Asociación Argentina para el Estudio de la

Transcripción

Asociación Argentina para el Estudio
de la Cadera y la Rodilla
Revista Cirugía Reconstructiva de Cadera y Rodilla
Órgano de la Asociación Argentina para el Estudio de la Cadera y la Rodilla
Volumen 1 Número 1 - Abril 2015
ISSN en trámite - Registro de la Propiedad Intelectual en trámite
Consejo editorial
Editor Responsable Editor Adjunto
Secretarios Consultor en Investigación Coordinación Editorial Correctora de estilo-traductora Diagramadora Dr. Carlos M. Autorino
Dr. Oscar Contreras
Dr. Mauricio Chiotta Romano
Dr. Harold Simesen de Bielke
Dr. Federico Bottaro
D.G. Silvia Schiavone
Trad. Marisa López
D.G. María Martínez
La revista de la Asociación Argentina para el Estudio de la Cadera y la Rodilla
es una publicación electrónica de acceso abierto.
La revista es propiedad de de la Asociación Argentina para el Estudio de la Cadera y la
Rodilla. Vicente López 1878 C1128ACB - C.A.B.A – Argentina Tel/Fax: 54 11-4801-2320.
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Dr. Pablo Lafalla
Dr. Jorge Plos
Año 1 · Número 1 · 2015
Las opiniones editoriales o científicas que se emitan
con firma compromente al autor y no a la Asociación
Argentina para el Estudio de la Cadera y la Rodilla.
El Consejo Editorial autoriza la reproducción
total o parcial de los contenidos e imágenes de la
publicación, siempre y cuando sea utilizada con
fines educativos y de investigación, respetando los
derechos de autor y citando la fuente.
Índice
Revista Cirugía Reconstructiva de Cadera y Rodilla
4
EDITORIAL
Dr. Carlos M. Autorino
6
CARTAS
Dr. Francisco Forriol Campos
Dr. Javad Parvizi, MD
Dr. Bernard N. Stulberg, MD
Dr. Javier Vaquero Martín
Dr. Alejandro González Della Valle
Dr. Paulo Alencar
Dr. Matthew Hubble
Prof. Dr. Thorsten Gehrke
13
Osteotomía desrotadora femoral en la osteonecrosis. Planeamiento preoperatorio
Gustavo Galatro, Guillermo Cambiaggi, Ernesto Abella, Nosratollah Vatani, Horacio Caviglia
Hospital General de Agudos “Dr. Juan A Fernández”, Buenos Aires
19
Luxación protésica de cadera. Su relación con la experiencia del cirujano
Horacio Gómez, Anibal Garrido, José I. Arrondo, Sebastián Falcinelli
Instituto Dupuytren, Buenos Aires
28
Comportamiento del tallo pulido cementado en el reemplazo total de cadera con 10 años
de seguimiento
Fernando A. Lopreite, Diego Mana Pastrián, Germán Garabano, Hernán del Sel
Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital Británico de Buenos Aires
35
Anillos de reconstrucción acetabular en la artroplastia total de cadera
Gabriel Martínez Lotti
Centro de Ortopedia, Traumatología y Medicina del Deporte, COT, Rosario
41
Conflicto femoroacetabular. Alternativas de tratamiento
Luis J. Turus
Centro de Ortopedia y Traumatología, Rosario
48
Fracturas femorales atípicas por bifosfonatos
Roberto Olivetto, Adrián L. Olivetto, Javier M. Olivetto
Sanatorio Americano, Rosario
56
Fracturas del tallo femoral en artroplastia total de cadera híbrida. Reporte de dos casos
clínicos evaluados con análisis de falla de materiales
Guillermo Rodríguez Sammartino
Departamento de Artrosis y Prótesis Articulares, Clínica de Fracturas y Ortopedia S.A., Mar del Plata
EDITORIAL
Es para mí motivo de satisfacción presentar la
Revista de Cirugía Reconstructiva de Cadera y Rodilla,
órgano editorial de la Asociación Argentina para el
Estudio de la Cadera y la Rodilla. La Comisión Directiva
actual ha apoyado el proyecto con entusiasmo ejemplar.
El proyecto editorial corona un proceso evolutivo
de ACARO. La Asociación Argentina para el Estudio de
la Cadera y la Rodilla se ha consolidado en el ámbito
no solamente nacional, sino también regional como
organismo de referencia en cirugía reconstructiva
de cadera y rodilla. Digno es reconocer el mérito de
quienes nos precedieron. El equipo de trabajo es actualmente acotado,
entusiasta, ilusionado, tenaz, nuestras edades son
diversas. Coincidimos en la vivencia de percibir una
experiencia conmovedora en nuestra trayectoria profesional. Reconocemos limitaciones. Agradeceremos
comentarios correctivos.
A su vez, nos hemos propuesto ser y promover la
revisión por pares exigente y honesta. En suma, corregir es ayudar a otros; aceptar la corrección es motivo de
reflexión; en ambos casos, la corrección nos orientará
a ser mejores.
¿Cómo ha sido concebida la Revista? Será un ámbito
editorial desde el cual se comunicarán estudios de
cirugía reconstructiva de cadera y rodilla. El concepto
no estará limitado a la cirugía protésica, sino que
animará la amplitud de la especialidad (investigación
básica, diagnóstico, conservación articular, rol de los
procedimientos endoscópicos, salvataje de miembros,
identificación de factores de riesgo, análisis de complicaciones, reporte de eventos adversos, etc.).
Dedicaremos empeño especial a la edición de
la Sección de Videos, entendiendo que será una
herramienta fundamental en el proceso educativo
de competencias prácticas.
En los números inaugurales, serán publicados trabajos:
a) recientemente premiados en ACARO y b) originales
presentados por sus autores para optar a la membresía
titular de ACARO. Este número inicial estará integrado por
estudios sobre Cadera.
Destacados especialistas, todos ellos muy
reconocidos en el medio local, han apoyado a este
proyecto a través de cartas de bienvenida: a ellos
expresamos deuda de gratitud. De alguna manera,
representan a un universo cultural muy diverso:
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• un argentino trabajando en el Hospital for Special
Surgery (Alejandro González Della Valle).
• un brasilero formador de opinión desde la prestigiosa Universidad Federal de Paraná, Brasil (Paulo
Alencar).
• un inglés que dirige un centro que lidera una
corriente de opinión (Matthew Hubble).
• un investigador de origen familiar asiático, profesor en Filadelfia, convertido genuinamente en líder
de opinión, destacando como uno de sus temas de
predilección las infecciones periprotésicas (Javad
Parvizi).
• un alemán, líder de opinión en revisiones sépticas
en un tiempo y en cirugía de conservación de miembros
en casos de pérdidas estructurales masivas (Thorsten
Gehrke). Uno de los proyectos más destacados del
siglo XXI en la especialidad ha sido, sin lugar a dudas, el
Consenso de Filadelfia sobre Infecciones periprotésicas:
Parvizi y Gehrke merecen nuestro agradecimiento por
liderar dicho proyecto.
• dos españoles, ambos con destacada carrera
universitaria; uno de ellos referente internacional en
investigación en Ortopedia y Traumatología (Francisco
Forriol Campos) y el otro con formación de destrezas
quirúrgicas tanto en procedimientos reconstructivos a
cielo abierto cuanto con técnicas artroscópicas (Javier
Vaquero Martín). Ambos han liderado proyectos
educativos los cuales bien ganado tienen el calificativo
de modelos ejemplares.
• un norteamericano, asimismo profesor universitario, cirujano referente en artroplastia protésica,
dedicado, en particular, al estudio de estrategias
conducentes a la reducción de la morbilidad vinculada
con artroplastias (Bernard Stulberg).
Es muy interesante que todos ellos hayan descrito
visiones que resultan complementarias. En dicho
contexto, surgen una serie de aspectos en común,
exactamente coincidentes con la personalidad con
la cual nace la Revista, permitiéndome resumir
conceptualmente:
EL ESCENARIO
La cirugía reconstructiva de cadera y rodilla se
halla frente a desafíos complejos y de elevado nivel
de exigencia para el equipo médico especializado,
identificando a algunos destacados: el incremento
Año 1 · Número 1 · 2015
de las revisiones destacando la pérdida de capital
óseo y la infección periprotésica, la edad avanzada
de los pacientes que mantienen expectativa funcional
exigente, evidencia científica limitada en la mayoría de
los capítulos inherentes al tratamiento de la peor de las
complicaciones (Gehrke).
“… se han producido avances importantes en el cuidado
perioperatorio de los pacientes, con la consecuente
mejoría de los resultados quirúrgicos tempranos.” (Della
Valle)
“… debemos actuar con cautela y buen juicio.”
(Hubble)
LA EDUCACIÓN
La educación es medular en la visión estratégica de
la Asociación Argentina para el Estudio de la Cadera
y la Rodilla, en alineación definida con una premisa
fundacional de la Asociación Argentina de Ortopedia
y Traumatología.
La versión electrónica facilitará el acceso en
diversos tiempos y lugares. La incorporación de videos
permitirá la instrucción de destrezas, herramientas
específicas de una especialidad quirúrgica.
“… el formato electrónico que ha elegido la junta
directiva aporta una ventaja sustancial sobre las
publicaciones disponibles a día de hoy en este campo
de nuestra especialidad como es la inclusión de videos.”
(Vaquero Martín)
“Los temas podrán ser abordados con sonido e
imagen”. “El acceso a la información a cualquier hora y
lugar…” (Alencar, Della Valle)
LA INNOVACIÓN
Es prudente mantener una actitud cautelosa frente
a la publicidad, muchas veces invasiva, motivada
principalmente por intereses comerciales.
Es importante aclarar que no se trata de negar el
acceso a lo novedoso ni a cirujanos ni a pacientes, sino
de promover el acceso con prudencia.
“A medida que evolucionamos en nuestro mundo
actual la información es fácil de obtener, pero no siempre
filtrada adecuadamente.” (Stulberg)
Un aspecto fundamental vinculado con la innovación
es el impacto que genera la incorporación de nuevos
diseños, materiales y tecnologías en la Economía
Sanitaria. “El costo asociado con este procedimiento
quirúrgico es cada vez mayor” y “el éxito del procedimiento
quirúrgico está creando un problema accesibilidad.”
(Parvizi)
Precisamente las barreras de acceso son cada vez
mayores en países con sistemas de salud con limitaciones presupuestarias. En dicho contexto, es que
se fortalecen las prácticas basadas en los informes de
los Registros y los estudios formales diseñados para
proveer niveles de evidencia más relevantes.
LAS MEJORES PRÁCTICAS
Paciente satisfecho con resultado funcional y
de largo plazo: corolario deseado del acto médico
ético. El alivio del dolor y la mejora funcional en la
cadera y la rodilla son actualmente predecibles.
“Al mirar hacia el futuro, creo que las mayores mejoras
en el rendimiento vendrán ayudando al cirujano a mejorar
los aspectos técnicos de la implantación de la prótesis y
reconociendo los factores del paciente que influyen en la
recuperación.” (Stulberg)
Lamentablemente, es razonable asumir que, en
nuestra especialidad, habrá complicaciones.
Corresponde diferenciar “lo posible” de “lo probable”.
Que haya complicaciones: es posible. ¡Es nuestro deber
poner los medios para que sean poco probables! ¿Cómo
lograrlo?: destaco algunos cursos de acción accesibles
a toda la comunidad profesional: identificando los
factores de riesgo de los pacientes, adquiriendo y
perfeccionando destrezas, seleccionando los implantes
con rendimiento comprobado, admitiendo las propias
limitaciones.
La investigación y la evaluación de resultados, especialmente el estudio de los factores sobre los cuales es
razonable enfatizar acciones en busca de mejora de
resultados, son fundamentales para lograr calidad en
el acto médico.
Hay un aspecto particular que merece mención
especial: el idioma.
IDIOMA
Es ciertamente limitada la disponibilidad de publicaciones periódicas sobre reconstrucción de cadera y
rodilla editadas en español. Nuestro idioma (español o
castellano) es una lengua romance del grupo ibérico,
continuación moderna del latín hablado o vulgar en
Hispania (Imperio Romano).
REVISTA. Cirugía Reconstructiva de Cadera y Rodilla
5
Es la segunda lengua del mundo medida por el
número de personas que la tienen como lengua materna,
tras el chino mandarín. Asimismo, es la segunda en
comunicación internacional tras el inglés.
“Si, además, tenemos en cuenta que es una revista
en español tanto mejor, pues facilitar el acceso a leer y
a escribir en las publicaciones es una necesidad cada
vez mayor para cualquier cirujano.” (Forriol Campos).
ACARO ha tenido una visión estratégica alineada con
el concepto expresado precedentemente de modo tan
claro: la facilitación del acceso a la educación es
piedra fundamental.
Educarnos a nosotros mismos sobre los datos
aportados por la mejor evidencia y familiarizarnos
con las mejores prácticas, con el objetivo de tomar las
mejores decisiones posibles para nuestros pacientes,
es nuestro deber como cirujanos. (Hubble)
En los próximos Editoriales, expondré reflexiones
personales sobre Innovación, Reporte de evento
adverso, Libertad de prescripción, Modalidades de
vinculación con la Industria y Honorarios profesionales.
Prof. Carlos María Autorino
Expresidente (2011-2013)
Buenos Aires, 19 de marzo de 2015
Un espacio común
Ver nacer una nueva revista de Cirugía Ortopédica y
Traumatología, máxime dedicada a una subespecialidad
como es la cirugía de cadera y de rodilla, siempre es
motivo de satisfacción. Si, además, tenemos en cuenta
que es una revista en español tanto mejor, pues facilitar
el acceso a leer y a escribir en las publicaciones es una
necesidad cada vez mayor para cualquier cirujano.
Publicar se dice que es el final de un duro proceso
científico como es la investigación, pero para el cirujano,
además, es un autocontrol de calidad, la documentación
que habría que entregar ante cualquier auditoría. Es
verdad que la calidad de las publicaciones no siempre
reflejan la calidad de sus autores, pero, de alguna
manera, también son el reflejo del trabajo de una
sociedad científica y de una comunidad de profesionales.
La calidad profesional de un cirujano no se debe
ver por la casa donde vive, el carro que maneja o su
lugar de veraneo. En una sociedad seria, que intenta
ofrecer lo mejor a sus ciudadanos, la calidad de un
profesional se debería visualizar por los resultados
que obtiene y la población que estudia, y esto solo se
manifiesta por sus aportaciones científicas, basadas
en sus buenos resultados, pero también en los malos
que le hacen pensar y reconducir sus hábitos, evitando
que los demás caigan en sus mismos errores. Publicar
en cirugía es asegurarse de que los resultados son
óptimos, en el sentido de que se efectúa una revisión y
6
un seguimiento de los pacientes correctos, donde no se
pierden pacientes y si lo hacen se sabe cuál es la causa.
Por todas estas razones, me alegra que aparezca
esta nueva publicación, pues facilitará que los profesionales de lengua española tengan un acceso
más fácil y un control menos sesgado que cuando
se acude a publicaciones internacionales. Esto exige
valoraciones profundas de los trabajos, con un buen
equipo de revisores, con el afán de ayudar a mejorar
la presentación, a criticar la metodología, a resaltar
los resultados y a obtener conclusiones útiles. En
resumidas cuentas a educar a los más jóvenes a escribir,
pues escribir un artículo científico es un proceso que
requiere aprendizaje, esto significa aprender, ejercitarse
y esforzarse por escribir y revisar; enviar y corregir y, con
el tiempo, ser, a su vez, un revisor con criterio honesto y
científico para ayudar a otros.
Mi felicitación a ACARO por sacar adelante este
proyecto y mis ánimos para que el esfuerzo de todos
sea fructífero y, sobre todo, un impulso a las nuevas
generaciones que vienen para que hagan cada vez mejor
su trabajo y se sientan acompañadas desde el principio.
Francisco Forriol Campos
Catedrático de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Universidad San Pablo – CEU
Madrid, España
Año 1 · Número 1 · 2015
Devoción por la educación:
mantenerse fuera del problema
Es para mí un gran honor escribir esta breve
nota para la edición inaugural de la Revista de Cirugía
Reconstructiva de Cadera y Rodilla. Deseo congratular
al editor doctor Carlos María Autorino y al equipo que
lo acompaña por el lanzamiento de esta gran iniciativa.
Estoy orgulloso de poder llamar a numerosos
colegas de Sudamérica mis buenos amigos. Lo que ha
resultado obvio de mis numerosas visitas a la Argentina
y a otros países sudamericanos es la dedicación de
los cirujanos por la educación. La Revista planeada
recorre-rá un largo camino poniendo a disposición de
la comunidad ortopédica de América del Sur y del resto
del mundo un nuevo ámbito para acceder al estado
actual de conocimiento de la ciencia en relación con la
reconstrucción del adulto.
Nuestra profesión se encuentra en una coyuntura
crítica. La artroplastia protésica sigue ofreciendo una
mejora increíble en la calidad de vida de nuestros
pacientes. Tanto es así que la reconstrucción de la
cadera y la rodilla en los EE.UU. superó el millón de
procedimientos en 2014. Asimismo, el reemplazo articular está en rápido ascenso en otros países.
Mientras que nuestra sociedad disfruta del éxito
que estos procedimientos ofrecen, veo tres grandes
desafíos para el futuro.
En primer lugar, el costo asociado con este
procedimiento quirúrgico es cada vez mayor; puede
llegar a ser tan grande que los políticos y los administradores pueden comenzar a buscar vías para
contener los costos. Esto último se ha visto en los
EE.UU. recientemente: el gobierno y otros pagadores
han reducido el reembolso del cirujano drásticamente
el año pasado, lo cual puede afectar el acceso a la
atención de los pacientes. En otras palabras, el éxito del
procedimiento quirúrgico está creando un problema de
accesibilidad.
En segundo lugar, a pesar del gran éxito del procedimiento, algunos de nuestros pacientes siguen siendo
víctimas de complicaciones ocasionales asociadas a este
procedimiento. Una de las peores complicaciones, la
cual se traduce en una amplia morbimortalidad de los
pacientes, es la infección articular periprotésica. Preveo
que, en la próxima década, será desafío de nuestra
profesión idear estrategias que puedan hacer frente a
esta complicación temida.
Por último, la comunidad médica en general y la
ortopédica en particular parecen ser afectados por
la comercialización directa al consumidor que la
industria ha implementado. Esto último y a su vez el
gran cambio que ha significado la “era de la información”
en la cual vivimos está obligando a los “consumidores”
a buscar lo mejor y lo máximo en nuestra profesión.
Aunque muchas de las innovaciones han traído
una gran mejora en la atención a nuestros pacientes,
algunas de las innovaciones prematuras que se
introdujeron de manera caótica han perjudicado
a muchos de nuestros pacientes. Así, por ejemplo,
durante la última década, hemos observado cómo las
superficies metal-metal, la modularidad del vástago
femoral y algunas otras de las llamadas innovaciones
no acabaron de cumplir su promesa, provocando gran
sufrimiento para algunos pacientes. Por lo tanto, en
nuestra profesión, debemos estar siempre atentos al
adoptar innovaciones en el futuro.
¿Qué mejor ámbito que la Revista recientemente
lanzada con el compromiso de la educación, como
ámbito adecuado para publicar los datos sobre las
innovaciones impulsadas advirtiéndonos sobre la
cautela que debemos tener frente a las exageraciones
de la comercialización? No tengo ninguna duda de
que el editor y su equipo velarán para informar a la
comunidad ortopédica de los peligros que acechan
impulsados en el mercado de innovaciones que no
pueden soportar la prueba del tiempo.
Javad Parvizi, MD
Profesor de Cirugía Ortopédica
Rothman Institute at Thomas Jefferson University
Philadelphia, PA, EE.UU.
7
Quisiera felicitar al profesor Carlos Autorino y a los
integrantes del Consejo Editorial por el lanzamiento de
esta nueva Revista de Cirugía Reconstructiva de Cadera y
Rodilla y, a su vez, a ustedes, lectores, por comprometerse
a avanzar en su conocimiento y experiencia en el área de
la cirugía reconstructiva de cadera y rodilla.
He tenido el privilegio de practicar la cirugía
reconstructiva y la cirugía de artroplastia en particular,
durante más de tres décadas. He estado expuesto a
muchos innovadores en el campo, y he sido capaz de
ofrecer a mis pacientes un alivio predecible del dolor y
una mejora de la función en la cadera y la rodilla, debido
a la manera cuidadosa en la que los investigadores de
una amplia variedad de especialidades científicas y
zonas geográficas han evaluado cuidadosamente los
resultados y reportado el resultado de su trabajo.
Se han producido avances relevantes en nuestra
comprensión de las superficies, los materiales, los
rendimientos clínico y radiográfico, las técnicas quirúrgicas y el análisis luego de estudiar los implantes
recuperados en revisiones de artroplastias tanto fracasadas como exitosas.
Esto ha contribuido a que el cirujano ortopédico
pueda ofrecer operaciones seguras y predecibles para
sus pacientes. Hemos visto las innovaciones que han
mejorado el rendimiento, así como aquellas que no
han tenido éxito. Este tipo de innovación constante
se centró en la identificación de problemas dignos de
mejora, así como en el estudio cuidadoso de nuevos
enfoques para hacer frente a ellos, y es necesario que
este proceso continúe.
Con los años, hemos llegado a reconocer como un
campo que el rendimiento del dispositivo a largo plazo
depende de factores del paciente, las características
de los implantes (y el rendimiento) y las características
técnicas relacionadas con la implantación. Al mirar
hacia el futuro, creo que las mayores mejoras en el
rendimiento vendrán ayudando al cirujano a mejorar
los aspectos técnicos de la implantación de la prótesis y
reconociendo los factores del paciente que influyen en
la recuperación.
El rendimiento de los implantes, en general, ha
mejorado, de forma constante, durante las últimas tres
décadas, y aun cuando las mejoras todavía se pueden
hacer, una prótesis actualmente disponible correctamente
8
implantada debería funcionar bien durante 20 o más
años. Por lo tanto, las mejoras son probables, pero
no se esperan grandes cambios en el rendimiento
de los implantes; sin embargo, es en el paciente y en
los aspectos de perfeccionamiento de la técnica que
sigue habiendo margen de mejora considerable. Así,
por ejemplo, en la última década, hemos visto que las
tasas de fracaso temprano en el reemplazo total de
rodilla están relacionadas con el paciente (como una
infección) o la técnica (por ejemplo, la inestabilidad y la
mala alineación); ambos factores se pueden controlar
directamente.
Las consideraciones previas hacen recomendable
que los cirujanos debamos centrarnos en las herramientas y técnicas, así como en la adquisición de las
destrezas en su uso adecuado, ya que estas prótesis se
implantan con resultados predecibles y las dificultades
perioperatorias se gestionan adecuadamente.
A medida que evolucionamos en nuestro mundo
actual, la información es fácil de obtener, pero no
siempre filtrada adecuadamente. La Revista le ayudará
al cirujano a evaluar la técnica, los pacientes y los
dispositivos, las modificaciones que pueden ayudar a
él/ella y a su equipo, en la obtención y entrega de un
resultado previsible y un paciente satisfecho de manera duradera.
Debemos dar la bienvenida a la Revista de Cirugía
Reconstructiva de Cadera y Rodilla con entusiasmo y
fomentar la participación de sus autores y lectores para
colaborar a alcanzar los objetivos.
Deseo a la Revista, sus lectores y los pacientes,
un gran éxito a la par que como nuestra profesión
progresa de continuo.
Año 1 · Número 1 · 2015
Bernard N. Stulberg, MD
Professor of Surgery
Cleveland, Ohio
EE.UU.
Es para mí un honor poder dirigirme a los primeros
lectores de la nueva Revista de Cirugía Reconstructiva de
Cadera y Rodilla y, por otro lado, una gran satisfacción
poder colaborar con mis amigos de ACARO encabezados
por Horacio Caviglia, Presidente de la Sociedad, y por
Carlos Autorino, Editor de esta publicación. Fundada
en 1983, ACARO lleva a cabo, desde entonces, una
importante actividad científica que cristaliza en
su Congreso y su Curso anual, y que ahora se ve
complementada con la aparición de una revista que será
el órgano de expresión de todos sus socios y, sin duda,
centro de atracción para muchos países sudamericanos.
Cabría preguntarse el porqué de una nueva revista
en un mundo en el que la avalancha de información
nos sepulta con más publicaciones de las que somos
capaces de “digerir”. Se publican más de 2 millones
de artículos científicos al año y el número de revistas
se duplica cada 10-15 años. La respuesta no es difícil
de encontrar en este caso: la cirugía reconstructiva de
cadera y sobre todo de rodilla ha experimentado un
desarrollo espectacular en el último medio siglo y se
observa un incremento exponencial del número de
pacientes operados en los próximos años. La actividad
puntera en este campo de los socios de ACARO, de la
que fui testigo en el último Congreso bianual, justifica
con creces su deseo de poder disponer de una
revista que les proporcione educación continuada y
actualizada, así como un espacio donde plasmar los
resultados de sus estudios y, seguramente en un futuro,
darlos a conocer a la comunidad internacional a través
de su deseada indexación en Medline. Por otro lado, el
formato electrónico que ha elegido la Junta Directiva
aporta una ventaja sustancial sobre las publicaciones
disponibles a día de hoy, en este campo de nuestra
especialidad, como es la inclusión de videos. El viejo
adagio de que “una imagen vale más que mil palabras”
es especialmente oportuno en una especialidad
quirúrgica tan mecánica y tan “visual”. Pero, además,
si la imagen es en movimiento, es fácil apostar a que
su valor se multiplica y todos estamos de acuerdo en
que difícilmente podríamos plasmar por escrito, con las
necesarias limitaciones de palabras que nos imponen
las revistas científicas, toda la información presente en
la descripción de una técnica quirúrgica mediante un
video.
