaduras en los órganos intraabdominales. Este accidente se produce más frecuentemente en casos de resección de tabiques y hay cifras de hasta un 55% en la literatura. Además se relaciona con el riesgo de rotura uterina durante el embarazo, muchas de ellas sin trabajo de parto(53). En nuestra casuística de alrededor de 200 histeroscopías quirúrgicas, con 10 casos de tabique uterino, tenemos solamente una perforación por este mecanismo y justamente en una paciente con un tabique completo grueso, con una de las cavidades uterinas Capítulo 23 - Ginecología ocluidas y un hematosalpinx, en que se produjo la perforación con el asa eléctrica en el fondo uterino al resecar el tabique y comunicar las dos cavidades. El procedimiento se hizo bajo monitorización laparoscópica de modo que se pudo visualizar directamente apenas producido, sin mayores consecuencias. Cuando se realizan intervenciones en que el riesgo de perforación con el asa eléctrica es mayor, como la mencionada anteriormente, la monitorización laparoscópica es mandatoria. En otras intervenciones como la resección endometrial o la miomectomía, se debe efectuar esta resección siempre en dirección del fondo hacia el istmo y considerar la pared más delgada en la zona de los cuernos. La mayoría de las perforaciones son por el fondo uterino, pero pueden existir algunas en otra dirección, como a las caras laterales, y en este caso hay que tener especial cuidado y vigilar el sangrado ya que se puede producir un hematoma en el ligamento ancho. Esta complicación también puede darse cuando se produce un desgarro de la arteria uterina. Puede suceder en pacientes de mucha edad en que la arteria uterina está calcificada y muy rígida, produciéndose un desgarro de ella con el paso del histeroscopio. Hemorragias Desgarros de cuello que pueden ser causados por la pinza Pozzi o la dilatación. No suelen ser un gran problema y se solucionan con compresión o excepcionalmente con una sutura. Las perforaciones, que ya se describieron, en general no producen un sangrado profuso y se pueden observar. Si el sangrado es mayor se debe efectuar la exploración abdominal por laparoscopía o laparotomía. El sangrado del lecho quirúrgico habitualmente no constituye un gran problema, ya que no es de mucha cuantía y se puede controlar en buena forma con la coagulación. En algunos casos es de utilidad usar retractores uterinos. Embolia aérea Complicación muy rara, producida la mayoría de las veces por el CO2 y que puede llevar a la muerte de la paciente, sin embargo también se puede producir, aunque en forma excepcional, por el paso de aire entre el histeroscopio y el cuello dilatado. Fracaso del método Se produce cuando no se obtiene una buena visión de la cavidad, por complicaciones que hacen necesario 757 Histeroscopía detener el procedimiento o por poca experiencia del operador. Para evitar esta situación se debe utilizar el equipo adecuado, evitar complicaciones y seleccionar bien a la paciente. Derivadas del medio de distensión Se producen por la absorción del fluido y la más grave e importante es el síndrome de hemodilución o sobrehidratación. Su ocurrencia es baja, entre 1.4 y 2 /1000 y su prevención debe constituir una de las preocupaciones más importantes del cirujano. Esto se logra como ya se mencionó, con la apropiada circulación del fluido, con regulación de la entrada y salida mediante la aspiración continua y mantención de la presión intrauterina adecuada. La medición final del volumen utilizado y obtenido nos asegura el buen resultado. En caso de que falte un litro o más del volumen recuperado, se deben tomar las medidas necesarias para diagnosticar y tratar una posible hemodilución. Otras complicaciones se pueden presentar dependiendo del medio