Father(s) Questionnaire

Cuestionario sobre el padre(s)
(Father(s) Questionnaire)
Branch #:
Phone#
Worker Name:
Nombre del niño:
Instrucciones: Llene un formulario para cada niño.
Este formulario debe ser llenado con la madre durante los 30 días siguientes a la ubicación
del niño. (Reg.1-A.4.3). De lo contrario, llénelo en cuanto la madre esté disponible. La madre
debe firmar la página 2. No intene llenarlo con el padre, con otros familiares usando
información del registro del caso, etc.
Sección A
1.
¿Estaba Ud. casada en el momento en que quedó embarazada de este niño?
Sí
No
Si contestó “No” a la pregunta 1, pase a la Sección B.
Si contestó sí, ¿con quién
¿Cuándo?
¿Dónde (Ciudad, estado):
2.
¿Vivía Ud. con este hombre al tempo en que quedó embarazada?
Sí
No
3.
¿Cree Ud. que él es el padre biológico de este niño?
Sí
No
Si contestó “Sí” a las tres preguntas anteriores, pare aquí y firme este formulario en la
página 2.
Aviso: el hombre identificado arriba es el padre LEGAL del niño.
Si la respuesta a la pregunta 2 ó 3 es “No”, por favor pase a la Sección C.
Sección B
1. ¿Se casó Ud. con alguien entre el momento en que quedó embarazada y el momento en que
No
este niño?
Sí
Si contestó “No” a la pregunta 1, pase a la Sección D.
Si contestó sí, ¿con quién?
¿Cuándo? ____________________ ¿ Dóndó (Ciudad, estado): ________________________
3. ¿ Viva Ud. con este hombre at tempo en que quendó embarazada?
Sí
No
2. ¿Cree Ud. que este hombre es el padre biológico de este niño?
Sí
No
Si ambas respuestas son “Sí”, pare aquí y haga firmar el formulario por la madre.
Aviso: el hombre identificado arriba es el padre LEGAL del niño.
Si la respuesta a la pregunta 2 es “No”, por favor pase a la Sección C.
Sección C
1. ¿Vivió alguna vez su esposo con el niño?
Sí
No Si contestó sí, por favor
explique:
2. ¿Le dio su esposo alguna vez dinero o regalos para el niño?
Sí
No
Si contestó sí, explique:
3. ¿Rechazó Ud. alguna vez dinero o regalos de su esposo para este
Sí
No
Si contestó sí, explique:
FORMULARIO DISPONIBLE EN DIFERENTE FORMATO A PEDIDO
Policy Ref: I-A.4.3
File: Client Case File - Legal Section
CSP 418 (6/02)PC 9/02
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4.
5.
¿Está divorciada de este hombre
¿Cuándo? (Fecha):
¿Dónde? (Cuidad. Estado):
¿Dijo su esposo alguna vez que él era el padre de este niño?
6.
¿Falló alguna vez algún tribunal que su esposo es el padre de este niño?
No
Sí
Sección D
1. Por favor marque una respuesta y llene donde corresponda
Creo que el padre biológico de este niño es:
Nombre
Fecha de nacimiento
Si la madre indicó que hay más de un padre biológico posible, pase a 1-c y escriba ahí la
respuesta.
b. Me rehúso a identificar al padre biológico de este niño
Si
c. No conozco la identidad del padre biológico de este niño porque:
No
No sabe
Si marcó “c,” vaya directamente a la pregunta #9 que sigue:
2. ¿Sabía él que Ud. estaba
Sí
No
3. ¿Se enteró él del nacimiento del
Sí
No
4. ¿Ha visto él al niño alguna vez?
Sí
No
Si contestó “Sí”, ¿más o menos cuántas
5. ¿Vivió él alguna vez con el niño?
Sí
No
Si contestó “Sí” ¿entre que fechas?
6. ¿Le dio él alguna vez dinero o regalos para el niño?
Sí
No
Si contestó “Sí,” explique:
7. ¿Rechazó Ud. alguna vez dinero o regalos para el niño?
Sí
No
Si contestó “Sí,” por favor explique:
8. Usted o el padre biológico ¿establecieron alguna vez la PATERNIDAD LEGAL del niño?
Sí
No
No sabe
Si contestó “Sí”, ¿cómo? (por favor marque una sola
respuesta)
Sí
Casamiento con la madre
9.
Sí
Junto con la madre, llenaron un “Afidávit de Paternidad Conjunto”
Sí
Acción de paternidad presentada por Support Enforcement Division (SED)
Sí
El Tribunal de Menores emitió un “Fallo de Paternidad”
Sí
Otro, por favor describa:
¿Recibió Ud. alguna vez Asistencia Pública para este niño?
Si contestó “Sí,”
Ciudad
Condado
Sección E
1. El padre biológico, ¿dice tener ascendencia indígena?
Sí
Si la respuesta es “Sí,” por favor llene lo siguiente:
a. Nombre de la tribu:
b. ¿Le ha dicho él a Ud. o a otros que él es el padre del niño?
Sí
No
Estado
No
Sí
FORMULARIO DISPONIBLE EN DIFERENTE FORMATO A PEDIDO
Policy Ref: I-A.4.3
File: Client Case File - Legal Section
No sabe
No
CSP 418 (6/02)PC 9/02
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Verificación / Firma
Soy la madre de
He leído o me han leído o explicado las
Nombre del niño
preguntas de este formulario. La información que he dado es verdadera y correcta a mi mejor
saber y entender.
Firma - Madre
Fecha
Firma - Testigo
FORMULARIO DISPONIBLE EN DIFERENTE FORMATO A PEDIDO
Policy Ref: I-A.4.3
File: Client Case File - Legal Section
Fecha
CSP 418 (6/02)PC 9/02
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