onos el Capítulo más importante sobre la Verruga Peruana - BVS-INS

Habiendo sido invitado por el Instituto Sanitas para tomar
parte en este 1129 VIERNES MÉDICO, en Homenaje al Centenario del
Nacimiento de CARRIÓN, debo agradecer esta designación inmerecida por cierto, dado que hay muchos colegas, con más años,
experienci
a y conocimientos que seguramente hubieran desarrollado mejor este apasionante capítulo de la Enfermedad de CARRIÓN.
Pero, como miembro del Hospital 2 de Maro, donde trabajó CARRION, y como integrante de la Cátedra de Clínica Médica del
Cuarto año de la Facultad de Médicina, que dirije la figura ya
célebre del Profesor DR. SERGIO E. BERNALES, trataré de justificar
esta designación haciendo llegar a Uds., los diversos tratamientos que hasta la fecha se han empleado para combatir esta
endemia nacional. Debo agregar Señores, que nuestra Cátedra de
Clínica, fue honrada no hace mucho por la Asociación Médica
Peruana Daniel A. Carrión, entidad que nos invitó a participar en el Primer Congreso Médico Regional del Centro, señalán
d
onos el Capítulo más importante sobre la Verruga Peruana; demostrando esto, que para la Clínica Médica no hay enfermedad que le sea ajena. Además, es necesario recordar y puntualizar que en el incesante estudio de la Enfermedad ds Carrión
nuestra Cátedra ha colaborado directa e indirectamente. Muchos
de los más destacados investigadores de esta enfermedad, forman o han formado parte de ella, y otros han sabido recoger el
sabio consejo de nuestro
Jefe, el Prof. BERNALES.
CX) Trabajo presentado en la 112µ reunión del Viernes Médico.
C ^') Cátedra de Clín:ca Médica, Nosografía y Terapéutica Cuarto Año cultad de Medicina.
TRATAMIENTO
DE
LA
VERRUGA
PERUANA
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La Verruga Peruana o Enfermedad de CARRIÓN, hasta antes
de; sacrificio del Héroe Máximo de la Medicina Peruana, no se le
consideraba corno una sola entidad mórbida, sino como dos enfermedades diferentes, la Verruga y la Fiebre Grave de la Oroya, por tanto los tratamientos eran dirigidos independientemente
a cada una de las dos fases.
Los primeros dates terapéuticos los recogernos de don PEDRO
GAGO de VADILLO en 1630, en su obra "Luz de la Verdadera Cirugía", quien recomienda el tratamiento de "las verrugas", untándolas con bellotillas del Maguey, berenjenos, sal molida, alquitrán y agua de cal. Mas tarde en 1748 el DR. MARTÍN DELGAR
en su obra: "Libro de medicinas y cirugías para uso de los pobres con su recetario final" recomienda —lavarlas (las verrugas)
con agua de chuño y con eso se caen".
En estos primeros años como so ve los tratamientos eran dirigidos a las verrugas, siendo además de los mencionados, muy
originales y dependientes del folklore indígena y popular. La fase de fiebre grave recibía múltiples prácticas, confundiéndola con
paludismo u otras enfermedades que cursaban con fiebre.
Es con el sacrificio de DANIEL A. CARRIÓN, que se le da de
manera definitiva la unidad etiológica a la Verruga y a la Fiebre Grave de La Oroya, designándoseles desde ese momento como Enfermedad de Carrión (3).
A partir de aquí los tratamientos que se usan conservan el
carácter unitario de la enfermedad, y así tenemos que CARRIÓN
(4) decía "el tratamiento de la enfermedad que venimos estudiando obedece a las dos indicaciones principales siguientes:
10 Favorecer la erupción; 29 combatir por los medios más activos la anemia... ". Como tratamiento menciona el agua del mote con. chancaca o sola y la infusión de la planta conocida en la
Sierra con el nombre de "uña de gato".
Luego, de los trabajos de CARRION vale mencionar el tratamiento recibido por nuestro Mártir durante su enfermedad, dirigido a aliviarle los principales síntomas ( 5); así, se le dió purgante de citrato de magnesio cuando según él tuvo " embarazo gástrico"; sulfato de quinina para la fiebre; para los dolores salicilato de sodio; hiposulfito de sodio, tinturas de quina, valeriana,
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VICENTE
CARRASCO
REYES
etc. Se le dá jorobe de yoduro de hierro y vi-;o de peptona; para su diarrea salicilato de bismuto; corno tisana agua gassosa
nieve, helados, agua albuminosa y agua con vino. Se le ordenó
transfusión de sangre, que no se llevó a cabo.