de distensión que se utilice. La embolia gaseosa con el CO2 que ya se describió, hipoglicemia, edema pulmonar y con el dextrano de alto peso molecular el shock anafiláctico. Postoperatorias Infecciones Son poco frecuentes. El uso de antibióticos profilácticos demuestra ser un buen método de prevención. No se debe realizar el procedimiento en pacientes portadoras de algún proceso infeccioso pélvico. Adherencias Más frecuentes en procedimientos complejos, especialmente en el tratamiento de sinequias, que se reproducen con cierta frecuencia. En este grupo también se puede incluir la hematometra. Persistencia de los signos o síntomas La metrorragia es la principal causa. Para asegurar el buen resultado y tomando en cuenta que de todas maneras se produce en algún porcentaje por motivos inherentes al método, es importante asegurar el buen resultado seleccionando muy bien a la paciente y llevando a cabo en la mejor forma posible las indicaciones en cuanto al equipo y la técnica quirúrgica. BIBLIOGRAFÍA 1. Lindemann HJ. Tracing the history of Hysteroscopy. Hysteroscopy Update. AAGL. 1997; 11-13. 2. Golan A, Sagiv R, Berar M, Ginath S, Glezerman M. Bipolar electric energy in physiologic solution-a revolution in operative hysteroscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2001; 8(2): 252-8. 3. Kuzel D, Toth D, Hrazdirova L, Mara M, Fucikova Z. Office hysteroscopy-state of the art. Ceska Gynekol. 2006; 71(3): 220-5. 4. Torrejón R, Fernández-Alba JJ, Carnicer I, Martin A, Castro C et al. The value of hysteroscopic exploration for abnormal uterine bleeding. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1997; 4(4): 453-6. 5. Mencaglia L, Perini A, Hamou J. Hysteroscopy in perimenopausal women with abnormal uterine bleeding. J Reprod Med. 1987; 32: 557-82. 6. Neumann T, Astudillo J. Estudio histeroscópico en pacientes con hemorragia uterina anormal. Rev Chil Obstet Ginecol. 1994; 59(5): 349-53. 7. Garuti G, Cellani F, Garzia D, Colonnell M, Luerti M. Accuracy of hysteroscopic diagnosis of endometrial hyperplasia: a retrospective syudy of 323 patients. J Minim Invasive Gynecol. 2005; 12(3): 247-53. 8. Litta P, Merlin F, Saccardi C, Pozzan C, Sacco G, Fracas M, Capobianco G, Dessole S. Role of hysteroscopy with endometrial biopsy to rule out endometrial cancer in postmenopausal women with abnormal uterine bleeding. Maturitas 2005; 50(2): 117-23. 9. Jansen FW, de Kroon CD, van Dongen H, Grooters C, Louwe L, Trimbos-Kemper T. Diagnostic hysteroscopy and saline infusion sonography: prediction of intrauterine polyps and myomas. J Minim Invasive Gynecol 2006; 13(4): 320-4. 10. Exacoustos C, Zupi E, Cangi B, Chiaretti M, Arduini D, Romanini C. Endometrial evaluation in postmenopausal breast cancer patients receiving tamoxifen: an ultrasound, color flow Doppler, hysteroscopic and histological study. Ultrasound Obstet Gynecol 1995; 6(6): 435-42. 11. Hann LE, Giess CS, Bach AM, Tao Y, Baum HJ, Barakat RR. Endometrial thickness in tamoxifen-treated patients: correlation with clinical and pathologic findings. AJR Am J Roentgenol 1997; 168(3): 657-61. 12. Obermair A, Geramou M, Gucer F, Denison U, Graf AH, Kapshammer E, Neuntefeld W, Frech I, Kaider A, Kainz C. Does hysteroscopy facilitate tumor cell dissemination? Incidence of peritoneal cytology from patients with early stage endometrial carcinoma following dilatation and curettage (D&C) versus hysteroscopy and D & C. Cancer. 2000; 88(1): 139-4. 13. Biewenga P, de Blok S, Birnie E. Does diagnostic hysteroscopy in patients with stage I endometrial carcinoma cause positive peritoneal washings? Gynecol Oncol. 2994; 93(1): 194-8. 14. Selvaggi L, Cormio G, Ceci O, Loverro G, Cazzolla A, Bettocchi S. Hysteroscopy does not increase the 758 risk of microscopic extrauterine spread in endometrial carcinoma. Int J Gynecol Cancer. 