Solicitud de Excepción Medica

EXCEPCION MÉDICA
La Ley Número 194 de 29 de agosto de 2011, según enmendada, en su Artículo 4.070 ,
establece que una organización de seguros de salud o asegurador establecerá y mantendrá un
procedimiento para solicitar excepciones médicas que permita que el asegurado o su
representante personal, solicite la aprobación de:
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
un medicamento de receta que no está cubierto según el formulario,
continuidad de cubierta de un medicamento de receta que la aseguradora habrá
de descontinuar del formulario por motivos que no sean de salud o porque el
fabricante no pueda suplir el medicamento o lo haya retirado del mercado,
una excepción para un medicamento de receta que no está cubierto hasta que
se cumpla con los requisitos de terapia escalonada,
un medicamento que no estará cubierto por la cantidad de dosis recetada.
Como usted puede solicitar una Excepción Médica?
Usted como asegurado o representante legal autorizado, podrá solicitar cobertura para un
medicamento que este dentro del formulario. Este medicamento no puede estar excluido del
formulario de forma categórica1. Utilizando la forma de Solicitud de Excepción Medica (Forma
CSS-AS-04-002).
Las razones por las cuales un asegurado puede solicitar una excepción médica son:
 Medicamentos no cubiertos por el formulario

Descontinuación de medicamento por motivos que no sean de seguridad o retiro del
mercado por su fabricante

Excepción al procedimiento de terapia escalonada o limitación de dosis.
Se requerirá una certificación que incluya la siguiente información:
1

Nombre, número de grupo o número de contrato.

Historial del paciente.

Diagnóstico primario relacionado con el medicamento de receta objeto de la solicitud

Razón para la solicitud de excepción.
Exclusión de forma categórica significa que el nombre científico o comercial del medicamento solicitado no está
en la lista de exclusiones del formulario.

Razón por la cual el medicamento solicitado se necesita, o por la cual la excepción
en cuanto al procedimiento de terapia escalonada o limitación de dosis es necesaria
para el cuidado del paciente.

Firma del prescribiente.
La solicitud de excepción médica será revisada por profesionales de la salud con experiencia
en el manejo de medicamentos. Las determinaciones tomadas corresponderán a los beneficios
y exclusiones que se disponen en su cubierta. El asegurado será notificado de la decisión
mediante carta o correo electrónico (según solicitado).
Recuerde proveerle la forma esta forma CSS-AS-04-002 a su médico, esto ayudara a agilizar el
proceso para la solicitud de la excepción.
SOLICITUD DE EXCEPCION MÉDICA
Nombre del Paciente y Representante Personal (si aplica): __________________________________
Núm. Contrato ______________________
Núm. de Grupo: ____________________
Se solicita la aprobación de:
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Medicamento no está incluido en el formulario
Cubierta continuada para medicamento que se descontinuar
Excepción a un procedimiento de manejo de medicamento (ei, terapia escalonada)
Excepción a un procedimiento de limitación de dosis
Razones para la solicitud de excepción médica:

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
En el formulario no figura un medicamento clínicamente aceptable para tratar la condición del paciente.
El medicamento que procede conforme a la terapia escalonada es ineficaz para la condición o el paciente,
es probable que cause daño al paciente o y ya el paciente se encontraba en un nivel más avanzado bajo
otro plan médico.
La dosis disponible para medicamento probablemente es ineficaz para la condición o el paciente.
Historial breve del paciente:
Diagnóstico primario relacionado con el medicamento de receta objeto de la solicitud (incluya código y
descripción):
Descripción de la necesidad médica de medicamento para el cual se solicita la excepción:
(Incluya hoja adicional de ser necesario)
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Nombre de la Persona que expide la receta
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# de Proveedor (NPI)
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Firma
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Fecha
Forma: CSS-AS-04-002