Luego de la inmolación de CARRIÓN no hay mayor avance
terapéutico al extremo que en 1903 ODRIOZOLA (6) dice: "Muy
poco -hemos avanzado en el tratamiento de esta terrible fiebre
y _ sería muy largo enumerar todo lo que se ha hecho, de modo
que hoy podemos decir que nuestra situación en este respecto
no ha cambiado de lo que era hace cuarenta años. La mortalidad es siempre muy elevada y aunque no poseemos estadísticas serias creemos que ella pasa del 50%". Conceptos parecidos de la fase eruptiva dice: "Hasta la fecha no hemos avanzado gran cosa, en lo que se refiere a tratamiento de la erupción
de verrugas. Todas las plantas recomendadas para excitarlas son
de efecto indeciso, por decir lo menos, y las precauciones, de órden higiénico, que empleamos los médicos, están fundados en
los mismos principios que en las fiebres eruptivas
JULIAN ARCE en 1921 (7) refiere un caso tratado excitosamente con un compuesto quinino arsenical, reposo y alimentación adecuada. En 1929 BERNALES (32) con la terapia citophilactica recomienda el uso de inyecciones endovenosas de cloruro de magnesio. En 1929 también, EDMUNDO ESCOMEL (31) se lamenta que
no haya tratamiento específico para combatir la enfermedad de
CARRIÓN, aunque está seguro que algún día se le hallará. Trabaja con el Mercurc Cromo y dice que los arsenobenzoles y la
quinina no han dado resultados. Utiliza ya, la opoterapia tresca esplénica y de médula-ósea, porque quizá ejerza favorable
influencia en la transformación de la primera fase sanguínea enérgica en la segunda fase retículo endotelial o . alérgica, sobre
la quinina y arsenicales. PATIÑO CAMARGO en Colombia (8) dice que estos productos son fatales, recomienda hospitalización,
aseo, alimentación correcta, balneoterapia, calcio, extractos de órganos, vitaminas, y, pequeñas. dosis de arsénico y antimonio.
JULIAN ARCE 1937 (9 ), emplea el Salvarsán o 606 con criterio etiológico, pero con resultados no satisfactorios. Esto se derivó de los buenos resultados obtenidos por WEISS (10) en el trata-
TRATAMIENTO DE LA VERRUGA PERUANA 425
miento de la Bartonellosis de la rata. BELISARIO MANRIQUE y SUS
colaboradores (11) en 1937 utiliza un compuesto de la Casa Bayer de arsénico y antimonio, el SDT 386 B, concluyendo qua era
más eficaz en la fiebre grave. Pero NIETO (12) trabajando en
Ancash, considera que dicho prgducio no llena los requerimientos indispensables, nc considerándola útil, recomendando como
mejor el Solu-salvarsán. La Casa Búyer, continuó entregando para la investigación otros productos semejantes, igualmente de
resultados dudosos.
S continúa así hasta 1944 que ROCA BOLOÑA (13) publica un
trabajo en que trata la enfermedad ccn glicerina por veía oral e
inyecciones endovenosas creyendo -que era lo más eficaz hasta
esa fecha.
Es a partir de 1944 que el pancrzma terapéutico de la enfermedad de CARRIÓN va cambiando considerablemente con la aparición de la Penicilina y la consiguiente era antibiótica. Ya no diremos entonces como REBAGLIATI (9) "Como ocurre con la generalidad de las enfermedades infecciosas, no existe terapéutica
específica para la Enfermedad de Carrión". MERINO y DE LA ROCHA
publican separadamente (17) (18) casos tratados con Penicilina, notando la rápida des :parición de la fiebre y del parasitismo hemático. Semejantes resultados obtienen CACHAY, DE LA RoCHA y VILCHEZ (18). ALDANA y TISNADO (19) estudian la penicilina in vitro y en quince enfermos cfirmando que este antibiótico actúa a partir de las 24 horas de administrado, lo cual se evid nc'ia por mejoría perceptible, por disminución del parasitismo
y por transformación de las bartonelas bacilares en cocoides; porque ya no se presenta brote verrucoso y, cuando lo administran
en fase eruptiva, los elementos palidecen y se marchitan rápidamente. ROBINSON y VILA AeuÑA (20) dan resultados semejantes.