Es una revista que llega a tiempo para recoger las
propuestas a los desafíos que la cirugía protésica de
cadera y rodilla nos plantea hoy, entre los cuales van a
cobrar una importancia fundamental en los próximos
años, por ejemplo, los nuevos materiales que permiten
una mejor osteointegración y que incluso pueden
tener una geometría o un recubrimiento que nos
permita luchar contra la infección aguda. También, se
imponen los instrumentales con guías personalizadas
o los nuevos sistemas de navegación y las prótesis
más adaptadas a la biomecánica, al tamaño o a las
necesidades de los pacientes que nos permitirán un
mayor índice de satisfacción de nuestros enfermos.
Dado que se incluirán trabajos sobre traumatología
de estas dos articulaciones, no podemos olvidar la
plaga que se nos avecina en los países desarrollados
en forma de fracturas de cadera. El aumento de la
esperanza de vida y la mayor actividad de nuestros
ancianos nos hacen prever un aumento de casos en
nuestros hospitales. Se ha calculado que, en la Unión
Europea, el número de fracturas de cadera se duplicará
en 2050 y que se producirán dos fracturas por minuto
en este territorio, por lo que su asistencia plantea
un problema de salud pública. La disponibilidad de
camas y quirófanos es siempre limitada y muchas
veces insuficiente en nuestros Servicios, por lo que solo
podremos afrontar este desafío siendo más eficientes
en el tratamiento y previniendo la osteoporosis.
Por supuesto que no he pretendido ser exhaustivo
en esta visión de futuro y muchos otros aspectos
de la cirugía de estas articulaciones serán nuestras
prioridades en el futuro y será apasionante descubrirlos
y afrontarlos.
La revista que hoy ve la luz, por primera vez, va a
ser una herramienta imprescindible para guiar por el
buen camino de la evidencia científica a los cirujanos
especialistas, y servirá de foro dinámico e interactivo
para compartir experiencias. Enhorabuena a los
impulsores del proyecto al que le deseo una larga y
saludable vida.
Javier Vaquero Martín
Profesor de Cirugía Ortopédica
Hospital Universitario Gregorio Marañón
Madrid, España
9
Este es el primer número de la Revista de Cirugía
Reconstructiva de Cadera y Rodilla, la más reciente de
las numerosas iniciativas académicas de la Asociación
Argentina de Cirugía de Cadera y Rodilla. Es un privilegio
haber sido seleccionado para presentar este comentario
y para formar parte del Consejo Editorial.
La cirugía reconstructiva de cadera y rodilla ha
evolucionado rápidamente durante los últimos 20 años.
En el campo de los reemplazos articulares,
la expansión de las indicaciones quirúrgicas a
pacientes más jóvenes y activos, así como también
a pacientes más ancianos y debilitados, ha resultado
en un aumento notable y sostenido del número de
reemplazos articulares que se realizan anualmente. En
forma paralela, se han producido avances importantes
en el cuidado perioperatorio de los pacientes, con la
consecuente mejoría de los resultados quirúrgicos
tempranos.
En el mismo período, se han producido sustanciales
cambios en el diseño de las prótesis y en el uso de
materiales: en la cirugía protésica de la cadera, el uso
de polietileno de alto entrecruzamiento molecular ha
generado una disminución notable del desgaste y la
sobrevida protésica libre de osteólisis en los últimos 15
años. Otros cambios que aún no han llegado a provocar
una clara mejoría de los resultados clínicos incluyen
el uso de superficies articulares de cerámica y metal, el
resurgimiento de las prótesis de superficie, los tallos
femorales cortos y el incremento de la modularidad
femoral.
Los abordajes quirúrgicos han disminuido de
tamaño. Hoy, el cirujano ortopédico es consciente
de que, con los instrumentos quirúrgicos modernos,
es posible efectuar reemplazos articulares, en forma
predecible, a través de incisiones más cortas. El uso de
la navegación quirúrgica, implementada recientemente
en la cirugía ortopédica, ha incrementado la precisión
en la posición de los componentes protésicos.
Paralelamente y, en un corto período de tiempo,
hemos sido testigos de la expansión de la cirugía
artroscópica de cadera. Esto es una consecuencia de
los avances en el entendimiento de las deformidades
congénitas y adquiridas de la cadera que explican el
dolor de una cadera no artrítica en el adulto joven. El
trabajo pionero de Renhold Ganz sobre el conflicto entre
10
el labrum, el reborde acetabular y el cuello femoral,
junto con los avances en la calidad de las imágenes
obtenidas por resonancia magnética, ha dado un
nuevo e inesperado vuelo a nuestra especialidad, que
clásicamente se había limitado a la cirugía protésica.
Es un desafío mantenerse actualizado en una
especialidad con un acelerado ritmo de cambio como la
nuestra. Una publicación electrónica como la Revista de
Cirugía Reconstructiva de Cadera y Rodilla proveerá al
cirujano especialista y en entrenamiento con contenido
actualizado y accesible desde cualquier lugar. El formato
electrónico de la Revista se adapta a las necesidades
del ortopedista moderno y a los permanentes cambios
de nuestra especialidad, tiene un menor costo de
producción y es una alternativa más ecológica que una
publicación impresa.
La Revista se publicará exclusivamente en
forma electrónica con un volumen inicial de cuatro
números por año. El contenido incluirá temas de
reconstrucción articular del adulto, trauma, ortopedia
pediátrica de cadera y rodilla, así como también
procedimientos reparadores y reconstructivos no
protésicos, como artroscopia y osteotomía. Asimismo,
contará con una sección de videos, de casos problema
y de complicaciones. El formato virtual permitirá un
fluido intercambio de opiniones entre los lectores
y los autores, que se adapta a las necesidades de
comunicación de la vida moderna.
En resumen, espero que la Revista de Cirugía
Reconstructiva de Cadera y Rodilla sirva de guía para los
cirujanos en entrenamiento y en la práctica clínica para
encontrar respuestas a las numerosas preguntas que
surgen diariamente durante el tratamiento de nuestros
pacientes; y también como foro para compartir y
discutir ideas, técnicas, tecnologías y procesos que
lleven a un mejor cuidado de nuestros pacientes.
Año 1 · Número 1 · 2015
Alejandro González Della Valle
Hospital for Special Surgery
Nueva York, EE.UU.
Es un placer y un privilegio dirigirme a través de
este mensaje a los lectores de la Revista de Cirugía
Reconstructiva de Cadera y Rodilla que editará ACARO
en versión electrónica.
Los tiempos modernos han creado nuevos hábitos
frente a la disponibilidad de los recursos tecnológicos;
así, el medio electrónico es un medio muy atractivo de
comunicación. La Revista en versión electrónica ofrecerá
el acceso a un gran número de cirujanos ortopédicos
interesados en la cadera y la rodilla, así como a los
médicos en formación, estudiantes y otros profesionales
interesados en nuestra especialidad.
Con la tecnología actualmente disponible, los
temas pueden ser tratados con recursos de sonido e
imagen, incluyendo videos instructivos para facilitar la
comprensión. El acceso a la información en cualquier
momento y en cualquier lugar, con un contenido más
rico, convertirá a la revista electrónica en un medio
muy popular para la educación médica continua.
Como miembro de honor de ACARO y estando
atento a las actividades de esta importante institución
durante décadas, es con gran orgullo que dirijo estas
palabras a los argentinos y de otras nacionalidades
amigas, felicitando a los organizadores por esta
iniciativa que traerá un gran impulso a la divulgación
científica en el área de la Cirugía de Cadera y Rodilla.
¡¡Disfruten!!
Bienvenida la Revista de Cirugía Reconstructiva de
Cadera y Rodilla, y muchas felicitaciones al equipo de
redacción en esta primera edición.
Estos son tiempos emocionantes en el mundo
de la cirugía de la cadera y la rodilla. Los avances en
materiales y de superficies de fricción, en las exposiciones
quirúrgicas y la técnica, en el uso de la navegación y en la
cirugía robótica, todos ofrecen una gran esperanza para
el futuro.
Sin embargo, en medio de todo este entusiasmo,
debemos actuar con cautela y buen juicio. Los recientes
problemas con el metal en la artroplastia de metal han
hecho darnos cuenta más que nunca de la necesidad de
basar nuestra conducta en pruebas en lugar de la moda
o la aspiración como base para la toma de decisiones en
la cirugía ortopédica.
Los registros nacionales conjuntos de países de todo
el mundo están dándonos cada vez más datos de largo
plazo complementando otros estudios de investigación
y de resultados sobre los cuales corresponde basar
nuestras decisiones.
Educarnos a nosotros mismos sobre los datos
aportados por dicha evidencia y familiarizarnos con las
mejores prácticas, con el objetivo de tomar las mejores
decisiones posibles para nuestros pacientes, es nuestro
deber como cirujanos.
Ahora, ACARO tiene su propia revista para este
propósito, para informar, educar, para permitir la
discusión y como un foro para la presentación de la
investigación y las mejores prácticas en cirugía de la
cadera y la rodilla de la Argentina y en todo el mundo.
Este promete ser un recurso maravilloso para el futuro.
Para aquellos que han trabajado tan duro para
traer la Revista a la vida, gracias. Les deseo mucho éxito
a Ustedes, a la Revista y a sus lectores.
Paulo Alencar
Universidade Federal do Paraná
Curitiba, Brasil
Matthew Hubble, FRCS
Clinical Director, Princess Elizabeth Orthopaedic Centre
Royal Devon & Exeter Hospital
Exeter EX2 5DW, Reino Unido
11
En primer lugar, me gustaría dar las gracias a mi
gran amigo Carlos Autorino y a sus colegas por darme
la oportunidad de escribir para el número inaugural
de la Revista de Cirugía Reconstructiva de Cadera y
Rodilla. Asimismo, felicitar a ACARO por editar su propia
publicación periódica.
Asistí, por primera vez, a una reunión de ACARO en
Buenos Aires, hace ya 15 años, en el 2000, y desde
ese momento, he visitado la Argentina en numerosas
oportunidades habiendo encontrado muchos buenos
amigos; hemos asistido a reuniones maravillosas en las
cuales fueron frecuentes excelentes discusiones sobre
artroplastia.
El momento fundacional de la Revista está muy bien
elegido, porque enfrentaremos cada vez más desafíos en
la reconstrucción de la cadera y la rodilla, especialmente
en el campo de las revisiones en la próxima década.
Hay que diferenciar entre los problemas generales
y los específicos.
Desafíos generales son los pacientes cada vez de
mayor edad con una gran cantidad de comorbilidades,
a la vez que con expectativas exigentes de recuperación
de nivel de actividad con la articulación artificial.
El mayor desafío general es, por supuesto, la infección
12
articular periprotésica. Todavía hay una falta de evidencia
científica en casi todas las etapas del tratamiento de
la peor complicación. Todavía no hay ningún estudio
prospectivo aleatorizado controlado publicado en la
literatura y que aún no están seguros sobre el diagnóstico
y el tratamiento óptimo.
Pero, también, hay muchos desafíos específicos,
como la inestabilidad y la enorme pérdida de reserva
ósea
en la cadera y la rodilla con artroplastia.
Estoy absolutamente convencido de que la nueva
Revista traerá un poco de luz en la oscuridad en el futuro
y el elevado nivel de los miembros de la Asociación
Argentina de Ortopedia y Traumatología, a la vez que
de la Asociación Argentina para el Estudio de la Cadera
y la Rodilla garantizarán la calidad de la publicación.
Les deseo a todos mis amigos mucho éxito con la
Revista y espero que llegue pronto la importancia
internacional.
Con los mejores deseos y saludos cálidos.
Año 1 · Número 1 · 2015
Prof. Dr. Thorsten Gehrke
ENDO-Klinik, Médico Director
Osteotomía desrotadora femoral en la osteonecrosis
Planeamiento preoperatorio
Gustavo Galatro, Guillermo Cambiaggi, Ernesto Abella, Nosratollah Vatani, Horacio Caviglia
Hospital General de Agudos “Dr. Juan A. Fernández”, Buenos Aires
Correspondencia: Dr. Gustavo Galatro
[email protected]
RESUMEN
El objetivo de este trabajo es describir la manera de realizar el planeamiento de la osteotomía transtrocantérica desrotadora de
la cabeza femoral para la osteonecrosis. El principio básico está basado en un trabajo de investigación no publicado, realizado
por el doctor Rodolfo Cosentino, en el cual la rotación no debe ser >60º para evitar el daño vascular agregado al ya existente
de la cabeza femoral.
Para el planeamiento preoperatorio de la osteotomía transtrocantérica desrotadora del fémur solo se necesitan radiografías
de frente y de perfil de la cadera, y un corte axial de resonancia magnética nuclear. La radiografía permite conocer el diámetro
de la cabeza femoral y el corte axial de la resonancia puede ser rotado mediante un simple programa de computación para
saber cuánto debe ser rotado con el fin de quitar la zona de necrosis fuera del área de carga acetabular. Ambos resultados se
trasladan a la tabla matemática diseñada y esta nos refiere qué grado de rotación debe trasladarse la cabeza femoral.
Palabras clave: Necrosis de la cabeza femoral, osteotomía desrotadora
ABSTRACT
Transtrochanteric osteotomy in osteonecrosis of femoral head. Preoperative planning
The objective of this study is to describe how to perform the planning of transtrochanteric femoral osteotomy for osteonecrosis.
The basic principle is based on unpublished research conducted by Dr. Rodolfo Cosentino, in which the rotation should not
exceed 60° to avoid vascular damage added to that existing in the femoral head.
To perform preoperative planning of rotational transtrochanteric femoral osteotomy we only need front and lateral radiographs
of the hip and an axial section of magnetic resonance.
The radiography allows us to know the diameter of the femoral head and the axial section of magnetic resonance can be rotated
by a simple computer program to know how much should be rotated in order to remove the necrotic area outside the area of
acetabular load. Both results are transferred to the designed mathematical table and it informs us what degree of rotation must
move the femoral head.
Key words: Osteonecrosis of femoral head, rotational osteotomy
13
Introducción
La osteonecrosis es una enfermedad que afecta la
cadera; se caracteriza por la falta de circulación de
la cabeza femoral que puede llevar al colapso de la
superficie articular y provocar una coxartrosis
secundaria.1 No hay datos sobre la incidencia de esta
enfermedad en la Argentina. En los Estados Unidos,
a finales de la década de 1990, se detectaban entre
10.000 y 20.000 casos nuevos.2,3 En esa época, la
población era de 281.421.906 habitantes, por lo cual la
incidencia era de aproximadamente 1 de cada 25.000
habitantes.
En la Institución donde se llevó a cabo este trabajo,
se atiende una población numerosa de pacientes con
serología positiva para el virus de la inmunodeficiencia
humana, quienes reciben fármacos retrovirales; esta
situación se ha asociado a un mayor número de casos
de osteonecrosis de la cabeza femoral.4,5 Además, hay
un grupo de atención para pacientes con patología
sanguínea, los que también presentan una marcada
incidencia de esta enfermedad. Esto determina que
este cuadro tenga una frecuencia muy alta entre los
pacientes con patología de la cadera que se atienden
en nuestro Servicio.
Tratamientos y resultados
El
tratamiento
conservador
tiene
resultados
controvertidos y, en nuestra Institución, sólo lo indicamos
si el paciente sufre comorbilidades que impidan la
cirugía.6-10
El forage se indica sólo para pacientes con lesión
prerradiológica, identificada en la resonancia magnética.11
Una vez que se presenta la lesión radiológica, es preciso
determinar su tamaño y ubicación, si hay colapso y su
magnitud, y finalmente, debe evaluarse si hay artrosis.
El reemplazo articular está indicado en las lesiones
necróticas de tipo III (colapso subcondral) y IV (artrosis)
de la clasificación de Ficat y Arlet.
La relación del tamaño y la ubicación de la lesión
son cruciales para la indicación y el resultado de
la osteotomía. Steimberg ha diseñado la forma
de calcular la extensión y el volumen de la lesión,
utilizando las imágenes coronales y axiales de la
resonancia magnética.13 La osteonecrosis se considera
leve cuando es <15%, moderada entre el 15% y el 30%
y grave >30%.3
Dentro de las osteotomías femorales proximales,
existen dos variedades convencionales: la
rotacional y la osteotomía en varo (que consiste en
cambiar la porción medial de la cabeza femoral por
su porción lateral, es más beneficiosa en aquellas
14
lesiones con escaso compromiso lateral).
Hay diferentes técnicas dentro de las osteotomías
desrotadoras de fémur. La más utilizada es la osteotomía
de Sugioka; otros autores han hecho modificaciones
a esta técnica, basándose en que el porcentaje de
buenos resultados con la osteotomía de Sugioka es alto
solamente en los reportes de casos del propio Sugioka.
Este autor14 comunica un 78% de excelentes resultados
en las osteotomías realizadas por él, contra el 17% de
buenos resultados en aquellas practicadas en la Clínica
Mayo.15
Dean, de la Clínica Mayo, en su artículo publicado en
1993, informa el abandono de la técnica de Sugioka
para tratar la osteonecrosis, porque, en 18 caderas
operadas con esta técnica y un seguimiento de 5 años,
obtuvo resultados satisfactorios en el 17% y resultados
insatisfactorios en el 83% (debieron ser revisados con
prótesis).15
Las osteotomías angulares logran resultados variables:
favorables del 40% al 96%, entre los 3 y los 26 años de
seguimiento posoperatorio.16,17 Con las osteotomías
intertrocantéricas, se obtuvo un 69% de resultados
satisfactorios cuando los ángulos necróticos eran <200º;
en cambio, si eran mayores, los resultados eran menos
satisfactorios.18 En los pacientes sometidos a este
procedimiento, los resultados fueron satisfactorios en el
91% con grado II, el 56% con grado III y el 32% con grado
IV.18
Clasificación
Para definir el tratamiento de esta afección, utilizamos la
Clasificación de la Asociación Japonesa para el Estudio de
la Osteonecrosis, la cual es pronóstica, porque advierte
sobre la posibilidad del colapso cefálico.19-21
Tipo I: Necrosis cefálica en contacto con la zona de carga
del acetábulo:
Ia: cuando el contacto es <33%. El colapso es del 0%.
Ib: cuando el contacto es entre el 33% y el 66%. El
colapso es del 19%.
Ic: cuando el contacto es >66%. El colapso es del 94%.
Tipo II: Aplanamiento de la cabeza con gran necrosis
cefálica, sin cambios artrósicos. La probabilidad del
colapso es del 100%.
Tipo III: Necrosis ósea en forma quística
IIIa: sin contacto con la superficie de carga del acetábulo.
El colapso es del 13%.
IIIb: con contacto de la superficie articular del acetábulo. EL colapso es del 100%.
Año 1 · Número 1 · 2015
La osteotomía desrotadora femoral está indicada en
los estadios Ib, Ic, II y IIIb, siempre y cuando pueda
trasladarse el área necrótica de la zona de carga
mediante la desrotación de la osteotomía.
Las osteotomías desrotadoras realizadas en nuestra
Institución se rotan con un máximo de 60º, sobre la
base de los trabajos de investigaciones anatómicas
del doctor Cosentino, quien demostró que la cabeza
femoral puede ser rotada 60º, sin producir daño de la
circulación de la cabeza femoral. Esta técnica ha sido
publicada previamente.
verde sobre la imagen exportada que nos permite
rotarla manualmente. A medida que la rotamos, nos
muestra los grados, incluso con centésimas, de la
translación lograda. 26 Cuando el área de necrosis ya
no está expuesta al área de carga del acetábulo, esta es
la magnitud que debemos rotar en la osteotomía, está
graduada en grados y, así, observar el desplazamiento
angular necesario para llevar la zona necrótica a un
área de no carga. Nunca se debe traspasar los 60º de
rotación, para evitar el daño vascular, como describió
el doctor Cosentino.
Objetivo
El objetivo de este trabajo es presentar el cálculo de
modelo matemático de translación de la cabeza femoral
y cómo puede hacerse simplemente el planeamiento
preoperatorio sobre la resonancia magnética y mediante
un programa convencional.
Planeamiento
El cirujano debe establecer el grado de rotación
necesario para que la superficie necrótica quede fuera
o, al menos, hasta un 15% del área de apoyo. Para ello,
es necesaria una resonancia magnética. En la Figura
1, se observa un corte axial de una necroartrosis de
cadera.
Figura 2. Rotación de 15º.
El planeamiento preoperatorio se efectúa sencillamente
con el programa Adobe Photoshop usando el sistema
de rotación gradual de gráficos (obituary rotations).25 Se
utiliza la imagen axial de la resonancia magnética, la
cual se va rotando anterior 15º, 30º, 45º o 60º, hasta que
la zona necrótica sale del área de carga del acetábulo
(Figuras 2-5). Si luego de rotar la imagen >60º, se
observa que >20% del área necrótica queda todavía
sobre el área de carga del acetábulo, no se recomienda
esta técnica.
Otra forma sencilla es exportando la imagen al programa
PowerPoint, se copia la imagen y se pega; luego, se
selecciona Formato de imagen y ahí se activa un punto
15
metálica. En las radiografías, se mide exactamente esta
distancia y sabemos si hay magnificación y cuál es el
grado.
La radiografía de pelvis de frente se toma a 1,20 m
con foco en el pubis y con los pies en 15º de rotación
interna, con el fin de compensar la anteversión del
cuello femoral. La radiografía de frente de la cadera
por operar se toma a igual distancia, con la misma
posición del pie, pero el foco se encuentra en el centro
de la cabeza femoral. La radiografía de perfil se realiza
con la pierna cruzada sobre la mesa (Figuras 6 y 7).
Figura 7. Posición del rayo y de la placa radiográfica.
Posteriormente se toma el diámetro de la cabeza
femoral en las tres radiografías y se corrige el porcentaje
de magnificación de cada una de ellas. A continuación,
se promedian entre sí y se obtiene una media, la cual es
utilizada para ser extrapolada a nuestra tabla de cálculo.
Cálculo matemático
Se ha diseñado un cálculo matemático para conocer
el grado de desplazamiento de la rotación de acuerdo
con el diámetro presente en la cabeza femoral. Los
diámetros antropométricos de la cabeza estimados
varían entre 30 y 60 mm.
Una vez conocidos el diámetro de la cabeza y el
grado de rotación necesaria, se lo exporta a la tabla
matemática diseñada y esta le informará al cirujano
cuántos milímetros de área de necrosis son trasladados
al hacer la osteotomía (Tabla).
Figura 6. Posición del paciente y del rayo.
Todas estas radiografías se toman con adminículo que
consiste en dos bolillas metálicas de acero incluidas
en un acrílico, las cuales están separadas exactamente
por un centímetro entre ambos centros de cada bolilla
16
Desplazamiento en milímetros
La practicidad de este cálculo matemático es para asistir
al cirujano cuando realiza la osteotomía. Los pacientes
se operan en decúbito dorsal y el método de fijación de
la osteotomía es el clavo deslizante DHS.
En la técnica quirúrgica, el tornillo cefálico se coloca antes
de la osteotomía y se lo fija en una posición rotacional
anterior igual a la cantidad de grados que el cirujano
desea rotar, calculada en el planeamiento preoperatorio.
Si la corrección es de 45º, el tornillo cefálico debe quedar
ubicado de tal forma que al colocar la placa del DHS,
Año 1 · Número 1 · 2015
esta quede a 45º de inclinación anterior con respecto
al plano de la mesa. Se coloca la placa lateral del clavo
DHS y se verifica el grado de desplazamiento anterior
con respecto al plano de la mesa, que debe coincidir con
la corrección deseada. Si no se consigue esta corrección,
se corrige la posición de rotación del tornillo hasta
obtenerla (Figura 8).
Cuando el tornillo está en la posición adecuada, se
marca en la cabeza femoral su relación con el borde
del acetábulo. Posteriormente, se realiza la osteotomía,
se coloca la placa lateral del clavo DHS y se rota la
osteotomía hasta que la placa del clavo quede paralela
a la mesa de cirugía. Se fija la placa al fémur con un
Davier y se miden los milímetros que se ha trasladado
la cabeza femoral desde el borde del acetábulo hacia
anterior; esto nos informa el grado de desplazamiento
en milímetros y la rotación obtenida.
Este método de control nos asegura que el tornillo no
ha girado sobre sí mismo y tener una apreciación falsa
de la rotación.
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Año 1 · Número 1 · 2015
Luxación protésica de cadera
Su relación con la experiencia del cirujano
Horacio Gómez, Anibal Garrido, José I. Arrondo, Sebastián Falcinelli
Instituto Dupuytren, Buenos Aires
Correspondencia: Dr. Sebastián Falcinelli
[email protected]
RESUMEN
Introducción: Una de las complicaciones más temidas en la cirugía de cadera es la luxación protésica. Según algunos autores,
esta complicación ocurre en el 0,6-5% de los casos. La correcta evaluación intraoperatoria y posoperatoria es vital y depende
mucho de la experiencia del cirujano y de los estudios por imágenes que se utilicen para el control.
Materiales y Métodos: Se evaluaron 62 pacientes sometidos a un reemplazo protésico por el mismo equipo quirúrgico. Durante la cirugía, cada uno de los cuatro cirujanos (con distintos niveles de experiencia) determinó la ubicación de los componentes y, luego, esos datos fueron comparados con los resultados radiológicos y tomográficos.
Resultados: No se encontraron diferencias significativas al comparar los resultados de los cuatro cirujanos entre sí. Los aciertos
obtenidos por el cirujano de mayor experiencia son superiores a los del cirujano de menor experiencia cuando se analiza, por
separado, cada caso. Los datos obtenidos por radiología fueron muy similares a los obtenidos por tomografía computarizada.
