TALLER DE DEPORTES DE AVENTURA

TALLER DE DEPORTES DE AVENTURA
HOJA DE REGISTRO DEL LIBERACION DE RESPONSABILIDADES
POR UNA PARTE INSTITUTO TECNOLOGICO Y DE ESTUDIOS SUPERIORES DE MONTERREY CAMPUS ESTADO DE
MEXICO DENOMINADA EN ADELATE COMO “TECNOLOGICO DE MOTERREY” Y POR LA OTRA PARTE EL ALUMNO
DENOMINADO COMO EL “PARTICIPANTE”
NOMBRE:
_________________________________________________________MATRICULA__________________________________
DIRECCION: ________________________________________________________________________________________________
COLONIA: _______________________________________ ESTADO: __________________________________________________
TEL. PARTICULAR: _______________________________ E MAIL: __________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/________ EDAD: __________ SEXO:____________
YO EL PARTICIPANTE, DECLARO LO SIGUIENTE.
1.-El instituto me ha explicado, ilustrado y/o demostrado a mi satisfacción la naturaleza, riesgos y peligros de las actividades y acepto
estos riesgos________.
2.- Yo estoy conciente de que en las actividades que participe existe la posibilidad de sufrir lesiones o trauma _______
3.- Declaro mi intención de participar en estas actividades libremente y bajo mi propio riesgo y libero específicamente a la institución de
perdida o daño como se indica en el punto 2.____
4.-Declaro que estoy libre de la influencia de alcohol o drogas y que no usare ninguna de estas durante el desarrollo de las actividades en
las que tomare parte de acuerdo al reglamento del instituto._____
5.-Acepto seguir las instrucciones dadas por los profesores de la escuela, sus guías, instructores o cualquiera de los empleados a cargo,
siendo que la practica esta regida por el reglamento del instituto._____
¿Ha sufrido usted problemas médicos? _____ De ser así cuales: __________________________________________________________
¿Esta usted, tomando actualmente algún medicamento que pudiera alterar sus facultades físicas o mentales? ______ De ser así cual
______________
Si usted ha contestado si a cualquiera de las preguntas anteriores, usted esta obligado a informar y avisar a la escuela antes de participar
en cualquier de nuestras actividades.
NOTA: En caso de accidente doy autorización total a médicos para practicar cualquier procedimiento quirúrgico, así como de
laboratorio o rayos x. en el área hospitalaria deslindando al instituto y a su personal de su procedimiento en el mismo, de acuerdo al
seguro de gastos médicos que tengo
En caso de accidente notificar a: ______________________________________ Tel. ______________________________________
Nombre del Alumno ________________________________________________________ Firma__________________________
En caso de ser menor.
Nombre del Padre o Tutor.________________________________________________________Firma__________________________
Día____ Mes______ Año___________