En 1948 GORSITZ (21) presenta un trabajo de varios casos
tratados con el SDT 386 B y el Solu-salvarsán, diciendo que quizá producen mejoría o ésta es por coincidencia; recomienda Usarlos ccn cuidado porque pueden producir reacciones tóxicas hepáticas Trata también con penicilina enfermos en fase hemática, diciendo que es segura, rápida y eficaz, siempre que no se complique. A las verrugas, dice, detiene su aparición y favorece la
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VICENTE CARRASCO REYES
desaparición de las existentes. También recomienda 1
suprarrenal total en los caos largos a certeza
En 1947, y re cidivantes.
GERMÁN BATTISTINI, JULIO MUÑOZ y TISNADO (22) estudian la acción in vitro de la est
reptomicina sobre la bartoneila
bacíliformes, concluyendo que inhibe el desarrollo
cantidades
e e gérmen en
P qufiis .
lecciones Creen también q
actué del
sobre las iri
secundariaas. .
En 1948
, ALDANA y GASTELUMENDI (
23)
dicen
tcmicina es bacteriostc'rtica ^ que la estrepformes, apuntando y bact„ncida de la bartoneila bacilique en la fase eruptiva es mejor que la per_f
cílina.
En 1949, URTEAGA y ALV
ARADO (24), abundan diciendo que
la estreptomicina es altamente efectiva, para controlar ambas fa-,
ses de la Verruga peruana .
En 1951 ,
PAYNE y URTEAGA (
25), tratan Por prime
ra vez seis
casos en fase anémica con cloramfenicol obt
eniendo
resultados y Sin que presentara en Hamburgo
complicación sal
En 1952 , W
e studia.
IGAND Von REINHARD r
(
26),
experta›-i.-ltalme
g e studia
nte la acción de la penicilina ,
estreptomicina, aureomicina, terramicina y sulfas sobre las Bartonellas demostrando que la acción inhibidora fue más
tomicina , terramicina potente con la dihidroestrepmenor, y penicilina ,
mientras que la de los otros era
En 1953 ,
URTEAGA y ZEGARRA A. (27) encuentran efectividad
terapéutica en doce casos tratados con eritromicina e
fiebre grave; aunque agregan n fase de
que el problema de las
complica ciones secundarias sigue sin resolverse.
En 1954 , CUADRA
(28 ) utiliza
magníficos resultados
, no sólo en la Bar onel sisem misma sin ofenda
complicación salmonelósica, o en la
blema más
que hasta ese momento era el pro
grave.
En 1954 también , URTEAGA
(
29) utiliza la furadantina con resultados halagadores ,
siempre que no haya complicaciones.
Paralelamente a la aparición de cada antibiótico se trabaja
en todas las salas de los hospitales de Lima, y en los Laboratorios con resultados parecidos
,
habiendo muchos e interesantes trabajos y tesis al respecto, que por razones obvias no mencionamos.
TRATAMIENTO
DE
LA
VERRUGA
PERUANA
427
En nuestra casuística de los últimos años en los Servicios JULIÁN
ARCE y ABEL OLACHEA que dirige el Profesor Dr. SERGIO E. BERNA-
LES hemos tratado a los enfermos con los diferentes antibióticos,
separadamente, habiendo obtenido los mejores resu'-tados con penicilina, clcramfenicol y estreptomicina utilizando ésta última en
un caso en fase eruptiva y en otros en fase hemática; también hemos usado con menor éxito la eritromicina, oxitetraciclina,
clortetraciclina y tetraciclina. Observamos caída en lisis de la temperatura a partir de las primeras 24 horas de tratamiento, principalmente con Penicilina y estreptomicina, así como con el cloramfenicol; disminución del parasitismo y transformación de la bartonela bacilar en cocoide, mejoría evidente del estado general, detención de la disminución de la globulia seguida del consiguiente
ascenso; no aparición de la fase eruptiva, y cuando se trata ésta,
rápida desaparición de los elementos y la no aparición de más.
Lcs enfermos que en plena era antibiótica han fallecido, fuá por
no habérseles podido dar tratamiento, es decir que fallecieron a
las pocas horas de su ingreso; o por la complicación probablemente solmonelósica, aunque no demostrada.
