Spanish - District 196

DISTRITO ESCOLAR INDEPENDIENTE 196
Escuelas de Rosemount-Apple Valley-Eagan
Educar a nuestros estudiantes para que alcancen todo su potencial
Número de serie 501.5.5.2P Adoptado Febrero de 1998
Título
Revisado Enero de 2014
Notificación de los requisitos de la Ley de Inmunización para
alumnos que ingresan a Jardín de Infantes
Fecha:
Estimado padre/madre/tutor de un futuro alumno de jardín de infantes:
Mientras prepara a su hijo(a) para el jardín de infantes, deseamos informarle acerca de algunos
requisitos estatales, que son muy importantes para los niños y que deben cumplirse a fin de su
hijo(a) asista a la escuela, a partir del primer día del año escolar.
Complete el Formulario del Procedimiento 501.5.2P del Distrito, sobre
Inmunización del Estudiante
La Ley de Minnesota requiere UNA de las siguientes cosas, a fin de asistir a la escuela:
• Un registro mes-día-año de las inmunizaciones requeridas, firmado y presentado por los
padres, o
• Una declaración firmada por un médico o clínica, donde se indique que el menor ha recibido al
menos una dosis de cada vacuna y está en proceso de completar las series o,
• Una declaración notarial de objeción de conciencia, o una firma de un médico declarando la
exención médica a la vacunación.
Los requisitos de inmunización para niños de 6 años o menos, son:
• 5 DTaP, DTP (Tétanos, Difteria y Tos convulsa);
• 4 Polio;
• 3 Hep B (Hepatitis B);
• 2 MMR (Sarampión, Paperas y Rubéola), y
• 2 Varicela (viruela boba)*.
*La prueba de la enfermedad requiere la firma de un médico.
Si usted cumple con cualquiera de los criterios de elegibilidad de Vacunas para Niños de
Minnesota (Minnesota Vaccines for Children, MnVFC), puede llamar a Salud Pública del
Condado de Dakota (Dakota County Public Health) (952-891-7999), para recibir vacunaciones
a precio reducido (Es posible que las vacunas para aquellos niños que alcancen los criterios
enumerados a continuación sean gratuitas):
• Usted no tiene seguro;
• Usted está inscripto en la Asistencia Médica de Minnesota (Minnesota Medical Assistance, MA),
en Cuidados Médicos de Minnesota (Minnesota Care, MnCare) o en el Programa de Asistencia
Médica Prepaga (Prepaid Medical Assistance Program, PMAP);
• Usted es un aborigen americano o nativo de Alaska o,