Conclusión: La experiencia del cirujano es un factor importante en la correcta orientación de los componentes. Los estudios
radiográficos correctamente realizados son tan válidos como la tomografía para evaluar el posicionamiento.
Palabras clave: Reemplazo total de cadera, luxación, complicaciones
ABSTRACT
Prosthetic hip dislocation. The relationship with the surgeon’s experience
Introduction: One of the most feared complications in surgery is the prosthetic hip dislocation. According to some authors, this
complication is detected in 0.6-5% of the cases. The correct intra and postoperative evaluation is vital and it depends on the
surgeon’s experience and the imaging tests used for control.
Materials and Methods: Sixty-two patients who underwent prosthetic replacement by the same surgical team were evaluated.
During surgery, the position of the components is determined by each of the four surgeons (with different levels of experience)
and then data is compared with the radiographic and tomographic results.
Results: No significant differences were found among the four surgeons. The results achieved by the most experienced surgeon
are superior to those of the less experienced surgeon, when they are analyzed separately. The data obtained by X-ray were very
similar to those obtained by CT scan.
Conclusion: The experience of the surgeon is important, but not essential, for the correct orientation of the components. If radiographic studies are performed correctly, they are as valid as the CT to evaluate positioning.
Key words: Total hip arthroplasty, dislocation, complications
19
Introducción
El reemplazo total de cadera es una de las técnicas más
exitosas en la cirugía ortopédica por los resultados
funcionales obtenidos y los grados de satisfacción
que se logran. Las complicaciones en el posoperatorio
inmediato que pueden llevar a esta cirugía a un
resultado catastrófico son dos: la infección aguda y la
luxación protésica. La frecuencia de esta última oscila
entre el 0,6% al 5%, según los diferentes autores.1-7
La causa de la inestabilidad protésica depende de
múltiples variables y debe tenerse en cuenta la vía
de abordaje, el tamaño de la cabeza, la relación
cabeza-cuello, la patología de base, la edad del
paciente, el sexo, etc.8
Uno de los errores de técnica más frecuente, en
esta complicación, es la incorrecta orientación de
los componentes tanto femoral como acetabular, esto
se encuentra asociado a una prótesis inestable y, por
consiguiente, a luxaciones recurrentes. Obviamente
este no es el único motivo y, como seguramente se ha
observado, muchas veces, nos encontramos con prótesis
inestables con ambos componentes perfectamente
colocados. Según Paprosky, la tensión del abanico glúteo
es responsable de hasta un 33% de las luxaciones en
reemplazos primarios. Siempre fue un objetivo esencial
conseguir una anteversión y una inclinación acetabular
y femoral correctas. En la literatura, se menciona que
la experiencia del cirujano y su curva de aprendizaje
son variables muy importantes relacionadas con el
buen posicionamiento de los componentes. Por ello,
asumimos que las diferencias en los resultados estarán
muy relacionadas con la experiencia y la curva de
aprendizaje.
Pese a las numerosas técnicas descritas y el instrumental específico para medir la orientación de los
componentes durante la operación, el cirujano se
respalda en su experiencia dentro del acto quirúrgico
para colocar una prótesis de cadera en la correcta
posición.9
El control posoperatorio radiográfico de una prótesis
de cadera es un método simple y accesible en cualquier
centro quirúrgico para evaluar la orientación de los
componentes protésicos.10 Pero, al mismo tiempo, es
un método que depende del operador, que supone un
conocimiento mínimo de las mediciones y orientaciones
anatómicas de la pelvis y el fémur. Cualquier
modificación en la colocación del paciente, en la mesa
de rayos modificará también los valores obtenidos de
la radiografía resultante. Se presentará, entonces, un
verdadero dilema en cuanto a si la radiología es un
método suficiente para la evaluación protésica o es
20
necesario recurrir a estudios tomográficos asociados
para obtener datos reales.
El propósito del presente trabajo es determinar la
influencia de la experiencia del cirujano en la evaluación
intraoperatoria de la orientación de los componentes en
el reemplazo total de cadera (tallo femoral y componente
acetabular) y determinar el valor de la radiología
simple en la evaluación posoperatoria de la orientación
de los componentes, y su margen de error en dicha
determinación comparado con el de la tomografía
computarizada.
Materiales y Métodos
Entre marzo de 2009 y junio de 2010, se evaluaron 62
pacientes (17 varones y 45 mujeres) sometidos a un
reemplazo total de cadera; 45 fueron operados por
artrosis; 15, por fractura medial de cadera y uno, por
osteonecrosis aséptica. Dieciséis de estas prótesis
fueron no cementadas; 28, híbridas y 18, totales
cementadas. Todos los pacientes fueron intervenidos
por el mismo equipo quirúrgico compuesto por un
cirujano con 30 años de experiencia en cirugía de
cadera (HG), un primer ayudante con 12 años de
experiencia (JA), un segundo ayudante con 5 años de
experiencia (SF) y un residente. Siempre se utilizó el
mismo abordaje posterolateral de cadera.
La recolección de datos se realizó en dos tiempos: uno
intraoperatorio y otro posoperatorio.
Tiempo intraoperatorio
Luego de colocar los componentes protésicos, se les
pidió a cada uno de los cuatro integrantes del equipo
quirúrgico que estimaran en qué posición fueron
colocados los implantes femoral y acetabular durante
la cirugía, registrando, en forma independiente, en un
cuadro comparativo el grado de anteversión e inclinación,
de ambos componentes, según la opinión de cada
cirujano. Estos datos fueron cotejados posteriormente
con un control radiológico y tomográfico posoperatorio.
Tiempo posoperatorio
Se dividió en una evaluación radiológica y una evaluación
tomográfica de la orientación de ambos componentes.
a) Evaluación radiológica
Las proyecciones radiográficas posoperatorias fueron
realizadas teniendo en cuenta los parámetros descritos
por Gómez y cols.11
Frente panorámico de caderas
Proyección radiográfica
Paciente en decúbito dorsal con almohadilla en zona
lumbar para evitar báscula pelviana, las piernas caídas
Año 1 · Número 1 · 2015
(en 90º) al borde de la camilla radiológica para corregir
vicios de rotación. El foco se ubica a 2 cm superior de
la sínfisis púbica. En esta radiografía, se mide el ángulo
de inclinación acetabular, dato que será utilizado en la
próxima proyección (Figura 1).
flexión, rótulas al cenit y abducción-aducción neutra,
esto se logra dejando al paciente con ese miembro al
borde de la camilla con su rodilla flexionada a 90º, lo
que asegura que no existirá rotación de cadera que
distorsionaría la medición de la anteversión femoral.
El miembro contralateral se coloca a 90º de flexión de
cadera y rodilla y leve abducción, permitiendo el paso
del rayo en forma axial. El chasis se coloca hundido
en el hipocondrio por estudiar y apoyado sobre la
camilla radiológica para evitar errores de medición de
la anteversión acetabular. El rayo debe incidir con una
angulación respecto a la línea que une ambas espinas
ilíacas anterosuperior, igual al índice acetabular
(Sharp), medido en el frente panorámico (Figura 3).
Figura 1.
Obtención de datos
El ángulo de inclinación acetabular se midió entre una
horizontal pelviana tomada entre los puntos inferiores
de ambas imágenes en lágrima y la línea que une
el borde acetabular superior e inferior. El ángulo de
inclinación femoral se determinó entre el eje de la
diáfisis femoral y el eje del cuello protésico (Figura 2).
Figura 3.
Figura 2.
Perfil real o quirúrgico de cadera
Proyección radiográfica
Paciente en decúbito dorsal, la cadera por evaluar
debe estar en posición funcional, es decir, con 10º de
Obtención de datos
El ángulo de anteversión acetabular se midió entre
una línea que une los márgenes acetabulares anterior
y posterior, y una línea paralela al borde de la placa
radiográfica (su horizontalidad se aseguró al apoyar el
chasis sobre la camilla).
El ángulo de anteversión femoral se determinó entre
una línea media de la diáfisis femoral y la línea media
del cuello protésico; esta medición tiene una distorsión
mínima publicada por Dunn en una tabla correctora
(Figura 4).
21
b) Evaluación tomográfica
Todos los estudios tomográficos fueron realizados en
el mismo equipo y por el mismo técnico, controlado
en todos los casos por uno de los cirujanos
intervinientes. La posición del paciente en la mesa
del tomógrafo fue en decúbito dorsal, con almohadilla
lumbar para evitar báscula pelviana, miembros
paralelos y rótula al cenit para evitar falsas mediciones.
La anteversión acetabular se midió en un corte
transversal (Figura 6) que pasara por el mayor diámetro
anteroposterior del cotilo y una línea paralela al sacro
a la cara anterior del sacro (en algunos casos, se usó
superposición de cortes).
Figura 6.
Figura 4.
Cortes realizados
Coronal: a nivel del mayor diámetro del componente
acetabular y, de ser necesario, superpuesto con otro
corte coronal que pase por ambas imágenes en lágrima.
Axial: se buscaron fundamentalmente tres cortes,
el primero es uno transverso al mayor diámetro del
componente acetabular; el segundo, un corte sacro
(su cuerpo) en su tercio medio, y el tercer corte que
involucre la mayor longitud de cuello para ser utilizado
en la medición de la anteversión femoral.
Axial de rodilla: tomando ambos cóndilos femorales,
para ser utilizado en la medición de la anteversión
femoral.
Obtención de datos
La inclinación acetabular se midió en un corte coronal
(Figura 5) que pasara por el mayor diámetro cefalocaudal
del cotilo y una línea que uniera ambas imágenes
en lágrima; en caso de ser necesario, se efectuó una
superposición de imágenes coronales.
Figura 5.
22
La anteversión femoral se midió en un corte transversal
del cuello femoral (Figura 7) y una línea bicondílea
ipsilateral (utilizando la superposición de imágenes de
ambos cortes axiales).
Todos los datos fueron volcados en una planilla Excel
para su comparación.
Figura 7.
Resultados
Hemos denominado cirujano A a quien realizó el
procedimiento quirúrgico (30 años de experiencia), B al
primer ayudante (12 años de experiencia), C al segundo
ayudante (5 años de experiencia) y D al residente (de
tercer año). Todos los resultados fueron comparados,
en forma conjunta, entre ellos (interobservador) e
individualmente con los resultados radiográficos y
tomográficos.
Año 1 · Número 1 · 2015
Resultados por cirujano (interobservador)
Los resultados de la anteversión femoral (Figura 8)
intraoperatoria se establecieron en un rango de 10º
a 30º para los cuatro cirujanos; con un promedio de
16,29º para el cirujano A, 16,93º para el B, 16,06º para
el C y 16,69º el D. El promedio general para esta medida
fue de 16,49º.
Los resultados de la anteversión acetabular (Figura 9)
intraoperatoria oscilaron entre 5º y 25º para los cuatro
cirujanos; con un promedio de 15,88º para el cirujano A,
15,64º para el B, 15º para el C y 15,40º el D. El promedio
general para esta medida fue de 15,48º.
Los resultados de la inclinación acetabular (Figura 10)
intraoperatoria están comprendidos en un rango de
35º a 50º para los cuatro cirujanos; con un promedio de
40,64º para el cirujano A, 41,04º para el B, 41,37º para el
C y 41,45º el D. El promedio general para esta medida
fue de 41,12º.
º
º
º
º
Figura 10.
Resultados radiográfico y tomográfico
El resultado radiográfico promedio de la anteversión
femoral fue de 19,25º y el tomográfico para esta medida
fue de 22,03º (Figura 11).
El resultado radiográfico promedio de la anteversión
acetabular (Figura 12) fue de 17,61º y el tomográfico
para esta medida fue de 18,50º.
El resultado radiográfico promedio de la inclinación
acetabular (Figura 13) fue de 41,51º y el tomográfico
para esta medida fue de 40,45º.
Anteversión femoral
Comparativa entre los resultados de la RX y la TAC
º
º
º
º
Sin diferencias >5º entre los estudios
Figura 8.
Figura 11.
Anteversión acetabular
No encontramos una diferencia significativa en las
mediciones intraoperatorias entre los cuatro cirujanos
cuando se evalúan los resultados entre sí sin tener en
cuenta los estudios por imágenes.
Figura 12.
º
º
Inclinación acetabular
º
º
Figura 9.
Figura 13.
23
Discusión
Una de las complicaciones más temidas por los
cirujanos de cadera es la luxación. Los últimos reportes
internacionales describen una incidencia de entre el
0,6 y el 5% y la variabilidad corresponde justamente a
las distintas patologías asociadas12,13 que se consideran
responsables y a la dificultad de evaluarlas todas.
La colocación inadecuada de los componentes acetabular y femoral es una de las causas de luxación más
frecuente y previsible dentro de los múltiples factores
que están en juego en la estabilidad de una prótesis
de cadera.14,15 Otras alteraciones, como la debilidad
muscular, el tamaño de la cabeza femoral, el abordaje
o la osteotomía trocantérica, también responsables de
la luxación, no siempre son tenidas en cuenta en los
estudios.16-18
La correcta medición de la orientación de los componentes de una prótesis obtenida por diferentes
métodos ha sido y es un desafío en la práctica diaria
del cirujano de cadera, y numerosos son los estudios
que describen uno y otro método.19 Asimismo, se han
establecido valores angulares considerados “correctos”
en el posicionamiento tanto femoral como acetabular;20
Lewinnek y cols. recomiendan una inclinación acetabular de entre 30º y 50º, y una anteversión de la copa
de entre 5º y 25º,21 mientras que McCollum establece
un rango de anteversión acetabular de 20º a 40º.22
El uso de la tomografía como método de evaluación
definitivo aparece con frecuencia en la literatura.23,24
Takashi y cols. consideran este método como el más
aceptable para evaluar la orientación, ya que los
resultados radiográficos suelen estar influenciados
por el mal posicionamiento del paciente en la mesa de
rayos, así como también por la técnica empleada. De
todas maneras, sigue siendo este último lo más utilizado
por el cirujano convencional, por lo cual enfatizamos
que no es del todo necesario cambiar el método, sino
corregir y realizar adecuadamente aquel método muy
utilizado por la mayoría, ya que se trata de una técnica
(la radiológica) más accesible en el ámbito general de
la traumatología. Como vimos en este trabajo existen
estudios bibliográficos que describen cómo realizar
un correcto posicionamiento del paciente a la hora de
tomar la radiografía que necesitaremos para efectuar
nuestras mediciones (Gómez y cols.).
Conclusiones
a) Con respecto a la anteversión acetabular:
Solo el 35% de las mediciones tomográficas realizadas
con respecto a la anteversión acetabular están en
el rango comprendido entre 14º y 21º. Dicho rango
24
es el que corresponde al 83% de las mediciones
intraoperatorias realizadas por el cirujano A. Existe,
por lo tanto, una tendencia a subestimar la versión
acetabular y, en consecuencia, a colocar el cotilo en
una mayor anteversión definitiva real. Los resultados
revelan que hay una ligera tendencia a exagerar la
colocación en anteversión tanto del componente
acetabular como del femoral. Como vemos en el
gráfico comparativo para el cirujano A en relación con
la tomografía computarizada (Figura 14). Posiblemente
esta tendencia se deba al temor que se tiene de colocar
en retroversión o neutro los componentes, riesgo que
nos llevaría inevitablemente a una prótesis inestable
y, por ende, a una cirugía fallida. Wines y cols.24 hacen
también una mención de esta tendencia, y la adjudican
a una intención del cirujano por evitar un mal
posicionamiento de la prótesis y una cadera inestable.
Figura 14.
b) Con respecto a la anteversión femoral:
El 46% de las mediciones tomográficas se encuentran
en un rango de 14º a 21º para la versión femoral, lo
que se corresponde con el 79% de las evaluaciones
intraoperatorias del cirujano de mayor experiencia
(Figura 15). La tendencia aquí sigue siendo la
infravaloración de la posición del fémur durante la cirugía.
Figura 15.
Valor de la radiografía para estas mediciones: (Figura
16) Encontramos que si la medición de la anteversión
femoral o acetabular se lleva a cabo con el método aquí
descrito (Gómez), los resultados son similares a los que
se obtienen mediante la tomografía computarizada.
Como es el estudio radiográfico de más fácil acceso y
económicamente más conveniente, lo recomendamos
para la evaluación posoperatoria, siempre que se sigan
las indicaciones antes mencionadas para posicionar
correctamente al paciente.
Año 1 · Número 1 · 2015
c) Con respecto a la inclinación acetabular:
Se halló una gran similitud en los resultados expresados intraoperatoriamente por el cirujano A y los
datos obtenidos por tomografía. Estos resultados
se repiten cuando se comparan los otros cirujanos,
independientemente de su experiencia. Creemos que
dicho fenómeno se debe a que es mucho más fácil
evaluar la abducción del componente acetabular que su
versión.
la anteversión femoral expresados en forma oral por
el cirujano A y con el cirujano D (menor experiencia),
vemos que el cirujano de mayor experiencia acertó
en 18 casos, mientras que el cirujano de menor
experiencia lo hizo en solo 10 de los casos (Figura 17).
2) Anteversión acetabular: Lo mismo ocurre en el caso
de la anteversión acetabular, donde los resultados del
cirujano A son 24 aciertos, en tanto, que el cirujano D
logró solo 12 (Figura 18).
Figura 16.
Valor de la radiografía para esta medición: Tal
cual lo ocurrido con las dos mediciones anteriores,
los resultados con el método descrito por Gómez son
similares a los obtenidos mediante la tomografía.
La experiencia quirúrgica ha sido siempre evaluada
por distintos autores como un factor determinante
en los resultados finales de un procedimiento. Esto
se manifiesta más aun en el caso de los reemplazos
protésicos donde la curva de aprendizaje tiene una
relación directa con los índices de luxación y el correcto
posicionamiento de los componentes.25,26 Como cabría
esperar, también, existen trabajos que demuestran
lo contrario: Reize y cols. estudian la influencia de la
experiencia y el posicionamiento del componente
acetabular sin encontrar diferencias significativas entre
los dos grupos.27
Por nuestra parte, no encontramos diferencias
significativas entre las evaluaciones intraoperatorias
de los cirujanos entre sí (coeficiente interobservador),
y vemos los mismos errores de dispersión,
independientemente de la experiencia de cada uno de
ellos.
d) Evaluación de los casos en forma particular
Si analizamos cada caso en particular, encontraremos
diferencias evidentes en cuanto a los niveles de error
de cada cirujano comparativamente con los resultados
finales medidos por radiografía o tomografía:
1) Anteversión femoral: Al comparar los resultados de
Figura 17.
Figura 18.
Consideramos valioso destacar que la correcta
interpretación intraoperatoria de la posición de los
componentes sigue siendo el método más accesible
para cualquier cirujano y que la experiencia que guía
las manos del especialista en el acto quirúrgico solo
puede ser adquirida a lo largo de los años. Esto último
queda en evidencia cuando vemos que ninguno de los
pacientes que integran el estudio sufrió, hasta la fecha,
ningún episodio de luxación.
25
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26
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27
Comportamiento del tallo pulido cementado en
el reemplazo total de cadera con 10 años de seguimiento
Fernando A. Lopreite, Diego Mana Pastrián, Germán Garabano, Hernán del Sel
Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital Británico de Buenos Aires
Correspondencia: Dr. Fernando Lopreite
[email protected]
RESUMEN
Introducción: El tallo femoral pulido de geometría tricónica presenta un índice de éxito demostrado en el largo plazo. La
geometría de estos tallos ha sido ideada para transferir la carga al fémur proximal, en forma progresiva, mediante un hundimiento controlado en el cemento. El objetivo de este trabajo es evaluar la evolución del comportamiento mecánico de los
mismos tallos femorales en el mismo grupo de pacientes a 10 años de seguimiento promedio.
Materiales y Métodos: Se evaluaron clínica y radiológicamente 40 tallos femorales pulidos cementados C-Stem (DePuy, Warsaw, Indiana, EE.UU.) implantados en 40 pacientes (2002-2005). Se realizó una evaluación observacional de una serie de casos
con seguimiento en el tiempo (Nivel de evidencia IV – Clasificación Oxford). Un paciente fue excluido (falleció). De los 39 pacientes
evaluados, 24 eran mujeres (61,5%) y 15, varones (38,5%). La edad promedio al momento del nuevo análisis fue de 70,59 años
(rango: 47-87 años). El seguimiento promedio fue de 120 meses (rango: 104-136 meses), equivalentes a 10 años. Cabe destacar
que casi el 53,8% del grupo tiene 10 o más años de seguimiento (21 casos). Se determinó, en cada caso, el estado del cementado
femoral, el hundimiento del tallo y los posibles cambios en la estructura ósea del calcar femoral.
Resultados: La tasa de supervivencia de los 39 tallos femorales fue del 100% a 10 años promedio. Hubo un solo caso de revisión acetabular por luxación recidivante. El hundimiento global del tallo femoral entre los 3 y los 10 años fue, en promedio,
de 0,123 mm (rango: 0-1,5 mm). Todos los tallos se hundieron en algún momento de los primeros 3 años de evolución, y sólo
5 de ellos (12,8%) continuaron su hundimiento entre los 3 y los 10 años (rango: 0,5-1,5 mm). Veinticinco tallos se hundieron <2
mm (64,1%); 8, 2 mm (20,5%) y 6, >2 mm (15,3%). Al evaluar el manto de cemento, se observó que no hubo cambios en el 97,4%
(38 caderas), salvo en un caso (2,56%). En cuanto a la evaluación del calcar, se evidenciaron cambios con respecto al control
del tercer año en el 17,9% (7 casos). En los registros, está asentado que todos los pacientes permanecen asintomáticos y activos.
Conclusión: Está claro que la geometría y la superficie de los tallos femorales cementados son lo que permiten que tengan una
mayor supervivencia, y son características que deben ir en simultáneo para el adecuado funcionamiento del implante. Este estudio permite evidenciar el comportamiento a 10 años de un tallo pulido a través de la medición radiográfica del hundimiento,
que ocurriría en una fase inicial, en forma más acentuada, para luego, sólo en algunos casos, continuar el hundimiento de
manera cada vez más lenta. La deformación plástica del cemento junto con una geometría adecuada del tallo permite que el
hundimiento sea controlado.
Palabras clave: C-Stem, tallo pulido, hundimiento, cemento
ABSTRACT
Total hip arthroplasty with cemented polished stem. Evaluation of results at 10 years of follow-up
Introduction: The polished tricone femoral stem´s geometry has a proven success rate in the long run. This special geometry
has been designed to transfer the load to the proximal femur progressively in a controlled collapse into the cement mantle. The
28
Año 1 · Número 1 · 2015
aim of this study is to evaluate the mechanical behavior of the same femoral stems in the same group of patients with a median
follow-up of 10 years.
Materials and Methods: Forty polished cemented femoral stems (C-Stem, DePuy, Warsaw, Indiana, USA) implanted in 40 patients (2002-2005) were clinically and radiologically evaluated. An observational assessment of a case series was performed with
follow-up (Level of Evidence IV - Oxford Classification). One patient was excluded (he died). Of the 39 patients evaluated, 24 were
women (61.5%) and 15 were men (38.5%). The average age at the new analysis was 70.59 years (range: 47-87 years).
The average follow-up was 120 months (range 104-136 months), equivalent to 10 years. Nearly 53.8% of the group has 10 or
more years of follow-up (21 cases). Femoral cement status, subsidence of the stem and the possible changes in the femoral bone
structure were determined in each case.
Results: Survival rate was 100% at an average of 10 years. A revision was performed (only acetabular side) for recurrent dislocation. The total collapse of the femoral stem between 3 and 10 years averaged 0.123 mm (range 0-1.5 mm). All the stems in the
series sank sometime in the first 3 years, and only 5 of them (12.8%) continued its collapse between 3 and 10 years (range 0.5-1.5
mm). Twenty stems subsided <2 mm (64.1%), 8 cases 2 mm (20.5%), and 6 cases >2 mm (15.3%). The assessment of the cement
mantle showed that no changes occurred in 97.4% (38 hips), except in a case (2.56%). All patients are asymptomatic and active.
Conclusion: It is clear that the geometry and the surface of cemented femoral stems allow to achieve an excellent survival
rate. This study evidence the 10-year performance of a polished stem through the radiographic measurement of subsidence.
Subsidence would occur in the early stages more steeply, and then in some cases, goes on slowly. Plastic deformation of the cement mantle together with a suitable geometry of the stem allows controlled subsidence.
Key words: C-Stem, polished stem, subsidence, bone cement
Introducción
Desde la década de 1970, la utilización del tallo pulido
cementado en el reemplazo total de cadera ha logrado
buenos resultados en el largo plazo.1
El tallo femoral C-Stem (Johnson & Johnson) es un
implante de geometría tricónica, con superficie pulida
espejo, diseñado para la fijación cementada. El diseño
tricónico pulido fue introducido en 1993, siguiendo el
concepto original de Charnley del tallo pulido de lomo
plano (flat back). Presenta un índice de éxito demostrado
en el largo plazo, en términos de supervivencia del
implante, bajo índice de revisión y buenos resultados
clínicos.2-5
La geometría de estos tallos ha sido ideada para transferir
la carga al fémur proximal, en forma progresiva, evitando
el salteo de fuerzas hacia la porción distal del implante,
con la consecuente desfuncionalización femoral
proximal.6 El hundimiento y la deformidad plástica
del cemento son otras características esperables
del comportamiento de estas prótesis. Es conocido
que no debe ser inicialmente rápido y no debería ser
demasiado importante (>5 mm), ya que se lo considera
falla mecánica del implante.6-10
La mejora en la calidad de la cementación (tapón distal,
cementación retrógrada con pistola y presurización),
con el uso de un centralizador distal, permite lograr un
espesor uniforme del manto de cemento rodeando al
implante, que no debe ser <2 mm,11-13 y ha dado lugar a
una mejora en la supervivencia de los tallos femorales
pulidos cementados.6
Este mismo grupo realizó un trabajo prospectivo
publicado en 2010, en el que se evaluaba el comportamiento mecánico inicial del tallo C-Stem.