2003; 13(2): 223-7. 15. Revel A, Tsafrir A, Anteví SO, Shushan A. Does hysteroscopy produce intraperitoneal spread of endometrial cancer cells? Obstet Gynecol Surv. 2004; 59(4): 280-4. 16. Bettocchi S, Ceci O, Vicino M, Marello F, Impedovo L, Selvaggi L. Diagnostic inadequacy of dilatation and curettage. Fertil Steril. 2001; 75(4): 803-5. 17. Hulka JF, Peterson HA, Phillips JM, Surrey MW. Operative hysteroscopy: American Association of Gynecologic Laparoscopists` 1993 membership survey. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1995; 2(2): 131-2. 18. Preutthipan S, Herabutya Y. Vaginal mosoprostol for cervical priming before operative hysteroscopy: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2000; 96(6): 890-4. 19. Shushan A, Revel A, Rojansky N. How often are endometrial polyps malignant? Gynecol Obstet Invest. 2004; 58(4): 212-5. 20. Cohen I, Bernheim J, Azaria R, Tepper R, Sharony R, Beyth Y. Malignant endometrial polyps in postmenopausal breast cancer tamoxifen-treated patients. Gynecol Oncol. 1999; 75(1): 136-41. 21. Cohen I, Azaria R, Bernheim J, Shapira J, Beyth Y. Risk factors of endometrial polyps resected from postmenopausal patients with breast carcinoma treated with tamoxifen. Cancer. 2001; 92(5): 1.151-5. 22. Polena V, Mergui JL, Zerat L, Darai E, Barranger E, Uzan S. Long-term results of hysteroscopic resection of endometrial polyps in 367 patients. Role of associated endometrial resection. Gynecol Obstet Fertil. 2005; 33(6): 382-8. 23. Goldenberg M, Nezhat C, Mashiach S, Seidman DS. A randomized, prospective study of endometrial resection to prevent recurrent endometrial polyps in women with breast cancer receiving tamoxifen. J Am Assoc Gynecol Lasparosc. 1999; 6(3): 285-8. 24. Cravello L, Agostini A, Beerli M, Roger V, Bretelle F, Blanc B. Results of hysteroscopic myomectomy. Gynecol Obstet Fertil. 2004; 32(9): 825-8. 25. Takeda A, Manabe S, Hosono S, Nakamura H. Preoperative evaluation of submucosal myoma by virtual hysteroscopy. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2994; 11(3): 404-9. 26. Lasmar RB, Barrozo PR, Dias R, Oliveira MA. Submucous myomas: a new presurgical classification to evaluate the viability of hysteroscopic surgical treatment-preliminary report. J Minim Invasive Gynecol. 2005; 12(4): 308-11. 27. Wamsteker K, Emanuel MH, de Kruif JH. Transcervical hysteroscopic resection of submucous fibroids for abnormal uterine bleeding: results regarding the degree of intramural extension. Obstet Gynecol. 1993; 82(5): 736-40. 28. Yang JH, Lin BL. Changes in myometrial thickness during hysteroscopic resection of deeply invasive Capítulo 23 - Ginecología submucous myomas. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2001; 8(4): 501-5. 29. Campo S, Campo V, Gambadauro P. Short-term and long-term results of resectoscopic myomectomy with and without pretreatment with GnRH analogs in premenopausal women. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005; 84(80: 756-60. 30. Kung RC, Vilos GA, Thomas B, Penkin P, Zalta AP, Stabinsky SA. A new bipolar systen for performing operative hysteroscopy in normal saline. J Am Assoc Gynecol Laparosc. 1999; 6(3): 331-3. 31. Emanuel MH, Wamsteker K. The Intra Uterine Morcellator: a new hysteroscopic operating technique to remove intrauterine polyps and myomas. J Minim Invasive Gynecol. 2005; 12(1): 62-6. 32. Reid PC. Endometrial ablation in England- coming of age? An examination of hospital episode statistics 1989/1990 to 2004/2005. Eur J Obstet Reprod Biol. 2006 Oct 11. 