• Usted tiene un seguro de salud que no cubre el costo de la vacuna.
No se le permitirá a su hijo asistir a la escuela hasta que la enfermera escolar reciba la
prueba de cumplimiento de la Ley de Inmunización del estado.
Agradecemos su atención oportuna en este tema. Si tiene alguna duda, comuníquese con la
enfermera escolar.
Atentamente.
Director
Procedimientos/501.5.5.2P/1-29-14
Enfermera Escolar
Student Immunization Form
Student Name _______________________________________________
Student Name _________________________________________________
Birthdate _____________________Student Number __________________
Minnesota law requires children enrolled in school to be immunized against certain
GLVHDVHVRU¿OHDOHJDOPHGLFDORUFRQVFLHQWLRXVH[HPSWLRQ
FOR SCHOOL USE ONLY
&RPSOHWHERRVWHUUHTXLUHGLQ___________
,QSURFHVVPRVH[SLUHV _____________
0HGLFDOH[HPSWLRQIRU _________________
&RQVFLHQWLRXVREMHFWLRQIRU _____________
( ) Parental/guardian consent _____________
Parent/Guardian:
<RXPD\DWWDFKDFRS\RIWKHFKLOG¶VLPPXQL]DWLRQKLVWRU\WRWKLVIRUP25HQWHUWKH0217+'$<DQG<($5IRUDOOYDFFLQHV\RXU
FKLOGUHFHLYHG(QWHU0('WRLQGLFDWHYDFFLQHVWKDWDUHPHGLFDOO\FRQWUDLQGLFDWHGLQFOXGLQJDKLVWRU\RIGLVHDVHRUODERUDWRU\
HYLGHQFHRILPPXQLW\DQG&2IRUYDFFLQHVWKDWDUHFRQWUDU\WRSDUHQWRUJXDUGLDQ¶VFRQVFLHQWLRXVO\KHOGEHOLHIV
6LJQRUREWDLQDSSURSULDWHVLJQDWXUHVRQUHYHUVH&RPSOHWHVHFWLRQ$RU%WRFHUWLI\LPPXQL]DWLRQVWDWXVDQGVHFWLRQ$WR
GRFXPHQWPHGLFDOH[HPSWLRQVLQFOXGLQJDKLVWRU\RIYDULFHOODGLVHDVHDQG%WRGRFXPHQWDFRQVFLHQWLRXVH[HPSWLRQ
$GGLWLRQDOO\LIDSDUHQWRUJXDUGLDQZRXOGOLNHWRJLYHSHUPLVVLRQWRWKHVFKRROWRVKDUHWKHLUFKLOG¶VLPPXQL]DWLRQUHFRUGZLWK
0LQQHVRWD¶VLPPXQL]DWLRQLQIRUPDWLRQV\VWHPWKH\PD\VLJQVHFWLRQRSWLRQDO
)RUXSGDWHGFRSLHVRI\RXUFKLOG¶VYDFFLQDWLRQKLVWRU\WDONWR\RXUGRFWRURUFDOOWKH0LQQHVRWD,PPXQL]DWLRQ,QIRUPDWLRQ&RQQHFWLRQ
0,,&DWRU
Instructions, please complete:
Box 1 to certify the child’s immunization status
%R[WR¿OHDQH[HPSWLRQPHGLFDORUFRQFLHQWLRXV
%R[WRSURYLGHFRQVHQWWRVKDUHLPPXQL]DWLRQLQIRUPDWLRQRSWLRQDO
1. Certify Immunization Status. &RPSOHWH$RU%WRLQGLFDWHFKLOG¶VLPPXQL]DWLRQVWDWXV
A. Received all required immunizations:
,FHUWLI\WKDWWKLVVWXGHQWKDVUHFHLYHGDOOLPPXQL]DWLRQV
UHTXLUHGE\ODZ
6LJQDWXUHRI3DUHQW*XDUGLDQ253K\VLFLDQ3XEOLF
Clinic
_______________ Date
School Personnel:%HVXUHWRLQLWLDODQGGDWHDQ\QHZLQIRUPDWLRQWKDW\RXDGGWRWKLVIRUPDIWHUWKHSDUHQWJXDUGLDQVXEPLWVLW