El hundimiento global del tallo femoral fue, en promedio,
de 1,28 mm, en un máximo de 3 años. En el primer año,
el hundimiento fue de 1,16 mm; en el segundo año, de
0,32 mm y, en el tercero, de 0,045 mm. El 94,7% de las
caderas presentó algún cambio radiológico a nivel del
calcar femoral (Figura 1).14
Figura 1. Controles radiográficos: posoperatorio inmediato, al
año y a los 3 años de la cirugía. Nótese el adelgazamiento del
calcar en la figura de la derecha.
El objetivo de este trabajo es evaluar la evolución
del comportamiento mecánico de los mismos tallos
femorales en el mismo grupo de pacientes a 10 años de
seguimiento promedio.
29
Se evaluaron clínica y radiológicamente 40 tallos
femorales pulidos cementados C-Stem (DePuy, Warsaw,
Indiana, EE.UU.) implantados en 40 pacientes, operados
consecutivamente por el mismo cirujano (F.A.L.), entre
octubre de 2002 y mayo de 2005, en nuestro Hospital.
Se realizó una evaluación observacional de una serie de
casos con seguimiento en el tiempo (Nivel de evidencia
IV – Clasificación Oxford).
De los 40 pacientes incluidos en este análisis, uno fue
excluido por no cumplir con el seguimiento mínimo
(fallecimiento). Entre los 39 pacientes evaluados, 24
eran mujeres (61,5%) y 15, hombres (38,5%). La edad
promedio al momento del nuevo análisis fue de 70.59
años (rango: de 47 a 87 años).
La demanda funcional se evaluó sobre la base de la
actividad laboral actual. En la publicación anterior,
se agruparon de la siguiente manera: A. Jubilado (15
casos, 37,5%), B. Trabajo de escritorio (14 casos, 35%)
y C. Trabajo de fuerza (11 casos, 27,5%). En la nueva
evaluación, la conformación del grupo se modificó: A.
Jubilado (26 casos, 66,6%), B. Trabajo de escritorio (8
casos, 20,5%) y C. Trabajo de fuerza (5 casos, 12,8%)
(Tabla 1).
Tabla 1. Cambios en la demanda funcional según el tiempo de
seguimiento.
Las patologías que motivaron la cirugía fueron: 25
coxartrosis primarias (62,5%), 8 necrosis avasculares
(20%), 4 fracturas mediales de cadera (10%) y 3
coxartrosis secundaria a fractura de acetábulo (7,5%).
El seguimiento promedio fue de 120 meses (rango: de
104 a 136 meses), equivalentes a 10 años. Cabe destacar
que casi el 53,8% del grupo tiene 10 o más años de
seguimiento (21 casos).
Se determinó, en cada caso, el estado del cementado
femoral, el hundimiento del tallo y los posibles cambios
en la estructura ósea del calcar femoral.
En cada paciente, el comportamiento del tallo fue
evaluado a nivel radiográfico, siempre por el mismo
observador (D.M.). Para este trabajo, se utilizaron los
resultados finales de hundimiento, estado del calcar
femoral y estado del cementado, obtenidos hasta los
3 años de seguimiento en el trabajo anterior. De esta
manera, podemos dar continuidad a la información
obtenida hasta los 40 meses de seguimiento promedio
de la evaluación previa, y extenderla hasta los 113.5
30
meses actuales. Inicialmente, se usó el cuadro de Excel
del trabajo previo para extraer los datos filiatorios y
de análisis global de la información recolectada, y se
establecieron los resultados generales obtenidos en
cada caso hasta los 3 años. Estos resultados fueron
comparados con los de la nueva evaluación (10 años)
de las mismas variables utilizadas previamente. Los
controles radiográficos empleados fueron: por un lado,
el de los 3 años y este fue comparado con el último
control radiográfico disponible de cada paciente, que
es obtenido del control anual obligatorio solicitado a
todos los pacientes operados de cualquier artroplastia.
El hundimiento fue evaluado con la misma metodología
que en el trabajo anterior, con una medición milimétrica
efectuada en cada control radiográfico, siempre a cargo
del mismo evaluador. El primer paso es el control
riguroso del tamaño real para establecer que cada
imagen es comparable con las demás del seguimiento.
Para ello, se controla que la cabeza protésica, que
siempre fue de 22,225 mm, mida 22 mm en cada una
de las radiografías, la de los 3 años y la última del
seguimiento. También, se tuvo en cuenta que, en la
radiografía, el coxis coincida con el pubis y que estén a
2 cm de distancia, para tener una referencia de posición
pelviana, y a nivel femoral, la radiografía fue tomada
con ambos miembros en rotación interna de 15°. A
continuación, se realizó la medición milimétrica del
hundimiento y el eje del tallo femoral, y la evaluación
de cambios a nivel del cementado y el calcar femoral.
La técnica para medir el hundimiento del componente
femoral es similar a la utilizada por otros autores,
se mide la distancia en milímetros desde el extremo
distal del tallo femoral hasta la punta del centralizador
del sistema (Figura 2). Se confeccionó un cuadro de
seguimiento en el que se registraron los cambios
identificados en cada caso.
Figura 2. Centralizador y capuchón de punta de tallo, utilizado
como referencia para la medición radiográfica.
Año 1 · Número 1 · 2015
En la evaluación del calcar femoral, se empleó una
clasificación propuesta por uno de los autores (F.A.L.).14
La distancia existente entre el extremo proximal del
trocánter menor y el punto proximal medial del corte
del cuello femoral en la radiografía posoperatoria
inmediata se define como “altura de calcar”, y se la
divide en tres tercios iguales (proximal, medio y distal).
Se identifican 3 tipos, según la altura medida en cada
control radiográfico. De esta forma, se establecen los
tipos: 1: la altura del calcar llega al tercio proximal, 2:
alcanza el tercio medio y 3: sólo ocupa el tercio distal.
Si se identificara un adelgazamiento de la cortical
del calcar, se adiciona la letra “A” a cualquiera de los
tipos antes descritos. Esto se debería a la reabsorción
o “espongialización” de la cortical del calcar femoral.
Para poder establecer la situación del calcar a la fecha,
fue necesario revisar la radiografía posoperatoria
inmediata, a fin de poder establecer la altura inicial del
calcar y, luego, se definieron si existían o no cambios
entre la radiografía de los 3 años y la última del
seguimiento.
La situación clínica de los pacientes se determinó a
partir de la revisión de su historia clínica ambulatoria
que, en todos los casos, fue confeccionada por el
mismo cirujano (F.A.L.). De la historia se extrajeron
algunos datos como: edad actual, actividad laboral
actual, síntomas en la cadera operada y uso de algún
tipo de asistencia para la marcha.
Todos estos datos fueron recolectados en una nueva
planilla de Excel para poder comparar resultados
obtenidos.
Resultados
La supervivencia del tallo femoral C-Stem en este grupo
de 39 pacientes a 10 años de seguimiento promedio
fue del 100% hasta el momento de la evaluación. Un
paciente de la serie requirió una revisión sólo del lado
acetabular, por una luxación recidivante, cuyo episodio
inicial se presentó a los 5 años del posoperatorio con
inestabilidad por debilidad muscular. La revisión se
practicó a los 5 años de la cirugía primaria y se le colocó
un cotilo tripolar.
El hundimiento global del tallo femoral entre los 3 y
los 10 años fue, en promedio, de 0,123 mm (rango:
de 0 a 1,5 mm). Debemos destacar dos situaciones:
la primera es que el 100% de los tallos de la serie se
hundieron en algún momento de los primeros 3 años
de la evolución, y la segunda es que sólo 5 de ellos
(12,8%) continuaron hundiéndose entre los 3 y los 10
años (rango: de 0,5 a 1,5 mm), los restantes 34 casos se
estabilizaron al tercer año y no siguieron hundiéndose.
De los 39 tallos evaluados a 10 años de seguimiento
promedio, 25 se hundieron <2 mm (64,1%); 8, 2 mm
(20,5%) y los restantes 6, >2 mm (15,3%). Entre los 6 que
se hundieron >2 mm, 3 lo hicieron 3 mm o más.
Los 5 tallos que continuaron hundiéndose entre los 3 y
los 10 años tienen 10 años de seguimiento o más. Estos
componentes se hundieron, en total, 1 mm, 2 mm, 2,2
mm, 3 mm y 3,6 mm, respectivamente. Dos de ellos
forman parte de los 3 tallos que más se hundieron, pero
los restantes 3, si bien continuaron hundiéndose, lo
hicieron en forma similar al promedio general.
Se registraron 3 casos que se hundieron >2 mm hasta el
tercer año y ninguno de ellos continúo su hundimiento
luego, incluso uno de ellos se hundió 3,5 mm hasta
el tercer año y, luego, al evaluarlo al décimo año, el
hundimiento había progresado.
En el seguimiento radiográfico, no se observó
ningún tipo de cambio evidente a nivel del eje del
tallo femoral.
Al evaluar el manto de cemento, se notó que no
hubo cambios en el 97,4% (38 casos), pero, en uno
(2,56%), se pudo observar un foco de osteólisis en
zona 4 de Grüen, en el control del décimo año. En este
paciente, el tallo continuó hundiéndose durante todo
el seguimiento, llegó a un total de 3 mm a los 10 años.
En cuanto a la evaluación del calcar, se evidenciaron
cambios con respecto al control del tercer año en el
17,9% (7 casos). Los cambios radiológicos estuvieron
determinados por remodelación o reabsorción del
calcar. En 4 casos, la reabsorción se extendió hasta dos
tercios de su altura y, en los 3 restantes, se observó un
adelgazamiento cortical.
No se determinó ninguna falla clínica en este grupo de
pacientes, durante este período. En los registros, está
asentado que el 100% permanece asintomático y activo.
En 3 de ellos, se agregó un suplemento (bastón) en la
marcha por inestabilidad de causa neurológica, son
mujeres de 79, 82 y 84 años, sin signo de Trendelenburg,
pero que utilizan un bastón por inseguridad en la
marcha.
Discusión
Cuando se realiza una artroplastia total de cadera, se
modifican tanto la función como la estructura del fémur
proximal y el acetábulo, y es muy importante entender
este concepto al analizar el diseño de un implante
protésico que influirá en su comportamiento mecánico
y sus resultados, acorde al principio de la ley de Wolff.15
Está claro que la geometría y la superficie de los tallos
femorales cementados son las que permiten que
tengan una mayor supervivencia, y son características
31
que deben ir en simultáneo para el adecuado
funcionamiento del implante.
Se ha comprobado que la condición de pulido en los
tallos cementados mejora su supervivencia al disminuir
la formación de partículas metálicas y de cemento
liberadas a la articulación, producto de la fricción en
dicha superficie por micromovimiento.1,16
En lo que concierne a la migración, los tallos cementados
de superficie mate que migran más de 0,4 mm a los 2
años presentan una alta incidencia de falla.17
Alfaro-Adrian y cols.,18 en una evaluación de tallos
cementados pulidos versus mate, encontraron que los
primeros migran 3 veces más rápido que los segundos,
y que la migración es de entre 1 y 2 mm en el primer
año. En nuestra serie, publicada en 2010, en la que
evaluamos prospectivamente el comportamiento de
40 tallos pulidos triple cono (C-Stem), observamos un
hundimiento promedio de 1,16 mm en el primer año,
de 0,32 mm en el segundo y de 0,045 mm en el tercero.
Esta migración ocurrió en la interfase cemento-tallo.14
Crawford y cols.19 evaluaron, en laboratorio, el fluido
líquido en la interfase cemento-tallo entre componentes
rugosos y pulidos, sometiéndolos a carga cíclica, y
observaron que ningún tallo rugoso pudo evitar la
circulación del fluido sinovial en dicha interfase, que
está sellada en el caso de los tallos pulidos al hundirse
estos, con la consiguiente disminución de circulación
de líquido sinovial. El no sellado de la interfase tallocemento permite la circulación de partículas de metal,
cemento y polietileno, y en aquellos sectores donde la
calidad del cementado es inadecuada (contacto directo
del implante con el hueso), se producirá el contacto de
estas partículas con el hueso y la reacción inflamatoria,
con la consecuente generación de cavidades
osteolíticas.20
Middleton y cols.21 y Howie y cols.22 compararon series
de pacientes con tallos mate y pulidos, y ambos hallaron
que algunos tallos mate debieron ser revisados por
aflojamiento aséptico, mientras que esto no ocurrió con
ninguno de los tallos pulidos.
Los resultados clínicos exitosos a largo plazo utilizando
la artroplastia de baja fricción de Charnley han permitido
identificar al salteo de fuerzas en el fémur proximal como
una complicación por tener en cuenta en el seguimiento
prolongado. Para solucionar este problema y mejorar la
transferencia de carga al fémur proximal, se diseñó el
tallo pulido de triple cono (C-Stem, Johnson & Johnson).23
La geometría de los tallos de doble y triple cono
(Exeter y C-Stem, respectivamente) permite transferir
las tensiones de carga al fémur proximal, evitando, en
teoría, la desfuncionalización de este sector.17,21,23,24 La
32
ausencia de un collar de apoyo en el calcar hace posible
que el tallo migre distalmente, encajando y sellando la
interfase prótesis-cemento. El hundimiento controlado
dentro del manto de cemento no sólo sella la interfase,
sino que también permite mejorar la estabilidad del
implante axialmente y en el plano torsional.25,26
En la serie publicada por este mismo grupo, en 2010,
se pudo evidenciar el comportamiento inicial del tallo
C-Stem en 40 casos, a través de controles radiográficos
en los que se midió manualmente su hundimiento
progresivo. Este hundimiento ocurrió en una fase inicial,
en forma más acentuada, para luego ir disminuyendo
hasta llegar al tercer año. La evolución del calcar
femoral mostró cambios en el 94,7% de los casos,
que correspondieron a algún grado de remodelación
con afinamiento cortical. No se observó reabsorción
completa del calcar en ningún caso.
Actualmente, el tallo C-Stem presenta una tasa
de supervivencia demostrada en el largo plazo.
En 2013, Wroblewski y cols.23 sobre 621 caderas
analizadas en las que se utilizó el tallo pulido triple
cono (C-Stem) reportan una supervivencia del 100%
a los 10 años y del 98,96% a los 14 años. A pesar de
ello, el comportamiento definitivo en el tiempo de los
tallos pulidos continúa siendo tema de controversia,
sobre todo en cuanto a su estabilidad definitiva en el
manto de cemento. Un hundimiento considerable o
rápido se asocia comúnmente a un factor predictivo de
aflojamiento, y la migración progresiva es interpretada
como aflojamiento femoral.7-10
La evaluación radiográfica por análisis radioestereométrico (digital) es, hoy en día, el método más preciso
para valorar el movimiento de un implante. Las
mediciones por este método son aproximadamente 10
veces más precisas que las manuales. Además, tienen
el complemento de que la valoración se realiza en las
3 dimensiones del espacio. Esto es muy importante si
se considera que las fuerzas que atraviesan la cadera
tienden a provocar la rotación interna del implante, y
que es una causa conocida de aflojamiento mecánico.27
Si bien la medición digital parece ser más precisa, está
condicionada a la experiencia de quien establece los
parámetros en el programa de la computadora. La
medición milimétrica manual en estudios radiográficos
comparables es menos variable que la digital en la
comparación interobservador, y continúa siendo un
método de validez.28,29
Murray y cols.30 reportan la migración progresiva de un
tallo pulido doble cono a lo largo de 10 años. Por análisis
radioestereométrico establecen que la migración es
una combinación de hundimiento y rotación interna;
Año 1 · Número 1 · 2015
sostienen que la migración es más rápida al inicio
(primeros 3 meses) y, luego, se enlentece, pero no se
detiene. Comunican un hundimiento promedio de
la punta del tallo de 1,28 mm en 10 años, pero 0,36
mm ocurrieron entre los 2 y los 10 años. La migración
total de la cabeza fue de 1,91 mm a los 10 años, pero
1,09 mm ocurrieron entre los 2 y los 10 años. La
observación de que la migración distal es progresiva,
pero lenta sugiere que no es mediada por una fractura
en el cemento, sino por la expansión progresiva y la
deformidad plástica del manto, y la compresión de
la interfase cemento-hueso, pero con un manto de
cemento sano y funcionando correctamente (Tabla 2).31
Tabla 2. Resultados del hundimiento en el tiempo
En nuestra serie, pudimos observar al igual que
Wroblewski y cols., que el tallo C-Stem tiene una
supervivencia del 100% a los 10 años de seguimiento.
En coincidencia con el concepto de Murray y cols., fue
posible comprobar que el tallo pulido continúa su
hundimiento pasados los 2 o 3 años de implantado,
aunque lo hace de una manera más lenta. En nuestra
serie, el hundimiento global del tallo femoral entre
los 3 y los 10 años fue, en promedio, de 0,123 mm.
Cabe destacar que, de los 39 casos evaluados, sólo 5
(12,8%) continuaron hundiéndose entre los 3 y los 10
años (rango: de 0,5 a 1,5 mm), los restantes 34 casos
parecen haberse estabilizado al tercer año. No es
posible saber si alguno de esos 34 casos tuvo algún
tipo de hundimiento en una magnitud que no se
pudiese mensurar por el método manual. Todos los
pacientes permanecían asintomáticos hasta el último
control. Será necesario evaluar con mayor tiempo
de seguimiento cuáles son las consecuencias de este
hundimiento, al parecer controlado, en estos tallos
femorales que aún no han tenido complicaciones, y
si la estabilidad torsional termina siendo un factor de
falla definitiva.
Las limitaciones de este trabajo son: el número de
casos evaluados y la medición radiográfica efectuada
con técnica manual. Los puntos a favor son: trabajo
prospectivo, adecuado seguimiento por 10 años, el
mismo cirujano y el mismo observador en todos los
casos, no hay bibliografía nacional disponible y es un
tema de controversia actual en el marco internacional.
Conclusiones
Está claro que la geometría y la superficie de los
tallos femorales cementados son condiciones
fundamentales que permiten una mayor supervivencia,
y son características que deben ir en simultáneo para
el adecuado funcionamiento del implante. Este estudio
permite evidenciar el comportamiento a 10 años de un
tallo pulido a través de la medición radiográfica manual
del hundimiento, que ocurriría en una fase inicial, en
forma más acentuada, para luego, sólo en algunos
casos, continuar hundiéndose, de manera cada vez
más lenta. La deformación plástica del cemento junto
con una geometría adecuada del tallo permite que el
hundimiento sea controlado y limitado en el tiempo.
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34
Año 1 · Número 1 · 2015
Anillos de reconstrucción acetabular en la
artroplastia total de cadera
Gabriel Martínez Lotti
Centro de Ortopedia, Traumatología y Medicina del Deporte, COT, Rosario
Correspondencia: Dr. Gabriel Martínez Lotti - [email protected]
RESUMEN
Introducción: Cada vez hay más cantidad de revisiones y re-revisiones de artroplastia total de cadera. La cirugía acetabular es
la principal causa de revisión por aflojamiento aséptico del implante y acompañada, en numerosas ocasiones, de pérdida del
stock óseo, que requiere el aporte de injerto óseo y anillos de reconstrucción acetabular. El objetivo de este trabajo fue evaluar
nuestra experiencia con anillos de reconstrucción en defectos acetabulares de tipos 3 y 4 de la clasificación de la AAOS.
Materiales y Métodos: Catorce pacientes presentaban defectos acetabulares de tipos 3 y 4, en los que se utilizaron anillos de
reconstrucción e injerto óseo fragmentado y estructurado. Se emplearon anillos de reconstrucción de Müller, Ganz y BurchSchneider. Los métodos de estudio fueron: escala clínica de Merle dÁubigné-Postel, evaluación de posición acetabular de Johnston, radiolucencia cotiloidea de Hodgkinson, incorporación de aloinjertos de Gerber y evaluación del aflojamiento radiográfico
según los criterios de Gill.
Resultados: Los valores medios preoperatorios de la escala de Merle dÁubigné-Postel fueron 2,1 para el dolor; 3,4 para la
marcha y 3,5 para la movilidad. Los valores medios a la revisión fueron 5,5 para el dolor; 5,4 para la marcha y 5,2 para la
movilidad. De acuerdo con los criterios de Gerber, hubo una reabsorción del injerto grave y dos leves. Al aplicar los criterios de
Gill, hubo un paciente con aflojamiento del implante y dos con aflojamientos posibles.
Conclusiones: En revisiones de artroplastias totales de cadera con defectos acetabulares de tipos 3 y 4, recomendamos el uso
de anillos de Burch-Schneider y de Ganz, que permiten que los injertos estén sometidos a menor estrés, una rápida incorporación y un mejor resultado final.
Palabras clave: Artroplastia, cadera, anillos, estabilidad, injerto óseo
ABSTRACT
Rings for acetabular reconstruction in revision hip arthroplasty
Introduction: The number of revisions and re-revisions in total hip arthroplasty is increasing. The acetabular surgery is the main
cause of revision for aseptic loosening of the implant frequently accompanied by loss of bone stock, requiring bone grafting and
rings for acetabular reconstruction. The aim of this study was to evaluate our experience with rings for reconstruction of type 3
and 4 acetabular defects (AAOS classification).
Materials and Methods: Fourteen patients had type 3 and 4 acetabular defects, in which reconstruction rings and fragmented
and unstructured bone graft were used. The following reconstruction rings were used: Müller, Ganz and Burch-Schneider. Study
methods included Merle dÁubigné-Postel clinical scale, Johnston evaluation of acetabular positioning, Hodgkinson evaluation
of acetabular radiolucency, Gerber allograft incorporation and radiographic loosening according to Gill criteria.
Results: The preoperative mean values of the Merle d’Aubigné-Postel scale were 2.1 for pain; 3.4 for gait and 3.5 for mobility. The
mean values to revision were 5.5 for pain; 5.4 for gait and 5.2 for mobility. According to Gerber criteria, there was a severe graft
resorption and two minor graft resorptions. Gill criteria showed one patient with implant loosening and two possible loosening.
Conclusions: In revision total hip arthroplasty with type 3 and 4 acetabular defects we recommend Burch-Schneider and Ganz
rings, because grafts are subjected to less stress, and they allow a rapid incorporation and better result.
Key words: Arthroplasty, hip, ring, stability, bone graft
35
Introducción
La artroplastia total de cadera primaria ha sido uno de
los procedimientos quirúrgicos que han cambiado la
calidad de vida de los pacientes que sufren diferentes
dolencias ortopédicas y traumáticas de la cadera en los
últimos 50 años. Sin embargo, el número de revisiones
y re-revisiones va en aumento, así como su grado de
complejidad, y la cirugía acetabular es la principal
causa de revisión de los componentes protésicos por
aflojamiento aséptico.
La reconstrucción acetabular en la artroplastia de
revisión de cadera continúa siendo un procedimiento
técnicamente difícil con un alto índice de fallos y
complicaciones, lo cual plantea mayores y nuevos
retos, debido al mayor número de cirugías de reemplazo
articular, a la menor edad en que se realizan y al aumento
en la expectativa de vida de los pacientes.1
Algunas de las indicaciones para la revisión acetabular
son: aflojamiento aséptico, infección, osteólisis,
desgaste e inestabilidad, y la migración acetabular es
la principal causa de exploración quirúrgica junto con
la pérdida de stock óseo que esta trae aparejada.
Existen diversas clasificaciones de los defectos
acetabulares, entre las más utilizadas, se encuentra
la de Paprosky y cols.2 en la cual el defecto del
acetábulo se clasifica en tres categorías sobre la base
de la integridad de la línea de Köhler, la osteólisis de
la lágrima, la osteólisis del isquion y la migración del
componente acetabular.
Otra clasificación empleada es la de la American
Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS),3 descrita por
DÁntonio, la cual señala cuatro tipos de defectos
según el patrón y la localización del defecto óseo:
tipo 1, defecto segmentario, sin pérdida sustancial de
soporte óseo; tipo 2, defectos contenidos o cavitarios
de hueso; tipo 3, pérdida ósea no contenida con defecto
acetabular <50%, el cual es segmentario y puede
involucrar tanto la columna anterior como posterior;
tipo 4, pérdidas de soporte óseo no contenidas ≥50%,
afectan ambas columnas y puede estar asociado a
discontinuidad pelviana; el tipo 5 es la artrodesis.
Esta clasificación es la que se utiliza en nuestro Centro
de trabajo y si bien, a nuestro entender, es la más
práctica, no plantea soluciones posibles.
Los propósitos de la cirugía de revisión acetabular
son mejorar el stock óseo, restaurar la anatomía
y proporcionar una fijación estable para el nuevo
componente acetabular. El empleo de anillos de
protección acetabular e injertos óseos permite crear
un soporte óseo anatómico donde se alojará el cotilo
de revisión.4
36
El objetivo de este trabajo fue evaluar nuestra experiencia
con anillos de reconstrucción en defectos acetabulares
de tipos 3 y 4 de la clasificación de la AAOS.
Se llevó a cabo una revisión retrospectiva de los defectos
acetabulares tratados en nuestro Centro, con el uso de
la clasificación de la AAOS para evaluarlos.
Se realizaron 48 recambios protésicos por defectos
acetabulares. Al evaluar a los pacientes, 2 habían sido
sometidos a una artroplastia de resección por procesos
sépticos activos, 6 habían fallecido, a 9 fue imposible
localizarlos y 17 tenían defectos 1 y 2 tratados mediante
revisiones cementadas y no cementadas, y no requerían
la ayuda de otro tipo de implante de soporte.5 Los 14
restantes presentaban defectos acetabulares de tipos 3
y 4 de la clasificación de la AAOS, en los que se utilizaron
anillos de reconstrucción e injerto óseo fragmentado y
estructurado. Los anillos de reconstrucción utilizados
fueron los de Müller, Ganz y Burch-Schneider.
