Solicitud de Ayuda Económica I.P.S INSTITUTO PREVISIONAL

Belgrano 1876 3° A
Ciudad Autónoma de Buenos Aires
(011)4381-6422
Código decreto 691/00 N°: 5061
Solicitud de Ayuda Económica
I.P.S
INSTITUTO PREVISIONAL SOCIAL PROVINCIA DE BUENOS AIRES
Datos del Préstamo:
Monto Solicitado:
$ _________________
Cantidad de Cuotas:
__________________
Importe Cuota:
$ ________________
Datos Personales del Solicitante:
Fecha: __________________
Apellido y Nombre: _________________________________________C.U.I.L.: _____________________
Domicilio particular: _______________________________ Nro.________ Piso/Depto: _______________
Localidad: _______________Pcia.: ________________ C.P.: ________ Tel.:______________________
Nro. de Beneficiario: _____________________________________________ Edad: __________________
Pensión:
Jubilación:
Tipo y No. de DNI: __________________________
Por medio de la presente autorizo expresamente y presto conformidad de manera irrevocable a COOPERATIVA
2001 para descontar de mi haber de Jubilación/Pensión la cantidad de……………. Cuotas mensuales y
consecutivas de pesos………………………. mediante el código ente 188-U9; correspondientes a la devolución
del préstamo personal de $.......................... que me fuera otorgado por esa entidad, según solicitud adjunta;
prestando asimismo entera conformidad al alta de mi solicitud de descuento, según la autorización Nro.
…………………….. de fecha …………………. emitida por el CENTRO UNICO DE AUTORIZACIÓN Y
CONTROL DE DESCUENTOS NO OBLIGATORIOS A FAVOR DE TERCERAS ENTIDADES,
implementado por el INSTITUTO NACIONAL DE PREVISION SOCIAL DE LA PROVINCIA DE BUENOS
AIRES (I.P.S)
......................
Firma del Solicitante
..........................
Aclaración
Realizado por: ___________________
Reservado para Cooperativa 2001
Monto Acordado: $ ____________________Autorizado por: __________________________
A cancelar en: _______ cuotas de $ ________ Fecha de Aprobación: _______/______/_______