$OVRUHFRUGFRPELQDWLRQYDFFLQHVHJ'7D3+HS%,39+LE+HS%LQHDFKDSSOLFDEOHVSDFH
1st Dose
2nd Dose
3rd Dose
4th Dose
5th Dose
Mo/Day/Yr Mo/Day/Yr Mo/Day/Yr Mo/Day/Yr Mo/Day/Yr
Required7KHVKDGHGER[HVLQGLFDWHGRVHVWKDWDUHQRWURXWLQHO\JLYHQKRZHYHULI\RXUFKLOGKDVUHFHLYHGWKHPSOHDVH
ZULWHWKHGDWHLQWKHVKDGHGER[
Type of Vaccine
WKGRVHQRWUHTXLUHGLIUGGRVHZDVJLYHQ
RQRUDIWHUWKHWKELUWKGD\
Tetanus, Diphtheria and Pertussis 7GDS
• IRUFKLOGUHQLQWKWKJUDGH
Polio,39239
• ¿QDOGRVHRQRUDIWHUDJH\HDUV
WKGRVHQRWUHTXLUHGLIUGGRVHZDVJLYHQ
RQRUDIWHUWKHWKELUWKGD\
Measles, Mumps, and Rubella (MMR)
• PLQLPXPDJHRQRUDIWHUVWELUWKGD\
Hepatitis BKHS%
7KHGDWHVRQZKLFKWKHUHPDLQLQJGRVHVDUHWREHJLYHQDUH
_______________ Date
2. Exemptions to School Immunization Law. &RPSOHWH$DQGRU%WRLQGLFDWHW\SHRIH[HPSWLRQ
A. Medical exemption:
B. Conscientious exemption:
1RVWXGHQWLVUHTXLUHGWRUHFHLYHDQLPPXQL]DWLRQLIWKH\
No student is required to have an immunization that
KDYHDPHGLFDOFRQWUDLQGLFDWLRQKLVWRU\RIGLVHDVHRU
LVFRQWUDU\WRWKHFRQVFLHQWLRXVO\KHOGEHOLHIVRIKLV
ODERUDWRU\HYLGHQFHRILPPXQLW\)RUDVWXGHQWWRUHFHLYH
KHUSDUHQWRUJXDUGLDQ+RZHYHUQRWIROORZLQJYDFFLQH
DPHGLFDOH[HPSWLRQDSK\VLFLDQQXUVHSUDFWLWLRQHURU
UHFRPPHQGDWLRQVPD\HQGDQJHUWKHKHDOWKRUOLIHRIWKH
SK\VLFLDQDVVLVWDQWPXVWVLJQWKLVVWDWHPHQW
VWXGHQWRURWKHUVWKH\FRPHLQFRQWDFWZLWK,QDGLVHDVH
RXWEUHDNVFKRROVPD\H[FOXGHFKLOGUHQZKRDUHQRWYDF
,FHUWLI\WKHLPPXQL]DWLRQVOLVWHGEHORZDUH
FLQDWHGLQRUGHUWRSURWHFWWKHPDQGRWKHUV7RUHFHLYH
FRQWUDLQGLFDWHGIRUPHGLFDOUHDVRQVODERUDWRU\HYLGHQFH
DQH[HPSWLRQWRYDFFLQDWLRQDSDUHQWRUOHJDOJXDUGLDQ
RILPPXQLW\RUWKDWDGHTXDWHLPPXQLW\H[LVWVGXHWR
PXVWFRPSOHWHDQGVLJQWKHIROORZLQJVWDWHPHQWDQG
DKLVWRU\RIGLVHDVHWKDWZDVODERUDWRU\FRQ¿UPHG
have it notarized:
IRUYDULFHOODGLVHDVHVHHEHORZ/LVWH[HPSWHG
immunization(s):
,FHUWLI\E\QRWDUL]DWLRQWKDWLWLVFRQWUDU\WRP\FRQVFLHQ
WLRXVO\KHOGEHOLHIVIRUP\FKLOGWRUHFHLYHWKHIROORZLQJ
vaccine(s):
6LJQDWXUHRISK\VLFLDQQXUVHSUDFWLWLRQHUSK\VLFLDQDVVLVWDQW
VaricellaFKLFNHQSR[
• PLQLPXPDJHRQRUDIWHUVWELUWKGD\
• YDFFLQHRUGLVHDVHKLVWRU\UHTXLUHG
_______________ Date
+LVWRU\RIYDULFHOODGLVHDVHRQO\,QWKHFDVHRIYDULFHOOD
GLVHDVHLWZDVPHGLFDOO\GLDJQRVHGRUDGHTXDWHO\
GHVFULEHGWRPHE\WKHSDUHQWWRLQGLFDWHSDVWYDULFHOOD
LQIHFWLRQLQBBBBBBBBBBB\HDU
Meningococcal 0&90369
• IRUFKLOGUHQLQWKWKJUDGH
• ERRVWHUJLYHQDWDJH\HDUV
Recommended
Human Papillomavirus (HPV)