El anillo de Müller6 es de titanio y se presenta modelado
como el techo anatómico del acetábulo para reforzar la
región de estrés de la articulación. El anclaje se realiza
al hueso sin cemento, se inserta en el acetábulo con un
ligero press-fit y se asegura con 3-5 tornillos.
El anillo de Ganz7 tiene la característica de poseer un
gancho que se inserta en la escotadura acetabular para
garantizar un reposicionamiento preciso del centro de
la articulación. El implante es de titanio, con superficie
rugosa en contacto con el hueso. El gran número de
agujeros para tornillos ofrece múltiples opciones para
una óptima fijación primaria. La aleta craneal permite
puentear el defecto superior y proteger el injerto del
hueso impactado. El gancho y la aleta son deformables
para la adaptación al hueso.
El anillo de refuerzo para revisiones de Burch-Schneider8
es de titanio y permite tratar los defectos acetabulares
restableciendo el centro de rotación original. Asegura la
fijación a hueso intacto, la aleta superior se fija al íleon a
través de tornillos y la inferior se impacta en el isquion.
Todos los procedimientos estuvieron a cargo del mismo
equipo quirúrgico y se efectuó una evaluación clínica
y radiográfica en el posoperatorio inmediato, a los 6
meses y, luego, anualmente.
Nueve mujeres y 4 hombres (un caso bilateral) fueron
sometidos a cirugía. La media de la edad era de 62 años
(mín. 52 años, máx. 78 años), el peso corporal medio
era de 68,6 kg (mín. 55 kg, máx. 95 kg) y el seguimiento
medio fue de 48 meses (mín. 14 meses, máx. 96 meses).
El diagnóstico que llevó a la cirugía primaria fue
coxartrosis (7 casos), necrosis avascular cefalofemoral (4
Año 1 · Número 1 · 2015
casos) y fracturas (3 casos). Los anillos utilizados fueron
los de Müller (3 pacientes), de Ganz (3 pacientes) y de
Burch-Schneider (8 pacientes).
El estado clínico valoró el dolor, la función y la movilidad
mediante la escala de Merle d’Aubigné-Postel.9 Se
consideró fracaso clínico si había dolor (de grado ≤4) o
ante una re-revisión. El dolor en el muslo no se consideró
como signo de fracaso clínico del acetábulo, mientras
que el dolor en el glúteo o en la ingle se consideró
como signo de fracaso clínico por aflojamiento del
componente acetabular.
En la evaluación radiológica, la posición del componente
acetabular10 se determinó utilizando la altura de la
cúpula llamada distancia A, la distancia horizontal entre
la cúpula y la lágrima de Köhler, llamada distancia B y el
ángulo acetabular trazando una tangente a la imagen
en lágrima. Los puntos más proximales de los orificios
obturadores fueron tomados como referencia cuando
la lágrima de Köhler no era visible.
Las líneas radiotransparentes alrededor de la cúpula
fueron valoradas de acuerdo con las zonas de DeLee y
Charnley.11 Para facilitar esto, se utilizó la clasificación
de Hodgkinson y cols.:12,13 tipo 0, cuando no existían
líneas transparentes de ningún grosor; tipo I, líneas
radiotransparentes, independientemente del grosor, en
la zona 1; tipo II, líneas radiotransparentes en las zonas
1 y 2; y tipo III, líneas radiotransparentes en las tres
zonas acetabulares.
Otro ítem para destacar cuando se utilizan aloinjertos
es su incorporación. Para ello, hemos tenido en cuenta
los conceptos de Gerbery y cols.14 quienes observaron
que la remodelación suele ser más lenta, de modo
que el simple estudio radiográfico resulta de limitada
utilidad para valorar su estado de incorporación. Por lo
tanto, una reabsorción inferior a un tercio del injerto se
consideró como menor; entre un tercio y la mitad del
injerto, como moderada; y más de la mitad del injerto,
como grave.
Para evaluar el aflojamiento radiográfico, se utilizaron
los criterios de Gill15 que establecen tres tipos de
aflojamientos:
Aflojamiento de tipo III: ruptura de tornillos, migración
acetabular >5 mm, modificación del ángulo del anillo
>5°, radiolucencia medial, superior o alrededor de los
tornillos.
Aflojamiento probable de tipo II: radiolucencia
progresiva medial o superior.
Aflojamiento posible de tipo I: radiolucencia no
progresiva y no alrededor de los tornillos.
Otro elemento de evaluación fue si existían diferencias
en los resultados según el empleo de anillos de
reconstrucción de Müller, Ganz o Burch-Schneider.
Técnica quirúrgica
Abordaje posterolateral. Incisión de piel, tejido celular
subcutáneo y fascia. Se realiza la artrotomía y la
luxación de la cadera. Después de retirar el componente
acetabular y el cemento, se extirpa cuidadosamente
la membrana de la interfase y se remite material
para cultivo directo, diferido, recuento de leucocitos
intraoperatorio y anatomía patológica. Se evalúa el
defecto acetabular por visualización, palpación y copas
de prueba acetabular.
Una vez comprobada la correcta estabilidad femoral
y, en caso de aflojamiento, se realiza el recambio
correspondiente, utilizando siempre vástagos femorales
no cementados de tipo Wagner. Posteriormente, se
procede al fresado acetabular respetando la estructura
ósea remanente.
El aloinjerto se descongela con solución salina tibia con
el aporte de 2 g de vancomicina. Si se usan aloinjertos
estructurados, se prefieren las cabezas femorales
de varones o mujeres premenopáusicas, o cóndilos
femorales, que se tallan con sierra oscilante; es útil
para el moldeado contar con una hemipelvis plástica
esterilizada. Luego, se utilizan dos o tres tornillos
maleolares para la fijación del injerto. A continuación, se
procede al aporte de aloinjerto fragmentado impactado
de 0,5 x 0,5 cm y su impactación con instrumental ad
hoc, a fin de rellenar defectos centrales. Colocación
del anillo de reconstrucción tratando de respetar la
biomecánica y el centro de rotación. Fijación del anillo
con 3 tornillos ilíacos e introducción de la aleta en el
isquion o la aleta en el agujero obturador en caso del
anillo de Ganz.
Cementado de cotilo con la orientación adecuada sin
tener en cuenta la dada al anillo, a fin de mejorar la
estabilidad del implante.
Recambio de la cabeza femoral y reducción de
artroplastia total.
En los casos de disrupción pelviana, se efectuó
osteosíntesis con placa de reconstrucción pelviana
(AO Synthes). El drenaje se retiró a las 24 horas. Se
indicó antibioterapia con cefazolina 1 g cada 6 horas,
por 48 horas.
La profilaxis tromboembólica se realizó con movilización
precoz, vendaje elástico de ambos miembros inferiores
y aplicación subcutánea de enoxaparina por 30 días.
El plan de rehabilitación consistió en autorización
a sentarse a las 24 horas y a ponerse de pie a las 48
horas, sin carga del miembro inferior. A los 20 días,
comenzó con hidroterapia y la carga progresiva en
piscina climatizada. A las 6 semanas, se aconsejó
37
marcha a cuatro puntos y, a las 8 semanas, marcha con
bastón canadiense hasta su retiro a las 12 semanas.
Resultados
No hubo infecciones; un paciente a quien se le había
colocado un anillo de Müller debió someterse a un
recambio a los 18 meses por un anillo de BurchSchneider, a causa del aflojamiento aséptico del
primero.
A un paciente con insuficiencia renal se le realizó doble
abordaje (posterolateral y abdominal), a fin de separar
los vasos y extraer el cemento óseo intrapelviano.
Los valores medios preoperatorios de la escala de
Merle dÁubigné-Postel fueron 2,1 para el dolor; 3,4
para la marcha y 3,5 para la movilidad. Los valores
medios a la revisión fueron 5,5 para el dolor; 5,4 para
la marcha y 5,2 para la movilidad.
El ángulo de inclinación acetabular media fue de 47,3
en el posoperatorio inmediato y de 49,7 en la última
evaluación.
La distancia A fue de 28,5 mm en el posoperatorio y de
26,5 mm en la última revisión. La distancia B fue de 32
mm poscirugía y de 34,1 mm en la revisión.
En el examen radiográfico, al evaluar las zonas
radiolúcidas, de acuerdo con la clasificación de
Hodgkinson, se apreciaba lo siguiente: tipo 0 (11
casos), tipo 1 (1 caso) y tipo 3 (2 casos). Al aplicar los
criterios de Gill, hubo un paciente con aflojamiento a
quien se le efectuó el recambio correspondiente, y dos
con aflojamientos posibles, hoy asintomáticos.
De acuerdo con los criterios de Gerber, hubo una
reabsorción del injerto grave y dos leves.
Discusión
La revisión del componente acetabular de la artroplastia
total de cadera sigue siendo un tema de difícil
solución,16 más aún cuando existe una pérdida grave
de la reserva ósea, y los objetivos de la reintervención
son proporcionar una superficie de apoyo estable,
restaurar la anatomía normal y la longitud de la
extremidad inferior.
En defectos menores, grados I y II de la clasificación
de la AAOS, el reborde acetabular mantiene la función
de soporte, por lo que el uso de componentes no
cementados permite un contacto directo con hueso
bien vascularizado o el uso de aloinjertos fragmentados
asociados a componentes cementados, donde en
ambos casos, observamos que la estabilidad y fijación
del implante son similares a las obtenidas en la cirugía
primaria.17,18
38
Sin embargo, en grandes defectos, la mayoría de las
series publicadas muestran malos resultados cuando
se emplean cúpulas sin cementar asociadas a injertos
estructurales en defectos acetabulares >50%,19,20 ya
que el reborde acetabular no tiene función de soporte,
la cantidad de contacto directo entre el hueso sano y
el cotilo es limitada, la osteointegración es difícil de
conseguir, por lo que deben añadirse anillos metálicos
asociados a aloinjertos esponjosos y cotilos cementados.
A diferencia de lo que sucede en el aloinjerto cortical,
durante la fase de revascularización, la estructura
abierta del aloinjerto esponjoso permite una invasión
más rápida de la vascularización, por lo que la sustitución
de hueso tiene lugar sin que se debilite mecánicamente
el aloinjerto esponjoso.21 Diferentes series refieren la
completa sustitución de injerto esponjoso por hueso
neoformado.22 Otra ventaja del injerto triturado y
compactado es su fácil adaptación a las irregularidades
que muestra el defecto acetabular, por lo que su relleno
y su resistencia son mayores, es decir que el aporte
de aloinjerto esponjoso fragmentado solucionaría el
defecto óseo y reconstituiría la lesión pelviana para
futuras revisiones.
La controversia con el uso o no de anillos es muy amplia.
Boldt y cols.22 analizaron una serie de reconstrucciones
acetabulares realizadas con injerto molido e impactado
y tuvieron fallas radiológicas con migraciones >4
mm sólo en los casos de tipo III de la clasificación de
Paprosky, al tercero y cuarto años posoperatorios. Los
grandes defectos acetabulares reconstruidos sólo con
cemento han evolucionado con aflojamiento precoz.
Harris y cols., 23,24 utilizando cabezas femorales
congeladas con copas cementadas sin anillo de
refuerzo, obtuvieron un 100% de éxito a los 3.6 años,
que descendió al 54% a los 8 años y al 32% a los 13 años;
por ello, proponen colocar el centro de rotación de la
cadera elevado con cotilo no cementado para evitar el
uso de injerto estructurado. Las principales desventajas
de este método son: un centro de rotación elevado que
puede requerir formas especiales de reconstrucción
femoral para recuperar la longitud del miembro
inferior, inestabilidad del implante, diámetro pequeño
de la cúpula acetabular y la no recuperación del stock
óseo perdido.
Por otra parte, Ranawat, en su serie de 24 pacientes
con defectos acetabulares de tipos III y IV, de 4 años de
evolución media, tratados con cotilos de tipo jumbo,
obtuvo buenos resultados clínicos y de osteointegracion.
Whaley y cols.25 comunicaron resultados alentadores
con este tipo de caderas en un grupo de 89 artroplastias
Año 1 · Número 1 · 2015
realizadas en la Mayo Clinic, con una supervivencia del
93% a los 8 años. La principal ventaja de utilizar cúpulas
extragrandes es el contacto con el hueso, una superficie
amplia para la fijación biológica y una mayor zona para
distribuir las cargas. La desventaja es que se sacrifica
más hueso para revisiones futuras y que pueden
producir pinzamiento contra las estructuras blandas,
especialmente con el tendón del psoas ilíaco.
Loprete y cols.26 aconsejan la técnica de Sloff27,28 en
defectos de tipos I y II, y recomiendan los anillos de
reconstrucción acetabular para defectos de tipo III,
ya que cuando no se los utilizó, los resultados fueron
decepcionantes.
Saleh y cols. demostraron que el uso de aloinjertos
estructurales en grandes defectos acetabulares puede
llegar a tener éxito en la reconstrucción acetabular
siempre y cuando el injerto esté protegido con anillos de
reconstrucción. Gross29 y otros autores30-32 recomiendan
el empleo de injerto estructurado en combinación con
injerto molido, y proteger esta reconstrucción con un
anillo de refuerzo para permitir la incorporación y la
remodelación. Una vez incorporado, es el injerto el que
da soporte mecánico al anillo y evita la fractura por
fatiga del material.
Al analizar nuestros resultados hemos observado una
mejoría clínica significativa en los puntajes de Merle
dÁubigné-Postel, en la mayoría de los pacientes,
independientemente del anillo utilizado.
Los resultados radiográficos en la incorporación del
injerto y la movilización del componente acetabular
han sido dispares: una perfecta incorporación del
aloinjerto y un mantenimiento del centro de rotación
de la cadera en los pacientes con anillos de refuerzo
de Ganz y Burch-Schneider, no así cuando se colocaron
los anillos de Müller. En estos casos, observamos la
no incorporación de los injertos en su totalidad y un
caso de revisión por aflojamiento clínico y radiográfico.
La explicación radicaría en la mayor estabilidad de los
anillos de Burch-Schneider y de Ganz, que determina
que los injertos estén sometidos a menor estrés, una
rápida incorporación y un mejor resultado final. Por
lo tanto, recomendamos su utilización en defectos de
tipos III y IV asociados a injerto esponjoso impactado.
En la actualidad, el metal trabecular33 seguramente
permitirá resolver numerosos problemas que vayan
surgiendo en las artroplastias de revisión asociadas a
defectos acetabulares, con la posibilidad de eliminar
el uso de aloinjertos estructurales y proporcionar una
estructura que consiga una fijación más biológica que
mecánica.
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40
Año 1 · Número 1 · 2015
Conflicto femoroacetabular
Alternativas de tratamiento
Luis J. Turus
Centro de Ortopedia y Traumatología, Rosario
Correspondencia: Dr. Luis J. Turus
[email protected]
RESUMEN
Se ha demostrado que el conflicto o choque femoroacetabular es la causa más frecuente de dolor de cadera en jóvenes activos. Los principios biomecánicos implicados en el desarrollo de la artrosis se basan en la transmisión de fuerzas a través de
la superficie articular, con lo que se inicia la degeneración cartilaginosa por sobrecarga. El diagnóstico temprano es el pilar
fundamental ante la necesidad de retrasar la opción más radical de tratamiento, la artroplastia. Se han descrito dos tipos morfológicos como causas del atrapamiento femoroacetabular: lesión de tipo CAM, femoral, caracterizada por un trastorno de la
esfericidad cefálica y cervical, y lesión PINCER, acetabular, causada por un trastorno de cobertura, ambas generan limitaciones
en el rango óptimo de la movilidad.
Se analizan las modalidades diagnósticas y alternativas en el tratamiento quirúrgico: técnica de luxación controlada, miniabordaje anterior y técnica artroscópica.
Palabras clave: Cadera, artrosis, choque femoroacetabular, diagnóstico, tratamiento
ABSTRACT
Femoroacetabular conflicts. Treatment alternatives
Femoroacetabular conflict has proven to be the most frequent cause of hip pain in young active adults. Biomechanical principles
implicated in the development of osteoarthritis are based on transmission of forces through the surface joint, initiating the cartilage degeneration due to overload. Early diagnosis is the mainstay because of the need to delay the more radical therapeutic option, the arthroplasty. Two morphological types have been described as the etiology of femoroacetabular impingement: femoral
CAM type injury, characterized by a disorder of the cephalic and cervical sphericity, and acetabular PINCER lesion, caused by a
coverage disorder; both generate constraints in the optimal range of motion. Diagnostic and alternative modalities are discussed
in the surgical treatment: controlled dislocation, mini-anterior approach and arthroscopic technique.
Key words: Hip, osteoarthritis, femoroacetabular impingement, diagnosis, treatments
41
Introducción
Durante la última década, se han producido avances
importantes en el conocimiento y la comprensión del
pinzamiento femoroacetabular como factor causal del
dolor de cadera y el consecuente desarrollo de artrosis.
A partir de los trabajos anatómicos de Ganz, el síndrome
de fricción femoroacetabular toma preponderancia en
la escena científica de la etiopatogenia de la artrosis
primaria de la cadera.
El impingement o choque femoroacetabular se define
como un conflicto de espacio entre la cabeza-cuello
femoral y el borde acetabular, fundamentalmente al
realizar los movimientos de flexión, aducción y rotación
interna de la articulación coxofemoral. Este hecho
puede producir lesiones del labrum y del cartílago
adyacente desencadenando el proceso degenerativo.
Dos mecanismos son los responsables de este conflicto.
Origen femoral CAM
El CAM o efecto leva es ocasionado por la presencia
de una alteración en la esfericidad de la unión
cabeza/cuello femoral donde el radio de curvatura
es mayor que su homónimo acetabular. La repetición
del movimiento causará un cizallamiento a nivel
condrolabral con deslaminación o despegamiento del
cartílago acetabular y lesión labral generalmente a nivel
anterosuperior del reborde acetabular.
La deformidad femoral puede ser secundaria a la
enfermedad de Legg-Perthes-Calvé o deslizamiento
epifisario femoral proximal; sin embargo, la mayoría de
los pacientes no tiene un antecedente de trastornos de
cadera en la infancia,1 quienes son encuadrados como
de carácter idiopático (Figura 1).
Figura 1. Origen femoral CAM
Origen acetabular PINCER
El efecto pinza (PINCER) es causado por un exceso de
cobertura de la cabeza femoral por parte del acetábulo,
lo que provoca el choque precoz y disminuye el rango
óptimo de movilidad. La repetitividad del movimiento
fisiológico puede conducir, además de a las lesiones
42
del labrum y cartílago, a una reacción ósea heterotópica
y así aumentar la restricción del movimiento. En general,
está asociado a casos de retroversión acetabular, en los
que el impingement es anterior o por coxa profunda y el
conflicto es circunferencial (Figura 2).
Figura 2. Origen acetabular PINCER
En los últimos 10 años, en nuestro Centro, hemos
recorrido diferentes alternativas en el tratamiento
de esta patología, tomando como punto de partida la
técnica de Ganz, luego la vía anterior divulgada por
Ribas y, en los últimos años, realizamos el tratamiento
de manera artroscópica.
El objetivo de este trabajo fue evaluar nuestros
resultados con las diferentes vías de abordaje, y valorar
la recuperación y satisfacción de los pacientes.
Se evaluaron, en forma retrospectiva, los pacientes con
diagnóstico de impingement femoroacetabular operados
mediante las diferentes técnicas utilizadas, desde 2003
hasta diciembre de 2012.
Las técnicas quirúrgicas fueron luxación controlada de
cadera, miniabordaje anterior sin luxación y artroscopia
en posición supina.
En este período, se intervinieron 62 caderas con luxación
controlada bajo la técnica de Ganz en 60 pacientes,
2 casos eran bilaterales. El seguimiento incluyó a
52 pacientes (53 caderas). Ochos se perdieron en el
seguimiento, por cambio de domicilio o incumplimiento
de las entrevistas programadas.
Del total de los pacientes controlados, 39 eran hombres
y 13, mujeres, con una media de la edad en el momento
de la cirugía de 32 años (rango de 17 a 51 años).
Las causas que llevaron al tratamiento fueron secuelas
de enfermedad de Perthes (9 pacientes), en los que
se realizó además de la osteoplastia cervicocefálica, el
alargamiento relativo del cuello en 6 oportunidades;
deslizamiento epifisario femoral proximal (grado III)
(3 casos), en quienes se utilizó la técnica de Dunn
modificada; necrosis ósea bilateral como secuela de
tratamiento por astrocitoma con signos de atrapamiento
Año 1 · Número 1 · 2015
femoroacetabular (un caso, 2 caderas), en el que se
realizó, además de la remodelación cervicocefálica,
mosaicoplastia con aloinjerto masivo, y de origen
idiopático (39 pacientes).
Catorce pacientes fueron tratados con la técnica de
miniabordaje anterior sin luxación (Smith-Petersen
modificado), todos con diagnóstico de síndrome
femoroacetabular de carácter idiopático. El seguimiento
fue posible en todos los pacientes.
En el 50% de estos casos, se utilizó, en forma combinada,
la inspección artroscópica como método de inicio en la
técnica.2
Cuarenta y siete pacientes (48 caderas) fueron tratados
con técnica artroscópica, todos con diagnóstico de
síndrome femoroacetabular idiopático. La media de la
edad era de 28 años (rango de 19 a 46 años). Catorce
eran mujeres, el 60% presentaba lesión del labrum sin
compromiso femoral, y 33 varones, el 70% tenía lesión
de tipo CAM y el 30% eran combinadas.
El diagnóstico preoperatorio se confirmó mediante
radiografía anteroposterior, axial (Dunn modificada
45º de flexión, 20º de abducción, rotación neutra) y
tomografía axial computarizada con reconstrucción
tridimensional.3
Las mediciones efectuadas en estos estudios por
imágenes fueron el ángulo alfa (>50º), el ángulo
centro-borde evaluando cobertura cefálica y el offset
cervicocefálico. Se utilizó la clasificación de Tönnis para
determinar el estadio de enfermedad en el momento
del tratamiento.
Se recurrió a la artrorresonancia con gadolinio solo
cuando existía una disociación clínico-imagenológica,
como complemento, lo que permitió diagnosticar
las lesiones condrales y del labrum acetabular
secundarias al pinzamiento, además de evaluar la
deformidad articular, con una sensibilidad del 90% y
una especificidad del 91%.4,5
Para este análisis, se utilizaron el puntaje de Merle
dÁubigné que evalúa dolor, movilidad y marcha en el
preoperatorio y a los 6 meses de la cirugía, y el Western
Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index
(WOMAC) que mide la calidad de vida del paciente con
relación al dolor, la movilidad y la función, mediante un
puntaje del 0 al 100.
Cabe aclarar que, como se señala en la literatura, esta
es una patología frecuente y que grandes poblaciones
de individuos que la sufren nunca han desarrollado
síntomas. Por tal motivo, es de capital importancia
agotar el tratamiento médico-kinésico.6
La cronología del tratamiento realizado, que se detalla
a continuación, fue según la curva de aprendizaje de las
diferentes técnicas quirúrgicas por parte del equipo
quirúrgico.
Luxación quirúrgica de la cadera
La luxación quirúrgica de la cadera, tal como fue
descrita originalmente por Ganz y cols.7 permite una
visualización de 360º de la cabeza femoral y acceso
a la cavidad cotiloidea, como así también a la parte
proximal del fémur, lo que hace posible abordar
diferentes enfermedades de la cadera.
Mediante esta técnica se puede efectuar la reparación
del labrum, la resección del reborde acetabular, la
osteocondroplastia de la cabeza y el cuello femoral,
el alargamiento relativo del cuello femoral, el avance
trocantérico, la reducción y la fijación del deslizamiento
epifisario proximal.
Con el abordaje posterolateral centrado en el trocánter
mayor, se arriba a la fascia y, mediante rotación
interna del miembro inferior, se aborda por posterior
el trocánter mayor teniendo especial reparo en la
inserción del glúteo medio con su borde posterior que
preserva y protege las ramas profundas de la arteria
circunfleja femoral profunda.8,9 Una vez completada
la osteotomía, se desliza hacia anterior el fragmento
trocantérico que vincula el vasto externo con el glúteo
mayor logrando exponer el plano capsular.
La capsulotomía en Z deberá preservar la integridad del
labrum acetabular en la rama posterior de esta incisión
logrando retraer el músculo piramidal y realizando la
maniobra de luxación anterior mediante flexión y
rotación externa.
Una vez expuesta la cabeza femoral, se identifica el
límite de la giba o lesión de tipo CAM caracterizado
por el cambio de coloración y estructura del cartílago
femoral. Así mismo, si existiesen datos clínicoradiográficos de lesión de tipo PINCER, es posible liberar
el labrum, realizar la resección de la ceja anterior y
su reanclaje. Es de gran valor evaluar, mediante un
movimiento de flexión y rotación interna, el rango de
seguridad posterior a la osteoplastia sea femoral o
acetabular. Una vez constatada la ausencia de conflicto
femoroacetabular, se efectúa la reparación capsular
y, luego, la osteosíntesis del trocánter mayor con la
ayuda de dos tornillos corticales de 4 mm.