33. Kdous M, Feerchiou M, Zhioua F, Meriah S. Endometrial resection in the treatment of persistent metrorrhagia. Tunis Med. 2002; 80(10): 509-8 34. Burmucic R, Hofmann P, Schenk M, Pickel H. Total hysteroscopic endometrium resection: a critical analysis of indications, technique and results. Gynakol Geburtshilfliche Rundsch. 1998; 38(3): 119-30. 35. Boe Engelsen I, Woie K, Hordnes K. Transcervical endometrial resection: long term results of 390 procedures. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006; 85(1): 82-7. 36. Agostini A, Cravello L, Shojai R, Schaeffer V, Bretelle F, Roger V, Blanc B. Risk of finding an endometrial cancer when atypical hyperplasia was incidentally diagnosed on hysteroscopic resection products. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2002; 103(1): 58-9. 37. Lethaby A, Hickey M, Garry R. Endometrial destruction techniques for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2005; (4): CD001501. 38. Lethaby A, Shepperd S, Cooke I, Farquhar C. Endometrial resection and ablation versus hysterectomy for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2000; (2): CD000329. 39. Yin CS, Wei RY, Chao TC, Chan CC. Hysteroscopic endometrial ablation without endometrial preparation. Int J Gynecol Obstet. 1998; 62(2): 167-72. 40. Merviel P, Mergui JL, Sananes S, Antoine JM, SalatBaroux J, Uzan S. Role of hysteroscopy in the diagnosis and treatment of infertility. Presse Med. 2000; 29(23): 1.302-10. 41. Hucke J, De Bruyne F, Balan O. Hysteroscopy in infertility-diagnosis and treatment including falloposcopy. Contrib Gynecol Obstet. 2000; 20: 13-20. 42. Pace S, Cipriano L, Pace G, Catania R, Montanino G. Septate urerus: reproductive outcome after hysteroscopic metroplasty. Clin Exp Obstet Gynecol. 2006; 33(2): 110-2. 43. Pabuccu R, Gomel V. Reproductive outcome after Histeroscopía hysteroscopic metroplasty in women with septate uterus and otherwise unexplained infertility. Fertil Steril. 2004; 81(6): 1.675-8. 44. Porcu G, Cravello L, D`Ercole C, Cohen D, Roger V, de Montgolfier R, Blanc B. Hysteroscopic metroplasty for septate uterus and repetitive abortions: reproductive outcome. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2000; 88(1): 8-14. 45. Fedele L, Bianchi S, Frontino G. Septums and synechiae: approaches to surgical correction. Clin Obstet Gynecol. 2006; 49(4): 767-88. 46. Pace S, Stentella P, Catania R, Palazzetti PL, Frega A. Endoscopic treatment of uterine adhesions. Clin Exp Obstet Gynecol. 2003; 30(1): 26-8. 47. Pabuccu R, Atay V, Orthon E, Urman B, Ergun A. Hysteroscopic treatment of intrauterine adhesions is safe and effective in the restoration of normal menstruation and fertility. Fertil Steril. 1997; 68(6): 1.141-3. 48. Fernández H, Al-Najjar F, Chauveaud-Lambling A, Frydman R, Gervaise A. Fertility after treatment of 759 Asherman's syndrome stage 3 and 4. J Minim Invasive Gynecol. 2006; 13(5): 398-402. 49. Shokeir TA, Shalan HM, El-Shafei MM. Significance of endometrial polyps detected hysteroscopically in eumenorrheic infertile women. J Obstet Gynaecol Res. 2004; 30(2): 84-9. 50. Fernández H, Sefrioui O,Virelizier C, Gervaise A, Gomel V, Frydman R. Hysteroscopic resection of submucosal myomas in patients with infertility. Hum Reprod. 2002; 16(7): 1.489-92. 51. Goldenberg M, Sivan E, Sharabi Z, Bider D, Rabinovici J, Seidman DS. Outcome of hysteroscopic resection of submucous myomas for infertility. Fertil Steril. 1995; 64(4): 714-6. 52. Varasteh NN, Neuwirth Rs, Levin B, Keltz MD. Pregnancy rates after hysteroscopic polypectomy and myomectomy in infertile women. Obstet Gynecol. 1999; 94(2): 168-71. 53. Sentilhes L, Sergent F, Berthier A, Catala L, Descamps P Marpeau L. Uterine rupture following operative hysteroscopy. Gynecol Obstet Fertil. 2006 Oct 16. 760 Capítulo 23 - Ginecología
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