La Penicilina que usamos últimamente, a diferencia de las
pequeñas dosis empleadas cuando este antibiótico recién llegó y
que correspondía a la Penicilina amorfa, elaborada con impurezas
y que era menos activa que la actual; es la G, la utilizamos de
uno a dos millones diarios en la forma sódica o potúsica, en solución y en dos a cuatro aplicaciones diarias, por vía intramuscular, sabiendo que a la media hora la Penicilina alcanza su mayor concentración en la sangre para ir descendiendo lentamente. Esto en los casos en fase hemática. Continuamos su uso no
solo hasta la caída de la temperatura, sino hasta la total desaparición de las Bartonelas en la sangre, y, luego que el criterio
clínico as¡ nos lo indique.
La Penicilina es bactericida y bacteriostdtica para los organismos que le son sensibles, (34) lo que depende de la concentración con que se usa. Su acción antagonística se desarrolla predominantemente mientras los microorganismos están en fase activa de desarrollo y multiplicación. Estos conceptos generales de
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VICENTE
CARRASCO
REYES
la Penicilina están de acuerdo con los resultados encontrados por
los investigadores nacionales , especialmente ALDANA.
La Penicilina, es un antibiótico que no es tóxico pudiendo utilizare a dosis mucho mayores que las expuestas. No tenemos experiencia con las penicilinas orales. No hemos usado las de acción retardada , por dos razones, primero porque como la Bartonela es un gérmen que esiá en la sangre, necesitamos mayor cantidad del antibiótico en ella y porque se sabe que estas penicilinas producen con relativa frecuencia reacciones alérgicas que en
un paciente carriónico con grave compromiso del estado general, pueden ser fatales.
La estreptomicina, la utilizamos como tal o como dihidroestreptomicina, que es mas estable y menos tóxica, (34 ) también
en solución y a la dosis de medio a dos gramos diarios , repartidos en dos aplicaciones por vía intramuscular , sabiendo que la
mayor concentración por esta vía es a la hora y su eliminación
es lenta. La estreptomicina también es bacteriostática y bactericida según la concentración en que se emplee . La toxicidad es relativamente baja, siendo menor como repito en la dihidroestreptomicina y consiste en trastornos de una o las dos ramas del VIII
par; y, reacciones anafilácticas . Estos trastornos se presentan en
tratamientos prolongados y en un bajísimo porcentaje de pacientes. Es un antibiótico también efectivo para la Bartonelosis, dando mejores resultados en la fase eruptiva.
El cloramfenicol es el antibiótico que mejores resultados ha
dado en el tratamiento de la Enfermedad de CARRIÓN porque no
sólo actúa contra la bartonelosis sino contra la grave complicación salmonellósica, según lo ha demostrado también CUADRA en
1954. Lo utilizamos por vía oral, ya que se absorbe rápidam:nte
pasando a la sangre , en cápsulas y a la dosis usual media de
50 miligramos por kilo de peso en 24 horas y en cuatro dosis o
más según las circunstancias . También lo utilizamos hasta la desaparición de las bartonelas y hasta que la evolución clínica dei
enfermo la indique.
La clortetraciclina , oxitetraciclina , eritromicina y la tetraciclina,
son los otros antibióticos que también hemos usado , pero con re-
TRATAMIENTO RE LA VERRUGA PERUANA 429
sultados menos satisfactorios que los anteriores. También se utilizan por vía oral y a las dosis usuales conocidas.
Hasta el momento parece que con estos antibióticos el prob'.ema de la Verruga Peruana está resuelto. Hemos visto que los
enfermos en fase hemática así tratados han levantado rápidamente sin llegar a presentar la fase eruptiva. No podemos hablar de curación definitiva pues no sabemos si después de meses c años se presentará dicha fase, como ocurría antes del advenim'-ento de los antibióticos. Aunque se han descrito algunos
cases de presentación de fase eruptiva, luego de haber sido tratados con penicilina. Nosotros tenemos el caso interesante de un
paciente de 16 años que este año ocupó la cama 5 de la Sala
JULIÁN ARCE, quien en tratamiento para una tuberculosis, con estreptomicina, le aparece después de un mes un elemento rojo
granulomatoso en la región molar izquierda que a la punción por
el Prcf. VITALIANO MANRIQUE, entre otros elementos encuentra: monocitos de tipo histioide que en su protoplasma presenta cuerpos
bacilares y cocoides, sin poder opinar si se trata de bartonelas.