Miniabordaje anterior sin luxación
En la técnica de miniabordaje anterior (Smith-Petersen
modificado) preconizada por Ribas,10,11 se realiza la
incisión longitudinal hacia distal y lateral (3 cm) de la
espina ilíaca anterosuperior. El primer reparo muscular
es el tensor de la fascia lata que, mediante la elevación
43
de su fascia y abordado por medial, es lateralizado,
para identificar el plano anterior capsular. Cruzando
este plano, se identifica la rama ascendente de la
arteria circunfleja anterior, que debe ser ligada. Para
realizar la capsulotomía, los reparos son similares a
los de la técnica de luxación controlada, reparando
en la integridad labral en el momento de la apertura
capsular. A este nivel, las palancas de Hoffman se
colocarán en reborde superior e inferior cervical para
obtener una completa visualización sin necesidad de
liberar estructura muscular alguna.
En los pacientes con lesión de tipo PINCER o combinada,
se efecutó la resección acetabular en un primer
tiempo junto con el reanclaje labral con arpones
biodegradables (Bio-SutureTak, Arthrex, de 3 mm) para
dar paso a la osteoplastia femoral.
Dichas resecciones óseas se efectúan con fresas
esféricas motorizadas de 5 mm, el límite superolateral
es el ingreso de los vasos retinaculares y, como frontera
inferior, el repliegue sinovial inferior.
Una vez terminada la regularización ósea, se procede
al cierre capsular con puntos reabsorbibles previa
comprobación del rango de seguridad (flexión, aducción
y rotación interna y flexión, abducción y rotación
externa). Rutinariamente instilamos una dilución
analgésica (bupivacaína, morfina, dexametasona,
ketorolac) a nivel articular y en partes blandas.
En el posoperatorio inmediato, se suministran
antiinflamatorios no esteroides, antibióticos por 24
horas, tromboprofilaxis y medicación protectora de la
mucosa gástrica.
Artroscopia de cadera
La técnica artroscópica para tratar el impingement
femoroacetabular se realizó siempre con el paciente
en decúbito dorsal, bajo anestesia general y en mesa
ortopédica con dispositivos destinados a la tracción de
los miembros.12,13
Antes de los gestos quirúrgicos, siempre se evaluaron
los rangos de movilidad y, bajo intensificador de
imágenes, se constató la patología cefálica tomando
una imagen axial del cuello, imagen que se mantiene
hasta el final de la cirugía. Ponemos real énfasis en el
posicionamiento del paciente en cuanto a la protección
del poste perineal, como así también en el cuidado
de los pies protegiéndolos con botas blandas de
gomaespuma y firme sujeción a la camilla.
Se efectuó tracción primaria del miembro antes de
armar los campos quirúrgicos hasta obtener una
separación de la cadera de 10 mm aproximadamente,
para luego liberarse.
44
Los portales habituales son dos: anterolateral ubicado
en el borde anterosuperior del trocánter mayor, y
el anterior situado por debajo y por fuera de donde
se cruzan las líneas trocantéricas y longitudinal de la
espina ilíaca anterosuperior. A través de estos es posible
explorar los compartimientos centrales y el periférico,
ambos con óptica de 70º.14
En el compartimiento central, será posible evaluar el
labrum y el cartílago acetabular, además del ligamento
redondo en toda su extensión utilizando los diferentes
portales.
Una vez liberada la tracción del miembro, el
compartimiento periférico se visualiza por completo,
gracias a pequeños cambios en su flexión y rotación.
Tomamos como límites o parámetros de ubicación
de la giba femoral, a nivel inferior, el pliegue sinovial
inferior; a nivel superior, el labrum acetabular en toda
su extensión; a nivel lateral, el repliegue de los vasos
retinaculares. Para obtener una correcta visualización
de estos reparos, es necesario haber realizado una
suficiente capsulotomía por ambos portales hasta su
unión.
Una vez identificado el bump o giba, se procede a la
limpieza del cartílago mediante shaver, y se termina la
osteoplastia femoral con fresas esféricas motorizadas
de 5 mm. Es conveniente realizar este fresado óseo con
el motor en reversa, a fin de disminuir, de esta manera,
la posibilidad de penetración intempestiva sobre la
esponjosa femoral.15
Los lavados frecuentes son importantes para evitar el
paso de detritus a la articulación.
Cuando consideramos que la resección ha sido correcta,
comenzamos a realizar las pruebas del margen de
seguridad mediante la flexión y rotación interna de la
cadera, con el fin de obtener un movimiento libre de
choque.
Finalizado este paso, se deja a nivel de compartimiento
periférico la dilución previamente señalada.
Manejo posoperatorio
Tanto en los pacientes tratados con técnica artroscópica
como por vía anterior sin luxación, la rehabilitación se
inició al día siguiente de la cirugía y consistió en ejercicios
de flexión activa de cadera hasta 80º, ejercicios activos
de rotación del miembro en extensión.
Se protegió la carga con muletas y se permitió un
apoyo parcial durante 72 horas. Luego, bicicleta fija
manteniendo el límite impuesto de flexión. Cuando
se retiraron los puntos de sutura (12 días), se inició la
actividad de rehabilitación acuática asistida.
El protocolo impuesto para los pacientes tratados
Año 1 · Número 1 · 2015
con técnica de Ganz fue similar, se prolongó el uso de
muletas por tres semanas, como así también la flexión
de cadera, evitando las fuerzas extremas sobre el
trocánter mayor en el momento de acción impuesto por
el glúteo medio.
Resultados
El tiempo promedio de internación fue de 48 horas
(rango de 24 a 72 horas) para los pacientes tratados con
luxación controlada y de 24 horas para los operados por
miniabordaje y por vía artroscópica.
El seguimiento fue de 1.6 años como promedio (rango
de 1 a 5 años) para los tratados con luxación quirúrgica,
de 11 meses (rango de 6 a 18 meses) en los operados
por vía anterior y de 16 meses (rango de 7 a 25 meses)
en aquellos tratados por vía artroscópica.
En pacientes con luxación controlada de Ganz, el
puntaje de Merle dÁubigné mejoró significativamente,
desde un valor preoperatorio de 12,87 hasta 17,25 en
el posoperatorio, en casos Tönnis 0, y de 12,75 a 17 en
casos Tönnis I (Figura 3).
Figura 3. Técnica de luxación controlada de la
En aquellos con técnica de miniabordaje anterior,
este puntaje mejoró significativamente: 12,77 en el
preoperatorio a 17,33 en el posoperatorio, en casos
Tönnis 0, y de 12,81 a 17,18 en casos Tönnis I (Figura 4).
En los pacientes con técnica artroscópica, este puntaje
mejoró significativamente: de 14,25 en el preoperatorio
Figura 4. Técnicas de miniabordabje anterior.
a 17,25 en el posoperatorio, en casos Tönnis 0, y de
12,25 a 17 en casos Tönnis I (Figura 5).
Figura 5. Técnicas de artorscopia de cadera.
La autoevaluación de la satisfacción con los resultados,
determinada por la escala de WOMAC, mostró mejorías
significativas con las tres técnicas; no se hallaron
diferencias entre los subgrupos (Tönnis 0 y I).
Solo el caso con necrosis avascular bilateral de cadera,
secundaria al tratamiento corticoide por astrocitoma
no fue incorporado en la clasificación de Tönnis.
Los puntajes preoperatorios fueron, en promedio, 68
(rango de 62 a 88) para la técnica de Ganz, 66 (rango
de 60 a 84) con miniabordaje anterior y 72 (rango de
49 a 86) en la técnica artroscópica: 95,7; 94,3 y 96,1,
respectivamente.
Las complicaciones halladas con la técnica de luxación
quirúrgica de Ganz fueron un caso con ruptura de
los tornillos (3,5 mm) de la síntesis trocantérica, con
migración anterior del trocánter mayor a los 45 días de
la cirugía, por lo que fue necesaria la osteosíntesis con
tornillos de 4,5 mm.
No hubo casos de necrosis ósea avascular de la cadera,
reportamos cuatro casos de osificación heterópica
grado II de Broker, que no causaron limitación de la
movilidad.
Se presentaron dos casos de diferente sexo con
progresión de la enfermedad degenerativa, ambos
clasificados como Tönnis II, el varón a los 3 años y la
mujer a los 4 años de la cirugía.
En un caso de la serie de vía anterior y diagnóstico
de sobrecobertura acetabular, se realizó la exostosis
anterosuperior con reanclaje del labrum, con mejoría
de la restricción de la movilidad, pero con persistencia
del dolor.
La técnica artroscópica provocó un caso de parestesias
en la región del nervio pudendo, que revirtió
espontáneamente al cabo de 4 semanas, un paciente
45
con Tönnis II con progresión de la enfermedad y un
caso de resorte anterior como consecuencia de una
resección insuficiente del bump femoral, candidato a
revisión artroscópica.
Al analizar cada técnica en particular, cabe destacar la
amplia gama de patologías que se presentan con un
síndrome femoroacetabular que pueden ser tratadas
por luxación quirúrgica con una relativa rapidez de la
curva de aprendizaje.
En el caso del abordaje anterior, la patología por tratar
se limita a los casos de impingement mayormente de
origen femoral CAM, ya que nos resultó más complejo
el trabajo sobre el labrum. Esta técnica tiene a favor su
rápida curva de aprendizaje.
Con la técnica artroscópica se obtiene una completa
visualización de la cavidad acetabular y su labrum, por
lo que se logra un buen abordaje de las patologías en
este sitio, lo mismo ocurre a nivel femoral.
Como contrapunto este procedimiento tiene un lento
proceso de aprendizaje, tomando como parámetro
particular, de 25 a 30 artroscopias.
Discusión
Se han propuesto diferentes técnicas para realizar la
osteoplastia desde que se conoce este síndrome, se las
divide en técnica artroscópica pura, técnicas abiertas,
como la luxación controlada de la cadera, y abordaje
anterior con sus variantes y, también, asociado al uso
de artroscopia.16-18
Mengelle y cols.19 han mostrado muy buenos resultados
con el abordaje anterior sin luxación, a corto y mediano
plazo, con un índice no significativo de complicaciones.
Laude y cols.20 revisaron los resultados de 97 pacientes,
en los que emplearon un abordaje anterior de Hueter
con asistencia artroscópica; obtuvieron los mejores
resultados en pacientes <40 años con Tönnis 0.
Sink y cols.,21 en un estudio multicéntrico sobre
complicaciones después de la luxación controlada de
cadera, demostraron que esta técnica es un enfoque
quirúrgico seguro con un riesgo mínimo de morbilidad
a largo plazo.
Graus llevó a cabo un estudio comparativo entre cirugía
a cielo abierto y técnica artroscópica para tratar esta
patología, sin obtener diferencias significativas entre
ambas.
Beaulé y cols.22 analizaron la decisión óptima sobre
la intervención quirúrgica en adultos jóvenes con
pinzamiento de cadera y concluyeron en que la cirugía
debe ser adaptada a la morfología anormal de la
cadera del paciente y, sobre todo, debe responder a
deformidades subyacentes.
46
Matsuda y cols.23 efectuaron una revisión sistemática
comparativa de la luxación quirúrgica, el miniabordaje
anterior y la cirugía artroscópica para el síndrome
femoroacetabular; su conclusión fue que todos los
procedimientos son eficaces para aliviar el dolor y
mejorar la función a corto y mediano plazo.
En esta serie, la calidad de vida mejoró significativamente
en todos los pacientes evaluados, como así también el
retorno a las actividades deportivas habituales.
Todos los reportes analizados que mostraban resultados
satisfactorios y, también, nuestra evaluación se basaron
en tratamientos realizados en estadios precoces de la
enfermedad (Tönnis 0 y I), esto señala la importancia de
la detección y el tratamiento tempranos.
A pesar de todas las publicaciones analizadas que
muestran buenos resultados con diferentes técnicas,
aún resta saber si estos resultados se podrán mantener
a mediano y largo plazo y, en definitiva, si estos
tratamientos prevendrán la artrosis.
Conclusión
El síndrome de fricción femoroacetabular presenta los
mejores resultados a mediano plazo en los estadios 0
y I de Tönnis. Recomendamos el miniabordaje anterior
y la artroscopia para los pacientes con síndrome
femoroacetabular primario como método inicial en la
técnica artroscópica.
La luxación controlada, el miniabordaje anterior y la
artroscopia son tres opciones terapéuticas válidas, con
una tasa de complicaciones o una morbilidad mínimas,
en particular, con estas dos últimas técnicas.
Los pacientes de la serie artroscópica se recuperaron
más rápido y la satisfacción fue más temprana, pero la
curva de aprendizaje es más lenta y compleja.
La luxación controlada es una excelente opción en los
pacientes con síndrome de fricción femoroacetabular
secundario a deformidades femorales o acetabulares
debido a patologías o procedimientos previos, lo que
extiende el espectro de tratamiento.
Se ha demostrado ampliamente que cualquiera de
estos tratamientos mejora los síntomas y el rango de
movilidad, aunque la incógnita es la evolución a largo
plazo de la articulación.
Año 1 · Número 1 · 2015
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47
Fracturas femorales atípicas por bifosfonatos
Roberto Olivetto, Adrián L. Olivetto, Javier M. Olivetto
Sanatorio Americano, Rosario
Correspondencia: Dr. Roberto Olivetto
[email protected]
RESUMEN
Introducción: Las fracturas osteoporóticas de los ancianos representan uno de los mayores problemas en costos de salud, en
el mundo. Se calcula que entre 10 y 21 millones de mujeres sufren fracturas, y que se producen más de 9 millones de fracturas
al año. Dentro de las terapéuticas más utilizadas para su tratamiento y prevención se encuentran los bifosfonatos. Se estima
que pueden reducir entre un 30-50% las fracturas osteoporóticas. No obstante, su uso prolongado por más de 5 años puede
generar alteraciones en la calidad ósea que la predisponen a desarrollar fracturas atípicas.
Materiales y Métodos: Desde enero de 2008 hasta marzo de 2014, se evaluaron retrospectivamente 9 fracturas de fémur
atípicas en 6 mujeres (3 bilaterales) con prolongado consumo de bifosfonatos y 4 con síntomas de fracturas inminentes. Dos de
ellas fueron tratadas con enclavado profiláctico, un paciente unilateral y el otro en forma bilateral simultánea. Una paciente no
aceptó el tratamiento quirúrgico y se fracturó espontáneamente.
Resultados: Nueve fracturas eran subtrocantéricas y tres, diafisarias. Los tres casos de enclavijado profiláctico curaron sin desarrollar una fractura completa. Cuatro de los 9 casos de fracturas subtrocantéricas habían sido tratados en otras Instituciones.
Todos debieron ser reoperados por seudoartrosis. Entre las 5 pacientes tratadas en forma primaria, fue necesario volver a
operar a 3 por retraso de la consolidación. El tiempo promedio para la consolidación fue de 8,5 meses.
Conclusiones: El uso de bifosfonatos, por tiempo prolongado, puede incrementar el riesgo de sufrir fracturas atípicas femorales, aunque el riesgo absoluto sigue siendo bajo. En nuestra casuística, fue notable la demora en la consolidación y la necesidad de cirugías secundarias para lograrla.
Palabras clave: Fracturas femorales atípicas, bifosfonatos, osteoporosis
Nivel de evidencia: IV. Estudio retrospectivo de casos
ABSTRACT
Atypical femoral fractures due to bisphosphonates
Introduction: Osteoporotic fractures in elderly people represent one of the major problems in global health costs. It is estimated
that they affect between 10 and 21 million women, producing over 9 million fractures annually. One of the most commonly used
medications is bisphosphonates. They reduce the risk of vertebral, wrists and hips fractures in osteoporotic patients by 30% to
50%. Its long-term use can generate alterations in bone quality that can predispose to atypical low energy fractures.
Materials and Methods: From January 2008 to March 2014, we evaluated retrospectively 9 atypical femur fractures in 6
women (bilateral 3) with prolonged use of bisphosphonates and 4 with symptoms of impending fractures. Two patients were
treated with prophylactic nailing, one of them bilateral and simultaneous. One patient did not accept surgical treatment and
fractured spontaneously.
Results: Nine were subtrochanteric fractures and three had a diaphyseal location. The three cases of prophylactic nailing resolved without developing a complete fracture. Four of the 9 subtrochanteric cases had been previously treated in other institutions, and they had to be re-operated for nonunion. Three of the 5 patients with primary treatment were re-operated for delayed
healing. The average time to achieve union was 8.5 months.
Conclusions: The prolonged use of bisphosphonates may increase the risk of atypical fractures of the femur, although the absolute risk remains low. In our cases we found significant delay in consolidation and the need of secondary surgeries to achieve it.
Key words: Atypical femoral fractures, bisphosphonates, osteoporosis.
Level of evidence: IV. Retrospective cases
48
Año 1 · Número 1 · 2015
Introducción
Se ha demostrado que la administración de bifosfonatos es una terapia efectiva respecto del costo para
disminuir las fracturas vertebrales y no vertebrales en
pacientes posmenopáusicas con osteoporosis.1
En 2005, al cumplirse 10 años de su utilización, se
empezaron a publicar reportes de casos de fracturas
femorales denominadas atípicas por su patrón especial
de presentación en pacientes con más de 5 años de
consumo ininterrumpido.2
Aunque no se conocen con claridad los efectos
a largo plazo sobre el metabolismo óseo, se les
atribuye la responsabilidad de fracturas transversales
subtrocantéricas por mecanismo de baja energía
en mujeres posmenopáusicas con antecedente de
consumo prolongado.3
Las fracturas osteoporóticas de la diáfisis femoral son
raras, la mayoría de los casos publicados se relacionan
con el uso prolongado de bifosfonatos por más de 3
años.4
Para ser consideradas fracturas atípicas deben evaluarse los siguientes criterios de inclusión.
Criterios menores
- Reacciones periósticas localizadas en la cortical
externa
- Engrosamiento generalizado de la cortical diafisaria
- Síntomas prodrómicos, como dolor de muslo o
inguinal
- Fracturas bilaterales
- Retraso de la consolidación
- Comorbilidades asociadas, como deficiencia
de vitamina D, artritis reumatoide, trastornos
paratiroideos, etc.
- Uso de medicación, como bifosfonatos, glucocorticoides, inhibidores de la bomba de protones, etc.5
Criterios mayores
- Localización desde la región subtrocantérica hasta
la región supracondílea alta
- Asociación con trauma mínimo de baja energía
- Fracturas incompletas que involucran la cortical
lateral (Figura 1)
- De trazo transverso u oblicuo corto (Figura 2)
- Sin conminución. Con espícula medial
Se llevó a cabo una evaluación retrospectiva de 9
fracturas de fémur atípicas en 6 mujeres (3 bilaterales)
con prolongado consumo de bifosfonatos (alendronato
70 mg/sem, promedio 5.2 años) y 4 con síntomas
de fracturas inminentes asistidas en el período
comprendido entre enero de 2008 y marzo de 2014.
En 2 pacientes con fracturas inminentes, se efectuó
enclavado endomedular profiláctico: uno unilateral y el
otro bilateral y simultáneo. Otra paciente no aceptó la
indicación quirúrgica y se fracturó espontáneamente.
Se tomaron radiografías de ambos fémures para
detectar lesiones similares en el lado sano. En 6 casos,
se consiguieron radiografías tomadas antes de la
fractura, en las que se observaban lesiones típicas con
engrosamientos de la cortical, en todas, y fracturas
incompletas, en dos (Figura 3).
Siete pacientes habían sufrido síntomas prodrómicos,
49
con una duración de entre 30 y 90 días. Algunos de ellos
fueron interpretados como lumbocruralgias y otros,
como trocanteritis por sus médicos tratantes. A ninguna
paciente se le indicó la suspensión de los bifosfonatos ni
reposo con carga parcial.
Todas las fracturas se produjeron por traumas de baja
energía, como caída de propia altura, descenso de
transporte de pasajeros o torsión del miembro sobre su
eje con el pie fijo.
Todas habían sido medicadas con alendronato 10 mg/día
durante los primeros 2 años. Luego, recibieron 70 mg/
sem por un período de 5 a 7 años. Dos pacientes lo
tomaron por casi 10 años. Tres que habían consumido
alendronato durante 4 años fueron pasadas a
ibandronato 150 mg/mes durante 2 años más. Tres
mujeres habían sido medicadas, además, con corticoides
por trastornos reumáticos y bronquiales.
Resultados
Se trataron 13 lesiones femorales atípicas, 9 de ellas
con fracturas establecidas y 4 con síntomas de fractura
inminente. Tres casos eran fracturas bilaterales no
simultáneas. El intervalo promedio entre una fractura y
la contralateral fue de 17 meses. Sólo una paciente tuvo
síntomas prodrómicos 20 días antes de fracturarse.
Nueve fracturas eran subtrocantéricas y 3, diafisarias,
7 casos del lado derecho y 6 del lado izquierdo. Las 3
fracturas enclavijadas profilácticamente (2 pacientes,
uno bilateral y simultáneo, y el otro unilateral) curaron
sin desarrollar una fractura completa. Las pacientes
tuvieron un corto período de internación y no requirieron
cirugías complementarias.
De los 9 casos subtrocantéricos, 4 habían sido tratados
previamente en otras Instituciones con placa y tornillos
(un caso), con sistema de compresión dinámica DCS (un
caso), con clavo endomedular largo (un caso) y con clavo
50
corto (un caso) (Figuras 4 y 5). Todas ellas debieron ser
operadas nuevamente por seudoartrosis o retraso de
la consolidación. En dos casos, se realizaron un cambio
de clavo e injertos y, en los otros 2, se colocaron
prótesis totales de cadera de revisión con tallos largos,
uno cementado y otro no cementado por asociarse con
artrosis sintomática de la cadera homolateral. Estas
pacientes habían sido operadas 2 veces cada una por
seudoartrosis con rotura de los implantes.
Figura 4. Fractura subtrocantérica.
Figura 5. Enclavado intramedular largo.
Año 1 · Número 1 · 2015
Tres de las 5 pacientes tratadas en forma primaria
debieron ser intervenidas nuevamente por retraso
de la consolidación: una con dinamización del clavo e
injertos y las 2 restantes con agregado de injerto de
cresta autóloga aspirada y aplicación percutánea con
aguja de Jamshidi (Figuras 6 y 7).
Una paciente tratada en otro Servicio con un clavo corto,
sufrió una nueva fractura a nivel del cerrojo distal y tuvo
que convertirse a enclavado intramedular largo.
La edad promedio de las pacientes era de 69 años
(rango de 64 a 76 años). Todas las fracturas cumplían
con los requisitos: eran subtrocantéricas o diafisarias,
de trazo horizontal u oblicuo corto, con espícula medial,
por trauma de baja energía y en mujeres osteoporóticas
con uso prolongado de bifosfonatos orales.2
Los casos de fracturas inminentes presentaban el típico
engrosamiento de la cortical lateral y 2 pacientes tenían
fracturas incompletas.
Siete de los 9 casos operados tuvieron retraso de la
consolidación o seudoartrosis. El tiempo de consolidación
promedio fue de 8.5 meses (rango de 5 a 18 meses)
(Figura 8). Tres pacientes evolucionaron a seudoartrosis
atrófica. Un caso permanecía sin consolidar al momento
del cierre de esta presentación.
Cuatro fueron tratadas con teriparatida luego de
suspender el alendronato y mejoraron sensiblemente en
cuanto el tiempo de consolidación y la densidad ósea.6
Figura 6. Fractura subtrocantérica.
Figura 8. Consolidación a los 10 meses de posoperatorio.
Figura 7. Clavo cervicocefálico. Consolidación 11 meses.
En 3 casos, se realizaron biopsias del foco cuando
se trataron las seudoartrosis quirúrgicamente, y el
informe anatomopatológico reveló escasa actividad en
2 pacientes y signos de necrosis en otra mujer que había
sido tratada a cielo abierto con placa y tornillos.
No se detectaron infecciones asociadas. Una paciente
desarrolló una trombosis venosa profunda que fue
tratada por los Servicios de Hematología y Clínica
Médica.
51
Cabe remarcar la cantidad de reoperaciones y gestos
quirúrgicos complementarios que demandaron hasta
lograr la curación de las lesiones si se compara con
otros trabajos presentados sobre el mismo tópico.
Tabla 1. Distribución por región anatómica y tipo de fractura.
Discusión
Desde 2005, se comunican casos de fracturas
femorales atípicas asociadas al consumo prolongado
de alendronato. La primera comunicación fue la de
Odivina con una serie de 9 pacientes.7 Se presume que
se debería a la supresión crónica de la remodelación
ósea por apoptosis de los osteoclastos. Este fenómeno
disminuye notablemente la resistencia ósea.5
El alendronato tiene una gran afinidad por unirse a la
hidroxiapatita del hueso y esto los haría más susceptibles
a la acumulación del microtrauma y a la fragilidad ósea
consecuente.3
Los bifosfonatos son análogos sintéticos del pirofosfato
e inhiben la formación y agregación de cristales de
fosfato de calcio. De esta manera, se incrementa
el contenido mineral óseo en las primeras etapas,
pero luego, la inhibición crónica de la remodelación
afecta las propiedades mecánicas del hueso.
Las mujeres que los consumen por más de 5 años
tienen un riesgo 46 veces mayor de sufrir una fractura,
1 de cada 1000 frente a 0,02 de cada 1000 en las que no
los utilizan. Aun así se calcula que el riesgo sigue siendo
bajo.
Se estima que el 50% de los casos son bilaterales. La
sintomatología clínica puede manifestarse con dolores
en el muslo al caminar, que calman con el reposo, o
la fractura puede ocurrir directamente y es siempre
por traumas de baja energía.8 Se localizan en la región
52
subtrocantérica o diafisaria con trazo horizontal u
oblicuo corto y una espícula medial.9
La fisiopatología sigue sin dilucidarse, pero algunos
autores sugieren la acumulación de excesivas
fuerzas de tracción en la cortical externa del fémur
debilitado en cuanto a sus propiedades mecánicas.10
Radiográficamente se observan esclerosis y engrosamiento de la cortical a nivel subtrocantérico (compatible
con la formación de callo) con trazo transversal
incompleto que se prolonga en la medular.