6LJQDWXUHRISK\VLFLDQQXUVHSUDFWLWLRQHUSK\VLFLDQ
assistant ,IGLVHDVHRFFXUHGEHIRUH6HSWHPEHUDSDUHQWFDQVLJQ
Hepatitis AKHS$
,QÀXHQ]DDQQXDOO\IRUFKLOGUHQPRQWKVDQGROGHU
6LJQDWXUHRISDUHQWRUOHJDOJXDUGLDQ
_______________ Date
6XEVFULEHGDQGVZRUQWREHIRUHPHWKLV
BBBBBBBGD\RIBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
6LJQDWXUHRIQRWDU\
3. Parental/Guardian Consent to Share Immunization Information (optional):
Additional exemptions:
• Children 7 years of age and older:$KLVWRU\RIGRVHVRI'7D3'73'77G7GDSDQGGRVHVRISROLRYDFFLQHPHHWVWKHPLQLPXP
UHTXLUHPHQWVRIWKHODZ
• Students in grades 7-12:$7GDSDWDJH\HDUVRUODWHULVUHTXLUHGIRUVWXGHQWVLQJUDGHV,IDFKLOGUHFHLYHG7GDSDWDJH
\HDUVDQRWKHUGRVHLVQRWQHHGHGDWDJH\HDUV+RZHYHULILWZDVRQO\D7GD7GDSGRVHDWDJH\HDUVLVUHTXLUHG
• Students 11-15 years of age:$UGGRVHRIKHSDWLWLV%YDFFLQHLVQRWUHTXLUHGIRUVWXGHQWVZKRSURYLGHGRFXPHQWDWLRQRIWKH
DOWHUQDWLYHGRVHVFKHGXOH
• Students 18 years of age or older:'RQRWQHHGSROLRYDFFLQH
'HYHORSHGE\WKH0LQQHVRWD'HSDUWPHQWRI+HDOWK,PPXQL]DWLRQ3URJUDP
,FHUWLI\WKDWWKLVVWXGHQWKDVUHFHLYHGDWOHDVWRQHGRVH
RIYDFFLQHIRUGLSKWKHULDWHWDQXVDQGSHUWXVVLVLI
DJHDSSURSULDWHSROLRKHSDWLWLV%YDULFHOODPHDVOHV
PXPSVDQGUXEHOODDQGZLOOFRPSOHWHKLVKHUGLSKWKH
ULDWHWDQXVSHUWXVVLVKHSDWLWLV%DQGRUSROLRYDFFLQH
VHULHVZLWKLQWKHQH[WPRQWKV
6LJQDWXUHRI3K\VLFLDQ3XEOLF&OLQLF
'212786(9) or (8)
Diphtheria, Tetanus, and Pertussis '7D3'73'7
• IRUFKLOGUHQDJH\HDUVDQG\RXQJHU
• ¿QDOGRVHRQRUDIWHUDJH\HDUV
Tetanus and Diphtheria7G
• IRUFKLOGUHQDJH\HDUVDQGROGHU
• GRVHVRI7GUHTXLUHGIRUFKLOGUHQQRWXSWRGDWHZLWK'7D3
'73RU'7VHULHVDERYH
B. Will complete required immunizations within
the next 8 months:
ZZZKHDOWKVWDWHPQXVLPPXQL]H
<RXUFKLOG¶VVFKRROLVDVNLQJ\RXUSHUPLVVLRQWRVKDUH\RXUFKLOG¶VLPPXQL]DWLRQGRFXPHQWDWLRQZLWK0,,&0LQQHVRWD¶V
LPPXQL]DWLRQLQIRUPDWLRQV\VWHPWRKHOSEHWWHUSURWHFWVWXGHQWVIURPGLVHDVHDQGDOORZHDVLHUDFFHVVIRU\RXWRUHWULHYH\RXU
FKLOG¶VLPPXQL]DWLRQUHFRUG<RXDUHQRWUHTXLUHGWRVLJQWKLVFRQVHQWLWLVYROXQWDU\,QDGGLWLRQDOOWKHLQIRUPDWLRQ\RXSURYLGHLV
OHJDOO\FODVVL¿HGDVSULYDWHGDWDDQGFDQRQO\EHUHOHDVHGWRWKRVHOHJDOO\DXWKRUL]HGWRUHFHLYHLWXQGHU0LQQHVRWDODZ
,DJUHHWRDOORZVFKRROSHUVRQQHOWRVKDUHP\VWXGHQW¶VLPPXQL]DWLRQGRFXPHQWDWLRQZLWK0LQQHVRWD¶VLPPXQL]DWLRQLQIRUPDWLRQ
V\VWHP
6LJQDWXUHRISDUHQWRUOHJDOJXDUGLDQ
'HYHORSHGE\WKH0LQQHVRWD'HSDUWPHQWRI+HDOWK,PPXQL]DWLRQ3URJUDP
Date
ZZZKHDOWKVWDWHPQXVLPPXQL]H