El DR. URTEAGA a la e-;tirpación del granuloma informa: Proliferación granulomatosa de tipo angioblástico con neo vasos distendidos y turgentes del tipo del granuloma.verrucoso. Diagnóstico:
Veruccma. El paciente procedía del Callejón de Huaylas y antes
de su ingreso al Hcspital había ya estado con fiebre.
Nos queda aún el grave problema de -la resistencia de los
gérmenes a los diferentes antibióticos, que en la Bartonelosis se
ha presentado con la Penicilina. Pero para este problema tenemos el sinergismo antibiótico, recomendando el uso de la Penicilina con la Estreptomicina, o mejor con el Cloramfenicol.
Recapitulando, en cuanto al tratamiento de la Enfermedad de
Carrión con antibióticos tenemos que los mejores resultados
se han obtenido con la Penicilina, demostrada in vitro y en trabajos biológicos y clínicos como la más eficaz; en segundo lugar 1:i Estreptomicina y el CloramfenIcol, actuando este último además sobra la grave complicación salmonelósica. Actualmente se
está trabajando con la Tetraciclina V, pero los casos son muy escasos para tener conclusiones valederas, no queremos decir con
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VICENTE
CARRASCO
REYES
esto qua este antibiótico no sea eficaz contra la enfermedad. I
gualmente se está investigando in vitro con la oleandomicina.
No tenemos experiencia con otros antibióticos o quimioterápicos.
Veamos ahora el tratamiento sintomático. El sintomático más
/ eficaz es la transfusicn de sangre total, ya indicada al mismo
CARRION en 1885. La transfusión está indicada en los casos de
desglobulizaciórr marcada, está dirigida a la anoxia anémica;
contrarrestada esta con repetidas transfusiones, Fel enfermo Cvjdentement9 mejorara; además la scneire es un estímulo antiinfercioso y proporciona elementos esenciales a través de la aplica.
ción conjunta dei plasma. La cantidad de sangre será diferen
te en cada caso.
Otro tratamiento igualmente importante es el antálgico, dado que el carriónico en fase hemática sufre de mríltinles dolores
que en la mayoría de los casos son los que llevan al paciente
a la consulta hospitalaria o particular. Como antálgico usarnos
las pirazolonas y los derivados del ácido salicílico.
Los analépticos cardiorespiratorios y los extractos totales de
corteza suprarrenal deben tenerse siempre en cuenta. (21).
Las vitaminas, C, B1 y los factores del Complejo B (14) deben usarse a dosis altas, pues en esta enfermedad hay gran conI sumo de ellas.
Los elementos dirigidos a mejorar la formación de hematíes,
fierre, extracto hepático, etc, deben usarse cuando se ha vencido
la infección (15) (16). Aquí incluímos la vitamina B 12 y el ácido fólico.
Cuando haya evidencia de alteraciones hepáticas, debe adrninfstrarse lipotrópicos, proteínas, aminoácidos (33) en combinación con un régimen alimenticio adecuado.
Además recordar que como parte del tratamiento de la enfermedad, es importante un adecuado régimen higiénico y dietético.
No olvidar que en la fase hemática el individuo es anérgico y como tal fácil de contraer otras enfermedades. Ordenamos el reposo en decúbito, sin almohadas, cuando la anemia es muy in'tensa siendo a veces necesario el Trendelemburg; todas estas medidas para mejorar la irrigación cerebral. Debe evitarse toda clase de esfuerzos físicos.
TRATAMIENTO
DE
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PERUANA
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En caso de verrugas, el aseo de estas y la antisepsia para las
que la requieran.
También se ha intentado el tratamiento in.munológico, con resultcdos muy discutidos y n.o prácticos.
Al terminar, pido disculpas a este selecto auditorio por las
fallas o errores que hayan notado en este mi modesto trabajo.
Felicito al Instituto Sanitas por esta su contribución al mes
conmemorativc del Centenario del Nacimiento de CARRIGN.
Felicito también a tos investigadores nacionales que desde la
muerte de nuestro mártir a la fecha se dedicaron con tenaz perseverancia al estudio de la Bartonelosis Humana.
Recordar que en el innúmero glcrioso de estudiosos dedicados a la investigación carriónica. DANIEL ALCIDES CARRIÓN es el
más grande exponente. A él, va toda mi admiración y respeto.
Que el culto que se le tiene sea cada vez mayor por los siglos de
los siglos; y, que su rutilante recuerdo sea el mejor estímulo para
toda investigación que realiza la Escuela Médica Peruana.
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