A todas las pacientes se les solicitó densitometría
ósea, y medición de calcio y fósforo en sangre. No se
determinaron los valores de vitamina D ni de hormona
paratiroidea.
La terapia con bifosfonatos es efectiva en cuanto
al costo para reducir los riesgos de sufrir fracturas
osteoporóticas en mujeres posmenopáusicas o con
metástasis u otras enfermedades, como mieloma
múltiple, aunque se han descrito efectos adversos,
como necrosis del maxilar inferior, esofagitis, artralgias
y fracturas atípicas del fémur cuando los tratamientos
se prolongan por más de 5 años.
Goh y cols.11 y Neviaser y cols.1 relacionaron el uso de
bifosfonatos con fracturas subtrocantéricas de fémur
en series de 13 y 70 pacientes, respectivamente, y
detectaron que el 76% de las pacientes habían recibido
bifosfonatos.
En un estudio de casos y controles, Lenart y cols.12
asociaron el uso de bifosfonatos con fracturas de fémur
en mujeres posmenopáusicas. Hallaron que 15 de 41
pacientes los habían utilizado y se las comparó con 9
sobre 82 fracturas laterales en los casos de control.
Estudios en animales sugieren que el uso prolongado de
bifosfonatos conduce a una acumulación de microdaño
en la estructura ósea que se traduce en debilitamiento
de las propiedades mecánicas.13 La supresión de la
remodelación ósea en un modelo animal se asoció con
un incremento del microdaño de entre 4 y 7 veces, y
con una reducción del 20-40% de la energía necesaria
para producir una fractura.12
Cabe consignar que el porcentaje de recambio en la
diáfisis de un hueso humano es muy bajo (alrededor
del 3% por año) y parece poco probable que su simple
disminución sea la responsable del aumento del riesgo
de fractura.
En 2010, la American Society for Bone and Mineral
Research establece que, sobre la base de toda la
información publicada, la incidencia de fracturas
denominadas atípicas es muy baja y resulta dificultoso
involucrar a los bifosfonatos como agentes causales
de dichas fracturas. Además, remarca los beneficios
Año 1 · Número 1 · 2015
Tabla 2. Detalle de los pacientes según sexo, edad, tipo de fractura, tratamiento, complicaciones y tiempo de curación.
que se logran al disminuir la incidencia de fracturas
vertebrales y no vertebrales desde su introducción en
1995, en los Estados Unidos.14,15
Cuando se detecta una paciente con dolores en el muslo
y antecedentes de ingesta de bifosfonatos, aunque
no tenga signos radiográficos de engrosamiento de
la cortical o fractura incompleta, se debe pedir un
centellograma óseo o una resonancia magnética.
Si los resultados son positivos, se debe aconsejar el
enclavijado profiláctico para prevenir la morbilidad
que conlleva una fractura de fémur establecida. Los
casos con poco dolor y mínimos cambios radiológicos
pueden ser controlados periódicamente, con cambio
de la medicación y descarga de peso con muletas o
andadores ortopédicos. Si los síntomas continúan por
más de 3 meses, se recomienda el enclavado.
En una serie de fracturas bilaterales publicada
por Capeci,16 en 2009, recomienda el enclavado
contralateral como preventivo de la fractura, aunque
también argumenta que hacen falta más estudios
para poder establecer cuándo son necesarios dichos
enclavados intramedulares.
Se ha reportado que, aunque se suspenda el alendronato
tomado por más de 5 años, se sigue evidenciando la
supresión de la remodelación ósea por otros 5 años,
aunque el riesgo de fractura no se incrementa durante
este período.17,18
Cuando una paciente esté llegando a este límite de
tiempo habría que evaluar radiológicamente sus
fémures y considerar la posibilidad de reemplazar el
tratamiento de la osteoporosis con otra medicación.
Algunas pacientes tienen una marcada supresión de
la reabsorción ósea con inhibición de la formación y
remodelación, hecho que las hace más susceptibles
a padecer fracturas con traumas menores por la
disminución de la resistencia mecánica.18,19
Ciertos estudios refieren tiempos de consolidación muy
prolongados (superiores a 22 meses) de estas fracturas.
Nuestras pacientes también tuvieron un sensible
aumento en el tiempo de consolidación con un promedio
de 8.5 meses. Capeci16 publica un tiempo de 4 meses
para la consolidación.
El uso de teriparatida podría acelerar los tiempos
de consolidación y la mejoría de la calidad ósea.6
53
Es un análogo de la hormona paratiroidea humana y
está formado por su porción activa, concretamente
los aminoácidos 1-34 de los 84 que contiene la hormona
endógena. Actúa favoreciendo la formación de hueso
nuevo estimulando a los osteoblastos, aumentando
la absorción de calcio por el intestino y disminuyendo
la eliminación de calcio por el riñón. La sumatoria de
todos estos efectos aumenta la masa ósea y disminuye
la probabilidad que se produzcan fracturas vertebrales.
La teriparatida se obtiene a través de la bacteria E. coli,
mediante tecnología de ADN recombinante.
Conclusiones
La mayoría de las publicaciones indican que son fracturas
atípicas las que sufren las mujeres posmenopáusicas
con osteoporosis y tratamiento con bifosfonatos, que
pueden tener síntomas prodrómicos, como dolor
de muslo o fractura espontánea sin aviso previo, de
ubicación subtrocantérica o diafisaria secundaria a un
trauma de baja energía.
El tratamiento quirúrgico indicado son los clavos
endomedulares largos acerrojados. La razón por la
cual siempre hay que colocar clavos largos es que el
fémur está afectado en su totalidad y, por lo tanto, se
puede volver a fracturar como ocurrió en una paciente
de nuestra casuística cuando se había implantado un
clavo corto.20,21
El diagnóstico previo se puede hacer con radiografías
simples o con la ayuda del centellograma o la
resonancia magnética que muestran hipercaptación y
edema óseo.
Se necesitan nuevos estudios para establecer, con un
buen margen de seguridad, qué fármaco se puede
administrar y durante cuánto tiempo para evitar estos
probables efectos secundarios.
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55
Fracturas del tallo femoral en artroplastia total
de cadera híbrida
Reporte de dos casos clínicos evaluados con
análisis de falla de materiales
Guillermo Rodríguez Sammartino
Departamento de Artrosis y Prótesis Articulares, Clínica de Fracturas y Ortopedia S.A., Mar del Plata
Correspondencia: Dr. Guillermo Rodríguez Sammartino
[email protected]
RESUMEN
Introducción: Las fracturas de los tallos femorales son una complicación infrecuente luego del reemplazo total de cadera.
Ocurren en diversos lugares del tallo y con diferentes materiales de manufactura. Hay factores asociados, clínicos, relacionados
con el paciente o con la prótesis, que aumentan el riesgo de falla por fractura. El análisis de falla permite ver más a fondo las
causas que provocaron esta fractura.
Materiales y Métodos: Se presentan dos casos clínicos de fractura del tallo femoral. Uno es a nivel del cuello, hecho con acero
inoxidable y con mecanismo de corrosión como causa de la falla. El segundo caso es una fractura a nivel de la mitad del tallo,
fabricado con aleación de cromo-cobalto-molibdeno, con signos radiográficos de despegamiento proximal. Ambos implantes
fueron recuperados y se les realizó un análisis de falla exhaustivo.
Resultados: El análisis de falla de un caso mostró que la corrosión fatiga fue la causa de fractura y el modelado CAD predijo
el lugar de la fractura. Se analizó la composición química del acero y se notaron deficiencias en la cantidad de níquel, que
disminuían la resistencia a la corrosión. El análisis del segundo caso determinó que fueron dos procesos corrosivos diferentes,
corrosión intergranular y por movimiento, los que provocaron la fractura. Fue claro el mecanismo facilitador que daba el
despegamiento proximal del tallo.
Conclusiones: La fractura de un tallo femoral, aunque infrecuente, no deja de ser un motivo de revisión con cierta dificultad
técnica. Existen factores de riesgo bien definidos que debemos conocer. El análisis de falla brinda información valiosa sobre
cómo se produjo la falla y, también, datos útiles para el diseño y la selección de implantes.
Palabras clave: Fractura de tallo femoral, análisis de falla, corrosión
ABSTRACT
Femoral stem rupture in hybrid total hip replacement. Analyses of material failure
Introduction: Femoral stems fracture is an uncommon complication after total hip replacement. These fractures take place at
different levels of the stem and with different materials. There are known clinical, patient-related or prostheses-related associated
risk factors that increase the risk of failure. Failure analysis allows us to determine the mechanism of fracture with more detail.
Materials and Methods: Two clinical cases of femoral stem fracture are reported: a fracture of the neck in a stainless steel stem
with corrosion-fatigue as a failure mechanism, and the other one a mid-stem fracture of chromium-cobalt-molybdenum with
radiological signs of debonding at the proximal femur. Both implants were retrieved and failure analysis was done.
Results: Failure analysis showed that, in the first case, corrosion-fatigue was the cause of fracture and CAD modeling predicted
the exact localization of the fracture. The chemical composition of the steel showed areas with less nickel that diminished the
corrosion resistance. The failure analysis of the second case showed two different types of corrosion, intergranular and fretting,
that caused the fracture. The proximal debonding of the stem facilitated the propagation of the crack.
Conclusions: Femoral stem fracture is an infrequent complication, but the revision needed to solve the problem is technically
challenged. There are known risk factors for stem fracture that we should know. Failure analyses give us valuable information
about the failure process and bring us data about design and implant selection.
Key words: Femoral stem fracture, failure analysis, corrosion
56
Año 1 · Número 1 · 2015
Introducción
La fractura del tallo femoral luego de una artroplastia
total de cadera no es muy frecuente. Hay reportes de
fallas por fractura en la mitad del tallo y, también, a nivel
del cuello, ya sea en tallos no modulares, modulares o
con doble modularidad.1-6
Del mismo modo, existen informes de fallas de material
por fractura en tallos de diferentes metales, como
acero inoxidable, aleaciones de titanio, aleaciones de
cromo-cobalto-molibdeno y en uniones o acoples con
metales similares o disímiles.6-10
Estas fracturas del tallo o del cuello pueden darse
de forma catastrófica con poco tiempo de uso de la
prótesis o ser una manifestación tardía a lo largo de un
prolongado período de uso del implante.
Hoy en día, el análisis de falla permite, en muchos
casos y con gran precisión, determinar los factores
mecánicos y materiales que provocaron dicha falla.
Además, se pueden conocer cuáles son los factores
clínicos agregados que favorecen dicha falla, por
ejemplo, aflojamiento del implante, falta de stock
óseo proximal con buena fijación distal, aumento de
peso del paciente, exceso de actividades de impacto,
defectos metalúrgicos, tallos femorales de diámetro
pequeño, etc.
Reportamos dos casos de fractura del tallo femoral
en pacientes adultos luego de una artroplastia total
de cadera híbrida de muchos años de evolución.
Uno de ellos es una fractura a nivel del cuello, por
debajo del acople de tipo cono Morse, en un tallo de
acero inoxidable y el otro es una fractura a nivel de
la mitad del tallo hecho de una aleación de cromocobalto-molibdeno que tenía signos radiográficos de
despegamiento proximal (debonding) de varios años de
evolución.
Ambos tallos femorales fueron recuperados para su
estudio mediante análisis de falla de materiales en
la Facultad de Ingeniería de Mar del Plata, mediante
fractografía por observación directa y con microscopia
óptica de baja resolución, microscopia electrónica de
barrido, análisis metalográfico por fluorescencia de
rayos X por energía dispersiva (EDX), modelado virtual
asistido por computadora (CAD-3D) para poder realizar
el análisis tensional correspondiente.
El propósito del estudio es determinar, en cada caso,
cuál fue el mecanismo de falla que provocó el inicio de
la fractura, su propagación y, finalmente, su ruptura.
De esta forma, se intenta saber qué tipo de mecanismo
de corrosión ocurrió en cada caso. Mediante el análisis
metalográfico que determina qué tipo de metal
compone la muestra y el análisis computacional con
aplicación de tensiones se pueden evaluar y anticipar la
localización de la fractura y su patrón de propagación.
Caso clínico 1
Hombre de 68 años de edad, peso 82 kg, talla 1,64 m,
índice de masa corporal 30,4, que ingresa por la
Guardia, el 1 de enero de 2013, a causa de dolor agudo
de cadera derecha con imposibilidad de caminar. No
tenía enfermedades generales ni tomaba medicación en
ese momento. Había sido sometido a una artroplastia
total de cadera híbrida de ese lado 12 años atrás, con
diagnóstico primario de artrosis. Estaba trabajando y, al
bajar unas escaleras, perdió parcialmente la estabilidad
y apoyó de repente todo el peso en el pie derecho. Esto
provocó su caída y la derivación a la Guardia de nuestra
Institución. Ingresa como paciente de medicina laboral
con cobertura de Asociación de Riesgo del Trabajo.
Hasta ese momento, era una persona asintomática que
desarrollaba tareas de estiba.
La radiografía del ingreso muestra una fractura del
cuello del tallo femoral, apenas distal al cono de acople
cabeza-tallo, el trazo de fractura es oblicuo casi vertical
y la cabeza con el remanente de cuello permanece
dentro del cotilo. Tanto el tallo femoral como el cotilo no
presentan signos radiográficos de aflojamiento (Figura
1).
57
Se efectúa la revisión del componente femoral a los 11
días del ingreso. Mediante una osteotomía extendida
de trocánter mayor, se accede a la cadera, fácilmente
se extraen la cabeza y el cuello remanente del tallo
desde dentro del inserto del componente acetabular.
La cabeza del componente femoral estaba fuertemente
unida a la porción proximal del cuello fracturado. El
fragmento distal del tallo estaba firmemente fijado al
manto de cemento, tuvo que ser extraído utilizando
toda la longitud y la visión que otorga una osteotomía
extendida de trocánter mayor. Se empleó un tallo de
revisión modular no cementado de titanio de fijación
distal, con doble lazada de alambre para fijar la
osteotomía. El componente acetabular estaba firme,
sin signos intraoperatorios de aflojamiento, en buena
posición, con estabilidad intraoperatoria satisfactoria
y sin signos significativos de desgaste del polietileno,
por lo que no se efectuó la revisión acetabular. Tiempo
quirúrgico total: 2 horas y 20 minutos, sin complicaciones.
Ambas partes del tallo fueron recuperadas, lavadas
con detergentes enzimáticos y con aire comprimido a
presión, guardadas al vacío y enviadas al laboratorio de
análisis de falla de la Facultad de Ingeniería de Mar del
Plata, para completar su estudio (Figura 2).
58
Caso clínico 2
Mujer de 81 años de edad, peso 72 kg, talla 1,60 m, índice
de masa corporal 28,1, que concurre al consultorio
debido a dolor de comienzo abrupto en la cadera
derecha al intentar colocarse una bota mientras estaba
sentada en una silla. A partir de ese momento, no pudo
descargar peso o caminar en forma independiente. Sus
antecedentes quirúrgicos son reemplazo de ambas
caderas con prótesis híbridas, la cadera izquierda
operada 16 años atrás y la derecha, 14 años atrás. En
la cadera derecha, refiere dos episodios de luxación
tratados en forma no quirúrgica.
Se toman radiografías y se observa una fractura
del implante a nivel de la mitad del tallo. El trazo es
horizontal, con desplazamiento en varo del segmento
proximal y la cabeza femoral está dentro del inserto
del componente acetabular. Tanto el componente
acetabular como el segmento distal del tallo no
presentan signos radiográficos de aflojamiento u
osteólisis (Figura 3).
Año 1 · Número 1 · 2015
La paciente asistía a controles periódicos desde
hacía tres años por la cadera derecha con dolor leve
en la región lateral, pero con poca dificultad para
desarrollar sus actividades diarias. En las radiografías,
se observaba un despegamiento (debonding) de todo
el segmento proximal con imágenes radiolúcidas en las
caras lateral y proximal del tallo, entre el tallo femoral
y la capa de cemento. No había signos radiográficos de
aflojamiento en la interfase cemento-hueso. La porción
distal del tallo se mostraba firme sin aflojamiento en
las radiografías de control.
Nuestra propuesta de revisión data del 2010, pero
nunca optó por realizarse el recambio debido a que
la sintomatología dolorosa era leve, no interfería
en su vida relativamente sedentaria y su elevado
riesgo cardiológico desalentaba la cirugía de revisión
(hipertensión arterial, coronariopatía, dislipidemia,
angina crónica estable, infarto agudo de miocardio en
1990, antecedente de triple bypass en ese mismo año,
secuela de necrosis del área inferior cardíaca, riesgo
quirúrgico ASA III).
El trazo de fractura es inmediatamente proximal al
segmento distal fijo del tallo femoral, es decir que
ocurrió en la zona entre el despegamiento de la porción
proximal del tallo y la región distal que se encuentra
bien firme al manto de cemento (Figura 4).
Se efectuó la revisión del componente femoral mediante
una osteotomía extendida de trocánter mayor. El
segmento proximal se extrajo con facilidad luego de
abordar y llegar al cotilo. El segmento distal del tallo y la
totalidad del manto de cemento, tanto distal como en la
región proximal del fémur donde se había despegado la
prótesis se encontraba firme y debió retirarse utilizando
el acceso que brinda la osteotomía extendida. Se implantó
un tallo no modular poroso largo, no cementado de
cromo-cobalto-molibdeno de fijación distal con cabeza
modular. Se cerró la osteotomía con triple alambre.
El componente acetabular estaba firme, en buena
posición, con adecuada estabilidad intraoperatoria y sin
mayores signos de desgaste, por lo que se optó por no
reemplazarlo. El tiempo quirúrgico fue de 140 minutos.
Ambos segmentos del tallo femoral fueron recuperados
para el análisis de falla de materiales, limpiados con
detergentes enzimáticos y aire comprimido a presión,
guardados al vacío y entregados en el laboratorio de la
Facultad de Ingeniería de Mar del Plata (Figura 5).
Análisis de falla de los tallos femorales en la Facultad
de Ingeniería de Mar del Plata
La falla de un material es la pérdida de función de un
elemento tanto por deformación (fluencia) como por
separación de sus partes (fractura o ruptura).
El análisis de falla es un estudio exhaustivo que
integra diferentes pruebas para lograr determinar las
causas probables de la falla/ruptura de un material.
En estos casos, se utilizaron los siguientes métodos de
observación y análisis.
Fractografía: análisis de las superficies de fractura. Se
realiza en forma macroscópica a ojo desnudo o con
microscopio óptico de baja resolución, de aumentos de
20x o 50x con iluminación rasante. También, se efectúa
en forma microscópica con microscopia electrónica de
barrido que permite observar y caracterizar, a escala
59
nanométrica y micrométrica, los materiales, junto con la
posibilidad de obtener imágenes tridimensionales de la
superficie de fractura de un amplio rango de materiales.
Permite, además, establecer la topografía sectorial de la
superficie de fractura.
Análisis metalográfico: estudio microscópico de
las características estructurales de un metal o una
aleación. Es posible determinar el tamaño del grano
(la microestructura del metal), el tamaño, la forma y la
distribución de varias fases o inclusiones que tienen
efecto sobre las propiedades del metal. Para esto
se utiliza el análisis químico por espectrometría de
emisión óptica o de chispa. Con este análisis, se pueden
identificar los materiales que componen la muestra, así
como el porcentaje de cada uno de ellos. Para lograrlo
se detectan las longitudes de onda características de
cada elemento cuando sus electrones son excitados
mediante una chispa.
Fluorescencia de rayos X por energía dispersiva (EDX):
técnica de muestreo que reconoce un gran número de
elementos químicos y permite definir los resultados
en tiempo real determinando qué tipo y porcentaje
de materiales o elementos componen el material en
estudio. Tiene una precisión de hasta 0,002% (20 ppm).
Esta técnica consiste en evaluar la emisión secundaria
o fluorescente de una muestra al ser irradiada con
rayos X. Cada radiación es característica de un elemento
químico determinado. Por lo tanto, interpretando cada
radiación, se puede determinar la conformación química
detallada de la muestra. Esto genera un espectro de
energía dispersiva que muestra el tipo y la cantidad de
cada elemento de la muestra.
Modelo de diseño asistido por computadora
(Computer-Assisted Design, CAD) en 3D: uso de programas de computación que permiten modelar en
tres dimensiones (3D) el elemento por estudiar. Este
programa puede crear un molde del implante o tallo
femoral en estudio que es la visualización previa
fotorrealista de ese material. En resumen, el programa
crea un modelo virtual del elemento en estudio, en este
caso, el tallo femoral. Estos modelos tridimensionales
originados en el programa pueden ser generados como
sólidos, formas poligonales o mallas según el algoritmo
gráfico adoptado por el programa CAD que se emplea.
Análisis tensional o tensión equivalente de Von
Misses: utilizando como base el modelo tridimensional
generado por CAD, se evalúan las tensiones que
soporta dicho elemento y se expresan los resultados
en contornos de colores para mostrar las tensiones
generadas en cada lugar específico. Esto permite
determinar qué grado de esfuerzo (stress) y
60
deformaciones soporta un componente, e identificar
las zonas más solicitadas (pronas a rupturas), las
zonas con mayor tensión equivalente (criterios de Von
Misses) y las zonas sobredimensionadas. Todo esto
permite predecir la posible localización de la falla o
ruptura del material basada en la forma del diseño, y
en qué cargas y tensiones se aplican a ese componente.
Estos criterios definen que la falla elástica se produce
cuando la energía de distorsión elástica rebasa cierto
valor (criterio de falla elástica). Al estimar en qué lugar
determinado del componente se aplican las tensiones
máximas y sabiendo cuál es el valor máximo de tensión
admisible de ese material, se puede estimar el grado de
resistencia de la estructura y en qué lugar, de superar
el valor máximo de tensión admitida para ese material,
se produciría la falla o la ruptura.
Análisis de falla del caso clínico 1
Se realizó la observación fractográfica del tallo femoral
que se fracturó a nivel del cuello femoral pocos
milímetros a distal del acople de tipo cono Morse,
donde se une con la cabeza modular del tallo femoral.
El origen y modo de crecimiento de las fisuras (cracks)
que provocan la falla se pueden estudiar mediante la
observación de la superficie de fractura (fractografía).
Esto se lleva a cabo con microscopia óptica con
aumentos de 20x a 50x e iluminación puntual rasante
que permite evidenciar la textura de la superficie. De
esta manera, el análisis de estas superficies brinda
información respecto del sitio de inicio, la dirección y el
modo de propagación de la fractura, así como del tipo
de cargas actuantes.
La superficie de fractura del cuello muestra claramente
el punto de inicio y las marcas de playa (beach marks)
típicas de una falla por fatiga corrosión (Figura 6). El
sitio de comienzo de fractura es la región anterolateral
del cuello femoral. La inspección detallada del tallo
mostró una fisura secundaria en la cara medial del
tallo (Figura 7). Esta fisura, si bien estaba presente, no
fue la causa de falla de la prótesis. La posible falla a
futuro se encontraba en el segmento del tallo femoral
sostenido, en forma adecuada, por el manto de
cemento. Esta fisura era visible a simple vista y estaba en
el mismo lugar que el del inicio de la fractura principal.
Esta fisura se abrió, en forma experimental, para
poder observar su superficie, para esto se practicó un
corte del ligamento remanente desde el lado externo.
Al abrir esta fisura se observó que también poseía una
superficie típica de propagación por fatiga (Figura 7).
Año 1 · Número 1 · 2015
El análisis químico semicuantitativo de la sonda de
fluorescencia de rayos X por energía dispersiva (EDX)
muestra la composición de un acero inoxidable 316L.
Esta composición química fue corroborada, con mayor
exactitud, mediante un espectrómetro de chispa,
los resultados de este análisis y las composiciones
de referencia de estos aceros (AISI 304 y AISI 316) se
resumen en la Tabla.
La única diferencia en la composición entre el acero
316L y el acero inoxidable 316 es el máximo de
carbono, es decir, 0,03% y 0,08%, respectivamente. Si
bien la cantidad de carbono satisface para la calidad de
acero 316L, el porcentaje de níquel resulta por debajo
del estándar. El níquel sirve para estabilizar la fase
austenítica (forma más estable que contiene más del
12% de níquel, no es ferromagnético) a temperatura
ambiente y mejora la resistencia a la corrosión.
Dada la estructura metalográfica encontrada, de granos
equiaxiales, con carburos uniformemente distribuidos,
se puede esperar del material una tensión de fatiga
<200 MPa para un número de ciclos >106 (Figura 9).
Análisis microscópico y químico del material
Se inspeccionaron las superficies de fractura
principal bajo microscopia electrónica seleccionando
las muestras de tamaño adecuado para su inspección
(Figura 8).
La superficie de fractura tiene la estructura morfológica
típica de la propagación por fatiga. Esto se manifiesta
en el examen con microscopio óptico de baja resolución
como marcas de líneas de playa. Esta es la zona sometida
a máximas tensiones de tracción a cada paso cuando el
paciente camina (Figura 10). En la zona donde se inició la
fractura, se observan estrías o marcas de propagación por
fatiga y fisuras secundarias. En la región superior derecha,
se detectan líneas paralelas de la superficie mecanizada
del cuello. Estas estrías remanentes no fueron eliminadas
totalmente por el pulido de la prótesis.
61
El análisis metalográfico cerca de la zona de inicio de
la fractura corresponde a una estructura de acero
austenítico. Presenta, además, carburos distribuidos en
la matriz y algunos sitios de inicio de fisuras secundarias
(Figura 11).
paciente, aplicando la máxima magnitud generada por
los efectos dinámicos de la marcha, con aplicación de
torsión, según las especificaciones de las normas IRAM
9422-3:1997 (1), IRAM 9422-4;1997 (2), IRAM 94226;1997 (3), IRAM 9422-7;1997 (4) e IRAM 9422-8;1995
(5).
La región más solicitada es la curvatura medial del tallo,
en la que las cargas producen tensiones de compresión
superiores a las de la fluencia del material, pero como
todo este segmento estaba fijo con un correcto manto
de cemento y con la estructura ósea íntegra, esta
fractura no progresó (Figura 13A). La que sí progresó
y motivó la falla por fractura del cuello protésico fue la
fisura a ese nivel, debido a que allí las tensiones son de
tracción y generan condiciones más propicias para la
aparición y propagación de fracturas (Figura 13B).
Al analizar este caso de falla de una prótesis a nivel del
cuello, se evidencia que el motivo de la falla es un caso
de corrosión-fatiga, demostrado por las marcas de
líneas de playa y la forma de propagación característica.
Este tipo de falla no es raro, pues esta zona del cuello
es sometida a fuertes solicitaciones de tracción debido
a la excentricidad de las cargas.
Composición química del material de la prótesis (%)
Al solo efecto de realizar un análisis tensional de la
prótesis, se generó un modelo CAD en 3D de esta
(Figura 12). Si bien la prótesis está formada por dos
partes, un tallo donde se acopla una cabeza modular
mediante un cono Morse, la cabeza se modeló unida al
tallo, ya que esta unión no resultó crítica en el motivo de
la falla. El modelo se restringió al tallo femoral hasta la
altura de la inserción en el fémur. Las cargas aplicadas
corresponden a la de una persona de peso similar al del
62
Año 1 · Número 1 · 2015
Llama la atención haber encontrado una segunda fisura
secundaria que no llegó a hacerse crítica, es decir, no
llegó a fracturarse mientras estaba implantada con
buena fijación por parte del cemento y con buena
integridad de la estructura ósea. El comienzo de esta
falla era en la cara medial. Es en este lado donde puede
haber condiciones de micromovimiento entre el tallo
y el cemento que generen condiciones de corrosión
por micromovimiento (fretting) que puedan producir a
futuro las condiciones para fracturarse.
Ambas fisuras habían estado propagándose a lo largo
del tiempo, pero la ruptura final se produjo en el cuello,
porque existe una mayor velocidad de avance de la
fisura por la forma en que recibe la carga.
Dado el nivel tensional y el gran número de ciclos a
los que había sido sometida esta prótesis (del orden
de 107) era de esperar el fallo por fatiga. Dado el peso
y la actividad del paciente (estibador) quizás debería
haberse utilizado un material con propiedades
mecánicas superiores.
Sin duda, el diagnóstico radiográfico permite establecer
la integridad del implante, así como definir, con certeza,
el grado de fijación del tallo femoral; sin embargo, no
permite detectar fisuras incipientes en el metal que
pudieran generar rupturas de la prótesis.
Análisis de falla del tallo femoral del caso clínico 2
Este es el caso de un tallo femoral cementado con
12 años de implantación y signos radiográficos de
despegamiento (debonding) en los segmentos proximal
y lateral. Este aflojamiento se produce por una
interfase entre el tallo metálico y el manto de cemento.
No hay aflojamiento en la interfase cemento-hueso
que es donde, en forma más frecuente, se producen
los aflojamientos de los tallos femorales cementados.
Se analizó la superficie de fractura del segmento distal
del tallo que estaba firme en buenas condiciones de
fijación (Figura 14).
La observación fractográfica de la superficie de
fractura muestra que la fisura inicial se produjo en la
región distal, pero las superficies no tienen marca de
progreso como las que se ven cuando la propagación
se produce durante mucho tiempo y bajo condiciones
de carga variable. En este caso, la superficie es muy
rugosa y muestra planos de clivaje característicos
de límites de granos o dendritas grandes (corrosión
intergranular). No hay marcas de líneas de playas. La
propagación de la fractura, en este caso, es rápida.
Mediante el análisis microscópico y químico del
material, se inspeccionaron las superficies de fractura
principal y un plano perpendicular a la fisura, que fue
mecanizado y pulido para inspección metalográfica.
El análisis químico semicuantitativo con sonda EDX
para fluorescencia de rayos X por energía dispersiva en
microscopio electrónico evidenció que la composición
del material es una aleación de cobalto, cromo,
molibdeno (Figura 15).
Asimismo, se observó que la superficie de fractura agrupa
zonas de mayor fragilidad (zonas más claras). Mediante
la inspección en modo de electrones retrodifundidos, se
diferenció una fase, cuya composición química resultó
ser más rica en molibdeno (Figura 16).
El modelo diseñado por CAD se restringió en el tallo de
la prótesis femoral hasta la altura de la efectiva fijación
de la prótesis dentro del fémur, ya que se observaba
en las radiografías que el segmento proximal del tallo
había hecho un despegamiento (debonding) del manto
de cemento dejando sólo el segmento distal del tallo
firme, sin aflojamiento y sostenido por este (Figura 17).
63
Las cargas aplicadas responden a la de una persona
del peso de la paciente, aplicando la máxima magnitud
generada por los efectos dinámicos, con aplicación de
torsión según las especificaciones de las normas IRAM
9422-3:1997 (1), IRAM 9422-4:1997 (2), IRAM 94226:1997 (3), IRAM 9422-7:1997 (4) e IRAM 9422-8:1997 (5).
La sección más solicitada en estos cálculos teóricos
se produce justamente a la altura de la mitad del tallo
femoral (zona roja), que es el lugar exacto donde se
produjo la falla o fractura (Figura 18). El mecanismo de
falla debió haber sido fatiga de bajos ciclos propagando
rápidamente en forma frágil. Este material, si bien tiene
elevadas resistencia mecánica y dureza, presenta una
resistencia a la fatiga no muy superior a las aleaciones de
acero inoxidable. En este caso, la presencia de una fase
frágil formada por carburos durante la solidificación de
la pieza fundida ha favorecido la ocurrencia de la falla.
0,67%.1-5 Al mejorar las técnicas de manufactura y con
el comienzo del uso de nuevas aleaciones de cromocobalto-molibdeno o de titanio, los componentes se
volvieron más resistentes a las fracturas.6
Se han publicado reportes de fallas por fractura con
una prevalencia muy variada: 2% para tallos forjados
de cromo-cobalto-molibdeno,6 2,6% en estudios
presentados entre 1973 y 1975, 0,15% en el Registro
de Implantes Sueco de 1999-2003 y hasta el 11% en
otros diseños de tallos.1-4
Se podría decir que este análisis de falla muestra que
intervinieron, al menos, tres tipos de corrosión: 1)
corrosión-fatiga: que son cargas cíclicas repetitivas por
debajo del umbral de fractura, 2) corrosión intergranular:
que es la causa de falla por propagación más rápida
y 3) corrosión por micromovimiento (fretting) que, al
haber una sujeción deficiente del tallo (aflojamiento
proximal con fijación distal satisfactoria) generaba las
condiciones de fragilidad que, finalmente, llevaron a la
fractura (Figura 19).
Discusión
La prevalencia de fracturas de tallos femorales es variada.
En los comienzos de la historia de los reemplazos de
cadera con tallos de acero inoxidable era del 0,23% al
64
Los informes de fracturas de cuellos de tallos femorales
son aún más escasos.11-14 Se han descrito fracturas de
Año 1 · Número 1 · 2015
cuello protésico en tallos no modulares, de modularidad
simple (cono de acople Morse cabeza-cuello) y de doble
modularidad (cono de acople Morse cabeza-cuello más
cono de acople Morse cuello-tallo).1,8-10
Muchos factores asociados aumentan el riesgo de
fractura del componente femoral, ya sea a nivel del
tallo o del cuello. Los dividimos de la siguiente manera:
- Factores relacionados con el paciente: sexo
masculino, sobrepeso excesivo, actividades de
alto impacto, enfermedad bilateral de cadera,
enfermedad de columna lumbar y reemplazos de
cadera bilateral.1,4-9
- Factores
relacionados
con
la
cirugía:
posicionamiento en varo del tallo, tallo subdimensionado en tamaño, aflojamiento proximal con
fijación distal adecuada, manto de cemento
asimétrico, poco soporte proximal por ausencia
de calcar, marcado del tallo al pasar alambres
de cerclaje, recubrimientos rugosos o con PMMA
proximal en tallos cementados.3,4,9
- Factores relacionados con la prótesis: selección
inadecuada de materiales, defectos de manufactura o de metalurgia, fallas de diseño por puntos
álgidos débiles o áreas de mayor solicitación,
disminución del área transversal del tallo.6,7,10 Con
respecto a este último punto, se agregan los tallos
con aumento de modularidad, es decir, aquellos
llamados de doble modularidad con conos de
acople cabeza-cuello y cuello-tallo.
Las fracturas de los tallos femorales, en general,
ocurren luego de muchos años de uso in vivo y resultan
de un mecanismo de fractura por fatiga del material.18????
Los episodios traumáticos de alta energía, con
frecuencia, ocasionan fracturas periprotésicas del fémur
proximal, pero típicamente no causan falla del implante
por fractura sin un mecanismo de falla subyacente.19
Los mecanismos de falla subyacente que favorecen el
inicio y la propagación de la fractura del material son
fenómenos corrosivos. La corrosión se define como
la degradación de un material debido a la reacción al
medio ambiente en que se encuentra. Esta degradación
implica el deterioro de sus propiedades físicas, ya sea
por debilidad, por pérdida de material o por ruptura de
estructuras que lo forman. Los materiales que se ven
afectados por corrosión son los metales, los polímeros
(plásticos, gomas) o las cerámicas (concreto, ladrillos).
Como los metales son los materiales estructurales
más utilizados es sobre ellos que se habla al referirse a
corrosión. La mayoría de este proceso es de naturaleza
física y electroquímica. La corrosión ocurre en los
metales, porque los usamos en ambientes donde son
químicamente inestables. Solamente el cobre y los
metales preciosos (oro, plata, platino) se encuentran
en la naturaleza en estado metálico. Todos los otros
metales, inclusive el hierro, el metal más utilizado, son
procesados de minerales.
Los metales tienen gran fuerza y rigidez; por este motivo,
se los emplea para fabricar las prótesis de cadera, pero
son susceptibles a la degradación electromecánica
(corrosión).
Los metales más empleados en cirugía reconstructiva
están limitados a tres clases: acero inoxidable (basados
en hierro), aleaciones basadas en cobalto y aleaciones
basadas en titanio. Cualquiera de ellos debe tener las
siguientes propiedades para ser apto como implante
articular: composición química biocompatible que evite
reacciones tisulares adversas, excelente resistencia a
la degradación por corrosión en el ambiente de fluidos
humanos, fuerza aceptable para soportar las cargas
cíclicas de la marcha, un bajo módulo de elasticidad
para evitar la reabsorción ósea periprotésica y alta
resistencia al desgaste para evitar la generación de
debris.
Aleaciones utilizadas en implantes
Acero inoxidable, AISI 316L, ASTM F55 y F138.
Contiene: cromo 17-20%/níquel 13-15%/molibdeno
2-3%(29)/Fe: balance
L significa bajo contenido en carbono (<0,03) lo cual lo
hace menos susceptible a la corrosión intergranular.7
Aleaciones basadas en cobalto
65
Este tipo de aleaciones tienen muy buena resistencia
a la corrosión. Las más usadas son: cromo-cobaltomolibdeno fundido (F75), cobalto-cromo-níquel forjado
(F90) y cobalto-níquel-cromo-molibdeno forjado
(F562); este último es el que tiene mejor conducta
anticorrosiva.6,8,16,17,20,21
La American Society for Testing and Materials (ASTM)
y las normas ISO (International Organization for
Standardization), en los Estados Unidos, y la
Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos
y Tecnología Médica (ANMAT), en la Argentina, especifican las características químicas, mecánicas y
microestructurales de los materiales que forman las
aleaciones para ser usadas en la fabricación de un
implante quirúrgico, pero no especifican las propiedades
del producto final, es decir, del tallo femoral. Desde
el momento en que no hay un estándar del producto
terminado, en cuanto a especificación de propiedades
tensionales y microestructurales, no es posible predecir
la conducta de servicio que tendrá dicho implante
metálico.35
La Food and Drug Administration (FDA) de los Estados
Unidos tiene un sector de reportes de eventos adversos
causados por los implantes, denominado MAUDE, donde
se comunican los implantes que han tenido fallas, por
ejemplo, fracturas. En este sector, están reportados los
implantes que han sido retirados de la venta (recall).36
Los metales que se usan como implantes reaccionan,
en forma espontánea, al tomar contacto con el oxígeno
formando una capa o film de óxido más o menos
protectiva, este fenómeno se llama pasivación. Esta
capa es muy delgada, de pocos nanómetros, pero es
altamente protectiva entre la superficie del metal y el
ambiente agresivo que la rodea. La protectividad de
esta capa está dada por la tasa de transferencia de iones
que permite. Cualquier violación en esta capa de óxido
llevará, en forma inmediata, a la corrosión hasta que
esta vuelva a formarse. El tiempo que tarda en formarse
esta capa se llama tiempo de repasivación y depende
de la composición del metal y de la disponibilidad de
oxígeno. Por ejemplo, para las aleaciones de TiAlV es de
tan solo 60 milisegundos.
La corrosión general o uniforme es la que sufre todo
metal al ser sumergido en soluciones electrolíticas,
esto provoca la remoción uniforme de material desde
la superficie. Tanto el acero inoxidable, como las
aleaciones basadas en cobalto o titanio tienen una alta
resistencia a este tipo de corrosión, lo que hace que este
proceso sea lento, visiblemente indetectable. Toda la
corrosión uniforme que puede sufrir en su vida útil este
metal excede los límites de vida de nuestros pacientes.
66
Son los otros tipos de corrosión los que debemos
evitar o, al menos, disminuir.
Para explicar todas las otras formas de corrosión que
afectan a los metales de los implantes, evaluaremos
los análisis de falla de los casos clínicos presentados.
El ambiente corrosivo que rodea a los tallos es simulado
en forma experimental como solución fisiológica
de ClNa al 0,9% con algunas sales inorgánicas a
temperatura de 37°C. Esto que se asemeja al plasma,
es altamente agresivo, pues tiene mucho contenido
de iones tipo cloruros con gran capacidad corrosiva.
El líquido sinovial, además de todo esto, tiene
componentes orgánicos, entre ellos proteínas, que
forman una capa de biofilm sobre la superficie del
metal la cual favorece el proceso de corrosión.
El caso clínico 1 se trata de una fractura del cuello de una
prótesis de acero inoxidable 316L por un mecanismo
de falla por corrosión-fatiga. El análisis de la superficie
de fractura muestra que el sitio de comienzo de la
fractura fue en el sector anterolateral del cuello y con
una dirección de propagación hacia posteromedial con
una inclinación de 30°. En este caso, la composición del
acero inoxidable 316L tenía una cantidad adecuada de
carbono, pero era deficiente en la cantidad de níquel,
que es el elemento que mejora la resistencia a la
corrosión.
La observación por microscopia electrónica muestra
que la propagación fue por fatiga, pues se evidencian
las marcas de playa o de tipo almejas (clamshell). Este
es un tipo de falla de lenta evolución. Por otra parte,
la modelación asistida por computadora revela que,
en teoría, la región medial del cuello es la zona más
solicitada. En este sector, hay cargas compresivas y
excéntricas que pueden superar la fluencia de este
material.
El trabajo de Wroblewski y cols.18 muestra un patrón
similar de falla en 70 tallos Charnley de reverso-plano
(flat-back) fracturados. Estos tallos tienen los bordes
anterior y posterior, vistos desde el costado, en ángulo
recto y la superficie entre ellos es plana. Todos los
trazos de fractura eran oblicuos, con inclinación hacia
arriba al lado opuesto. La propagación, similar a
nuestro análisis de falla, siempre comenzando desde
el ángulo anterolateral, pero en estos casos, en lugar
del cuello, es a nivel del tallo en la unión del segmento
curvo y el segmento recto. Existía, en estos casos, una
torsión del segmento proximal hacia atrás y hacia
abajo. Los tallos presentaban un reborde elevado del
lado medial que es la última parte donde se fractura el
tallo al no poder soportar la carga y fallar por ruptura.
La oblicuidad de la fractura, el doblado o la torsión
Año 1 · Número 1 · 2015
del segmento proximal, la forma de propagación del
trazo de fractura y el lugar del reborde medial metálico
indican que la carga principal de la cadera viene
en dirección anterosuperior. En el apoyo del talón
(heel strike), la cadera recibe carga en flexión y, en el
despegue (push-off), el cuerpo se proyecta hacia arriba
y adelante. Por lo tanto, la carga de la cadera es hacia
abajo y atrás. Como el tallo está lateralizado (off-set) en
relación con la cabeza femoral, la carga en la cabeza del
componente ejerce un momento torsional alrededor
del tallo. El esfuerzo máximo (stress) se concentra en
el ángulo anterolateral, que es donde comienzan las
fracturas.
Otro trabajo que muestra, mediante análisis de falla,
un mecanismo de falla por fatiga, es el de Woolson
y cols.6 son 8 fracturas de tallo en 564 cirugías. Las
fracturas eran también en la unión del tercio medio y
distal del tallo, en el ángulo anterolateral, y con imagen
de marcas de playa que muestran la lenta y progresiva
propagación por fatiga al aplicarse cargas cíclicas. Es
interesante destacar que las fracturas comenzaron,
en la mayoría de los casos, donde estaba el grabado
láser con información de la prótesis. Esta zona, que
era más lisa, se presumía que era por el derretimiento
localizado por las altas temperaturas (1350°) del
grabado láser que provoca una zona defectuosa de
10-20 micrones, dando un punto álgido de debilidad
(stress riser) que precipita el inicio de la fractura.
El reporte de Chao y cols. 3 describe fracturas de
tallos no cementados de aleación de TiAlV, en el que
el mecanismo de fractura correspondió a un proceso
de fatiga en el 90% de los casos. Esta falla ocurrió en
el cuello cerca de la unión cabeza-cuello. El análisis
detallado de la superficie de fractura revela que no
había marcas superficiales atribuibles a daño físico
producido por la implantación o la extracción. En
cambio, sí tenía estriaciones por fatiga con marcas
de playa, que muestran la secuencia de eventos de
propagación, fisura (crack) de inicio, fisura de frenado,
fisura de reinicio, lentamente progresiva y discontinua.
Al igual que en nuestros casos la fractura se inició en la
región anterolateral del cuello.
A modo de breve conclusión, el mecanismo de falla que
actuó, en forma primaria en este caso, se denomina
corrosión-fatiga y se caracteriza por la degradación
mecánica de un material (en este caso, el cuello de
un tallo de acero inoxidable 316L) en un ambiente
corrosivo, sometido a cargas cíclicas. Estas cargas,
tensionales y cíclicas, por debajo del umbral de fractura
del material (fluencia o fuerza de fatiga) se ven, a veces,
ayudadas por marcas (pitting) que llevan a la formación
de fisuras que desencadenan la ruptura total.
El caso clínico 2 se trataba de un tallo cementado de
cromo-cobalto-molibdeno de superficie texturada a
proximal y superficie pulida en espejo a distal, con signos
de aflojamiento radiográfico de tipo despegamiento
(debonding) que sufre fractura por dos mecanismos
de corrosión coexistentes: corrosión intergranular y
corrosión por micromovimiento (fretting). La paciente
tenía indicación de revisión desde hacía varios años,
pero por problemas cardíacos, no había aceptado
el recambio protésico. La fractura del tallo con el
remanente distal fijo llevó a una revisión de mayor
magnitud.
La observación fractográfica muestra que la superficie de fractura es rugosa con planos de clivaje
característicos a partir de los límites de granos del metal
(unidad microestructural). En este tipo de corrosión
intergranular, el ataque corrosivo se produce sobre los
límites de los granos de metal o de aleación que forman
el implante, o adyacentes a ellos. No hay marcas de
líneas de playas. La propagación de la fractura, en este
caso, es rápida.
Al definir la composición de la aleación se evidencia
que las zonas de mayor fragilidad contenían una
composición química más rica en molibdeno.
El modelo diseñado por computadora muestra que el
tallo, al estar fijo hasta la mitad de la longitud, recibía
una carga tensional muy alta en el punto de transición
de fijación distal-aflojamiento proximal. Esto provoca el
modo de falla de tipo IV descrito por Grueny y cols.22
como fatiga por ménsula inclinada (bending cantilever
fatigue).
La pérdida total o parcial del soporte proximal del tallo
mientras la porción distal está firmemente unida al
cemento hace que este migre o se deforme hacia medial.
Al separarse el tallo del manto de cemento proximal, la
transferencia de carga al fémur proximal desaparece y el
tallo de transforma en una ménsula inclinada que debe
resistir cargas cíclicas repetitivas. El ejemplo del trabajo
de Grueny y cols.22 muestra un caso de fractura del
tallo similar al evaluado en este estudio. Este segmento
proximal con insuficiente sostén provoca movimiento o
micromovimiento entre el tallo y el manto de cemento.
Este es el segundo tipo de corrosión llamado corrosión
por micromovimiento (fretting) y es el mismo tipo de
corrosión que ocurre en los conos Morse.
Despegamiento es el término que se utiliza para describir
la pérdida de unión entre el tallo metálico y el manto
de cemento acrílico. Las primeras manifestaciones
radiográficas son la formación de una línea radiolúcida
en la región lateral y proximal del tallo provocada por
67
la leve subsidencia del tallo. Este despegamiento, al
menos para los tallos de tipo Charnley, podría ser
la manifestación de un proceso de aflojamiento o
aflojamiento futuro (líneas radiolúcidas >2 mm) o
para los tallos pulidos, esta leve subsidencia podría
manifestar una fijación más firme en el manto de
cemento. En general, si la línea radiolúcida es <2
mm, no es de aparición temprana y el tallo pulido en
espejo no es signo de aflojamiento y no tiene efecto
significativo en la supervivencia a largo plazo de la
prótesis.23
El trabajo de Woolson y cols.6 de 564 cirugías con 8
fracturas de tallo mostraba el modo de falla típico del
tallo Precoat y Precoat Plus de Zimmer; este implante
al igual que el tallo del caso 2 presenta el tercio
proximal con una superficie texturizada (rugosa)
y, en algunos casos, recubiertas con PMMA. Todos
estos tallos (al igual que en nuestro caso) mostraban
despegamiento del implante metálico del manto de
cemento proximal, pero ninguno tenía signos de
aflojamiento en la interfase cemento-hueso, tanto a
proximal como a distal.
En cuanto a la asociación de aflojamiento del tallo
femoral con fractura del tallo, hay estudios que lo
asocian en un 62% de los casos.3
Si bien la causa primaria de aflojamiento de los tallos
femorales cementados es la pérdida de fijación en la
interfase cemento-hueso, el uso de superficies ásperas
o rugosas a proximal para aumentar la fijación no ha
resultado satisfactorio. Hay muchos estudios de tallos
cementados con superficies rugosas a proximal con
pobres resultados.28-30 Esta superficie rugosa hace
que se formen más espacios o gaps en la interfase
cemento-tallo31-34 y estos sirven de iniciadores para el
despegamiento (debonding).
Recomendaciones de aplicación clínica
Situaciones que aumentan el riesgo de fractura del tallo
- Tallos femorales cementados con signos de aflojamiento proximal y migración en varo del tallo.
- Tallos femorales cementados con despegamiento
proximal y líneas radiolúcidas tallo-cemento en
región proximal y lateral del fémur proximal, con
buena fijación distal. Esto es motivo suficiente para
una revisión profiláctica antes de que se fracture el
tallo.
- Tallos de revisión no cementados largos, con
buena fijación distal, sin soporte proximal (uso de
osteotomía extendida de trocánter) con diámetros
<13,5 mm o con acoples modulares con conos de
bajo diámetro.
68
-
-
Pacientes obesos, con índice de masa corporal
>30, activos, tallo femoral en varo.
Pacientes muy altos y con peso corporal elevado:
no utilizar sistemas de doble modularidad, sobre
todo con cuellos largos y cabezas grandes.
Situaciones para prestar atención: reabsorción del
calcar, fallas de fijación ósea o del manto de cemento
proximal.
Evitar el uso de tallos cementados con región proximal
de superficie texturizada rugosa y región distal pulida
en espejo.
Limitar el uso de la modularidad de acuerdo con la
necesidad específica. A mayor cantidad de acoples,
mayor micromovimiento en esas uniones, mayor
probabilidad de liberación de iones metálicos y de
fracturas.
Conclusión
La fractura de un tallo femoral, en el cuerpo del
tallo o a nivel del cuello es una complicación que
requiere una cirugía de revisión con cierta dificultad
técnica. Los mecanismos que producen o aceleran
estas fracturas generan, además, otros tipos de
complicaciones por la liberación de iones, metalosis,
reacciones adversas a metales, reacciones de
hipersensibilidad, etc.
Debemos estar atentos a las situaciones que
aumentan el riesgo de fractura, a saber, pacientes
obesos, activos, tallos en varo, aflojamiento proximal
con fijación distal, etc.
Es importante prestar atención a la selección de los
implantes, elegir aquellos con supervivencia >90% a 10
años de seguimiento, para estar dentro de estándares
de tratamiento. El desarrollo de los registros de
implantes nacionales seguro nos ayudará a seleccionar
implantes adecuados.
Agradecimiento
Al Ingeniero Aníbal Márquez, miembro del Departamento de Materiales de la Facultad de Ingeniería
de Mar del Plata, por realizar los análisis de falla
presentados en este trabajo.
Año 1 · Número 1 · 2015
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Año 1 · Número 1 · 2015
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